LAPORAN PEMERIKSAAN PSIKIATRI

I.

IDENTITAS Nama Jenis Kelamin Umur Alamat : Ny. R : Perempuan : 49 tahun : Jl. Pahlawan Gg 6 Oktober RT 01 No 73 Kalimantan Selatan Pendidikan Pekerjaan Agama Suku/Bangsa Status perkawinan Kontrol Poliklinik Jiwa : D2 : Ibu Rumah Tangga : Islam : Banjar/Indonesia : Menikah : 24 September 2012

II.

RIWAYAT PSIKIATRI Riwayat penyakit pasien diperoleh dari autoanamnesis yang dilakukan di Poli Jiwa RSUD Ulin Banjarmasin pada tanggal 24 September 2012 pukul 10.00 WITA. A. KELUHAN UTAMA Sulit tidur

B. KELUHAN TAMBAHAN Nyeri ulu hati, pusing, sesak napas, jantung berdebar, gelisah RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Menurut pengakuan pasien, sejak kurang lebih 1 minggu ini, dirinya mengeluhkan sulit tidur lagi setelah tiba-tiba terbangun. Keluhan sulit tidur ini sebenarnya sudah dialami sejak 5 bulan yang lalu setelah bertetangga dengan rumah kost-kostan mahasiswa-mahasiswa kesehatan, yakni akademi keperawatan dan STIKES yang sering beraktivitas dan pulang malam serta sering membuat gaduh dan ribut. Setelah ia terbangun dari tidur, ia kemudian sulit tertidur lagi bahkan bisa tak tidur sampai pagi. Ia juga sering merasa khawatir dan cemas, yang tak tahu sebab, menurutnya hal tersebut sedikit banyaknya mengganggu aktivitasnya. Pasien juga mengungkapkan bahwa dirinya sering mimpi didatangi arwah-arwah sahabat atau tetangganya yang sudah meninggal. Dan dalam mimpinya tersebut ia diajak oleh arwah-arwah tersebut untuk mengikuti mereka pergi. Pasien juga sering mendengar suarasuara orang tahlilan, padahal dalam kenyataannya tak ada. Dalam seminggu, pasien mengungkapkan bisa mengalami hal tersebut 2-3x. Saat tidak bisa tidur pasien mencoba melakukan kegiatan seperti berzikir namun ia tetap saja tidak bisa tidur. Karena tidak bisa tertidur pasien merasa terganggu terhadap gangguan tidur yang dialaminya. Pasien menjadi gelisah, cemas, jengkel, namun tak ditampakkannya, ia hanya simpan dalam hati. Terkadang juga bila ia memiliki pekerjaan yang terasa banyak dan merasa capek, pasien juga
2

terkadang merasa jantungnya menjadi berdebar, merasa seperti sesak napas, gemetaran ingin pingsan, kaki terasa sakit semua. Meskipun hal tersebut tak sering, hal tersebut cukup membuat kenyamannya menjadi berkurang. Pasien tidak pernah merasa ada bicara kacau maupun bicara dan tertawa sendiri. Menurutnya pula ia juga tak punya masalah baik di kehidupan keluarga maupun bertetangga. Dalam keluarga, ia mengaku hubungan dengan suami dan anak-anak baik-baik saja begitupula dengan bertetangga. Saat ini, meskipun ia sudah tak bekerja, ia masih bisa melakukan pekerjaan rumah hari-hari. C. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Pasien memiliki riwayat vertigo pada tahun 2008 yang lalu, serta tekanan darah tinggi yang dideritanya sejak april tahun 2010, ditanyakan bahwa ia sangat takut jikalau terkena stroke. Pasien juga mengalami pengangkatan rahim (histerektomi) di tahun yang sama, pada desember 2010 karena mioma uteri. Dan pasien sempat akhir-akhir ini + 2 minggu lalu rawat inap di rumah sakit Umum Daerah Ulin selama 10 hari karena keluhan lemas dan tak bisa berjalan, setelah ditanyakan, menurut pasien ia sulit makan dan kambuh nyeri ulu hatinya serta pula terkena kolesterol. Pasien menyangkal ada riwayat trauma kepala, kejang, konsumsi obat-obatan terlarang dan minuman keras. Jikalau terasa sakit selama ini ia mengaku hanya minum obat yang diberikan oleh dokter maupun bidan. E. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI
3

1. Riwayat Prenatal Menurut os, ia tidak tahu tentang riwayat kehamilan ibunya waktu mengandung, hanya saja ia mengetahui bahwa ibunya dulunya memang pernah menderita kista di rahim sehingga pernah operasi. Ibu pasien tidak ikut mengantarnya saat berobat di Poliklinik RSUD Ulin. Setahu pasien, ia dilahirkan secara normal ditolong oleh dokter. 2. Riwayat Masa Bayi (0-1,5 Tahun) (Infancy: Trust vs Mistrust) Pasien tidak tahu tumbuh kembangnya waktu bayi, karena ibunya tidak menceritakan banyak padanya. 3. Riwayat masa Batita (1,5-3 tahun) (Early childhood: Autonomy vs Shame, doubt) Pasien kurang mengetahui saat dirinya berada dalam masa batita, setahunya ia saat kecil minta sesuatu, pasti dituruti oleh kedua orangtuanya, saat ia ingin main atau melakukan apapun yang masih dalam batas wajar anak-anak batita umumnya, orang tuanya tak terlalu melarang. 4. Riwayat masa Kanak-kanak awal (3-6 tahun) (Preschool age: Initiative vs Guilt) Dulu menurut pasien, saat ia diajarkan sesuatu oleh orangtuanya pasien sering melakukan dan menirunya. 5. Riwayat masa Kanak-kanak pertengahan dan akhir (6-12 tahun) (School age: Industry vs Inferiority)
4

Pada masa kanak-kanak pasien sempat sering bermain-main bersama teman masa kecilnya, ia suka jajan dan pulang sekolah bersama temantemannya. 6. Riwayat masa Remaja (12-18 tahun) (Adolescence: Identity vs Identity confusion) Pasien mengaku dirinya saat remaja adalah pribadi yang mudah bergaul, memiliki banyak teman, sering bercerita dan dekat dengan sahabatsahabatnya, ia juga rajin dan patuh pada orang tuanya. 5. Riwayat Pendidikan Setelah TK, pasien melanjutkan SD, dan kemudian pasien sekolah di SMP, SMA hingga kuliah D2 dengan prestasi cukup bagus,ia tidak pernah tinggal kelas. 6. Riwayat Pekerjaan Os dulunya bekerja sebagai pembantu staf administasi di RSUD Ulin, namun karena lelah, ia kemudian memutuskan berhenti dan hanya di rumah sebagai ibu rumah tangga. 7. Riwayat Perkawinan Pasien telah menikah dan mempunyai 2 orang anak. F. RIWAYAT KELUARGA Penderita merupakan anak ke 3 dari 3 bersaudara. Ayah dan ibu pasien sudah meninggal dunia. Ayahnya terlebih dahulu meninggal pada sekitar tahun 2001, dan ibunya di tahun 2003.
5

Di rumah, pasien tinggal bersama suami dan 2 orang anak lakilakinya. Anak laki-lakinya kini berkuliah, masing-masing di fakultas Pertanian dan yang satu lagi di IAIN. Menurut os tidak ada anggota keluarga yang mempunyai keluhan sepertinya. Hubungan antar anggota keluarga baik. Pasien dibesarkan dalam keluarga yang cukup perhatian, komunikasi antar anggota cukup baik. Ekonomi keluarga yang cukup. Suami pasien bekerja sebagai staf pelayanan medik di RSUD Ulin. Genogram :

Ket :

Pasien Perempuan Laki-laki

G. RIWAYAT SITUASI SEKARANG Os tinggal bersama suami dan 2 orang anaknya. Tidak ada masalah yang serius dalam keluarga. Hubungan dengan suami dan anak-anak tidak ada masalah. Hubungan dengan tetangga akrab, dan sering berinteraksi. Sumber pendapatan dari gaji suaminya yang sebagai staf pelayanan medik RSUD Ulin. Untuk memenuhi kebutuhan sehari cukup.

H. PERSEPSI PASIEN TENTANG DIRI DAN LINGKUNGANNYA Penderita menyadari sepenuhnya bahwa dirinya sakit.

III.

STATUS MENTAL A. DESKRIPSI UMUM 1. Penampilan Pada saat datang ke Poliklinik Jiwa RSUD Ulin tanggal 24 September 2012 Seorang perempuan, sesuai usia, berperawakan agak gemuk,

berkerudung. Penderita menggunakan baju longdress berwarna abu-abu dengan celana kain panjang warna biru malam. Penderita datang sendiri. 2. Kesadaran Baik, komposmentis 3. Perilaku dan aktifitas psikomotor Normoaktif 4. Pembicaraan
7

Koheren. 5. Sikap terhadap pemeriksa Kooperatif 6. Kontak psikis Kontak ada, wajar dan dapat dipertahankan.

B. KEADAAN AFEKTIF, PERASAAN, EKSPRESI AFEKTIF SERTA EMPATI 1. Afek : Normothym

2. Ekspresi afektif : Biasa 3. Keserasian 4. Empati : Appropriate : Dapat dirasakan

C. FUNGSI KOGNITIF 1. Kesadaran 2. Orientasi - Waktu - Orang - Tempat - Situasi : baik : baik : baik : baik : jernih

3. Konsentrasi : baik 4. Daya ingat

8

- Segera - Jangka pendek

: baik : baik

- Jangka panjang : baik 5. Intelegensi dan pengetahuan umum : sesuai dengan taraf pendidikan dan usia. 6. Pikiran abstrak : baik

7. Kemampuan menolong diri sendiri : baik

D. GANGGUAN PERSEPSI 1. Halusinasi : Ada 2. Depersonalisasi/derealisasi : Tidak ada

E. PROSES PIKIR 1. Arus pikir - Produktivitas - Kontuinitas - Hendaya berbahasa 2. Isi pikir a. Preokupasi b. Waham Bentuk pikir a. Autistik : tidak ada : tidak ada : tidak ada : baik, pasien dapat menjawab apabila ditanya : relevan, sesuai pertanyaan : tidak ada

F. PENGENDALIAN IMPULS Terkendali G. DAYA NILAI 1. Daya nilai sosial 2. Uji daya nilai 3. Penilaian realitas H. TILIKAN Tilikan derajat 5 : menyadari bahwa dirinya sakit dan gejala-gejala yang : tidak terganggu : tidak terganggu : tidak terganggu

dideritanya atau kegagalan dirinya dalam penyesuaian sosial disebabkan oleh perasaan irrasionalnya atau gangguan sendiri, tanpa menerapkan pengetahuan hal ini untuk masa yang akan datang.

I. TARAF DAPAT DIPERCAYA Dapat dipercaya

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT A. STATUS INTERNUS a. Keadaan umum : baik b. Tanda vital : TD : 130/80 mmHg R : 20 x/menit c. Bentuk badan : agak gemuk
10

N : 80 x/menit T : 36,20C

d. Kulit e. Kepala -

: sawo matang

Bentuk normal. Wajah simetris. Mata : palpebra tidak edema dan hiperemi, alis dan bulu mata tidak rontok, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, produksi air mata dalam batas normal.

Pupil : diameter 3 mm/3 mm, isokor, refleks cahaya +/+ normal. Kornea : refleks kornea +/+ normal. Hidung : bentuk normal, tidak ada pernafasan cuping hidung, tidak ada epistaksis, kotoran hidung minimal.

Mulut : bentuk normal, mukosa lembab, gusi tidak berdarah dan tidak bengkak.

Lidah : tidak kotor, tepi hiperemi, tremor (-). Pharing : tidak hiperemi. Tonsil : warna merah muda, tidak ada pembesaran.

f. Leher : vena jugularis : pulsasi tidak terlihat, tekanan tidak meningkat, tidak ada pembesaran KGB, tidak kaku kuduk, tidak ada massa dan tortikolis. g. Thoraks :

11

Inspeksi

: bentuk simetris, tidak retraksi, tidak dispnoe, ritme pernafasan normal, frekuensi 20x/menit

Palpasi Perkusi Auskultasi h. Jantung : Inspeksi Palpasi Perkusi

: fremitus vokal simetris : sonor : vesikuler, tidak ada rhonki, tidak ada wheezing

: tidak tampak voussure cardiac, pulsasi ataupun iktus : thrill tidak ada, apex teraba di ICS V LMK kiri : Batas kanan : ICS IV LPS kiri Batas kiri : ICS V LMK kiri

Batas atas : ICS II LPS kanan Auskultasi i. Abdomen : Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi j. Ekstremitas : - Atas - Bawah : tidak ada edema dan sianosis , parese (-) : tidak ada edema dan sianosis , parese (-) : bentuk datar, simetris : tidak ada massa dan nyeri : timpani, tidak ada tanda-tanda ascites : bising usus normal : S1 dan S2 tunggal, murmur tidak ada

12

B. STATUS NEUROLOGIS Nervus I-XII Gejala rangsang meningeal Gejala TIK meningkat Refleks fisiologis Refleks patologis : tidak ada kelainan : tidak ada : tidak ada : normal : tidak ada

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA Autoanamnesa -Os mengalami kesulitan tidur sejak 5 bulan ini, terutama diperberat karena

gangguan suara-suara berisik dan rebut dari tetangganya, ia juga sering mimpi didatangi arwah-arwah sahabat atau tetangganya yang sudah meninggal. Dan dalam mimpinya tersebut ia diajak oleh arwah-arwah tersebut untuk mengikuti mereka pergi. Pasien juga sering mendengar suara-suara orang tahlilan, padahal dalam kenyataannya tak ada. Dalam seminggu, pasien mengungkapkan bisa mengalami hal tersebut 2-3x dalam seminggu. Ia juga merasakan gelisah, jantung berdebar, napas seperti terasa sesak, kaki-kaki terasa sakit, dan merasa gemetar ingin pingsan bila ia merasakan pekerjaan yang terlalu bnyak dan capek. Karena pasien merasakan hal-halyang tak nyaman tersebut, maka kemudian ia memutuskan untuk berobat ke poliklinik RSUD Ulin.

13

-Os termasuk orang yang mudah bergaul dan rajin bekerja. -Tidak ada riwayat herediter dalam keluarga -Keserasian -Empati -Kesadaran : appropriate : dapat dirasakan : jernih

-Orientasi W/T/O : baik -Konsentrasi -Daya ingat -Halusinasi -Waham : baik : baik : ada : tidak ada : menyadari bahwa dirinya sakit dan gejala-gejala yang

-Tilikan derajat 5

dideritanya atau kegagalan dirinya dalam penyesuaian sosial disebabkan oleh perasaan irrasionalnya atau gangguan sendiri, tanpa menerapkan pengetahuan hal ini untuk masa yang akan datang. Taraf dapat dipercaya : dapat dipercaya

VI.

EVALUASI MULTIAKSIAL a. Aksis I : Gangguan cemas dengan serangan panik dd/ gangguan depresi ringan b. Aksis II : None
14

c. Aksis III d. Aksis IV e. Aksis V

: Hipertensi, : None

kolesterol, post histerektomi

: GAF SCALE 70-61= beberapa gejala ringan dan menetap,disabilitas ringan dalam fungsi secara umum masih baik

VII. DAFTAR MASALAH 1. Organobiologik Status internus dan neurologis tidak didapatkan adanya kelainan. 2. Psikologik Perilaku dan aktivitas psikomotor aktif, afek normothym, ekspresi afektif biasa, empati dapat dirabarasakan, daya ingat jangka panjang tidak terganggu, intelegensia dan pengetahuan umum sesuai dengan pendidikan dan usia, halusinasi ada, waham tidak ada , tilikan derajat lima 3. Keluarga Stressor (-)

VIII. PROGNOSIS a. Diagnosis penyakit b. Perjalanan penyakit c. Ciri kepribadian d. Stressor psikososial : baik : baik : baik : baik
15

e. Riwayat herediter f. Usia saat menderita g. Pola keluarga h. Pendidikan i. Aktivitas pekerjaan j. Ekonomi k. Lingkungan Sosial l. Organobiologik m. Pengobatan psikiatrik Kesimpulan

: baik : baik : baik : baik : baik : cukup : baik : baik : baik : dubia ad bonam

IX. RENCANA TERAPI - Psikofarmaka : Kalxetin 2 x 10 mg Clobazam 2 x 10 mg Alprazolam 2 x 0,5 mg - Psikoterapi X. DISKUSI Berdasarkan hasil anamnesa dan pemeriksaan status mentalis menunjukkan bahwa pasien pada kasus ini menderita gangguan cemas. Secara umum pedoman diagnosis untuk gangguan cemas didapatkan dari terdapatnya beberapa kali serangan anxietas berat, yang sebenarnya hal pemicunya tak terlalu berlebihan.
16

: Support terhadap penderita dan terapi keluarga (Familial terapi),

Selain itu terdapatnya gangguan tidur, dan rasa gelisah yang dialaminya 5 bulan terakhir. Pasien di diagnosis banding dengan gangguan depresi ringan berdasarkan score Hamilton, dan serta dihubungkan dengan keluhan yang dijelaskan. Adanya gangguan tidur dan sempat nafsu makannya sehingga dirawat inap di RSUD Ulin Banjarmasin. Dengan lama seluruh episode berlangsung sekitrar 5 bulan terakhir, dan pasien ada sering mimpi didatangi arwah-arwah sahabat atau tetangganya yang sudah meninggal. Dan dalam mimpinya tersebut ia diajak oleh arwah-arwah tersebut untuk mengikuti mereka pergi. Pasien juga sering mendengar suara-suara orang tahlilan, padahal dalam kenyataannya tak ada. Terapi yang direncanakan pada penderita ini adalah berupa Farmakoterapi yaitu Kalxetin 2 x 10 mg, sebagai antipanik, Clobazam 2 x 10 mg dan Alprazolam 2 x 0,5 mg sebagai anti anxietas. Diharapkan nantinya psikoterapi suportif individu atau kelompok bisa membantu pada kasus ini.

17