Cardiovascular Testing

Farmakoterapi III
apt. Cahyani Purnasari, S.Si, M.Si
 Riwayat Kardiovaskular
• Nyeri dada adalah gejala yg sering muncul dan
dapat terjadi akibat iskemik miokardial (angina
pektoris) atau infark atau suatu jenis kondisi
non-kardiak, seperti gangguan esofagial,
pulmonar atau muskoskeletal.
• Umumnya pasien angina merasakan sensasi
berat atau tekanan pada area retrosternal yang
dapat merambat hingga ke rahang, bahu kiri,
punggung, atau lengan kiri. Rasa nyeri ini
biasanya bertahan hanya beberapa menit.
 Riwayat Kardiovaskular
• Efek ini akan semakin diperparah pada kondisi
kelelahan, stres, makan, merokok, dan
terpapar pada kondisi dingin, dan biasanya
dapat mereda dengan istirahat atau
pemberian nitrogliserin sublingual.
• Angina yang semakin parah, durasinya
meningkat dan terjadi saat istirahat disebut
sbg angina tidak stabil, dan pasien disarankan
utk segera memeriksa kondisinya jika
mengalami hal tersebut.
Faktor Risiko untuk Penyakit Kardiovaskular
 Berbagai Cardiovascular Testing
• Physical examination • Computed
• Biomarker tomography
• Chest radiography • Positron emission
• Electrocardiography tomography
• Exercise stress testing • Cardiac
catheterization and
• Echocardiography
angiography
• Nuclear cardiology
• Intravascular
• Pharmacologic stress ultrasound
testing
 Physical Examination
• Pasien yang dicurigai dengan penyakit jantung
akan menjalani pemeriksaan fisik yang
menyeluruh, dengan perhatian khusus pada
sistem kardiovaskularnya.
• Pemeriksaan tersebut akan mencakupi
pemeriksaan denyut vena jugular, karotid dan
arteri periferal, pemeriksaan jantung dan hati
(yaitu palpasi, perkusi dan auskultasi), dan
pemeriksaan abdomen dan tungkai.
 Physical Examination
Berbagai jenis pemeriksaan fisik antara lain:
• Tekanan vena jugular (jugular venous
pressure/JVP)
• Denyut arteri
• Pemeriksaan area dada (utk mengeksklusi
sebab pulmonar)
• Bunyi jantung
 Penanda Myonekrosis
• Saat terjadi infark miokardial (mionekrosis), protein
dari miosit yang nekrosis akan dilepaskan ke darah
periferal dan akibatnya dapat dideteksi melalui
suatu prosedur biokimia spesifik.
• Biomarker mionekrosis ini akan membantu untuk
(a) mendiagnosis/mengekslusi infark miokard
sebagai penyebab nyeri dada; (b) memfasilitasi
triage (pemisahan pasien gawat/tidak) dan
stratifikasi risiko pasien dengan rasa tidak nyaman
pada dada; (c) identifikasi pasien yang merupakan
kandidat yang sesuai untuk suatu strategi atau
intervensi terapi tertentu.
• Troponin cardiac (cTn) merupakan biomarker yang
paling ideal untuk diagnosis mionekrosis.
Biomarker nekrosis lainnya adalah creatine kinase-
MB (CK-MB) dan mioglobin.
• Troponin I dan T adalah protein kontraktil yang
ditemukan hanya di miosit jantung. Pada pasien
infark miokardial, cTn terdeteksi di darah 2-4 jam
setelah onset gejala dan akan tetap terdeteksi
dalam waktu 5-10 hari. cTn merupakan biomarker
yang disukai utk mengevaluasi pasien yang
dicurigai megnalami infark miokard akut, karena
merupakan biomarker paling sensitif dan spesifik.
Lanjutan penanda mionekrosis
• Pada pasien dengan nyeri dada iskemik dan
abnormal elektrokardiografik (segmen ST),
peningkatan cTn serum memastikan diagnosa
infark miokardial, dan ketiadaan peningkatan
cTn mengeksklusi kemungkinan tersebut.
• Pada pasien dengan sindrom koroner akut,
mendeteksi dan mengkuantifikasi cTn dalam
darah memberikan informasi prognostik dan
panduan penanganan penyakit.
• Pasien koroner akut dengan konsentrai cTn meningkat
akan memiliki risiko 4x lebih tinggi untuk kematian
dan infarm miokard kambuhan dalam beberapa bulan
selanjutnya dibandiingkan dgn pasien cTn normal.
• Pasien koroner akut dengan cTn tinggi akan
mendapatkan keuntungan dengan terapi antiplatelet
dan antitrombotik intensif dan juga upaya angiogradi
koroner dan revaskularisasi; sedangkan pasien dgn cTn
normal tidak mendapat keuntungan dari terapi
intensif tersebut. Jadi konsentrasi cTN serum berguna
untuk diagnosis, prognosis, dan terapi pada pasien
yang dicurigai atau terbukti dgn penyakit arteri
koroner.
• Terkadang konsentrasi cTn serum akan meningkat pada pasien
tanpa penyakit arteri koroner yaitu pada pasien dimana
mionekrosis terjadi akibat kebutuhan oksigen miokard melebihi
suplai oksigen (mis. pada hipertensi arteri sistemik yg parah) atau
pada saat terjadi cedera jantung non-iskemik (mis. Contusion
miokardial akibat trauma benturan pada dada). Pada pasien cTn
serum tinggi, dokter harus memastikan apakah peningkatan tsb
akibat penyakit koroner arteri atau kondisi lain.
• Jika pengukuran serum cTn tidak tersedia, alternatif terbaiknya
adalah isoenzim MB dari kreatin-kinase (CK-MB), yang
merupakan suatu protein pembawa sitostolik untuk fosfat
berenergi tinggi yang dilepaskan ke dalam darah saat terjadi
mionekrosis. Awalnya CK-MB dianggap sbg spesifik-jantung, tapi
ternyata CK-MB juga terdapat dalam jumlah kecil di otot lain;
akibatnya enzim tsb dpt dideteksi dlm darah pada pasien dengan
cedera otot yang berat, seperti pada rhabdomiolisis atau miositis.
• Pada pasien dengan IM, CK-MB dpt terdeteksi
dalam darah 2-4 jam setelah onset gejala;
konsentrasi serumnya akan maksimal dlm waktu
24 jam dan akan tetap terdeteksi dalam darah
selama 48-72 jam.
• Walaupun CK-MB kurang sensitif dibandingkan
biomarker spesifik jantung seperti cTn,
konsentrasi CK-MB dalam darah menurun lebih
cepat dibanding cTn, yg membuatnya sesuai utk
biomarker dlm mengevaluasi pasien yg dicurigai
infark kambuhan dng nyeri dada kambuhan dalam
waktu bbrp hari dari infark miokard.
• Pasien koroner akut dengan konsentrai cTn
meningkat akan memiliki risiko 4x lebih tinggi untuk
kematian dan infarm miokard kambuhan dalam
beberapa bulan selanjutnya dibandiingkan dgn
pasien cTn normal.
• Pasien koroner akut dengan cTn tinggi akan
mendapatkan keuntungan dengan terapi antiplatelet
dan antitrombotik intensif dan juga upaya angiogradi
koroner dan revaskularisasi; sedangkan pasien dgn
cTn normal tidak mendapat keuntungan dari terapi
intensif tersebut. Jadi konsentrasi cTN serum
berguna untuk diagnosis, prognosis, dan terapi pada
pasien yang dicurigai atau terbukti dgn penyakit
arteri koroner.
 Penanda Inflamasi
• Proses inflamasi berpartisipasi dalam terbentuknya
aterosklerosis dan terlibat dalam destabilisasi plak
aterosklerosis, yang akan mengakibatkan sindrom
koroner akut.
• Bbrp mediator respon inflamasi (termasuk protein fase
akut, sitokin dan molekul adhesi selular) telah dievaluasi
sbg indikator potensial utk aterosklerosis dan sbg
prediktor utk kasus kardiovaskular akut.
• C-reactive protein (CRP) adalah suatu protein reaktan
fase akut yang dihasilkan oleh hati. Tanpa penyakit akut
atau IM, konsentrasi CRP sserum relatif stabil walaupun
dipengaruhi oleh gender dan etnis. Utk mengukur
konsentrasi CRP serum secara akurat digunakan prosedur
• Studi epidemiologis menunjukkan bahwa risiko kejadian
vaskular meningkat jika kadar hs-CRP meningkat. Nilai hs-
CRP > 3mg/mL dikaitkan dgn peningkatan risiko mengalami
CVD dan sebaliknya nilai <1mg dikaitkan dgn risiko rendah
dan 1-3 mg/mL dianggap risiko intermediet. Pengukuran hs-
CRP harus diulang bbrp minggu selanjutnya utk
mengeksklusikan kemungkinan penyakit akut sbg penyebab
peningkatan kadarnya. Sampel darah utk pengukuran hs-CRP
tidak boleh diambil saat pasien mengalami penyakit akut
(misalnya demam akut) atau emmiliki gangguan autoimu
atau reumatologis. Konsentrasi CRP serum >10mg/mL
biasanya disebabkan penyakit sistemik akut atau kronis.
 Penanda Stres Hemodinamik
• B-type natriuretic peptide (BNP) atau prekursornya, N-terminal pro-
brain natriuretic protein (NT-proBNP), dilepaskan dari miosit ventrikel
sbg respon terhadap stres dinding jantung. Akibatnya, konsentrasi
serumnya meningkat pada pasien dgn CHF. Kadar BNP dan NT-proBNP
dpt pula meningkat pada pasien sindrom koroner akut sbg akibat
disfungsi sistolik ventrikel, kegagalan relaksasi ventrikel, dan
myocardial stunning.
• Karena manifestasi konsentrasi BNP dan NT-proBNP serum bervariasi
secara biologis, konsentrasinya pada tiap subjek individu harus
meningkat/menurun paling tidak 2x lipat utk memastikan bahwa
telah terjadi perubahan. Selain itu saat memperkirakan kisaran
normal dari seorang individu, harus diperhatikan bahwa kadarnya dlm
serum dipengaruhi oleh usia, gender, bobot, dan fungsi ginjal.
• Wanita dan lansia memiliki kisaran normal lebih tinggi, sedangkan
pasien obesitas memiliki nilai lebih rendah dibanding non-obese, dan
pasien dgn gagal ginjal sering memiliki nilai yang cukup tinggi.
• Peningkatan konsentrasi BNP dan NT-proBNP
mendukung diagnosis gagal jantung atau mengarah
kepada gagal jantung saat diagnosis masih belum jelas.
Pasien dgn nilai normal (BNP<200 pg/mL atau NT-
proBNP <300 pg/mL) pada pasien tanpa terapi
dianggap tanpa gagal jantung.
• Pada suatu studi menunjukkan BNP plasma pasien
secara signifikan lebih tinggi pada pasien dispnea yg
didiagnosa dgn gagal jantung dibandingkan dengan yg
tidak; pasien dgn gagal jantung tetapi dgn dispnea non-
kardiak memikiki nilai BNP intermediet.
• BNP dan NT-proBNP berperan dalam prognosis pasien
CHF dan sindrom koroner akut, teapi masih belum
terbukti efikasinya dalam menentukan terapi yg sesuai.
Biomarker Jantung
 Elektrokardiografi (EKG/ECG)
• EKG adalah grafik yang merekam potensi listrik
yang dihasilkan oleh jantung. Sinyal akan
dideteksi melalui elektroda yang di kaki-tangan
dan dada, yang lalu diamplifikasi dan direkam.
• Lead EKG menunjukkan perbedaan instan antar
elektroda. Saat aktivitas elektrik mendekati
elektroda positif di lead, aktivitas tsb akan
menunjukkan defleksi positif (naik) pada EKG,
sedangkan aktivitas elektrik pada arah
sebaliknya dari elektroda positif dari lead akan
dibaca sbg defleksi negatif (ke bawah).
Contoh Hasil EKG
 Exercise stress testing
• Digunakan utk mengevaluasi kapasitas aktivitas individual;
• Untuk menilai keberadaan iskemia miokardial pada pasien
dgn gejala penyakit arteri koroner.
• Untuk mendapatkan informasi prognosis pd pasien yg
diketahui memiliki penyakit arteri koroner atau baru sj
mengalami infark miokardial.
• Utk mengevaluasi keparahan abnormalitas valvular
• Utnuk menilai adanya aritmia atau abnormalitas konduksi
pada pasien dgn gejala kardiak akibat-aktivitas (mis. Palpitasi,
rasa pening, atau sinkop).
• Pasien yg akan menjalani tes ini harus berpuasa selama bbrp
jam sebelumnya dan berpakaian sesuai utk olahraga. Sebelum
tes dilakukan, harus dilakukan pemeriksaan jantung (tekanan
darah, denyut jantung, dan EKG).
 Echocardiography
• Mengevaluasi fungsi jantung dan strukturnya
berdasarkan gambar yang diproduksi oleh ultrasound.
• Gelambang suara berfrekuensi tinggi ditransmisikan
melalui dari suatu transduser yang akan “dipantulkan”
oleh jaringan dan direfleksikan kembali ke transduser,
dimana gelombangnya akan dikumpulkan dan digunakan
utk mengkonstruksikan suatu gambaran ttg kondisi
jantung saat itu.
• Echocardiography dan EKG adalah uji kardiovaskular yang
palign sering digunakan. Uji ini bersifat noninvasif, tidak
mahal, aman, dan terhindar dari radiasi ion, portabel,
sehingga dapat dilakukan di samping tempat tidur
pasien, tempat operasi, atau kantor dokter.
Alat Echocardiography
Hasil Echocardiogram
 Radionuclides
• Myocardial perfusion imaging (MPI), prosedur kardiologi
nuklir yg paling umum dilakukan, digunakan utk melihat
keberadaan, lokasi, dan keparahan dari infark atau iskemia
miokardium.
• terdiri dari bbrp kombinasi: a. bbrp bentuk stres (olahraga
atau farmakologis), b. administrasi radiofarmaseutik, dan c.
mendeteksi radiofarmasetik tsb pada miokardium melalui
kamera nuklir yang diposisikan berdekatan dgn dada.
• Radionuklida yg paling sering digunakan antara lain:
technetium sestamibi atau tetrofosmin-99m (99mTc-sestamibi
atau 99m-Tc-tetroforsmin) dan thallium-201 (201Tl).
• Dengan kedua radiofarmaseutikal tsb, gambaran perfusi
miokardial didapat menggunakan suatu kamera gamma
konvensional.
Hasil MPI
 Teknik Uji Kardiovaskular Lainnya
• Kateterisasi kardiak dan angiografi
• Intravascular ultrasound