LAPORAN KEMATIAN

28 SEPTEMBER 2018

PPDS-1 IPD RS DR MOEWARDI/FK UNS

IDENTITAS

Nama : Ny. S
Umur : 52 th
Bangsal : Melati 3 kamar 2c
DPH :3

PPDS-1 Ilmu Penyakit Dalam RS DR Moewardi / FK UNS DEATHCASE

KELUHAN UTAMA

Penurunan Kesadaran sejak 5 jam

PPDS-1 Ilmu Penyakit Dalam RS DR Moewardi / FK UNS DEATHCASE

ASSESMENT BANGSAL

1. gastritis NSAID
2. Rhematoid Arrhritis dalam terapi Arava
3. Hipertensi terkontrol
4. DM tipe II non obese
5. Psikosomatis (gangguan anxietas disorder dd depresi ringan)
6. Observasi konvulsi dd neurologi dd metabolik (imbalans
(elektrolit, NP SLE, hipokondriasis)

PPDS-1 Ilmu Penyakit Dalam RS DR Moewardi / FK UNS DEATHCASE

DATA OBJEKTIF

OBJEKTIF
Pemeriksaan Fisik :
Keadaan Umum tampak sakit berat
Kesadaran : sopor
GCS : E3 V2 M5
Tanda Vital :
• TD : 140/90 mmHg, lengan kanan, berbaring
• Nadi : 133 x/m, isi dan tegangan cukup, reguler
• Respirasi Rate: 20x/m
• Suhu : 36,7o C, axial

PPDS-1 Ilmu Penyakit Dalam RS DR Moewardi / FK UNS DEATHCASE

DATA OBJEKTIF (LANJ.)

Kepala
• Mata : Konjungtiva Pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor,
3mm, reflek cahaya baik
• Hidung : Sekret (-), napas cuping hudung -/-
• Mulut : Mukosa bibir basah, papil lidah atofi (-)
• Leher : JVP R+2, kelenjar getah bening tidak teraba membesar,
kaku kuduk (-)
Thorax : Simetris, normochest, retraksi (-), spidernervi (-),
ginekomasti (-)
Pulmo
• Inspeksi : Pengembangan dada kanan kiri simetris
• Palpasi : Fremitus raba kanan & kiri sulit dievaluasi
• Perkusi : Sonor dikedua lapang paru.
• Auskultasi : Suara dasar vesikular, Suara RBK (-/-) RBH (-/-)

PPDS-1 Ilmu Penyakit Dalam RS DR Moewardi / FK UNS DEATHCASE

DATA OBJEKTIF (LANJ.)
Cor
• Inspeksi : Ictus cordis tampak
• Palpasi : Ictus cordis kuat angkat
• Perkusi :
• Batas jantung kanan atas spatium intercostalis 2, linea parasternal dextra
• Batas jantung kanan bawah spatium intercostalis 4, linea parasternal dextra
• Batas jantung kiri atas spatium intercostalis 2, linea parasternal sinistra
• Batas jantung kiri bawah spatium intercostalis 6, linea axillaris anterior
sinistra
• Auskultasi : Suara jantung I-II intensitas normal, regular, bising jantung
(-), gallop (-)

PPDS-1 Ilmu Penyakit Dalam RS DR Moewardi / FK UNS DEATHCASE

DATA OBJEKTIF (LANJ.)

Abdomen
• Inspeksi : Dinding perut sejajar dari dinding dada
• Auskultasi : Bising usus (+), frekuensi 16 kali per menit
• Perkusi : Tympani, pekak alih (-), undulasi (-)
• Palpasi : Supel, Nyeri tekan (-), Hepar dan Lien tidak teraba
Ekstrimitas : Akral teraba hangat di ke 4 ekstremitas
Kedua jari tangan : deformitas +
Kedua telapak kaki dan jari kaaki : deformitas +
Kekuatan :sde
reflek fisiologi (+) di ke 4 ekstremitas
Reflek patologis (-) di ke 4 ekstremitas

PPDS-1 Ilmu Penyakit Dalam RS DR Moewardi / FK UNS DEATHCASE

PPDS-1 Ilmu Penyakit Dalam RS DR Moewardi / FK UNS DEATHCASE
PEMERIKSAAN PENUNJANG 21/9/18
No. Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan

1 Hemoglobin 14.7 g/dl 13.5 – 17.5

2 Hematokrit 45 % 33 - 45

3 Leukosit 9.2 ribu/ul 4.5 - 11.0

4 Trombosit 142 ribu/ul 150 - 450

5 Eritrosit 5.12 juta/ul 4.50 – 5.90

6 MCV 87.0 /um 80.0-96.0

7 MCH 28.7 Pg 28.0-33.0

8 MCHC 33.0 g/dl 33.0-36.0

9 RDW 17.0 % 11.6-14.6

10 MPV 8.2 Fl 7.2-11.1

11 PDW 16 % 25-65

12 Netrofil 77.10 % 55.00-80.00

13 Limfosit 14.10 % 22.00-44.00

14 Mono,
PPDS-1 Eos,
Ilmu Bas Dalam
Penyakit 8.80RS DR Moewardi
% 0.00-12.00
/ FK UNS DEATHCASE
PEMERIKSAAN PENUNJANG 21/9/218

Kimia Klinik

7 GDS 330 mg/dl 60 - 140

8 SGOT 28 u/l <35

9 SGPT 71 u/l <45

10 Bilirubin Total - mg/dl 0.00 – 1.00

11 Albumin 3.9 g/dl 3.5 – 5.2

12 Creatinin 0.4 mg/dl 0.6 – 1.1

13 Ureum 28 mg/dl <50

Hemostasis

14 PT 13.5 detik 10.0-15.0

15 APTT 21.9 detik 20.0-40.0

16 INR 1.050

PPDS-1 Ilmu Penyakit Dalam RS DR Moewardi / FK UNS DEATHCASE

Elektrolit

17 Na Darah 133 mmol/L 136 - 145

18 K Darah 3.6 mmol/L 3.3 – 5.1
19 Calcium 1.19 mmol/L 98 - 106
Ion
20 HbSAg Non reaktive Non reaktive

PPDS-1 Ilmu Penyakit Dalam RS DR Moewardi / FK UNS DEATHCASE

 PEMERIKSAAN PENUNJANG 21/9/18

Kimia Klinik
1 GDS 221 mg/dl 70 - 110
2 Asam Urat 8.3 mg/dl 2.4 – 6.1
3 Kolesterol Total 321 mg/dl 50 -200
4 Kolesterol LDL 260 mg/dl 88-201
5 Koleisterol HDL 37 mg/dl 37-92
6 Trigliserida 160 mg/dl <150
7 Hs-CRP 3.69 mg/dl < 85
11 Faktor Rematoid > 16 IU/ml < 8 IU/ml

PPDS-1 Ilmu Penyakit Dalam RS DR Moewardi / FK UNS DEATHCASE

 URINE RUTIN 24/9/18

Makroskopis
• Warna : yellow Mikroskopis
• Kejernihan : cloudy Leukosit : 0.5/LPB
Kimia Urin Epitel squamous :1-2 / LPB
• Berat Jenis : 1.015
Epitel Transisional :-
Epitel bulat :-
• pH : 6.0
Silinder
• Leukosit : Negatif
Hyalin : 0
• Nitrit : Negatif Granulated : 0-1
• Protein : 30 Leukosit : -
• Glukosa : 200 Eritrosit : 0-1 /LPB
• Keton : 40 Leukosit : 0-1 /LPB
• Urobilinogen : Normal Bakteri : (+)
• Bilirubin : Negatif
Benang Mukus : (+)
• Eritrosit : Negatif

PPDS-1 Ilmu Penyakit Dalam RS DR Moewardi / FK UNS DEATHCASE

 THORAX PA

• Cor: Bentuk dan ukuran

membesar, CTR 55%
• Pulmo : Tak tampak infiltrat di
kedua lapang paru, corakan
bronkovaskular normal
• Sinus costophrenicus kanan kiri
tajam
• Hemidiaphragma kanan kiri normal
• Trakea di tengah
• Sistema tulang baik

Kesimpulan:
Cardiomegaly

PPDS-1 Ilmu Penyakit Dalam RS DR Moewardi / FK UNS DEATHCASE

Tampak deformitas pada
kedua pedis dan phalang

PPDS-1 Ilmu Penyakit Dalam RS DR Moewardi / FK UNS DEATHCASE

• Tampak deformitas pada kedua
phalang

PPDS-1 Ilmu Penyakit Dalam RS DR Moewardi / FK UNS DEATHCASE

ASSESMEN

1. Penurunan kesadaran ec metabolik dd neurologi

2. Gastritis erosive ec NSAID
3. Rhematoid Artritis dalam terapi ARAVA, MP
4. Hiperglikemik dd DM tipe lain (steroid induced) dd DM Tipe 2
5. Hipertensi terkontrol
6. Psikosomatis (gangguan anxietas disorder dd depresi ringan)
7. Hipokalemi Ringan

PPDS-1 Ilmu Penyakit Dalam RS DR Moewardi / FK UNS DEATHCASE

TERAPI

1. Bed rest tidak Total

2. O2 3 LPM nasal kanul
3. Diet sonde 1000 kkal
4. Inf. Nacl 0,9% 20 tpm makro
5. Inf. Clinimix 1fl/24 jam
6. Inj. Ketorolac 30 mg bila nyeri
7. Inj. Omeprazole 40mg/12 jam
8. Inj. Diazepam 5 mg bila kejang
9. Inj. Novorapid 8 - 8 – 8 iu sc
10. SP N Epinefrin 4 mg dalam 50cc Nacl, 0,1 mikrogram/kgbb/jam
11. Loading infus RL 1500cc
12. Sukralfat syrup 15cc/8 jam
13. Metilprednisolon 4mg/24 jam
14. Ramipril 5mg/24 jam (tunda)
15. KSR 1 tab/8jam

PPDS-1 Ilmu Penyakit Dalam RS DR Moewardi / FK UNS DEATHCASE

RENCANA TINDAKAN

• Pro HCU
• Konsul neuro
• KUVS / jam
• GDS /4 jam
• Balance cairan
• AGD

PPDS-1 Ilmu Penyakit Dalam RS DR Moewardi / FK UNS DEATHCASE

 MONITORING

Jam TD HR RR S urine GDS Sa02 Tindakan

output
19.00 110/70 133 20 36,5 261 98 Inf RL

20.00 110/60 130 22 36,7 98 Inf RL

21.00 100/60 123 24 36,4 9 Inf RL

22.00 100/70 135 20 36,8 414 98 Inf RL, novorapid

8iu
23.00 100/70 140 20 36,7 95 Inf RL

24.00 100/70 147 22 36,8 96 Inf RL

01.00 90/60 153 24 36,8 97 Inf RL

02.00 100/60 150 24 36,6 310 98 Inf RL, novorapid

8iu

03.00 100/70 145 20 36,5 96 Inf RL

04.00 90/60 153 24 36 95

PPDS-1 Ilmu Penyakit Dalam RS DR Moewardi / FK UNS DEATHCASE
 Jam TD HR RR S urine GDS Sa02 Tindakan
output
05.00 90/60 153 24 36,8 600 267 97 Guyur 1500cc,
novorapid 8iu,
nepi 3,7cc
06.00 100/60 150 24 36,6 600 98 Nepi 3,7cc

07.00 90/palpasi 145 20 36,5 800 96 Nepi 7,5cc

PPDS-1 Ilmu Penyakit Dalam RS DR Moewardi / FK UNS DEATHCASE

 Terimakasih

PPDS-1 Ilmu Penyakit Dalam RS DR Moewardi / FK UNS GRANDROUND