MATERI : SENJA SETIAKA

MANAJEMEN KLINIS TERKAIT EWS

 SENJA SETIAKA
Paramedic Nurse

PENDIDIKAN:
- TK-SD-SMPN 1 SURAKARTA
- SMAN1 MOJOKERTO
- AKPER DEPKES RI SOETOMO
SURABAYA
- FKp UNAIR
- MKp UNAIR

PELATIHAN
- Emergency Pre Hosp –
JP,MAY,AUS,BN
- PPGD,BT&CLS,ATCN, EKG, NLS
- DISASTER RELIEF & HA – BN

INSTRUKTUR :
- PPGD NASIONAL
- CC. ATLS INDONESIA
- BLS - EAST
- GELS RSDS - BT&CLS NASIONAL
- NLS - BCLS-BTLS
Pasien
Asepsis
Cairan
Undur
Lingkungan
Early warning Score (EWS) systems
 EWS Alat untuk menilai parameter fisiologis
dasar untuk mengidentifikasi pasien dengan
penyakit yang berpotensi kritis atau sudah dalam
kondisi kritis (Patterson C. at al, 2011)
 Studi observasional  pasien sering menunjukkan
tanda-tanda penurunan klinis sampai 24 jam
sebelum kejadian klinis serius yang membutuhkan
intervensi intensif (Gaughey MJ. At al, 2007)
 EWS
• Dikembangkan 1997 (Morgan
et. al.)
• 5 parameter fisiologis:
– SBP -S
– Pulse - P
– Resp rate - R
– Temp - T
– AVPU - Q
 PQRST (Setiaka, 2018)  

Morgan et al. Clin Intensive Care

1997;8:100
 NEWS
 Royal College of
Physicians menyusun
NEWS Juli 2012
 Berdasarkan 7
parameter dari
database elektronik
pasien (big data?)
 Update pada
Desember 2017
1. Framingham Risk Score (Hard Coronary
Heart Disease)
2. SAPS II
THE SCORES
3. Reynolds Risk Score
18. OESIL ScoreTHE SCORES
4. ACEF II Risk Score
19. EGSYS ScoreCanadian Syncope Risk Score
5. SAVE Score for ECMO
20. San Francisco Syncope Rule
6. GWTG-HF Risk Score
21. San Francisco Syncope Rule
7. NEWS Score
22. EGSYS Score
8. EuroSCORE II
23. OESIL Score
9. ViEWS
24. APACHE II
10. Framingham Risk Score (Hard Coronary
25. SAPS II
Heart Disease)
26. MODS
11. ACEF II Risk Score
27. SOFA
12. REMS
28. LODS
13. qSOFA
29. MPM II on admission, 24 h, 48 h, 72 h
14. Pediatric BIG Score
30. ODIN
15. Canadian Syncope Risk Score
31. TRIOS
16. San Francisco Syncope Rule
32. Glasgow coma score (GCS)
17. EGSYS Score
CONTOH
 LATAR BELAKANG
• Latar Belakang NEWS Penelitian menunjukkan bahwa pasien yang
dipindahkan dari unit medis / bedah ke unit perawatan intensif
mengalami mortalitas yang lebih tinggi bila dibandingkan dengan pasien
yang diterima dari ruang gawat darurat atau ruang operasi.
• Pasien yang mengalami henti jantung dan/ atau pernafasan setidaknya
delapan jam sebelum mereka memerlukan perawatan intensif.
• Beberapa studi menunjukkan penggunaan skor peringatan dini (NEWS)
dalam pengaturan perawatan pasien yang berbeda dalam rumah sakit
perawatan akut efektif dalam identifikasi dan inisiasi intervensi awal
untuk pasien yang datang dengan kondisi kritis atau menuju kondisi kritis
(Stenhouse, Coates, Tivey, Allsop, & Parker, 2000 & Royal College of
Physicians, 2015)
 TUJUAN PENERAPAN NEWS

• Menilai pasien dengan kondisi akut

• Mendeteksi sejak dini penurunan kondisi klinis pasien selama
dalam perawatan di rumah sakit
• Dimulainya respon klinik yang tepat waktu secara kompeten
• Parameter ini sudah rutin diukur dan dicatat dalam rekam
medis pada grafik observasi pasien di setiap rumah sakit.
• Masing-masing parameter akan dikonversikan dalam bentuk
angka, di mana makin tinggi nilainya maka makin abnormal
keadaan pasien sehingga menjadi indikasi untuk dilakukan
tindakan pertolongan sesegera mungkin.
 TUJUAN PENERAPAN NEWS
• Penilaian EWS  pasien yang akan dipindahkan INTRA RS atau INTER RS
• Bila didapati nilai yang memungkinkan untuk pengamatan EWS lebih lanjut
(pemicu aktivasi respon klinik) maka keputusan untuk memindahkan pasien
bisa dipertimbangkan lagi.
• Dengan mencatat EWS secara teratur, kecenderungan respon klinis pasien
dapat ditelusuri untuk deteksi dini potensi penurunan kondis klinis pasien 
micu untuk eskalasi respon klinis lebih lanjut.
• Selain itu, pencatatan trend EWS akan memberikan gambaran pemulihan
kondisi pasien, shg dpt memfasilitasi penurunan frekuensi dan intensitas
obs. pasien sampai direncanakan discharge.
EWS digunakan sebagai alat bantu dalam asesmen klinis, bukan sebagai
pengganti pertimbangan klinis yang kompeten. EWS tidak  <=16 tahun dan
wanita hamil, karena respon fisiologi kondisi penyakit akut dapat
dimodifikasi pada pasien anak dan wanita hamil.
 NEWS
Review of Literature
Evidence based articles were used to examine the efficacy,
specificity, sensitivity, validity and reliability of using a NEWS
tool in different clinical settings
Multiple search methods were used to access the following
databases
Cumulative Index to Nursing and Allied Health (CINAHL)
Oxford Journals
PubMed
Medical Subject Heading (MeSH)
Medline
Cochrane Library
Google Scholar
 7 PARAMETER NEWS

Parameter yang dinilai dalam EWS mencakup 7 (tujuh) parameter yaitu :

1) Tingkat kesadaran
2) Respirasi/ Pernapasan,
3) Output Cairan
4) Oksigen tambahan (NRM, RM, dan nasal kanula), SpO2
5) Suhu
6) Denyut nadi,
7) Tekanan darah sistolik

O-P-Q-R-S-T
S-H-O-C-K-N

QESADARAN
 PROYEK PERCONTOHAN

Studi percontohan efektivitas NEWS dan hasil intervensi awal

jika diperlukan. Hasil NEWS ini  jumlah Rapid Response (RRT)
dan Kode Aktivasi biru dari unit pilot vs unit medis / bedah
lainnya. Penelitian 26 hari di ruang 50 bed (Februari 2014) 40
px  kriteria waspada NEWS. 14 px dirujuk dan 26 px tinggal di
unit dengan beberapa jenis intervensi di samping bed,
 PELAYANANTERMINAL

KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN NO: 812/Menkes/SK/VII/2007

TENTANG KEBIJAKAN PERAWATAN PALIATIF

Perawatan paliatif adalah pendekatan yang bertujuan

memperbaiki kualitas hidup pasien dan keluarganya yg menghadapi
masalah yang berhubungan dengan penyakit yang dapat
mengancam jiwa, melalui pencegahan dan peniadaan melalui
identifikasi dini dan penilaian yang tertib serta penanganan nyeri
dan masalah-masalah lain, fisik, psikososial dan spiritual
(WHO, 2002).

KARS
 KAPAN DILAKUKAN EWS ?
EWS dilakukan pada asesmen awal dengan kondisi penyakit akut dan pemantauan
secara berkala pada semua pasien yang mempunyai risiko tinggi berkembang
menjadi sakit kritis selama berada di rumah sakit.
• Pasien yang keadaan umumnya dinilai tidak nyaman (uneasy feeling),
• Pasien yang datang ke unit/instalasi gawat darurat,
• Pasien dengan keadaan hemodinamik tidak stabil,
• Pasien yang baru dipindahkan dari ruang rawat intensif ke bangsal rawat inap.
• Pasien yang akan dipindahkan dari ruang rawat ke ruang rawat lainnya,
• Pasien post.op 24 jam pertama sesuai dengan ketentuan paska operasi.
• Pasien dengan penyakit kronis
• Pasien yang perkembangan penyakitnya tidak menunjukkan perbaikan.
• Pemantauan rutin pada semua pasien, min sekali dalam satu shift dinas perawat
• Pada pasien HD dan IRJ lainnya yang akan MRS menentukan ruang perawatan
• Pasien yang akan dipindahkan dari Siloam Hospitals ke rumah sakit lainnya
 PERNAPASAN

• Pemeriksaan pertama  sistem pernapasan pasien meliputi jalan napas,

pernapasan pasien, dan kebutuhan oksigen tambahan.
• Frekuensi pernapasan, pola pernapasan dan adanya pemakaian otot bantu
pernapasan  distres pernapasan /obstruksi jalan napas.
• Pola pernapasan yang cepat dan dalam (Kussmaul)  asidosis metabolik berat.
Pola pernapasan periodik (Cheyene-Stokes)  hipoksemia  pulse oxymetri.
Namun, pengukuran pulse oxymetri bisa menjadi tidak akurat pada pasien yang
hipovolemia, hipotensi ataupun hipotermi.
• Parameter pernapasan yang dipantau dalam EWS ini adalah frekuensi pernapasan
dan saturasi oksigen. Selain itu, nilai bobot 2 harus ditambahkan untuk setiap
pasien yang membutuhkan tambahan oksigen ( pemberian oksigen melalui masker
atau nasal kanula ).
NON REBREATHER MASK OR SIMPLE FACE MASK ?
NON REBREATHER MASK OR SIMPLE FACE MASK ?
 SIRKULASI (DENYUT NADI DAN TEKANAN DARAH
SISTOLIK )

• Sirkulasi yang tidak adekuat gangguan sistem kardiovaskular, sepsis, hipoksia

ataupun pengaruh obat-obatan. Pemantauan pertama pada sistem sirkulasi adalah
pemantauan denyut nadi.
• Tekanan darah dilakukan setelah pemantauan denyut nadi.
• Tekanan darah yang rendah gangguan kardiovaskuler namun tekanan darah tinggi
bukan merupakan pertanda bahwa sirkulasi pasien adalah baik.
• Tekanan darah tinggi menandakan adanya konstriksi pembuluh darah
• Tekanan darah yang sangat tinggi akan meningkatkan risiko terjadinya stroke
hemoragik yang bisa berakibat fatal.
 NEUROLOGI
Gangguan neurologi pasien bisa terjadi akibat akibat iskemia, kerusakan
struktur otak atau kerusakan akibat metabolik ataupun infeksi. Identifikasi
terhadap gangguan neurologi yang ada sangat berguna dalam penanganan
pasien selanjutnya untuk meminimalkan kerusakan otak sekunder.
Pemeriksaan neurologi yang dilakukan serial akan sangat membantu dalam
penanganan pasien. Setiap perubahan yang ditemukan dalam pemeriksaan
merupakan indikator yang sensitif dan harus dikaji ulang.
Misalnya, adanya penurunan tingkat kesadaran yang tidak disertai lateralisasi
bisa diakibatkan oleh adanya peningkatan tekanan intrakranial, hidrosefalus,
demam, keracunan ataupun akibat gangguan metabolik yang memerlukan
penanganan sesegera mungkin.
Pemeriksan neurologi dalam EWS dilakukan dengan cara menilai Alert, Verbal,
Pain atau Unresponsive (AVPU) atau CVPU
 SUHU TUBUH

Panas tubuh dihasilkan oleh reaksi kimia akibat metabolisme sel. Peningkatan
suhu tubuh ditimbulkan oleh peningkatan produksi panas tubuh akibat
peningkatan metabolisme sel seperti pada aktivitas fisik, tirotoksikosis,
trauma, peradangan, dan infeksi.

Selain itu peningkatan suhu tubuh juga bisa diakibatkan karena gangguan
dalam melepaskan panas ke lingkungan sekitar seperti pada abnormalitas
kelenjar keringat, gagal jantung kongestif, atau bila suhu lingkungan lebih
tinggi dibandingkan dengan suhu tubuh.

Dengan demikian, suhu tubuh bisa menjadi panduan dalam memperkirakan

apa yang terjadi pada pasien. Pada keadaan normal, suhu tubuh berkisar
antara 36° - 38° C, bervariasi dalam 24 jam dan mengikuti pola diurnal.
NEWS SCORING SYSTEM
NEWS 2 SCORING SYSTEM
NEWS Threshold &Trigger
SKORING
• Skor rendah : skor 0- 4
• Skor rendah-Medium: skor merah/ 3 di
setiap parameter individu
• Skor medium: skor 5 atau lebih, atau ada satu
skor merah, contoh variasi ekstrim
• Skor Tinggi: skor 7 atau lebih
 NILAI EWS: 0
Frekuensi Monitoring:
Minimal 3 kali sehari
atau 1 kali/ shift atau tiap 4 jam untuk pasien paska perawatan
intensive

Respon Klinik :
Lanjutkan monitoring EWS rutin
Jika pada re-asesmen ditemukan skor > 0, ikuti petunjuk respon
klinis skor rendah ( HIJAU )
NILAI EWS: Total 1 - 4 ( SKOR RENDAH )

Frekuensi Monitoring:
Tiap 4 jam
Respon Klinik:
Hubungi Dokter Jaga
• Dokter Jaga verifikasi kondisi pasien dalam waktu < 1 jam setelah dilaporkan
• Dokter Jaga memutuskan frekuensi monitoring ditambah atau ekskalasi ke Dokter
Penanggung Jawab Pasien (Dokter Spesialis)
• Jika pada re-asesmen ditemukan skor < 1 selama 4 jam observasi, lanjutkan
observasi sesuai petunjuk respon klinis skor 0
• Sebaliknya, jika ditemukan skor > 2 setelah 2 jam
observasi:
• Lakukan re-asesmen dan tingkatkan frekuensi
onservasi
• Lanjutkan observasi sesuai petunjuk skor medium ( KUNING )
 Nilai EWS: Skor MEDIUM (Nilai 3 di sembarang parameter)
atau Total 5 - 6

• Frekuensi Monitoring:
• Terus menerus tiap 1 jam sampai kondisi membaik (EWS/ PEWS < 5)

• Respon Klinis:
• Hubungi Dokter Jaga
• Dokter Jaga melakukan verifikasi dalam 30 menit sejak dilaporkan,
melakukan pemeriksaan dan penanganan pasien
• Jika pada re-asesmen ditemukan skor < 5 selama 4 jam observasi,
lanjutkan observasi sesuai petunjuk respon klinis skor rendah (
HIJAU )
• Sebaliknya, jika ditemukan skor > 6 setelah 1 jam observasi:
• Lakukan re-asesmen ( perawat/ Dokter Jaga )
• Tingkatkan frekuensi observasi tiap 30 menit.
• Observasi pasien sesuai petunjuk skor Tinggi ( MERAH )
 NILAI EWS: Total 7 atau lebih (SKOR TINGGI)

Frekuensi Monitoring: Continuous monitoring dan penanganan dalam 30

menit

Respon Klinik:
Hubungi Dokter Jaga
Dokter Jaga melakukan verifikasi, pemeriksaan dan penanganan pasien dalam
waktu < 15 menit sejak aktivasi EWS
Dokter Jaga lapor Dokter Penanggung-Jawab Pasien, Bila >3x tidak dpt
dihubungi, kontak Dokter Spesialis yang sama bidangnya.
Dokter Jaga menginformasikan kepada keluarga tentang kondisi pasien dan
kemungkinan pindah rawat ruang intensif
Monitor secara kontinu dengan alat monitor portable ( jika tersedia )
FREKUENSI MONITORING

• Patient skor 0 -- > 12 jam

• Skor 1-4 -- > 4-6 jam
• Skor Medium --> 1 jam
• Skor Tinggi pasien -- > terus menerus
LANGKAH KONSULTASI

• Jika dalam waktu 30 menit sejak penanganan dan konsultasi dengan

Dokter Penanggung-Jawab Pasien terjadi perburukan pasien, maka Dokter
Jaga atas ijin Dokter Penanggung-Jawab Pasien mengkonsultasikan kepada
Intensivist dan rekomendasi untuk rawat di ruang Intensif (ICU).
• Jika terjadi Cardiac Arrest, lakukan penanganan sesuai algorithme Code
Blue.
• Jika respon pasien membaik, dan skor < dari 7 setelah 4 jam observasi
secara terus menerus, kembali ikuti petunjuk respon klinis medium (
KUNING )
• Jika SKOR tetap > 7, Dokter Penanggung-Jawab Pasien dan keluarga setuju
rawat ruang Intensif
• Pasien dipindahkan ke Ruang Intensif
Catatan: Dokter Penanggung-Jawab Pasien adalah dokter spesialis yang
bertanggung jawab pada pasien tersebut
 S-B-A-R

Alat SBAR diadopsi secara luas dan menyediakan

kerangka kerja untuk komunikasi antara anggota
tim multi-disiplin tentang kondisi pasien S -
Situasi (apa yang sedang terjadi) B - Latar
belakang (riwayat terkait singkat) A - Penilaian
(apa yang Anda pikirkan sedang terjadi) R -
Rekomendasi (apa yang dibutuhkan termasuk
jangka waktu)
 LESSON LEARNT
• Akhirnya, EWS seharusnya tidak dianggap sebagai satu-satunya solusi
mendeteksi kondisi pasien menjadi tidak stabil/menjelek.
• Sebaliknya, penggunaannya merupakan alternatif upaya minimal yang
dibutuhkan untuk memantau pasien.
• EWS seharusnya digunakan untuk mengingatkan staf untuk menilai
pasien lebih lanjut.
• Ini harus digunakan daripada hanya mengandalkan pemicu tanda klinis
lainnya, misalnya, gejala seperti nyeri dada; tanda-tanda seperti
diaforesis; skor penilaian lainnya seperti sebagai Glasgow Coma Scale,
dan informasi dari para perawat atau informasi dari keluarga
penunggu pasien .
• Keberhasilan implementasi NEWS akan menjadi tantangan bagi
organisasi.
(Smith et. al. Resuscitation 2013.84: 465-470)