MAP (ASH) Scoring Mortality Upper Bleeding Gi Tract Indonesian Versi

PPDS I | ILMU PENYAKIT DALAM | FK UNS - RSUD Dr.
MOEWARDI
Journal Reading
MAP(ASH), Sistem Skor Baru Untuk Memprediksi Intervensi dan angka

kematian pada Perdarahan SCBA
Eduardo Redondo-Cerezo MD, PhD (1), Francisco Vadillo-Calles, MD (1), Adrian J Stanley, MD (2),Stig Laursen
MD, PhD (3), Loren Laine MD (4) Harry R Dalton MD (5). Jing H Ngu MD (6), Michael Schultz MD (7), Rita
Jiménez-Rosales
MD, PhD (1)
J Gastroenterol Hepatol. 2019 Jul 29. doi: 10.1111/jgh.14811

Oleh :
Ananto Wibisono
Pembimbing :
dr. Triyanta Yuli Pramana, SpPD, K-GEH, FINASIM
1
Pendahuluan 2
Banyak assessment skor

Perdarahan Saluran Cerna dibuat untuk memprediksi Kecepatan dan keakuratan
Bagian Atas (PSCBA) angka luaran klinis, seperti angka assessment faktor risiko
kematiannya meningkat kematian, kebutuhan sangat penting dilakukan di
dari 2%  15%. intervensi, rebleeding atau IGD
lama tinggal di RS
Skor yang mudah Yang sudah umum dipelajari

digunakan bisa untuk adalah Glasgow Blatchford
mengenali “red flag” di score (GBS), “admission”
IGD pada kasus yang Rockall score (ARS), dan
berisiko tinggi AIMS65.
MAP(ASH), Sistem Skor Baru Untuk Memprediksi Intervensi dan angka kematian pada Perdarahan SCBA JOURNALREADING
AIMS65 score
GBS score
Rockall score (ARS)
• Beberapa penelitian menggunakan skor GBS&ARS untuk mengindentifikasi
pasien dengan risiko rendah yang mungkin bisa di rawat jalankan 6
• Identifikasi pasien risiko tinggi dengan kebutuhan intervensi darurat atau
dirawat di ICU sering merupakan tujuan utama penggunaan skor
• Kelemahan utama GBS& ARS  sulit diaplikasikan menyebabkan terbatasnya

penggunaan skor
• Tujuan penelitian ini adalah membuat skor baru untuk memprediksi

intervensi perdarahan yang berhubungan dengan risiko kematian
Metode 7
• Populasi dikumpulkan ke IGD Rumah Sakit “Virgen de las Nieves” untuk penanganan PSCBA lebih dari 48 bulan
sejak Januari 2013 - januari 2017
Populatsi • Untuk validitas sampel kami untuk tujuan penelitian ini, kami memutuskan untuk menggunakan skor baru.
• “bleeding” dari bagian atas saluran cerna bermanifestasi sebagai hematemesis dan/atau melena.
• “Rebleeding”  “fresh hematemesis and/or melena” yang berhubungan dengan kejadian syok (HR>100 x/min,
sistolik <100 mmHg) atau berkurangnya konsentrasi Hb > 2g/dl
Definisi PSCBA
• Rebleeding juga termasuk kasus yang membutuhkan endoskopi ulang, intervensi operasi atau radiologi
intervensi.
• Etiologi Variceal dan non-variceal ikut dianalisis.
• Pasien diikuti sampai 6 bulan setelah dia rawat jalan
Method 8
• Waktu endoskopi dan perlu atau tidaknya terapi endoskopi ditentukan oleh gastroenterologis yang bertugas.
• Prosedur dilakukan setiap 24 jam setelah rawat inap pada tiap kasus
Population
• Ditentukan oleh dokter IGD  7 g/dl pada pasien dengan risiko sedang dan 8 g/dL pada pasien risiko tinggi
penyakit jantung.
tranfusion
• Terapi supresi asam dosis tinggi tidak rutin dilakukan sebelum endoskopi.
• Untuk pasien yang diduga perdarahan varises, diberikan vasopressor intravena dan antibiotik sebelum endoskopi.
Metode 9
• Terapi endoskopi dilakukan pada pasien dengan risiko tinggi perdarahan, yang
terdiri dari injeksi epinefrin, terapi argon-gas, clipping, atau dua dari metode dan
cont’ tidak pernah hanya injeksi saja
• Perdarahan varises diterapi dengan ligase, tissue glue injection, atau transjugular
intra-hepatic portosystemic shunt
• Protokol Penelittian sudah di setujui oleh komite etik Rumah sakit pendidikan
“Virgen de las Nieves”.
Pengumpulan Data 10
• Data diambil secara consecutive dan tidak diseleksi terhadap setiap pasien yang rawat inap ke IGD dengan PSCBA
• Informasi tentang pasien
• Intervensi yang telah diberikan 1. Informasi tentang pasien
• Luaran klinis • Data demografi, komorbid

2. Intervensi
• Pengobatan
• Data yang terkumpul digunakan untuk menghitung 3.terkini
skor
• Kebutuhan Luaran (termasuk
MAP(ASH)Klinis
tarnsfusi obat
score,
darah GBS, ARS and AIMS65 pada setiap pasien
jumlah
antiplatelet,
kantong• NSAIDS
Angka
PRC/ and oral dalam 30 hari,
kematian
pasien
• penatalaksanaan endoskopik,
antikoagulants),
• Terapi endoskopi,
• rebleeding selama 7 hari dan
• Presentasi klinis
• transfusi
• Intervensi radiologidarah merah,
dan bedah
• intervensi radiologi atau bedah
• Parameter hemodinamik
• Hasil tes laborat
• Temuan endoskopik
Analisis Data 11
• Perbedaan diantara grup yang berbeda  Chi-square test atau
• Ketika variabelnya adalah binomials  Fisher exact test,
• Untuk variable yang terdistribusi normal  the student t-test,
• Ketika variabel tidak terdistribusi normal  the Mann-Whitney U
1. Variables
dengn p
Untuk values
mengidentifika >0.10 
si predictor Analisis eksklusi
Analisis Analisis
regresi untuk multivaria
bivariat intervensi, t 2.variables
kematian, dan dengan p
rebleeding values
<0.10 
inclusi
12
Setiap faktor pada model prediktif diberi
nilai 1 atau 2 agar sederhana
Skor risiko untuk pasien, dihitung dengan

menjumlahkan poin untuk all predictors
present (lihat table 3).
Profil risiko dibagi menjadi:

Risiko rendah skor 0 – 1,
Risiko sedang skor 2 – 5, dan
Risiko tinggi kematian dengan skor MAP(ASH) >6.
13
Prediksi risiko kematian (suvival) dihitung dengan Hosmer and
Lemeshow goodness-of-fit test.
14
Kemudian kalibrasi skor dengan the chi-square goodness-of-fit test.
Setelah membuat skor, peneliti melakukan validasi eksternal

dengan database inernational menggunakan penelitian Stanley et
al
Peneliti menghitung sensitivitas, spesifitas, nilai prediktif positif,

dan nilai prediktif negatif
Peneliti membandingkan masing-masing kekuatan skor dalam 15
memprediksi luaran menggunakan perhitungan area dibawa curva
(area under the receiver operating characteristics curves
(AUROCs)) and 95% CI.
Nilai p 0,05 significan secara statistik
PAWS Statistics 17 (SPSS Inc. Chicago ILL) digunakan untuk statistik
Hasil Karakteristik pasien
16
67% pria 58% pria
The
547 international
pasien cohort,
comprised
diikuti 3012 pasien
usia 6 95%
Usia rata2
64.1±16.4 diikuti 30
eksklusi 65
tahun hari
17
18
225 patients (41.1%) required a hospital based Endoscopic therapy was applied to 223 patients (40.8%).
intervention, with 30-days mortality in 51 patients Rebleeding within 7 days in 36 (6.6%)
(9.3%).
Result MAP(ASH) development 19
Result MAP(ASH) dan perbandingannya dengan
skor lain 20
Mortality
Development cohort Validation cohort

Tidak berbeda significant Tidak ditemukan perbedaan yang
dalam memprediksi angka kematian signifikan
antara GBS, AIMS65 and
MAP(ASH)
21
22
Result MAP(ASH) performance and comparison
with other scores 23
Intervention
MAP(ASH) dan GBS memiliki akurasi GBS sama dengan MAP(ASH). Keduanya
yang sama, dan keduanya itu lebih leih baik daripada AIMS65 dan pre-
akurat secara signifikan dari AIMS65 endoscopic Rockall.
24
25
Endoscopic intervention

Tidak ada skor yang secara GBS sama dengan MAP(ASH),
akurat memprediksi intervensi walaupun keduanya lebih akurat
endoskopi secara signifikan dari AIMS65 vs
MA(PASH)) dan ARS.
27
28
Rebleeding

MAP(ASH) sama dengan Skor terbaik adalah
GBS, tetapi lebih signifikan dari AIMS65 GBS yang lebih signifikan dari
MAP(ASH)
MAP(ASH) lebih signifikan dari AIMS65
tetapi sama dengan ARS
30
Score performance in variceal and non-variceal upper GI bleeding.

validation cohort, ARS sama dengan AIMS65, dalam memprediksi perdarahan yang berhubungan dengan
angka kematian pada pasien dengan non variseal PSCBA
in predicting bleeding related mortality in patients with non-variceal UGIB, but outperformed MAP(ASH)
and GBS
Pada perdarahan variseal AIMS65, GBS dan MAP(ASH) sama signifikannya, kecuali ARS
Diskusi 32
 Penelitian ini menunjukkan bahwa skor yang diuji memiliki kekuatan

yang sama dalam memprediksi angka kematian pada pasien dengan
Perdarahan SCBA
 GBS and MAP(ASH) menunjukkan performa yang baik dalam

memprediksi intervensi, lebih baik dari AIMS65 dan ARS
 GBS kurang praktis dalam aplikasinya karena perhitungannya

yang komplek
 AIMS65 dibuat untuk memudahkan mengingat skor
Diskusi 33
Peneliti percaya bahwa skor yang sederhana adalah yang

terbaik. Jadi mereka memutuskan untuk membuat skor baru,
lebih baik dalam memprediksi luaran klinis, tetapi tetap
mudah dihitung.
 Pre-endoscopic scores menjadi penting karena keputusan tentang rencana

penatalaksanaan ditentukan di IGD.
 Sederhana dan skor yang akurat lebih relevan dipakai untuk memutuskan
pasien membutuhkan intervensi segera atau mungkin menghindari rawat inap
34
Diskusi
Mortalitas meningkat pada pasien yang dengan factor risiko. Pasien
development cohort tanpa factor risiko tidak memiliki mortalitas sama sekali, dan pasien
dengan semua factor risiko memiliki angka mortalitas 30%
Dengan variable yang mudah ditemukan di IGD, kita bisa

memprediksi dengan skor >2, 50% pasien membutuhkan intervensi
endoskopi
validation cohort 75 (2.49%) pasien membutuhkan intervensi dengan MAP(ASH) sko

dibawah 1,
219 (7.27%) dengan AIMS65 dibawah 1, dan
334 (11%) dengan GBS dibawah 8
11 Pasien meninggal dengan MAP(ASH) dibawah 2 (0.4%),

20 (0.7%) dengan AIMS65 dibawah 2, dan
17 (0.57%) dengan GBS dibawah 8.
Diskusi 35
MAP(ASH) and GBS Terbaik dalam memprediksi intervensi
MAP(ASH) Bisa disebandingkan dengan skor lain dalam

memprediksi mortalitas
Hanya sedikit dibawah dari GBS taoi lebih baik dari

AIMS65 dan ARS dalam memprediksi rebleeding
Diskusi 36
Berdasarkan hasil dari

penelitian, meskipun dalam Penelitian ini tampak lebih
penelitian ini ada dua cohort homogen karena dilakukan
yang berbeda, tetapi memiliki pada satu center
skor yang sama.
Penelitian ini melakukan

Angka kematian pada
endoskopi pada 93% pasien
penelitian ini sedikit lebih
dalam waktu 24 MRS.
tinggi
Satu dari 3 pasien tidak
dilakukan endoskopi
Diskusi
1. Skor ini menunjukkan penggunaan

4. MAP(ASH) structure yang lebih simple dan akurat dibanding
sangat mudah untuk dengan system skoring yang sudah ada
diingat utk menilai PSCBA
New MAP (ASH)
3. Menghasilkan nilai prediksi yang memiliki

akurasi tinggi untuk kebutuhan intervensi di RS
dan memiliki tingkat akurasi sedang utk 2. Sudah dikembangkan dan divalidasi
prediksi mortalitas. menggunakan database perspektif
, menggunakan seluruh pasien yang diikuti
selama 30 hari.
4
Diskusi 38
Many different risk scores have been developed, validating their use in several populations.
Main guidelines recommend their use as a valuable tool in clinical practice.
a bleeding-related mortality of 0.09% in patients with zero

In the validation cohort
0.3% with a MAP(ASH) of 1 or less.
and At the higher risk end of the spectrum, it is useful to be able to identify patients with UGIB
who will need intervention. Although this would be useful to clinicians, positive predictive
values of the scores are low for this endpoint.
 Sebaliknya, GBS dan MAP (ASH) menunjukkan hasil yang baik untuk memprediksi intervensi
yg diperlukan untuk praktik sehari-hari.
 Skor lain, seperti FULL ROCKALL skor, PNED skor membutuhkan endoskopi untuk
mempertimbangkan intervensi, dengan resiko penanganan yang tertunda.
Diskusi 39
GBS is difficult to calculate the complexity to recall the items with their
different weights.
memiliki potensi untuk memprediksi intervensi, menjadi

MAP (ASH)
seakurat GBS, dan lebih sederhana
Ketika score ini dibuat, peneliti memasukkan berbagai variable klinik yang mereka bisa, dengan
menghindari tes darah, dan memasukkan tanda klinik yang umum mencerminkan keadaan syok
hipovolemik seperti: 1) Nadi dan 2) tekanan darah sistol
Sama dengan AIMS65, hanya 2 variabel biochemical yang termasuk didalamnya yaitu hemoglobin
dan albumin. Keduanya ini murah, sederhana dan selalu tersedia di semua jenis rumah sakit
Diskusi 40
 Sama dengan AIM65, peneliti menemukan korelasi antara rendahnya kadar

albumin dengan buruknya luaran, pada penelitian ini
 Hipoalbumin telah dilaporkan sebagai factor risiko untuk mortalitas di PSCBA,
dan sudah diidentifikasi sebagai factor protektif “rebleeding” pada perdarahan
non variseal
 Albumin mungkin bisa menjadi marker pengganti untuk komorbid yang berat,
yang mungkin menjadi penyebab dasar terjadinya angka mortalitas yang tinggi
dan “rebleeding”.
Diskusi 41
 Pada penelitian ini, telah diobservasi dengan logistic regression, ASA >2
memiliki odd ratio tinggi dalam mortalitas dan intervensi.
 Berdasarkan etiologi, peneliti membagi pasien dalam 2 grup berdasarkan
Memiliki hipertensi portal atau tidak. MAP(ASH) menunjukkan memiliki
keakuratan yang sama daripada AIMS65 dan GBS.
Limitations 42
 Keterbatasan penelitian kami adalah heterogenitas sampel.
 Data kami datang dari center dimana para endoskopis bekerja 24/365.
 Hampir seluruh tindakan endoskopi pada kondisi ini bertendensi overtreatment
 Kami memutuskan tidak menerapi risk skor yang membutuhkan endoskopi karena tidak bermanfaat
pada praktek klinis.
 Kami juga mengobservasi bahwa GBS mirip bahkan di beberapa point lebih baik dari MAP (ASH)
 Di sisi lain, salah satu kekuatan MAO (ASH) adalah kemampuan untuk prediksi tujuan utama yaitu
intervensi, lebih mudah dalam recall dan digunakan dalam praktek sehari-hari.
 Bagaimanapun juga, kita harus menyadari bahwa GBS masih dan tetap menjadi skor terbaik untuk
mmprediksi.
Kesimpulan 43
 Kita harus mengetahui bahwa skor risiko yang sudah ada untuk PSCBA hanya bisa
diterapkan pada beberapa kasus klinis.
 Skor yang sempurna, masih terus akan dtemukan. Kita percaya bahwa MAP(ASH)
dapat digunakan sebagai langkah significant, dan tool yang bernilai bagi klinisi di
lapangan
Terimakasih 44

MAP (ASH) Scoring Mortality Upper Bleeding Gi Tract Indonesian Versi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

MAP (ASH) Scoring Mortality Upper Bleeding Gi Tract Indonesian Versi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PPDS I | ILMU PENYAKIT DALAM | FK UNS - RSUD Dr.

MAP(ASH), Sistem Skor Baru Untuk Memprediksi Intervensi dan angka

J Gastroenterol Hepatol. 2019 Jul 29. doi: 10.1111/jgh.14811

Banyak assessment skor

Skor yang mudah Yang sudah umum dipelajari

• Kelemahan utama GBS& ARS  sulit diaplikasikan menyebabkan terbatasnya

• Tujuan penelitian ini adalah membuat skor baru untuk memprediksi

• Luaran klinis • Data demografi, komorbid

Skor risiko untuk pasien, dihitung dengan

Profil risiko dibagi menjadi:

Kemudian kalibrasi skor dengan the chi-square goodness-of-fit test.

Setelah membuat skor, peneliti melakukan validasi eksternal

Peneliti menghitung sensitivitas, spesifitas, nilai prediktif positif,

Nilai p 0,05 significan secara statistik

PAWS Statistics 17 (SPSS Inc. Chicago ILL) digunakan untuk statistik

67% pria 58% pria

Development cohort Validation cohort

Development cohort Validation cohort

Development cohort Validation cohort

Score performance in variceal and non-variceal upper GI bleeding.

 Penelitian ini menunjukkan bahwa skor yang diuji memiliki kekuatan

 GBS and MAP(ASH) menunjukkan performa yang baik dalam

 GBS kurang praktis dalam aplikasinya karena perhitungannya

 AIMS65 dibuat untuk memudahkan mengingat skor

Peneliti percaya bahwa skor yang sederhana adalah yang

 Pre-endoscopic scores menjadi penting karena keputusan tentang rencana

Dengan variable yang mudah ditemukan di IGD, kita bisa

validation cohort 75 (2.49%) pasien membutuhkan intervensi dengan MAP(ASH) sko

11 Pasien meninggal dengan MAP(ASH) dibawah 2 (0.4%),

MAP(ASH) and GBS Terbaik dalam memprediksi intervensi

MAP(ASH) Bisa disebandingkan dengan skor lain dalam

Hanya sedikit dibawah dari GBS taoi lebih baik dari

Berdasarkan hasil dari

Penelitian ini melakukan

1. Skor ini menunjukkan penggunaan

New MAP (ASH)

3. Menghasilkan nilai prediksi yang memiliki

a bleeding-related mortality of 0.09% in patients with zero

memiliki potensi untuk memprediksi intervensi, menjadi

 Sama dengan AIM65, peneliti menemukan korelasi antara rendahnya kadar

Anda mungkin juga menyukai