Diterjemahkan dari bahasa Inggris ke bahasa Indonesia - www.onlinedoctranslator.

com

BAGIAN 2 | Gangguan Kardiovaskular

kontraktilitas dan curah jantung. Pelepasan mediator inflamasi dan deposisi kolagen
berkontribusi pada fibrosis miokard atau jaringan parut, yang dapat menyebabkan penipisan
dinding ventrikel kiri (LV) dan akhirnya berkembang menjadi kardiomiopati dilatasi.
• Komplikasi MI termasuk aritmia ventrikel, bradiaritmia, blok jantung, gagal jantung (HF), syok
kardiogenik, ruptur dinding atau septum ventrikel kiri, tromboemboli (termasuk stroke
sekunder akibat embolisasi trombus ventrikel kiri), pembentukan aneurisma, dan perikarditis.
Banyak pasien dengan ACS mengalami depresi selama periode pemulihan.

PRESENTASI KLINIS
• Pasien biasanya dalam distres akut dan dapat datang dengan atau mengembangkan krisis hipertensi,
gagal jantung akut, syok kardiogenik, atau henti jantung.
• Gejala klasik ACS adalah nyeri dada substernal yang tiba-tiba atau ketidaknyamanan yang
sering digambarkan sebagai tekanan, berat, atau sesak yang berlangsung selama 10 menit atau
lebih. Gejala dapat menyebar ke lengan dan bahu (terutama di sisi kiri), punggung, perut, atau
rahang. Mual, muntah, diaforesis, atau sesak napas juga dapat terjadi.
• Banyak pasien memiliki gejala atipikal tanpa nyeri dada, seperti nyeri epigastrium, gangguan
pencernaan, nyeri dada pleuritik, dan peningkatan dispnea saat beraktivitas. Orang dewasa
yang lebih tua, wanita, dan pasien dengan diabetes mellitus (DM), gangguan fungsi ginjal, dan
demensia lebih mungkin untuk hadir dengan fitur atipikal.
• Tidak ada temuan pemeriksaan fisik yang spesifik untuk ACS. Temuan nonspesifik
termasuk
4
S atau pemisahan paradoks
2
dari suara jantung S pada auskultasi. Tanda-tanda
gagal jantung dekompensasi akut termasuk distensi vena jugularis, edema paru, dan 3
S
pada auskultasi. Pasien juga dapat datang dengan aritmia, blok jantung, hipertensi
(HTN), hipotensi, atau syok.

DIAGNOSA
• Dapatkan EKG 12 sadapan dalam waktu 10 menit setelah presentasi. Perubahan sugestif
iskemia akut termasuk STE, depresi segmen ST, dan inversi gelombang T. Kehadiran blok
cabang-berkas kiri baru (LBBB) pada pasien dengan dugaan ACS sangat sugestif dari MI
akut. Beberapa pasien dengan ACS tidak memiliki perubahan EKG, jadi evaluasi yang
tepat dan stratifikasi risiko harus hati-hati menilai riwayat medis, gejala yang muncul,
dan biomarker jantung.
• Troponin jantung (baik T atau I) diukur pada saat presentasi dan diulang 3-6 jam kemudian
untuk mendeteksi cedera miokard; peningkatan kadar darah (melebihi persentil ke-99 dari
batas referensi atas) terjadi dalam 2-4 jam setelah cedera atau nekrosis miosit dan dapat tetap
meningkat selama 2 minggu. Cedera miokard dianggap akut jika ada kenaikan dan/atau
penurunan dinamis sebesar 20% atau lebih dalam nilai troponin serial. Peningkatan kadar pada
pasien dengan gejala ACS, perubahan iskemik pada EKG, atau bukti iskemia lainnya
mengkonfirmasi diagnosis MI. Kadar troponin tambahan harus diperoleh lebih dari 6 jam
setelah onset gejala pada pasien dengan fitur ACS risiko menengah hingga tinggi tetapi kadar
troponin normal selama pengukuran serial.
• Peningkatan kadar troponin jantung dinamis dengan elevasi segmen ST minimal 1 mm
pada dua sadapan yang berdekatan atau LBBB baru pada EKG yang ada menegaskan
diagnosis STEMI. Sebaliknya, diagnosis NSTEMI sesuai untuk pasien dengan gejala ACS
dan peningkatan kadar troponin tanpa setidaknya 1 mm elevasi segmen ST pada EKG
saat presentasi. Pasien dengan gejala yang konsisten dengan ACS tetapi troponin tidak
meningkat mungkin memiliki UA atau diagnosis alternatif.

PERLAKUAN
• Tujuan Perawatan : Tujuan jangka pendek meliputi: (1) pemulihan awal aliran darah ke arteri
yang terkena untuk mencegah perluasan infark (dalam kasus MI) atau mencegah oklusi lengkap
dan MI (pada UA), (2) pencegahan kematian dan komplikasi lainnya , (3) pencegahan reoklusi
arteri koroner, dan (4) menghilangkan ketidaknyamanan dada iskemik. Tujuan jangka panjang
termasuk pengendalian faktor risiko kardiovaskular (CV), pencegahan kejadian CV tambahan,
dan peningkatan kualitas hidup.

52
 Sindrom Koroner Akut | BAB 5

PENDEKATAN UMUM TERHADAP PENGOBATAN ACS

• Presentasi klinis, riwayat medis masa lalu, EKG, dan biomarker digunakan untuk mengelompokkan
pasien sebagai pasien dengan risiko rendah, sedang, atau tinggi dan menentukan pasien mana yang
mungkin mendapat manfaat dari terapi reperfusi, pendekatan invasif dini, atau manajemen medis.
Keputusan pengobatan didasarkan pada stratifikasi risiko awal dan berkelanjutan (Gambar 5-1).
• Karena STEMI memiliki risiko kematian jangka pendek yang paling tinggi, pasien ini harus
segera dirujuk untuk PCI primer; konfirmasi peningkatan troponin seharusnya tidak menunda
pengobatan.
• Tindakan umum termasuk masuk rumah sakit, pemberian oksigen jika saturasi <90%
(0,90) tirah baring dengan pemantauan segmen ST multilead terus menerus untuk
aritmia dan iskemia, pengukuran tanda vital yang sering, pereda nyeri iskemik, dan
inisiasi terapi antitrombotik yang cepat.
• Kaji fungsi ginjal (kreatinin serum, bersihan kreatinin) untuk mengidentifikasi pasien yang mungkin
memerlukan penyesuaian dosis dan mereka yang berisiko tinggi morbiditas dan mortalitas.
• Ukur kadar kalium dan magnesium serum, yang dapat mempengaruhi irama jantung. Dapatkan
hitung sel darah lengkap (CBC), panel lipid puasa, dan tes koagulasi (kadar aPTT atau anti-Xa,
INR) karena sebagian besar pasien akan menerima terapi antitrombotik.

PERAWATAN PENDUKUNG AKUT UNTUK ACS

• Aspirindirekomendasikan untuk semua pasien ACS tanpa kontraindikasi, terlepas dari jenis ACS
atau strategi manajemen. Dosis awal adalah 162–325 mg (dilapisi non-enterik) diberikan
sesegera mungkin dan dikunyah serta ditelan untuk mempercepat pembubaran dan timbulnya
penghambatan trombosit (<30 menit). Setelah dosis awal, aspirin 81 mg setiap hari dilanjutkan
tanpa batas. Kontraindikasi aspirin termasuk hipersensitivitas dan intoleransi GI utama. Dalam
kasus ini, clopidogrel dengan dosis muatan diikuti dengan dosis pemeliharaan harus digunakan
sebagai alternatif.
• Nitrogliserin(NTG) diindikasikan untuk menghilangkan gejala angina, hipertensi tidak
terkontrol, dan gagal jantung akut. Dosis sublingual (SL) adalah 0,3-0,4 mg setiap 5 menit
hingga 3 dosis sesuai kebutuhan untuk angina. Pertimbangkan NTG intravena (IV) untuk angina
persisten meskipun SL NTG pada dosis awal 10 mcg/menit dititrasi untuk menghilangkan gejala
dan tekanan darah yang diinginkan (BP). Lanjutkan NTG IV sampai gejala hilang, tekanan darah
terkontrol, dan gejala gagal jantung mereda. Secara bertahap lancip infus setelah penghentian.
Pemberian nitrat dikontraindikasikan pada pasien yang baru saja menggunakan inhibitor
phosphodiesterase-5 (PDE-5) oral (misalnya, sildenafil).
• Oksigenadministrasi (2-4 L / menit) harus disediakan untuk pasien tertentu, terutama mereka dengan
saturasi oksigen <90% (0,90), karena data menunjukkan bahwa penggunaan rutin dapat mempengaruhi
pasien dengan ACS dengan meningkatkan resistensi pembuluh darah koroner dan mengurangi aliran
darah koroner. .
• Morfinadalah analgesik, ansiolitik, dan venodilator yang mengurangi kebutuhan oksigen, tetapi
perannya dalam ACS tidak pasti karena beberapa penelitian menunjukkan hasil yang merugikan.
Pedoman saat ini merekomendasikan morfin IV untuk menghilangkan rasa sakit pada pasien dengan
STEMI. Dosis yang direkomendasikan adalah 4-8 mg IV×1 (dosis lebih rendah pada orang tua), kemudian
2-8 mg IV setiap 5-15 menit sesuai kebutuhan. Pada NSTE-ACS, penggunaan morfin IV hanya
direkomendasikan pada pasien yang refrakter terhadap pengobatan dengan obat anti-iskemik lainnya;
dosis antara 1 dan 5 mg setiap 5-30 menit dianjurkan.
• -Pemblokirharus diberikan kepada semua pasien tanpa kontraindikasi karena dapat
mengurangi angina dan risiko infark miokard dan aritmia, meskipun manfaat
mortalitasnya pada era reperfusi tidak pasti. Pedoman saat ini merekomendasikan
inisiasi -blocker oral dalam 24 jam pertama dari presentasi ACS dan kelanjutan selama
minimal 3 tahun pada pasien dengan fraksi ejeksi LV normal (LVEF). Untuk pasien ACS
dengan disfungsi LV (LVEF <40% [0,40]), terapi -blocker seringkali seumur hidup. Dosis
yang direkomendasikan meliputi:
- Karvedilol:6,25 mg secara oral dua kali sehari; dosis target adalah 25 mg dua kali sehari sesuai toleransi.
- Metoprolol:25-50 mg per oral setiap 6-12 jam selama 2-3 hari, kemudian sekali sehari (metoprolol
suksinat) atau dua kali sehari (metoprolol tartrat); dosis target adalah 200 mg setiap hari. Dosis IV
adalah 5 mg setiap 5 menit sesuai toleransi hingga 3 dosis, dititrasi hingga

53
 BAGIAN 2 | Gangguan Kardiovaskular

Klinis kecurigaan ACS termasuk gejala isemik yang berlangsung setidaknya 10 menit

• Dapatkan & tafsirkan EKG 12 sadapan dalam 10 menit (EKG pra-rumah sakit, jika memungkinkan)
• Dapatkan level cTn serial
• Pemantauan segmen ST berkelanjutan

• Aspirin162-325 mg (kunyah & telan)

• Nitrogliserin0,3-0,4 mg SL setiap 5 menit sesuai kebutuhan, hingga 3 dosis
• Oksigen(jika O2saturasi <90%)

segmen ST segmen ST gelombang-T Tidak ada EKG

ketinggian depresi inversi perubahan

Elevasi segmen ST
ACS elevasi non-ST-segmen
ACS

Mulai akut
Mulai perawatan suportif akut
perawatan suportif

Stratifikasi risiko
Memulai reperfusi
terapi:
PCI utama lebih disukai, Resiko rendah
fibrinolisis jika waktu D2B NSTE-ACS Risiko Menengah–Tinggi
NSTE-ACS
> 120 menit

Didorong oleh iskemia

Mulai P2Y12Inhibitor Pendekatan invasif awal
mendekati
PCI primer : prasugrel,
ticagrelor, clopidogrel, Pertimbangkan P2Y12 Mulai P2Y12penghambat
atau cangrelor penghambat Peningkatan kadar cTn atau perubahan iskemik
Fibrinolisis : clopidogrel clopidogrel atau pada EKG: prasugrel atau ticagrelor Kadar
ticagrelor cTn normal & tidak ada perubahan iskemik
pada EKG: clopidogrel, prasugrel,
Pertimbangkan GP IIb/IIIa
atau ticagrelor
Inhibitor
Jika PCI primer
Memulai
dilakukan, tidak ada p2Y12
antikoagulasi Mulai antikoagulasi UFH atau
penghambat sebelum
fondaparinux, LMWH, dapat beralih ke bivalirudin
PCI, & bivalirudin selama PCI
LMWH, atau, UFH
tidak digunakan

Positif
Mulai antikoagulasi Non-invasif Angiografi koroner;
menekankan
UFH, bivalirudin,
tes stres uji PCI, jika sesuai
atau LMWH
Tes stres negatif

Pertimbangkan inhibitor GP IIb/IIIa

atau cangrelor
Jika tidak ada P2Y12penghambat sebelum

PCI
Diagnosa:
STEMI Normal Tinggi Normal
tingkat cTn tingkat cTn tingkat cTn

Mempertimbangkan
Diagnosa: Diagnosa:
nonjantung
NSTEMI UA
asal gejala

GAMBAR 5-1.Evaluasi dan manajemen awal pasien dengan suspek ACS.

LGRAWANY
54
ttps://www.facebook.com/groups/22027633166616203
 Sindrom Koroner Akut | BAB 5

BP dan denyut jantung (HR); rute IV harus disediakan untuk pasien STEMI dengan hipertensi
akut yang tidak terkontrol atau gejala refrakter.
• Penghambat saluran kalsium(CCBs) memiliki efek anti-iskemik tetapi mungkin tidak memiliki
efek menguntungkan pada mortalitas, MI, atau MI berulang. Pedoman merekomendasikan CCB
nondihydropyridine (diltiazem, verapamil) untuk gejala angina pada pasien dengan ACS yang
memiliki kontraindikasi, memiliki intoleransi, atau refrakter terhadap -blocker tanpa adanya
disfungsi LV, faktor risiko syok kardiogenik, dan cacat konduksi atrioventrikular. CCB long-acting
direkomendasikan untuk pasien dengan ACS dengan vasospasme yang diketahui atau dicurigai.
Dosis yang direkomendasikan meliputi:

- Diltiazem:120–360 mg/hari secara oral

- Verapamil:240–480 mg/hari per oral
- Amlodipin:5-10 mg secara oral sekali sehari
- Nikardipin:60-120 mg / hari secara oral
- Nifedipine extended-release(ER): 30-120 mg secara oral sekali sehari

STRATEGI PENGOBATAN DI STEMI

PCI primer
• Reperfusi mekanis dengan PCI menggunakan balon intrakoroner, stent, atau perangkat lain dalam
waktu 90 menit setelah kontak medis pertama adalah pengobatan reperfusi pilihan. Pasien yang datang
ke rumah sakit yang tidak dapat melakukan PCI harus dipindahkan ke rumah sakit yang memiliki
kemampuan PCI untuk mencapai reperfusi dalam waktu 120 menit setelah kontak medis pertama.
Dibandingkan dengan reperfusi dengan fibrinolisis, PCI primer meningkatkan kelangsungan hidup,
menetapkan revaskularisasi yang konsisten ke arteri terkait infark, mengurangi risiko stroke dan
perdarahan intrakranial (ICH), dan mengurangi reinfark dan iskemia berulang.

Fibrinolisis
• Berikan fibrinolisis pada pasien STEMI ketika PCI tidak dapat dilakukan dalam 120 menit
setelah kontak medis pertama, asalkan tidak ada kontraindikasi. Batasi penggunaan
fibrinolitik antara 12 dan 24 jam setelah onset gejala pada pasien dengan bukti klinis
dan/atau EKG iskemia yang sedang berlangsung.
• Kontraindikasi absolut terhadap terapi fibrinolitik termasuk stroke hemoragik sebelumnya,
stroke iskemik dalam 3 bulan, neoplasma intrakranial atau malformasi AV, perdarahan internal
aktif, diseksi aorta, trauma wajah atau kepala tertutup yang cukup dalam 3 bulan terakhir,
operasi intrakranial atau intraspinal dalam 2 bulan, hipertensi berat yang tidak terkontrol, dan
untuk streptokinase, pengobatan dalam 6 bulan sebelumnya (jika mempertimbangkan
streptokinase lagi). PCI primer lebih disukai dalam situasi ini.
• Agen spesifik fibrin (alteplase, reteplase, atau tenecteplase) lebih disukai daripada agen non-
fibrin spesifik streptokinase karena keberhasilan reperfusi yang lebih besar dan perdarahan
sistemik yang lebih sedikit.
• Rawat pasien yang memenuhi syarat dalam waktu 30 menit setelah kedatangan di rumah sakit dengan salah satu dari berikut ini:

- Alteplase:15 mg IV bolus selama 1-2 menit, kemudian 0,75 mg/kg (maksimum 50 mg) IV
selama 30 menit, kemudian 0,5 mg/kg (maksimum 35 mg) IV selama 60 menit; dosis total
maksimum 100 mg
- Reteplase:10 unit IV selama 2 menit, diikuti 30 menit kemudian dengan 10 unit IV
lainnya selama 2 menit
- Tenekteplase:Bolus IV tunggal diberikan selama 5 detik berdasarkan berat badan pasien: 30
mg jika <60 kg; 35 mg jika 60–69,9 kg; 40 mg jika 70–79,9 kg; 45 mg jika 80–89,9 kg; dan 50
mg jika≥90 kg
• Terapi fibrinolitik dikaitkan dengan risiko stroke yang sedikit tetapi signifikan secara statistik, sebagian
besar dikaitkan dengan ICH (0,9% -1,0% pasien). Prediktor untuk ICH termasuk usia lanjut, berat badan
total yang lebih rendah, jenis kelamin perempuan, penyakit serebrovaskular yang sudah ada
sebelumnya, dan hipertensi sistolik dan diastolik pada saat presentasi.

Terapi antitrombotik
• Berikan terapi antitrombotik dengan agen antiplatelet dan antikoagulasi parenteral
bersamaan dengan PCI primer dan fibrinolisis untuk meningkatkan patensi pembuluh
darah dan mencegah reoklusi (lihat bagian Terapi Antitrombotik di bawah).
55
BAGIAN 2 | Gangguan Kardiovaskular

STRATEGI PENGOBATAN DI NSTE-ACS

Pendekatan Invasif Awal
• Pasien dengan NSTE-ACS biasanya memiliki arteri koroner yang sebagian tersumbat dengan
beberapa sisa perfusi; oleh karena itu, kebutuhan dan urgensi untuk melakukan PCI tidak
begitu penting. Dengan pendekatan invasif dini, angiografi diagnostik biasanya dilakukan
dalam 24 jam pertama dengan maksud untuk melakukan revaskularisasi jika sesuai. Pedoman
merekomendasikan strategi ini pada pasien dengan risiko kematian sedang hingga tinggi,
infark miokard, angina refrakter, gagal jantung akut, syok kardiogenik, atau aritmia.

Pendekatan Terpandu Iskemia (Manajemen Medis)

• Jika strategi invasif awal menggunakan PCI tidak dianggap tepat, pasien berisiko rendah
tertentu dapat menerima manajemen medis yang dipandu iskemia yang lebih
konservatif, di mana antiplatelet dan antikoagulan diberikan dan PCI tidak direncanakan
pada awalnya. Pasien dievaluasi untuk tanda dan gejala iskemia berulang atau
ketidakstabilan hemodinamik (misalnya, dengan tes stres noninvasif) dan diambil untuk
angiografi koroner dan kemungkinan PCI hanya jika gejala kambuh.

TERAPI ANTITROMBOTIK UNTUK ACS

• Baik terapi antiplatelet maupun antikoagulan diperlukan pada fase pengobatan akut ACS
karena trombosit mendominasi proses patofisiologis pada trombosis arteri, dan trombin
terlibat dalam aktivasi dan koagulasi trombosit. Setelah keluar dari rumah sakit, sebagian besar
pasien hanya melanjutkan terapi antiplatelet jangka panjang, meskipun terapi antikoagulan
jangka panjang dapat bermanfaat bagi beberapa individu berisiko tinggi.

Terapi antiplatelet
• Aspirin:Dosis 81 mg setiap hari dilanjutkan tanpa batas waktu (setelah dosis awal
162-325 mg) pada pasien dengan STEMI atau NSTE-ACS, terlepas dari strategi
manajemen yang digunakan. Pasien yang menjalani PCI untuk STEMI atau NSTE-ACS
yang telah menerima aspirin kronis 81 mg setiap hari harus diberikan dosis tambahan
81-325 mg sebelum prosedur.
• Inhibitor
12
P2Y:Agen oral (clopidogrel, prasugrel, ticagrelor) biasanya diberikan dengan aspirin
sebagai terapi antiplatelet ganda (DAPT) untuk mencegah trombosis stent dan kejadian KV
trombotik. Cangrelor adalah obat IV yang diindikasikan sebagai tambahan untuk PCI untuk
mengurangi MI periprocedural, revaskularisasi berulang, dan trombosis stent pada pasien yang
tidak menerima inhibitor 12
P2Y oral atau inhibitor GP IIb/IIIa yang direncanakan. Salah satu dari
empat agen dapat diberikan dengan PCI primer, tetapi hanya clopidogrel yang telah dievaluasi
dalam uji klinis besar pada pasien dengan STEMI yang menerima reperfusi dengan fibrinolisis.
Dosis yang dianjurkan adalah sebagai berikut:
- Klopidogrel:Dosis pemuatan oral 600 mg sebelum PCI primer untuk STEMI atau NSTE-ACS.
Berikan dosis pemuatan oral 300 mg untuk pasien yang menerima fibrinolitik atau yang
tidak menerima terapi reperfusi. Hindari dosis muatan pada usia pasien≥75 tahun. Dosis
pemeliharaan adalah 75 mg setiap hari.
- Prasugrel:Dosis pemuatan oral 60 mg pada pasien yang menjalani PCI, diikuti oleh 10 mg oral sekali
sehari untuk pasien dengan berat badan≥60kg; gunakan 5 mg sekali sehari untuk pasien dengan
berat <60 kg.
- Ticagrelor:Dosis pemuatan oral 180 mg pada pasien yang menjalani PCI, diikuti oleh 90 mg secara
oral dua kali sehari.
- Cangrelor:30 mcg/kg IV bolus sebelum PCI diikuti dengan infus 4 mcg/kg/
menit selama PCI atau 2 jam, mana yang lebih lama.
• Tahan clopidogrel dan ticagrelor setidaknya selama 5 hari dan prasugrel selama 7 hari sebelum
operasi elektif (misalnya, operasi CABG). Cangrelor dapat dilanjutkan sampai beberapa jam
sebelum operasi karena durasi kerjanya yang singkat.

Glikoprotein IIb/IIIa Inhibitor (GPI)

• GPI menghambat reseptor GP IIb/IIIa pada trombosit, menghalangi pengikatan fibrinogen ke reseptor
GP IIb/IIIa yang diaktifkan, yang merupakan langkah terakhir dalam agregasi trombosit.

56
 Sindrom Koroner Akut | BAB 5

• Agen ini harus diberikan dengan unfractionated heparin (UFH) atau low-molecular
weight heparin (LMWH) yang harus dihentikan segera setelah PCI untuk
mengurangi risiko perdarahan besar.
• Penggunaan GPI telah menurun dalam beberapa tahun terakhir; pasien yang mungkin paling
diuntungkan adalah mereka yang menerima PCI untuk NSTE-ACS dengan kadar troponin yang
meningkat dan pasien dengan STEMI yang belum diberi 12
inhibitor P2Y dan tidak diobati dengan
bivalirudin. Dosis yang dianjurkan adalah sebagai berikut:
- Absiksimab:0,25 mg/kg IV bolus diberikan 10-60 menit sebelum dimulainya PCI, diikuti
dengan 0,125 mcg/kg/menit (maksimum 10 mcg/menit) selama 12 jam; sebagai alternatif,
bolus intrakoroner 0,25 mg/kg saja.
- Eptifibatid:180 mcg/kg IV bolus, diulang dalam 10 menit, diikuti dengan infus IV 2
mcg/kg/menit selama 18-24 jam setelah PCI; kurangi dosis infus sebesar 50% jika
klirens kreatinin (CrCl) <50 mL/mnt (0,83 mL/dtk).
- Tirofiban:25 mcg/kg IV bolus, kemudian 0,15 mcg/kg/menit hingga 18-24 jam setelah
PCI; kurangi dosis infus hingga 50% jika CrCl≤60 mL/menit (1,0 mL/dtk).
• GPI tidak bermanfaat dan tidak boleh digunakan pada pasien dengan NSTE-ACS yang menjalani
pendekatan berbasis iskemia. GPI juga harus dihindari pada pasien dengan STEMI yang
menerima reperfusi dengan fibrinolitik karena peningkatan signifikan pada perdarahan mayor
dan ICH.
• Selain perdarahan, GPI menyebabkan trombositopenia yang signifikan pada sekitar 1% pasien
yang menerima abciximab dan 0,5% dengan eptifibatide dan tirofiban. Karena GPI diberikan
dengan heparin, penting untuk membedakan trombositopenia yang diinduksi GPI dari
trombositopenia yang diinduksi heparin (HIT).

Antikoagulan
• Meskipun pasien dengan ACS biasanya menggunakan setidaknya dua agen antiplatelet selama satu
tahun atau lebih, antikoagulan tunggal biasanya diberikan untuk waktu yang singkat (beberapa hari
awal rawat inap).
• Bukti saat ini dalam manajemen akut ACS adalah dengan antikoagulan suntik.
MelihatTabel 5-1untuk indikasi antikoagulan dan dosis obat di ACS.
• Heparin tak terfraksi (UFH)telah banyak digunakan dalam manajemen ACS selama
beberapa dekade. Berdasarkan pengalaman, UFH dapat digunakan di seluruh spektrum
ACS dan terlepas dari strategi pengelolaannya. Karena variabilitas antar pasien yang
signifikan dalam respon antikoagulan, terapi harus dipantau dengan waktu
tromboplastin parsial teraktivasi (aPTT) setiap 6 jam sampai dua pembacaan berturut-
turut berada dalam kisaran terapeutik institusi (1,5-2 kali nilai kontrol), kemudian setiap
24 jam untuk durasi terapi UFH. Waktu pembekuan teraktivasi (ACT) dipantau selama PCI
karena dapat diukur di samping tempat tidur dengan hasil yang cepat. Jumlah trombosit
juga harus dipantau setiap hari atau setiap hari untuk mendeteksi HIT. Jika dicurigai HIT,
hentikan UFH dan berikan antikoagulasi dengan inhibitor trombin langsung IV.

• Heparin dengan berat molekul rendah (LMWH)memberikan respons dosis antikoagulan yang
dapat diprediksi tanpa perlu pemantauan terapeutik rutin. Pemantauan kadar anti-Xa dapat
membantu pada pasien obesitas (>190 kg) dan pasien dengan insufisiensi ginjal berat
(misalnya, CrCl <30 mL/menit [0,5 mL/detik]). Target level puncak anti-Xa adalah 0,3-0,7 IU/mL
(kIU/L) diambil 4 jam setelah dosis ketiga. Kegunaan pemantauan anti-Xa terbatas karena
pasien dengan ACS biasanya menerima terapi antikoagulan hanya beberapa hari. Meskipun
insiden HIT lebih rendah dengan LMWHs (<2%) dibandingkan dengan UFH (2% -5%),
pemantauan jumlah trombosit masih diperlukan. Karena 90% reaktivitas silang antara antibodi
HIT dari LMWH dan UFH, LMWH bukanlah alternatif yang aman pada pasien yang
mengembangkan HIT dari UFH dan sebaliknya.
- Enoxaparinadalah agen yang paling banyak dipelajari di ACS dan merupakan satu-satunya
LMWH yang direkomendasikan dalam pedoman saat ini. Data mendukung kemanjurannya
pada pasien dengan STEMI dan NSTE-ACS, terlepas dari perfusi atau strategi manajemen
yang digunakan. Namun, dosis enoxaparin bervariasi pada situasi yang berbeda ini.Tabel 5-1
). Pada pasien dengan STEMI yang menerima reperfusi dengan fibrinolitik,

57
58

BAGIAN 2 | Gangguan Kardiovaskular

TABEL 5-1 Penggunaan dan Dosis Obat Antikoagulan untuk Pengobatan Sindrom Koroner Akut

STEMI NSTE-ACS
PCI primer Perfusi Fibrinolitik Strategi Invasif Awal Didorong oleh Iskemia

Obat Strategi
Bivalirudin 0,75 mg/kg IV bolus, diikuti Tidak ada rekomendasi 0,10 mg/kg IV bolus, diikuti oleh Tidak ada rekomendasi
dengan infus 1,75 mg/kg/jam 0,25 mg/kg/jam infus IV
IV sampai PCI selesai; sampai selesai PCI
CrCl <30 mL/menit (0,5 mL/detik):
kurangi infus menjadi
1 mg/kg/jam

Enoxaparin 0,5 mg/kg satu kali bolus IV 30 mg IV bolus, diikuti dalam 15 menit dengan 1 mg/kg SC setiap 12 jam sampai PCI; 1 mg/kg SC setiap
1 mg/kg SC setiap 12 jam hingga 8 hari atau keluar dapat memberikan bolus IV 30 mg awal; 12 jam untuk durasi rawat
dari rumah sakit; tutup dua dosis SC pertama pada inap; dapat memberikan
Berikan 0.3 mg/kg IV bolus jika terjadi PCI
100 mg; bolus IV 30 mg awal;
sebelum dua dosis SC diberikan, atau
CrCl <30 mL/mnt (0,5 mL/dtk): 30 mg IV jika dosis terakhir diberikan 8 jam atau CrCl <30 mL/menit (0,5 mL/
bolus, diikuti 1 mg/kg SC setiap 24 jam; lebih sebelum PCI; detik): 1 mg/kg SC
tutup dosis pertama pada 100 mg; setiap 24 jam
CrCl <30 mL/menit (0,5 mL/s):
Usia≥75 tahun: hilangkan bolus IV dan mulai 1 mg/kg SC setiap 24 jam
0,75 mg/kg SC setiap 12 jam; tutup dua dosis
pertama pada 75 mg;

CrCl <30 mL/mnt (0,5 mL/dtk) dan usia

≥75: hilangkan bolus IV dan mulai 1 mg/kg
setiap 24 jam
 Fondaparinux Tidak ada rekomendasi 2.5 mg IV dosis pertama, diikuti oleh 2.5 mg SC setiap 2,5 mg SC setiap hari sampai PCI; 2,5 mg SC setiap hari
hari hingga 8 hari atau keluar dari rumah sakit hingga 8 hari atau
Pada saat PCI, jika tidak ada GPI berikan 85 unit/
durasi rawat inap.
kg IV UFHsebuah; jika dengan GPI berikan 60 unit/

kg IV UFHsebuah

tidak terpecah Jika tidak ada GPI, 70–100 unit/kg IV 60 unit/kg (maks. 4000 unit) IV bolus, 60 unit/kg (maks. 4000 unit) IV bolus, 60 unit/kg (maks. 4000
heparin (UFH) bolus untuk mencapai ACT terapeutik diikuti oleh 12 unit/kg/jam (laju infus diikuti oleh 12 unit/kg/jam (laju infus unit) IV bolus, diikuti
sebuah ; awal maks. 1000 unit/jam) awal maks. 1000 unit/jam)sebuah oleh 12 unit/kg/jam (laju
infus awal maks. 1000
Jika menggunakan GPI, 50–70 unit/kg IV
unit/jam)
bolus untuk mencapai ACT terapeutik

sebuah

Bolus UFH IV tambahan mungkin diperlukan untuk mempertahankan ACT terapeutik.

sebuah

ACT, waktu pembekuan yang diaktifkan; CrCl, klirens kreatinin; GPI, penghambat glikoprotein IIb/IIIa; IV, intravena; NSTE-ACS, sindrom koroner akut elevasi non-ST-segmen; PCI, perkutan
intervensi koroner; SC, subkutan; STEMI, infark miokard elevasi segmen ST; UFH, heparin tak terfraksi.

Sindrom Koroner Akut | BAB 5

59
BAGIAN 2 | Gangguan Kardiovaskular

enoxaparin menunjukkan penurunan signifikan 17% dalam kematian dan MI dibandingkan

dengan UFH. Berdasarkan data uji klinis, baik UFH atau enoxaparin direkomendasikan pada
pasien dengan NSTE-ACS.
• Fondaparinuxmemberikan respons dosis antikoagulan yang dapat diprediksi
tanpa perlu pemantauan terapeutik (mirip dengan LMWH). Sebuah uji klinis pada
pasien NSTE-ACS yang menerima baik strategi manajemen yang digerakkan oleh
iskemia atau invasif menunjukkan kemanjuran yang serupa antara fondaparinux
dan enoxaparin, dengan perdarahan mayor yang secara signifikan lebih sedikit
pada pasien yang menerima fondaparinux. Meskipun faktor perancu dapat
menjelaskan perbedaan perdarahan, fondaparinux dapat dipertimbangkan pada
pasien yang menjalani pendekatan berbasis iskemia yang berisiko tinggi
mengalami perdarahan. Fondaparinux tidak direkomendasikan pada pasien yang
menerima PCI primer untuk STEMI karena hasil uji klinis menunjukkan tingkat
trombosis terkait kateter yang lebih tinggi dibandingkan dengan UFH. Pada
pasien dengan STEMI yang menerima fibrinolitik, fondaparinux memiliki efikasi
dan keamanan yang mirip dengan UFH. Namun,
• Bivalirudinadalah inhibitor trombin langsung yang digunakan hanya pada pasien dengan ACS yang
menerima PCI dan dapat dipantau dengan ACT di laboratorium kateterisasi. Meskipun pedoman saat ini
merekomendasikan penggunaan bivalirudin, UFH sering digunakan sebagai gantinya karena uji coba
terbaru menunjukkan bahwa bivalirudin tidak menawarkan manfaat kemanjuran atau keamanan
dibandingkan UFH saja dalam pengaturan PCI primer untuk STEMI. Bivalirudin belum dievaluasi pada
pasien dengan STEMI yang menerima reperfusi dengan fibrinolitik atau pada pasien dengan NSTE-ACS
yang menjalani pendekatan berbasis iskemia.

PENCEGAHAN KEDUA DARI KEJADIAN ISKEMIK

• Setelah diagnosis ACS, pasien dianggap memiliki penyakit kardiovaskular aterosklerotik
(ASCVD) dan harus dirawat secara agresif karena mereka memiliki risiko tertinggi untuk
kejadian kardiovaskular merugikan utama yang berulang (MACE).
• Strategi modifikasi faktor risiko agresif harus dimulai dan dilanjutkan tanpa batas waktu
(misalnya, peningkatan aktivitas fisik, modifikasi diet, penurunan berat badan, modifikasi
tekanan darah, dan berhenti merokok).
• Farmakoterapi terbukti menurunkan mortalitas, gagal jantung, reinfark, stroke, dan
trombosis stent harus dimulai sebelum keluar dari rumah sakit pada semua pasien
tanpa kontraindikasi. Ini termasuk terapi anti-iskemik, antiplatelet, penurun lipid, dan
antihipertensi.
• Rekonsiliasi obat saat pulang harus mencakup penilaian untuk kelas obat yang
tercantum di bawah ini jika sesuai kecuali ada kontraindikasi; contoh rejimen obat dalam
kelas obat yang tercantum di sini tidak dimaksudkan untuk menjadi lengkap.
• Aspirin:Obati dengan aspirin 81 mg sekali sehari tanpa batas waktu.
• penghambat
12
P2Y:Karena risiko iskemik setelah ACS tinggi, DAPT dengan aspirin ditambah penghambat
reseptor P2Y diindikasikan
12
untuk sebagian besar pasien selama setidaknya 12 bulan terlepas dari
strategi manajemen yang digunakan. Kelanjutan DAPT lebih dari 12 bulan mungkin masuk akal untuk
pasien dengan risiko iskemik yang lebih tinggi jika mereka juga memiliki risiko perdarahan yang rendah.
Untuk pasien dengan STEMI yang diobati dengan fibrinolisis, durasi DAPT minimum yang
direkomendasikan adalah 14 hari.
- Clopidogrel: 75 mg sekali sehari
- Prasugrel: 10 mg sekali sehari (5 mg setiap hari jika berat badan <60 kg)
- Ticagrelor: 90 mg dua kali sehari
• -Pemblokir:
- Carvedilol: 6,25 mg dua kali sehari; dosis target (pada pasien dengan gagal jantung dengan
penurunan fraksi ejeksi [HFrEF]) 25 mg dua kali sehari sesuai toleransi
- Metoprolol: 25-50 mg setiap 6-12 jam selama 2-3 hari, kemudian sekali sehari (metoprolol
suksinat) atau dua kali sehari (metoprolol tartrat); dosis target (pada pasien dengan HFrEF)
200 mg setiap hari
-blocker lainnya dapat dipertimbangkan; pada pasien dengan HFrEF, gunakan baik
metoprolol suksinat, carvedilol, atau bisoprolol, Lanjutkan terapi selama minimal 3 tahun
dan tanpa batas pada pasien dengan HFrEF bersamaan.

60
 Sindrom Koroner Akut | BAB 5

• Statin:Memulai terapi statin intensitas tinggi selama indeks rawat inap setelah pasien
stabil dan melanjutkan pengobatan tanpa batas. Semua pasien harus menerima dosis
tertinggi statin yang dapat ditoleransi secara maksimal:
- Atorvastatin: 80 mg setiap hari
- Rosuvastatin: 20–40 mg setiap hari
Statin intensitas sedang atau dosis rendah statin intensitas tinggi dapat dipertimbangkan untuk
pasien ACS dengan riwayat intoleransi statin atau mereka yang berisiko tinggi mengalami efek
samping terkait statin. Pasien di atas usia 75 dapat diresepkan statin intensitas sedang sebagai
terapi awal. Menilai kembali panel lipid 4-6 minggu setelah memulai terapi dengan tujuan
pengurangan 50% LDL-C dari awal.
• Obat penurun kolesterol non-statin:Untuk pasien dengan ASCVD risiko sangat tinggi
(misalnya, pasca ACS) dan LDL-C >70 mg/dL (1,81 mmol/L) dengan terapi statin yang dapat
ditoleransi secara maksimal.
- Ezetimibe: 10 mg setiap hari
- Simvastatin: 40 mg/ezetimibe 10 mg setiap hari
- Alirocumab: 75 mg SC setiap 2 minggu
• Penghambat enzim pengubah angiotensin (ACE):Pemberian dini (dalam 48 jam setelah
pemberian) dikaitkan dengan mortalitas yang lebih rendah dalam bulan pertama terapi dengan
manfaat tambahan yang diamati selama durasi pengobatan yang lebih lama.
- Lisinopril: 2,5–5 mg setiap hari; dosis target 10–40 mg setiap hari
- Captopril: 6,25-12,5 mg tiga kali sehari; dosis target 25-50 mg tiga kali sehari
- Ramipril: 2,5 mg dua kali sehari; dosis target 5 mg dua kali sehari
- Trandolapril: 0,5-1 mg setiap hari; dosis target 4 mg setiap hari
• Penghambat reseptor angiotensin (ARB):Pasien yang tidak toleran terhadap ACE inhibitor:
- Valsartan: 20 mg dua kali sehari; dosis target 160 mg dua kali sehari
• Antagonis aldosteron:Untuk mengurangi mortalitas, pertimbangkan pemberian dalam 14 hari
pertama setelah MI pada pasien yang diobati dengan ACE inhibitor (atau ARB) dan -blocker
dengan disfungsi LV (LVEF).≤40% [0,40]) dan gejala gagal jantung atau DM.
- Eplerenone: 25 mg setiap hari; dosis target 50 mg setiap hari
- Spironolakton: 12,5–25 mg setiap hari; dosis target 25-50 mg setiap hari
• Nitrogliserin:Semua pasien yang tidak menggunakan inhibitor PDE-5 harus diresepkan dan
diinstruksikan tentang penggunaan yang tepat dari NTG short-acting, baik tablet SL (0,3-0,4 mg SL setiap
5 menit, hingga 3 dosis) atau semprotan lingual untuk meredakan gejala angina akut pada dasar sesuai
kebutuhan.

EVALUASI HASIL TERAPI

• Evaluasi kemanjuran jangka pendek berfokus pada pemulihan atau pelestarian aliran darah
koroner, pengurangan gejala, dan pencegahan MACE.
• Menentukan pemulihan aliran darah dan menghilangkan iskemia dengan resolusi perubahan
EKG iskemik pada presentasi, yang harus terjadi segera setelah revaskularisasi.
• Meskipun kadar troponin dapat tetap meningkat selama beberapa hari, kadar pada pasien dengan infark miokard
harus mencapai puncaknya dalam 12-24 jam dan kemudian menurun terus setelah iskemia berkurang.
• Pantau perkembangan komplikasi ACS (misalnya, gagal jantung, aritmia) sesering mungkin.
• Sebelum keluar dari rumah sakit, lakukan ekokardiogram atau modalitas setara untuk
mengidentifikasi pasien dengan disfungsi LV (LVEF <40% [0,40]) yang berisiko tinggi kematian
dan kandidat untuk terapi medis dan terapi perangkat yang diarahkan oleh pedoman.
• Pastikan bahwa terapi berbasis bukti yang terbukti mengurangi risiko MACE
setelah ACS telah dimulai.
• Evaluasi hasil jangka panjang diarahkan untuk mempertahankan kapasitas fungsional, kualitas hidup,
dan fokus berkelanjutan pada pengurangan risiko.
• Pantau pasien di setiap pertemuan perawatan kesehatan untuk pengembangan efek samping
dari farmakoterapi ACS (Tabel 5-2).

Lihat Bab 33, Sindrom Koroner Akut, yang ditulis oleh Robert J. DiDomenico, Paul P.
Dobesh, dan Shannon W. Finks, untuk pembahasan lebih rinci tentang topik ini.
61
62

BAGIAN 2 | Gangguan Kardiovaskular

TABEL 5-2 Pemantauan Efek Samping Obat untuk Sindrom Koroner Akut

Obat Dampak buruk Parameter Pemantauan

Fibrinolitik Perdarahan (ICH) Gejala klinis perdarahansebuah; aPTT dasar, INR; Hgb, Hct, jumlah trombosit pada awal kemudian setiap hari; mental
status setiap 2 jam untuk tanda-tanda ICH

Aspirin Dispepsia, perdarahan GI Gejala klinis perdarahansebuah; GI kesal; Hitung Hgb, Hct, dan trombosit pada awal dan setiap 6 bulan

inhibitor
12
P2Y Perdarahan, ruam Gejala klinis perdarahansebuah; bukti ruam; Hgb, Hct, jumlah trombosit pada awal dan setiap 6 bulan

Ticagrelor: dispnea, jeda ventrikel, Ticagrelor: dispnea, HR, telemetri selama rawat inap
bradikardia

Glikoprotein IIb/ Pendarahan, trombositopenia (bisa parah) Gejala klinis perdarahansebuah; Hitung Hgb, Hct, dan trombosit pada awal, 2 jam, kemudian setiap hari
inhibitor IIIa dengan abciximab)
Eptifibatide dan tirofiban: SCr pada awal kemudian setiap hari

Antikoagulan Berdarah Gejala klinis perdarahansebuah; aPTT dasar, INR; Hgb, Hct, jumlah trombosit pada awal kemudian setiap hari

UFH dan LMWH: diinduksi heparin UFH: aPTT setiap 6 jam sampai dua nilai aPTT berturut-turut mencapai target, kemudian setiap 24 jam; memantau
trombositopenia ACT selama PCI
Enoxaparin, bivalirudin, dan fondaparinux: SCr pada awal kemudian setiap hari

Enoxaparin: dapat mempertimbangkan tingkat anti-Xa kondisi mapan pada populasi tertentu

-Bloker Hipotensi, gagal jantung, bradikardia, kardiogenik Telemetri terus menerus (saat dirawat di rumah sakit); BP, HR, tanda dan gejala gagal jantung; pantau setiap 5
syok, blok AV, eksaserbasi asma atau penyakit menit sebelum setiap dosis bolus IV; pantau setiap shift saat dirawat di rumah sakit kemudian di setiap pertemuan perawatan

saluran napas reaktif kesehatan setelah keluar

Nitrogliserin Flushing, sakit kepala, hipotensi, takikardia BP dan SDM; pantau setiap 5–15 menit setelah penyesuaian dosis IV NTG kemudian setiap 1-2 jam;
pantau setiap 5 menit setelah pemberian NTG kerja pendek
 Morfin Hipotensi, depresi pernafasan, sedasi, BP, HR, laju pernapasan, tingkat sedasi 5 menit setelah pemberian kemudian setiap 1-2 jam selama 4 jam
hipersensitivitas setelah dosis terakhir

saluran kalsium Hipotensi BP dan HR setiap shift saat dirawat di rumah sakit kemudian di setiap pertemuan perawatan kesehatan setelah keluar

pemblokir
Verapamil dan diltiazem: HF, kardiogenik Verapamil dan diltiazem: telemetri terus menerus (saat dirawat di rumah sakit); tanda dan gejala HF setiap
syok, bradikardia, blok AV shift saat dirawat di rumah sakit kemudian pada setiap pertemuan perawatan kesehatan setelah keluar

Statin Ketidaknyamanan GI, artralgia, mialgia, Tes fungsi hati pada awal (sebelum dipulangkan) dan jika tanda atau gejala hepatotoksisitas
nyeri muskuloskeletal, hepatotoksisitas mengembangkan; creatine kinase jika mialgia parah atau gejala muskuloskeletal terjadi; LDL-C pada awal,
4-12 minggu setelah inisiasi atau penyesuaian dosis, kemudian setiap 3-12 bulan

Nonstatin Ezetimibe dan kombinasi: ketidaknyamanan GI, Simvastatin/ezetimibe: tes fungsi hati pada awal (sebelum dipulangkan) dan jika ada tanda atau gejala
terapi untuk artralgia, mialgia, nyeri muskuloskeletal hepatotoksisitas berkembang; kreatinin kinase jika mialgia parah atau gejala muskuloskeletal terjadi; LDL-C
kolesterol Alirocumab: nyeri tempat suntikan,
pada awal, 4-12 minggu setelah inisiasi atau penyesuaian dosis, kemudian setiap 3-12 bulan
pengelolaan hipersensitivitas Alirocumab: LDL-C pada awal dan 4-8 minggu setelah inisiasi atau penyesuaian dosis; evaluasi dari
tempat suntikan jika rasa sakit di tempat suntikan berkembang, tanda dan gejala hipersensitivitas dengan setiap pertemuan

Sindrom Koroner Akut | BAB 5

perawatan kesehatan

ACE inhibitor Hipotensi, hiperurisemia, hiperkalemia, BP setiap shift saat dirawat di rumah sakit, 1-2 minggu setelah inisiasi atau penyesuaian dosis, kemudian dengan masing-masing

memburuknya fungsi ginjal, batuk kronis, pertemuan kesehatan; SCr dan kalium pada awal, 1-2 minggu setelah inisiasi, kemudian setiap 6-12 bulan;
angioedema tanda dan gejala angioedema atau batuk dengan setiap pertemuan perawatan kesehatan

ARB Hipotensi, hiperurisemia, hiperkalemia, BP setiap shift saat dirawat di rumah sakit, 1-2 minggu setelah inisiasi atau penyesuaian dosis, kemudian dengan masing-masing

memburuknya fungsi ginjal pertemuan kesehatan; SCr dan kalium pada awal, 1-2 minggu setelah inisiasi, kemudian setiap 6-12
bulan

Aldosteron Hiperkalemia, perburukan fungsi ginjal BP setiap shift saat dirawat di rumah sakit, 1-2 minggu setelah inisiasi atau penyesuaian dosis, kemudian dengan masing-masing

antagonis pertemuan kesehatan; SCr dan kalium pada awal, setelah inisiasi atau penyesuaian dosis: pada 3 hari, 1
minggu, setiap bulan selama 3 bulan, kemudian setiap 3 bulan

sebuahTanda-tanda klinis perdarahan termasuk tinja berdarah, melena, hematuria, hematemesis, memar, dan mengalir dari tempat tusukan arteri atau vena.
ACE, enzim pengubah angiotensin; ACT, waktu pembekuan diaktifkan; aPTT, waktu tromboplastin parsial teraktivasi; ARB, penghambat reseptor angiotensin; AV, atrioventrikular; TD, tekanan darah;
GI, pencernaan; Ht, hematokrit; gagal jantung, gagal jantung; Hb, hemoglobin; HR, detak jantung; PIS, perdarahan intrakranial; INR, rasio normalisasi internasional; LDL-C, kolesterol
lipoprotein densitas rendah; NTG, nitrogliserin; PCI, intervensi koroner perkutan; SCr, kreatinin serum; UFH, heparin tak terfraksi.
63