GRANDROUND

13 DESEMBER 2018

PPDS-1 IPD RS DR.MOEWARDI/FK UNS

IDENTITAS

Nama : Tn. S
Umur : 45 tahun
Bangsal : Flamboyan 808 A
DPH :6

PPDS-1 Ilmu Penyakit Dalam RS DR Moewardi / FK UNS GRANDROUND

KELUHAN UTAMA

• Muntah darah 2 hari sebelum masuk rumah sakit

PPDS-1 Ilmu Penyakit Dalam RS DR Moewardi / FK UNS GRANDROUND

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

• Pasien datang ke rumah sakit dengan keluhan muntah darah

sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien muntah
darah kurang lebih 5-6x/ hari. Warna merah kehitaman,
sebanyak kurang lebih setengah sampai satu gelas air
mineral. Muntah darah tidak dipicu oleh factor tetentu.
• Pasien juga mengeluhkan BAB hitam 2x/hari, warna hitam,
encer, lengket, dan jika disiram berubah menjadi warna
merah. Bab hitam sebanyak kurang lebih 1 gelas air mineral
setiap kali BAB.
• Pasien juga mengeluh lemas seluruh tubuh, terus menerus.
Tidak membaik dengan pemberian makan dan minuman
manis. Sedikit berkurang dengan istirahat. Lemas disertai
pusing ngliyer.
PPDS-1 Ilmu Penyakit Dalam RS DR Moewardi / FK UNS GRANDROUND
• Pasien menyangkal adanya batuk, demam, pilek.
• 1 bulan yang lalu pasien pernah dirawat di rumah sakit di purwodadi
dengan keluhan serupa, tetapi tidak dilakukan teropong pada
saluran pencernaan. Pasien hanya ditambah darah 4 kantong lalu
dipulangkan.
• 1 tahun yang lalu pasien mengaku kaki kanan terdapat luka dan
mengeluarkan nanah, tetapi tidak diobati. Lama kelamaan kaki
menjadi bengkak. Kedua tangan pasien menekuk pada jari
jemarinya. Hal ini diakui keluarga pasien sudah sejak pasien berusia
3 tahun. Yang diawali karena terjatuh dan mengakibatkan
tangannya sulit digerakkan.
• Pasien menyangkal adanya sakit gula, darah tinggi, maupun sakit
jantung.

PPDS-1 Ilmu Penyakit Dalam RS DR Moewardi / FK UNS GRANDROUND

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

• Riwayat rawat inap sebelumnya diakui (dua kali, dan keduanya untuk
tambah darah)
• Riwayat sakit kuning disangkal
• Riwayat sakit batuk lama disangkal
• Riwayat alergi disangkal
• Riwayat operasi disangkal
• Riwayat hipertensi disangkal

PPDS-1 Ilmu Penyakit Dalam RS DR Moewardi / FK UNS GRANDROUND

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

• Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan serupa

• Riwayat diabetes, hipertensi, jantung dan alergi pada keluarga
disangkal

PPDS-1 Ilmu Penyakit Dalam RS DR Moewardi / FK UNS GRANDROUND

RIWAYAT KEBIASAAN

• Riwayat obat-obatan, jamu-jamuan, minuman berenergi atau

berpewarna, merokok, dan minum-minuman keras disangkal

PPDS-1 Ilmu Penyakit Dalam RS DR Moewardi / FK UNS GRANDROUND

RIWAYAT SOSIAL EKONOMI

• Pasien tidak bekerja. Sehari- hari pasiien di rawat dan tinggal

dirumah bersama ibu dan ayahnya.
• Pasien berobat dengan menggunakan bpjs kelas III.

PPDS-1 Ilmu Penyakit Dalam RS DR Moewardi / FK UNS GRANDROUND

DATA OBJEKTIF (TGL 5/12/2018)

OBJEKTIF
Pemeriksaan Fisik :
Keadaan Umum tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
GCS : E4 V5 M6
Tanda Vital :
• TD : 110/70 mmHg, lengan kanan, berbaring
• Nadi : 93x/m, isi dan tegangan cukup, reguler
• Respirasi Rate : 20x/m
• Suhu : 36.5o C, axial
• NAS :0
• Berat Badan : 45 kg, Tinggi badan : 158 cm, BMI : Underweight

PPDS-1 Ilmu Penyakit Dalam RS DR Moewardi / FK UNS GRANDROUND

DATA OBJEKTIF (LANJ.)

Kepala : Mesocephal,
• Mata : Konjungtiva Pucat (+/+), sklera ikterik (-/-), pupil isokor,
3mm, reflek cahaya baik
• Hidung : Sekret (-), Napas cuping hidung (-)
• Mulut : Mukosa bibir kering, papil lidah atofi (-), sariawan (-), oral
hygine (baik)
• Leher : JVP R+2, kelenjar getah bening tidak teraba membesar, kaku
kuduk (-)
Thorax : Simetris, normochest, retraksi (-), spider nervi (-),
Pulmo
• Inspeksi : Pengembangan dada kanan kiri simetris
• Palpasi : Fremitus raba kanan dan kiri sulit dievaluasi
• Perkusi : Sonor dikedua lapang paru
• Auskultasi : Suara dasar vesikular, RBK ( - / - ), RBH (-/-)

PPDS-1 Ilmu Penyakit Dalam RS DR Moewardi / FK UNS GRANDROUND

 DATA OBJEKTIF (LANJ.)
Cor
• Inspeksi : Ictus cordis tampak (-)
• Palpasi : Ictus cordis kuat angkat (-)
• Perkusi :
• Batas jantung kiri atas SIC II Linea Parasternal Sinistra
• Batas jantung kiri bawah SIC IV Linea midclavicularis Sinistra
• Batas jantung kanan SIC III Linea Parasternal Dextra
• Auskultasi : Suara jantung I-II intensitas normal, regular, bising jantung (-),
gallop (-)
Abdomen : Caput medusa (-)
• Inspeksi : Dinding perut = dinding dada
• Auskultasi : Bising usus (+), frekuensi 10 kali per menit
• Perkusi : Tympani (+), pekak (+) 5 cm bawah arkus costae sinistra. 3
centimeter bawah procecus xyphiodeus.
• Palpasi : Supel, Nyeri tekan (-), Hepar tak teraba dan Lien teraba schufner 3
Ekstrimitas : Akral teraba hangat, edema (-/-), palmar eritem (-/-)

PPDS-1 Ilmu Penyakit Dalam RS DR Moewardi / FK UNS GRANDROUND

PEMERIKSAAN
PENUNJANG

GRANDROUND
PEMERIKSAAN PENUNJANG
HEMATOLOGI

RUTIN 7/12/18 11/12/18 4/12/2018

Hemoglobin 4,9 7,6 g/dl 13.5-17.5

Hematokrit 16 26 % 33-45

Leukosit 3,9 10,6 ribu/ui 4.5-11.0

Trombosit 333 79 ribu/ui 150-450

Eritrosit 1,91 3,06 juta/ui 4.50-5.90

INDEK
ERITROSIT

MCV 84,6 /um 80,0-96,0

MCH 25,7 pg 28,0-33,0

MCHC 30,2 g/dl 33,0-36,0

RDW 16,6 % 11,6-14,6

MPV 7,1 Fl 7,2-11,1

PDW 16 % 25-65
PPDS-1 Ilmu Penyakit Dalam RS DR Moewardi / FK UNS GRANDROUND
HITUNG JENIS

7/12/18 11/12/18

Eosinofil 1,20 0.00-4.00

Basofil 0,20 0.00-2,00

Netrofil 74,50 55,00-80,00

Limfosit 13,80 22,00-44,00

Monosit 10,30 0,00-7,00

Hematologi

Pt 16,6 33,8

apTT 32,7 33,5

INR 1,350 3,500

PPDS-1 Ilmu Penyakit Dalam RS DR Moewardi / FK UNS GRANDROUND

KIMIA KLINIK 7/12/2018 10/12/2018 11/12/18

SGOT 6 u/l <35

SGPT 9 u/l <45

Bilirubin Total 1,21 mg/dl 0,00-1,00

albumin 2,0 2,2 1,9 g/dl 3,5-5,2

Creatinine 0,4 mg/dl 0.9-1.3

Ureum 22 mg/dl <50

ELEKTROLIT

Natrium Darah 128 130 mmol/l 136-145

Kalium Darah 3,9 3,0 mmol/l 3.3-5.1

Calsium ion 1,06 0,97 mmol/l 1.17-1.29

HBsAg NONREAKTIF

PPDS-1 Ilmu Penyakit Dalam RS DR Moewardi / FK UNS GRANDROUND

KIMIA KLINIK 10/12/18 3/12/18

Gamma GT 23 u/l <55

Alkaline
Phosphatase 169 u/l 53-128

Bilirubin total 1,29 Mg/dl 0,00-1,00

Bilirubin direct 0,11 Mg/dl 0,00-0,30

Bilirubin indirect 1,18 Mg/dl 0,00-0,70

Anti HCV Non Reaktif

TUMOR
MARKER gr/dl

CEA 1,40 ng/mL <3

PPDS-1 Ilmu Penyakit Dalam RS DR Moewardi / FK UNS GRANDROUND

 MAKROSKOPIS 10/12/2018
Warna Yellow
Kejernihan SI clowdy
KIMIA URIN
berat jenis 1,015 1,015-1,025
pH 6,5 4,5-8,0
Leukosit 75 /ul Negatif
Nitrit negatif Negatif
Protein Negatif mg/dl Negatif
Glukosa Normal mg/dl Negatif
Keton Negatif mg/dl Negatif
Urobilinogen Normal mg/dl Negatif
Bilirubin - mg/dl Negatif
Eritrosit - mg/dl Negatif
MIKROSKOPIS
eritrosit 0
Leukosit 5,0 /LPB 0-12
Epitel squamus 0 /LPB Negatif
Epitel transitional 0-1 /LPB Negatif
Epitel bulat 0-1 /LPB Negatif
SILINDER
Hyaline 0 /LPK
PPDS-1 Ilmu Penyakit Dalam RS DR Moewardi / FK UNS
0-3 GRANDROUND
Granulated 0 /LPK Negatif
URIN LENGKAP 3/12/2018

Yeast Like Cell 0 /ul 0,0-0,0

Small round cell 0 /ul 0,0-0,0

Mukus 0 /ul 0,0-0,0

Sperma 0 /ul 0,0-0,0

Konduktivitas 16,8 mS/cm 3,0-32,0

Lain-lain:

Kristal amorf -

Eritrosit -

Leukosit -

Bakteri -

PPDS-1 Ilmu Penyakit Dalam RS DR Moewardi / FK UNS GRANDROUND

PARASITOLOGI FESES (10/12/18)

Parameter Hasil Nilai normal

A. Maksroskopis Lunak berbentuk

- Konsistensi Lunak Kuning coklat
- Warna Coklat Kekuningan Negatif
- Darah Negatif Negatif
- Lendir Negatif Negatif
- Lemak Negatif Negatif
- Pus Negatif Negatif
- Makanan tidak tercerna Negatif Negatif/ ditemukan sedikit
- Parasit Negatif Negatif
B. Mikroskopis
- Sel Epitel Negatif Negatif/ ditemukan sedikit
- Leukosit Negatif Negatif/ ditemukan sedikit
- Eritrosit Negatif Negatif
- Makanan tidak tercerna Negatif Negatif/ ditemukan sedikit
- Telur cacing Negatif Negatif
- Larva cacing Negatif Negatif
- Proglotid cacing Negatif Negatif
- Protozoa Negatif Negatif
- Yeast/ pseudohifa Pseudihifa (+) Negatif

PPDS-1 Ilmu Penyakit Dalam RS DR Moewardi / FK UNS GRANDROUND

 FOTO THORAX PA (07/12/2018)

Klinis : anemia

Kesimpulan:
1. Kardiomegaly
2. Pulmo tak tampak kelainan

PPDS-1 Ilmu Penyakit Dalam RS DR Moewardi / FK UNS GRANDROUND

FOTO ABDOMEN (07/12/18)

• Klinis: Anemia
• Kesimpulan:
Meteorismus
Splenomegaly

PPDS-1 Ilmu Penyakit Dalam RS DR Moewardi / FK UNS GRANDROUND

USG ABDOMEN

PPDS-1 Ilmu Penyakit Dalam RS DR Moewardi / FK UNS GRANDROUND

USG ABDOMEN (10/12/18)

• KESIMPULAN

• 1. Efusi Pleura dextra

• 2. Ascites

• 3. Splenomegali

• 4. Distribusi udara prominen

PPDS-1 Ilmu Penyakit Dalam RS DR Moewardi / FK UNS GRANDROUND

EKG(10/12/18)

Sinus rhytem HR 98 bpm, Normoaxis

GRANDROUND
GRANDROUND
GRANDROUND
GRANDROUND
ASSESMEN

1. Hematemesis melena ec non variseal

2. Splenomegali ec Trombositopenia
3. Abses pedis dextra
4. Deformitas manus dextra et sinistra
5. Anemia berat terkoreksi (7,6)
6. Hipoalbumin berat (1,9)

PPDS-1 Ilmu Penyakit Dalam RS DR Moewardi / FK UNS GRANDROUND

 TERAPI

1. Tirah Baring tidak total

2. O2 2lpm nasal kanul bila sesak
3. Diet Lunak TKTP 2100 kkal, extra putih telur 4-6 butir/ hari
4. Infus Nacl 0,9% 16 tpm makro: infus D5% 16 tpm
5. Infus Albumin 25% 1 flash/24 jam
6. Injeksi Omeprazole 40mg/12 jam
7. Injeksi Ca gluconas 1 amp/ 24 jam (3 hari)

PPDS-1 Ilmu Penyakit Dalam RS DR Moewardi / FK UNS GRANDROUND

RENCANA TINDAKAN

• Ro pedis dan manus

• Konsul remato, infeksi, bedah ortho
• Kultur cairan pedis
• Gds 05

PPDS-1 Ilmu Penyakit Dalam RS DR Moewardi / FK UNS GRANDROUND

BALANCE CAIRAN

GDS
11/12/18 12/12/18 13/12/18
05.00 05.00: 32 05.00
D40 3 flash
07.00: 102

Balance cairan
11/12/18 12/12/18 13/12/18
Input 1800 Input 1850 Input 1800
Output 1875 Output 1975 Output 1950
BC -75 BC -75 BC -50

PPDS-1 Ilmu Penyakit Dalam RS DR Moewardi / FK UNS GRANDROUND

 Terimakasih

PPDS-1 Ilmu Penyakit Dalam RS DR Moewardi / FK UNS GRANDROUND