PELATIHAN ICU

RS BHAKTI RAHAYU
SURABAYA
Wayan Dhea Agastya
Anesthesiologist and Intensive Theraphy
2021
INTENSIVE CARE UNIT
Definisi
• ESICM : “Medical Specialitty that supports patients whose lives are in
immediate danger”
• WHO : “Designated area of Hospital Facility That is dedicated to the
care of patients who are seriously ill”
• Kemenkes (1778/MENKES/SK/XII/2010)
ICU adalah Suatu bagian dari RS yang mandiri (Instalasi dibawah
direktur pelayanan) dengan staf yang khusus dan peralatan khusus
yang ditunjukkan untuk observasi, perawatan dan terapi pasien –
pasien yang menderita penyakit, cidera atau penyulit – penyulit yang
mengancam nyawa dengan prognosis dubia
Sejarah
• 1853 – 1856 : Florence Nightingale menerapkan metode dan prosedur
monitoring ketat pada pasien luka bakar pada korban akibat perang crimean
• 1950’ : Wabah Polio  Iron Lung + Negative pressure Ventilation

• 1959 : ICU pertama dibuka di universitas california dan universitas pittsburgh

• 1960 : Ventilator mekanik + monitor vital sign dgn alarm dan otomatis
• Hingga sekarang ICU sudah berusia sekitar 60 tahun
 Sejarah

Komponen penting dari ICU (1950’ sampai sekarang) :

1. Tenaga kesehatan khusus
2. Perlengkapan khusus
Sejarah ICU di indonesia
• 1970 : ICU pertama dirintis di indonesia, pertama terdapat di 3
tempat
• Prof. Dr. M kelan, DSAN, Prof. Dr. Muhardi Muhiman, DSAN  RS
CiptoMangunkusumo (Jakarta)
• Prof. Dr. Kariadi DSAN  RS Dr Soetomo (Surabaya)
• Prof Dr. Haditopo, DSAN  RS Dr Kariyadi (Semarang)
• 1990 : Dimulai adanya pendidikan intensivist di Jakarta pertama kali
Landasan Hukum Perawatan Intensive Care
• Keputusan MENKES no 1778/MENKES/SK/XII/2010  Pedoman
penyelenggaraan pelayanan intensive care unit di rumah sakit
• Peraturan MENKES no 519/MENKES/PER/III/2011  Pedoman
penyelenggaraan pelayanan anestesiologi dan terapi intensif di rumah
sakit
Pelayanan ICU Primer
1. Resusitasi Jantung Paru
2. Pengelolaan jalan nafas
(Intubasi dan ventilasi mekanik)
3. Terapi oksigen
4. Pemasangan kateter vena
sentral
5. Pemantauan EKG, Pulse
oksimetri dan tekanan darah
(non invasif)
6. Pelaksanaan terapi secara titrasi
7. Pemberian nutrisi enteral dan
parenteral (atau kombinasi)
8. Pemeriksaan laboratorium khusus
dengan cepat dan menyeluruh
9. Memberikan tunjangan fungsi
vital dengan alat – alat portable
selama transportasi pasien gawat
10. Kemampuan melakukan
fisioterapi dada
 Pelayanan kritis – resusitasi & akhir hayat
• Pelayanan pasien kondisi kritis diperlukan pada pasien dengan kegagalan organ yang terjadi akibat
komplikasi akut penyakitnya atau akibat sekuele dari regimen terapi yang diberikan
• Semua kegiatan dan tindakan harus dicatat dalam catatan medis
• Pelayanan tindakan resusitasi meliputi bantuan hidup dasar, lanjut dan jangka panjang
• Standar Internasional serta pedoman praktis untuk resusitasi jantung paru mengikuti American Heart
Association (AHA) dan/atau European Resuscitation Council
• Pengelolaan akhir kehidupan meliputi penghentian bantuan hidup (withdrawing life support) dan
penundaan bantuan hidup (withholding life support)
• Keputusan withdrawing/withholding dilakukan pada pasien yang dirawat di ruang rawat intensif
• Keputusan untuk penghentian atau penundaan bantuan hidup dilakukan oleh 3 (tiga) dokter yaitu dokter
spesialis anestesiologi atau dokter lain yang memiliki kompetensi dan 2 (dua) orang dokter lain yang
ditunjuk oleh komite medis rumah sakit
Tenaga ruang ICU
• Dokter spesialis Anestesi
• Dokter spesialis lain sebagai konsulen
• Dokter jaga (umum) 24 jam
• Pelayanan primer : BLS dan ALS
• Pelayanan sekunder dan tersier : ALS / ACLS & FCCS
• Perawat
• Pelayanan primer : Perawat bersertifikat BLS dan ALS
• Pelayanan sekunder : 50% perawatnya bersertifikat pelatihan ICU
• Pelayanan tersier : 75% perawatnya bersertifikat pelatihan ICU
• Tenaga non medis
• Petugas administrasi
• Tenaga pekarya
• Tenaga kebersihan
• Khusus pelayanan tersier : tenaga laboratorium, rekam medis, farmasi dan kepentingan penelitian
 ?
Siapa yang belum pernah mengikuti Basic Life Support / Advanced Life Support
Indikasi Perawatan ICU
• Terdapat 3 metode menentukan indikasi perawatan ICU
• Mode Prioritas
• Mode diagnostik
• Mode parameter obyektif
Metode Prioritas
• Terdapat 4 prioritas indikasi perawatan ICU
• Prioritas I : Pasien sakit kritis, pasien tidak stabil yang membutuhkan
perawatan intensif dan monitoring yang tidak dapat dilakukan diluar
ICU
• Prioritas II : Pasien yang membutuhkan monitoring intensif dan
mungkin berpotensi membutuhkan intervensi segera
• Prioritas III : Pasien sakit kritis dan tidak stabil yang memiliki prognosis
menurun akibat penyakit penyerta (komorbid)
• Prioritas IV : Pasien yang sebenarnya tidak memenuhi kriteria masuk
ICU
Metode diagnosis
• Sistem pernafasan (Breathing)
• Gagal nafas akut yang membutuhkan bantuan ventilasi mekanik
• Emboli paru dengan hemodinamik tidak stabil
• Pasien ruangan yang terjadi perburukan sistem pernafasan
• Pasien yang memerlukan perawatan sistem respirasi
• Batuk darah masif
• Gagal nafas yang memerlukan intubasi segera
• Sistem cardiovaskular (Blood)
• Miokard infark akut dengan komplikasi
• Shock kardiogenik
• Aritmia kompleks yang membutuhkan monitoring dan intervensi segera
• Gagal jantung akut dengan gagal nafas dan adanya/tidak ada gangguan hemodinamik
• Hipertensi emergensi
• Angina unstable
• Henti jantung
• Tampobade jantung dengan hemodinamik tidak stabil
• Diseksi Aneurisma arota
• TAVB (Total AV block)
Metode diagnosis
• Sistem saraf pusat (Brain)
• Stroke akut dengan penurunan kesadaran
• Koma akibat metabolik, toksik atau anoxic
• Perdarahan otak dengan potensial herniasi
• SAH Akut
• Meningitis dengan penurunan kesadaran atau gangguan respirasi
• Gangguan saraf pusat atau neuromuskular dengan penurunan kesadaran atau fungsi
sistem respirasi
• Status epilepsi
• Brain death
• Vasospasme
• Cedera otak berat (COB)
Metode diagnosis
• Sistem gastrointestinal (Bowel)
• Perdarahan GI track yang mengancam nyawa
• Gagal hati fulminan
• Pankreatitis berat
• Perforasi esofagus dengan atau tanpa mediastinitis
• Sistem endokrin
• Diabetik ketoasidosis dengan gangguan hemodinamik, kesadaran, sistem pernafasan dan asidosis berat
• Badai Thyroid atau koma myxedema dengan gangguan hemodinamik
• Koma hiperosmolar dengan atau tanpa gangguan hemodinamik
• Krisis adrenal dengan gangguan hemodinamik
• Hipercalcemia berat dengan gangguan kesadaran yang memerlukan monitoring hemodinamik
• Hipo atau hipernatremia dengan kejang atau gangguan kesadaran
• Hipo atau hipermagnesemia dengan gangguan hemodinamik atau aritmia
• Hipo atau hiperkalemi dengan aritmia tau kelemahan otot
• Hipofostatemia dengan kelemahan otot
Metode diagnosis
• Lainnya
• Overdosis obat dengan gangguan hemodinamik, kesadaran (yang tidak dapat
menjaga jalan nafasnya sendiri) dan kejang
• Pasien post operative membutuhkan monitoring hemodinamik, bantuan
ventilasi mekanik atau perawatan khusus
• Septik shock
• Pasien yang membutuhkan monitor hemodinamik (selain yang disebutkan
diatas)
• Kondisi klinis yang membutuhkan perawatan dari perawat ICU
• Trauma akibat listrik, tenggelam, hipo atau hipernatremi
• Terapi eksperimen dengan potensial komplikasi
Metode parameter obyektif
• Vital sign
• Nadi < 40 atau > 150x/menit
• Tekanan darah sistolik < 80mmHg atau < 20 mmHg dari tekanan darah harian
• MAP < 60
• Tekanan darah diastolik > 120 mmHg
• RR > 35x/menit
• Hasil Lab
• Na < 110 mEq/L atau > 170 mEq/L
• K < 2.0 mEq/L atau > 7.0 mEq/L
• PaO2 < 50 mmHg
• Ph < 7,1 atau > 7,7
• GDA > 800 mg/dl
• Ca > 15 mg/dL
• Keracunan obat atau zat lain dengan gangguan hemodinamik dan status neurologis
Metode pemeriksaan obyektif
• Pemeriksaan radiologis
• Perdarahan intrakranial
• Ruptur organ intraabdomen
• Aneurisma diseksi aorta
• EKG
• Infark miokard
• Sustained VT atau VT
• Heart block dengan gangguan hemodinamik
• Pemeriksaan lain yang akut terjadi
• Pupil anisokor pada pasien tidak sadar
• Luka bakar > 10%
• Anuria
• Obstruksi jalan nafas
• Koma
• Kejang berulang
• Sianosis
• Tamponade jantung
Alur penerimaan pasien ICU
• Berdasarkan JCI 5th ed :
• ACC 1.1 (Access to care and Continuity of Care) : Patients with emergent,
urgent or immidiate needs are given for assesment and treatment
• Penilaian nilai kritis pada pasien yang baru masuk (MRS)  EWS (Early
Warning System)
• EWS bertujuan mencegah terjadinya Unexpected death, ICU admission and cardiac
arrest
• EWS telah digunakan pada RS di UK, Australia, USA dan beberapa negara eropa sejak
tahun 2013
• EWS  NEWS (National Early Warning System) mampu memprediksi mortalitas short
term dengan ROC 0,88 – 0,89
NEWS
Interpretasi NEWS
• Skor
• 0-2 (aman) : monitoring vital sign seperti biasa setiap 8-12 jam
• 3 (hati – hati) : evaluasi vital sign setiap 4 jam
• 4 – 5 (bahaya) : Evaluasi vital sign setiap 2 jam, bila nilai tetap 4-5 pada
penilaian selama 2x hubungi dokter jaga atau konsultasi ke dokter anestesi
atau dpjp pasien
• Lebih dari sama dengan 6 (Emergency) : Konsul dokter anestesi, evaluasi vital
sign setiap 30 menit hingga 1 jam
Outcome di ICU
Mortalitas
• 2002 – 2004 : Di RS Dr Djamil Padang 25,6% (116 dari 454)
• 2014 : Di USA mortalitas berkisar 8 – 19 % pertahun (sekitar 500.000)
• 2014 (juli – desember) : Di RSUP Dr Kariadi semarang 17% (81 dari
493)
• 2010 – 2015 : Di singapura berkisar 7% dalam 5 tahun (sekitar 1134)
• 2016 (6 bulan) : Di india 20% (40 dari 160)
Faktor prediktor Pasien ICU
• Terdapat banyak sistem skoring untuk menilai prediksi pasien yang
dirawat di ICU, berikut beberapa sistem scoring dengan AUC terbaik
dan sering digunakan Acute Physiology And Chronic Health Evaluation
APACHE II (0,801 – 0,872), Simplified Acute Physiology Score SAPS II
(0,778 – 0,863), Sequential Organ Failure Assesment SOFA (0,743 –
0,820)
• APACHE II merupakan sistem skoring yang sering diterapkan sebagai
prediktor pada pasien sakit kritis
• Meskipun APACHE telah berkembang hingga III,IV  APACHE II memiliki AUC
lebih baik (0,88 vs 0,78 – 0,85)
APACHE II
• Penilaian APACHE II terdiri dari penilaian kondisi fisik secara akut, usia dan kondisi kronisitas

• Usia < 44 : 0 point 0, usia 45 – 54 : 3 point, 55 – 64 : 5 point, > 75 : 6 point

• Kondisi kronis (apabila terdapat disfungsi organ berat atau autoimun)
• 2 point : bila operasi dilakukan elektif
• 5 point : bila operasi dilakukan urgent atau cito, apabila pasien tidak operasi
APACHE II and mortality
• Hubungan nilai APACHE dengan mortalitas
0 to 4 points  4% non-op, 1% post op
5 to 9 points  8% non-op, 3% post-op
10 to 14 points  15% non-op, 7% post-op
15 to 19 points  24% non-op, 12% post-op
20 to 24 points  40% non-op, 30% post-op
25 to 29 points  55% non-op, 35% post-op
30 to 34 points  Approx 73% both
35 to 100 points  85% non-op, 88% post-op
APACHE II
• Rsud dr kariadi (semarang) – 2014
Rata – rata nilai apache
Meninggal 25 - 30
Hidup 11 - 21

• Terdapat hubungan yang kuat antara nilai APACHE II dengan

mortalitas
• Nilai cut off APACHE II > 25 dengan kemungkinan mortalitas >50%
Contoh kasus
• Perempuan 76 tahun, dengan edema paru curiga karena pneumonia dd cardiogenic
dikonsulkan ke icu karena sesak memberat dan gelisah
• Kondisi klinis
• Rr 26-30x/menit,spo2 94% (O2 NRM 15 lpm)  spo2 80% (O2 21%)
• TD 200/100, nadi 100x/menit
• Kesadaran gelisah, GCS 3-3-5 (11)
• Temp 36.5
• Pemeriksaan lab
• Hb 12,5 hct 36%
• Leu 19500
• Na 155 K 3.0
• Creatinin 2.0
• Apakah pasien ada indikasi perawatan ICU, berapa persen mortalitas pasien?
NEWS
 APACHE II

Usia : 6 Point
Kronisitas : 5 point
APACHE II and mortality
• Hubungan nilai APACHE dengan mortalitas
0 to 4 points  4% non-op, 1% post op
5 to 9 points  8% non-op, 3% post-op
10 to 14 points  15% non-op, 7% post-op
15 to 19 points  24% non-op, 12% post-op
20 to 24 points  40% non-op, 30% post-op
25 to 29 points  55% non-op, 35% post-op
30 to 34 points  Approx 73% both
35 to 100 points  85% non-op, 88% post-op
Pelayanan ICU
• Resusitasi jantung paru (RJP)
• Pada pasien dengan henti jantung
(cardiac arrest)
Pelayanan ICU
• Terapi oksigen
• Pada pasien dengan gagal nafas
• Gagal nafas terdapat 2 tipe, Tipe I  gagal oksigenasi (Pao2 < 50) sedangkan tipe II  gagal
ventilasi (PaCO2 > 50)
Terapi oksigen
• Oksigen nasal S
• Flow 1-4 lpm , Fio2 28-32% E
M
• Oksigen masker simple A
• Flow 4 – 6 lpm, Fio2 37 – 43% K
I
• Oksigen masker non-rebreathing N
• Flow 8 – 15 lpm, Fio2 53% - 81% B
• Oksigen jackseen reese E
R
• Flow 8 – 15 lpm, Fio2 100% + PEEP (sulit diukur) A
T
• Ventilator
• Flow 10-30lpm, Fio2 + tekanan yang bisa diukur dan diatur
Pelayanan ICU
• Pemberian obat secara titrasi dan monitoring
• Vasopressor
• Vasokonstriktor : Nor-ephinephrine, Vasopressin, Adrenaline
• Vasodilator : ISDN, Nitrogliceryn
• Inotropik
• Dopamin, Dobutamine, Levosimendan, milrinone
• Diuretika
• Anti-Hipertensi
• Terapi cairan
• Antibiotik
• Sedasi, analgetik
• dll
Pelayanan ICU
• Pemberian fisioterapi nafas
• Definisi : tindakan untuk membantu pasien agar dapat mengeluarkan atau
mempermudah sekret pasien dapat keluar dengan mudah
• Terdiri dari
• Pemberian nebul
• Posisi pasien
• Clapping
• Suction
?