Laporan Kasus

ADENOTONSILITIS KRONIS & SNORING

(Ditinjau dari Ancaman Obstructive S eep Apnea S!ndrome"
o e# $ Adisti %u iandini I&A''(')* +ras#ana Sire,ar I&A''('-. Er/in +#ristianto I&A''('('

0embimbin, $ dr1 Rusina 2a!ati Sp1 T2T3KL

4AGIAN5S67 IL68 KESE2ATAN T2T3KL 7K 8NLA6 9 RS8D 8LIN 4AN:AR6ASIN 4AN:AR6ASIN September; .'&<

0ENDA28L8AN

I1 0ENDA28L8AN Karsinoma nasofaring merupakan tumor ganas yang paling banyak dijumpai di antara tumor ganas THT di Indonesia, dimana karsinoma nasofaring termasuk dalam lima besar tumor ganas dengan frekwensi tertinggi, sedangkan didaerah kepala dan leher menduduki tempat pertama1,2 Tumor ini berasal dari fossa Rosenmuller pada nasofaring yang merupakan daerah transisional dimana epitel kuboid berubah menjadi epitel skuamosa. ,!," #ur$ei yang dilakukan oleh %epartemen Kesehatan pada tahun 1&'( se)ara *pathology based+ mendapatkan angka pre$alensi karsinoma nasofaring !,, per 1((.((( penduduk atau diperkirakan ,((( - '((( kasus per tahun di seluruh Indonesia2 .enanggulangan karsinoma nasofaring sampai saat ini masih merupakan suatu problem, hal ini karena etiologi yang masih belum pasti, gejala dini yang tidak khas serta letak nasofaring yang tersembunyi, sehingga diagnosis sering terlambat.2 .ada stadium dini, radioterapi masih merupakan pengobatan pilihan yang dapat diberikan se)ara tunggal dan memberikan angka kesembuhan yang )ukup tinggi. .ada stadium lanjut, diperlukan terapi tambahan kemoterapi yang dikombinasikan dengan radioterapi.2, ,"/1

TIN:A8AN 08STAKA I1 ANATO6I 0asofaring merupakan suatu rongga dengan dinding kaku di atas, belakang dan lateral yang se)ara anatomi termasuk bagian faring. Ke anterior berhubungan dengan rongga hidung melalui koana dan tepi belakang septum nasi, sehingga sumbatan hidung merupakan gangguan yang sering timbul. Ke arah posterior dinding nasofaring melengkung ke supero/anterior dan terletak di bawah os sfenoid, sedangkan bagian belakang nasofaring berbatasan dengan ruang retrofaring, fasia pre $ertebralis dan otot/otot dinding faring. .ada dinding lateral nasofaring terdapat orifisium tuba eustakius dimana orifisium ini dibatasi superior dan posterior oleh torus tubarius, sehingga penyebaran tumor ke lateral akan menyebabkan sumbatan orifisium tuba eustakius dan akan mengganggu pendengaran. Ke arah posterosuperior dari torus tubarius terdapat fossa Rosenmuller yang merupakan lokasi tersering karsinoma nasofaring. .ada atap nasofaring sering terlihat lipatan/lipatan mukosa yang dibentuk oleh jaringan lunak sub mukosa, dimana pada usia muda dinding postero/superior nasofaring umumnya tidak rata. Hal ini disebabkan karena adanya jaringan adenoid. ,! %i nasofaring terdapat banyak saluran getah bening yang terutama mengalir Rou$iere2. ,! ke lateral bermuara di kelenjar retrofaring Krause 1kelenjar

II1 E0IDE6IOLOGI Insidens karsinoma nasofaring tertinggi di dunia dijumpai pada penduduk daratan 3ina bagian selatan, khususnya suku Kanton di propinsi 4uang %ong dengan angka rata/rata (/"( 5 1((.((( penduduk per tahun. Insidens karsinoma nasofaring juga banyak pada daerah yang banyak dijumpai imigran 3ina, misalnya di Hong Kong, 6merika #erikat, #ingapura, 7alaysia dan Indonesia. #edangkan insidens yang terendah pada bangsa Kaukasian, 8epang dan India.1( .enderita karsinoma nasofaring lebih sering dijumpai pada pria dibanding pada wanita dengan rasio 2/ 9 1. .enyakit ini ditemukan terutama pada usia yang masih produktif 1 (/:( tahun 2, dengan usia terbanyak adalah !(/"( tahun.1(

III1 ETIOLOGI Kaitan antara $irus ;pstein/<arr dan konsumsi ikan asin dikatakan sebagai penyebab utama timbulnya penyakit ini. =irus tersebut dapat masuk ke dalam tubuh dan tetap tinggal di sana tanpa menyebabkan suatu kelainan dalam jangka waktu yang lama. >ntuk mengaktifkan $irus ini dibutuhkan suatu mediator. Kebiasaan untuk mengkonsumsi ikan asin se)ara terus menerus mulai dari masa kanak/kanak, merupakan mediator utama yang dapat mengaktifkan $irus ini sehingga menimbulkan karsinoma nasofaring.2 7ediator di bawah ini dianggap berpengaruh untuk timbulnya karsinoma nasofaring yaitu 9 1. Ikan asin, makanan yang diawetkan dan nitrosamin. 2. Keadaan sosio/ekonomi yang rendah, lingkungan dan kebiasaan hidup. . #ering kontak dengan ?at/?at yang dianggap karsinogen, seperti 9 / ben?opyrenen / ben?oanthra)ene / gas kimia / asap industri

/ asap kayu / beberapa ekstrak tumbuhan !. Ras dan keturunan ". Radang kronis daerah nasofaring :. .rofil H@6.2,

I=1 2ISTO0ATOLOGI Klasifikasi gambaran histopatologi yang direkomendasikan oleh Arganisasi Kesehatan %unia 1BHA2 sebelum tahun 1&&1, dibagi atas tipe, yaitu 9 1. Karsinoma sel skuamosa berkeratinisasi 1Keratinizing Squamous Cell Carcinoma2. Tipe ini dapat dibagi lagi menjadi diferensiasi baik, sedang dan buruk. 2. Karsinoma non/keratinisasi 1Non-keratinizing Carcinoma2. .ada tipe ini dijumpai adanya diferensiasi, tetapi tidak ada diferensiasi sel skuamosa tanpa jembatan intersel. .ada umumnya batas sel )ukup jelas. . Karsinoma tidak berdiferensiasi 1Undifferentiated Carcinoma2. .ada tipe ini sel tumor se)ara indi$idu memperlihatkan inti yang $esikuler, <erbentuk o$al atau bulat dengan nukleoli yang jelas. .ada umumnya batas sel tidak terlihat dengan jelas.2,:,1( Tipe tanpa diferensiasi dan tanpa keratinisasi mempunyai sifat yang sama, yaitu bersifat radiosensitif. #edangkan jenis dengan keratinisasi tidak begitu radiosensitif.2 Klasifikasi gambaran histopatologi terbaru yang direkomendasikan oleh BHA pada tahun 1&&1, hanya dibagi atas 2 tipe, yaitu 9 1. Karsinoma sel skuamosa berkeratinisasi 1Keratinizing Squamous Cell Carcinoma2. 2. Karsinoma non/keratinisasi 1Non-keratinizing Carcinoma2. Tipe ini dapat dibagi lagi menjadi berdiferensiasi dan tak berdiferensiasi.:

=1 GE:ALA KLINIK

"

1. 4ejala %ini. .enting untuk mengetahui gejala dini karsinoma nasofaring dimana tumor masih terbatas di nasofaring, yaitu 9 a. 4ejala telinga / Rasa penuh pada telinga / Tinitus / 4angguan pendengaran b. 4ejala hidung / ;pistaksis / Hidung tersumbat ). 4ejala mata dan saraf / %iplopia / 4erakan bola mata terbatas&,12 2. 4ejala lanjut / @imfadenopati ser$ikal / 4ejala akibat perluasan tumor ke jaringan sekitar / 4ejala akibat metastase jauh.2, ,1(

=I1 DIAGNOSIS 8ika ditemukan adanya ke)urigaan yang mengarah pada suatu karsinoma nasofaring, protokol dibawah ini dapat membantu untuk menegakkan diagnosis pasti serta stadium tumor 9

1. 6namnesis 5 pemeriksaan fisik 2. .emeriksaan nasofaring . <iopsi nasofaring !. .emeriksaan .atologi 6natomi ". .emeriksaan radiologi :. .emeriksaan neuro/oftalmologi ,. .emeriksaan serologi.2, ,1(,12

=II1 STADI86 .enentuan stadium yang terbaru berdasarkan atas kesepakatan antara >I33 1>nion Internationale 3ontre 3an)er2 pada tahun 1&&2 adalah sebagai berikut 9 T C Tumor, menggambarkan keadaan tumor primer, besar dan perluasannya. T( 9 Tidak tampak tumor T1 9 Tumor terbatas pada 1 lokasi di nasofaring T2 9 Tumor meluas lebih dari 1 lokasi, tetapi masih di dalam rongga nasofaring T 9 Tumor meluas ke ka$um nasi dan 5 atau orofaring T! 9 Tumor meluas ke tengkorak dan 5 sudah mengenai saraf otak 0 C 0odul, menggambarkan keadaan kelenjar limfe regional 0( 9 Tidak ada pembesaran kelenjar 01 9 Terdapat pembesaran kelenjar homolateral yang masih dapat digerakkan 02 9 Terdapat pembesaran kelenjar kontralateral 5 bilateral yang masih dapat digerakkan 0 9 Terdapat pembesaran kelenjar baik homolateral, kontralateral atau bilateral, yang sudah melekat pada jaringan sekitar. 7 C 7etastase, menggambarkan metastase jauh 7( 9 Tidak ada metastase jauh 71 9 Terdapat metastase jauh.2, ,&/1 <erdasarkan T07 tersebut di atas, stadium penyakit dapat ditentukan 9

#tadium I 9 T1 0( 7( #tadium II 9 T2 0( 7( #tadium III 9 T 0( 7( T1,T2,T 01 7( Tiap T 02,0 7(. Tiap T Tiap 0 712, ,&/1 #tadium I= 9 T! 0(,01 7(.

7enurut 6meri)an 8oint 3ommittee 3an)er tahun 1&'', tumor staging dari nasofaring diklasifikasikan sebagai berikut 9 Tis 9 3ar)inoma in situ T1 9 Tumor yang terdapat pada satu sisi dari nasofaring atau tumor yang tak dapat dilihat, tetapi hanya dapat diketahui dari hasil biopsi. T2 9 Tumor yang menyerang dua tempat, yaitu dinding postero/superior dan dindinglateral. T 9 .erluasan tumor sampai ke dalam rongga hidung atau orofaring. T! 9 Tumor yang menjalar ke tengkorak kepala atau menyerang saraf kranial 1atau keduanya2.",12 Sta,e '$

@arger image Sta,e I$

@arger image

'

Sta,e IIA$

@arger image Sta,e II4$

@arger image Sta,e III$

Sta,e I=A$

@arger image

&

#ta,e I=4$

@arger image Sta,e I=+$

@arger image

=III1 0ENATALAKSANAAN 1. Radioterapi #ampai saat ini radioterapi masih memegang peranan penting dalam penatalaksanaan karsinoma nasofaring. .enatalaksanaan pertama untuk karsinoma nasofaring adalah radioterapi dengan atau tanpa kemoterapi.2/1 2. Kemoterapi Kemoterapi sebagai terapi tambahan pada karsinoma nasofaring ternyata dapat meningkatkan hasil terapi. Terutama diberikan pada stadium lanjut atau pada keadaan kambuh.2, ,1(,12 . Aperasi Tindakan operasi pada penderita karsinoma nasofaring berupa diseksi leher radikal dan nasofaringektomi. %iseksi leher dilakukan jika masih ada sisa kelenjar pas)a radiasi atau adanya kekambuhan kelenjar dengan syarat bahwa tumor primer sudah dinyatakan bersih yang dibuktikan dengan pemeriksaan radiologik dan

1(

serologi.2, ,'/12 0asofaringektomi merupakan suatu operasi paliatif yang dilakukan pada kasus/kasus yang kambuh atau adanya residu pada nasofaring yang tidak berhasil diterapi dengan )ara lain. ,&,1(,12 !. Imunoterapi %engan diketahuinya kemungkinan penyebab dari karsinoma nasofaring adalah $irus ;pstein/<arr, maka pada penderita karsinoma nasofaring dapat diberikan imunoterapi.1( Radioterapi Radioterapi adalah metode pengobatan penyakit/penyakit maligna dengan menggunakan sinar peng/ion, bertujuan untuk mematikan sel/sel tumor sebanyak mungkin dan memelihara jaringan sehat di sekitar tumor agar tidak menderita kerusakan terlalu berat. Karsinoma nasofaring bersifat radioresponsif sehingga radioterapi tetap merupakan terapi terpenting.12 Radiasi pada jaringan dapat menimbulkan ionisasi air dan elektrolit dari )airan tubuh baik intra maupun ekstra seluler, sehingga timbul ion HD dan AH/ yang sangat reaktif. Ion itu dapat bereaksi dengan molekul %06 dalam kromosom, sehingga dapat terjadi 9 1. Rantai ganda %06 pe)ah 2. .erubahan )ross/linkage dalam rantai %06 . .erubahan base yang menyebabkan degenerasi atau kematian sel.1! %osis lethal dan kemampuan reparasi kerusakan pada sel/sel kanker lebih rendah dari sel/sel normal, sehingga akibat radiasi sel/sel kanker lebih banyak yang mati dan yang tetap rusak dibandingkan dengan sel/sel normal.1! #el/sel yang masih tahan hidup akan mengadakan reparasi kerusakan %06/nya sendiri/sendiri. Kemampuan reparasi %06 sel normal lebih baik dan lebih )epat dari sel kanker. Keadaan ini dipakai sebagai dasar untuk radioterapi pada kanker.1! .ada kongres Radiologi Internasional ke =III tahun 1&" , ditetapkan R6% 1Radiation 6bsorbed %ose2 sebagai banyaknya energi yang di serap per unit jaringan.

11

#aat ini unit #istem Internasional 1 #I 2 dari dosis yang di absorpsi telah diubah menjadi 4ray 14y2 dan satuan yang sering dipakai adalah satuan )enti gray 1)4y2.1 1 4y C 1(( rad 1 rad C 1 )4y C 1(/2 4y.1 ,1! Hasil pengobatan yang dinyatakan dalam angka respons terhadap penyinaran sangat tergantung pada stadium tumor. 7akin lanjut stadium tumor, makin berkurang responsnya. >ntuk stadium I dan II, diperoleh respons komplit '(E / 1((E dengan terapi radiasi. #edangkan stadium III dan I=, ditemukan angka kegagalan respons lokal dan metastasis jauh yang tinggi, yaitu "(E / '(E. 6ngka ketahanan hidup penderita karsinoma nasofaring tergantung beberapa faktor,diantaranya yang terpenting adalah stadium penyakit.12 Fin dkk, melaporkan angka harapan hidup rata/rata " tahun dari 1 ,& penderita yang diberikan terapi radiasi adalah ':E, "&E, !&E dan 2&E pada stadium I, II, III dan I=.12 a1 0ersiapan 5 perencanaan sebe um radioterapi #ebelum diberi terapi radiasi, dibuat penentuan stadium klinik, diagnosis histopatologik, sekaligus ditentukan tujuan radiasi, kuratif atau paliatif. .enderita juga dipersiapkan se)ara mental dan fisik. .ada penderita, bila perlu juga keluarganya diberikan penerangan mengenai perlunya tindakan ini, tujuan pengobatan, efek samping yang mungkin timbul selama periode pengobatan. .emeriksaan fisik dan laboratorium sebelum radiasi dimulai adalah mutlak. .enderita dengan keadaan umum yang buruk, gi?i kurang atau demam tidak diperbolehkanuntuk radiasi, ke)uali pada keadaan yang mengan)am hidup penderita, seperti obstruksi jalan makanan, perdarahan yang masif dari tumor, radiasi tetap dimulai sambil memperbaiki keadaan umum penderita. #ebagai tolok ukur, kadar Hb tidak boleh kurang dari 1( grE, jumlah lekosit tidak boleh kurang dari ((( per mm dan trombosit 1((.((( per u@. ,12 b1 0enentuan batas3batas apan,an radiasi Tindakan ini merupakan salah satu langkah yang terpenting untuk menjamin berhasilnya suatu radioterapi. @apangan penyinaran meliputi daerah tumor primer dan

12

sekitarnya 5 potensi penjalaran perkontinuitatum serta kelenjar/kelenjar getah bening regional. ,12 >ntuk tumor stadium I dan II, daerah/daerah dibawah ini harus disinari 9 1. #eluruh nasofaring 2. #eluruh sfenoid dan basis oksiput . #inus ka$ernosus !. <asis kranii, minimal luasnya , )m2 meliputi foramen o$ale, kanalis karotikus dan foramen jugularis lateral. ". #etengah belakang ka$um nasi :. #inus etmoid posterior ,. 15 posterior orbit '. 15 posterior sinus maksila &. Gossa pterygoidea 1(. %inding lateral dan posterior faring setinggi fossa midtonsilar 11. Kelenjar retrofaringeal 12. Kelenjar ser$ikalis bilateral termasuk jugular posterior, spinal aksesori dan suprakla$ikular. 6pabila ada perluasan ke ka$um nasi atau orofaring 1 T 2 seluruh ka$um nasi dan orofaring harus dimasukkan dalam lapangan radiasi. 6pabila perluasan melalui dasar tengkorak sudah men)apai rongga kranial, batas atas dari lapangan radiasi terletak di atas fossa pituitary. 6pabila penyebaran tumor sampai pada sinus etmoid dan maksila atau orbit, seluruh sinus atau orbit harus disinari. Kelenjar limfe sub mental dan oksipital se)ara rutin tidak termasuk, ke)uali apabila ditemukan limfadenopati ser$ikal yang masif atau apabila ada metastase ke kelenjar sub maksila. #e)ara garis besar, batas/batas lapangan penyinaran adalah 9 / <atas atas 9 meliputi basis kranii, sella tursika masuk dalam lapangan radiasi. / <atas depan 9 terletak dibelakang bola mata dan koana

/ <atas belakang 9 tepat dibelakang meatus akustikus eksterna, ke)uali bila Terdapat pembesaran kelenjar maka batas belakang harus terletak 1 )m di belakang kelenjar yang teraba. / <atas bawah 9 terletak pada tepi atas kartilago tiroidea, batas ini berubah bila didapatkan pembesaran kelenjar leher, yaitu 1 )m lebih rendah dari kelenjar yang teraba. @apangan ini mendapat radiasi dari kiri dan kanan penderita. ,12 .ada penderita dengan kelenjar leher yang sangat besar sehingga metode radiasi di atas tidak dapat dilakukan, maka radiasi diberikan dengan lapangan depan dan belakang. <atas atas men)akup seluruh basis kranii. <atas bawah adalah tepi bawah kla$ikula, batas kiri dan kanan adalah 25 distal kla$ikula atau mengikuti besarnya kelenjar.12 Kelenjar supra kla$ikula serta leher bagian bawah mendapat radiasi dari lapangan depan, batas atas lapangan radiasi ini berimpit dengan batas bawah lapangan radiasi untuk tumor primer. c1 Sinar untu> radioterapi #inar yang dipakai untuk radioterapi adalah 9 1. #inar 6lfa #inar alfa ialah sinar korpuskuler atau partikel dari inti atom. Inti atom terdiri dari proton dan neutron. #inar ini tidak dapat menembus kulit dan tidak banyak dipakai dalam radioterapi. 2. #inar <eta #inar beta ialah sinar elektron. #inar ini dipan)arkan oleh ?at radioaktif yang mempunyai energi rendah. %aya tembusnya pada kulit terbatas, /" mm. %igunakan untuk terapi lesi yang superfisial. . #inar 4amma #inar gamma ialah sinar elektromagnetik atau foton. #inar ini dapat menembus tubuh. %aya tembusnya tergantung dari besar energi yang menimbulkan sinar itu. 7akin tinggi energinya atau makin tinggi $oltagenya, makin besar daya tembusnya dan makin dalam letak dosis maksimalnya.1! d1 Radioisotop

1!

1. 3ae)ium1 , Hsinar gamma 2. 3obalt:( Hsinar gamma . Radium22: sinar alfa, beta, gamma.1! e1 Te>ni> Radioterapi 6da )ara utama pemberian radioterapi, yaitu 9 1. Radiasi ;ksterna 5 Teleterapi #umber sinar berupa aparat sinar/I atau radioisotop yang ditempatkan di luar tubuh. #inar diarahkan ke tumor yang akan diberi radiasi. <esar energi yang diserap oleh suatu tumor tergantung dari 9 a. <esarnya energi yang dipan)arkan oleh sumber energi b. 8arak antara sumber energi dan tumor ). Kepadatan massa tumor. Teleterapi umumnya diberikan se)ara fraksional dengan dosis 1"(/2"( radper kali, dalam 2/ seri. %iantara seri 1/2 atau 2/ diberi istirahat 1/2 minggu untuk pemulihan keadaan penderita sehingga radioterapi memerlukan waktu !/: minggu.1 ,1! 2. Radiasi Interna 5 <ra)hiterapi #umber energi ditaruh di dalam tumor atau berdekatan dengan tumor di dalam rongga tubuh. 6da beberapa jenis radiasi interna 9 a. Interstitial Radioisotop yang berupa jarum ditusukkan ke dalam tumor, misalnya jarum radium atau jarum irridium. b. Intra)a$itair .emberian radiasi dapat dilakukan dengan 9 / 6fter loading #uatu aplikator kosong dimasukkan ke dalam rongga tubuh ke tempat tumor. #etelah aplikator letaknya tepat, baru dimasukkan radioisotop ke dalam aplikator itu. / Instalasi @arutan radioisotop disuntikkan ke dalam rongga tubuh, misal 9 pleura atau peritoneum.

1"

. Intra$ena @arutan radioisotop disuntikkan ke dalam $ena. 7isalnya I1 1 yang disuntikkan I= akan diserap oleh tiroid untuk mengobati kanker tiroid.1! ?1 Dosis radiasi 6da 2 jenis radiasi, yaitu 9 1. Radiasi Kuratif %iberikan kepada semua tingkatan penyakit, ke)uali pada penderita dengan metastasis jauh. #asaran radiasi adalah tumor primer, K4< leher dan supra kla$ikular. %osis total radiasi yang diberikan adalah ::((/,((( rad dengan fraksi 2(( rad, " J pemberian per minggu. #etelah dosis !((( rad medulla spinalis di blok dan setelah "((( rad lapangan penyinaran suprakla$ikular dikeluarkan.12 2. Radiasi .aliatif %iberikan untuk metastasis tumor pada tulang dan kekambuhan lokal. %osis radiasi untuk metastasis tulang ((( rad dengan fraksi (( rad, " J per minggu. >ntuk kekambuhan lokal, lapangan radiasi terbatas pada daerah kambuh.12 <agian Radiologi GK >I 5 R#37 memberikan dosis per fraksi 2(( )4y yang diberikan " J dalam seminggu untuk tumor primer maupun kelenjar. #etelah dosis men)apai !((( )4y penderita mendapat istirahat selama 2/ minggu, pada akhir istirahat dilakukan penilaian respon terhadap tumor untuk kemungkinan menge)ilkan lapangan radiasi dan penilaian ada tidaknya metastasis jauh yang manifes. #etelah itu radiasi dilanjutkan 1(/1 J 2(( )4y lagi untuk tumor primer sehingga dosis total adalah :(((/::(( )4y. <ila tidak didapatkan pembesaran kelenjar regional maka radiasi efektif pada kelenjar leher dan suprakla$ikular )ukup sampai !((( )4y. %i bagian Radiologi GK >#> 5 R#.%r. .irngadi 7edan, radiasi diberikan se)ara bertahap dengan dosis 2(( )4y dosis tumor " J per minggu untuk tumor primer dan K4< leher sampai men)apai dosis total :((( )4y, dengan menggunakan pesawat mega$oltage dan menggunakan radioisotop 3obalt:(.1"%i bagian Radiologi R#. ;lisabet 7edan, radiasi diberikan dengan menggunakan radioisotop 3essium1 ,,

1:

mula/mula diberikan dengan dosis rendah mulai (( )4y - :((( )4y dalam waktu ! atau " minggu.1" ,1 Respon radiasi #etelah diberikan radiasi, maka dilakukan e$aluasi berupa respon terhadap radiasi. Respon dinilai dari penge)ilan kelenjar getah bening leher dan penge)ilan tumor primer di nasofaring. .enilaian respon radiasi berdasarkan kriteria BHA 9 / 3omplete Response 9 menghilangkan seluruh kelenjar getah bening yang besar. / .artial Response 9 penge)ilan kelenjar getah bening sampai "(E atau lebih. / 0o 3hange 9 ukuran kelenjar getah bening yang menetap. / .rogressi$e %isease 9 ukuran kelenjar getah bening membesar 2"E atau lebih.12 #1 Komp i>asi radioterapi Komplikasi radioterapi dapat berupa 91! 1. Komplikasi dini <iasanya terjadi selama atau beberapa minggu setelah radioterapi, seperti 9 / Ierostomia / 7ual/muntah / 7ukositis / 6noreksi / %ermatitis / ;ritema 2. Komplikasi lanjut <iasanya terjadi setelah 1 tahun pemberian radioterapi, seperti 9 / Kontraktur / 4angguan pertumbuhan / dll 0ROGNOSIS #e)ara keseluruhan, angka bertahan hidup " tahun adalah !" E. .rognosis diperburuk oleh beberapa faktor, seperti 9 / #tadium yang lebih lanjut.

1,

/ >sia lebih dari !( tahun / @aki/laki dari pada perempuan / Ras 3ina dari pada ras kulit putih / 6danya pembesaran kelenjar leher / 6danya kelumpuhan saraf otak adanya kerusakan tulang tengkorak / 6danya metastasis jauh

4A4 III LA0ORAN KAS8S

IDENTITAS 0ASIEN 0ama >mur .ekerjaan 6gama #uku 6lamat 7R# 0A R7K ANA6NESIS 6utoanamnesis penderita tanggal & #eptember 2(1 pukul 1(.(( BIT6. 1. Keluhan >tama #uara sengau 9 6n. R 9 11 tahun 9 .elajar 9 Islam 9 <anjar 9 6ntasan Ke)il <arat 9 & #eptember 2(1 9 1 (: (& "

1'

2. Riwayat .enyakit #ekarang .asien mengaku suara berubah menjadi agak sengau sejak ! tahun yang lalu dan dirasakan semakin memberat setelah pasien berusia 11 tahun. 0yeri menelan dan tenggorokan kering 1/2. .asien juga tidak mengeluhkan demam, nyeri kepala maupun badan terasa lemas. 7enurut keluarga pasien, saat tidur pasien terdengar seperti mendengkur 1snoring2 dan pada saat makan hendak menelan terkadang pasien batuk baru bisa menelan makanannya. . Riwayat .enyakit %ahulu .asien sering sakit amandel sejak ke)il. 6sma 1/2 0E6ERIKSAAN 7ISIK A1 Status Genera is 1. Keadaan >mum 2. Kesadaran . Tanda =ital 9 9 9 Tampak sakit sedang 3ompos mentis Tekanan %arah 9 0adi Respirasi #uhu !. Kepala 9 9 9 9 11(5,( mmHg '! kali5menit 2( kali5menit :,2 o3

Konjungti$a anemis, sklera tidak ikterik, 8=. tidak meningkat, 7ata kanan $isus (5( mata kiri normal, refleks )ahaya kanan 1D2 5 kiri 1D2.

". K4< ". THT :. Thoraks .aru 9 I

9 9 9

K4< dalam batas normal @ihat status lokalis #imetris Gremitus raba simetris #onor #uara nafas $esikuler, whee?ing 1/2, ronkhi 1/2

. 9 . 9 6 9

1&

8antung

Iktus tampak pada I3# ! linea parasternal sinistra Thrill 1/2 <atas jantung normal #1 dan #2 tunggal, murmur 1/2 #imetris Hepar5@ien5massa tidak teraba Timpani <ising usus normal 9

. 9 . 9 6 9 ,. 6bdomen 9 I 9 . 9 . 9 6 9 '. ;kstremitas 6tas <awah 41 Status Lo>a is 1. Telinga <agian Telinga 6urikula <entuk Tragus .ain 7astoid .ain Hematom 7assa Gistel Retroaurikuler 6bses retroaurikuler 7eatus 6kustikus ;Jt. ;dema Hiperemi #erumen #ekret Gurunkel 8aringan granulasi 9 9

;dem 1/5/2, reflek fisiologis 1D5D2, reflek patologis 1/5/2 ;dem 1/5/2, reflek fisiologis 1D5D2, reflek patologis 1/5/2

%eJtra 0ormal / / / / / / / / minimal / / /

#inistra 0ormal / / / / / / / / minimal / / /

2(

7embran Timpani .erforasi 3onus of light Hiperemi Retraksi

/ D / /

/ D / /

Tes 4arputala .emeriksaaan Rinne Beber #)waba)h 2. Hidung <agian Hidung <agian @uar Rinoskopi anterior =estibulum nasi 7eatus nasi inferior Konka inferior 7eatus nasi media %eJtra %eformitas 1/2 Hiperemi 1/2 #ekret 1/2 0ormal #ekret 1/2 #inistra %eformitas 1/2 Hiperemi 1/2 #ekret 1/2 0ormal #ekret 1/2 0ormal %e$iasi 1/2 / / Tidak dilakukan %eJtra / Tidak ada lateralisasi #ama dengan pemeriksa #inistra / Tidak ada lateralisasi #ama dengan pemeriksa

0ormal Konka media %e$iasi 1/2 #eptum nasi / #ekret / .erdarahan Tidak dilakukan Rinoskopi .osterior Transiluminasi 9 Tidak dilakukan . Tenggorokan <agian Tenggorokan Ron,,a mu ut <ibir 4igi 4usi @idah .alatum durum %eJtra #ianosis 1/2 Karies 1D2 Hiperemi 1/2 Kotor 1/2 Hiperemi 1/2 Hiperemi 1/2

#inistra #ianosis 1/2 Karies 1D2 Hiperemi 1/2 Kotor 1/2 Hiperemi 1/2 Hiperemi 1/2

21

 .alatum mole 6rkus anterior 6rkus posterior >$ula 7arin, ;dema Hiperemi 7embran #ekret 4ranula Reflek muntah Tonsi .embesaran ;dema Hiperemi Kripte %etritus 0E6ERIKSAAN 0EN8N:ANG 1. @aboratorium Hasil @aboratorium tanggal 21 6gustus 2(1 H;76TA@A4I Hemoglobin @eukosit ;ritrosit Hematokrit Trombosit R%B/3= 73=, 73H, 73H3 73= 73H 73H3 C , ,, fl C 2,,, pg C ,,: E C 1 , gr5dl C .'((5ul C !,' juta5ul C ",! $olE C 21! mg5dl C 12,' E

Hiperemi 1/2 Hiperemi 1/2 #entral

Hiperemi 1/2 Hiperemi 1/2 #entral

D D / / / D T2 D / 7elebar D

D D / / / D T2 D / 7elebar D

22

Kimia 4%# #4AT #4.T 4I086@ >reum 3reatinin 2. Radiologi Hasil foto rontgen tanggal 1 6gustus 2(1 Goto thorak 9 3or dan .umo dalam batas normal C 11 mg5dl C (." mg5dl C 1( mg5dl C 2 >5I C 1, >5I

>#>@60 .;7;RIK#660 %I640A#I# <60%I04 / / @imfoma 7aligna T< Kelenjar

%I640A#I# Tonsilitis kronis .;06T6@6K#60660 ..A 3efiJim 2 J 1(( mg 3etiri?ine 1 J K tab .ro operasi tonsilektomi

0E64A 2A S A N

.ada kasus ini pasien datang dengan keluhan muntah darah yang didahului mimisan, serta nyeri kepala dan telinga berdengung selama lebih dari 1 tahun. As juga mengeluh pandangan mata ganda hingga tak bisa melihat lagi dan benjolan di leher kanan dan kiri yang semakin membesar dan berat badan yang turun drastis. As tidak ada riwayat trauma sebelumnya. #aat ini os mengeluh sesak nafas, suara serak dan sulit menelan. As menyangkal ada riwayat keluarga yang mengeluh penyakit seperti ini dan tumor. .ada pemeriksaan fisik didapatkan pada leher terdapat benjolan disebelah kanan sebesar kepala bayi dan disebelah kiri sebesar bola tenis, immobile, konsistensi padat, permukaan berdungkul/dungkul. .ada pasien ini belum dilakukan pemeriksaan

2!

3T s)an dan biopsi sehingga pasien ini didiagnosis suspek karsinoma nasofaring, diagnosis ini hanya berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik. .ada pasien ini penyebab os mengidap )a nasoparing tidak dapat diketahui se)ara pasti, karena tidak dilakukan pemeriksaan lebih lanjut seperti pemeriksaan titer anti/$irus ;<, biopsi dan lain sebagainya, tapi salah satunya bisa diperkirakan akibat kebiasaan os yang jelek suka mengkonsumsi makanan siap saji yang mengandung bahan berpengawet. .ada kasus ini juga os sudah mengalami komplikasi akibat keganasan ini yaitu os sudah mengalami gangguan pada pan)a inderanya berupa gangguan penglihatan. #tadium dari kasus ini juga belum diketahui se)ara jelas, perlu pemeriksaan lebih lanjut untuk mengetahui se)ara jelas sejauh mana perkembangan penyakit ini misalnya dengan biopsi jaringan. .ada kasus ini belum dilakukan pengambilan jaringan atau biopsi pada os. %iduga penyakit yang diderita os sudah pada tahap stadium lanjut dikarenakan terdapat benjolan pada leher diduga sudah terjadi proses metastasis pada daerah sekitar leher. .ada pasien ini belum dilakukan pemeriksaan 3T s)an dan biopsi, sehingga diren)anakan dilakukan pemeriksaan tersebut, untuk menegakkan diagnosis dan menentukan stadium serta terapi dan prognosis. <iopsi nasofaring dapat dilakukan dengan lokal anestesi maupun anestesi umum. %iagnosa kanker nasofaring sering terlambat dilakukan. Hal ini disebabkan gejala dininya tidak khas dan letak nasofaring yang tersembunyi. Ia tersembunyi di belakang rongga hidung dan terletak di bawah dasar kepala serta berhubungan dengan banyak daerah penting di dalam otak dan leher. .enderita seringkali baru datang berobat setelah mun)ul gejala/gejala akibat penyebaran tumor seperti adanya benjolan di leher atau gangguan saraf. 7engingat letak nasofaring tidak mudah diperiksa. <anyaknya pembuluh kapiler darah daerah limphatik di nasofaring membantu penyebaran dengan pre$alensi metastasis tinggi. Kira/kira !!/",E pasien awalnya pergi kedokteran karena keluhan metastatis pada kelenjar getah bening yang

2"

banyak timbul di leher. .ada saat diagnosa, :(/'"E pasien sudah mempunyai )er$ikal metastasis. .enyebaran sistemik juga terjadi lebih mudah pada karsinoma nasofaring daripada jenis kanker kepala dan leher yang lain. .aling sering metastase melibatkan daerah tulang, paru/paru, dan hati. 7etastases jauh didapatkan di "/1(E pasien pada pertemuan pertama:,, 4ejala dini kanker nasofaring sangat ber$ariasi dan tidak khas seperti gejala influensa biasa. Keluhan yang mun)ul tergantung dari posisi dan perluasan tumor nasofaring, apakah tumbuh ke arah muara tuba eusta)hius dari telinga atau ke hidung. Keluhan yang terjadi pada telinga maupun hidung bersifat unilateral atau satu sisi. >mumnya gangguan telinga mun)ul sebagai gejala dini karena tumor tumor bermula di sekitar muara tuba eusta)hius yang disebut fossa rossenmuller dimana pertumbuhan tumor akan menyumbat muara tuba. 4angguan pada telinga, dapat berupa rasa penuh di telinga, gangguan pendengaran, telinga mendenging dan rasa nyeri pada telinga. .enatalaksanaan yang telah diberikan pada pasien ini berupa terapi simptomatik dan perbaikan keadaan umum, yaitu pemberian )airan dan roboransia, antibiotik, asam traneksamat dan asam mefenamat. .emberian )airan dan roboransia dimaksudkan untuk mengatasi dehidrasi dan nutrisi, pemberian antibiotik sebagai profilaksis terhadap infeksi. Hal ini dikarenakan pada pasien dengan keganasan mudah terjadi infeksi akibat menurunnya daya tahan tubuh. .emberian asam traneksamat membantu menghentikan perdarahan akibat komplikasi karsinoma nasofaring yang mudah terjadi perdarahan, serta asam mefenamat sebagai analgetik. .rognosis akan memburuk jika sudah terjadi komplikasi misalnya pembesaran kelenjar leher, disamping itu pula faktor usia diatas !( tahun dan ras terutama kulit putih serta jenis kelamin utamanya laki/laki )enderung untuk akan memperburuk penyakit ini. .ada pasien ini, kemungkinan prognosis mengarah ke prognosis buruk. Hal ini dikarenakan kemungkinan stadium pada pasien ini sudah lanjut, yang dilihat dari komplikasi lanjut yang sudah mun)ul, yaitu kebutaan pada mata kanan, nyeri kepala hebat, sumbatan jalan nafas disamping besarnya tumor itu sendiri.

2:

DA7TAR 08STAKA 1. Ramsi @utan, dkk. Tinjauan tumor ganas nasofaring di poliklinik THT R#.%r. .irngadi 7edan tahun 1&,(/1&,&. Kumpulan naskah ilmiah Kongres 0asional =II .erhati., #urabaya, 21/2 6gustus 1&' .h. ,,1/'1. 2. %amayanti #oetjipto. Karsinoma nasofaring.%alam 9 0urbaiti Iskandar 1ed2.Tumor telinga/hidung/tenggorok diagnosis dan penatalaksanaan. 8akarta 9 GK >I,1&'&.h. ,1/ '!. . Garid Bajdi, Ramsi @utan. .enatalaksanaan karsinoma nasofaring. Referat.7edan 9GK >#>, 1&&'.h. 1/2(. !. <allenger 88. .enyakit telinga, hidung, tenggorok, kepala dan leher. ;disi 1 .8ilid 1. 6lih bahasa staf ahli bagian THT R#37/GK >I. 8akarta 9 <inarupa 6ksara, 1&&!.h. &1/:. ". 7yers ;0, #uen 8L. 3an)er of the head and ne)k. 2nd ed. 0ew Lork 9 3hur)hill @i$ingstone, 1&'&.h. !&"/"(,. :. <allenger 88. Atorhinolaryngology 9 head and ne)k surgery. 1"th ed. .hiladelphia 9 Billiams M Bilkins, 1&&:.p. 2 / :.

2,

:. Ho 8H3. #taging and radiotherapy of nasopharyngeal )ar)inoma. In 9 3an)er in 6sia .a)ifi). =ol.1. Hong Kong, 1&&'.p. !',/& . ,. 3lose @4, et al. ;ssentials of head and ne)k on)ology. 0ew Lork 9 Thieme, 1&&'.p. 2("/1(. &. 6$erdi Roe?in, 6nida #yafril. Karsinoma nasofaring. %alam 9 ;fiaty 6. #oepardi 1ed2. <uku ajar ilmu penyakit telinga hidung tenggorok. ;disi ketiga. 8akarta 9 GK >I,1&&,. h. 1!&/" . 1(.Ramsi @utan, 0asution L>. Karsinoma nasofaring. %alam 9 .rogram M abstrak .ITI6.I. 7edan 9 GK >#>, 2((1.h. &/2".

2'