Asuhan Keperawatan Penyakit Jantung

Koroner (PJK) dan Syndrom Koroner Akut

(SKA)

Uun Nurjanah, M. Kep

 Faktor Penyebab
1. Suplay oksigen ke miokardium berkurang
a. Faktor pembuluh darah : aterosklerosis, spasme,
arteritis.
b. Faktor sirkulasi : hipotensi, stenosis aorta,
insufisiensi aorta
c. Faktor darah : anemia, hipoksemia, polisitemia
2. Curah jantung meningkat : hipertiroidisme, anemia,
aktifitas dan emosi
3. Kebutuhan oksigen miokardium meningkat : kerusakan
miokardium, hipertropi miokardium dan hipertensi
 PATHOPHYSIOLOGY

Plak pada arteri koroner

Aktivasi Platelet
Aspirin
Agregasi Platelet
Pembentukan Trombus
Terapi
Trombolitik
Iskemia jaringan

Suplai darah koroner < dari keb

Nitrat
Beta Bloker
Nekrosis sel miokard
 Nekrosis sel miokard

1. Perubahan repolarisasi miokard  Segmen ST

Muncul glmb Q

2. Pelepasan enzim lisosom

 CPK-MB
 LDH

3. Glikolisis anaerob Prod as. laktat

Angina Nitrogliserin
4. Iritabilitas miokard

Antidisritmia

Disritmia
5. Kontraktilitas  Fgs ventrikel kiri

Keb O2  Pre Load 

HR Inhibitor
enzim
Restriksi Converting
Cairan Angiotensin
 after load
CO
Nitrat CVP ( Central Venus Pressure)
PCWP (Pumonary Capillary Wedge Pressure

TD 
Vasokonstriksi

Syok Kardiogenik

Kematian
 How ACS affect the Body
Cardiovascular system:
 Injuri pada jaringan otot jantung menyebabkan terjadinya
kontraktilitas jantung, gangguan compliance LV, stroke
volume , EF  dan LVEDP
 Mekanisme kompensasi untuk mempertahankan curah
jantung( vascular constriction,  HR,renal retention of
sodium and water)
 Komplikasi syok kardiogenik, aritmia malignan ( lethal
arrhytmias)

17
 Cont’

 Respiratory System
 Terjadinga syok kardiogenik dgn LHF mengakibatkan
meningkatnya cairan di paru edema interstitial/alveolar
 Renal System
 Terjadinya penurunan perfusi ke ginjal mengakibatkan
terjadinya penurunan “glomerural filtration rate” sehingga
ADH meningkat, aldosteron dilepas untuk membantu
mempertashankan perfusi ke ginjal.
 Ganngguan fungsi renal
 Neurologic System
 Penurunan perfusi ke otak mengakibatkan gangguan
kesadaran, pasien tampak gelisah, disorientasi

18
 Diagnosis Enzim jantung
3. Enzim Jantung

Pemeriksaan Normal Onset Puncak Durasi

Creatinin <10 ng/dl 3-12 jam 18-24 jam 36-48 jam

Kinase-MB
(CKMB)
Troponin I <0,07 ng/dl 3-12 jam 18-24 jam 10 hari

Troponin T <0,01 ng/dl 3-12 jam 18-24 jam 10 hari

 Manajemen Keperawatan

1. Mengenali dan menangani ACS

2. Memberikan terapi trombolitik atau mempersiapkan pasien untuk
PTCA
3. Mengenali dan menangani disritmia yang mungkin mengancam jiwa
4. Monitor adanya komplikasi penurunan curah jantung
5. Menjaga lingkungan terapi kritis yang nyaman
6. Mengidentifikasi efek ACS pada psikososial pasien dan keluarga
7. Mengedukasi mengenai perubahan gaya hidup dan rehabilitasi
8. Merencanakan perawatan klien dengan ACS yang terdiri dari
pengkajian, Diagnosis keperawatan yang spesifik , intervensi dan
evaluasi
 The goals of nursing care in ED and the
in hospital phase
• Tindakan keperawatan independent dan kolaborasi untuk
mengurangi perluasan infark.
• Atasi nyeri dada
• Deteksi dan cegah komplikasi ( monitor EKG,monitor
hemodinamik secara ketat )
• Tingkatkan “ recovery “ secara optimal ( kaji tingkat
ansietas dan depresi pada pasien dan keluarga )
• Lakukan pendidikan kesehatan Proses penyembuhannya
didukung juga dengan tahapan rehabilitasi jantung
 Manajemen Medis

• Menangani Serangan akut dengan segera

• Menentukan tipe ACS (STEMI/NSTEMI
• Mengurangi nyeri
• Memberikan terapi yang berhasil untuk nyeri akut dan
reperfusi miokardium
• Mencegah komplikasi
• Mencegah remodeling dan gagal jantung
• Merehabilitasi serta mengedukasi klien dan orang
terdekatnya
 Components of the Initial Nursing Assessment

TIME IS MUSCLE TREATMENT MUST NOT DELAY

 HISTORY ( chest pain assessment)

 PHYSICAL EXAMINATION ( vital sign, cardiac
auscultation,breath sound,peripheral pulse
 ECG
 CARDIAC MARKER
 Peran perawat pada kondisi reoklusi
Pasien kemungkinan mengalami “recurrent ischemia or
prolonged sign of ischemia “( time bombs )
 Beritahu segera dokter dan ketua tim ners untuk penatalaksanaan lebih
lanjut
 Kaji ulang tanda vital, monitoring ketat adanya perubahan parameter
hemodinamik
 Pemberian oksigen
 Bedrest
 Pemeriksaan EKG 12 lead dan segera identifikasi apakah ada perubahan
gelombang ST ( elevasi,atau depresi) pada lead yang sama atau pada lead
yang lain, atau ada new onset Bundle Branch Block.
 Pemberian obat- obatan nitrat, opiod ( kolaboratif)
 Pemeriksaan laboratorium ( enzim, GDS, elektrolit/AGD)
 Siapkan bila kemungkinan dilakukan kateterisasi jantung

46
 Pemantauan Hemodinamika
1. Non invasive: Pengukuran CVP dan
pengukuran tekanan arteri sistemik
2. Invasive:
1. Menggunakan kateter tekanan vena sentral
2. Kateter swans gans

47
 Penatalaksanaan pasien MCI
1. Penanganan cairan pada MCI:
1. MCI dengan hipovolemik:
 Diberikan secara bertahap (200-300 ml dlm 5-10 mnt,
dinaikan secara bertahap hingga 500 ml/jam)
 Observasi ketat terhadap CVP, TD, PU
2. MCI dengan hipervolemik

48
 Rehabilitasi Jantung

Tujuan Rehabilitasi :
1. Merencanakan program aktifitas yang progresif
2. Mengedukasi klien dan orang terdekatnya mengenai penyebab,
pencegahan dan terapi penyakit jantung koroner
3. Membantu klien menerima keterbatasan yang timbul karena
penyakitnya
4. Membantu klien menyesuaikan perubahan dalam tujuan
pekerjaaanya
5. Mengurangi paparan terhadap faktor resiko
6. Mengubah faktor psikologis yang mengganggu pemulihan PJK
 Rehabilitasi Tahap 1(Rawat Inap)

 Dilakukan segera setelah melewati fase akut (setelah 2-3 hari), selama 4-6
hari
 Jenis kegiatannya: meliputi fase inisial, yaitu: lat napas dalam, relaksasi, lat
dinamis yg melibatkan sekelompok otot kecil; dan fase lanjutan, yaitu lat
dinamis melibatkan sekelompok otot besar, berdiri dan berjalan.
 Semuanya masih dibawah bimbingan
 Tujuannya:
 Mengoptimalkan terapi farmakologis
 Mencegah immobilisasi yg berkepanjangan
 Meningkatkan kapasitas dalam latihan
 Evaluasi status mental, ansietas, dan support mental
 Memberikan penkes dasar

Penting program DISCHARGE PLANNING !!!

 Rehabilitasi Tahap 2
(segera setelah rawat jalan)
 Dilakukan setelah tahap 1 (2-3 mgg setelah infark)
 Durasi: di RS selama 2-4 mgg; rawat jalan selama 4-12 mgg;
dirumah > 12 mgg
 Latihannya meliputi:
 Senam napas ritmik, lat stretching dan relaksasi,
olahraga air
 Treadmill
 Rehabilitasi Tahap 3
( Beberapa saat setelah rawat jalan)

 Dimulai setelah 2-3 bln terdiagnosis sampai

selama seumur hidup
 Tujuannya:
 Kontrol farmakologi
 Pertahankan kondisi fisik dan mental
 Menurunkan resiko penyakit arteri koroner
 Promosi kesehatan
Program Rehabilitasi
 3. Penanganan nutrisi pada MCI
• Selama minggu pertama serangan, konsumsi daging
rendah garam, hindari minuman dingin, konsumsi
lebih banyak sayuran.
• Magnesium dari tahu, tepung, brokoli, kentang,
lobak, bayam : membantu mengatur aktivitas jantung
• Bawang putih, cengkeh: menurunkan kolesterol dan
trigliserida, mencegah pembentukan trombus
• Lada merah: menurunkan kolesterol, melebarkan
arteri, meningkatkan aliran darah, menghambat
pengumpulan platelet

57
 Pendidikan Kesehatan
• Pendidikan kesehatan yang diberikan pada pasien
termasuk pengetahuan mengenai tanda dan gejala SKA
yang harus diwaspadai oleh pasien dan keluarganya
( nyeri dada/ angina equivalent, sesak
napas,pemeriksaan nadi teratur atau tidak,perasaan
cape, dan bagaimana pertolongan pertama pada saat
timbul keluhan
• Pengetahuan mengenai modifikasi faktor resiko
• Aktifitas fisik paska perawatan SKA
• Obat-obat yang dibawa pulang, efek samping
• Kontrol teratur

58
Penyuluhan Pasien Penderita Angina Pektoris

A. Melakukan aktifitas sedang

- Berpartisipasi dalam program aktifitas
harian secara teratur.
- Menghindari latihan yang memerlukan
aktifitas mendadak dan menghindari segala
bentuk latihan isometrik
- Menyelingi aktifitas dengan periode
istirakhat
B. Menggunakan sumber dukungan yang
memadai pada saat yang penuh
stress :dokter,perawat
C. Tidak menggunakan pil diit, dekongestan
hidung atau obat lain yang dapat
meningkatkan frekwensi denyut jantung.
D.Berhenti merokok
E. Menghindari makan berlebihan
1.Makan dengan porsi yang lebih kecil
2. Menghindari asupan kafein yang berlebihan
3. Beristirakhat dulu 2 jam sebelum melakukan latihan
F. Menghindari udara yang sangat dingin
1.Mengenakan sapu tangan untuk menutupi
hidung/mulut selama cuaca dingin
2. Berjalan lambat dalam cuaca dingin
3. Berpakaian tebal pada musim dingin
F. Selalu membawa Nitrogliserin
1. Selalu menyimpan Nitrogliserin dalam botol
berwarna gelap tertutup rapat
2.Membuang kapas pengisi agar pilmudah diambil
3. Menghindari membuka botol kalau tidak perlu
4. Membuang tablet yang tidak digunakan setelah
5 bulan membeli resep baru
5. Tablet yang masih segar akan menyebabkan
perasaan terbakar saat diletakkan di bawah lidah
6. Segera meletakkan Nitrogliserin di bawah lidah begitu ada tanda
nyeri dada
a. Tidak menelan ludah sampai semua tablet
telah larut
b. Menghentikan segala aktifitas dan beristirakhat
sampai semua nyeri hilang
c. mengetahui pentingnya posisi tegak untuk
menguatkan efek Nitrogliserin
d. Segera bawa ke fasilitas kesehatan terdekat apabila
sudah 3 tablet dengan interval 5 menit dan nyeri
dada tidak hilang
G. Menggunakan Nitrogliserin pencegahan
( menaiki tangga, hubungan seksual)
H. Siaga terhadap kemungkinan terjadinya efek
samping Nitrogliserin : sakit kepala, rasa panas
di muka dan pusing
5. Pendidikan Kesehatan pada MCI
• Manajemen stress
• Bahaya rokok to health
• Pengaturan diet
• Olahraga aktivitas fisik secara teratur sesuai toleransi
• Menjaga BB, kontrol TD
• Kurangi aktivitas seksual
• Kontrol lab secara rutin (kolesterol, GD, LDL, HDL)

65
 Program Perawatan Kesehatan Pasien
dengan MCI di Rumah
1. Pasien menyesuaikan kegiatannya selama masa penyembuhan
sampai benar-benar sembuh
a. Masa penyembuhan jantung berbeda-beda, biasanya 6-8
minggu
b. Menghindari aktifitas yang menyebabkan nyeri dada, dispnu
atau kelainan yang luar biasa.
c. Menghindari panas dan dingin yang berlebihan dan berjalan
melawan arah angin
d. Menurunkan berat badan bila perlu
e. Berhenti merokok
f. Aktifitas diselingi istirakahat yang cukup
g. Menghindari kekuatan diri untuk mengkompensasi keterbatasn
h. Mengembangkan pola makan yang terartur
1. Menghindari makan besar dan tergesa-gesa
2. Membatasi minuman yang menagandung
kafein
3. Mematuhi diit yang dianjurkan
4. Berusaha mematuhi aturan pengobatan
5. Melakukan aktifitas yang dapat
membebaskan dari tekanan
Lanjutan…
 Relaksasi autogenik dan latihan relaksasi
otot progressif dapat menurunkan tingkat
kecemasan pada pasien ACS post intervensi
 Latihan rehabilitasi yang selalu diikuti
secara intens atau teratur pada pasien
jantung dapat menunjukkan adanya
penurunan terjadinya anggina berulang,
penurunan gejala penyerta kearah gagal
jantung, dan menurunkan angka kejadian
iskemik pembuluh darah, menurut (Wenger
et all.1995) dalam (Hoeman, 2002).
 Lanjutan…

 Selain nyeri dada, berbagai factor psikologis yang timbul

dapat memperburuk prognosis pada klien dengan Coronary
Heart Disease (CHD) antara lain depresi, kecemasan, isolasi
social, minimnya dukungan social, status ekonomi, perawatan,
dan perubahan gaya hidup yang mendadak (Lynch et al., 1995;
Hemingway & Marmot, 1999; Bunker et al., 2003 dalam Woods
et al., 2005).

 Hasil penelitian di European Journal of heart Failure, 2011

Hasil yang diperoleh menerangkan bahwa pada faktor perilaku
( exercise training) secara dini menurunkan angka
kekambuhan sekitar 50%, dan pada faktor psikososial
( keterlibatan tingkat depresi/ kecemasan pasien) yang
menurun menghasilkan penurunan angka kekambuhan sama
dengan 50%.
 Menurut Rozanski dalam ”cardiac
rehabilitation, exercise training, and
psychosocial risk factor” menerangkan
bahwa ..
 faktor perilaku ( exercise training) secara

dini menurunkan angka kekambuhan sekitar

50%,
 faktor psikososial ( keterlibatan tingkat

depresi/ kecemasan pasien) yang menurun

menghasilkan penurunan angka
kekambuhan sama dengan 50%.
 Dalam ” Journal of the American college of
Cardiology in Cardiac rehabilitation After
myocardial Infarction in the Community”
menjelaskan bahwa :
 responden yang tidak secara intens atau
teratur mengikuti rehabilitasi :
 sekitar 55%, mengalami kekambuhan
 dan angka mortalitas meningkat,
 sebaliknya 45% sisanya tidak mengalami
kekambuhan dan
 angka mortalitas menurun.
 Berdasarkan Journal of Cardiovaskular Nursing ”
Exercise self-efficacy and symptoms of depression
after cardiac rehabilitation” menunjukkan bahwa
pasien menyampaikan rasa optimis yang realistik
dengan adanya kemudahan untuk memulai dan
mempertahankan program latihan secara terintegrasi
dengan aktifitas pengembangan keyakinan diri dalam
rehabilitasi jantung sesuai yang disarankan khususnya
pada pasien yang mengalami distress.

 Pada pasien dengan penyakit jantung koroner,

program-program exercise dan psiko-edukasi
membantu menurunkan mortalitas penyakit jantung
dalam jangka waktu yang lama, mengurangi
kambuhnya miokard infark, memperbaiki faktor-faktor
resiko utama penyakit jantung. (Benson G, 2000)
Hasil penelitian wiaidiastuti, 2012
Didapatkan adanya pengaruh yang bermakna
edukasi terstruktur terhadap pemberdayaan dan
kualitas hidup pasien penyakit jantung koroner.

Berdasarkan penelitian ini, edukasi terstruktur

berbasis teori perilaku terencana dapat dilakukan
sebagai intervensi keperawatan secara optimal
sehingga pasien paska serangan penyakit jantung
koroner tetap dapat hidup sehat, berdaya guna
serta memiliki kualitas hidup yang baik.
 
Hasil Penelitian Kelly, 2009
1. tingkat edukasi yang kurang berpengaruh pada
1.35 kali meningkatnya rehospitalization.
2. Pengetahuan seseorang berpengaruh terhadap
meningkatnya resiko seseorang menderita penyakit
jantung koroner.
3. Hasil penelitian yang dilakukannya pada komunitas
di Amerika Serikat menunjukan bahwa tingkat
edukasi yang rendah memiliki 3.09 kali lebih sering
menderita myokard infark dibanding tingkat
pendidikan tinggi. 

 
(Kurçer, M. A., & Özbay, A. 2011)
 
Pemberian edukasi dan konseling tentang gaya
hidup yang benar pasca serangan jantung :
1. Meningkatkan Qualitas hidup pasien.
2. Memperbaiki aktifitas fisik, program diet
yang sehat,
3. Menurunkan tekanan darah diastole secara
bermakna.
 
Yilmaz(2005) menemukan bahwa pasien pasca
serangan jantung yang diberikan informasi sesuai
dengan yang mereka butuhkan melalui discharge
planning,
1. Sangat efektif mempengaruhi mereka dalam
pengambilan keputusan yang tepat
2. Kembali menjalankan kehidupan yang aktif dan
positif seperti sebelumnya.
3. Meningkatkan rata-rata pasien berhenti
merokok, menurunkan berat badan ke normal,
menjaga diet yang disarankan dan kembali
Kontrol ke dokter secara rutin.
 
Penelitian tentang edukasi dan konseling
telah dilakukan terhadap pasien CAD di
Turki pada tahun 2011.
1. Meningkatkan qualitas hidup pasien.
2. Memperbaiki aktifitas fisik, program diet
yang sehat, bahkan menurunkan tekanan
darah diastole secara bermakna. (Kurçer,
M. A., & Özbay, A. 2011)
 
Penelitian Diana Clarke pada tahun 2008, dari
university of Manitoba (Marchinko,2008). Hasil
penelitian tersebut menyatakan bahwa

pasien CAD yang memiliki empowerment atau

pemberdayaan lebih baik, juga menunjukan
respon psikologi yang baik, hubungan social
dan lingkungan personal yang menyenangkan.
 
Terdapat pengaruh bermakna latihan
aktifitas terhadap peningkatan efikasi diri
dan terhadap penurunan kecemasan
responden ( setelah dilakukan intervensi
latihan aktifitas.

Efikasi diri dapat menjadi prediktor terhadap

managemen pemulihan fungsi fisik,
psikologis, dan fungsi sosial (Grace, et al.
2005)
Program rehabilitasi jantung fase I efektif
untuk meningkatkan pengetahuan,
menurunkan kecemasan, dan memperbaiki
perilaku perawatan diri pada pasien akut
miokard infark (Park,1998).

Menurut Kusl (2002) dalam studinya

menemukan bahwa aplikasi program
rehabilitasi fase I dapat menurunkan tingkat
kecemasan selama hospitalisasi pada pasien
CABG di Taiwan.
 
Aplikasi program jantung yang meliputi latihan
fisik, konseling diet, dan pendidikan kesehatan
dapat meningkatkan secara signifikan efikasi diri
dan toleransi terhadap aktifitas (Cheng, Boey,
2002).

Grady (2007, dalam Evans, 2007) menegaskan

bahwa untuk memperoleh manfaat signifikan dari
program rehabilitasi jantung fase I, pasien harus
mengikuti secara penuh seluruh program
rehabilitasi jantung seperti latihan fisik,
managemen stress, modifikasi faktor risiko, dan
konseling diet.
 

 
Daly et al.(2002) dalam studinya tentang Barriers
to Participation in and Adherence to Cardiac
Rehabilitation Programs: A Critical Literature
Review mengungkapkan beberapa hal antara lain:
1) Bahwa efikasi diri adalah salah satu faktor yang
menentukan kepatuhan dalammengikuti
program rehabilitasi jantung,
2) Latihan aktifitas dalam rehabilitasi jantung
dapat menurunkan kejadian-kejadian fatal
sebesar 25% pada tahun pertama setelah masa
pemulihan PJK dan signifikan menurunkan
angka kematian,

 
3. Rehabilitasi jantung yang meliputi latihan
fisik, modifikasi faktor risiko, pendidikan
kesehatan dan konseling diet merupakan
komponen penting dalam perawatan pasien
miokard infark.

Woodgate dan Braley (2008), dalam

penelitiannya Self-efficacy for Exercise in
Cardiac Rehabilitation mengungkapkan
bahwa efikasi diri merupakan manfaat yang
utama dari pelaksanaan program rehabilitasi
jantung.
Perawatan pasca kepulangan sama pentingnya dengan
perawatan pra, intra dan pasca tindakan. Karena
pasien  ACS dapat mengalami recurrent ischemia
pada 3-12 bulan pasca tindakan (Wong, Wu, WW, &
CM, 2006).

Oleh karena itu diperlukan edukasi tentang perawatan

pasca kepulangan yang optimal serta perbaikan
sistem rujuk balik dan peningkatan kemampuan
pelayanan di tingkat primer (misalnya di puskesmas).

Diharapkan dengan edukasi yang optimal serta

keterlibatan pelayanan primer, proses manajemen
ACS dapat lebih optimal.
 Conceptual model guiding the study on Acute Coronary
Syndromes patient characteristics
AACN
Synergy Model
of Patient care

POSITIVE CLINICAL NURSE

PATIENT
PATIENT OUTCOMES

Vulnerability Resiliency Stability Telephone Skills &

Triage Skills knowledge of
ACS

Predictability Patient Participation in

Characteristics decision making
Decision-making
& facilitation of
Early access
Participation in to definitive
Resource Availability Complexity
care care

Patient with Pre-hospital

ACS symptom Care chain
of of
chest pain survival

Biological Establish
Early
contact with
awareness of
Medical Call
Economic Social ACS situation
Factors Centre

Psychological
Intervensi untuk mengurangi keterlambatan
penanganan Prehospital (Levanthal8s Model

nformation (Kognitif
1. I

component)
2.Emotional issue
3.Sosial Factors (Environmental
Stimuli)
Strategi Intervensi Terpadu Berbasis
Masyarakat (Kattleen, Sharon, at all (2006)

1. Identifikasipatient yang sudah diketahui

mengalami PJK
2. memberikan penkes melalui pertemuan langsung
atau melalui pesan pribadi
3. Intervensi yang diberikan berfokus pada upaya
untuk mengurangi hambatan emosi,sosial dan
kognitif
 Intervensi diberikan secara variasi disesuaikan

dengan kondisi lingkungan pasien

 Kesimpulan

Keberhasilan penanganan pasien ACS ditentukan

oleh kesigapan dari tim tenaga kesehatan. Perawat
sebagai bagian dari tim berperan sangat penting dari
mulai deteksi, penanganan dan perawatan pasca
tindakan dan pasca kepulangan pasien.
Oleh karena itu perawat harus memiliki kompetensi
yang cukup, baik untuk perawat UGD maupun
perawat lain di ruang perawatan rawat inap, rawat
jalan, ruang perawatan intensif dan bahkan di
pelayanan primer seperti puskesmas atau klinik,
sebagai tindak lanjut perawatan pasca kepulangan
untuk mencegah terjadinya recurrent ischemia
• a nurse is
someone
who listens
with heart

• Thanks for your

attention