Pengenalan ventilasi

mekanik pada anak

UK ERIA-Joglosemar
Tujuan pembelajaran
o Memahami mekanika pernapasan spontan
o Mengerti fisiologis ventilasi mekanik pada bayi dan anak
o Memahami prinsip kerja ventilator
o Memahami modus dasar ventilator
o Mampu melakukan inisiasi awal
o Mampu melakukan penyesuaian setting sesuai hasil analisis gas darah
o Mampu melakukan pemantauan
o Manajemen penyapihan ventilasi mekanik
Pendahuluan
◦ Alat bantu tunjangan pernapasan
◦ Membantu atau menggantikan kerja otot napas
◦ Hubungan ventilator – pasien : mesin – tubing – balon
◦ Rancang bangun awal : volume & pressure generated
◦ Generasi baru : komputer dengan mikroprosesor
EARLY VENTILATOR 1937
Tujuan Penggunaan Ventilator
o Memperbaiki oksigenasi dan ventilasi
o Mengurangi toksisitas
o Barotrauma/volutrauma
o Oxygen toxicity
o Pengaruh negatif pada hemodinamik

o Optimalisasi usaha napas

o Memaksimalkan kenyamanan pasien
Respirasi
Respirasi
Pernapasan Spontan
Prinsip kerja ventilator
Prinsip kerja ventilator
Napas Spontan Ventilasi mekanik
Ventilasi paru
◦ Ventilasi: proses keluar masuknya udara (gas) dari dan ke dalam paru.
◦ Tidal Volume (VT): jumlah gas ekspirasi per kali nafas – biasanya 500 ml (5-
8 ml/kgBB)
◦ Minute Volume (MV):

RR X TIDAL VOLUME
 2 KOMPONEN
VENTILASI PARU

AIRWAY RESISTANCE COMPLIANCE

(RAW) (COMPL)

RAW
AIRWAY

CL
LUNG
Tahanan jalan napas
(airway resistance)

“Resistance of the respiratory tract to airflow during inspiration

and expiration”
 BRONKOKONSTRIKSI:
à HISTAMIN

PRESSURE
FLOW =
RESISTANCE

OBSTRUKSI:
à MUKUS/SEKRET
 PRESSURE BRONKODILATASI:
àEPINEFRIN
FLOW = àAMINOFILIN
RESISTANCE àBETA 2 AGONIS
AIRWAY RESISTANCE (RAW)
PRESSURE
ETT TERLALU
KECIL FLOW =
RESISTANCE

BRONKOSPASME

TUMOR/SEKRET

KOLAPS/ATELEKTASIS
Lung Compliance
“The ability of the lung to stretch during a change in volume
relative to an applied change in pressure”
Lung Compliance
BALON

Kaku Elastis
Elastis

LOW HIGH
COMPLIANCE COMPLIANCE
Fisiologis ventilasi mekanik pada bayi dan
anak
◦ Komplians dinding dada ↑, otot interkostal lemah ➛ kemungkinan
kolaps paru ↑
◦ Ventilasi kolateral melalui pori Kohn and saluran Lambert↓➛ cenderung
atelektasis
◦ Rasio TLC & FRC to BB ↓➛ mudah mengalami ALI
◦ Matriks paru mengandung sedikit kolagen ➛ kaku dan potensial
mengalami overdistensi
Fisiologis ventilasi mekanik pada bayi dan
anak
Modus dasar pada
ventilator mekanik
Mode of ventilation
“A way of ventilator and patient to interact one another”

Ventilator-patient interaction
Mode of ventilation
No Interaction Highly Interaction

Assist
CMV SIMV
controlled
Prinsip dasar kerja ventilator
KURVA VENTILASI MEKANIK

INITIATION / TRIGER
TARGET / LIMITED

PRESSURE

CYCLED

TIME
0

Inspirasi Ekspirasi
KURVA NAFAS SPONTAN
Controlled ventilation
o Mesin akan memberikan volume tidal dan “pressure” sesuai
setting
o Trigger : ventilator
o Tipe :
o volume control
o pressure control
o pressure regulated volume control
Volume controlled
◦ Mesin akan memberikan volume tidal sesuai setting
◦ Setting utama :
◦ Volume tidal
◦ Rate
◦ Ti atau I:E atau Ti/Ttot
Keuntungan & Kerugian
◦ Keuntungan : volume tidal terjamin
◦ Kerugian :
◦ Peak pressure bervariasi --> barotrauma
◦ Inspiratory time bervariasi tergantung Vt
Pressure controlled
◦ Setting utama:
◦ Target pressure
◦ Ti
◦ Rate
Keuntungan & Kerugian
◦ Keuntungan :
◦ Lebih aman mencegah VILI

◦ Kerugian :
◦ VT bervariasi à retensi CO2 dan hipoksia
Assist-controlled
◦ Pasien diberi kesempatan untuk memulai napas dan diteruskan
oleh mesin
◦ Trigger : ventilator atau pasien
◦ Limit : volume atau flow
◦ Cycle : volume atau waktu
Keuntungan & Kerugian
◦ Keuntungan :
◦ Tidak membebani otot napas

◦ Kerugian :
◦ Setting back up rate
◦ Inspiratory time
Synchronized intermitten Mandatory
ventilation (SIMV)
◦ Mesin memberikan sejumlah napas sesuai setting
◦ Trigger : pasien (pressure atau flow)
◦ Limit : pressure atau volume
◦ Cycling : pressure atau volume
Keuntungan & Kerugian
◦ Rate pada mesin dapat disesuaikan dengan kemampuan
pasien
◦ Mode weaning
◦ Penyesuaian RR lebih sering dilakukan
INISIASI AWAL
Modus dasar
Parameter dasar
Initial setting
Parameter dasar yang harus diset
Volume Tidal
PEEP & PIP
Respiratory rate, inspiratory & expiratory
time, I:E ratio
Inspiratory time
Trigger sensitivity
Adjusting
Ventilasi Oksigenasi
◦ Inspirasi dan ekspirasi ◦ “menambah oksigen dalam
tubuh”
◦ Pengembangan dinding
dada, laju respirasi ◦ Sianosis

◦ PaCo2 ◦ PaO2, Saturasi

Adjusting
MONITORING
Penyapihan
(weaning)
• proses peralihan dari dukungan bantuan ventilator penuh sampai
timbulnya napas spontan yang dapat memberikan pertukaran gas secara
efektif.

◦ Ada beberapa metode penyapihan :

Pada anak biasanya menggunakan metode SIMV + PS
Indikasi penyapihan ventilator
Subyektif
◦ Perbaikan klinis dari penyakit yang
mendasari
◦ refleks batuk baik
◦ Ada usaha napas yang baik
Obyektif
◦ Hemodinamik stabil :
tidak terdapat hipotensi yang signifikan
(misalnya tidak lagi membutuhkan
vasopresor atau diberikan vasopresor
dosis rendah)
Indikasi penyapihan ventilator
Obyektif
◦ Oksigenasi adekuat (PO2 ≥60 mm Hg pada ◦ Tidak ada asidosis metabolik berat
FiO2 ≤ 40% )
◦ Hb cukup (≥8-10 g/dL)
◦ PEEP ≤ 5-10 cm H2O
◦ Kesadaran baik, GCS ≥13
◦ PO2/FiO2 ≥150-300
◦ Tidak lagi menggunakan infus sedasi secara
◦ Sistem kardiovaskuler stabil kontinyu
◦ Tidak demam (suhu ≤380C) ◦ Status metabolik stabil (kadar elektrolit
baik)
Strategi penyapihan ventilator
◦ Ubah modus ventilator dari PCMV SIMV + PS
◦ Turunkan FiO2 bertahap sampai ≤ 0,5 (FiO2 >94%)
◦ Turunkan PEEP bertahap 1 – 2 cm H2O tiap 4 jam sampai
tercapai PEEP 4 – 5 cm H2O
◦ Turunkan ventilator rate 2 – 4 x/menit tiap 2 – 4 jam sampai
tercapai 5 x/menit
Strategi penyapihan ventilator
◦ Turunkan PIP 2 cm/kali tiap 4 jam sampai PS minimal sesuai
ukuran ETT dengan volume tidal tercapai minimal 5 mL/kg
untuk mencegah atelektasis
◦ Ventilator rate dan PIP diturunkan secara bergantian
◦ Trigger sensitifitas : -1 sampai -2 cm H2O
Target penyapihan
◦ Saturasi >95%
◦ Volume tidal > 5 mL/kg
◦ Respiratory rate sesuai usia ( lihat tabel dibawah)
◦ Setting toleran selama 2 jam
 Algoritma penyapihan ventilator pada bayi dan anak

Gagal Napas Membaik

Amati setiap hari :
- PaO2 / FiO2 150 – 300
- PEEP < 5cm H2O
- Anak sadar penuh
- Kardiovaskuler stabil

Tidak Ya

Lanjutkan Lakukan Uji Napas Spontan

Cara : T piece atau PSV 7cm H2O
pemakaian ventilator, Waktu : 30 - 120 menit
skrining setiap hari

Toleransi Baik Toleransi Tidak Baik

Ekstubasi Kembali ke Dukungan

ventilator penuh

Lakukan uji napas

Toleransi baik spontan setiap hari
Dikutip dari : Frutos F et al. Cleveland Clinic Journal of Medicine. May 2003 Vol.70 No.5
Gagal penyapihan
◦ Kriteria klinis :
◦ Diaphoresis
◦ Laju napas > nilai normal sesuai usia
◦ Napas cuping hidung
◦ peningkatan usaha napas
◦ Takhikardi (peningkatan frekuensi nadi 20% di atas nilai
normal sesuai usia)
◦ Aritmia jantung
◦ Peningkatan atau penurunan MAP
◦ Apnea
◦ SpO2 < 90% dan atau pH <7,3 dan atau pCO2 > 50 mmHg.
Gagal penyapihan
◦ Kriteria laboratoris :
◦ peningkatan tekanan end tidal CO2 (PET CO2) >10 mmHg
◦ pH arteri <7,32
◦ penurunan pH >0,07 dari pH sebelumnya
◦ PaO2 < 60 mmHg dengan FiO2 >0,4 (rasio PaO2/FiO2 <150)
◦ Penurunan saturasi 5% dari sebelumnya
Tatalaksana gagal penyapihan
◦ hentikan proses penyapihan
◦ setting ventilator dikembalikan ke setting sebelumnya
◦ pasien diobservasi dalam 24 jam
Ekstubasi
◦ 2 jam setelah diberikan CPAP ≤ 5 cm H2O.
◦ Tidak didapati tanda-tanda gagal penyapihan

EKSTUBASI
Prosedur ekstubasi

◦ Puasakan 4 jam sebelum ekstubasi

◦ Lakukan suction pipa endotrakheal. Kempeskan cuff bila menggunakan
pipa endotrakheal dengan cuff, suction rongga mulut dan hidung
◦ persiapkan alat untuk reintubasi
Prosedur ekstubasi

◦ Nebulisasi dengan ß agonis dan atau adrenalin segera setelah ekstubasi

apabila terdapat stridor inspirasi
◦ Pemberian deksametason 0,15 mg/kg iv bila didapatkan stridor
◦ Dapat diberikan ventilator non invasif (NIV) atau CPAP untuk mencegah
reintubasi
◦ Pemeriksaan analisis gas darah dilakukan 20 menit setelah ekstubasi
Pressure support sesuai ukuran
ETT
Ukuran ETT Pressure support minimal
3,0 – 3,5 mm 10 cm H2O

4,0 – 4,5 mm 8 cm H2O

>5 mm 6 cm H2O
Frekuensi napas sesuai usia :
Usia Frekuensi napas normal

< 6 bulan 20 -60 x/menit

6 bulan – 2 tahun 14 – 45 x/menit

2 – 5 tahun 14 – 40 x/menit

>5 tahun 10 – 35 x/menit

Pertanyaan?