Terapi Cairan Perioperatif

Kiki Lukman
SubBag Bedah Digestif FK Unpad

Pendahuluan

Pembedahan :
Trauma jaringan :

Perubahan komposisi: Efluks Kalium Kehilangan cairan: darah, elektrolit Respon stress : neurohormonal Respon inflamasi : Permeabilitas kapiler

Patologi penyakit bedah:

Status nutrisi : malnutrisi ? Defisit cairan pre operatif Adanya penyakit penyerta

Pendahuluan

Bedah elektif:
Trauma minimal Jarang hipotensi nyeri & cemas dikontrol oleh premedikasi Infeksi << Respon stress : terkontrol & toleransi >

Bedah pd. trauma :

Trauma ekstensif Shock & blood loss Intensitas nyeri & cemas >> Infeksi >> Respon stress : tak terkontrol, toleransi thd. Malnutrisi <<

Perlu pengelolaan cairan & elektrolit yang tepat mengurangi morbiditas & mortalitas

Fisiologi

Fisiologi
BODY FLUID COMPARTMENTS Total Body Water Total Intracellular Extracellular Intravascular Interstitial Body Weight (%) 60 40 20 5 15

Total Body Water (%)

100 67 33 8 25

Perubahan metabolisme substrat

Respon metabolik pada trauma

Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit:

Dehidrasi :
Dehidrasi isotonik :

Muntah-muntah Perdarahan Intake cairan berkurang Terapi diuretik

Dehidrasi hipertonik :

Watery diarrhea, prolonged NPO,

Heat stroke/exhaustion

Dehidrasi hipotonik :

Jenis dehidrasi

Adaptasi terhadap tingkat kecepatan kehilangan cairan

Lambat (dehidrasi) :
Adaptasi : pergeseran cairan multi kompartemen bila defisit elektrolit minimal Gejala gangguan hipovolemia timbul lambat

Cepat (perdarahan) :
Adaptasi melalui pergeseran cairan ekstraseluler Gejala kardiovaskuler predominan Komposisi elektrolit tidak banyak berubah

Respon thd kehilangan darah

Aktivasi sistem Renin-angiotensin Retensi natrium oleh ginjal Penambahan cairan interstitial Stimulasi erythropoesis Penggantian erithrocyte Rate : Max 15 50 ml sel erythrocyte Lama penggantian : hari - bulan

Evaluasi /Monitoring :

Tentukan derajat :
Gejala klinis Kardiovaskuler : TD, Nadi Diuresis Tanda klinis

Monitoring :
Periodik Hemodinamik sistemik : CVP, HOTMan Perfusi jaringan perifer : diuresis, Gastric tonometri

FLUID THERAPY
RESUSCITATION MAINTENANCE

Crystalloid

Colloid

ELECTROLYTES

NUTRITION

1. Replace acute loss (hemorrhage, GI loss, 3rd space etc)

1. Replace normal loss (IWL + urine+ faecal) 2. Nutrition support

Aksioma terapi cairan

Sistem biologis berespon pertama kali pada kecepatan perubahan dari pada derajatnya Abnormalitas harus diterapi pada kecepatan perubahan tersebut Prioritas utama : pemeliharaan volume intravaskuler & perfusi jaringan Ingat efek pH akibat elektrolit

Prinsip pemilihan cairan :

Gantikan kompartemen yg hilang Tujuan I : pemulihan cairan intravaskuler & perfusi jaringan Perbaiki rongga interstitial Perhatikan kemampuan daya angkutnya Perbaiki cairan intraseluler

Pemilihan jenis cairan :

Colloid :
Lebih baik untuk ekspansi volume plasma yang segera Lebih tepat untuk perbaikan Cardiac Output dan VO2 Mengurangi efek edema paru Harga mahal

Pemilihan jenis cairan :

Criystalloid :
Terbaik untuk dehidrasi (kehilangan cairan ekstraseluler) atau perdarahan ringan. Dapat memberikan efek ekspansi intravaskuler, dengan akibat overekspansi cairan interstitial Baik jika tidak terdapat kebocoran kapiler Harga murah

Pemberian jenis cairan :

Pada sepsis :
Crystalloid 2 l Colloid untuk ekspansi volume intravaskuler Crystalloid yang berlebihan menyebabkan edema & disfungsi organ

Terapi cairan pada perdarahan

Cairan Crystalloid :
Mengganti kehilangan cairan interstitial

Darah :
Kehilangan darah masif Memperbaiki daya angkut oksigen

Colloid :
Terapi awal untuk ekspansi volume pada perdarahan masif dg. Defisit perfusi

Perhitungan defisit cairan postoperatif

Kebutuhan maintenance :

Insensible water loss (900 ml) + 10 % setiap 1 Diuresis (24 jam ) : 1200 ml Feses : 100 - 200 ml

Kehilangan intra-operatif :

Blood loss (sering 50 % kurang) Sequestrasi cairan : ekstra vaskuler/third space/evaporatif Derajat diseksi : instravascular fluid loss

Ongoing loss :

Inguinal herniorrhapy : 4 ml/kg/h Aneurismectomy : 8 ml/kg/h

post-operatif : kebocoran kapiler (24 jam), stomas, tube, NGT, drain. Gangguan komposisi : bergantung dari sumber effluen.

Terapi cairan post-operatif :

24 jam I :
Koreksi elektrolit jarang diperlukan, yi bila pemeriksaan plasma post-op menunjukkan gangguan Karbohidrat belum perlu diberikan (insulin independen) , kecuali terdapat hipoglikemia pada :

Pasien dg. Insulin Obat-obatan yg mempengaruhi gula darah Bayi

24 jam II : glukosa diberikan untuk protein sparing effect dan mencegah hipoglikemi

Jenis cairan

Jenis cairan :
Air

Distribusi :
Total Body water space Bervariasi :

Crystalloid

Isotonik Hipertonik Hypotonik

Ekstraseluler Ekstra + Intraseluler Intraseluler loss

Colloid Darah

Intravaskuler Intravaskuler

Tutofusin OPS

Komposisi :
Balanced electrolyte solution (dalam 1 l ):

Natrium : 100 Meq Kalium : 18 Meq Calsium : 4 Meq Magnesium : 6 Meq Chlor : 90 Meq Acetate : 36 Meq

Sorbitol (50 g)

Efek :
keseimbangan elektrolit & protein sparring effect Memelihara keseimbangan asam basa

Tutofusin OPS pd th/ post-operatif

Di RSHS Bandung :
Periode Maret-Mei 2002 5 kasus operasi elektif/emergensi :

2 kasus cholecystektomi pada cholecystitis akut 2 kasus Appendektomi per-laparotomi 1 kasus herniorrhapy pada hernia inkarserata

NPO paling lama 2 X 24 jam Diberikan cairan post-operatif tutofusin-OPS selama 2 X 24 jam Monitor : hemodinamik sistemik, elektrolit, dan gula darah.

Tutofusin OPS pd th/ post-operatif : Data demografis

Jenis Kelamin :
Pria Wanita 3 orang 2 orang 37,80 Sd = 12,42 26 - 56 tahun

Umur :
Rata-rata Rentang

Konsentrasi Natrium :
143 142 141 140 139 138 137 136 135 134 pre PODI PODII

Na+

Konsentrasi Kalium
4.2 4.1 4 3.9 3.8 3.7 3.6 3.5 Pre POD I POD II K+

Glukosa Darah :
140 120 100 80 60 40 20 0 pre POD I POD II glukosa

Monitoring :

Hemodinamik :
Dipertahankan dalam batas normal

Perfusi jaringan :
Diuresisi dalam batas normal Tidak ditemukan tanda-tanda klinik dari dehidrasi

Diit peroral dapat dimulai pada POD I.

Tutofusin OPS pd th/ post-operatif

Pembahasan :
Pada operasi elektif dan emergensi yang tidak memerlukan NPO > 48 jam, tutofusin memberikan koreksi kadar elektrolit yang berada dalam daerah homeostasis normal Tidak ditemukan hiponatremi & hiperkalemi Pada kasus kami, hiperglikemi masih ditemukan pada POD II Perlu dilakukan studi lebih lanjut untuk melihat efek keseimbangan asam-basa dan metabolik

Kesimpulan :

Pengelolaan terapi cairan perioperatif harus dilakukan dengan tepat untuk mengurangi morbiditas dan mortalitas peri-operatif Pemilihan jenis cairan dengan kombinasi elektrolit dan karbohidrat pada saat post-operatif memberikan efek preservasi keseimbangan elektrolit & asam basa yang normal,dan protein sparing effect