Asuhan Keperawatan

Pasien PCI Tn. S

dengan APS CCS II,
CAD pst PCI LCx, LM-
LAD 2017
Oleh:

Ns. Nurhidayat, S. Kep.

Kartini Agustina Sogi, SST
Retno Wulandari, A.Md.Kep
Patrick Robi, A.Md.Kep
Muhammad Effendi, AMK
Pasien datang ke RS untuk dilakukan
tindakan PCI elektif di LAD pada tanggal
20 Juni 2019, Pasien lama RSPJNHK
dengan APS CCS II pada CAD 3VD
Lingkup Bahasan

Prevalensi, Pengertian, Klasifikasi PJK & SKA

Etiologi, Faktor Risko, Tanda & Gejala PJK & SKA

Stratifikasi Risiko, Diagnosis SKA, Algoritme SKA

Penatalaksanaan & Komplikasi PJK & SKA

Kasus dan Asuhan Keperawatan

 Prevalensi PJK di Dunia

Dari 56,9 juta kematian di

Dunia, sebanyak:

> 54%
akibat IHD & Stroke

Sumber: Data World Health Organization (WHO), update 2018

https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/the-top-10-causes-of-
death /
 1 orang meninggal tiap
40 detik
akibat serangan jantung

75% pasien henti jantung meninggal

sebelum tiba di RS

1 dari 6 kematian
terjadi akibat serangan
jantung

Statistic Update
American Heart Association (January 2017)
 Prevalensi PJK di Indonesia
• PJK merupakan penyakit
kardiovaskuler tertinggi di
Indonesia, sebesar
1,5%
• Tertinggi di Kaltara (2,2%)
dan terendah di Riau
(0,3%)

Sumber:
http://www.depkes.go.id/resources/download/info-terkini/hasil-riskesdas-2018.pdf
Definisi PJK dan SKA

• Coronary Artery Disease atau

Coronary Heart Disease, atau
Ischemic Heart Disease
• Di Indonesia dikenal dengan
Penyakit Jantung Koroner dan
Sindrom Koroner Akut dikenal
dengan Serangan Jantung.
• Gangguan fungsi jantung akibat
otot jantung kekurangan darah
karena adanya penyempitan
pembuluh darah koroner (Riskesdas
- Kemkes, 2013)
Etiologi PJK
• Aterosklerosis
merupakan penyebab
utama PJK
• Berasal dari Bahasa
Yunani:
• Athere: ‘bubur lemak’
• Sklerosis: ‘keras’
• Aterosklerosis ditandai
dengan deposit lipid di
bawah intima.

Sumber:
Lewis et al (2013). Medical-Surgical Nursing,
Assessment and Management of Clinical
Problems. Mosby-Elseviers.
Faktor Risiko PJK
Faktor Risiko Utama
1.Usia (L ≥45 tahun, P ≥55 tahun)
2.Riwayat keluarga
3.Hipertensi (TD >140/90 mmHg)
4.Merokok
5.Diabetes
6.Hiperkolesterolemia
7.HDL rendah (<40 mg/dL)
8.Hipertrigliserid (>200 mg/dL)
9.Obesitas
10.Kurang Latihan
11.Stres/Depresi
 Faktor Risiko PJK (Lanjutan)

Lingkar pinggang Prediksi Risiko PJK

X 100 • Rasio Pinggang/Tinggi
Tinggi Badan
(RPT) lebih baik dalam
mempridiksi risiko
CAD dibandingkan
Normal
dengan Indeks Massa
Tubuh (IMT)
• RPT >55
memiliki risiko 3 – 7
kali mengalami CAD

Sumber:
Sabah, K. M. N., et al (2014). Body mass index
and waist/height ratio for prediction of severity of
coronary artery disease. BMC Research Notes,
7, 246.
 Klasifikasi PJK dan SKA
Coronary Artery Disease

Chronic Coronary Artery Disease

(Angina Pektoris Stabil) Acute Coronary Syndrome

Angina Pektoris
NSTEMI STEMI
Tidak Stabil
Diagnosis Sindrom Koroner Akut

Diagnosis SKA ditegakkan dengan

kriteria sebagai berikut:
1.Nyeri dada khas
2.Evolusi EKG
3.Peningkatan enzim jantung
 • Nyeri Dada
• Tanda dan gejala penyerta:
• Mual dan/atau muntah
Tanda dan • Dispnea atau ortopnea
• Diaforesis
Gejala SKA • Palpitasi
• Lemah
• Pingsan
 Tanda dan Gejala SKA (Lanjutan ...)

• ACC/AHA Guidelines, Nyeri

Dada yang kemungkinan
non kardiak:
• Tajam dan dipengaruhi
pernapasan atau pergerakan
• Rasa nyeri pada perut tengah
atau bawah
• Terlokalisir jelas
• Nyeri konstan selama
beberapa jam
• Nyeri menyebar hingga
ekstremitas bawah
 Tanda dan Gejala SKA (Lanjutan ...)
Perbedaan Nyeri Angina dan Infark Miokard

Kriteria Angina Infark Miokard

Durasi nyeri dada < 20 menit > 20 menit
Pencetus Stres, aktivitas Tiba-tiba, biasanya pagi hari

Respon terhadap nitrogli Membaik Tidak membaik

serin / istirahat

Gejala penyerta Tidak Diserta gejala:

•Mual/muntah
•Berkeringat dingin
•Dispnea
•Disritmia
•Kelelahan
•Palpitasi
•Ansietas
•Pusing
•Merasa “napas pendek”
Dari berbagai sumber: Jenkins P (2010), Ignatavicius & Workman (2010)
 Diagnosis: Evolusi EKG

No Lokasi Lead
Saat aliran darah ke miokard
1. Septal Ante V1 – V2 menurun akibat oklusi arteri
koroner, akan terjadi tiga kondisi
2. rior Lateral V3 – V4 (iskemia, injuri, infark)
3. Inferior V5, V6, I, aVL II
,III, aVF
4.

Iskemia
Perubahan
repolarisasi 
T terbalik

Injuri
Elevasi ST
 cedera
miokard

Infark
Tidak terjadi
depolarisasi
pada sel
nekrotik 
gelombang Q
patologis
Septal Anterior

Lateral Inferior
 Diagnosis: Enzim Jantung

3. Enzim Jantung
Pemeriksaan Normal Onset Puncak Durasi
Creatine Kinase-MB <10 ng/mL 3-12 jam 18-24 jam 36-48 jam
(CK-MB)

Troponin I <0,07 ng/mL 3-12 jam 18-24 jam 10 hari

Troponin T <0,1 ng/mL 3-12 jam 18-24 jam 10 hari

Canadian Cardiov
ascular Society ( CCS I
CCS) angina grad
ing

CCS II CCS III CCS IV

CCS I tidak ada keterbatasan aktivitas.

Angina muncul aktivitas berat
CCS II terdapat sedikit keterbatasan
aktivitas. Muncul saat aktivitas lebih berat
dari aktivitas sehari - hari
CCS III limitasi bermakna. Muncul pada
aktivitas fisik sehari-hari
CCS IV angina muncul saat istirahat
Stratifikasi Sk • Killip Skor
• Grace Skor
or risiko
Kilip Tidak ada tanda gagal jant Usia (tahun) Klasifikasi
I ung
Usia Rendah < 108
Kilip Terdapat ronkhi setengah lap
II ang paru HR
Kilip Terdapat rongkhi seluruh lap TDS
III ang paru
Kilip Syok kardiogenik, TDS < 90, Kreatinin Sedang 109 - 140
IV hipoperfusi jaringan
Killip

Arrest saat masuk Tinggi > 140

Peningkatan biomark
er kardiak
Perubahan ST segm
en pada EKG
 TIMI Score
Variabel Nilai Variabel Nilai
Usia > 65 Tahun 1 Usia 2
Lebih dari 3 faktor resiko (HT, DM 2 65 – 74 tahun 3
, Merokok, Riwayat Keluarga, disli
>75 tahun
pidemia)
Angiogram coroner sebelumnya 2 Tekanan darah sistolik <100 m 3
menunjukan stenosis > 50% mHg
Penggunaan aspirin dalam 7 hari 1 Frekuensi jantung > 100 kali p 2
terakhir er menit
Setidaknya 2 episode nyeri saat is 1 Killip II-IV 2
tirahat dalam 24 jam terakhir
ST elevasi anterior atau LBBB 1
Deviasi ST > 1 mm saat tiba 1
Diabetes, riwayat hipertensi, r 1
Peningkatan marka jantung (CK- 1
iwayat angina
MB, Troponin)
Rendah 0-2 Berat badan < 67 kg 1

Sedang 3-4 Waktu terapi > 4 jam 1

Tinggi 5-7 Total skor 0 - 14
Sumber: (AHA, 2016)
 10 menit awal
Kaji ABCD
Tirah baring dan beri O2
Nyeri TTV + Saturasi O2 + EKG
Dada
Pasang jalur IV
Kaji nyeri (PQRST)
Aspirin 160 mg (kunyah)
Nitrogliserin 0,4 mg (SL)
Ambil darah
(enzim, elektrolit, koagulasi)
Antisipasi kegawatan
-Intubasi jika distres napas
-RJP jika henti jantung
-Defibrilasi (jika shockable)
Atasi kecemasan
-Jelaskan prosedur
-Dukungan emosional
Monitoring:
-ABC
-TTV
-Tingkat kesadaran
-Efek obat (p↓ nyeri)
Rontgen x-ray dada
(<30 menit)
Intervensi Awal
M • Morfin
O • Oksigen
N • Nitrogliserin
A • Aspirin
Co • Clopidogrel

Tidak diberikan dengan urutan MONA tapi dengan urutan

OANM
Oksigen Mekanisme

• Memaksimalkan suplai oksigen ke

miokard

Pemberian

•Dimulai 2 - 4 L/menit selama 6 jam,

Dilanjutkanki jika saturasi oksigen
<94% (PERKI, 2015)

Nursing consideration

•Gunakan selang yang sesuai

•Monitor saturasi oksigen secara teratur
•Hindari pemberian berlebihan pada
COPD
Aspirin Mekanisme

• Menghambat siklooksigenase
yang memproduksi tromboxan A2
(aktivator platelet kuat)
• Memperlambat agregasi platelet
 menurunkan oklusi

Pemberian

•160 – 325 mg dikunyah

Nursing consideration

•Diberikan sesegera mungkin jika

telah dirugai SKA
•Kaji tanda dan gejala perdarahan
•Hati-hati jika mengkonsumsi sildenafil
Nitrat Mekanisme

• Meningkatkan vasodilatasi perifer,

menurunkan preload dan afterload
• Vasodilatasi arteri koroner

Pemberian

•5 mg sublingual dapat diulang

sampai 3 kali tiap 5 menit

Nursing consideration

•Dibawah lidah, bukan ditelan

•Pantau TD, HR dan RR
•Kontraindikasi jika TD <90 mmHg,
bradikardia (<50 x/menit), takikardia
Morfin Mekanisme

• Vasodilator untuk menurunkan

preload dan konsumsi oksigen
miokard

Pemberian

•2 – 4 mg IV, dapat ditingkatkan 2 - 8

mg interval 5 – 10 menit

Nursing consideration

•Diberikan jika nyeri tidak reda

dengan Nitrogliserin
•Hati-hati hipotensi dan sedasi
•Monitor fungsi dan upaya napas
•Kaji penurunan nyeri
Clopidogrel (Intervensi Awal Tambahan)
Mekanisme

•Menghambat agregasi platelet

melalui penghambatan ADP di
permukaan platelet

Pemberian

•Loading dose 300 mg,

dilanjutkan 75 mg/hari

Nursing consideration

•Pantau tanda-tanda perdarahan

•Penggunaan bersama aspirin,
warfarin, trombolitik dapat
meningkatkan risiko perdarahan
STEMI NSTEMI
1. Primary PCI 1. Primary PCI
(Percutaneous (Percutaneous
Coronary Intervention) Coronary Intervention)
pada risiko tinggi
2. Fibrinolytic (jika onset
<12 jam) 2. Heparin
3. Heparin (jika onset 3. Aspirin
>12 jam) 4. Nitrat
5. Obat penyekat beta
(beta blocker)
Percutaneus Coronary
Intervention (PCI)
 ELEKTIF

EARLY
< 72h
PRIMARY
< 12h

RESCUE
< 12h

Jenis jenis PCI

Posisi:
RAO
LAO
Cranial
Caudal

Sumber gambar: Uup, 2019

clthsurgery.com
Kriteria Hasil yang Diharapkan

• Tidak ada Aliran Darah

• Aliran darah tidak berjalan sampai Distal

• Aliran darah berjalan lambat sampai Distal

• Aliran darah berjalan lancar hingga Distal

Terapi Fibrinolitik
•Datang  3 jam
•Tindakan invasif tidak
mungkin dilakukan atau akan
terlambat
•Waktu antara pasien tiba
sampai dengan inflasi balon
>90 menit
Intervensi PCI
• Datang > 3 jam
• Tersedia fasilitas PCI
• Waktu kontak antara pasien
tiba sampai dgn inflasi balon
<90 menit
• Kontra indikasi fibrinolitik
• Risiko tinggi (CHF)
Medikasi 1. Anti iskemik
2. Anti platelet
3. Anti koagulan
4. Ace inhibitor
5. statin
Komplikasi SKA
Elektris
•Fibrilasi Atrial
•Takikardia Ventrikel
•Fibrilasi Ventrikel
•AV Block

Mekanis
•Edema paru
•Hipotensi (<90 mmHg selama ≥ 1 jam)
•Gagal jantung kongestif
•Syok kardiogenik
Sumber:
LAVIE, C. J., & GERSH, B. J. (1990, May). Mechanical and electrical
complications of acute myocardial infarction. In Mayo Clinic
Diagnosis Keperawatan
 Diagnosis Tujuan Intervensi

Tingkat Nyeri
Nyeri Akut (D.0077) Menurun (L.08066) Manajemen Nyeri (I.08238)
•Ketidakseimbangan Dalam 30 menit:
•Identifikasi karakteristik nyeri
antara suplai oksigen •Beri oksigen 2-4 L/menit
dan kebutuhan • Keluhan nyeri
menurun •Beri Nitrogliserin
miokard
•Beri Morfin (jika nyeri tidak reda)
• Skor nyeri menurun

Risiko penurunan Curah Jantung Perawatan Jantung Akut

curah jantung Meningkat (L.02008) (I.02076)
•Monitor TTV dan SaO2, elektrolit
(D.0008) Dalam 8 jam:
•TD sistolik ≥ 90 mmHg, •Pasang akses IV
•Cedera miokard, •HR < 100 x/menit, •Tirah baring
penurunan •Urin output ≥ 30 ml/jam, •Puasakan hingga bebas nyeri
kontraktilitas jantung •RR 12-20 x/menit,
•Ronkhi (-), edema (-) •Ambil darah. Persiapkan PCI

Tingkat Ansietas
Ansietas (D.0080) Reduksi Ansietas (I.09314)
Menurun (L.09093)
•Ancaman terhadap
Dalam 8 jam: •Beri lingkungan tenang
kematian, perubahan •Beri dukungan emosional
pola hidup •mengatakan cemas
berkurang, tidak gelisah, •Jelaskan prosedur
dapat beristirahat
 Diagnosis Tujuan Intervensi

Tingkat Perdarahan Pencegahan Perdarahan

Risiko Perdarahan Menurun (L.02017) (I.02067)
(D.0012)
Dalam 24 jam: •Monitor tanda dan gejala perdarahan tiap 4
•Berisiko mengalami
• TTV normal jam
kehilangan darah baik
internal maupun • Hb dan Ht sesuai •Anjurkan melapor bila ada tanda perdarahan
eksternal batasan normal •Kolaborasi pemeriksaan koagulasi darah,
hematologi lengkap

Risiko Perfusi Manajemen Kesehatan Pencegahan Perdarahan

Miokard Tidak
Efektif (D.0014)
•Berisiko mengalami
penurunan sirkulasi
arteri koroner yang
dapat menggangu
metabollisme miokard
Sumber:
(L.12104)
(I.02067)
Dalam 24 jam:
•Monitor tanda dan gejala perdarahan tiap 4
• Meningkatkan perilaku untuk
jam
mengurangi faktor risiko
•Anjurkan melapor bila ada tanda perdarahan
• Meningkatkan penerapan
program perawatan •Kolaborasi pemeriksaan koagulasi darah,
• Verbalisasi kel=sulitan dalam hematologi lengkap
menjalani
program/pengobatan
menurun

PPNI (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi dan Indikator Diagnostik, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI
PPNI (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI
PPNI (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI
Kasus
 Kasus
Pasien Laki laki usia 54 Tahun dengan D
x APS CCS II pada CAD 3 VD dengan re
ncana PCI elektif via Femoralis pada tan
ggal 20/6/2019
 Pengkajian
•Keluhan: Sebelum dilakukan PCI Elektif dada terasa tidak nyam
an ketika beraktifitas sedang. Saat ini tidak ada keluhan. pasien
terpasang Sheath di femoralis kanan.
•Riwayat penyakit: Jantung (PCI di LCx tahun 2017), HT, DM
•BB/TB: 78 Kg/171 Cm

•Neurologi: K/ U baik, Compos Mentis

•Kardiovskuler: TTV: TD 128/79, N 66 x/m irama teratur, S 36 C,
tidak terdapat peningkatan vena jugularis. CRT < 2 detik.
•Respirasi: SpO2 100%, RR 22 x/m, suara napas vesikuler, pola
napas normal, tidak ada batuk/ dahak
•Muskuloskeletal: Normal, kekuatan otot atas 5/5 bawah 5/5
•Pencernaan: BAK spontan
•Nutrisi: Nafsu makan baik, dapat menghabiskan makanan yang
disediakan
 Obat-obatan
rutin

•Glimepirid 1 1x 1mg
•Nitrokaf R 2 x 5 mg
•Metformin 2 x 500 mg
•Miniaspi 1 x 80 mg
•Concor 1 x 10 mg
•Simvastatin 1 x 20 mg
•Clopidrogel 1 x 75 mg
•Candesartan 1 x 8 mg
 Pemeriksaan
diagnostik
•Lab Pre Operasi: • Lab Post Operasi:
•Hb 15.7 •ACT 80 s
•Ht 45%
•Ureum 29.90
•Creatinin 1.01
•Natrium 140
•Kalium 3.9
•HbSAg Non-Reaktif
Pemeriksaan diagnostik
Pemeriksaan Diagnostik
 Kesimpulan
•LM: stenosis 30-40% mid
•LAD: ISR 70-80% proximal, Stenosi
70-80% mid
•LCx: stent patent di proximal
Risiko Perfusi Risiko
Miorkard Tidak Penurunan
Efektif Cardiac Output

Risiko
perdarahan

Diagnosis keperawatan
 Setelah diberikan asuhan keperawatan sel
ama 1 x 24 jam diharapkan tidak timbul per
Risiko Perdarahan pre & post pelepasan sheat b.d. darahan dengan kriteria hasil:
: proses pelepasan sheat catheter dan pemakaian
antikoagulan •Tidak timbul hematoma
•TTV dalam batas normal
•Hasil ACT < 100
•Perfusi perifer adekuat
Intervensi keperawatan

Mandiri
• Monitor tanda dan gejala perdarahan retroperitoneal
• Monitor TTV setelah prosedur tindakan s/d stabil
• Monitor Hb/Ht, PT/APTT, ACT dan level Platelet

Kolaborasi
• Lakukan pencabutan sheat oleh dokter
• Pemberian cairan infus sesuai instruksi dokter
Evaluasi
•Tidak terjadi tanda-tanda perdarahan

•TTV dalam batas normal