ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

S DENGAN CAD 3VD,

RIWAYAT POST CABG YANG DILAKUKAN TINDAKAN
ANGIOGRAFI KORONER DI INSTALASI DIAGNOSTIK INVASIF
DAN INTERVENSI NON BEDAH RUMAH SAKIT JANTUNG
DAN PEMBULUH DARAH HARAPAN KITA JAKARTA

Diajukan Sebagai Salah Satu Persyaratan Menyelesaikan Program Pendidikan dan Pelatihan
Keperawatan Kardiologi Khusus Scrub Nurse Diagnostik Invasif

Disusun oleh:

Elisabet Kristiani, S.Kep. Ners

Rumah Sakit SMC Telogorejo Semarang

Tanggal 01 Maret – 13 Juni 2022

PROGRAM PENDIDIKAN DAN PELATIHAN KEPERAWATAN

KARDIOVASKULAR KHUSUS RUMAH SAKIT JANTUNG DAN
PEMBULUH DARAH HARAPAN KITA JAKARTA
2022
 HALAMAN PERSETUJUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. S DENGAN RIWAYAT POST CABG YANG

DILAKUKAN TINDAKAN ANGIOGRAFI KORONER DI INSTALASI
DIAGNOSTIK INVASIF DAN INTERVENSI NON BEDAH RUMAH SAKIT
JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH HARAPAN KITA JAKARTA

Disusun oleh:

Elisabet Kristiani, S.Kep. Ners

Telah Disetujui Untuk Dipresentasikan

Jakarta, 25 Mei 2022

Pembimbing,

( Hero Sunandar, S.Kep. Ners )

ii
 HALAMAN PENGESAHAN

Studi Kasus ini diajukan oleh:

Nama : Elisabet Kristiani, S. Kep. Ners
Program : Pendidikan dan Pelatihan Keperawatan Kardiovaskuler Khusus
Scrub Nurse Diagnostik Invasif Rumah Sakit Jantung dan
Pembuluh Darah Harapan Kita Jakarta
Judul Studi Kasus : Asuhan Keperawatan Pada Tn. S Dengan CAD 3VD, Riwayat
Post CABG yang Dilakukan Tindakan Angiografi Koroner di
Instalasi Diagnostik Invasif dan Intervensi Non Bedah Rumah
Sakit Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita Jakarta

Tim Pembimbing:

Pembimbing : Hero Sunandar, S.Kep.Ners (................................)

Penguji Ruangan : Supriyani, S.Kep, Ners (................................)

Penguji Diklat : Tandang Susanto, S.Kep, Ners, M.Kep (................................. )

Ditetapkan di : RS. Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita Jakarta

Tanggal : 25 Mei 2022

Mengetahui,

Ka. Instalasi DI & INB Ka. Unit Invasif Kateterisasi

( Ns, Eka Dwiyati, S. Kep. Ners ) ( Ns. Nanang Raharja, S. Kep. Ners )

iii
 KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa atas anugrah-Nya sehingga
penulis dapat menyelesaikan makalah “Asuhan Keperawatan Pada Tn. S dengan CAD 3VD,
Riwayat Post CABG yang Dilakukan Tindakan Angiografi Koroner Di Instalasi Diagnostik Invasif
dan Intervensi Non Bedah Rumah Sakit Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita Jakarta”.
Makalah ini dibuat untuk memenuhi tugas akhir dari pelatihan Scrub Diagnostik Invasif di
Unit Kateterisasi Jantung Instalasi Diagnostik Invasif dan Intervensi Non Bedah Rumah Sakit
Pusat Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita Jakarta. Dalam penulisan ini penulis tidak
lepas dari bantuan berbagai pihak, oleh karena itu penulis mengucapkan terimakasih kepada :
1. Dr. dr. Iwan Dakota, Sp.JP(K),MARS, FACC, FESC, selaku Direktur Utama RSPJPD
Harapan Kita Jakarta.
2. Tina Rahmawati, SP., MM selaku kepala Instalasi pendidikan dan pelatihan Rumah
Sakit Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita Jakarta.
3. Ns. Tandang S.Kep, Ners, M.Kep selaku kepala unit operasional pendidikan dan
pelatihan sekaligus penguji diklat Rumah Sakit Jantung dan Pembuluh Darah Harapan
Kita
4. Ns. Uyuni Rohmah, S.Kep, Ners selaku penanggung jawab program keperawatan
Instalasi pendidikan dan pelatihan rumah sakit Jantung dan Pembuluh Darah Harapan
Kita Jakarta.
5. Ns. Eka Dwiyanti,S.Kep, Ners selaku Kepala Instalasi Diagnostik Invansif dan
Intervensi Non Bedah Rumah Sakit Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita Jakarta.
6. Nanang Raharja,S.Kep., Ners selaku Kepala Unit Instalasi Diagnostik Invasif dan
Intervensi Non Bedah Rumah Sakit Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita Jakarta.
7. Ns. Agus Susanto, S.Kep, Ners, Sp.KV selaku koordinator klinik/lahan praktik Unit
Invasif Kateterisasi Rumah Sakit Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita Jakarta.
8. Supriyani, S.Kep, Ners selaku penguji ruangan yang telah memberikan, saran serta
masukan dalam penyempurnaan makalah ini
9. Ns. Hero Sunandar S.Kep, Ners selaku pembimbing ruaagan yang telah meluangkan
waktu untuk memberikan bimbingan, saran serta masukan dalam penyusunan makalah
ini sehingga dapat terselesaikan tepat waktu.
10. Seluruh staf Unit Kateterisasi Diagnostik Invansif dan Intervensi Non Bedah

iv
 Rumah Sakit Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita yang telah memberikan
motivasi dalam penyusunan makalah ini.
11. Seluruh peserta pelatihan kardiologi khusus, yang senantiasa kerjasama serta kesediaan
dalam berbagi ilmu dan pengalaman kepada penulis.
12. Direktur utama Rumah Sakit SMC Telogorejo Semarang yang telah memberikan
kesempatan kepada penulis untuk mendapatkan pelatihan Kardiologi Khusus Scrub
Diagnostik di Rumah Sakit Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita Jakarta.
13. Keluarga Tercinta yang telah memberi dukungan moril dan materiil setiap saat.

Penulis menyadari bahwa penyusunan studi kasus ini masih jauh dari kata sempurna.
Penulis mengharapkan kritik dan saran yang membangun demi kesempurnaan studi kasus ini.
Penulis berharap Tuhan Yang Maha Esa membalas segala kebaikan semua pihak yang telah
membantu dalam penyususnan studi kasus ini. Penulis berharap studi kasus ini dapat
bermanfaat bagi banyak pihak khususnya dalam pengembangan ilmu keperawatan..

Jakarta, 25 Mei 2022

Penulis

v
 DAFTAR ISI
Halaman Judul.............................................................................................................................i
Lembar Persetujuan....................................................................................................................ii
Lembar Pengesahan..................................................................................................................iii
Kata Pengantar..........................................................................................................................iv
Daftar Isi....................................................................................................................................vi
Daftar Tabel.............................................................................................................................vii
Daftar Gambar........................................................................................................................viii

BAB 1 PENDAHULUAN.........................................................................................................1

1.1 Latar Belakang.................................................................................................................1

1.2 Tujuan Penulisan..............................................................................................................4

1.3 Manfaat Studi Kasus........................................................................................................5

1.4 Metode Penulisan.............................................................................................................5

1.5 Ruang Lingkup.................................................................................................................5

1.6 Sistematika Penulisan.......................................................................................................6

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA...............................................................................................7

2.1 Tinjauan Penyakit Jantung Koroner.................................................................................7

2.1.1 Definisi.....................................................................................................................7
2.1.2 Etiologi.....................................................................................................................7
2.1.3 Patofisiologi.............................................................................................................8
2.1.4 Faktor Risiko............................................................................................................9
2.1.5 Klasifikasi..............................................................................................................12
2.1.6 Manifestasi Klinis..................................................................................................13
2.1.7 Pemeriksaan Penunjang.........................................................................................14

2.2 Coronary Artery Bypass Graft.......................................................................................17

2.2.1 Definisi...................................................................................................................17
2.2.2 Tujuan....................................................................................................................17
2.2.3 Indikasi...................................................................................................................18
2.2.4 Kontraindikasi........................................................................................................19

vi
 2.3 Angiografi Koroner........................................................................................................19
2.3.1 Pengertian..............................................................................................................19
2.3.2 Klasifikasi..............................................................................................................21
2.3.3 Akses Masuk Kateter.............................................................................................21
2.3.4 Pathway Angiografi Koroner.................................................................................23
2.3.5 Indikasi...................................................................................................................23

2.3.6 Kontra Indikasi......................................................................................................24

2.3.7 Komplikasi.............................................................................................................24
2.3.8 Peralatan.................................................................................................................25
2.3.9 Penatalaksanaan Tindakan.....................................................................................26

2.4 Faktor Risiko CIN..........................................................................................................33

2.4.1 Penghitungan Skor.................................................................................................37

2.5 Konsep Dasar Asuhan Keperawatan..............................................................................38

BAB 3 TINJAUAN KASUS...................................................................................................47

3.1 Data Pasien.....................................................................................................................47

3.2 Analisa Data...................................................................................................................58

3.3 Diagnosa Keperawatan...................................................................................................61

3.4 Intervensi keperawatan...................................................................................................62

3.5 Implementasi keperawatan.............................................................................................67

BAB 4 PEMBAHASAN.........................................................................................................71

4.1 Pengkajian Keperawatan................................................................................................71

4.2 Diagnosa Keperawatan...................................................................................................71

4.3 Perencanaan Keperawatan..............................................................................................73

4.4 Implementasi Keperawatan............................................................................................74

4.5 Evaluasi Keperawatan....................................................................................................74

BAB 5 KESIMPULAN DAN SARAN..................................................................................76

5.1 Kesimpulan.....................................................................................................................76

5.2 Saran...............................................................................................................................77

vii
Daftar Pustaka............................................................................................................................

viii
 DAFTAR TABEL
Tabel 2.1 Faktor CIN...............................................................................................................37
Tabel 2.2 Rencana Keperawatan..............................................................................................40
Tabel 3.1 Pemeriksaan Penunjang............................................................................................53
Tabel 3.2 Terapi Obat...............................................................................................................56
Tabel 3.3 Analisa Data.............................................................................................................58
Tabel 3.4 Intervensi..................................................................................................................62
Tabel 3.5 Implementasi dan Evaluasi.......................................................................................67

ix
 DAFTAR GAMBAR

Gambar 2.1 Gambar arterosklerosis...........................................................................................8

Gambar 2.2 Gambar hasil kateterisasi jantung.........................................................................20
Gambar 2.3 Peralatan mesin cathlab........................................................................................20
Gambar 2.4 Akses arteri femoral.............................................................................................22
Gambar 2.5 Akses arteri radial.................................................................................................22
Gambar 2.6 Persiapan alat melalui arteri radial.......................................................................25
Gambar 2.7 Persiapan alat melalui arteri femoral....................................................................26
Gambar 2.8 Timeout................................................................................................................28
Gambar 3.1 ECG Pre tindakan.................................................................................................54
Gambar 3.3 Hasil Angiografi...................................................................................................56

x
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Penyakit jantung koroner merupakan penyakit yang disebabkan oleh penyempitan
arteri koroner akibat proses aterosklerosis atau spasme atau kombinasi keduanya.
Penyakit jantung koroner menjadi ancaman serius bagi masyarakat karena merupakan
salah satu penyakit dengan mortalitas dan morbiditas yang tinggi di dunia termasuk
Indonesia. Sebagai gambaran, satu setengah juta penduduk Amerika Serikat per tahun
dilaporkan menderita penyakit jantung koroner. Penyebab utama pada lebih dari 98%
kasus penyakit jantung koroner adalah aterosklerosis pembuluh darah koroner .
American Heart Association (AHA), mendefinisikan penyakit jantung koroner adalah
istilah umum untuk penumpukan plak di arteri jantung yang dapat menyebabkan
serangan jantung. Penumpukan plak pada arteri koroner ini disebut dengan
aterosklerosis. Penyakit Jantung Koroner (PJK) adalah penyebab kematian dan
pembunuh nomor satu di dunia, diikuti oleh kanker dan stroke. Di Indonesia penyakit
jantung dan pembuluh darah ini terus meningkat dan akan memberikan beban kesakitan,
kecacatan dan beban sosial ekonomi bagi keluarga penderita, masyarakat, dan negara.
Data WHO menunjukkan pada tahun 2016 penyakit kardiovaskuler
menyebabkan 17,9 juta kematian setiap tahun, mewakili 31 % dari total kematian dalam
satu tahun di seluruh dunia. Sedangkan berdasarkan data Riset Kesehatan Dasar
(Riskesdas) tahun 2018 angka kejadian penyakit jantung dan pembuluh darah semakin
meningkat dari tahun ke tahun. Setidaknya 15 dari 1000 orang atau sekitar 2.784.064
individu Indonesia menderita penyakit jantung.
Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) oleh Kementerian Kesehatan Republik
Indonesia secara konsisten menunjukkan bahwa penyakit jantung dan pembuluh darah
masih merupakan penyebab utama kematian di negara kita dan seluruh dunia. Angka ini
diperkirakan akan terus naik seiring dengan meningkatnya prevalensi faktor resiko yang
mempengaruhi, antara lain: pola makan tidak sehat, jarang berolah raga, merokok,
stress, hipertensi, diabetes mellitus dan faktor lain yang berasal dari polusi lingkungan.
Kardiologi merupakan salah satu cabang ilmu kedokteran yang mengalami
kemajuan paling pesat dalam kurun waktu 70 tahun terakhir. Perkembangan ini erat

1
kaitannya dengan kemajuan teknologi pencitraan terutama di bidang jantung dan
pembuluh darah. Kateterisasi jantung sebagai wujud inovasi teknologi yang telah
berevolusi dari fungsi diagnostik semata sampai menjadi pusat intervensi dan
pengobatan di bidang jantung dan pembuluh darah. Lebih jauh lagi, kateterisasi jantung
juga telah menjadi tempat ajang riset dengan tujuan untuk menggeser batasan ilmu
pengetahuan dalam mengidentifikasi dan menguji metode-metode terbaru dalam
tatalaksana penyakit jantung dan pembuluh darah. (PERKI, 2018).
Penyakit jantung koroner dapat dideteksi dengan pemeriksaan diagnostik non
invasif atau pun pemeriksaan invasif. Pemeriksaan ini bisa dilakukan dengan berbagai
alat. Mulai alat sederhana seperti EKG dan treadmill sampai alat yang canggih yaitu
MS- CT. Pemeriksaan secara invasif yang dilakukan adalah angiografi koroner.
Angiografi koroner atau kateterisasi (berasal dari kata cardiac catheterization,
atau kateterisasi jantung dan disingkat menjadi kateterisasi) adalah tindakan
memasukkan selang kecil (kateter) ke dalam pembuluh darah arteri dan/atau vena dan
menelusurinya hingga ke jantung, pembuluh darah lainnya dan/ atau organ lain yang
dituju dengan bantuan sinar-X (PERKI, 2018). Kateterisasi jantung (berasal dari kata
catheterization laboratory dan sering disingkat menjadi kateterisasi jantung) adalah
tempat melakukan tindakan kateterisasi baik yang bertujuan untuk diagnostik (mencari
gangguan struktur dan atau fungsi pada pembuluh darah jantung, pembuluh darah
lainnya, dan atau organ lain) dan atau terapetik (memperbaiki gangguan struktur dan
atau fungsi pembuluh darah jantung, pembuluh darah lainnya, dan atau organ lain)
(PERKI, 2018).
Angiografi koroner adalah tindakan diagnostik secara invasif dengan
menggunakan alat seperti kateter / selang dalam rangka menegakkan atau menentukan
kelainan pada penyakit jantung dan pembuluh darah . (Dakota, 2019)
Dari hasil dari pemeriksaan angiografi koroner jika ditemukan adanya
penyempitan atau penyumbatan baik sebagian ataupun sumbatan total arteri koroner
maka dapat dilanjutkan dengan pelebaran pembuluh darah koroner dengan balon dan
stent. Jika tidak memungkinkan untuk pemasangan stent maka pilihan selanjutnya
dengan Coronary Artery Bypass Graft (CABG).
CABG merupakan prosedur revaskularisasi pembedahan yang diperkenalkan
pada tahun 1960-an. Tujuan dari tindakan CABG adalah untuk memperbaiki dan
meningkatkan aliran darah dari aorta ke arteri koroner dengan membuat jalan pintas

2
(bypass) dari aorta ke bagian koroner jantung yang tersumbat sehingga memungkinkan
suplai darah dari jantung memintas ke bagian koroner jantung yang obstruktif (Kulick &
Shiel, 2018).
Coronary Artery Bypass Graft (CABG) adalah suatu operasi untuk memintas
bagian pembuluh darah koroner yang mengalami penyumbatan akibat proses
penumpukan plak (lemak, kolesterol dan kotoran sel) dengan menggunakan pembuluh
darah arteri atau vena dari pasien sendiri. Tujuan operasi ini adalah untuk memperbaiki
aliran pembuluh darah koroner agar penyediaan oksigen ke otot-otot jantung menjadi
normal kembali sehingga dapat menghilangkan gejala nyeri dada dan mengurangi resiko
kematian akibat penyakit jantung koroner.
Coronary Artery Bypass Graft (CABG) juga dilakukan pada penderita dengan
penyempitan koroner yang berpotensi fatal, operasi ini juga direkomendasikan apabila
obat-obatan maupun pelebaran dengan balon atau pemasangan stent tidak efektif dalam
mengatasi gangguan koroner (Yahya, 2017). Coronary Artery Bypass Graft (CABG)
merupakan salah satu metode revaskularisasi yang umum dilakukan pada pasien yang
mengalami atherosklerosis dengan 3 atau lebih penyumbatan pada arteri koroner atau
penyumbatan yang signifikan pada Left Main Artery Coroner (Udjianti, 2017).
Pada insiden infark miokard peri-operative maka tindakan kateterisasi tersebut
berguna untuk mengetahui apakah terjadi dugaan iskemia miokard paska operasi
CABG, terutama pada pasien dengan peningkatan CK atau CKMB melebihi 100 U/l.

Rumah Sakit Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita yang merupakan pusat
jantung nasional di Indonesia pada tahun 2018 sudah melakukan tindakan angiografi
koroner sebanyak 3924 tindakan, tahun 2019 sebanyak 3735 tindakan, dan tahun 2020
sebanyak 2267 tindakan,dan tahun 2021 adalah sebanyak 2722 tindakan.
Dari data diatas menunjukkan banyaknya jumlah tindakan angiografi koroner
yang dilakukan di Rumah Sakit Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita Jakarta.
Adapun untuk angiografi koroner pada pasien post CABG secara khusus jumlahnya
belum bisa diketahui, tetapi dalam pelaksanaannya di ruang kateterisasi jantung
menunjukan adanya jumlah yang signifikan pasien post CABG yang dilakukan
angiografi coroner.
Berdasarkan hal tersebut, maka penulis menyusun laporan makalah yang
berjudul “Asuhan Keperawatan Pada Tn. S dengan CAD 3VD,
RiwayatPost CABG yang dilakukan Tindakan Angiografi

3
 Koroner Riwayat Post CABG Di Instalasi Diagnostik Invasif Dan Intervensi Non
Bedah Rumah Sakit Jantung Dan Pembuluh Darah Harapan Kita Jakarta”.
Diharapkan perawat mampu memberikan asuhan keperawatan yang optimal.

1.2 Tujuan Penulisan

1.2.1 Tujuan umum
Mampu melakukan asuhan keperawatan pada pasien dengan CAD 3VD,
riwayat post CABG yang dilakukan tindakan angiografi koroner di Instalasi
Diagnostik dan Intervensi Non Bedah Rumah Sakit Jantung dan Pembuluh
Darah Harapan Kita.

1.2.2 Tujuan khusus

1.2.2.1 Mampu memahami konsep teori asuhan keperawatan pada pasien
dengan CAD 3VD, riwayat post CABG yang dilakukan tindakan
angiografi koroner.

1.2.2.2 Mampu melakukan pengkajian pada pasien dengan CAD 3VD, riwayat
post CABG yang dilakukan tindakan angiografi koroner.

1.2.2.3 Mampu merumuskan diagnosa keperawatan pada pasien dengan CAD

3VD, riwayat post CABG yang dilakukan tindakan angiografi koroner.

1.2.2.4 Mampu merumuskan intervensi keperawatan pada pasien dengan CAD

3VD, riwayat post CABG yang dilakukan tindakan angiografi koroner.

1.2.2.5 Mampu melakukan implementasi keperawatan pada pasien dengan

CAD 3VD, riwayat post CABG yang dilakukan tindakan angiografi
koroner.

1.2.2.6 Mampu melakukan evaluasi keperawatan pada pasien dengan CAD

3VD, riwayat post CABG yang dilakukan tindakan angiografi koroner.

1.2.2.7 Mampu melakukan pendokumentasian asuhan keperawatan pada pasien

dengan CAD 3VD, riwayat post CABG yang dilakukan tindakan
angiografi koroner.

4
1.3 Manfaat Studi Kasus

1.3.1 Bagi Profesi Keperawatan

Hasil studi kasus ini diharapkan dapat meningkatkan pengetahuan dan
pemahaman bagi tenaga kesehatan dan profesi keperawatan tentang asuhan
keperawatan pasien angiografi coroner dengan riwayat post CABG.
1.3.2 Bagi Penulis
Makalah ini diharapkan dapat memberikan tambahan pengetahuan dan
pengalaman bagi penulis dalam melakukan asuhan keperawatan pasien
angiografi coroner dengan riwayat post CABG dan menerapkan kompetensi
yang diperoleh selama pelatihan scrub nurse diagnostik invasive.
1.3.3 Bagi Rumah sakit
Makalah ini diharapkan dapat memberikan tambahan ilmu pengetahuan
keperawatan dan tambahan referensi dalam pembelajaran tentang asuhan
keperawatan pada pasien yang dilakukan Angiografi Koroner dengan riwayat
post CABG.

1.4 Metode Penulisan

Metode yang digunakan dalam menyusun laporan makalah ini adalah metode
diskriptif yaitu metode pengumpulan data, menganalisa data, menarik kesimpulan serta
mengadakan observasi secara langsung, wawancara dengan pasien dan keluarganya
dengan menggunakan sistem pendekatan asuhan keperawatan pada pasien angiografi
koroner meliputi: pengkajian, diagnosa keperawatan, intervensi, implementasi, dan
evaluasi, serta studi literatur yaitu dengan membaca, menelaah, mempelajari, dan
memahami buku-buku, literatur, jurnal, dan sumber-sumber yang lain yang
berhubungan dengan permasalahan yang berhubungan dengan pembuatan makalah ini.

1.5 Ruang Lingkup Penulisan

Dalam penulisan makalah ini, penulis hanya membahas tentang asuhan
keperawatan pada pasien dengan riwayat post CABG yang dilakukan angiografi koroner
di Instalasi Diagnostik Invasif dan Intervensi Non Bedah Rumah Sakit Jantung dan
Pembuluh Darah Harapan Kita.

5
1.6 Sistematika Penulisan

Makalah ini terdiri dari 5 BAB yang terdiri dari:

BAB I : Pendahuluan
Membahas tentang: latar belakang, tujuan penulisan, metode penulisan,
ruang lingkup penulisan, dan sistematika penulisan.

BAB II : Tinjauan Teori

Membahas tentang penyakit jantung coroner, Percutaneous Angiography

Coroner (PAC), konsep CABG dan asuhan keperawatan pada pasien
angiografi koroner dengan riwayat post CABG.

BAB III : Tinjauan Kasus

Membahas tentang : pengkajian keperawatan, diagnosa keperawatan,
intervensi keperawatan, implementasi keperawatan, dan evaluasi.

BAB IV : Pembahasan
Membandingkan kesenjangan yang terdapat pada tinjauan teori dengan
tinjauan kasus.

BAB V : Penutup
Berisi tentang: kesimpulan dan saran.

6
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Penyakit Jantung Koroner

2.1.1 Definisi
Penyakit jantung koroner merupakan kondisi ketidakcukupan suplai pasokan
darah dan oksigen di sebagian otot jantung, biasanya muncul ketika terjadi
ketidakseimbangan antara pasokan dan kebutuhan oksigen otot jantung (Localzo,
2017).
Coronary Artery Disease atau Penyakit Jantung Koroner (PJK) didefinisikan
sebagai keadaan abnormal tertentu yang disebabkan oleh gangguan fungsi jantung
dan pembuluh darah (Utami & Azam, 2019). PJK terjadi karena penyempitan arteri
koronarian akibat aterosklerosis. Dampak utama PJK adalah gangguan pasokan
oksigen dan nutrient ke dalam jaringan miokard akibat penurunan aliran darah
koroner (Kowalak, Welsh, & Mayer, 2017).

2.1.2 Etiologi
Penyakit jantung koroner biasanya disebabkan oleh aterosklerosis, sumbatan
pada arteri koroner oleh plak lemak dan fibrosa. Istilah aterosklerosis berasal dari
bahasa yunani dari kata “athere”, yang berarti “bubur” atau “lunak”. Istilah ini
menggambarkan penampilan kasar dari bahan bahan plak. Aterosklerosis sudah
dimulai sejak usia anak – anak, tetapi proses ini memerlukan waktu bertahun-tahun
sampai berbentuk suatu mature plaks yang bertanggung jawab terhadap gejala
klinis yang timbul dikemudian hari. Pada aterosklerosis lemak menumpuk pada
lapisan intima arteri. Fibroblast di area tersebut merespon dengan memproduksi
kolagen dan sel otot polos berpoliferasi, bersama-sama membentuk lesi kompleks
yang disebut plak. Plak terdiri atas sebagian besar kolesterol, trigliserida,
fosfolipid, kolagen, dan sel otot polos. Plak mengurangi ukuran lumen pada arteri
yang terserang, mengganggu aliran darah. Selain itu plak dapat menyebabkan
ulkus, menyebabkan pembentukan trombus yang dapat menyumbat pembuluh
secara komplet.

7
 Gambar 2.1 aterosklerosis
sumber: (LeMone, 2017)

Penyebab Infark Miokard Akut (IMA) paling sering adalah oklusi lengkap atau
hampir lengkap dari arteri koroner, biasanya dipicu oleh ruptur plak aterosklerosis
yang rentan dan diikuti oleh pembentukan trombus. ruptur plak dapat dipicu oleh
faktor-faktor internal maupun eksternal. Faktor internal antara lain karakteristik
plak, seperti ukuran dan konsistensi dari inti lipid dan ketebalasan lapisan fibrosa
serta kondisi bagaimana plak tersebut terpapar, seperti status koagulasi dan derajat
vasokontriksi arteri. Plak yang paling rentan sering terjadi pada area dengan
stenosis kurang dari 70% dan ditandai dengan bentuk yang eksentrik dengan batas
tidak teratur, inti lipid yang besar dan tipis, dan pelapis fibrosa yang tipis. Faktor
eksternal berasal dari aktifitas klien atau kondisi eksternal yang mempengaruhi
klien. Aktifitas fisik berat dan stres emosional berat, seperti kemarahan serta
peningkatan respon sistem saraf simpatis dapat menyebabkan ruptur plak. Pada
waktu yang sama respon sistem saraf simpatis meningkatkan kebutuhan oksigen
miokardium. Kejadian koroner akut terjadi lebih sering dengan paparan terhadap
dingin dan pada waktu-waktu pagi hari.

2.1.3 Patofisiologi
Menurut Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskuler Indonesia (PERKI,
2018) sebagian besar PJK yang dimanifestasikan dalam sindrom koroner akut
(SKA) adalah manifestasi akut dari plak ateroma pembuluh darah koroner yang
koyak atau pecah. Hal ini berkaitan dengan perubahan komposisi plak dan
penipisan tudung fibrus yang menutupi plak tersebut. Kejadian ini akan diikuti oleh
proses agregasi trombosit dan aktivasi jalur koagulasi. Terbentuklah trombus yang
kaya trombosit (white thrombus). Trombus ini akan menyumbat liang pembuluh
darah koroner, baik secara total maupun parsial atau menjadi mikroemboli yang
menyumbat pembuluh koroner yang lebih distal. Selain itu terjadi pelepasan zat

8
 vasoaktif yang menyebabkan vasokonstriksi sehingga memperberat gangguan
aliran darah koroner. Berkurangnya aliran darah koroner menyebabkan iskemia
miokardium. Pasokan oksigen yang berhenti selama kurang-lebih 20 menit
menyebabkan miokardium mengalami nekrosis (infark miokard).

Infark miokard tidak selalu disebabkan oleh oklusi total pembuluh darah
koroner. Obstruksi subtotal yang disertai vasokonstriksi yang dinamis dapat
menyebabkan terjadinya iskemia dan nekrosis jaringan otot jantung (miokard).
Akibat dari iskemia, selain nekrosis, adalah gangguan kontraktilitas miokardium
karena proses hibernating dan stunning (setelah iskemia hilang), distritmia dan
remodeling ventrikel (perubahan bentuk, ukuran dan fungsi ventrikel). Sebagian
pasien SKA tidak mengalami koyak plak seperti diterangkan di atas. Mereka
mengalami SKA karena obstruksi dinamis akibat spasme lokal dari arteri koronaria
epikardial (Angina Prinzmetal). Penyempitan arteri koronaria, tanpa spasme
maupun trombus, dapat diakibatkan oleh progresi plak atau restenosis setelah
Intervensi Koroner Perkutan (IKP). Beberapa faktor ekstrinsik, seperti demam,
anemia, tirotoksikosis, hipotensi, takikardia, dapat menjadi pencetus terjadinya
SKA pada pasien yang telah mempunyai plak aterosklerosis (PERKI, 2018).

2.1.4 Faktor risiko

Faktor risiko yang mencetuskan PJK dapat dikelompokkan dalam 2 ketegori
(Suddarth, 2016) yaitu :
2.1.4.1 Risiko yang tidak dapat dimodifikasi:

1. Keturunan

Anak-anak dari orang tua yang memiliki penyakit jantung memilki

risiko PJK yang lebih tinggi. Peningkatan risiko ini terkait dengan
predisposisi genetik pada hipertensi, peningkatan lemak darah,
diabetes, dan obesitas yang meningkatkatkan risiko PJK.
2. Usia.

Pertambahan usia mempengaruhi risiko dan keparahan PJK. PJK

simtomatis tampaknya lebih banyak pada orang berusia lebih dari 40
tahun, dan 4 dari 5 orang yang meninggal karena PJK berusia 65 tahun
atau lebih. Angina dan infark miokardium dapat terjadi pada
seseorang yang berusia 30-an dan bahkan 20-an. Pada usia yang
lebih tua, wanita yang
9
 mengalami serangan jantung memiliki kemungkinan kematian akibat
serangan jantung dua kali lebih besar dibandingkan pria.
3. Jenis kelamin

Morbiditas akibat PJK pada laki-laki dua kali lebih besar

dibandingkan pada perempuan dan kondisi ini hampir 10 tahun lebih
pada laki-laki daripada perempuan. Estrogen endogen bersifat protektif
pada perempuan, namun setelah monopouse insidensi PJK meningkat
dengan cepat sebanding dengan insidensi pada laki-laki. Perokok
mengalami monopause lebih dini daripada bukan perokok.

2.1.4.2 Faktor risiko yang dapat dimodifikasi:

1. Merokok

Sekitar 24% kematian akibat PJK pada laki-laki dan 11% pada
perempuan disebabkan kebiasaan merokok. Tar dan nikotin dan karbon
monoksida berkontribusi pada kerusakan. Tar mengandung
hidrokarbon dan zat karsiogenik lain. Nikotin meningkatkan pelepasan
epinefrin dan norepinefin yang selanjutya akan meningkatkan
vasokontriksi perifer, meningkatkan tekananan darah dan denyut
jantung komsumsi oksigen yang lebih tinggi dan peningkatan risiko
distritmia. Selain itu nikotin mengaktifkan trombosit dan menstimulasi
proliferasi otot polos pada dinding arteri. Karbon monoksida
mengurangi jumlah darah yang tersedia pada tunika intima
dinding pembuluh darah dan meningkatkan permeabilitas endotel.

2. Hipertensi

Tekanan darah tinggi meningkatkan beban kerja jantung dengan

meningkatkan after load, memperbesar dan melemahkan ventrikel kiri
dari waktu kewaktu. Semakin tekanan darah naik, risiko peristiwa
kardiovaskuler serius juga meningkat.

3. Peningkatan kolesterol serum

Risiko PJK meningkat dengan peningkatan kadar kolesterol darah.

Risiko meningkat lebih banyak apabila terdapat faktor resiko lain. Pada
orang dewasa kadar kolesterol total sebesar 240 mg/dl diklasifikasikan
tinggi dan kadar kolesterol total 200-239 mg/dl diklasifikasikan

10
 sebagai batas atas.
Pada usia muda dan pertengahan, pria memiliki kadar kolesterol
yang lebih tinggi. Pada wanita kadar kolesterol terus meningkat sampai
usia 70 tahun. Kolesterol bersirkulasi di darah dalam kombinasi dengan
trigliserida dan fosfolipid terikat protein, komplek ini disebut
lipoprotein. Peningkatan lipoprotein ini disebut sebagai hiperlipidemia.
Terdapat 4 bentuk lipoprotein dan fungsinya :
a. Kilomikrom terutama mengangkut trigliserida dan kolesterol
dari makanan.
b. VLDL (very low density lipoprotein) terutama mengangkut
trigliserida yang disintesis oleh hati
c. LDL (low density lipoprotein) memiliki konstentrasi kolesterol
yang paling tinggi dan mengangkut kolesterol endogen ke sel-
sel tubuh
d. HDL (high density lipoorotein) memiliki konsentrasi kolesterol
paling rendah dan mengangkut kolesterol endogen ke sel-sel
tubuh. Orang dengan rasio kadar HDL/LDL yang tinggi
memiliki risiko untuk PJK yang lebih rendah, dibandingkan
orang dengan rasio HDL/LDL yang rendah. Konsentrasi tinggi
HDL tampaknya memiliki efek perlindungan terhadap
perkembangan PJK.

4. Obesitas

Obesitas menambah beban ekstra pada jantung, memaksa otot

jantung bekerja lebih keras untuk memompa dan untuk mengantarkan
darah ke jaringan. Obesitas juga meningkatkan risiko PJK karena sering
berhubungan dengan peningkatan kolesterol serum dan kadar
trigliserida, tekanan darah yang tinggi dan diabetes.

11
12
2.1.5 Klasifikasi
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan elektrokardiogram
(EKG), dan pemeriksaan marka jantung, Sindrom Koroner Akut dibagi menjadi 3,
yaitu: (PERKI, 2018):

2.1.5.1 Infark miokard dengan elevasi segmen ST (STEMI: ST segment elevation

myocardial infarction).
Infark miokard dengan elevasi segmen ST akut (STEMI) merupakan
indikator kejadian oklusi total pembuluh darah arteri koroner. Keadaan ini
memerlukan tindakan revaskularisasi untuk mengembalikan aliran darah
dan reperfusi miokard secepatnya; secara medikamentosa menggunakan
agen fibrinolitik atau secara mekanis, intervensi koroner perkutan primer.
Diagnosis STEMI ditegakkan jika terdapat keluhan angina pektoris akut
disertai elevasi segmen ST yang persisten di dua sadapan yang
bersebelahan. Inisiasi tatalaksana revaskularisasi tidak memerlukan
menunggu hasil peningkatan marka jantung (PERKI, 2018).

2.1.5.2 Infark miokard dengan non elevasi segmen ST (NSTEMI: non ST segment
elevation myocardial infarction).
Diagnosis NSTEMI dan angina pektoris tidak stabil ditegakkan jika
terdapat keluhan angina pektoris akut tanpa elevasi segmen ST yang
persisten di dua sadapan yang bersebelahan. Rekaman EKG saat presentasi
dapat berupa depresi segmen ST, inversi gelombang T, gelombang T yang
datar, gelombang T pseudo-normalization, atau bahkan tanpa perubahan
(PERKI, 2018).

2.1.5.3 Angina Pektoris tidak stabil (UAP: unstable angina pectoris)

Angina Pektoris tidak stabil dan NSTEMI dibedakan berdasarkan
kejadian infark miokard yang ditandai dengan peningkatan marka jantung.
Marka jantung yang lazim digunakan adalah Troponin I/T atau CK-MB.
Bila hasil pemeriksaan biokimia marka jantung terjadi peningkatan
bermakna, maka diagnosis menjadi Infark Miokard Akut Segmen ST Non
Elevasi (Non ST- Elevation Myocardial Infarction, NSTEMI). Pada
Angina Pektoris tidak stabil marka jantung tidak meningkat secara
bermakna. Pada sindroma koroner akut, nilai ambang untuk peningkatan
CK-MB yang abnormal adalah beberapa unit melebihi nilai normal atas
(upper limits of normal, ULN) (PERKI, 2018). Jika pemeriksaan EKG
13
 awal tidak menunjukkan kelainan (normal) atau menunjukkan kelainan
yang nondiagnostik sementara angina masih berlangsung, maka
pemeriksaan diulang 10-20 menit kemudian. Jika ulangan EKG tetap
menunjukkan gambaran non diagnostik sementara keluhan angina sangat
sugestif SKA, maka pasien dipantau selama 12-24 jam. EKG diulang tiap 6
jam dan setiap terjadi angina berulang. (PERKI, 2018)

2.1.6 Manifestasi Klinis

Tanda dan gejala PJK mencakup (Kowalak, Welsh, & Mayer, 2017) :
2.1.6.1 Angina, yang merupakan tanda klasik PJK.
Tanda ini terjadi karena penurunan pasukan oksigen ke dalam miokardium.
Tanda angina dapat diungkapkan pasien sebagai rasa nyeri seperti terbakar,
tertekan, atau terasa berat pada dada, yang dapat menjalar ke lengan kiri,
leher, rahang atau scapula kiri. Tidak semua pasien mengalami angina
dengan cara yang sama. Sebagian pasien, khususnya wanita, bisa saja tidak
mengalami ketidaknyamanan pada dada. Gejala utamanya mungkin berupa
dyspnea (rasa sesak) dan keletihan. Keadaan ini dinamakan ekuivalen
angina. Pasien diabetes dapat mengalami neuropati sentral sehingga tidak
merasa nyeri dada. Tanda- tanda stimulasi saraf simpatik dapat menjadi
gejala angina primer pada pasien diabetes.
Tipe-tipe angina, sebagai berikut :
1. Angina yang stabil (stable angina) : frekuensi serta durasi nyeri dapat
diperkirakan dan nyeri tersebut akan reda dengan istirahat dan pemberian
nitrogliserin. Secara klinis beratnya AP menggambarkan beratnya
iskemik otot jantung yang melayani oleh pasien. Untuk itu diperlukan
gradasi beratnya AP yang berguna untuk penatalaksanaan selanjutnya
dan juga sebagai prediktor dari prognosis pasien yang mengalami AP.
Klasifikasi derajat angina sesuai "Canadian Cardiovascular Society"
(CCS) sebagai berikut (PERKI, 2016) :
a. CCS Kelas 1: Keluhan angina terjadi saat aktifitas berat yang lama
b. CCS Kelas 2: Keluhan angina terjadi saat aktifitas yang lebih berat
dari aktifitas sehari-hari
c. CCS Kelas 3: Keluhan angina terjadi saat aktifitas sehari-hari
d. CCS Kelas 4: Keluhan angina terjadi saat istirahat.

14
 2. Angina yang tidak stabil (unstable angina) : frekuensi serta durasi nyeri
makin meningkat dan serangan nyeri makin mudah ditimbulkan, angina
yang tidak stabil menunjukkan penyakit arteri koronaria makin parah,
yang dapat berlanjut menjadi infark miokard
a. Angina prinzmetal atau variant angina : nyeri disebabkan oleh
spasme arteri koronaria, serangan nyeri ini dapat terjadi spontan dan
dapat tidak berhubungan dengan aktivitas fisik atau stres emosi.
b. Angina mikrovaskuler : kerusakan cadangan vasodilator
menyebabkan nyeri dada yang mirip angina pada individu yang
memiliki arteri koronaria yang normal.
2.1.6.2 Mual dan muntah sebagai akibat stimulasi reflek oleh rasa nyeri pada
pusat muntah.
2.1.6.3 Ekstremitas dingin dan kulit pucat akibat stimulasi saraf simpatik.
2.1.6.4 Diaforesis akibat stimulasi saraf simpatik.
2.1.6.5 PJK dapat bersifat asimtomatik pada lanjut usia (lansia) karena penurunan
respon saraf simpatik. Dispnea dan keletihan merupakan dua sinyal
penting yang menandai iskemia pada orang tua yang aktif.

2.1.7 Pemeriksaan penunjang

2.1.7.1 Pemeriksaan EKG

Semua pasien dengan keluhan nyeri dada atau keluhan lain yang
mengarah kepada iskemia harus menjalani pemeriksaan EKG 12 sadapan
sesegera mungkin sesampainya di ruang gawat darurat. Sebagai tambahan,
sadapan V3R dan V4R, serta V7-V9 sebaiknya direkam pada semua
pasien dengan perubahan EKG yang mengarah kepada iskemia dinding
inferior. Sementara itu, sadapan V7-V9 juga harus direkam pada semua
pasien angina yang mempunyai EKG awal non diagnostik. Sedapat
mungkin, rekaman EKG dibuat dalam 10 menit sejak kedatangan pasien
di ruang gawat darurat. Pemeriksaan EKG sebaiknya diulang setiap
keluhan angina timbul kembali. Gambaran EKG yang dijumpai pada
pasien dengan keluhan angina cukup bervariasi yaitu normal, non
diagnostik, Left bundle branch blok (LBBB), elevasi segment ST atau
depresi segmen ST dengan atau tanpa inversi gelombang T. Penilaian
elevasi segment ST dilakukan pada titik “J” dan ditemukan sadapan yang
bersebelahan. (PERKI, 2018).
15
2.1.7.2 Pemeriksaan Laboratorium
Kreatinin kinase-MB (CK-MB) atau troponin I/T merupakan biomarka
nekrosis miosit jantung dan menjadi biomarka untuk diagnosis infark
miokard. Troponin I/T sebagai marka nekrosis jantung mempunyai
sensitivitas dan spesifisitas lebih tinggi dari CK-MB. Peningkatan marka
jantung hanya menunjukkan adanya nekrosis miosit, namun tidak dapat
dipakai untuk menentukan penyebab nekrosis miosit tersebut (penyebab
coroner / non koroner). Troponin I/T juga dapat meningkat oleh sebab
kelainan kardiak non koroner seperti takiaritmia, trauma kardiak, gagal
jantung, hipertrofi ventrikel kiri, miokarditis / perikarditis. Keadaan non
kardiak yang dapat meningkatkan kadar troponin I/T adalah sepsis, luka
bakar, gagal napas, penyakit neurologik akut, emboli paru, hipertensi
pulmoner, kemoterapi, dan insufisiensi ginjal. Pada dasarnya troponin T
dan troponin I memberikan informasi yang seimbang terhadap terjadinya
nekrosis miosit, kecuali pada keadaan disfungsi ginjal. Pada keadaan ini,
troponin I mempunyai spesifisitas yang lebih tinggi dari troponin T
(PERKI, 2018).

Dalam keadaan nekrosis miokard, pemeriksaan CK-MB atau troponin

I/T menunjukkan kadar yang normal dalam 4-6 jam setelah awitan SKA,
pemeriksaan hendaknya diulang 8-12 jam setelah awitan angina. Jika
awitan SKA tidak dapat ditentukan dengan jelas, maka pemeriksaan
hendaknya diulang 6-12 jam setelah pemeriksaan pertama. Kadar CK-MB
yang meningkat dapat dijumpai pada seseorang dengan kerusakan otot
skeletal menyebabkan spesifisitas lebih rendah) dengan waktu paruh yang
singkat (48 jam). Mengingat waktu paruh yang singkat, CK-MB lebih
terpilih untuk mendiagnosis ekstensi infark (infark berulang) maupun
infark periprosedural. di samping biomarka jantung, yang harus
dikumpulkan di ruang gawat darurat adalah tes darah rutin, gula darah
sewaktu, status elektrolit, koagulasi darah, tes fungsi ginjal, dan lipid.
(PERKI, 2018)

16
2.1.7.3 Pemeriksaan Ekokardiografi
Pemeriksaan ekokardiografi transtorakal saat istirahat dapat
memberikan gambaran fungsi ventrikel kiri secara umum dan berguna
untuk menentukan diagnosis banding. Hipokinesia atau akinesia segmental
dinding ventrikel kiri dapat terlihat saat iskemia menghilang. Selain itu
diagnosis banding seperti stenosis aorta, kardiomiopati hipertrofik atau
diseksi aorta dapat dideteksi melalui pemeriksaan ekokardiografi. Jika
memungkinkan pemeriksaan ekokardiografi transtorakal harus tersedia
diruang gawat darurat dan dilakukan secara rutin dan sesegera mungkin
pada pasien tersangka SKA.

2.1.7.4 Pemeriksaan Invasif (angiografi koroner)

Angiografi koroner memberikan informasi tingkat keberadaan dan
tingkat keparahan PJK, sehingga dianjurkan segera dilakukan untuk tujuan
diagnostik pada pasien resiko tinggi dan diagnosis banding yang tidak
jelas. Penemuan oklusi trombotik akut, misalnya pada arteri sirkumfleks
sangat penting pada pasien yang sedang menjalani gejala atau peningkatan
troponin namun tidak ditemukan perubahan EKG diagnostik. Pada pasien
dengan penyakit pembuluh darah multipel dan pasien dengan stenosis
arteri utama kiri yang memiliki risiko tinggi untuk kejadian kardiovaskuler
yang serius. Penemuan angiografi yang khas antra lain eksentrisitas, batas
yang ireguler, ulserasi, penampakan yang kabur dan filling defect yang
mengesankan adanya trombus intra koroner.

2.1.7.5 Pemeriksaaan foto polos dada

Mengingat bahwa pasien tidak diperkenankan meninggalkan ruang
gawat darurat untuk tujuan pemeriksaan, maka foto polos dada harus
dilakukan di ruang gawat darurat dengan alat portabel. Tujuan
pemeriksaan adalah untuk membuat diagnosis banding, identifikasi
komplikasi dan penyakit penyerta (PERKI, 2018).

2.1.7.6 Magnetic Resonance Imaging (MRI)

MRI membantu mengientifikasi lokasi dan luas dari MI, menilai efek
dari terapi reperfusi dan membedakan cedera jaringan yang reversibel dan
ireversibel. Penggunaannya sebagai alat diagnosis untuk penyakt arteri
17
 koroner semakin meningkat.

2.2 Coronary Artery Bypass Graft (CABG)

2.2.1 Definisi
Coronary Artery Bypass Graft (CABG) merupakan salah satu operasi yang
dimaksudkan untuk memperbaiki aliran darah ke jantung, yang terutama ditujukan
pada penderita penyempitan arteri koroner berat yang berpotensi tinggi
menimbulkan serangan jantung. Bypass juga dilakukan pada penderita dengan
penyempitan koroner yang berpotensi fatal, operasi ini juga direkomendasikan
apabila obat- obatan maupun pelebaran dengan balon atau pemasangan stent tidak
efektif dalam mengatasi gangguan koroner (Yahya, 2017).
Coronary Artery Bypass Graft merupakan salah satu metode revaskularisasi
yang umum dilakukan pada pasien yang mengalami atherosklerosis dengan 3 atau
lebih penyumbatan pada arteri koroner atau penyumbatan yang signifikan pada Left
Main Artery Coroner (Udjianti, 2015). Secara sederhana, CABG adalah operasi
pembedahan yang dilakukan dengan membuat pembuluh darah baru atau bypass
terhadap pembuluh darah yang tersumbat sehingga melancarkan kembali aliran
darah yang membawa oksigen untuk otot jantung yang diperdarahi pembuluh
tersebut.

2.2.2 Tujuan Coronary Artery Bypass Graft (CABG)

Tujuan CABG adalah untuk revaskularisasi aliran arteri koroner akibat adanya
penyempitan atau sumbatan ke otot jantung (Arif Muttaqin, 2016). Menurut
Smetzer dan Bare (2015) adapun tujuan dari CABG adalah sebagai berikut :
a. Meningkatkan kualitas hidup, menurunkan angina dan menurunkan gejala yang

menyertai penyakit jantung koroner yang lain.

b. Memungkinkan pasien untuk melakukan lebih banyak aktivitas

c. Meningkatkan fungsi pompa jantung yang mungkin rusak akibat serangan

jantung

d. Menurunkan resiko serangan jantung

e. Meningkatkan peluang untuk bertahan hidup

18
2.2.3 Indikasi Coronary Artery Bypass Graft (CABG)
Indikasi CABG Menurut Arif Muttaqin (2010), pasien penyakit jantung
koroner yang dianjurkan untuk bedah CABG adalah pasien yang hasil kateterisasi
jantung ditemukan adanya:
2.2.3.1 Penyempitan>50% dari left main disease atau left main equivelant yaitu
penyempitan menyerupai left main arteri misalnya ada penyempitan
bagian proximal dari arteri anterior desenden dan arteri circumflex.
2.2.3.2 Penderita dengan Three Vessel Disease (3VD) yaitu tiga arteri koroner
semuanya mengalami penyempitan bermakna yang fungsi jantung mulai
menurun (EF<50%).
2.2.3.3 Penderita yang gagal dilakukan balonisasi dan stent.
2.2.3.4 Penyempitan 1 atau 2 pembuluh namun pernah mengalami gagal jantung.

2.2.4 Arteri Graft

Anatomi pembuluh darah yang sesuai untuk CABG. Pembuluh darah yang
digunakan sebagai bypass ada 3 pembuluh darah yang sering digunakan sebagai
bypass, yaitu arteri mamaria interna kiri,arteri intra thorakal kiri, arteri radialis dan
vena safena magna (Smeltzer & Bare, 2018).
2.2.4.1 Arteri mammaria interna (AMI).
Biasanya berasal dari dinding bawah arteri subklavia, melewati bagian
atas pleura dan tepat lateral terhadap sternum. Penggunaan AMI dengan
ujung proksimal masih dihubungkan ke arteri subklavia. AMI kiri lebih
panjang dan lebih besar sehingga sering digunakan sebagai bypass arteri
coroner (Shapira et al, 2019). AMI sering digunakan karena memiliki
kepatenan pembuluh darah yang baik. Studi menunjukkan bahwa sekitar
96% kasus CABG yang menggunakan AMI dapat bertahan lebih dari 10
tahun. AMI sering digunakan untuk bypass arteri left anterior decenden.
Hal ini disebabkan karena jarak/lokasi LIMA dan LAD berdekatan serta
berada pada sisi yang sama.
2.2.4.2 Arteri radialis.
Arteri ini melengkung melintasi sisi radialis tulang Carpalia dibawah
tendo Musculus Abductor Pollicis Longus dan tendo Musculus extensor
Pollicis Longus dan Brevis. Arteri radialis diinsisi lebih kurang 2 cm dari
siku dan berakhir 1 inchi dari pergelangan tangan. Biasanya sebelum

19
 dilakukan pemeriksaan Allen Test untuk mengetahui kepatenan arteri
ulnaris jika arteri radialis diambil. Pada pasien yang menggunakan arteri
radialis harus mendapatkan terapi Ca Antagonis selama 6 bulan setelah
operasi menjaga agar arteri radialis tetap terbuka lebar. Sebuah studi
menunjukkan bahwa arteri radialis memberikan lebih banyak kemampuan
revaskularisasi dalam waktu yang lebih lama dibandingkan vena safena.
2.2.4.3 Vena Safena
Ada dua vena safena yang terdapat pada tungkai bawah yaitu vena
safena magna dan parva. Namun yang sering dipakai sebagai saluran baru
pada CABG adalah vena safena magna. Vena safena sering digunakan
karena diameter ukurannya mendekati arteri koroner, terutama pada arteri
koroner kanan (RCA).

2.2.5 Kontraindikasi Coronary Artery Bypass Graft (CABG)

Adapun kontraindikasi Coronary Artery Bypass Graft CABG antara lain
sebagai berikut (Terry & Weaver, 2015) :
2.2.5.1 Faktor usia yang sudah sangat tua
2.2.5.2 Sumbatan kecil di koroner bagian distal.
2.2.5.3 Stenosis aorta yang berat.
2.2.5.4 Disfungsi ventrikel kiri yang berat.
2.2.5.5 Pasien dengan penyakit pembuluh darah koroner kronik akibat diabetes
mellitus dan EF yang sangat rendah <15%.
2.2.5.6 Sklerosis aorta yang berat.
2.2.5.7 Struktur arteri koroner yang tidak mungkin untuk disambung.

2.3 Angiografi Koroner

2.3.1 Pengertian
Kateterisasi (berasal dari kata cardiac catheterization, atau kateterisasi jantung
dan disingkat menjadi kateterisasi) adalah tindakan memasukkan selang kecil
(kateter) ke dalam pembuluh darah arteri dan/atau vena dan menelusurinya hingga
ke jantung, pembuluh darah lainnya dan/ atau organ lain yang dituju dengan
bantuan sinar-X (PERKI,2018)

Kateterisasi jantung adalah penyisipan dan bagian dari plastik kecil

tabung (kateter) ke dalam arteri dan vena ke jantung untuk mendapatkan x-ray
20
gambar (angiografi) arteri koroner dan ruang jantung dan untuk mengukur tekanan
hemodinamik di jantung (Kern,M.J., Sorajja,P., Lim,M.J., 2016).

Tindakan yang paling sering dilakukan adalah tindakan angiografi arteri

koroner. Angiografi arteri koroner adalah suatu tindakan dengan menginjeksikan
zat kontras ke dalam arteri koroner dan dimonitor dengan sinar X untuk
mengetahui anatomi arteri koroner ada atau tidaknya penyempitan. Tindakan
angiografi arteri koroner merupakan baku emas untuk mendiagnosis penyakit
jantung koroner. Walaupun komplikasi tindakan ini kecil, tetap operator harus
menguasai teknik tindakan dengan baik, dan memiliki kemampuan untuk
mengatasi komplikasi

Gambar 2.2. Kateterisasi Jantung (sumber: GROSSMAN & BAIM’S, 2014)

Gambar 2.3 Equipment components of the cardiac catheterization labora tory: 1,

(Sumber: Morton J. Kern, 2016)

21
2.3.2 Klasifikasi
Klasifikasi berdasarkan struktur rongga jantung yang dituju (PERKI,2018):
2.3.2.1 Left heart catheterization (Kateterisasi jantung Kiri):

Kateter dimasukkan ke dalam arteri (arteri femoralis atau radialis atau

brakialis) dan berakhir di ventrikel kiri. Termasuk dalam kelompok ini:

1. Arteriography (sering disebut angiography) arteri femoralis, radialis,

brakialis, koroner atau arteri lain yang dituju.

2. Aortography

3. LV-graphy (Left Ventriculography)

2.3.2.2 Right heart catheterization (Kateterisasi jantung Kanan):

Kateter dimasukkan ke dalam vena (vena femoralis atau subclavia atau

jugularis) dan berakhir di arteri Pulmonalis. Termasuk dalam kelompok ini:

1. Venography

2. RV-graphy (Right Ventriculography)

3. PA-graphy (Pulmonary Arteriography)

4. Transeptal catheteterization

5. Electrophysiologic studies (EPS)

6. Temporary and Permanent Pacemaker Insertion: Pemasangan pacu

jantung sementara dan menetap.

2.3.3 Akses Masuk Kateter

Menurut Yuwono (2010) Akses masuk kateter pada tindakan kateterisasi

jantung bisa melalui: Arteri femoralis, Arteri brachialis, dan Arteri Radialis. Ketiga
akses tersebut diatas yang berbeda perlakuannya adalah akses melalui arteri
radialias. Karena arteri radialis relatif kecil, mudah spasme, mudah terjadi bekuan
darah, maka setelah sheath terpasang diberikan obat antikoagulan dan anti spasme
melalui sheath tersebut. Sedangkan akses masuk melalui arteri femoralis, dan arteri
brachialis tidak perlu menggunakan antikoagulan dan anti spasme karena lumen
22
pembuluh darah tersebut lebih besar. (Kern,M.J., Sorajja,P., Lim,M.J., 2016).

Gambar: 2.4 : Akses Arteri. Femoral (sumber:Kern/ 2016)

Gambar 2.5. Akses Arteri Radial (Kern, 2016)

23
 2.3.4 Pathway Angiografi Koroner

ANGIOGRAPHY CORONER

LUKA BEKAS TUSUKAN

PRE INTRA AFF SHEATH
POST

TERPUTUSNYA KONTINUITAS JARINGAN

KONDISI DAN Invasive prosedur REFLEK VAGAL
PROGNOSE
PENYAKIT
Heparin KONTRAS

Resiko Perdarahan
CEMA HIPOTENSI BRADICARDI NYERI
Resiko trauma RESIKO
S, penusukan Mencegah Trombus PENURUN
PSIKOLOGIS PENEKANAN
AN CURAH PADA LUKA
JANTUNG TUSUK
DENGAN
ATAU TANPA
Anxietas
OSMOLARITAS
↑,ALIRAN KE GINJAL↓
RESIKO ALIRAN
PENURUNAN KE
PERFUSI DISTAL
RESIKO PERFUSI RENAL TIDAK EFEKTIF

2.3.5 Indikasi Angiografi Koroner

Kateterisasi jantung digunakan untuk mengidentifikasi aterosklerotik koroner
atau penyakit arteri perifer, kelainan otot jantung (infark atau kardiomiopati), dan
kelainan katup jantung bawaan atau kongenital.Pada dewasa prosedur ini paling
sering digunakan untuk mendiagnosis penyakit jantung koroner penyakit arteri.
Indikasi lain tergantung pada riwayat, pemeriksaan fisik, elektrokardiogram (EKG),
tes stres jantung, echocardiografi, dan foto thoraks.
2.3.5.1 Pada angina pectoris stabil angiografi koroner mempunyai indikasi kuat
pada:
1) Angina pectoris CCS 3 atau dengan tampilan klinis, resiko tinggi,
khususnya apabila tidak teratasi dengan medikamentosa.
2) Pasien dengan keluhan minimal atau tanpa keluhan namun
pemeriksaan non invasif mengindikasikan resiko tinggi.

2.3.5.2 Angiografi koroner juga dipertimbangkan pada :

24
 1) Apabila hasil pemeriksaan non invasive meragukan atau saling
berlawanan
2) Pemeriksaan CT Angiografi menunjukkan kalsifikasi berat dengan
probabilitas menengah sedang, pada pasien dengan gejala ringan atau
tanpa gejala dianjurkan untuk menjalani imaging stres test.

2.3.6 Kontraindikasi Angiografi Koroner

Kontraindikasi untuk kateterisasi jantung termasuk demam, anemia,
ketidakseimbangan elektrolit (terutama hipokalemia yang menjadi predisposisi
aritmia), dan penyakit sistemik lainnya yang membutuhkan stabilisasi.
Kontraindikasi angiografi koroner terbagi menjadi dua yaitu kontraindikasi absolut
yang terdiri dari peralatan yang kurang memadai dan fasilitas ruang kateterisasi
jantung yang tidak lengkap. Sedangkan kontraindikasi relative terdiri dari
perdarahan gastrointestinal akut, anemia, ketidakseimbangan elektrolit,
infeksi/demam, intoksiaksi obat, hamil, recent serebrovaskular (< 1 bulan), gagal
ginjal,CHF, tekanan darah tinggi, aritmia dan pasien yang tidak kooperatif.
(Kern,M.J., Sorajja,P., Lim,M.J., 2016)

2.3.7 Komplikasi
Berdasarkan Kern,Sorajja &Lim (2016), menunjukkan bahwa komplikasi
angiografi koroner terdiri dari komplikasi mayor (penyakit serebrovaskular,
kematian, infark miokard, VT/VF dan serius aritmia) dan komplikasi minor
(diseksi aorta, tamponade cardiac, cardiac perforasi,CHF, Contrast Induce
Nephropathy,asistol, perdarahan, infeksi, reaksi protamine, Supraventrilular
takikardi, atrial fibrilasi, thrombosis,emboli, vascular injury, pseudoaneurisme, dan
rekasi vagal).
Untuk kateterisasi diagnostik, analisis komplikasi pada lebih dari 200.000
pasien menunjukkan insiden risiko: kematian,~ 0,2%; infark miokard, ~ 0,05%;
stroke, ~ 0,07%; ventrikel serius aritmia, ~ 0,5%; dan komplikasi vaskular utama
(trombosis, perdarahan yang membutuhkan transfusi, atau pseudoaneurysm), 1%.
Komplikasi vaskular lebih sering terjadi ketika pendekatan brachialis digunakan
dibanding dengan radialis (Kern,M.J., Sorajja,P., Lim,M.J., 2016).

2.3.8 Peralatan Angiografi Koroner

25
 Pada setiap RS memiliki SOP yang berbeda beda hal ini akan disesuaikan
dengan Bahan Habis Pakai dan alat yang ada di RS tersebut.
Adapun secara umum alat-alat untuk persiapan angiorafi koroner adalah
sebagai berikut:
1. Mesin cathlab
2. Trolly emergensi dan kegawatdaruratan termasuk defibrillator
3. Meja Tindakan yang disesuaikan kebutuhan
4. Set linen steril untuk drapping pasien
5. Set instrument steril
6. Spuit sesuai kebutuhan yang disesuaikan dengan akses radial atau femoral
7. Sheath sesuai kebutuhan
8. Assesoris untuk angiorafi koroner ( manifold / tree way, tubing Panjang
dan pendek, tranducer preesure)
9. Wire sesuai kebutuhan
10. Kateter diagnostik sesuai kebutuhan (JR, JL, optitorque)
11. Kateter IM, RCB, LCB untuk pasien dengan Riwayat CABG
12. Kontras sesuai kebutuhan

Gambar 2.6. Persiapan alat melalui arteri radialis

26
 Gambar 2.7. Persiapan alat melalui arteri femoralis

2.3.9 Penatalaksanaan Tindakan

2.3.9.1 Persiapan pre tindakan
Persiapan pasien yang akan dilakukan kateterisasi jantung menurut
PERKI (2018) berdasarkan pedoman laboratorium kateterisasi adalah:
1. Anamnesis, pemeriksaan fisik, dokumentasi data penunjang, dan
informed consent merupakan hal yang wajib dilakukan sebelum
pasien menjalani tindakan kateterisasi dan harus tercatat dalam
rekam medis.
2. Checklist yang memuat nama, nomor rekam medis, tanggal lahir,
rencana tindakan yang akan dilakukan, informed consent,
pemeriksaan fisik, indikasi dilakukannya tindakan, lokasi akses yang
akan digunakan, medikasi, riwayat alergi, temuan laboratorium, dan
batas maksimal penggunaan media kontras.
3. Pasien dengan riwayat tindakan kateterisasi jantung atau pembuluh
darah perifer atau bypass sebelumnya, harus dilakukan tinjauan
ulang tentang data sebelumnya, termasuk hasil angiogram.
4. Untuk pasien rawat jalan, anamnesis, pemeriksaan fisik, data
penunjang, riwayat pengobatan, dan informed consent.
5. Untuk pasien rawat inap, anamnesis dan pemeriksaan fisik harus
dilakukan dalam 24 jam.
6. Data laboratorium (tidak melebihi 4 minggu) mencakup darah rutin,
gula darah, ureum, creatinin, dan pemeriksaan lain sesuai indikasi.
7. EKG baseline harus dilakukan sebelum tindakan kateterisasi
8. Chest X Ray sesuai indikasi.
9. Informasi yang menyatakan bahwa pasien tidak hamil.
10. Riwayat alergi terhadap lateks, kontras, dan obat – obatan harus
ditanyakan dan dicatat.
11. Pasien yang menggunakan heparin, LMWH, glycoprotein IIb/IIIa
inhibitor dapat menjalani kateterisasi jantung dengan peningkatan
kecil risiko perdarahan.
12. Activated clotting time (ACT) diperiksa sesuai dengan indikasi.
13. Informed consent yang diberikan meliputi risiko tindakan.
14. Puasa makan dan minum minimal 3 jam (untuk tindakan tanpa

27
 sedasi) dan minimal 5 jam (untuk tindakan dengan sedasi).
15. Pasien pada umumnya puasa sebelum tindakan setidaknya 2 jam
setelah konsumsi cairan bening atau setidaknya 6 jam setelah makan.
16. Sesaat sebelum dimulainya tindakan, operator dan staf medis harus
memastikan: nama pasien benar, rencana tindakan benar, informed
consent sudah ditandatangani, konfirmasi alergi, administrasi
antibiotik, rencana lokasi akses, dan ketersediaan alat yang
diperlukan selama tindakan.
17. Pencegahan contrast induced nephropathy (CIN) dan reaksi media
kontras harus diperhatikan.

2.3.9.2 Penatalaksanaan Intra Tindakan

Angiografi coroner dimulai sejak pasien masuk kedalam ruang
kateterisasi. Adapun prosedurnya adalah sebagai berikut :
1. Persiapan Pasien
Sign In (saat pasien masuk ruang tindakan) :
a. Memeriksa identitas pasien dengan benar.
b. Prosedur dan sisi yang akan dilakukan tindakan sudah benar.
c. Persetujuan tindakan sudah lengkap.
d. Pemantauan haemodinamik berjalan baik.
e. Edukasi adanya resiko selama tindakan.
Time Out (sebelum anastesi local) :
a. Tim memperkenalkan diri dan peran masing-masing.
b. Dokter operator
Bertanggung jawab pada keseluruhan prosedur. Dimulai dari
pemilihan akses, pemilihan alat dan obat-obatan yang digunakan.

c. Perawat scrub
Bertanggung jawab sebagai asisten operator untuk melakukan
preparasi desinfektan, persiapan alat dan membantu operator
selama tintra prosedur.

d. Perawat sirkular
Bertanggung jawab diluar lingkungan steril operator dan perawat
scrub untuk menyediakan seluruh kebutuhan operator dan perawat
scrub. Berperan sebagai pemberi asuhan selama perioperative.

28
e. Radiografer
Bertanggung jawab pada persiapan alat (C.arm) untuk bisa
digunakan, mengoperasikan peralatan selama intraprosedur dan
berkolaborasi dengan operator untuk pemilihan media kontras
sesuai dengan fungsi ginjal pasien.

f. Teknisi kardiovaskular
Bertanggung jawab pada persiapan dan penggunaan alat
monitoring haemodinamik, serta peralatan-peralatan lainnya yang
dibutuhkan keahlian khusus seperti prosedur Intravascular
Ultrasound (IVUS), Instant Wave-Free Ratio (IFR), Fractional
Flow Reserve (FFR), Optical Coherence Tomography (OCT) dan
lainnya.

Gambar 2.8. Time Out (sumber: Morton J. Kern, 2016)

29
2. Pemilihan arteri
Pemilihan arteri yang akan digunakan sebagai akses masuknya
kateter ke dalam tubuh pasien juga tidak kalah penting. Pemilihan
arteri ini bergantung pada beberapa faktor, seperti keahlian operator,
kondisi fisik pasien, status antikoagulasi dan kondisi pembuluh darah
perifer.

Beberapa arteri yang dapat dipilih, antara lain:

a. Arteri Femoralis

b. Arteri Radialis dan Brakialis

Dibandingkan dengan arteri brakialis, arteri radialis lebih sering

dipilih karena kateter lebih mudah dipasang dan dilepas. Untuk
pemilihan akses melalui arteri radialis sebelum dilakukan tindakan,
dilakukan pemeriksaan allent test untuk mengetahui kepatenan aliran
arteri radialis dan ulnaris.

Tehnik menilai allent test yaitu :

a. Anjurkan pasien untuk mengepal tangannya selama 6 detik,
periksa pulsasi radialis kemudian tekan arteri radialis dengan 3
jari tangan kiri/ ibu jari dan tekan arteri ulnaris dengan 3 jari
tangan kanan/ ibu jari secara bersamaan.

b. Buka kepalan tangan pasien, telapak tangan akan terlihat pucat.

c. Lepas tekanan arteri ulnaris, arteri radialis tetap ditekan.

d. Lihat jika vaskularisasi selama 1 – 5 detik, berarti arteri ulnaris

baik dan tindakan dapat dilakukan melalui arteri radialis.

3. Obat yang digunakan

a. Analgesik / sedative
Tujuan penggunaan analgesik adalah untuk sedikit
menurunkan kesadaran sehingga membuat pasien tenang tetapi
masih dapat merespons perintah verbal dan menjaga jalan
napasnya sendiri. Diazepam 2,5-10 mg oral dan difenhidramin 25-
50 mg oral adalah obat yang dapat dipakai satu jam sebelum

30
 prosedur. Selama prosedur dapat dipakai midazolam 0,5-2 mg IV
dan fentanil 25-50 mg. Selama dalam pengaruh sedasi, pasien
harus dipantau kondisi hemodinamik, EKG, dan oksimetri.
b. Antikoagulan
Antikoagulan tidak lagi diberikan pada prosedur angiografi
koroner dengan akses arteri femoralis rutin. Unfractionated
heparin 2000-5000 unit IV diberikan pada prosedur angiografi
koroner dengan akses arteri brakhialis atau radialis dan pasien
dengan risiko tinggi komplikasi tromboemboli.
c. Kontras
Kontras radiografi mengandung yodium yang secara efektif
menyerap sinar X dalam kisaran energi sistem angiografi. Kontras
radiografi ini dapat dibagi menjadi dua tingkat, yaitu kontras
yodium osmolar tinggi dan kontras yodium osmolar rendah.
Kontras angiografi memiliki efek samping terhadap hemodinamik
dan ginjal. Pada beberapa pasien dapat terjadi reaksi alergi,
sehingga kortikosteroid IV harus disiapkan setiap kali prosedur
dilaksanakan.
d. Obat Angina
Selama tindakan dilakukan, angina dapat terjadi karena
beberapa faktor, seperti takikardia, agen kontras, hipertensi,
mikroemboli, dll. Nitrogliserin sublingual, intrakoroner,
maupun intravena dapat diberikan pada pasien dengan
tekanan sistolik >100 mmHg.

4. Langkah- langkah Prosedur Angiografi

Berikut adalah langkah-langkah prosedur angiografi coroner yang

diberikan oleh PERKI (2016) dalam buku Panduan Praktis Klinis
(PPK) dan clinical pathway (CP) penyakit jantung dan pembuluh
darah.
a. Dilakukan sepsis dan asepsis regio femoralis atau radialis dextra.
b. Femoral akses: Anestesi lokal dengan injeksi Lidokain 2% 10cc
di area pungsi, dilanjutkan dengan pungsi arteri femoralis
komunis dengan jarum 12 G dengan metode seldinger teknik,
selanjutnya dimasukkan sheath 6-8 Fr menuju arteri femoralis
31
 komunis.
c. Radial akses: Anestesi lokal dengan Setelah injeksi Lidokain 2%
2cc di area pungsi, dilakukan pungsi arteri radialis kanan dengan
dengan metode seldinger/modified teknik, selanjutnya
dimasukkan sheath 5F menuju arteri radialis kanan.
d. Dilakukan kanulasi diagnostik kateter ke koroner kanan atau kiri.
e. Injeksi kontras 3-5 cc perdetik, selama 1 detik dengan 3 sampai 5
proyeksi.
Visualisasi proyeksi koroner :
LAO 20-CRA 15-20 Visualisasi diagonal LAD dan RCA
CRA 15-20 frontal Visualisasi LAD dan distal RCA
RAO 30-CRA 30 Visualisasi septal LAD
RAO 20 – CAU 20 Visualisasi pangkal LAD, LCx
LAO 20-40- CAU 20-30 Visualisasi LM dan bifurkasio
f. Evaluasi kontras akhir dan dilaporkan.
g. Pasien dengan masalah penurunan fungsi ginjal, harus
diperhatikan jumlah pemberian zat kontras. Kontras yang
berlebihan dapat merusak ginjal bila tidak segera dikeluarkan
melalui urine.

Rumus pemberian kontras: 4cc x BB

kreatinin
h. Tindakan selesai, pasien dibawa ke ruang pemulihan.
i. Pencabutan sheath di arteri femoralis dan pemasangan Niciban /
TR Band.
j. Membersihkan area punksi.
k. Evaluasi sirkulasi kolateral menggunakan Barbeau Test.
l. Menganjurkan pasien untuk tidak menggerakkan pergelangan
tangan hingga 2 jam.

2.3.9.3 Penatalaksanaan Post Tindakan

Peran perawat dalam perawatan pasien pasca tindakan angiografi koroner
adalah :
1. Observasi keluhan pasien.
2. Observasi tanda-tanda vital setiap 15 menit selama 1 jam dan 30 menit
32
 selama 2 jam sampai stabil.
3. Observasi perdarahan di sekitar area tusukan.
4. Observasi tanda-tanda dan efek samping zat kontras.
5. Observasi tanda-tanda alergi kontras seperti gatal-gatal, menggigil,
mual dan muntah.
6. Observasi tanda hipotensi dan perubahan tanda vital.
7. Ukur cairan yang masuk dan keluar.
8. Observasi tanda-tanda infeksi.
9. Observasi daerah luka dari sesuatu yang tidak aseptik/septic.
10. Selalu menjaga kesterilan area penusukan.
11. Observasi adanya perubahan warna, suhu pada luka tusukan.
12. Observasi tanda-tanda gangguan sirkulasi ke perifer.
13. Cek pulsasi arteri dorsalis pedis, tibialis, radialis.
14. Bila terjadi gangguan (nadi lemah/tak teraba), beritahu dokter
biasanya diberikan obat antikoagulan bolus atau bisa dilanjutkan
dengan pemberian terus menerus (kontinyu).
15. Observasi kehangatan daerah ekstremitas kanan dan kiri kemudian
dibandingkan.
16. Berikan pendidikan kesehatan pada pasien :
a. Anjurkan untuk tidak mengangkat beban lebih dari 5 kg selama 1
minggu untuk menghindari stertching/ peregangan pada arteri
radialis jika akses melalui arteri radialis
b. Beritahu perawat atau dokter bila terjadi keluhan berhubungan
dengan gangguan sirkulasi.
c. Buka elastikon dan ganti dengan tensoplast setelah 12 jam
pemasangan elastikon.
d. Bila ada hematoma dan perdarahan segera hubungi dokter atau
perawat dan langsung ke rumah sakit.
2.3.9.4 Peran Perawat Scrub
Perawat scrub atau asisten scrub, berdiri di meja dengan ahli
jantung, membantu dengan sisi instrumental dari prosedur. Ia harus
memiliki pengetahuan menyeluruh tentang teknik bedah steril untuk
mengurangi kemungkinan proses infeksi. Mereka harus mencuci tangan
sampai siku sebelum setiap prosedur, mengenakan gaun bedah, dan
memakai sarung tangan steril. Asisten scrub menyiram kateter, kabel
33
 pemandu, dan peralatan invasif lainnya yang dapat digunakan di dalam
sistem peredaran darah. Mereka juga membantu dengan pertukaran
kateter, kabel, dan perangkat lainnya. juga dapat menyuntikkan obat-
obatan seperti nitrogliserin, heparin, penghambat trombosit IIB-IIIA,
dan obat lain melalui kateter. (Sandy & kenneth, 2011).
Perawat scrub atau asisten scrub dapat berperan sebagai asisten
operator dan tugas lain yang diperlukan dalam prosedur kateterisasi
jantung.(PERKI, 2018). Peran perawat scrub diperlukan di meja pasien
umtuk membantu dokter dengan semua peralatan dan perlengkapan
yang digunakan dalam kateterisasi, membantu dalam pertukaran kateter
dan manuver khusus lainnya.(Kern, 2016)

2.4 Contrast-Induced Nephropathy (CIN)

2.4.1 Definisi CIN
Menurut European Society of Urogenital Radiology yaitu peningkatan creatinin
serum >25%atau 0,5 mg/dLyang terjadi dalam tiga hari setelah pemberian media
kontras intravascular tanpa ada penyebab lainnya (Thomsen, 2006).
2.4.2 Faktor risiko CIN
Faktor resiko CIN adalah CKD, protein Uria, DM, lansia, anemia, mengonsumsi
obat nephrotoxic dan dehidrasi (Abas, 2015).
Menurut Kini & Rajamanickham (2014) faktor risiko CIN terdiri dari:

Table 2.1
Identifikasi terhadap pasien-pasien yang memiliki risiko tinggi untuk terjadinya
CIN sangat penting dilakukan. Faktor-faktor risiko tersebut dapat dibagi kedalam dua
kelompok yaitu faktor risiko yang dapat dimodifikasi dan yang tidak dapat
34
dimodifikasi.
Faktor yang tidak dapat dimodifikasi adalah sebagai berikut:
1. Penyakit Ginjal Kronik
Studi-studi yang ada sebelumnya menyatakan bahwa penyakit ginjal
kronik dan peningkatan kreatinin serum merupakan faktor risiko terpenting
dalam menimbulkan CIN (Mehran dkk,2016). Insiden CIN pada penderita
dengan penyakit ginjal kronik cenderung tinggi berkisar antara 14,8 sampai
55% (Ultramari dkk, 2016).
Beberapa studi menunjukkan bahwa nilai GFR 60 ml/min/1,73 m2 adalah
batas untuk menentukan penderita mana yang dengan risiko tinggi untuk
terjadinya CIN. Hal ini menyebabkan perhitungan GFR lebih
direkomendasikan sebelum terpapar kontras media untuk penilaian CIN.
Terdapat hubungan antara nilai kreatinin serum dengan GFR, pada penderita
yang menunjukkan nilai kreatinin serum dua kali lipat lebih tinggi merupakan
respon dari penurunan GFR hampir 50%.

2. Diabetes Melitus
Pada suatu studi, CIN terjadi pada 27% penderita DM dengan nilai
kreatinin serum dasar 2,0-4,0 mg/dL dan 81% pada penderita dengan
kreatinin serum >4,0 mg/dL (Mehran dkk, 2006). DM merupakan independen
prediktor lainnya yang kuat untuk terjadinya CIN setelah intervensi koroner.
Insiden CIN pada penderita DM berkisar antara 5,7 sampai 29,4% (Mehran
dkk, 2006). Penderita DM dengan nilai kreatinin serum normal yang
dilakukan intervensi koroner dan didapatkan hasil bahwa pada penderita
tersebut terjadi peningkatan resiko untuk timbulnya CIN. Walaupun resiko
CIN pada penderita DM dengan fungsi ginjal normal adalah rendah, namun
apabila juga disertai dengan penyakit ginjal kronik, resiko terjadinya CIN
menjadi tinggi dan sebaiknya tindakan profilaksis CIN dilakukan (Ultramari
dkk, 2016) jika fungsi ginjal normal atau terjadi gangguan ringan (kreatinin
serum < 2 mg/dL), resiko terjadiya CIN pada penderita DM adalah 4,1% atau
dua kali dibandingkan pada non DM.

35
3. Usia Lanjut
Alasan yang mungkin menyebabkan terjadi insiden CIN yang tinggi pada
usia tua adalah perubahan-perubahan oleh usia seperti lebih dominannya
vasokonstriksi renal dibandingkan vasodilatasi, sulitnya untuk akses vascular
oleh karena pembuluh darah yang berkelok-kelok, kalsifikasi pada pembuluh
darah sehingga membutuhkan jumlah kontras yang lebih banyak dan
gangguan pada sintesis prostaglandin . Pada suatu studi prospektif terhadap
183 penderita dengan usia tua yaitu >70 tahun yang menjalani intervensi
koroner didapatkan 11% menderita CIN. Studi lainnya menunjukkan CIN
terjadi 17% pada usia>60 tahun dibandingkan 4% pada usia yang lebih muda.
4. Hipertensi
Hipertensi telah dikategorikan menjadi faktor resiko terjadinya CIN pada
beberapa penelitian.Penjelasan hipertensi menjadi faktor resiko CIN adalah
gangguan pelepasan mediator-mediator vasoaktif intrarenal seperti sistem
rennin angiotensin. Berkurangnya jumlah nefron ginjal juga merupakan
predisposisi penderita hipertensi untuk terjadi CIN .
Studi yang dilakukan terhadap 1382 sampel yang menjalani intervensi
koroner dengan hipotesa hipertensi sebagai faktor resiko independen
terjadinya CIN pada penderita yang menjalani PCI. Dan dari hasil studi
didapatkan hasil yang sesuai dengan hipotesa tersebut.
5. Faktor resiko jantung
Congestive heart failure (CHF), infark miokard akut, syok kardiogenik
dan penggunaan intra aortic ballon pump (IABP) berhubungan dengan
peningkatan resiko terjadinya CIN setelah PCI, hal ini terutama akibat
seluruh kondisi tersebut menyebabkan penurunan perfusi ginjal . Studi- studi
yang ada menunjukkan bahwa penurunan left ventricular ejection fraction
(LVEF) = 49% atau CHF New York Heart Association (NYHA) III atau IV
merupakan faktor resiko untuk terjadinya CIN.

36
Faktor risiko yang dapat dimodifikasi adalah :

2.4.2.1 Jumlah kontras dan osmolaritas

Jumlah kontras yang digunakan merupakan faktor resiko yang
dapat dimodifikasi yang utama. Dengan meningkatnya tingkat kesulitan
dari prosedur intervensi koroner maka penggunaan jumlah kontras
biasanya meningkat, hal ini berhubungan dengan kejadian CIN. Banyak
studi yang telah menunjukkan adanya hubungan antara jumlah kontras
yang digunakan dengan resiko terjadinya CIN.

Studi lain yang dilakukan pada penderita DM yang juga disertai

dengan adanya gangguan ginjal yang menjalani intervensi coroner
mendukung fakta yang ada sebelumnya bahwa penggunaan media
kontras dengan osmolaritas rendah dapat menurunkan angka kejadian
nefropati yang dicetuskan oleh kontras. National Kidney and Transplant
Institute Phillipines merekomendasikan untuk menggunakan Iso-osmolar
atau low-osmolar iodinated contrast media, dibandingkan dengan
menggunakan high osmolar iodinated contrast media pada pasien dengan
peningkatan resiko CIN.

1. Iso-osmolar Iodinated contast media, direkomendasikan untuk pasien:

a. Semua pasien dalam katagori high risk (eGFR < 30ml/menit).

b. Pasien yang menjalani dialysis.

c. Moderate Risk (e GFR < 60 ml/menit) pada pasien yang menjalani

prosedur intra arterial.

2. Gunakan media kontras dengan osmolaritas paling rendah bila

memungkinkan untuk pasien – pasien dengan resiko CIN.

Umumnya penggunaan agen kontras iso-osmolar lebih aman dan

mengarah untuk menurunkan angka kejadian CIN pada pasien dengan
risiko tinggi kerusakan ginjal akut. Namun, mungkin tidak diberlakukan
pada semua pasien. Konsensus ahli tentang masalah ini masih kurang.
Selanjutnya, media iso - osmolar umumnya memiliki viskositas yang
lebih tinggi daripada jenis monomer rendah osmolar mereka. Oleh karena

37
 itu, media ini harus di hangatkan (prewarmed) sebelum infus, yang nyata
menurunkan viskositas.

Menurut Heyman dkk (2007), dosis maksimal penggunaan media

kontras yang dapat menurunkan insiden CIN hingga 90% adalah:

2.4.3 Penghitungan skor nilai risiko terjadinya CIN

Skor nilai risiko terjadinya CIN menurut (Mehran, 2016 dalam Kern, 2018)

Tabel 2.1

Pencegahan Contrast-Induced Nephropathy (CIN)

38
2.5 Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Post Angiografi Koroner
2.5.1 Pengkajian
Menurut Dakota (2019) pengkajian yang dilakukan pada pasien dengan
Angiografi Koroner adalah sebagai berikut:
1. Keluhan: Keluhan utama pasien biasanya cemas sebelum tindakan atau
dirasakan nyeri. Keluhan nyeri ini dapat dikaji dengan metode PQRST:
a. Provocative: peristiwa yang menjadi faktor penyebab nyeri (dapat atau tidak
berhubungan dengan aktifitas), hilang dengan istirahat atau tidak
b. Quality: Bagaimana sifat nyeri yang dirasakan? Apakah sifat nyerinya
tajam, tumpul, seperti ditusuk-tusuk atau seperti terbakar?
c. Region: lokasi nyeri dapat ditunjukkan oleh pasien, apakah menjalar atau
tidak?
d. Severity: Tingkat keparahan, dapat dikategorikan dengan skala nyeri (1 -
10).
e. Time: Kapan dan berapa lama nyeri berlangsung? Apakah bertambah
buruk pada malam atau siang hari?
2. Riwayat Kesehatan Saat Ini: Tanyakan sejak kapan keluhan dirasakan, berapa
lama, dan berapa kali keluhan itu terjadi, serta upaya yang dilakukan untuk
mengatasi keluhan tersebut termasuk obat-obatan yang diminum.
3. Riwayat Kesehatan Masa Lalu: Tanyakan penyakit yang dialami pasien
sebelumnya, serta pengobatan yang telah dilakukan pasien. Tanyakan pula
riwayat alergi yang dialami pasien.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga: Tanyakan penyakit yang dialami anggota
keluarga, anggota keluarga yang meninggal dan penyebab kematiannya.
5. Riwayat Pekerjaan dan Pola Hidup: Tanyakan situasi tempat kerja, kebiasaan
merokok, minum alkohol, dan makanan yang sering dikonsumsi dan disukai oleh
pasien.
6. Pengkajian Psiko-sosio-spiritual: Tanyakan mekanisme koping terhadap
perubahan peran dan pengaruhnya terhadap hidup pasien.
7. Pemeriksaan Fisik: Keadaan umum pasien dengan Angiografi Koroner biasanya
compos mentis (CM) dan akan berubah sesuai tingkat gangguan yang
melibatkan perfusi sistem saraf pusat. Dilakukan pemeriksaan tanda vital dan
fisik dilakukan secara head to toe. Pada kasus Angiografi Koroner difokuskan
pada pemeriksaan kardiovaskuler.
39
 8. Pemeriksaan Diagnostik: Pemeriksaan yang dilakukan yaitu pemeriksaan
laboratorium (pada kasus ACS dengan peningkatan troponin dan CK- MB),
elektrokardiogram: adanya ST depresi, ST elevasi, T inverted, dan Q patologis,
angiografi (kateterisasi jantung): Untuk mengetahui lokasi dan persentase
oklusi pada arteri coroner, echokardiogram, dan MSCT coroner.

2.5.2 Diagnosa Keperawatan yang Mungkin Muncul

2.5.2.1 Ansietas
2.5.2.2 Nyeri
2.5.2.3 Risiko perdarahan
2.5.2.4 Manajemen Kesehatan tidak efektif
2.5.2.5 Risiko Perfusi Renal tidak efektif
2.5.2.6 Risiko perfusi perifer tidak efektif

40
2.5.3 Rencana Keperawatan

No Diagnosa Luaran Intervensi

1 Ansietas Ekspektasi : Observasi :

Menurun  Identifikasi tingkat
Kriteria Hasil kecemasan
 Verbalisasi
 Jelaskan semua prosedur
kebingungan
dan apa yang dirasakan
 Verbalisasi
selama prosedur
khawatir akibat
kondisi yang  Temani pasien untuk
dihadapi memberikan keamanan dan
 Perilaku gelisah mengurangi takut
 Perilaku tegang
 Dorong keluarga untuk
 Frekuensi nadi
menemani pasien
 Tekanan darah
normal  Lakukan back / neck rub

Dengan kriteria hasil :  Dengarkan dengan penuh

 1 (meningkat) perhatian
 2 (Cukup Terapeutik :
meningkat)  Dorong pasien untuk
 3 (sedang) mengungkapkan perasaan,
 4 (Cukup menurun) ketakutan,persepsi
 5 (Menurun)
Edukasi:

 Ajarkan pasien
menggunakan teknik
relaksasi

 Ajarkan pasien
mengenal situasi yang

41
  Konsentrasi menimbulkan kecemasan
 Pola tidur Kolaborasi :
 Pola berkemih
 pemberian obat untuk
Dengan kriteria hasil:
mengurangi kecemasan
 1 (memburuk)
 2 (Cukup
memburuk)
 3 (sedang)
 4 (Cukup membaik)
 5 (Membaik)

2 Nyeri Ekspektasi : Manajemen Nyeri

Menurun Observasi
Kriteria Hasil  Identifikasi lokasi,
 Keluhan nyeri karakteristik,
 Meringis durasi,frekuensi, kualitas,
 Sikap protektif intensitas nyeri.
 Gelisah Kesulitan  Identifikasi skala nyeri.
tidur  Identifikasi respon nyeri non
 Tekanan darah verbal.
normal  Identifikasi faktor yang
Dengan Kriteria memperberat dan
Hasil : memperingan nyeri.
 1 (meningkat)  Monitor efek samping
 2 (Cukup pemberian analgetik
meningkat)
 3 (sedang)
 4 (Cukup menurun)
 5 (Menurun)

42
 Frekuensi nadi Terapeutik
 Kontrol lingkungan yang
 Pol a tidur
memperberat nyeri (mis.
Dengan kriteria
Suhu ruangan, pencahayaan
hasil:
kebisingan.
 1 (memburuk)
 Fasilitasi istirahat dan tidur.
 2 (Cukup
memburuk)  Pertimbangkan jenis dan
sumber nyeri dalam
 3 (sedang)
pemilihan strategi meredakan
 4 (Cukup membaik)
nyeri
 5 (Membaik)
Edukasi

 Jelaskan penyebab, periode

dan pemicu nyeri
 Jelaskan strategi meredakan
nyeri
 Anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
 Anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
 Ajarkan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi nyeri

Kolaborasi:
 Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu

43
3 Resiko Ekspektasi : Pencegahan perdarahan
Perdarahan Menurun Observasi :
Kriteria Hasil  Monitor tanda dan gejala
 Kelembaban pendarahan.
mukosa membrane  Monitor tingkat hemoglobin/
 Kelembaban hematokrit sebelum dan
kulit sesudah kehilangan darah,
Dengan kriteria seperti yang ditunjukkan.
hasil :  Monitor tanda tanda
 1 (menurun) pendarahan yang persisten
 2 (Cukup menurun) (misalnya memeriksa semua
 3 (sedang) sekresi)
 4 (Cukup  Monitor termasuk waktu
meningkat) prothombin (PT), waktu
 5 (Meningkat) tromboplastin parsial
(PTT),fibrinogen degradasi/
 Hemoptisis split fibrin.
 Hematemesis  Monitor tanda tanda vital
 Hematuria
ortostatik termasuk
Dengan kriteria hasil: tekanan darah.
 1 (meningkat)
 2 (Cukup Terapeutik :
meningkat)
 Pertahankan bed rest selama
 3 (sedang) perdarahan
 4 (Cukup menurun) batasi tindakan invasive.
 5 (Menurun)

Edukasi :
 Hemoglobin  jelaskan tanda dan gejala
 Hematokrit perdarahan.
Dengan kriteria hasil:  anjurkan segera melapor jika
 1 (memburuk) terjadi perdarahan.
 2 (Cukup
memburuk)
 3 (sedang)

44
 Kolaborasi :
 kolaborasi pemeberian obat
 4 (Cukup membaik) pengontrol perdarahan, jika
 5 (Membaik perlu

4 Manajemen Ekspektasi : Edukasi Kesehatan

Kesehatan Meningkat Observasi:
Tidak Kriteria Hasil  Identifikasi kesiapan dan
Efektif  Menerapkan kemampuan menerima
program perawatan informasi.
 Aktivitas hidup  Identifikasi faktor-faktor
sehari hari efektif yang dapat meningkatkan
memenuhi tujuan dan menurunkan motivasi
kesehatan. perilaku hidup bersih sehat
Dengan kriteria hasil: Terapeutik:
 1 (menurun)  Sediakan materi dan media
 2 (Cukup menurun) pendidikan kesehatan
 3 (sedang)  Jadwalkan pendidikan
 4 (Cukup kesehatan sesuai kesepakatan
meningkat)  Berikan kesempatan untuk
 5 (Meningkat) bertanya

 Verbalisasi Edukasi:
kesulitan dalam  Jelaskan faktor risiko yang
menjalani program dapat memperngaruhi
perawatan/ kesehatan
pengobatan  Ajarkan perilaku hidup
bersih dan sehat
 Ajarkan strategi yang dapat
digunakan untuk
meningkatkan perilaku hidup
bersih dan sehat

45
5 Risiko Perfusi renal Manajemen Cairan (I.03098)
Perfusi (L.02013) Observasi
Renal Ekspektasi  Monitor status hidrasi

tidak Meningkat (frekuensi,kekuatan

efektif Kriteria Hasil: nadi,akral,pengisian kapiler,

turgor kulit, TD).
 Jumlah urine
meningkat.  Monitor berat badan
harian
 Tekanan darah
sistolik dan diastolic  Monitor hasil

membaik. pemeriksaan laboratorium

 Kadar kreatinin (mis.Ht, Na, K, Cl, berta

membaik. jenis urine, BUN)

 Balance cairan  Monitor hemodinamik

Normal
Terapeutik
 Catat intake-output dan
hitung balance cairan
 Berikan asupan cairan, sesuai
kebutuhan
 Berikan cairan intravena
jika perlu

Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
diuretic jika perlu

6 Risiko Perfusi perifer Perawatan sirkulasi (I.02079)

. Perfusi (L.02011) Observasi
Perifer  Periksa sirkulasi perifer
Ekspektasi
Tidak (nadi perifer, edema,
Meningkat
Efektif pengisian kapiler, warna,
Dengan kriteria
suhu, ankle brachial index)
hasil:
 Identifikasi factor risiko
 Denyut nadi
gangguan sirkulasi
perifer meningkat
(diabetes, hipertensi,
 Sensasi meningkat
perokok, kadar kolesterol
 Warna kulit pucat
46
 menurun tinggi)
 Edema perifer  Monitor panas, kemerahan,
menurun nyeri atau bengkak pada
 Nyeri ekstremitas
 ekstremitas menurun Terapeutik
 Pengisian kapiler  Hindari pengukuran
membaik tekanan darah pada
 Akral membaik ekstremitas dengan
 Turgor kulit keterbatasan perfusi
membaik  Lakukan pencegahan
 Tekanan darah infeksi
sitolik dan diastolic  Lakukan hidrasi
membaik
Edukasi
 Anjurkan berhenti merokok
 Anjurkan berolahraga rutin
 Anjurkan menggunakan
obat penurun tekanan darah,
antikoagulan, penurun
kolesterol jika perlu
 Anjurkan minum obat
secara teratur
 Ajarkan program diet
untukmemperbaiki sirkulasi
(Rendah lemak jenuh,
minyak ikan, omega 3)
 Informasikan tanda dan
gejala yang harus
dilaporkan (rasa sakit yang
tidak hilang, hilang rasa,
luka tidak sembuh )

47
 BAB III

TINJAUAN KASUS

3.1 Data Pasien

Nama : Tn. S
Tgl lahir : 04-08-1960
Umur : 61 th
No RM : 2012338783
Pekerjaan : Wiraswasta
Status : Menikah
Agama : Islam
Pendidikan : SLTP
Alamat : Kayu Besar No.72, 06/12, Tegal Alur,
Kalideres, Jakarta Barat
Diagnosa Pre Tindakan : APS, CAD 3VD, Post CABG 2021,
DM, HT, suspect graft failure

Diagnosa Post Tindakan : Post CABG LIMA-Diagonal,

SVG-OM, SVG-RCA,
dengan graft failure pada
SVG-RCA
Tanggal Masuk Cathlab : 22 Maret 2022 pukul 09:00 WIB

Tanggal Pengkajian di Cathlab : 22 Maret 2022 pukul 10.00 WIB

3.2 Pengkajian

3.2.1 Riwayat kesehatan saat ini

Pasien mengatakan telah melakukan operasi CABG tahun 2021 di RS
Harapan Kita, sejak 2 bulan terakhir pasien mengeluh dada sering terasa nyeri,
nyeri muncul hilang timbul, dan dirasakan lebih berat saat pasien melakukan
aktivitas. Pasien terakhir periksa ke poli jantung RS Harapan Kita pada bulan
Februari 2022, kemudian oleh dokter spesialis jantung dijadwalkan untuk
dilakukan tindakan angiography koroner di bulan Maret guna mengevaluasi post
48
 operasi CABG tahun 2021. Pasien datang ke rawat inap GP 2 lantai 5 melalui
CAO (central admission office) tanggal 21 Maret 2022 jam 11.25 WIB untuk
dilakukan tindakan elektif coroangiografi tanggal 22 Maret 2022. Tanggal
22 Maret 2022 jam 09.00, pasien dilakukan assesmen pra tindakan dengan
keluhan utama pasien mengatakan dada terasa nyeri seperti tertimpa benda berat,
nyeri muncul hilang timbul dan memberat terutama saat beraktifitas, nyeri akan
berkurang dan hilang jika digunakan untuk beristirahat. Pemeriksaan tanda –
tanda vital saat di ruang persiapan RR pre didapatkan hasil TD : 127/86 mmHg,
nadi 70 x/menit, pernapasan 17 x/menit, suhu 36,4 °C, dan saturasi O2 100%.
Pemeriksaan Allen Test arteri radialis kanan dan kiri teraba kuat, pulsasi arteri
dorsalis pedis kanan dan kiri juga teraba kuat. Pasien masuk ke ruang tindakan
kemudian dipersiapkan untuk dilakukan tindakan corangiografi jam 13.55 WIB
dan tindakan selesai jam 15.20 WIB, setelah itu pasien dipindahkan keruang RR
post. Di ruang RR post dilakukan assesment post tindakan angiography koroner
didapatkan hasil, kesadaran composmentis, TTV: TD: 135/89 mmHg, N: 75
x/mnt, RR: 18 x/mnt, S: 36,3 °C, SpO2: 100%, Nadi dorsalis pedis kanan dan kiri
teraba kuat, pasien mengeluh nyeri di tangan kiri dan dilipat paha sebelah kanan
yang masih terpasang alat, tangan kiri tampak terpasang nichiban dan tangan
kanan nampak masih terpasang sheath.
3.2.2 Keluhan utama
Pasien mengatakan dada terasa nyeri seperti tertimpa benda berat, nyeri
muncul hilang timbul dan memberat terutama saat beraktifitas, skala nyeri 3, nyeri
akan berkurang dan hilang jika digunakan untuk beristirahat.
3.2.3 Riwayat kesehatan terdahulu
Pasien mengatakan memiliki riwayat penyakit diabetes dan hipertensi sejak
kurang lebih 15 tahun yang lalu. Pasien mengatakan rutin kontrol kesehatan dan
rutin minum obat sesuai anjuran dokter, setelah operasi CABG pasien mengatakan
tetap rutin kontrol dan meminum obat.
3.2.4 Riwayat Operasi CABG
Pasien mengatakan melakukan operasi CABG pada bulan Oktober 2021 di
RS Harapan Kita, dari hasil laporan operasi CABG terpasang 3 graft yaitu LIMA-
Diagonal, SVG-OM, dan SVG-RCA.

49
3.2.5 Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan ibu memiliki riwayat diabetes dan hipertensi.
3.2.6 Riwayat Alergi
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi obat maupun makanan.
3.2.7 Faktor Resiko
Pasien mengatakan menjadi perokok aktif sejak SMP sekitar umur 15 tahun,
dapat menghabis kan kurang lebih 1 bungkus per hari. Namun sudah berhenti
merokok sejak kurang lebih 5 tahun terakhir.
3.2.8 Riwayat Pekerjaan
Pasien mengatakan saat ini masih bekerja sebagai wiraswasta
3.2.9 Pola Aktivitas dan Istirahat
Pasien mengatakan saat melakukan aktifitas dada sering terasa nyeri, terasa
seperti tertimpa benda berat dan nafas menjadi tidak bisa plong, nyeri muncul
hilang timbul, skala nyeri 3. Saat keluhan muncul pasien akan beristirahat supaya
nyeri dadanya bisa berkurang. Pasien mengatakan sejak muda jarang sekali
berolahraga. Untuk pola istirahat pasien mengatakan biasa tidur malam jam 21.00,
dan bangun jam 06.00, istirahat siang kurang lebih 1 jam tetapi tidak teratur.
3.2.10 Pola Eliminasi dan defekasi
Pasien mengatakan saat di rumah sering BAK ± 3000 ml dalam sehari dan
BAB 1 x/ hari dengan konsistensi lembek, selama ini BAB dan BAK lancar tidak
ada keluhan.
3.2.11 Pola Makan dan Minum
Pasien mengatakan kebiasaan makan 3 kali/hari habis 1 porsi makan, nafsu
makan baik, minum 7-9 gelas/hari, sejak masih muda pasien senang
mengkonsumsi makanan bersantan dan makanan berbahan daging/jeroan. Pasien
mengatakan untuk persiapan tindakan hanya minum air putih sedikit dan tidak
memakan makanan padat sekitar 6 jam. Sebelum tindakan pasien minum obat
sesuai advice dokter untuk persiapan kateterisasi jantung.
3.2.12 Keamanan dan Nyeri
1. Pasien tidak mengalami demam, suhu pasien 36,3 °C.
2. Pasien mengatakan nyeri di tangan kiri dan dilipat paha sebelah kanan yang
masih terpasang alat.

50
 3. Pengkajian Risiko Jatuh (Morse Fall Scale/MPS) Skor 0 (risiko jatuh ringan).
4. Pengkajian Nyeri
a. P : Nyeri akibat luka puncture post tindakan angiografi koroner.
b. Q: Nyeri terasa seperti seperti ditusuk tusuk.
c. R: Nyeri yang dirasakan di sekitar tempat penusukan di pergelangan tangan
kiri dan dilipat paha sebelah kanan.
d. S: Skala nyeri 4 (1-10).
e. T: Nyeri yang dirasakan terus menerus.
3.2.13 Intake dan output
Intake di ruang RR post tindakan
Minum : 400 cc
Infus NaCl 0.9% 150 cc
Volume kontras 370 mg I/mL 190 cc Jadi total intake 790 cc
Output:
Setelah tindakan pasien mengatakan BAK 4x , urine : kurang lebih 600 cc
selama 3 jam. Pendarahan : 30 cc Total output : 630 cc.
Total balance cairan selama 3 jam di ruang RR post + 110 cc.

3.2.14 Pemeriksaan Fisik

1. Kesadaran: Composmentis.
2. Tanda – tanda vital
TTV: TD: 135/89 mmHg, N: 75 x/mnt, RR: 18 x/mnt, S: 36,3 °C, SpO2:
100%
3. BB = 78 kg, TB = 168 cm.
4. Kepala : normocephal, rambut dan kulit kepala bersih, konjungtiva tidak
anemis, sklera tidak ikterik, tidak menggunakan alat bantu penglihatan, tidak
ada pernafasan cuping hidung, mukosa bibir lembab.
5. Leher : tidak ada pembengkakan tiroid dan tidak tampak adanya peningkatan
JVP
6. Dada
a. Bentuk : dada tampak simetris, normochest
b. Paru –paru: Suara nafas vesikular, ronchi tidak ada, wheezing tidak ada,
tidak ada penggunaan otot bantu pernapasan
51
 c. Jantung : S1 S2 normal, murmur tidak ada, gallop tidak ada
d. Abdomen : Asites tidak ada, hepatomegali tidak ada, distensi abdomen
tidak ada, bising usus 8 x/menit
7. Ekstremitas
a. Ekstremitas atas : CRT < 2 detik, akral hangat, sianosis (-), allent test
(+) radial kanan dan kiri, SpO2 100% di jari2 tangan kiri dan kanan,
pasien mengatakan nyeri dipergelangan tangan kiri, skala nyeri 4/10.
b. Ekstremitas bawah : tidak tampak oedema, saturasi O2 kaki kanan/kiri
100%, CRT < 2 detik, akral hangat, arteri dorsalis pedis kanan/kiri (+),
teraba kuat. Pasien mengeluh nyeri pada lipat paha sebelah kanan yang
masih terpasang alat, skala nyeri 4/10.

3.2.15 Pengkajian Psikologi

Klien tampak tenang dan mengatakan tidak takut dengan tindakan kateterisasi
jantung karena sudah memiliki pengalaman terkait tindakan angiografi koroner
sebelum operasi CABG.

3.2.16 Procedure Log Tindakan Angiografi Koroner

1. Pasien masuk ruang tindakan untuk dilakukan angiografi koroner jam 13.50
WIB.
2. Sign in dilakukan pukul 13.55 WIB.
a. Perawat/ petugas memeriksa identitas pasien
b. Memeriksa apakah prosedur dan sisi yang akan dilakukan tindakan sudah
benar.
c. Membaringkan/ mengatur posisi pasien di atas meja tindakan.
d. Memasang tensimeter, elektrokardiogram, saturasi O2.
e. Melakukan pemeriksaan tanda - tanda vital.
3. Tindakan antiseptik dengan cairan chlorhexidine di daerah radialis sinistra dan
femoralis dextra.
4. Memasang duk steril/ drapping pasien.
5. Menyiapkan alat- alat angiografi koroner.
6. Time out dilakukan pukul 14.00 WIB.

52
 a. Teknisi kardiovaskular mengkonfirmasi kesiapan pasien, kesiapan alat
maupun informasi terkait tindakan yang akan dilakukan.
b. Memperkenalkan anggota tim yang bekerja, yaitu dokter operator, scrub
nurse, sirkuler, radiografer, dan teknisi kardiovaskuler.
c. Setelah itu tindakan dimulai.
7. Dokter operator melakukan anastesi sekitar arteri radialis kiri distal dengan
lidocain 2% sebanyak 2 cc.
8. Dilanjutkan punksi arteri radialis kiri distal, terpasang sheath 5F.
9. Masuk heparin 5000 unit, NTG 300 mcg, tetapi pembuluh darah tortouse dan
wire tidak dapat masuk.
10. Diputuskan untuk pindah akses arteri femoralis kanan, dilanjutkan anestesi
sekitar arteri femoralis kanan dengan lidocain 2% sebanyak 10 cc.
11. Punksi arteri femoralis kanan berhasil, masuk sheath 5F.
12. Dilakukan kanulasi LCA dengan JL 3.5/5 F, hasil angiografi menunjukkan :
Nattive vessel : LM: Normal, LAD: CTO di proximal, LCX: Diffuse stenosis
dari proksimal-distal, dengan total oklusi di distal.
13. Dicoba kanulasi RCA dengan kateter JR 3.5/5 F tetapi belum berhasil.
14. Ganti kateter dengan JR 4/5 F tetapi masih belum bisa engage ke RCA.
Diputuskan untuk melakukan kanulasi ke graft LIMA-Diagonal.
15. Ganti kateter dengan IMA, grafi graft LIMA-Diagonal menunjukkan: Graft
Vessels : LIMA-diagonal: Graft Patent.
16. Ganti sheath 5F dengan 6 F. Dilakukan kanulasi ke RCA kembali dengan
kateter JR 3.5/6 F tetapi belum berhasil.
17. Ganti kateter dengan JR 4/6 F, dicoba kanulasi berkali-kali tetapi masih belum
berhasil engage. Diputuskan untuk melakukan Aortografi.
18. Masuk kateter Pigtail 5F, dilakukan Aortografi dengan injektor. Hasil
Aortografi menunjukkan : Native Vessel: RCA : Ireguler, discrete stenosis
60% di proximal, tubular stenosis 90% di PDA. Graft vessels: SVG-OM :
Graft patent, SVG-RCA : Tidak tervisualisasi.
Kesimpulan : Post CABG X3(LIMA-Diagonal, SVG-OM, SVG-RCA (Oktober
2021) dengan graft failure pada SVG-RCA. Tindakan selesai pukul 15.20 WIB.

53
 Lama tindakan ± 1 jam 20 menit.
a. Tanda-tanda vital saat tindakan: kesadaran composmentis TD : 127/75
mmHg, Nadi : 79 x/menit, RR : 18 x/menit.
b. Perdarahan selama prosedur ± 30 cc.
c. Penggunaan kontras 370 mg I/mL 190 cc.
d. Terpasang nichiban di radial kiri dan terpasang sheath 6F di femoral kanan.
e. Tidak ada tanda-tanda hematoma di area penusukan sheath, akral hangat.

3.2.17 Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan Laboratorium Laboratorium (21 Maret 2022)
RT PCR SARS CoV-2
Ct Gen Helicase : Not Detected.
Ct Gen RdRP : Not Detected
PCR SARS CoV-2 : Negati

No Pemeriksaan Hasil Nilai normal

1 Hemoglobin 11,7 g/dl (13,0 – 16,6)
2 Hematoktrit 35,4 % (41,3 – 52,3)
3 Eritrosit 4,78 juta/ul (4,29 – 5,70)
4 VER (MCV) 74,1 fL (86,1 – 101,9)
5 HER (MCH) 25,6 pg (27,5 – 32,4)
6 KHER (MCHC) 33,1 % (30,7 – 33,2)
7 RDW (CV) 19,3 % (12,2 – 14,6)
8 Leukosit 7800 /ul (3580 – 8150)
9 Trombosit 294 ribu/ul (172-359)
10 GDS 225 mg/dl 74-99 Bukan
DM
100-199 Belum
pasti DM
>200 DM
Non reaktif
11 HbsAg Non reaktif
Non reaktif
12 Anti- HCV Non reaktif
54
 13 Ureum 34,40 mg/dl (12,60 – 42,60)
14 Creatinin 0,77 mg/dl (0,67 – 1,17)
15 eGFR 98 mL/mnt/1,73m2 (□ 90 Normal
60 -89 Mildy
Decreases 45–59
Mildly to
moderately
decreased
30–44 Moderately
to severely
<15 Kidney
failure)
16 Natrium 133 mmol/L (136-145)

17 Kalium 3,9 mmol/L (3,5-5,1)

18 Klorida 97 mmol/L (98-107)

Table 3.1

1. Elektrokardiogram (22 Maret 2022 )

Gambar 3.1

- Irama teratur, HR 60 x/menit

- Gelombang P ada di ikuti dengan QRS komplek, ratio 1:1, tinggi 0.2 mV
dengan lebar 0,08 detik

55
 - PR Interval 0.18 detik - QRS kompleks sempit, lebar 0.08 detik
- Tidak ada tanda – tanda hipertropi
- Tidak ada tanda block
- Tampak ST elevasi di lead V1-V3
- AXIS : lead I +4 , LEAD aVF +2, axis jantung normal
- Kesimpulan: Irama Sinus Rhytm dengan ST elevasi di lead V1-V

2. Echokardiografi (bulan Maret 2022)

- Good LV systolic function LVEF 57%
- Global normokinetic, LV diastolic function is normal
- Mild MR, Trace AR, good RV contractility

3. Hasil Angiografi Koroner tanggal 22 Maret 2022

Native vessel :
- LM : Normal
- LAD : CTO di proximal
- LCX : Diffuse stenosis dari proksimal-distal, dengan total oklusi di distal.
- RCA : Ireguler, discrete stenosis 60% di proximal, tubular stenosis 90%
di PDA
Graft vessel :
- LIMA-Diagonal : Graft Patent
- SVG-OM : Graft Patent
- SVG-RCA : Tidak tervisualisasi
Kesimpulan :
Post CABG X3 LIMA-Diagonal, SVG-OM, SVG-RCA (Oktober 2021)
dengan Graft Failure pada SVG-RCA.

56
 Gambar 3.3 Angiografi Koroner Post CABG

3.2.18 Terapi
1. Terapi Oral

Cara Pemberian
No Nama Obat Dosis Frekuensi

1 Asetosal 100 mg Per Oral 1x1

2 Amlodipin 10 mg Per Oral 1x1
3 Bisoprolol 5 mg Per Oral 1x1
4 Candesartan 16 mg Per Oral 1x1
5 Clopidogrel 75 mg Per Oral 1x1
6 Glimepiride 2 mg Per Oral 1x1
7 Hydrochlorothiazi 25 mg Per Oral 1x1
de
8 Simvastatin 20 mg Per Oral 1x1

57
 9 Spironolactone 25 mg Per Oral 1x1

Tabel 3.2

3.2.19 Pengkajian Faktor Resiko CIN sebelum tindakan

Pasien memiliki beberapa faktor resiko CIN antara lain : pemakaian zat
kontras secara intra arterial ( sebanyak 190 cc) dari dosis maksimal kontras 4 x
BB / creatinin pasien yaitu (4 x 78/0,77 = 405 cc), pasien memiliki nilai estimasi
eGFR sebesar 98 ml/menit (normal), pasien memiliki riwayat penyakit DM dan
HT. Skor nilai risiko terjadinya CIN menurut Mehran adalah (DM score 3, volume
kontras skor 1, creatinin 0,77 score 0, eGFR 98 skore 0) , maka nilai resiko 4. Risiko
CIN sebesar 7,5 % ( resiko rendah ) dan risiko dialisis adalah 0.04 %.

58
3.2 Analisa data

No Data Etiologi Masalah

Data Subjektif : Agen pencedera
22/3/2002 Nyeri akut
- Pasien mengeluh nyeri fisik, Prosedur
Jam 15.30 di pergelangan tangan
angiografi
1 kiri dan lipat paha
sebelah kanan yang koroner
terpasang alat ↓
- Pasien mengatakan Puncture di arteri
nyeri seperti di tusuk
radialis kiri dan
tusuk dan terasa terus-
menerus femoralis kanan
Data Obyektif: ↓

Pengkajian nyeri: Luka pada bekas

puncture
- P: Nyeri yang
dirasakan karena ↓
bekas puncture Terputusnya
- Q:Nyeri terasa seperti kontinuitas
ditusuk tusuk
jaringan
- R: Nyeri yang
dirasakan di ↓
pergelangan tangan kiri
dan lipat paha sebelah Menstimulasi
kanan
reseptor nyeri
- S: Skala nyeri 4 (1-10)
T: Nyeri yang ↓
dirasakan
terus menerus Nyeri akut
- Pasien tampak
menahan nyeri

59
 - Terpasang sheat di
Arteri femoral kanan
- Luka baik, tidak keras,
tidak hematoma
- TTV: TD : 135/89
mmHg, HR : 75
x/menit, RR : 1 x/mnt,
Suhu : 36 °C, SaO2 :
100%.

22/3/2002 Data Subyektif : Pemeriksaan diagnostik Resiko perdarahan

Jam 15.30 ↓
- Pasien mengatakan
2 tidak ada darah yang
Kateterisasi
keluar dari sheat di
jantung
lipat paha kanan ↓
maupun dari
pergelangan tangan Invasif
kiri prosedur+pemakaian
heparin intra arteri
↓
Data Obyektif:
Efek agen farmakologis: Insisi untuk akses
masuknya sheath
- Penggunaan cairan ↓
yang mengandung Terpasang
hepari 5000 unit saat sheath
prosedur kateterisasi ↓

- Heparin 5000 unit Resiko perdarahan

intra arteri radialis
- Minum obat CPG,
miniaspi
- Tampak terpasang
sheath 6F di arteri
femoralis kanan
- Tampak terpasang
nichiban diradialis kiri
- Luka baik, tidak
tampak hematom dan
perdarahan
- TTV: TD: 135/889
mmHg, HR: 75 x/menit,
RR : 18 x/mnt, Suhu :
60
 36 °C, SaO2 : 100%.

22/3/2002 Data Subjektif: Resiko Perfusi

Prosedur
Jam 15.30 - Pasien mengatakan angiografi Renal Tidak
3 BAK 4x koroner Efektif
↓
Data Objektif
- Nilai resiko CIN 4 Penggunaan zat
kontras, HT, DM
(rendah) ↓
- Intake di ruang RR post
Osmolaritas kontras
selama 3 jam: yang tinggi
↓
Minum 400 cc
zat kontras 370 mg I/mL Aliran darah keginjal↓
↓
intra arteri koroner 190 cc
Medula hipoksia
Infus nacl 0,9% 150 cc
↓
Total 740 cc
Resiko perfusi renal
- Output di ruang RR post tidak
selama 3 jam: Urine 600 efektif

cc
Perdarahan 30 cc
Total 630 cc
- Total balance cairan
+110 cc
- Creatinin: 0,77 mg/dL
- eGfr : 98 Ml
- Riwayat DM tipe II
- Riwayat HT
- TTV: TD: 135/89 mmHg,
HR:75 x/menit, RR : 18
x/mnt, S:36,3 °C, SaO2 :
100%
61
3.3 Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan sesuai prioritas adalah sebagai berikut :

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik (luka puncture post
kateterisasi jantung) (D.0077)
2. Resiko perdarahan berhubungan dengan faktor risiko agen yang menyebabkan
cedera fisik dan efek agen farmakologis (D.0012)
3. Resiko perfusi renal tidak efektif berhubungan dengan penggunaan zat kontras intra
tindakan angiografi koroner (D.00016)

62
3.4 Intervensi Keperawatan

No Diagnosa Luaran Keperawatan Intervensi Keperawatan

Keperawatan
1 Nyeri (D.0077) Tingkat nyeri (L.08066) Manajemen Nyeri (I.08238)
Ekspektasi : menurun Observasi
Setelah dilakukan - Identifikasi karakteristik
asuhan keperawatan nyeri (lokasi,durasi,
selama 1 x 6 jam, nyeri frekuensi, kualitas,
berkurang dengan kriteria intensitas)
hasil: - Identifikasi skala
1. Keluhan nyeri
nyeri
- Identifikasi respon
menurun
nyeri non verbal
2. Meringis menurun
- Monitor respon terhadap
3. Tekanan darah, terapi relaksasi
frekuensi nadi, pola
- Gunakan nada suara
napas membaik
lembut dan irama lambat
(tidak mengalami
peningkatan dari Terapeutik
- Berikan teknik
nilai awal.
nonfarmakologis untuk
4. Gelisah menurun
mengurangi nyeri (tarik
5. Diaforesis menurun napas dalam)
6. Fokus membaik

63
 - Kontrol lingkungan
yang memperberat nyeri
suhu, kebisingan)

- Fasilitasi istirahat dan

tidur

- Pertimbangkan jenis dan

sumber nyeri dalam
pemilihan strategi
meredakan nyeri
Edukasi
- Anjurkan rileks

- Anjurkan mengambil
posisi yang nyaman

- Ajarkan tehnik
nonfarmakologis untuk
mengurangi nyeri
(distraksi dan relaksasi)
Kolaborasi

- Pemberian analgetik

64
2 Risiko Perdarahan Setelah dilakukan intervensi
(D.0012) keperawatan 1X6 jam maka
resiko tingkat perdarahan
menurun (L.02017)
Ekspektasi : Menurun
Kriteria Hasil
- Kelembaban mukosa
membrane, kelembaban
kulit m e n i n g k a t ( 5 )
- Hemoptisis,
Hematemesis, Hematuria
menurun (5)
- Tekanan darah membaik (5)
65
Pencegahan perdarahan
(I.02067) dan balut tekan
(I.02028)
Observasi :
- Monitor tanda dan gejala
pendarahan sebelum,
selama dan setelah
pencabutan sheath
- Monitor kecepatan dan
denyut nadi distal
- Monitor verban untuk
memantau drainase luka
- Monitor termasuk waktu
protrombin (PT), waktu
tromboplastin parsial
(PTT), fibrinogen
degradasi/ split fibrin
- Monitor tanda tanda vital
- Periksa akral, kondisi
kulit dan pengisian
kapiler distal
Terapeutik :
- Tekan arteri (pressure
point) mengarah kearah
perdarahan
Edukasi :
- Jelaskan tanda dan gejala
hematom
- Anjurkan segera melapor
jika terjadi perdarahan
- Jelaskan tujuan dan

3 Risiko Perfusi Perfusi renal (L.02013)
Renal tidak Ekspektasi : meningkat
efektif Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama 2x24
(D.0016)
jam, masalah kerusakan
perfusi jaringan renal tidak
terjadi, dengan kriteria
hasil:
- Jumlah urine meningkat
- Tekanan darah sistolik
dan diastolik membaik
- Kadar kreatinin
membaik
- Balance cairan normal
- Hidrasi adekuat
66
prosedur balut tekan
- Anjurkan tidak
mengangkat beban >5kg
selama 1 minggu
Manajemen Cairan
(I.03098)
Observasi
- Monitor status hidrasi
(Kekuatan nadi, akral,
pengisian kapiler, turgor
kulit, TD)
- Monitor berat badan
harian
- Monitor hasil
pemeriksaan laboratorium
(mis.Ht, Na, K, Cl, serta
jenis urine, BUN)
- Monitor hemodinamik.
Terapeutik
- Anjurkan pasien untuk
memperbanyak minum air
putih setelah tindakan dan
selama dirumah
- Catat intake output dan
hitung balance cairan
- Berikan edukasi tentang
efek zat kontras terhadap
fungs ginjal
- Berikan asupan cairan,
sesuai kebutuhan
Kolaborasi
 - Pemberian cairan
intravena

67
3.5 Implementasi dan Evaluasi

No Diagnosa Implementasi Evaluasi

1 Nyeri akut (D.0077) Tanggal 22 Maret 2022
Tanggal 22 Maret 2022 Jam
Jam 18.00 WIB
15.30 WIB

Manajemen Nyeri (I.08238) S:

- Mengidentifikasi - Pasien mengatakan setelah

karakteristik nyeri (lokasi, alat dipergelangan tangan

durasi, frekuensi, kualitas) dilepas nyeri berkurang

- Mengidentifikasi respon dari 4/10 menjadi 2/10

nyeri non verbal - Pasien mengatakan nyeri

- Memonitor TTV dilipat paha sudah mulai

- Menggunakan nada suara berkurang skala 3/10

lembut dan irama yang - Pasien mengatakan sudah

lambat saat berkomunikasi lebih rileks

dengan pasien O:

- Mengajarkan teknik - Pasien tampak tenang

nonfarmakologis seperti - Pasien tampak istirahat

relaksasi distraksi untuk dengan berbaring di bed

mengurangi nyeri - Pasien tampak tidak

- Memberikan teknik meringis dan bisa focus

saat berbicara.
nonfarmakologis untuk
- Tampak masih terpasang
mengurangi nyeri (tarik
sheath difemoral kanan.
napas dalam)
- Aff sheath femoral 6 jam
- Memonitor respon terhadap
pasca pemberian heparin
teknik relaksasi
terakhir
- Menciptakan lingkungan
- TTV: TD :135/ 86 mmHg,
yang tenang tanpa gangguan
HR:75x/menit, RR: l8
- Menganjurkan mengambil
x/mnt, suhu 36,3 °C,
posisi yang nyaman
SaO2: 100 %
- Memfasilitasi istirahat
- Hasil pengkajian nyeri
dan tidur
P: Nyeri yang dirasakan

68
 akibat luka penusukan post
puncture di radialis kiri
dan femoralis kanan
Q: nyeri seperti ditusuk-
tusuk berkurang
R: nyeri dirasakan
disekitar tempat
penusukan post puncture
di radialis kiri dan
femoralis kanan
S: skala nyeri 2 diradial
kiri, skala nyeri 3 di
femoral kanan
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi
manajemen nyeri

2 Resiko Perdarahan Tanggal 22 Maret 2022 Tanggal 22 Maret 2022

(D.0012)
Jam 15.30 WIB Jam 18.00 WIB

Pencegahan Perdarahan S:

(I.02067) - Pasien mengatakan tidak

- Memonitor tanda dan ada darah yang keluar

gejala perdarahan sebelum, dari daerah tusukan baik

selama dan setelah aff pergelangan tangan
nichiban. maupun lipat paha
- Memonitor TTV - Pasien mengatakan tidak
- Monitor verban untuk ada darah yang keluar dari
memantau drainase luka gusi ataupun urine
- Memeriksa kecepatan dan O :
denyut nadi distal
- Tidak tampak adanya
69
 - Meriksa akral, kondisi hematoma, oedem dan
kulit dan pengisian kapiler perdarahan pada luka post
distal puncture di femoral
- Menekan arteri (presure - Luka post aff nichiban
point) yang mengarah baik, tidak hematom,
kearah perdarahan bengkak maupun
- Menjelaskan tanda dan perdarahan
gejala hematoma - Nadi dorsalis pedis
- Menganjurkan segera kanan/kiri teraba kuat
melapor jika terjadi - Masih terpasang sheath
perdarahan difemoral kanan
- Menjelaskan tujuan dan - Aff sheath femoral 6 jam
prosedur balut tekan pasca pemberian heparin
- Menganjurkan membatasi terakhir
gerak pada area cedera
- TTV: TD :135/ 86
- Menganjurkan tidak
mmHg, HR:75x/menit,
mengangkat beban >5kg
RR: l8 x/mnt, suhu 36,3
selama 1 minggu
°C, SaO2: 100 %
A:
Masalah resiko perdarahan
teratasi sebagian
P:
Intervensi dilanjutkan
pada pencegahan
perdarahan

3 Resiko Perfusi Tanggal 22 Maret 2022

Tanggal 22 Maret 2022
Renal tidak jam 15.30 WIB
jam 18.30 WIB :
efektif Manajemen Cairan S:
(D.0016) (I.03098) - Pasien mengatakan
-Memonitor status hidrasi BAK 4x setelah
(frekuensi,kekuatan tindakan.
nadi,akral,pengisian - Pasien mengatakan
70
kapiler,turgor kulit, TD) sudah banyak minum
-Memonitor hemodinamik air putih sekitar 3 gelas
kecil
-Memonitor hasil
O:
pemeriksaan laboratorium
Intake:
(mis.Ht, Na, K, Cl,
kreatinin,BUN , Kreatinin) - Minum : 400cc

-Mencatat intake - output - Infuse Nacl0,9% ± 150

dan menghitung balance cc selama 3 jam dilanjutkan
cairan. rehidrasi 1
-Memberikan asupan cc/kgbb/jam selama 12
cairan, sesuai kebutuhan jam.
- Memberikan edukasi
- Volume kontras 370 mg
tentang efek samping zat
190 cc
kontras terhadap fungsi
Total intake : 740 cc
ginjal
Output
- Menganjurkan untuk
- Urine : 6 0 0 cc
tetap minum air putih
selama 3 jam
yang cukup setelah
- Pendarahan : 30 cc
tindakan dan selama
dirumah Jadi total output 630 cc
-Balance cairan + 110
cc selama 3 jam di
ruang RR post
tindakan.
-Hasil egfr 98 dan
creatinin 0,77
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi
Manajemen cairan,
monitor rehidrasi

71
 BAB IV

PEMBAHASAN

Pada pembahasan ini penulis akan membahas kesinambungan antara tinjauan teori
dengan kasus asuhan keperawatan pada pasien pada Tn. S dengan riwayat post CABG
yang telah dilakukan angiografi koroner pada pasien tanggal 22 Maret 2022 di Ruang Unit
Kateterisasi Rumah Sakit Jantung Harapan Kita Jakarta. Dimana pembahasan ini
sesuai dengan tiap fase dalam proses keperawatan yang meliputi: melakukan pengkajian
keperawatan, menegakkan diagnosa keperawatan, membuat intervensi, melaksanakan
implementasi dan melakukan evaluasi tindakan, dengan uraian sebagai berikut:
4.1 Pengkajian keperawatan

Pengkajian keperawatan pada kasus ini dilakukan pada pasien. T. S, tanggal 22

Maret 2022 Jam 09.00 WIB. Hasil dari pengkajian didapatkan data sebagai berikut:
Pasien atas nama Tn. S berusia 69 tahun, jenis kelamin laki-laki, pekerjaan wiraswasta,
pendidikan terakhir Sekolah Menengah Pertama (SMP), dengan diagnosa APS Post
CABG, riwayat operasi CABG pada bulan Oktober tahun 2021, DM, HT. Pasien
mengeluh, nyeri dada hilang timbul sejak 2 bulan terakhir, nyeri dirasakan memberat saat
pasien melakukan aktivitas. Kemudian bulan Februari tahun 2021 pasien periksa ke
dokter spesialis jantung, dan dianjurkan untuk dilakukan tindakan kateterisasi jantung
guna evaluasi post CABG. Hal ini sesuai dengan tujuan dilakukan angiografi koroner
yaitu untuk mengevaluasi angina atipikal serta hasil revaskularisasi arteri koroner (Price,
2006).
4.2 Diagnosa keperawatan

Diagnosa keperawatan merupakan penilaian klinis mengenai respon pasien

terhadap masalah kesehatan atau proses kehidupan yang dialaminya baik yang
berlangsung aktual maupun potensial. (Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2017). Berdasarkan
data hasil pengkajian fisik head to toe dan hasil pemeriksaan penunjang pre dan post
tindakan angiografi koroner, maka pada pasien Tn. S dapat di angkat diagnosa sebagai
berikut:
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik (luka puncture post
kateterisasi jantung). Diagnosa ini diangkat setelah di lakukan pengkajian
72
 keperawatan post tindakan angiografi koroner. Pasien mengeluh nyeri
dipergelangan tangan kiri dan dilipat paha sebelah kanan yang masih terpasang
alat, dengan skala nyeri: 4. Penegakan diagnosa dilakukan berdasarkan SDKI
(2016).
2. Risiko perdarahan berhubungan dengan faktor risiko agen yang menyebabkan
cedera fisik dan efek agen farmakologis. Diagnosa ini diangkat berdasarkan
data pada pasien ketika tindakan dilakukan pucture di radialis sinistra dan
femoralis dextra, disamping itu juga pemberian heparin 5000 unit intra arteri
radial saat tindakan kateterisasi berlangsung. Penegakan diagnose berdasarkan
SDKI (2016).
3. Risiko Perfusi Renal tidak efektif berhubungan dengan penggunaan zat kontras
intra tindakan angiografi koroner. Diagnosa ini diangkat berdasarkan data pada
pasien yaitu penggunaan zat kontras 370 mg sebanyak 190 cc selama tindakan
angiografi koroner. Penegakan diagnose berdasarkan SDKI (2016). Penegakan
diagnosa ini sesuai dengan teori bahwa angiografi koroner memiliki
komplikasi yang mungkin saja muncul. Salah satu komplikasi yang dapat
muncul pada Tn. S ini adalah Resiko Contrast Induced Nephropathy (CIN).
Ada beberapa faktor yang menyebabkan Tn. S memiliki risiko terjadi
komplikasi CIN yaitu hipertensi, dan DM. Hipertensi telah dikategorikan
menjadi faktor resiko terjadinya CIN pada beberapa penelitian. Penjelasan
hipertensi menjadi faktor resiko CIN adalah gangguan pelepasan mediator-
mediator vasoaktif intrarenal seperti sistem renin angiotensin. Berkurangnya
jumlah nefron ginjal juga merupakan predisposisi penderita hipertensi untuk
terjadi CIN. Faktor risiko yang lain adalah diabetes mellitus yang dialami
pasien. Hal ini juga sesuai dengan beberapa penelitian yang menyebutkan
bahwa DM merupakan independen prediktor lainnya yang kuat untuk terjadinya
CIN. Studi yang dilakukan menyimpulkan bahwa jika fungsi ginjal normal atau
terjadi gangguan ringan (kreatinin serum < 2 mg/dL), resiko terjadiya CIN pada
penderita DM adalah 4,1% atau dua kali dibandingkan pada non DM. Data
tersebut sesuai dengan kasus pada Tn.S, dimana hasil creatinin normal 0,77
mg/dl, dan eGfr normal 98 mg/dl, setelah dilakukan peghitungan resiko CIN
didapatkan hasil nilai resiko 4. Risiko CIN sebesar 7,5 % ( resiko rendah ) dan

73
 risiko dialisis adalah 0.04 %.

4.3 Intervensi Keperawatan

Berdasarkan data diagnosa keperawatan yang telah ditegakkan, pada tahap ini
penulis akan membahas keterkaitan antara perencanaan yang dibuat dengan teori yang
dipakai. Perencanaan asuhan keperawatan berdasarkan Standar Intervensi Keperawatan
Indonesia (SIKI) yang dilakukan pada diagnosa:
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik (luka puncture post
kateterisasi jantung). Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 1 x 6
jam, maka tingkat nyeri menurun, dengan kriteria hasil: Keluhan adanya nyeri
menurun, gelisah menurun, TTV dalam batas normal.

2. Risiko perdarahan berhubungan dengan faktor risiko agen yang menyebabkan

cedera fisik dan efek agen farmakologis. Setelah dilakukan intervensi selama 1
x 6 jam resiko tingkat perdarahan menurun, dengan kriteria hasil : tidak
ditemukan adanya tanda- tanda perdarahan, bengkak, maupun hematoma pada
area luka post puncture sekitar radialis sinistra dan di femoralis dextra yang
masih terpasang sheath.
3. Risiko Perfusi Renal tidak efektif berhubungan dengan penggunaan zat kontras
intra tindakan angiografi koroner. Setelah dilakukan intervensi selama 2x24
jam resiko kerusakan perfusi jaringan renal tidak terjadi, dengan kriteria hasil :
jumlah urine meningkat, tekanan darah sistolik dan diastolik membaik, kadar
kreatinin normal, balance cairan normal, hidrasi adekuat. Pada kasus pasien
Tn.S fokus intervensi diagnosa resiko perfusi renal tidak efektif adalah
memaksimalkan hidrasi cairan sehingga diharapkan efek samping dari CIN
tidak terjadi. Rencana intervensi diantaranya yaitu monitor status hidrasi, catat
intake-output dan hitung balance cairan pasca tindakan kateterisasi, monitor
status hemodinamik, terapeutik : anjurkan pasien untuk banyak minum air
putih, edukasi: efek samping kontras terhadap fungsi ginjal, kolaborasi :
rehidrasi cairan 1cc/kgBB/jam selama 12 jam. Hal sesuai dengan teori
Abas,2015 yang menyebutkan bahwa cara terbaik mengurangi kejadian CIN
adalah dengan melakukan rehidrasi pada saat pre maupun post tindakan

74
 angiografi koroner. Sumber lain menyebutkan bahwa strategi pencegahan CIN
berfokus pada mempertahankan aliran darah ke seluruh kapiler, dan
mengurangi hipoksia dibagian medula ginjal (Ann L. Jorgensen, 2013). Studi
menunjukkan bahwa hidrasi intravena adalah strategi yang paling efektif untuk
mencegah CIN. Dalam sebuah penelitian, tingkat cedera ginjal akut menurun
ketika output urine lebih besar dari 150 ml / jam selama 6 jam setelah prosedur
yang memerlukan kontras

4.4 Implementasi keperawatan

Implementasi merupakan tahap ke empat dari proses keperawatan yang dimulai

setelah perawat menyusun rencana keperawatan (Potter & Perry, 2010). Pelaksanaan
tindakan keperawatan pada pasien dilaksanakan mulai tanggal 22 Maret 2022.
Implementasi keperawatan pada Tn. S dimulai pada saat post tindakan angiografi koroner
yaitu tanggal 22 Maret 2022 jam 15.30 setelah pasien meninggalkan ruang Cath Lab dan
di observasi di ruang recovery room (RR). Penulis melakukan implementasi keperawatan
berdasarkan intervensi/ rencana asuhan keperawatan yang telah di tetapkan.

4.5 Evaluasi keperawatan

Menurut Setiadi (2012) dalam buku Konsep & penulisan Asuhan Keperawatan,
tahap evaluasi adalah perbandingan yang sistematis dan terencana tentang kesehatan
pasien dengan tujuan yang telah ditetapkan, dilakukan dengan cara berkesinambungan
dengan melibatkan pasien, keluarga, dan tenaga kesehatan lainnya.
1. Hasil evaluasi pasien Tn.S pada diagnosa nyeri akut berhubungan dengan efek
samping prosedur invasif (kateterisasi jantung) masalah teratasi sebagian
dengan data subjektif : pasien mengatakan nyeri di pergelangan tangan kiri
berkurang, dan nyeri dilipat paha kanan juga mulai berkurang, skala nyeri
berkurang dari 4/10 menjadi 2/10, dan data objektif : pasien tampak tidak
gelisah, tampak terpasang sheath difemoral kanan, aff sheath 6 jam pasca
pemberian heparin terakhir, TTV: TD :135/ 86 mmHg, HR:75x/menit, RR: l8
x/mnt, suhu 36,3 °C, SaO2: 100 %.
2. Hasil evaluasi pada diagnosa resiko perdarahan, masalah teratasi sebagian
dengan data subjektif : pasien mengatakan tidak melihat dan merasakan adanya

75
 darah yang keluar dari luka bekas tusukan baik di pergelangan tangan kiri
maupun lipat paha kanan, data objektif : tidak tampak adanya perdarahan,
bengkak, maupun hematom diradialis kiri, maupun difemoral kanan, femoralis
kanan tampak masih terpasang sheath, TD: 139/ 67 mm Hg, HR 57x/menit,
RR: 18x/ menit, SpO2: 99 %.
3. Hasil evaluasi pada diagnosa resiko perfusi renal tidak efektif, masalah teratasi
sebagian dengan data subjektif : pasien mengatakan BAK 3x, pasien
mengatakan sudah banyak minum air putih, data objektif : balance cairan
selama 3 jam di RR post + 110 cc.

76
 BAB V

PENUTUP

5.1 Kesimpulan

Kateterisasi (berasal dari kata cardiac catheterization, atau

kateterisasi jantung dan disingkat menjadi kateterisasi) adalah
tindakan memasukkan selang kecil (kateter) ke dalam pembuluh
darah arteri dan/atau vena dan menelusurinya hingga ke jantung,
pembuluh darah lainnya dan/ atau organ lain yang dituju dengan
bantuan sinar-X (PERKI,2018).
Coronary Artery Bypass Graft (CABG) merupakan salah satu
operasi yang dimaksudkan untuk memperbaiki aliran darah ke
jantung, yang terutama ditujukan pada penderita penyempitan arteri
koroner berat yang berpotensi tinggi menimbulkan serangan jantung.
Bypass juga dilakukan pada penderita dengan penyempitan koroner
yang berpotensi fatal, operasi ini juga direkomendasikan apabila obat-
obatan maupun pelebaran dengan balon atau pemasangan stent tidak
efektif dalam mengatasi gangguan koroner (Yahya, 2017).
Hasil Angiografi Koroner Pada Tn N tanggal 22 Maret 2022,
Nattive vessels: LM: Normal, LAD: CTO di proximal, LCX: Diffuse
stenosis dari proksimal-distal, dengan total oklusi di distal, RCA:
Ireguler, discrete stenosis 60% di proximal, tubular stenosis 90% di
PDA. Graft Vessel: LIMA-diagonal: Graft patent, SVG-OM: Graft
patent, SVG-RCA: Tidak tervisualisasi. Kesimpulan : Kesimpulan :
Post CABG X3 (LIMA-Diagonal, SVG-OM, SVG-RCA (Oktober
2021) dengan graft failure pada SVG-RCA.
Pada Diagnosa keperawatan, dalam teori muncul 6 diagnosa
keperawatan namun pada review kasus hanya muncul 3 diagnosa
keperawatan. Diagnosa keperawatan yang muncul diantaranya : nyeri

77
 akut, resiko perdarahan, resiko perfusi perifer tidak efektif. Pada
Perencanaan Intervensi keperawatan yang dilakukan oleh penulis
sesuai yang ada pada SDKI, SLKI, SIKI yaitu manajemen nyeri,
pencegahan perdarahan, perawatan area tusukan, dan manajemen
balance cairan. Implementasi keperawatan dilakukan berdasarkan
perencanaan intervensi keperawatan yang telah dibuat sebelumnya.
Impementasi keperawatan di lakukan setelah pasien selesai dilakukan
tindakan angiografi koroner pada tanggal 22 Maret 2022 jam 15.30.
Implementasi keperawatan dilaksanakan pada tiga diagnose yang
telah diangkat oleh penulis yaitu: nyeri akut, resiko perdarahan, dan
resiko perfusi renal tidak efektif. Evaluasi yang dilakukan oleh
penulis pada pasien Tn.S dilakukan selama 1 hari perawatan di unit
Chatlab Rumah Sakit Harapan Kita Jakarta pada tanggal 22 Maret
2022 oleh penulis dan dibuat dalam bentuk SOAP. Hasil evaluasi
akhir yang dilakukan oleh penulis pada pasien Tn.S menunjukkan
bahwa masalah yang dialami pasien ada 3 masalah dan ketiganya
teratasi sebagian.

5.2 Saran

5.2.1 Rumah Sakit

Bagi pihak rumah sakit agar dapat meningkatkan
penanganan pasien yang dilakukan kateteterisasi jantung
dengan riwayat post CABG terutama kerja sama dengan semua
tenaga kesehatan dalam hal edukasi untuk pasien serta keluarga
mengenai pola hidup dan pola kebiasaan yang sehat.

5.2.2 Bagi Instalasi Diagnostik Invasif dan Intervensi Kardiovaskuler

Non Bedah
1. Dapat melakukan asuhan keperawatan yang komprehensif
pada semua pasien yang akan dilakukan tindakan angiografi

78
 koroner pada umumnya dan pasien CABG pada khususnya
2. Adanya pemberian materi terkait pelaksanaan pelatihan di
ruang cathlab
3. Terkait persiapan pasien mulai dari ruang persiapan sampai
post tindakan untuk mencegah terjadinya komplikasi/ risiko
sudah sangat baik. Sehingga harus terus dipertahankan dan
ditingkatkan lagi kedepannya.

5.2.3 Bagi Divisi Diklat

Sebagai tambahan referensi sehingga hasil penulisan
makalah ini dapat diimplementasikan dalam menangani atau
tatalaksana pasien yang dilakukan angiografi koroner

79
 DAFTAR PUSTAKA

Ann.L Jorgensen.2016. Contrast-Induced Nephropathy: Pathophysiology and Preventive

Strategies. http://ccn.aacnjournals.org/content/33/1/37.full

Abbas, Amr E. (2015). Interventional Cardiology Imaging An Essential Guide.

Dakota, Iwan.2019. Modul Pelatihan Keperawatan Kardiovaskular Tingkat Dasar. Jakarta
: Aksara Bermakna

Hassen, G. W., Hwang, A., Liu, L. L., Mualim, F., Sembo, T., Tu, T. J., … Kalantari,
H. (2014). Follow up for emergency department patients after intravenous contrast
and risk of nephropathy. The western journal of emergency medicine, 15(3), 276–
281. doi:10.5811/westjem.2013.8.

Katz MJ. 2015.Coronary Artery Disease.http://www.nursingceu.com/courses

/492/CAD-CEU-Course-Wild-Iris-Medical-Education.pdf.

Kern, Morton J., Lim, Michael J., Sorajja, Paul.(2018). The interventional
cardiaccatheterization handbook. Philadelphia, PA : Elsevier

Kern,MJ.,Sorajja,P.,Lim,MJ.(2016).The cardiac catheterization handbook.

Philadelphia:Elsev
McPhee SJ & Ganong WF.2010. Patpfisiologi Penyakit pengantar Menuju Kedokteran
Klinis Edisi 5. Jakarta : EGC.

PERKI.2018.Pedoman Laboratorium Kateterisasi Jantung dan Pembuluh Darah.Jakarta:

Buku_Pedoman_Cathlab.pdf (inaheart.org) diakses tanggal 5 Maret 2022

PPNI. 2017. Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia. Dewan Pengurus Pusat PPNI
PPNI. 2017. Standar Luaran Keperawatan Indonesia. Dewan Pengurus Pusat PPNI
PPNI. 2017. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia. Dewan Pengurus Pusat