HUBUNGAN ANTARAMEAN ARTERIAL PRESSURE(MAP) SAAT

MASUK RUMAH SAKIT DENGAN PERBURUKAN

ABSTRAK

Pendahuluan:Dalam dekade terakhir, tekanan denyut nadi / pulsatile pressure (PP)

danmean arterial pressure (MAP)merupakan penandarisiko kardiovaskular yang
stabilpadaberbagai klinis yang berbeda.Sphygmomanometer tekanan denyut nadi
adalah prediktor untuk kejadian koroner dan MAP adalah prediktor untuk stroke.
Objektif: Tujuan dari penelitian ini adalah untuk memastikan hubungan antara MAP
saat masuk rumah sakit dengan perburukan.
Metode:Penelitian ini menggunakan metode observasional cross-sectional. Subjek
penelitian ini sebanyak 118 orang yang diambil dari pasien yang di rawat di Bangsal
Saraf RSUD Ulin Banjarmasin. MAP dihitung dengan menggunakan rumus ((dua
kali tekanan darah diastolik) + tekanan darah sistolik) dibagi tiga. Subjek dikatakan
masuk kriteria inklusi dan dibagi menjadi 3 kelompok pasien, yaitu < 109,94 mmHg,
109,94 – 161,42 mmHg, dan > 161,42 mmHg
Hasil:Total didapatkan 118 subjek penelitian yang dibagi menjadi tiga grup,
didapatkan 3 pasien yang memenuhi kriteria inklusi MAP< 109,94mmHg, 15 pasien
kriteria inklusi MAP109,94 – 161,42mmHg, dan 9 pasien MAP>161,42mmHg.
Analisis data menggunakanChi-squaredan regresi logistik sederhana dengantingkat
kepercayaan 95%, diperoleh hasil p= 0.047 dan p = 0.021 untuk MAP 109,94 –
161,42 mmHg dan MAP>161,42mmHgatau (p<0,05) yang berarti terdapat hubungan
yang spesifik antara MAP saat masuk rumah sakit dengan perburukan dengan RR
sebesar 4,636 dan 3,436.
Kesimpulan:MAP dapat dijadikan sebagai prediktor kejadian perburukan stroke
pada pasien dengan stroke iskemik akut.Selain itu, MAP juga dapat dijadikan
prediktor yang baik dan akurat untuk diagnostik stroke iskemik.
Kata kunci: MAP, perburukan stroke, stroke iskemik, cross-sectional.

ABSTRACT

Background:In the past decade, PP and MAP are well-established markers of

cardiovascular risk indifferent clinical settings.Sphygmomanometric PP was a
predictorof coronary events and MAP was a better predictor of stroke.
Objective: The aim of this study was to determine the relationship between MAP
when first admitted to hospitaland insidens of worsening stroke.
Methods: The study used a observational cross-sectional. The subjects were taken
from patients treated in The Neurologic Ward RSUD Ulin Banjarmasin. MAP was

1
calculated as DBP plus one third times.Subject was entry for inclusioncriteria and
divided into three groups, MAP < 109,94 mmHg, 109,94 – 161,42 mmHg, dan >
161,42 mmHg.
Results: A total of 118 subjects divided into three groups, the 3 patients who met the
inclusion criteria of MAP< 109,94 mmHg, 15 patients MAP 109,94 – 161,42
mmHgand 9 patients of MAP> 161,42 mmHg. Chi square statistical and logictiis
regression test with 95% level of confidence obtained p = 0.047and p = 0,021
(p<0,05) which indicate there was significant relationship between MAP when first
admitted to hospitaland insidens of worsening stroke following by RR4,636 and
3,436.
Conclusions:MAP may used as a predictor of worsening incidence of stroke in
patients with acute ischemic stroke. However, MAP can be used as a good predictors
and accurate for diagnostic ischemic stroke.
Keywords: MAP, worsening stroke, ischemic stroke, cross-sectional.

PENDAHULUAN

Stroke iskemik dan perdarahan intraserebral adalah manifestasi yang paling

sering merusak dan menyebabkan penyakit serebrovaskular dan insidennya

meningkat seiring dengan usia.1Setiap tahunnya ada sekitar 5,8 juta orang meninggal

karena stroke dan dua-sepertiga dari semua kematian akibat stroke terjadi di negara-

negara berkembang. Didapatkan 700.000 orang mengalami stroke baru atau berulang tiap

tahunnya di Amerika Serikat.1,2Prevalensi stroke di Indonesia, mencapai angka 8,3 per

1.000 penduduk. Daerah yang memiliki prevalensi stroke tertinggi adalah Nanggroe

Aceh Darussalam (16,6 per 1.000 penduduk). Menurut Riskesdas tahun 2008, stroke

menempati urutan pertama sebagai penyebab kematian utama semua usia di Indonesia. 3

Dibandingkan dengan semua faktor risiko stroke yang dapat dimodifikasi dan

yang tidak dapat dimodifikasi, hipertensi lebih erat terkait dengan risiko dan tingkat

keparahan stroke.4Diperkirakan >25% stroke mungkin disebabkan oleh

hipertensi.5Tingginya tekanan darah sistolik pada saat masuk ke rumah sakit

2
terdapatpada 75% dari pasien stroke iskemik. Temuan ini telah dikaitkan dengan

beberapa faktor, termasuk hipertensi, aktivasi sistem neuroendokrin (sistem saraf

simpatik, aksis 5 renin-angiotensindan sistem glukokortikoid), peningkatan output

jantung dan faktor emosional.6

Tekanan darah dikarakteristikkan dengan komponen dan denyutan yang stabil.

Komponen yang berdenyut, yang diukur dengan tekanan nadi (PP), mewakilkan

variasi tekanan darah dan dipengaruhi oleh fraksi ejeksi ventrikel kiri, kekakuan

arteri-arteri besar, pengurangan awal gelombang denyut dan detak jantung.

Komponen stabil, diukur oleh rata-rata tekanan arteri (MAP), merupakan fungsi

kontraktilitas ventrikel kiri, denyut jantung, serta resistensi dan elastisitas rata-rata

pembuluh darah overtime.7

Dalam dekade terakhir, merupakan penandarisiko kardiovaskular yang

stabilpadaberbagai klinis yang berbeda.Dalam studi populasi, PP dapat memprediksi

penyakit kardiovaskular, tetapi tidak untuk mortalitas serebrovaskular. Dalam sebuah

analisis terbaru dari Mild Medical Research Council Hipertension Trial,

sphygmomanometric PP adalah prediktor untuk kejadian penyakit koroner dan MAP

adalah prediktor yang lebih baik untuk penyakit stroke dibadningkan PP. Sebuah

penelitian yang memantau tekanan darah selama 24 jam juga mendapatkan bukti

bahwa PP adalah prediktor yang dominan terhadap kejadian penyakit jantung dan

MAP adalah prediktor independen utama untuk penyakit serebrovaskular.

Singkatnya, masih ada kontroversi tentang peran PP pada stroke dan prediktor

3
manayang lebih baik terkait dengan stroke. Hubungan antara MAP dan PP masih

belum jelas.8

Mengingat pentingnya pengetahuan tentang hal tersebut maka penulis

mencoba memaparkan mengenai hubungan pola MAP saat masuk rumah sakit

dengan kejadian perburukan strok yang terjadi di RSUD Ulin Banjarmasin.

METODE

Penelitianinimenggunakanrancanganobservasionalcross-

sectional.Subjekpenelitianadalahpasien yang dirawat di BangsalSaraf RSUDUlin

Banjarmasin, yang didiagnosissebagai stroke berdasarkan anamnesis,

pemeriksaanklinisdanpemeriksaanComputerized Tomography scan (CT-scan) kepala.

Kriteriainklusisubjekpenelitianadalahsemuapasien stroke iskemiaakutbaiklaki-

lakimaupunperempuan, masukrumahsakit ≤72 jam setelahkejadian stroke

(onset).Kriteriaeksklusiadalahpasiendengangangguankesadaranbaikkuantitatifmaupun

kualitatif, meninggalsebelumperawatanhari ke-7, didapatkanpenyakitinfeksisebelum

stroke, stroke batangotak (karenakesulitandalampenilaianCT-scan

danrisikotinggiterjadigangguanmenelan), trauma kepaladankejadiancerebrovaskular 4

minggusebelum stroke, penyakitinflamasikronisdankeganasan,

danmendapatkanpengobatan anti inflamasi (sepertikortikosteroid, anti inflamasi non

steroid kecuali aspirin).

Variabeltergantungpenelitianiniadalahkejadia perburukan stroke. Istilah

memburuk, dalam penelitian inisangat tergantung pada variabel awal waktu masuk ke

4
perawatan medis. Menurut American Stroke Association, ada 3 kategori besar yang

dimana stroke dikatakan meburuk, yaitu (1) komplikasi medis (terutama demam)

yang mempengaruhi pasien secara sistemik dan juga dapat menyebabkan peningkatan

iskemia otak, (2) edema otak merupakan komplikasi dari sebagian besar stroke,

terutama perdarahan, dan (3) Meningkatnya defisit fokal secara gradual atau

bertahap.9

Variabelbebas pada penelitian ini adalah mean arterial pressure (MAP) pada

saat pasien masuk rumah sakit.Tekanan darah sistolik dan diastolik pada saat

penerimaan di ruang gawat darurat yang dicatat menjadai data penelitian. Hipertensi

didefinisikan dengan adanya catatan medis, laporan diri atau penggunaan agen

penurun tekanan darah ⩾1 minggu sebelum onset stroke.Mean arterial pressure

dihitung dengan menggunakan rumus ((dua kali tekanan darah sistolik) + tekanan

darah diastolik) dibagi tiga.1 Setelah didapatkan sejumlah data, peneliti mengambil

kisaran rata-rata MAP yaitu sebesar 135,68 ± 25,74 mmHg sebagai kriteria inklusi.

MAP kemudian dibagi kedalam tiga kelompok, yaitu < 109,94 mmHg, 109,94 –

161,42 mmHg, dan > 161,42 mmHg

Analisisdanperhitunganstatistikdilakukansecarakomputerisasidengan program

statistik.Analisisstatistikuntukmengetahuiperbedaanduaproporsi variable

kategorikaldigunakanChi-Square testdan uji regresi logistik sederhana. Tingkat

kemaknaandinyatakandenganp<0,05.

5
HASIL.

Karakteristikdasarsubjekdiperolehmelaluianalisisdeskriptifsubjek.Penelitianini

melibatkan 118 subjekpasien stroke iskemiaakut, terdiri dari 27 pasien yang

mengalami perburukan dan 91 pasien yang tidak mengalami perburukan.

Distribusi Pasien Stroke Iskemia Akut Berdasarkan Kriteria Perburukan

Stroke.

100
80
60
40
20
0
YA TIDAK

Subjek Penelitian

Gambar 1. Distribusi Pasien Stroke Iskemia Akut Berdasarkan Kriteria Perburukan.

Tabel 1. Karakteritik Dasar Subjek Penelitian.

Perburukan
Nilaip* RR
Ya (n=27) Tidak (n=91)
Usia (tahun).
Mean ± SD 61,63 ±11,68 61,74 ±12,50
0,828 0,26
≤ 60 tahun, n (%) 13 (48,2) 41 (45,1)
> 60 tahun, n (%) 14 (51,8) 50 (54,9)
Jeniskelamin.
Laki-laki, n (%) 15 (55,6) 61 (67,0) 0,360 -0,101
Perempuan, n (%) 12(44,4) 30 (33.0)
TD Sistolik (mmHg).

6
 Mean ± SD 170,70±33,79 152,75 ±29,83
≤ 140, n (%) 6(22,2) 36(39,6) 0,114 -0,152
> 140, n (%) 21 (77,8) 55(60,4)
TD Diastolik (mmHg).
Mean ± SD 93,19 ± 16,21 93,36± 18,39
0.506 -0.073
≤ 90, n (%) 14(51,9) 55 (60,4)
> 90, n (%) 13 (48,1) 36 (39,6)
Riwayat Hipertensi.
Ya, n (%) 25 (92,6) 75 (82,4) 0,240 0,119
Tidak, n (%) 2 (7,4) 16 (17,6)
Riwayat DM.
Ya, n (%) 7 (25,9) 38 (41,8) 0,177 -0,137
Tidak, n (%) 20 (74,1) 53 (58,2)
Riwayat Stroke.
Ya, n (%) 10 (37) 33 (36,3) 1,000 0,007
Tidak, n (%) 17 (63) 58 (63,7)
Riwayat Jantung.
Ya, n (%) 2 (7,4) 8 (8,8) 1,000 -0.021
Tidak, n (%) 25 (92,6) 83 (91,2)
Riwayat Kolesterol.
Ya, n (%) 7 (25,9) 13 (14,3) 0,240 0,130
Tidak, n (%) 20 (74,1) 78 (85,7)
Riwayat Merokok.
Ya, n (%) 5 (18,5) 20 (21,9) 0,794 -0,036
Tidak, n (%) 22 (81,5) 71 (78,1)
Sumber : Data Diolah.

Dari hasil karakteristik tabel di atas 118 pasien terdiri dari 68,3% wanita dan

21,7% laki-laki dengan usia rata-rata adalah 62tahun (kisaran 50 –73 tahun). Nilai

rata-rata untuk tekanan darah sistolik, diastolik, dan MAP untuk masing-masing

yaitu, 170,70± 33,79 mmHg, 93,19 ± 16,21mmHg, dan 135,68 ± 25,74 mmHg.

Dari semuariwayat faktor risiko stroke yang diteliti di atas (riwayat hipertensi,

penyakitjantung, stroke/TIA, dislipidemiadanmerokok) tidakdidapatkanhubungan

yang bermaknaantarakelompok dengan perburukan dankelompoktanpa

7
perburukan.HasilpenelitianiniberlawanandenganpenelitianArboix et al. yang

mendapatkanadanya hubunganriwayat faktor risiko hipertensi, penyakitjantung,

stroke/TIA, dislipidemiadanmerokoksecara independen berhubungan denga berbagai

subtipe stroke infark.10

Dari semuariwayatfaktor risiko stroke yang ditelitidi atas,untuk variabel jenis

kelamin, usia, tekanan darah sistolik, tekanan darah diastolik, dan

tidakdidapatkanhubungan yang bermaknaantarakelompok yang terjadi perburukan

dankelompoktanpa

perburukan.HasilpenelitianinitidakberbedadenganpenelitianEizenberg et al.untuk

variabel jenis kelamin yang tidakmendapatkanhubunganfaktor risikojenis

kelaminantarakelompok yang terjadi perburukan dankelompoktanpa perburukan.1

Namun, terdapat hasil yang berbeda pada penelitian Zheng et aldimana terdapat

hubungan yang bermakna antara hubungan faktor risikojenis kelamin, usia, tekanan

darah sistolik, tekanan darah diastolik, dan MAP antarakelompok yang terjadi

perburukan dankelompoktanpa perburukan.8

Tekanandarahsistolikdantekanandarah diastoliklebihtinggipadakelompok yang

tidak mengalami perburukan tetapisecara statistik

keduakelompoktidakmemilikiperbedaan yang bermakna (p=0,114danp=0,506).

Tabel2.Hasil Analisis Tabel Silang Antara Faktor MAP dengan Perburukan.

8
 Kondisi Perburukan
Ya Tidak Total
Kategori < 109,94 mmHg Jumlah 3 17 20
MAP % 15,0% 85,0% 100,0%
109,94 – 161,42 mmHg Jumlah 15 63 78
% 19,2% 80,8% 100,0%
>161,42 mmHg Jumlah 9 11 20
% 45,0% 55,0% 100,0%
Total Jumlah 27 91 118
% 22,9% 77,1% 100,0%
Sumber : Data Diolah.

Hasil analisis tabel silang tersebut memperlihatkan bahwa dari 20 pasien

memiliki MAP <109,94 mmHg terdapat 3 pasien yang mengalami perburukan. Pada

78 pasien memiliki MAP 109,94 – 161,42 mmHg terdapat 15 pasien yang mengalami

perburukan. Serta, 20 pasien memiliki MAP >161,42 mmHg terdapat 9 pasien yang

mengalami perburukan. Artinya semakin tinggiMAP pasien akan semakin besar

proporsi terjadinya perburukan.

Walaupun secara proporsional terlihat ada hubungan antara mean arterial

pressure(MAP)pada saat awal masuk dengan perburukan pasien, yang mana MAP

yang tinggi (109,94-161,42 mmHg) cenderung mneyebabkan terjadinya perburukan,

namun untuk menguji apakah hubungan tersebut bermakna secara statistik, maka kita

lakukan uji chi-square dengan melihat hasil output sebagai berikut.

Tabel 3. Hasil Uji Chi-Square untuk MAP Terhadap Perburukan Pasien.

9
 Nilai df Sig (p)
Pearson Chi-Square 6,838a 2 0,033
Likelihood Ratio 6,126 2 0,047
Linear-by-Linear Association 5,057 1 0,025
Jumlah valid 118
Sumber : Data Diolah.

Dalam tabel di atas, terlihat bahwa nilai chi-squarebaik Pearson maupun

Likelihood Ratio memperlihatkan hasil yang kurang lebih sama yaitu 6,838 dan

6,126dengan p-valuesebesar 0.033. Artinya secara statistik terdapat hubungan yang

bermakna antara tingginya mean arterial pressure (MAP) dengan kejadian

perburukan pasien dan kejadian tersebut sangat kecil kemungkinannya untuk terjadi

secara kebetulan.

Tabel 4. Hasil Uji Regresi Logistik untuk MAP Terhadap Perburukan Pasien.

B S.E. Wald df Sig. Exp(B)

<109,94mmHg 6,314 2 0,043
109,94 – 161,42 mmHg 1,534 0,771 3,960 1 0,047 4,636
> 161,42 mmHg 1,234 0,533 5,355 1 0,021 3,436
Konstanta 0,201 0,449 0,199 1 0,655 1,222
Sumber : Data Diolah.

Pada hasil analisis tabel di atas nilai RR atau Exp(B) dapat disimpulkan

bahwa pasien dengan MAP109,94 – 161,42 mmHgmempunyai kecenderungan untuk

terjadi perburukan sebesar 4,636kali lebih besar dibandingkan dengan pasien dengan

MAP<109,94mmHg (p-value= 0,047). Sedangkan pasien dengan MAP>

161,42mmHgmempunyai kecenderungan untuk terjadi perburukan sebesar 3,436kali

dibandingkan dengan pasien dengan MAP<109,94mmHg (p-value= 0,021).

10
 Hubunganantara MAP pada saat awal masuk rumah sakit

dengankejadianperburukan

diketahuidenganmengujihipotesistersebutmenggunakananalisa statistic chi-square

dan uji regresi logistik sederhanadengantingkatkepercayaan 95%.

Berdasarkanhasilujichi-square, didapatkannilai (p>0,05) yang

berartiterdapathubungan yang bermakanaantara MAP pada saat awal masuk rumah

sakit dengan kejadian perburukan.

DISKUSI

Hasilini sesuai dengan denganpeneitian yang dilakukanEizenberg et al (2016)

dan Zheng et al (2008) yang menyatakanbahwaMAP yang tinggi pada pasiendengan

stroke akut berhubungan dengan terjadinya stroke iskemik akut.1,8

Pada penelitian Eizenberg et al (2016) MAP saat masuk lebih tinggipada

pasien dengan ICH ( rata-rata = 117,1 ±21,8 mmHg) dibandingkanmereka dengan

stroke iskemik (108,4 ±17,8 mmHg) dan TIA (105,2 ±16,2 mmHg) dengan nilai p <

0,0001. Pada pasien hipertensi, MAP secara signifikanlebih tinggi pada usia yang

lebih tua pada mereka dengan stroke iskemik, ICH atau TIA dengan nilai P < 0.0001.

Pada pasien non-hipertensi, MAP tidak berbeda di seluruh kategori usiapada mereka

dengan stroke iskemik dan lebih tinggi pada usia yang lebih tua pada mereka dengan

ICH danTIA.1

Dalam penelitian Zheng et al (2008), menunjukkan bahwa PP dan MAP

keduanya berhubungan dengan terjadinya stroke iskemik pada individu dengan

11
hipertensi yang tidak terkendali. Stroke iskemik dapat diprediksi bergantung pada PP

dan MAP. Pada skala yang terus-menerus, MAP merupakan prediktor yang baik

untuk memprediksi stroke iskemik dibandingkan PP dalam akurasi diagnostik.8

Ada beberapa penjelasan yang mungkin untuk temuan dari kedua penelitian

tersebut. Pertama, peningkatan MAP mungkin menghasilkan dari peningkatan

cardiac output, gagalnya untuk meningkatkan MAP diikuti dengan terjadinya stroke

pada pasien hipertensi yang lebih tuamungkin akibat dari cadangan jantung

berkurang, yang lazim terjadi di popusi. Hipertensi adalah faktor risiko utama untuk

penyakit jantung dan asosiasi negatif dari atrium fibrilasi dan AMI, dengan MAP

pada saat awal masuk rumah sakit sangat mendukung teori ini. Dukungan lebih lanjut

untuk penjelasan ini berasal pengamatan Balci et al. yang menunjukkan MAP pada

saat awal masuk rumah sakit yang lebih rendahpadad pasien ICH terkait pemebrian

warfarin dan aspirin.1

Beberapa keterbatasan juga harus dipertimbangkan dalam hasil riset ini.

Pertama, keterbatasan utama dari penelitian ini yang bersifat cross-sectional, dan

dengan demikian pasien dengan stroke iskemik diidentifikasi secara retrospektif.

Sejalan dengan itu, faktor-faktor risiko yang tidak terlepas dari hasil, yaitu, merokok

dan kebiasaan minum cenderung memiliki terjadinya perubahan patologi penyakit.

Faktor-faktor risiko ini harus dibedakan dalam beberapa studi prospektif. Pasien

dengan stroke iskemik kami amati adalah stroke yang tidak fatal atau tidak termasuk

stroke yang fatal, yang mungkin menjadi bias seleksi.

12
SIMPULAN

Terdapat hubungan yang bermakna antara MAP pada saat awal masuk rumah

sakit dengan kejadian perburukan pada pasien dengan stroke iskemik akut, sehingga

MAP tidaak bisa dijadikan prediktor kejadian perburukan.

MAPpadasaatmasukrumahsakitsecarabermaknamenjadi faktor risikoindependenuntuk

prediktor diagnostikpasien stroke iskemiaakut. Prediksi stroke iskemik tergantung

pada MAP dan PP. Pada skala yang terus-menerus, MAP memprediksi secara baik

stroke iskemik dibandingkan PP dalam akurasi diagnostik.

DAFTAR PUSTAKA
1. Eizenberg Y, Koton S, Tanne D, dan Grossman E. Association of age and
admission mean arterial bloodpressure in patients with stroke—data from a
nationalstroke registry. Hypertens Res 2016;39:356-61.

2. Kabi GYCR, Tumewah R, dan Kembua MAHN. Gambaran faktor risiko pada
penderita stroke iskemik yang dirawat inap neurologi RSUP Prof. Dr. R. D.
Kandou Manado periode Juli 2012 - Juni 2013. Jurnal e-Clinic (eCl)
2015;3(1):457-62.

3. Xu C. Minor Allele C of chromosome 1p32 single nucleotide polymorphism

rs11206510 confers risk of ischemic stroke in Chinese Han population. J Stroke
2010;41:1587-92.

4. Departemen Kesehatan RI.Profil kesehatan indonesia 2008. Dalam: Hasnawati,

Sugito, Purwanto H, Profil Kesehatan Indonesia 2008. Jakarta: Departemen
Kesehatan Republik Indonesia, 2009.

5. Aiyagari V dan Gorrelick PB. Management blood pressure for acute and
recurrent stroke. Stroke 2009;40:2251-6.

6. Hisham NF dan Bayraktutan U. Epidemiology, pathophysiology, and treatment

of hypertensionin ischaemic stroke patients. J Stroke Cerebrovasc 2013;22(7):e4-
14.

13
7. Sesso HD, Stampfer MJ, Rosner B, Hennekens CH, Gaziano JM,  Manson JE, et
al. Systolic and diastolic blood pressure, pulse pressure, and mean arterial
pressure as predictors of cardiovascular disease risk in men. Hypertens
2000;36:801-7.]

8. Zheng L, Sun Z, Li J, Zhang R, Zhang X, Liu S, et al. Pulse pressure and mean
arterial pressure in relation toischemic stroke among patients with
uncontrolledhypertension in rural areas of China. Stroke2008;39:1932-7.

9. Caplan LR. Worsening in ischemic stroke patients: is it time for a new

strategy?.Stroke 2002;33:1443-5.

10. Arboix A. Cardiovascular risk factors for acute stroke: Risk profiles in the different
subtypes of ischemic stroke. World J Clin Cases. 2015;3(5):418–29.

14