GANGGUAN KARDIOVASKULAR

1. KLASIFIKASI
a. AKUT KORONER SINDROM
1. Definisi
Acute Coronary Syndrome (ACS) merupakan istilah yang mencakup spektrum kondisi
klinis yang ditandai dengan iskemia miokard secara akut,
diakibatkan karena ketidakseimbangan antara ketersediaan oksigen dengan
kebutuhannya. Berbeda dengan angina stabil, ACS berasal dari berkurangnya aliran darah pada
miokard akibat adanya total oklusif atau subtotal oklusif trombus arteri koroner. ACS dapat
diklasifikasikan berdasarkan perubahan gambaran electrocardiographic (ECG) yaitu : (1) ST-
segment-elevation ACS (STE ACS atau STEMI) dan (2) Non-ST-segment-elevation ACS (NSTE
ACS), yang termasuk di dalamnya non-ST-segment-elevation myocardial infraction (NSTE MI)
dan unstable angina (UA) (Dipiro et al., 2009).

2. Etiologi
Adanya aterosklerosis koroner dimana terjadi kelainan pada intima bermula berupa
bercakfibrosa (fibrous flaque) dan selanjutnya terjadi ulserasi, pendarahan, klasifikasi dan
trombosis. Perjalanan dalam kejadian ateroskerosistidak hanya disebabkan oleh faktor tunggal,
akan tetapi disebabkan oleh banyak faktor lain seperti : hipertensi,kadarlipid,rokok, kadar gula
darah yang abnormal (Djohan, 2004).

3. Patofisiologi
Disfungsi endotel, radang, dan pembentukan timbunan lemak berkontribusi membentuk
plak arteri koroner aterosklerotik.
Penyebab ACS pada lebih dari 90% pasien adalah pecah, pecah-pecah, atau erosi plak
ateromatosa yang tidak stabil. Gumpalan terbentuk di atas plak yang pecah. Paparan kolagen dan
faktor jaringan menginduksi adhesi dan aktivasi platelet, yang berperan pelepasan adenosin
difosfat (ADP) dan tromboksan A2 dari penghasil trombosit vasokonstriksi dan aktivasi
trombosit. Perubahan konformasi glikoprotein (GP) IIb / IIIa terjadi reseptor permukaan
trombosit yang saling bertautan satu sama lain melalui jembatan fibrinogen.
Secara bersamaan, aktivasi kaskade koagulasi ekstrinsik terjadi sebagai akibat dari
paparan darah ke inti lipid trombogenik dan endotelium, yang kaya dalam faktor jaringan. Ini
mengarah pada pembentukan gumpalan fibrin yang terdiri dari untaian fibrin, trombosit yang
saling bersilangan, dan sel darah merah terperangkap. Remodeling ventrikel terjadi setelah MI
dan ditandai dengan dilatasi ventrikel kiri
dan berkurangnya fungsi pemompaan, yang menyebabkan gagal jantung.

4. Faktor Resiko
 Orang yang berusia 45 tahun ke atas (pria) dan 55 tahun ke atas (wanita).
 Memiliki riwayat keluarga dengan penyakit jantung atau stroke.
 Merokok.
 Berat badan berlebih dan jarang berolahraga.
 Diabetes( diabetes mellitus).
 Tekanan darah tinggi.
  Tingkat kolesterol tinggi di dalam darah.
 Mengonsumsi banyak makanan berlemak.

5. Gejala Klinis
Gejala dominan adalah ketidak nyamanan dada anterior garis tengah (biasanya saat
istirahat), parah angina onset baru, atau peningkatan angina yang berlangsung setidaknya 20
menit. Ketidaknyamanan mungkin menjalar ke bahu, ke lengan kiri, ke belakang, atau ke rahang.
Menemani gejala mungkin termasuk mual, muntah, diaforesis, dan sesak napas. Tidak ada fitur
spesifik yang menunjukkan ACS pada pemeriksaan fisik. Namun, pasien dengan ACS dapat
muncul dengan tanda-tanda gagal jantung akut atau aritmia.
6. Diagnosa Pendukung
Dapatkan EKG 12-lead dalam 10 menit presentasi. Temuan kunci menunjukkan iskemia
miokard atau MI adalah STE, depresi segmen ST, dan inversi gelombang-T. Penampilan blok
cabang-bundel kiri baru dengan ketidaknyamanan dada sangat spesifik untuk MI akut. Beberapa
pasien dengan iskemia miokard tidak memiliki perubahan EKG, jadi penanda biokimia dan faktor
risiko lain untuk penyakit arteri koroner (CAD) harus dinilai.
Penanda biokimiawi kematian sel miokard penting untuk memastikan diagnosis MI akut.
Diagnosis dikonfirmasi dengan deteksi naik dan / atau turunnya biomarker jantung (lebih disukai
troponin jantung) dengan setidaknya satu nilai di atas persentil ke-99 dari batas referensi atas dan
setidaknya salah satu dari yang berikut: (1) gejala iskemia; (2) perubahan signifikan segmen-ST-
gelombang-T baru atau bundlebranch kiri baru blok; (3) gelombang Q patologis; atau (4)
pencitraan bukti kehilangan baru yang layak miokardium atau kelainan gerak dinding regional
baru. Biasanya, sampel darah diperoleh sekali di gawat darurat, lalu 6 hingga 9 jam kemudian.
Gejala pasien, riwayat medis masa lalu, EKG, dan biomarker digunakan untuk stratifikasi
pasien menjadi risiko kematian rendah, sedang, atau tinggi, MI, atau kemungkinan gagal
farmakoterapi dan membutuhkan angiografi koroner yang mendesak dan koroner perkutan
intervensi (PCI).

7. Komplikasi
Syok kardiogenik, gagal jantung (gagal jantung), disfungsi katup, aritmia, perikarditis,
stroke sekunder akibat trombus ventrikel kiri (LV) embolisasi, tromboemboli vena, dan ruptur
dinding bebas LV.

8. Penatalaksanaan
Tujuan jangka pendek untuk sindrom koroner akut meliputi:
(1) Pemulihan dini aliran darah ke arteri infark
(2) Pencegahan kematian dan komplikasi
(3) Pencegahan reoklusi arteri koroner
(4) Meringankan ketidaknyamanan dada iskemik
(5) Resolusi perubahan segmen-ST dan gelombang-T pada ECG.
Tujuan jangka panjang termasuk kontrol faktor risiko kardiovaskular (CV), pencegahan
CV tambahan peristiwa, dan peningkatan kualitas hidup.

Langkah-langkah Umun :
• Langkah-langkah umum termasuk masuk rumah sakit, oksigen jika saturasi rendah, terus
menerus pemantauan segmen ST multilead untuk aritmia dan iskemia, sering dilakukan
pengukuran tanda-tanda vital, bedrest selama 12 jam pada pasien yang hemodinamik stabil,
penggunaan pelunak tinja untuk menghindari manuver Valsava, dan menghilangkan rasa sakit.
• Dapatkan serum kalium, magnesium, glukosa, dan kreatinin; baseline selesai jumlah sel darah
(CBC) dan tes koagulasi; dan panel lipid puasa. Gambar lipid panel dalam 24 jam pertama
rawat inap karena nilai untuk kolesterol (anreaktan fase akut) mungkin sangat rendah setelah
periode itu.
• Penting untuk melakukan triase dan perawatan pasien sesuai dengan kategori risiko mereka.
• Pasien dengan STE MI berisiko tinggi kematian, jadi mulailah upaya segera untuk membangun
kembali perfusi koroner dan farmakoterapi ajuvan.

a. Terapi Nonfarmakologi
• Untuk pasien dengan STE MI yang muncul dalam waktu 12 jam setelah onset gejala,
reperfusi pengobatan pilihan adalah reperfusi dini dengan PCI primer dari arteri infark dalam
90 menit dari kontak medis pertama.
• Untuk pasien dengan NSTE ACS, pedoman praktik merekomendasikan angiografi koroner
dengan PCI atau pembedahan pembuluh darah arteri koroner (CABG) sebagai
revaskularisasi perawatan dini untuk pasien berisiko tinggi; pendekatan semacam itu juga
dapat dipertimbangkan untuk pasien tidak berisiko tinggi.
1. Farmakoterapi Awal Untuk STE MI (Gbr. 5–2)
Selain terapi reperfusi, American College of Cardiology Foundation / Pedoman American
Heart Association (ACCF / AHA) merekomendasikan semua pasien dengan STE MI dan tanpa
kontraindikasi harus menerima dalam hari pertama rawat inap dan lebih disukai di gawat darurat:
(1) Oksigen intranasal (jika saturasi oksigen rendah)
(2) Nitrogliserin sublingual (SL)
(3) Aspirin
(4) Inhibitor platelet P2Y12
(5) Antikoagulan dengan bivalirudin, tidak difraksi heparin (UFH), atau enoxaparin.
• Berikan inhibitor GP IIb / IIIa dengan UFH untuk pasien yang menjalani PCI primer. Berikan
IV β-blocker dan IV NTG untuk memilih pasien. Mulailah β-blocker oral pada hari pertama
pada pasien tanpa syok kardiogenik. Berikan morfin pada pasien dengan refrakter angina
sebagai analgesik dan venodilator yang menurunkan preload. Mulai konversi angiotens inhibitor
enzim (ACE) dalam waktu 24 jam pada pasien yang memiliki keduanya dinding anterior MI
atau LVEF 40% atau kurang dan tidak ada kontraindikasi.

Terapi Fibrinolitik
• Agen fibrinolitik diindikasikan pada pasien dengan pemberian STE MI dalam waktu 12 jam dari
timbulnya ketidaknyamanan dada yang memiliki setidaknya 1 mm STE dalam dua atau lebih
berdekatan EKG mengarah dan tidak dapat menjalani PCI primer dalam 120 menit kontak
medis. Batasi penggunaan fibrinolitik antara 12 dan 24 jam setelah gejala mulai untuk pasien
dengan iskemia yang sedang berlangsung.
• Tidak perlu mendapatkan hasil dari penanda biokimia sebelum memulai terapi fibrinolitik.
• Kontraindikasi absolut terhadap terapi fibrinolitik meliputi:
 (1) Riwayat hemoragik stroke (kapan saja)
(2) Stroke iskemik dalam 3 bulan
(3) Perdarahan internal aktif
(4) Neoplasma intrakranial yang diketahui
(5) Lesi serebrovaskular struktural yang diketahui
(6) Diduga diseksi aorta, dan
(7) Trauma kepala atau wajah yang signifikan dalam 3 bulan. PCI primer lebih disukai dalam
situasi ini.
• Agen spesifik fibrin (alteplase, reteplase, atau tenecteplase) lebih disukai dari pada streptokinase
agen non-fibrin spesifik.
• Rawat pasien yang memenuhi syarat sesegera mungkin, tetapi sebaiknya dalam waktu 30 menit
dari waktu mereka datang ke departemen darurat, dengan salah satu rejimen berikut:
✓ Alteplase : 15 mg IV bolus diikuti dengan infus 0,75 mg / kg (maksimum 50 mg) 30 menit,
diikuti dengan infus 0,5 mg / kg (maksimum 35 mg) selama 60 menit (dosis
maksimum 100 mg).
✓ Reteplase : 10 unit IV selama 2 menit, diikuti 30 menit kemudian dengan yang lain 10 unit
IV selama 2 menit.
✓ Tenecteplase: Dosis bolus IV tunggal diberikan lebih dari 5 detik berdasarkan pasien berat:
30 mg jika kurang dari 60 kg; 35 mg jika 60 hingga 69,9 kg; 40 mg jika 70
hingga 79,9 kg; 45 mg jika 80 hingga 89,9 kg; dan 50 mg jika 90 kg atau
lebih besar.
✓ Streptokinase: 1,5 juta unit dalam 50 mL saline normal atau 5% dekstrosa dalam air IV
lebih dari 60 menit.
• Perdarahan intrakranial (ICH) dan perdarahan mayor adalah sisi yang paling serius efek. Risiko
ICH lebih tinggi dengan agen spesifik fibrin dibandingkan dengan streptokinase. Namun,
risiko perdarahan sistemik selain ICH lebih tinggi dengan streptokinase dibandingkan dengan
agen spesifik fibrin.

Aspirin
• Berikan aspirin pada semua pasien tanpa kontraindikasi dalam 24 jam sebelumnya atau setelah
kedatangan di rumah sakit. Ini memberikan manfaat kematian tambahan pada pasien dengan
STE ACS bila diberikan dengan terapi fibrinolitik.
• Pada pasien yang mengalami ACS, aspirin non-enterik, 160 hingga 325 mg, harus dikunyah dan
ditelan sesegera mungkin setelah timbulnya gejala atau segera setelah presentasi ke
departemen darurat terlepas dari reperfusi strategi dipertimbangkan. Pasien yang menjalani
PCI sebelumnya tidak menggunakan aspirin harus menerima 325 mg aspirin non-enterik.
• Dosis pemeliharaan harian 75 hingga 162 mg direkomendasikan sesudahnya dan harus
dilakukan terus tanpa batas. Karena peningkatan risiko perdarahan pada pasien yang menerima
aspirin ditambah inhibitor P2Y12, aspirin dosis rendah (81 mg setiap hari) lebih disukai
setelah PCI.
• Hentikan obat antiinflamasi nonsteroid lainnya (NSAID) dan siklooksigenase-2 (COX-2)
inhibitor selektif pada saat STE MI karena peningkatan risiko kematian, infarksi ulang, gagal
jantung, dan ruptur miokard.
• Efek samping aspirin yang paling sering meliputi dispepsia dan mual. Memberitahu pasien
tentang risiko perdarahan GI.

Platelet P2Y12 Inhibitors

• Clopidogrel, prasugrel, dan Ticagrelor memblokir subtipe reseptor ADP (reseptor P2Y12) pada
trombosit, mencegah pengikatan ADP ke reseptor dan ekspresi selanjutnya dari reseptor
trombosit GP IIb / IIIa, mengurangi agregasi trombosit.
• Inhibitor reseptor P2Y12 juga direkomendasikan untuk semua pasien
dengan STE MI. Untuk pasien yang menjalani PCI primer, berikan clopidogrel, prasugrel, atau
ticagrelor, selain aspirin, untuk mencegah trombosis stent subakut dan kejadian CV yang lebih
lama.
• Inhibitor P2Y12 yang direkomendasikan untuk pasien yang menjalani PCI (baik STE / NSTE
ACS) atau stent yang mengelusi obat.
• Jika operasi direncanakan, menahan clopidogrel dan Ticagrelor selama 5 hari, dan prasugrel
setidaknya 7 hari, untuk mengurangi risiko perdarahan pasca operasi, kecuali kebutuhan
revaskularisasi lebih besar daripada risiko perdarahan.
• Clopidogrel: 300 mg dosis pemuatan oral diikuti dengan 75 mg per oral setiap hari pada pasien
yang menerima terapi fibrinolitik yang tidak menerima terapi reperfusi. Hindari pemberian
dosis pada pasien berusia 75 tahun atau lebih. Dosis pemuatan oral 600 mg dianjurkan
sebelum PCI primer, kecuali bahwa 300 mg harus diberikan jika dalam 24 jam terapi
fibrinolitik.
 Prasugrel: 60 mg dosis pemuatan oral diikuti 10 mg oral sekali sehari untuk pasien beratnya
60 kg (132 lb) atau lebih. • Ticagrelor: 180 mg dosis pemuatan oral pada pasien yang
menjalani PCI, diikuti oleh 90 mg secara lisan dua kali sehari.
 Efek samping paling umum dari clopidogrel dan prasugrel termasuk mual, muntah, dan diare,
(2% -5% pasien). Purpura trombositopenik trombotik (TTP) jarang dilaporkan menggunakan
clopidogrel. Ticagrelor dikaitkan dengan mual (4%), diare (3%), dispnea (14%), dan, jarang,
ventrikel berhenti dan bradaritmia.
 Pada pasien dengan STE MI yang menerima fibrinolisis, terapi dini dengan clopidogrel 75 mg
satu kali sehari selama dirawat di rumah sakit dan hingga 28 hari mengurangi angka kematian
dan infark ulang tanpa meningkatkan risiko perdarahan mayor. Pada orang dewasa menerima
kurang dari 75 tahun fibrinolitik, dosis pertama clopidogrel dapat menjadi dosis pemuatan 300
mg.
 Untuk pasien-pasien dengan STE MI yang tidak menjalani terapi reperfusi dengan primer PCI
atau fibrinolisis, clopidogrel adalah inhibitor P2Y12 yang disukai ditambahkan ke aspirin dan
harus dilanjutkan setidaknya selama 14 hari (dan hingga 1 tahun). Ticagrelor juga bisa menjadi
pilihan pada pasien yang dikelola secara medis dengan ACS.
Inhibitor Reseptor Glycoprotein IIb / IIIa
• Inhibitor reseptor GP IIb / IIIa menghalangi jalur akhir umum agregasi platelet, yaitu cross-
linking platelet oleh jembatan fibrinogen antara GP IIb dan IIIa reseptor di permukaan
trombosit.
• Abciximab (IV atau pemberian intrakoroner), eptifibatide, atau tirofiban mungkin diberikan
pada pasien dengan STE MI yang menjalani PCI primer yang diobati dengan UFH. Jangan
berikan inhibitor GP IIb / IIIa untuk pasien dengan STE MI yang tidak menjalani PCI.
• Abciximab: bolus 0,25 mg / kg IV diberikan 10 hingga 60 menit sebelum dimulainya PCI,
diikuti dengan 0,125 mcg / kg / mnt (maksimum 10 mcg / mnt) selama 12 jam.
• Eptifibatide: 180 mcg / kg IV bolus, diulang dalam 10 menit, diikuti dengan infus 2 mcg / kg /
menit selama 18 hingga 24 jam setelah PCI.
• Tirofiban: 25 mcg / kg IV bolus, lalu 0,15 mcg / kg / menit hingga 18 hingga 24 jam setelah
PCI.
• Penggunaan rutin inhibitor reseptor GP IIb / IIIa tidak dianjurkan pada pasien yang telah
menerima fibrinolitik atau pada mereka yang menerima bivalirudin karena peningkatan risiko
perdarahan.
• Pendarahan adalah efek samping paling signifikan. Jangan gunakan inhibitor GP IIb / IIIa di
pasien dengan riwayat stroke hemoragik atau stroke iskemik baru-baru ini. Risiko pendarahan
meningkat pada pasien dengan penyakit ginjal kronis; mengurangi dosis eptifibatide dan
tirofiban pada gangguan ginjal. Trombositopenia yang dimediasi kekebalan terjadi pada sekitar
5% pasien dengan abciximab dan kurang dari 1% pasien menerima eptifibatide atau tirofiban.

Antikoagulan
• UFH atau bivalirudin lebih disukai untuk pasien yang menjalani PCI primer, sedangkan untuk
fibrinolisis, bisa digunakan UFH, enoxaparin, atau fondaparinux.
• Dosis awal UFH untuk PCI primer adalah 50 hingga 70 unit / kg IV bolus jika inhibitor GP IIb /
IIIa direncanakan dan 70 hingga 100 U / kg IV bolus jika tidak ada inhibitor GP IIb / IIIa yang
direncanakan; memberikan
dosis bolus IV tambahan untuk mempertahankan target waktu pembekuan teraktivasi (ACT).
• Dosis awal UFH dengan fibrinolitik adalah 60 U / kg IV bolus (maksimum 4000 unit), diikuti
dengan infus IV konstan 12 U / kg / jam (maksimum 1000 U / jam). Sesuaikan UFH dosis infus
sering untuk mempertahankan target waktu tromboplastin parsial yang diaktifkan (aPTT)
kontrol 1,5 hingga 2 kali (50-70 detik). Ukur aPTT pertama pada 3 jam pada pasien dengan STE
ACS yang dirawat dengan fibrinolytics dan pada 4 hingga 6 jam di pasien tidak menerima
trombolitik atau menjalani PCI primer.
• Dosis enoxaparin adalah 1 mg / kg subkutan (SC) setiap 12 jam (pembersihan kreatinin [Clcr]
≥30 mL / mnt) atau 24 jam jika gangguan fungsi ginjal (Clcr 15–29 mL / mnt). Untuk pasien
dengan STE MI menerima fibrinolitik, diikuti bolus enoxaparin 30 mg IV segera dengan 1 mg /
kg SC setiap 12 jam jika lebih muda dari 75 tahun. Pada pasien 75 tahun ke atas, berikan
enoxaparin 0,75 mg / kg SC setiap 12 jam. Lanjutkan enoxaparin selama rawat inap atau hingga
8 hari.
• Dosis Bivalirudin untuk PCI dalam STE MI adalah 0,75 mg / kg IV bolus, diikuti oleh 1,75
mg /kg / jam infus. Hentikan pada akhir PCI atau lanjutkan pada 0,25 mg / kg / jam jika
berkepanjangandiperlukan antikoagulasi.
• Dosis Fondaparinux adalah 2,5 mg IV bolus diikuti oleh 2,5 mg SC sekali sehari dimulai hari
rumah sakit 2.
• Untuk pasien yang menjalani PCI, hentikan antikoagulasi segera setelah prosedur. Pada pasien
yang menerima antikoagulan plus fibrinolitik, lanjutkan UFH untuk minimum 48 jam dan
enoxaparin dan fondaparinux selama rawat inap, hingga 8 hari. Pada pasien yang tidak
menjalani terapi reperfusi, terapi antikoagulan dapat diberikan hingga 48 jam untuk UFH atau
untuk lamanya rawat inap untuk enoxaparin atau fondaparinux.
β-Adrenergic Blocker
• Jika tidak ada kontraindikasi, berikan β-blocker lebih awal (dalam 24 jam pertama) dan terus
tanpa batas.
• Manfaat timbul dari blokade reseptor β1 dalam miokardium, yang berkurang detak jantung,
kontraktilitas miokard, dan BP, sehingga menurunkan oksigen miokard permintaan. Penurunan
denyut jantung meningkatkan waktu diastolik, sehingga meningkatkan pengisian ventrikel dan
perfusi arteri koroner.
• β-Blocker mengurangi risiko iskemia berulang, ukuran infark, infarksi, dan ventrikel aritmia.
• Dosis reguler dari β-blocker, dengan denyut jantung istirahat target 50 hingga 60 denyut / menit:
✓ Metoprolol : 5 mg bolus IV lambat (lebih dari 1-2 menit), diulang setiap 5 menit untuk total
dosis awal 15 mg. Jika rejimen konservatif diinginkan, kurangi inisial dosis 1
hingga 2 mg. Ikuti dalam 1 hingga 2 jam dengan 25 hingga 50 mg per oral
setiap 6 jam. Jika sesuai, terapi IV awal dapat dihilangkan.
✓ Propranolol: 0,5 hingga 1 mg IV lambat, diikuti dalam 1 sampai 2 jam 40 sampai 80 mg
secara lisan setiap 6 hingga 8 jam. Jika sesuai, terapi IV awal dapat
dihilangkan.
✓ Atenolol : Dosis 5 mg IV, diikuti 5 menit kemudian dengan dosis 5 mg IV kedua, lalu 50
hingga 100 mg oral sekali sehari mulai 1 hingga 2 jam setelah dosis IV. Inisial
Terapi IV dapat dihilangkan.
• Efek samping paling serius pada awal ACS termasuk hipotensi, gagal jantung akut, bradikardia,
dan blok jantung. Pemberian β-blocker akut awal tidak tepat untuk pasien dengan gagal
jantung akut tetapi mungkin dicoba pada sebagian besar pasien sebelumnya debit setelah
perawatan gagal jantung akut.
• Lanjutkan β-blocker selama minimal 3 tahun pada pasien dengan fungsi LV normal dan tanpa
batas waktu pada pasien dengan disfungsi sistolik LV dan LVEF 40% atau kurang.

Statin
• Berikan statin intensitas tinggi, baik atorvastatin 80 mg atau rosuvastatin 40 mg, untuk semua
pasien sebelum PCI (terlepas dari terapi penurun lipid sebelumnya) untuk mengurangi frekuensi
MI periprocedural setelah PCI.

Nitrat
• NTG menyebabkan venodilasi, yang menurunkan preload dan kebutuhan oksigen miokard. Di
Selain itu, vasodilatasi arteri dapat menurunkan TD, sehingga mengurangi oksigen miokard
permintaan. Dilatasi arteri juga mengurangi vasospasme arteri koroner dan membaik aliran
darah dan oksigenasi miokard.
• Segera setelah presentasi, berikan satu tablet SL NTG (0,4 mg) setiap tablet 5 menit hingga tiga
dosis untuk meredakan nyeri dada dan iskemia miokard.
• NTG intravena diindikasikan untuk pasien dengan ACS yang tidak memiliki kontraindikasi dan
yang memiliki iskemia, HF, atau TD tinggi yang tidak terkontrol. Biasa dosis adalah 5 hingga
10 mcg / mnt dengan infus terus menerus, dititrasi hingga 100 mcg / mnt sampai menghilangkan
 gejala atau membatasi efek samping (misalnya, sakit kepala atau hipotensi). Terus pengobatan
untuk sekitar 24 jam setelah iskemia berkurang. Nitrat oral memainkan peran terbatas dalam
ACS karena uji klinis gagal menunjukkan manfaat kematian untuk IV diikuti oleh terapi nitrat
oral pada MI akut.
• Efek samping nitrat yang paling signifikan termasuk takikardia, pembilasan, sakit kepala, dan
hipotensi. Nitrat dikontraindikasikan pada pasien yang telah menggunakan oral
phosphodiesterase-5 inhibitor sildenafil atau vardenafil dalam 24 jam sebelumnya atau tadalafil
dalam 48 jam sebelumnya.

Pemblokir Saluran Kalsium

• Setelah STE MI, calcium channel blocker (CCBs) digunakan untuk menghilangkan iskemik
gejala pada pasien yang memiliki kontraindikasi terhadap β-blocker. Ada sedikit klinis manfaat
di luar menghilangkan gejala, jadi hindari CCB dalam manajemen akut semua ACS kecuali ada
kebutuhan gejala yang jelas atau kontraindikasi untuk β-blocker.
• CCB yang menurunkan denyut jantung (diltiazem atau verapamil) lebih disukai kecuali pasien
memiliki disfungsi sistolik LV, bradikardia, atau blok jantung. Dalam kasus-kasus itu,
amlodipine juga atau felodipine lebih disukai. Hindari nifedipine karena refleks simpatik
aktivasi, takikardia, dan iskemia miokard yang memburuk.
✓ Diltiazem: 120 hingga 360 mg rilis berkelanjutan secara oral sekali sehari
✓ Verapamil: 180 hingga 480 mg rilis berkelanjutan secara oral sekali sehari.
✓ Amlodipine: 5 hingga 10 mg oral sekali sehari.

2. Farmakoterapi Awal Untuk ACS NSTE (Gbr. 5–3)

• Farmakoterapi awal untuk NSTE ACS serupa dengan yang untuk STE ACS.
• Dengan tidak adanya kontraindikasi, obati semua pasien di gawat darurat
oksigen intranasal (jika saturasi oksigen rendah), SL NTG, aspirin, dan antikoagulan (UFH,
enoxaparin, fondaparinux, atau bivalirudin).
• Pasien berisiko tinggi harus melanjutkan ke angiografi dini dan dapat menerima GP IIb / IIIa
inhibitor (opsional dengan UFH atau enoxaparin tetapi harus dihindari dengan bivalirudin).
• Berikan inhibitor P2Y12 untuk semua pasien.
• Berikan IV β-blocker dan IV NTG untuk memilih pasien.
• Memulai β-blocker oral dalam 24 jam pertama pada pasien tanpa syok kardiogenik.
• Berikan morfin pada pasien dengan angina refrakter, seperti dijelaskan sebelumnya.
• Terapi fibrinolitik tidak pernah diberikan dalam NSTE ACS.

Aspirin
• Aspirin mengurangi risiko kematian atau MI sekitar 50% dibandingkan tanpa antiplatelet terapi
pada pasien dengan NSTE ACS. Dosis aspirin sama dengan untuk STE ACS, dan aspirin
dilanjutkan tanpa batas.
Antikoagulan
• Untuk pasien yang diobati dengan pendekatan invasif dini dengan angiografi koroner dini dan
PCI, berikan UFH, enoxaparin, atau bivalirudin.
• Jika strategi konservatif awal direncanakan (tidak ada angiografi koroner atau revaskularisasi),
Dianjurkan untuk menggunakan enoxaparin, UFH, atau fondaparinux dosis rendah.
• Lanjutkan terapi selama setidaknya 48 jam untuk UFH, sampai pasien keluar dari rumah sakit
(atau 8 hari, mana yang lebih pendek) baik untuk enoxaparin atau fondaparinux, dan sampai
akhir PCI atau prosedur angiografi (atau hingga 72 jam setelah PCI) untuk bivalirudin.
• Untuk NSTE ACS, dosis UFH adalah 60 U / kg IV bolus (maksimum 4000 unit), diikuti dengan
infus IV kontinu 12 U / kg / jam (maksimum 1000 U / jam). Titrasi dosis untuk
mempertahankan aPTT antara 1,5 dan 2 kali kontrol. P2Y12 Inhibitor
• Ketika strategi invasif awal dipilih, ada dua opsi awal untuk dual
terapi antiplatelet tergantung pada pilihan inhibitor P2Y12:
1. Aspirin ditambah penggunaan awal clopidogrel atau ticagrelor (di unit gawat darurat)
2. Aspirin ditambah eptifibatide dosis ganda bolus ditambah infus eptifibatide atau dosis tinggi
tirofiban bolus plus infus diberikan pada saat PCI.
 Untuk terapi antiplatelet berikutnya pada pasien yang menjalani PCI awalnya diobati dengan
rejimen 1 di atas, inhibitor GP IIb / IIIa (abciximab, eptifibatide, atau tirofiban dosis tinggi)
dapat ditambahkan, dan kemudian clopidogrel dilanjutkan dengan ASA dosis rendah.
 Untuk pasien yang menjalani PCI awalnya diobati dengan opsi 2, clopidogrel, prasugrel, atau
ticagrelor dapat dimulai dalam 1 jam setelah PCI dan inhibitor P2Y12 dilanjutkan dengan
aspirin dosis rendah. Setelah PCI, lanjutkan terapi antiplatelet oral ganda untuk di setidaknya
12 bulan.
 Untuk pasien yang menerima strategi konservatif awal, baik clopidogrel atau ticagrelor dapat
diberikan selain aspirin. Lanjutkan terapi antiplatelet ganda untuk di setidaknya 12 bulan.

Inhibitor Reseptor Glycoprotein IIb / IIIa

• Peran inhibitor GP IIb / IIIa dalam NSTE ACS berkurang seperti inhibitor P2Y12 digunakan
sebelumnya, dan bivalirudin sering dipilih sebagai antikoagulan.
• Pemberian eptifibatide rutin (ditambahkan ke aspirin dan clopidogrel) sebelum angiografi dan
PCI dalam NSTE ACS tidak mengurangi kejadian iskemik dan meningkat risiko perdarahan.
Oleh karena itu, dua opsi terapi awal antiplatelet dijelaskan dalam bagian sebelumnya lebih
disukai.
• Untuk pasien berisiko rendah dan strategi manajemen konservatif, tidak ada peran untuk
inhibitor GP IIb / IIIa rutin karena risiko perdarahan melebihi manfaatnya.

Nitrat
• Berikan SL NTG diikuti oleh NTG IV untuk pasien dengan NSTE ACS dan berkelanjutan
iskemia, gagal jantung, atau tekanan darah tinggi yang tidak terkontrol. Lanjutkan IV NTG
kurang lebih 24 jam setelah bantuan iskemia.

β-Blocker
• Dengan tidak adanya kontraindikasi, berikan β-blocker oral untuk semua pasien dengan NSTE
ACS dalam 24 jam setelah masuk rumah sakit. Manfaat diasumsikan serupa untuk yang terlihat
pada pasien dengan STE MI.
 • Lanjutkan β-blocker tanpa batas waktu pada pasien dengan LVEF 40% atau kurang dan
setidaknya 3 tahun pada pasien dengan fungsi LV normal.
Pemblokir Saluran Kalsium
• Seperti yang dijelaskan sebelumnya untuk STE ACS, CCB tidak boleh diberikan kepada
kebanyakan orang pasien dengan ACS.

Pencegahan Sekunder Mengikuti MI

• Sasaran Pengobatan: Sasaran jangka panjang setelah MI adalah untuk:
(1) Mengendalikan yang dapat dimodifikasi faktor risiko penyakit jantung koroner (PJK)
(2) Mencegah perkembangan gagal jantung sistolik
(3) Mencegah MI berulang dan stroke
(4) Mencegah kematian, termasuk jantung mendadak kematian
(5) Mencegah trombosis stent setelah PCI.

b. Terapi Farmakoterapi
• Mulai farmakoterapi yang telah terbukti mengurangi mortalitas, gagal jantung, infarksi ulang atau
stroke, dan stent trombosis sebelum keluar dari rumah sakit untuk pencegahan sekunder.
• Setelah MI dari STE MI atau NSTE ACS, semua pasien (tanpa kontraindikasi) harus menerima
pengobatan tidak terbatas dengan aspirin (atau clopidogrel jika aspirin kontraindikasi), inhibitor
ACE, dan statin "intensitas tinggi" untuk sekunder pencegahan kematian, stroke, atau infark
berulang.
• Mulai ACE inhibitor dan terus tanpa batas pada semua pasien setelah MI untuk mengurangi
mortalitas, mengurangi infark, dan mencegah gagal jantung. Sebagian besar pasien dengan CAD
(bukan hanya mereka dengan ACS atau HF) manfaat dari inhibitor ACE. Dosis harus rendah
pada awalnya dan dititrasi dengan dosis yang digunakan dalam uji klinis jika ditoleransi,
misalnya:
✓ Kaptopril: 6,25 hingga 12,5 mg pada awalnya; dosis target 50 mg dua atau tiga kali sehari
✓ Enalapril : 2,5 hingga 5 mg pada awalnya; target dosis 10 mg dua kali sehari
✓ Lisinopril : 2,5 hingga 5 mg pada awalnya; target dosis 10 hingga 20 mg sekali sehari
✓ Ramipril : 1,25 hingga 2,5 mg pada awalnya; target dosis 5 mg dua kali sehari atau 10 mg
sekali sehari
✓ Trandolapril: 1 mg pada awalnya; target dosis 4 mg sekali sehari
• Penghambat reseptor angiotensin dapat diresepkan untuk pasien dengan ACE inhibitor batuk dan
LVEF dan HF rendah setelah MI:
✓ Candesartan: 4 hingga 8 mg pada awalnya; target dosis 32 mg sekali sehari
✓ Valsartan: 40 mg pada awalnya; target dosis 160 mg dua kali sehari
• Lanjutkan β-blocker selama setidaknya 3 tahun pada pasien tanpa gagal jantung atau fraksi ejeksi
40% atau kurang dan tanpa batas pada pasien dengan disfungsi sistolik LV atau gagal jantung
gejala. CCB dapat digunakan untuk mencegah gejala angina pada pasien yang tidak bisa
mentolerir atau memiliki kontraindikasi terhadap β-blocker tetapi tidak boleh digunakan secara
rutin tidak adanya temuan tersebut.
• Lanjutkan inhibitor P2Y12 selama setidaknya 12 bulan untuk pasien yang menjalani PCI dan
untuk pasien dengan NSTE ACS menerima strategi manajemen medis. Lanjutkan clopidogrel
selama setidaknya 14 hari pada pasien dengan STE MI tidak menjalani PCI.
 • Untuk mengurangi kematian, pertimbangkan antagonis reseptor mineralokortikoid (eplerenone
atau spironolakton) dalam 7 hari pertama setelah MI pada semua pasien yang sudah menerima
ACE inhibitor (atau ARB) dan β-blocker dan memiliki LVEF 40% atau kurang dan Gejala gagal
jantung atau diabetes mellitus. Obat-obatan diteruskan tanpa batas.
✓ Eplerenone : 25 mg pada awalnya; targetkan dosis 50 mg sekali sehari
✓ Spironolakton : 12,5 mg pada awalnya; target dosis 25 hingga 50 mg sekali sehari
• Semua pasien dengan CAD harus menerima konseling makanan dan statin untuk mencapai yang
sesuai target berdasarkan pedoman praktik saat ini.
• Meresepkan SL NTG aksi pendek atau semprotan NTG lingual untuk semua pasien untuk
meredakan anginal gejala bila perlu. Nitrat long-acting kronis belum terbukti mengurangi
kejadian PJK setelah MI dan tidak digunakan pada pasien ACS yang telah menjalani
revaskularisasi kecuali pasien memiliki angina stabil kronis atau koroner signifikan stenosis
yang tidak direvaskularisasi.
• Untuk semua pasien ACS, obati dan kendalikan faktor-faktor risiko yang dapat dimodifikasi
seperti hipertensi (HTN), dislipidemia, obesitas, merokok, dan DM.

Evaluasi Hasil Terapeutik

• Parameter pemantauan untuk kemanjuran untuk STE dan NSTE ACS meliputi:
(1) Bantuan ketidaknyamanan iskemik
(2) Pengembalian perubahan EKG ke baseline, dan (3) tidak ada atau resolusi tanda dan gejala HF.
• Parameter pemantauan untuk efek samping tergantung pada masing-masing obat bekas. Secara
umum, reaksi merugikan yang paling umum dari terapi ACS termasuk hipotensi dan perdarahan.

II. CONTOH KASUS

Seorang pasien bernama Ny. Nurlela berumur 26 tahun dirawat di ICCU dan menderita syndrome coroner
acut, dengan pemberian terapi nitroglycerine sublingual, nyeri dada pasien masih terus dirasakan.
Ternyata pasien responsif dengan nitroglycerine sublingual. Terapi apa yang dapat diberikan apabila
pasien tidak responsif dengan dosis NTG sublingual?

Subjective
 Identitas Pasien
Nama : Ny. Nurlela
Umur : 26 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
No. RM : 0157XXXX
Masuk RS : 25 Juni 2019

 Riwayat Penyakit Sekarang

Keluhan Utama : Nyeri Dada
Setelah mengkonsumsi nitroglycerine sublingual, nyeri dada masih terus dirasakan.

Plan
  Terapi yang dapat diberikan kepada Ny. Nurlela adalah Nitroglycerine Intravena untuk mengatasi
nyeri dada yang masih dirasakan karena intoleran atau tidak mempan dengan nitrogliserin
sublingual.

Edukasi atau Peran Apoteker

 Disarankan kepada pasien untuk melakukan pengecekan kesehatan secara rutin, menjaga pola
hidup sehat dengan rutin melakukan olahraga ringan dan mengkonsumsi buah-buahan dan
sayuran, berhenti merokok, tidak minum alkohol.

b. ARITMIA
1. Definisi
Aritmia adalah kehilangan irama jantung, terutama detak jantung yang tidak teratur.

2. Etiologi
Etiologi aritmia jantung dalam garis besarnya dapat disebabkan oleh :
 Peradangan jantung, misalnya demam reumatik, peradangan miokard (miokarditis karena infeksi)
 Gangguan sirkulasi koroner (aterosklerosis koroner atau spasme arteri koroner), misalnya iskemia
miokard, in&ark miokard.

 Karena obat (intoksikasi) antara lain oleh digitalis, Duinidin dan obat-obat antiaritmia lainnya
 Gangguan keseimbangan elektrolit (hiperkalemia, hipokalemia)
 Gangguan pada pengaturan susunan saraf autonom yang mempengaruhi kerja dan irama jantung
 Ganggguan psikoneurotik dan susunan sara& pusat.
 Gangguan metabolik (asidosis, alkalosis)
 Gangguan endokrin 'hipertiroidisme, hipotiroidisme)
 Gangguan irama jantung karena kardiomiopati atau tumor jantung
 Gangguan irama jantung karena penyakit degenerasi '&ibrosis sistem konduksi jantung)

3. Patofisiologi
Arrhythmias Supraventricular
• Takikardia supraventrikular yang membutuhkan pengobatan adalah atrial fibrilla- tion (AF), flutter
atrium, dan takikardia supraventrikular paroksismal (PSVT). Lain aritmia yang biasanya tidak
memerlukan terapi obat tidak dibahas di sini (misalnya, kompleks atrium prematur, aritmia sinus,
sinus takikardia). Fibrilasi Atrium dan Flutter Atrium
 AF memiliki sangat cepat (400-600 denyut atrium / menit) dan aktivasi atrium yang tidak teratur.
 Ada kehilangan kontraksi atrium (tendangan atrium), dan impuls supraventrikular.etrate sistem
konduksi atrioventricular (AV) ke derajat variabel, menghasilkan aktivasi ventrikel tidak teratur
dan denyut nadi tidak teratur (120-180 denyut / mnt).
  Flutter atrium cepat (270-330 denyut atrium / menit) tetapi aktivasi atrium teratur.
 Respons ventrikel biasanya memiliki pola teratur dan denyut nadi 300 denyut / menit. Aritmia ini
terjadi lebih jarang daripada AF tetapi memiliki faktor pencetus yang serupa,konsekuensi, dan
terapi obat.
 Mekanisme utama AF dan flutter atrium adalah masuk kembali, yang biasanya terkait dengan
penyakit jantung organik yang menyebabkan distensi atrium (misalnya, iskemia atau infark,
penyakit jantung hipertensi, dan gangguan katup jantung). Tambahan terkait
 gangguan termasuk embolus paru akut dan penyakit paru-paru kronis, mengakibatkan pulmonary
hypertension dan cor pulmonale, dan keadaan nada adrenergik yang tinggi tersebut seperti
tirotoksikosis, penarikan alkohol, sepsis, dan aktivitas fisik yang berlebihan. Paroxysmal
Supraventricular Tachycardia Disebabkan oleh Reentry
 PSVT yang timbul oleh mekanisme reentrant termasuk aritmia yang disebabkan oleh AV nodal
masuk kembali, masuk kembali AV menggabungkan jalur AV anomali, sinoatrial (SA) nodal masuk
kembali, dan masuk kembali ke dalam negeri.

Arrhythmias Ventrikuler
Kompleks Ventrikel Prematur
• Kompleks ventrikel prematur (PVC) dapat terjadi pada pasien dengan atau tanpa jantungpenyakit.
Takikardia Ventrikel
• Takikardia ventrikel (VT) didefinisikan oleh tiga atau lebih PVC berulang yang terjadi pada tingkat
yang lebih besar dari 100 ketukan / menit. Ini adalah takikardia QRS luas yang mungkin terjadi akut
dari kelainan elektrolit berat (hipokalemia atau hipomagnesemia), hipoksia, toksisitas obat (misalnya,
digoksin), atau (paling sering) selama miokard akut infark (MI) atau iskemia yang diperumit dengan
gagal jantung (gagal jantung). Yang kronis berulang bentuk ini hampir selalu dikaitkan dengan
penyakit jantung organik (misalnya, dilatasi idiopatik kardiomiopati atau MI jarak jauh dengan
aneurisma ventrikel kiri [LV].
• VT yang berkelanjutan adalah yang membutuhkan intervensi untuk mengembalikan ritme yang stabil
atau bertahan waktu yang relatif lama (biasanya> 30 detik). VT nonsustained berakhir sendiri setelah
singkat durasi (biasanya <30 dtk). VT tanpa henti mengacu pada VT yang terjadi lebih sering daripada
irama sinus, sehingga VT menjadi irama dominan. VT monomorfik memiliki konfigurasi QRS yang
konsisten, sedangkan VT polimorfik memiliki berbagai kompleks QRS

Proarrhythmia ventrikel
 Proarrhythmia mengacu pada perkembangan aritmia baru yang signifikan, seperti VT, fibrilasi
ventrikel (VF), atau TdP, atau memburuknya aritmia yang ada. Proarrhythmia dihasilkan dari
mekanisme yang sama yang menyebabkan aritmia lain atau dari perubahan substrat yang
mendasarinya karena agen antiaritmia. TdP adalah bentuk VT polimorfik cepat yang terkait dengan
bukti ventrikel tertunda repolarisasi karena blokade konduktansi kalium. TdP mungkin turun temurun
atau diperoleh. Formulir yang diperoleh dikaitkan dengan banyak kondisi klinis dan obat-obatan,
khususnya kelas Ia dan kelas III IKr blocker.

Fibrilasi ventrikel
 VF adalah anarki elektrik ventrikel sehingga tidak ada curah jantung dan kardiak. kolapsnya pembuluh
darah. Kematian jantung mendadak terjadi paling umum pada pasien dengan penyakit arteri koroner
 dan penderita disfungsi LV. VF terkait dengan MI akut dapat diklasifikasikan sebagai (1) primer (MI
yang tidak rumit tidak terkait dengan HF) atau (2) sekunder atau rumit (MI rumit oleh HF).

Bradyarrhythmias
 Sinus bradyarrhythmias (denyut jantung <60 denyut / mnt) sering terjadi, terutama pada anak muda,
individu yang aktif secara atletik, dan biasanya tidak menunjukkan gejala dan tidak memerlukan
interaksi Vention. Namun, beberapa pasien mengalami disfungsi simpul sinus (sick sinus syndrome)
karena penyakit jantung organik yang mendasarinya dan proses penuaan yang normal melemahkan
fungsi SA nodal. Disfungsi simpul sinus biasanya mewakili berbagai penyakit konduksi sekering,
yang dapat disertai dengan blok AV dan paroksismal takikardia seperti AF. Bradyarrhythmias dan
tachyarrhythmias yang bergantian adalah disebut sebagai tachy-brady syndrome.
 Blok AV atau penundaan konduksi dapat terjadi di area manapun dari sistem konduksi AV. Blok AV
dapat ditemukan pada pasien tanpa penyakit jantung yang mendasarinya (misalnya, atlet terlatih).
letes) atau saat tidur ketika nada vagal tinggi. Ini mungkin sementara ketika etiologi bersifat
reversibel (mis. miokarditis, iskemia miokard, setelah kardiovaskular operasi, atau selama terapi
obat). β-Blocker, digoxin, atau nondihydropyridine cal- antagonis cium dapat menyebabkan blok
AV, terutama di daerah nodal AV. Kelas I anti- aritmia dapat memperburuk penundaan konduksi di
bawah level AV node. AV blok mungkin ireversibel jika penyebabnya adalah MI akut, penyakit
degeneratif langka, primer penyakit miokard, atau penyakit jantung bawaan.

4. Faktor Resiko
Faktor-faktor tertentu dapat meningkatkan resiko terkena aritmia jantung atau kelainan irama
jantung. Beberapa faktor tersebut diantaranya adalah :

 Penyempitan arteri jantung, serangan jantung, katup jantung abnormal,kardiomiopati, dan

kerusakan jantung lainnya adalah faktor resiko untuk hampir semua jenis aritmia jantung.
 Tekanan Darah Tinggi
Tekanan darah tinggi dapat meningkatkan resiko terkena penyakit arterikoroner.7al ini juga
menyebabkan dinding ventrikel kiri menjadi kaku dantebal, yang dapat mengubah jalur impuls
elektrik di jantung.

 Penyakit Jantung Bawaan

Terlahir dengan kelainan jantung dapat memengaruhi irama jantung.
 Masalah Pada Tiroid
Metabolisme tubuh dipercepat ketika kelenjar tiroid melepaskan hormontiroid terlalu banyak. Hal
ini dapat menyebabkan denyut jantung menjadi cepat dan tidak teratur sehingga menyebabkan
hibrilasi atrium (atrialfibrillation). Sebaliknya, metabolisme melambat ketika kelenjar tiroid tidak
cukup melepaskan hormon tiroid, yang dapat menyebabkan bradikardi (bradycardia).
 Obat dan Suplemen
Obat batuk dan Flu serta obat lain yang mengandung pseudoephedrine dapat berkontribusi pada
terjadinya aritmia.
 Obesitas
Selain menjadi faktor resiko untuk penyakit jantung koroner , obesitas dapat meningkatkan resiko
terkena aritmia jantung.
  Diabetes
Resiko terkena penyakit jantung koroner dan tekanan darah tinggi akan meningkat akibat diabetes
yang tidak terkontrol. Selain itu, gula darah rendah (hypoglycemia) juga dapat memicu terjadinya
aritmia.
 Obstructive Sleep Apnea

Obstructive sleep apnea disebut juga gangguan pernapasan saat tidur. Napas yang terganggu,
misalnya mengalami henti napas saat tidur dapat memicu aritmia jantung dan fibrilasi atrium.
 Ketidakseimbangan Elektrolit
Zat dalam darah seperti kalium, natrium, dan magnesium (disebut elektrolit), membantu memicu
dan mengatur impuls elektrik pada jantung. Tingkat elektrolit yang terlalu tinggi atau terlalu rendah
dapat memengaruhi impuls elektrik pada jantung dan memberikan kontribusi terhadap terjadinya
aritmia jantung.
 Terlalu Banyak Minum Alkohol
Terlalu banyak minum alkohol dapat memengaruhi impuls elektrik didalam jantung serta dapat
meningkatkan kemungkinan terjadinya fibrilasi atrium (atrial fibrillation). Penyalahgunaan alkohol
kronis dapat menyebabkan jantung berdetak kurang efektif dan dapat menyebabkan
cardiomyopathy (kematian otot jantung).
 Konsumsi Kafein dan Nikotin
Kafein, nikotin, dan stimulan lain dapat menyebabkan jantung berdetak lebih cepat dan dapat
berkontribusi terhadap resiko aritmia jantung yang lebih serius. Obat-obatan ilegal, seperti
amfetamin dan kokain dapat memengaruhi jantung dan mengakibatkan beberapa jenis aritmia atau
kematian mendadak akibat fibrilasi ventrikel (ventricular fibrillation).

5. Gejala Klinis
• Takikardia supraventrikular dapat menyebabkan manifestasi klinis mulai dari tidak gejala jantung
berdebar kecil atau denyut nadi tidak teratur sampai parah dan bahkan mengancam nyawa gejala.
Pasien mungkin mengalami pusing atau episode sinkop akut, gejala HF, nyeri dada anginal, atau,
lebih sering, tersedak atau sensasi tekanan selama episode takikardia.
 AF atau flutter atrium dapat dimanifestasikan oleh seluruh rentang gejala yang terkait dengan
takikardia supraventrikular lainnya, tetapi sinkop jarang terjadi. Embrio arteri lisasi dari stasis
atrium dan mural thrombi yang kurang patuh dapat menyebabkan emboli pukulan.
 PVC sering tidak menimbulkan gejala atau hanya palpitasi ringan. Presentasi dari VT dapat
bervariasi dari yang sama sekali asimptomatik sampai kolaps hemodinamik pulseless.
 Konsekuensi proarrhythmia berkisar dari tidak ada gejala sampai memburuknya gejala sampai mati
mendadak. VF menghasilkan kolaps hemodinamik, sinkop, dan henti jantung.
 Pasien dengan bradaritmia mengalami gejala yang berhubungan dengan hipotensi,seperti pusing,
sinkop, kelelahan, dan kebingungan. Jika disfungsi LV ada, pasien mungkin mengalami gejala HF
yang memburuk.

6. Diagnosa Pendukung
a. Elektrokardiogram (EKG) adalah landasan diagnosis untuk gangguan irama jantung.
b. Auskultasi jantung dapat mengungkapkan karakteristik denyut jantung AF yang tidak beraturan.
 c. Proaritmia bisa sulit didiagnosis karena sifat dasarnya yang bervariasi aritmia.
d. TdP ditandai dengan interval QT yang panjang atau gelombang U yang menonjol pada
permukaan EKG.
e. Manuver spesifik mungkin diperlukan untuk menggambarkan etiologi sinkop yang terkait
f. dengan bradyarrhythmias. Diagnosis hipersensitivitas sinus karotis dapat dikonfirmasi dengan
melakukan pemijatan sinus karotis dengan EKG dan pemantauan tekanan darah. Sinkop
vasovagal dapat didiagnosis menggunakan uji tilt tubuh tegak lurus.
g. Berdasarkan temuan EKG, blok AV biasanya dikategorikan sebagai blok AV derajat tiga pertama.
h.
7. Komplikasi
Komplikasi terjadi jika aritmia membuat jantung tidak mampu memompa darah secara efektif.
Jika aritmia tidak segera ditangani atau tidak mendapat penanganan yang tepat, maka dalam jangka
panjang pasien bisa mengalami gagal jantung, stroke, bahkan bisa berujung kematian.

8. Penatalaksanaan
Tujuan Pengobatan: Hasil yang diinginkan tergantung pada aritmia yang mendasarinya. Sebagai
contoh, tujuan mengobati AF atau flutter atrium adalah mengembalikan irama sinus, mencegah
komplikasi tromboemboli, dan mencegah kekambuhan lebih lanjut.

Pendekatan Umum
Penggunaan obat antiaritmia telah menurun karena uji coba utama menunjukkan peningkatan
mortalitas dengan penggunaan dalam beberapa situasi, realisasi proarrhythmia sebagai signifikan tidak
bisa efek samping, dan teknologi canggih dari terapi nondrug, seperti ablasi dan implantable cardioverter-
defibrillator (ICD).

Klasifikasi Obat Anti Aritmia

a. Obat-obatan dapat menekan sifat otomatis sel-sel alat pacu jantung yang abnormal dengan mengurangi
Kemiringan depolarisasi fase 4 dan / atau dengan meningkatkan ambang potensial. Narkoba dapat
mengubah karakteristik konduksi dari jalur loop reentrant.
b. Klasifikasi Vaughan Williams paling sering digunakan (Tabel 6-1). Kelas Ia obat memperlambat
kecepatan konduksi, memperpanjang refractoriness, dan mengurangi otomatis sifat-sifat jaringan
konduksi yang bergantung pada natrium (normal dan berpenyakit). Kelas Ia obat-obatan ini efektif
untuk aritmia supraventrikular dan ventrikel.
c. Meskipun dikategorikan secara terpisah, obat kelas Ib mungkin bertindak serupa dengan kelas Ia obat,
kecuali bahwa agen kelas Ib jauh lebih efektif dalam ventrikel daripada aritmia supraventrikular.
d. Obat Ic kelas memperlambat kecepatan konduksi sambil membiarkan refraktilitas relatif tidak berubah
Tered. Meskipun efektif untuk aritmia ventrikel dan supraventrikular, keduanya digunakan untuk
aritmia ventrikel dan telah dibatasi oleh risiko proarrhythmia.
e. Obat kelas I adalah penghambat saluran natrium. Reseptor saluran natrium antiaritmia prinsip
memperhitungkan kombinasi obat yang bersifat aditif (mis., quinidine dan meli letine) dan antagonis
(mis., flecainide dan lidocaine), serta antidot potensial. untuk kelebihan blokade saluran natrium
(natrium bikarbonat).
f. Obat-obatan Kelas II termasuk antagonis β-adrenergik; efek hasil dari antiadrenergic tindakan. β-
Blocker paling berguna pada takikardia di mana jaringan nodal abnormal-mally otomatis atau sebagian
dari loop reentrant. Agen ini juga membantu memperlambat respons ventrikel pada takikardia atrium
(misalnya, AF) oleh efek pada AV node.
g. Obat-obatan Kelas III memperpanjang refraktilitas di jaringan atrium dan ventrikel dan termasuk
sangat berbagai obat yang memiliki efek yang sama yaitu menunda repolarisasi dengan cara
memblokir
saluran kalium.
 Amiodarone dan sotalol efektif di sebagian besar supraventricular dan ventricular takikardia.
Amiodarone menunjukkan karakteristik elektrofisiologis yang konsisten dengan masing-masing
jenis obat antiaritmia. Ini adalah blocker saluran natrium dengan relative kinetika
menghentikannya dengan cepat, memiliki aksi β-blocking tidak selektif, memblokir saluran
kalium, dan memiliki sedikit aktivitas pemblokiran kalsium. Sotalol menghambat gerakan kalium
ke luar selama repolarisasi dan juga memiliki tindakan β-blocking non-selektif.
 Dronedarone, ibutilide, dan dofetilide diindikasikan hanya untuk pengobatan aritmia
supraventrikular.
h. Obat-obatan Kelas IV menghambat masuknya kalsium ke dalam sel, yang memperlambat konduksi,
memanjang fakur, dan mengurangi SA dan AV nodal otomatis. Saluran kalsium antagonis efektif
untuk takikardia otomatis atau reentrant yang timbul dari atau gunakan SA atau AV node.
i. Lihat Tabel 6–2 untuk dosis yang disarankan dari obat antiaritmia oral, Tabel 6–3 untukdosis
antiaritmia IV biasa, dan Tabel 6-4 untuk efek samping yang umum.

Fibrillasi Atrial Atau Flutter Atrial

a. Perawatan AF melibatkan beberapa tujuan berurutan. Pertama, evaluasi kebutuhan untuk akut
pengobatan (biasanya dengan obat-obatan yang memperlambat laju ventrikel). Selanjutnya,
pertimbangkan metode untuk mengembalikan irama sinus, dengan mempertimbangkan risiko
yang terlibat (misalnya, tromboemboli). Akhirnya,pertimbangkan cara untuk mencegah
komplikasi jangka panjang, seperti aritmia berulang dan tromboemboli (Gbr. 6–1).
b. Pada pasien dengan AF baru atau flutter atrium dengan tanda dan / atau gejala ketidakstabilan
hemodinamik (misalnya, hipotensi berat, angina, dan / atau edema paru), Direct current
cardioversion (DCC) diindikasikan untuk segera mengembalikan irama sinus (Tanpa
memperhatikan risiko tromboemboli).
c. Jika pasien hemodinamik stabil, fokus harus diarahkan untuk mengendalikan laju ventrikel.
Gunakan obat yang memperlambat konduksi dan meningkatkan refrakter simpul AV sebagai
terapi awal. Pada pasien dengan fungsi LV normal (ventrikel kiri fraksi ejeksi [LVEF]> 40%),
IV-bloker (propranolol, metoprolol, dan esmolol), diltiazem, atau verapamil direkomendasikan
sebagai terapi lini pertama. Jika tinggi Keadaan adrenergik adalah faktor pencetus, penghambat
beta β bisa sangat efektif dan harus dipertimbangkan terlebih dahulu. Pada pasien dengan LVEF
kurang dari atau sama dengan 40%, hindari Diltiazem dan verapamil IV, dan gunakan IV β
blocker dengan hati-hati. Pada pasien yang mengalami eksaserbasi gejala gagal jantung, gunakan
IV digoxin atau amiodarone sebagai lini pertama terapi untuk kontrol kecepatan ventrikel.
Amiodaron IV juga dapat digunakan pada pasien yang bersifat refraktori atau memiliki
kontraindikasi terhadap β-blocker, kalsium nondihydropyridine blocker saluran, dan digoxin.
d. Setelah pengobatan dengan agen penghambat nodus AV dan penurunan respons ventrikel
selanjutnya, kemungkinan yang dilakukan selanjutnya adalah pemulihan irama sinus jika pasien
e. AF tetap ada.
f. Jika ritme sinus harus dipulihkan, lakukan antikoagulasi sebelum kardioversi karena kembalinya
kontraksi atrium meningkatkan risiko tromboemboli. Pasien menjadi berisiko tinggi
pembentukan trombus dan kejadian embolik berikutnya jika durasi AF melebihi 48 jam.
g. Pasien dengan AF lebih dari 48 jam atau durasi yang tidak diketahui harus diterima warfarin
(target rasio normalisasi internasional [INR] 2.0-3.0), heparinberat molekul rendah (subkutan
pada dosis pengobatan), atau dabigatran untuk setidaknya 3 minggu sebelum kardioversi. Jika
kardioversi berhasil, lanjutkan antikoagulan baik dengan warfarin atau dabigatran selama
minimal 4 minggu.
h. Pasien dengan AF kurang dari 48 jam dalam durasi tidak memerlukan antikoagulasi sebelum
kardioversi, tetapi mereka harus menerima heparin tanpafraksi IV atau heparin dengan berat
molekul rendah (secara subkutan pada dosis pengobatan) pada presentasi sebelum dan
melanjutkan ke kardioversi. Jika kardioversi berhasil, lanjutkan antikoagulasi dengan warfarin
atau dabigatran setidaknya selama 4 minggu.

i. Setelah antikoagulasi sebelumnya (atau setelah ekokardiografi transesophageal menunjukkan

tidak adanya trombus, menyingkirkan kebutuhan untuk warfarin), metode untuk memulihkan
j. irama sinus adalah kardioversi farmakologis dan DCC. DCC lebih cepat dan lebih banyak sering
berhasil, tetapi memerlukan sedasi atau anestesi sebelumnya dan memiliki risiko kecil komplikasi
serius, seperti henti sinus atau aritmia ventrikel. Keuntungan dari terapi obat awal adalah bahwa
agen yang efektif dapat ditentukan dalam kasus jangka panjang diperlukan terapi. Kerugian
adalah efek samping yang signifikan, seperti yang diinduksi oleh obat TdP, interaksi obat-obat,
dan tingkat kardioversi yang lebih rendah untuk obat dibandingkan dengan DCC. Ada bukti yang
baik untuk kemanjuran pemblokir Ik murni kelas III (ibutilid dan dofetilid), obat golongan Ic
(mis., flecainide dan propafenone), dan amiodaron (oral atau IV). Dengan pendekatan “pill in the
pocket”, rawat jalan, pasien yang mengendalikan pemberian sendiri dosis tunggal oral flecainide
atau propafenone bisa relatif aman dan efektif untuk penghentian AF onset baru-baru ini pada
pasien tertentu tanpa disfungsi sinus atau AV node, bundle-branch block, QT perpanjangan
interval, sindrom Brugada, atau penyakit jantung struktural. Seharusnya begitu dipertimbangkan
untuk pasien yang telah berhasil kardiovaskular dengan obat-obatan ini secara rawat inap.
k. Terapi antitrombotik jangka panjang dianjurkan untuk mencegah stroke. Pasien dengan CHADS2
(akronim yang berasal dari faktor risiko stroke: gagal jantung kongestif, hipertensi, usia> 75
tahun, diabetes, dan stroke sebelumnya atau serangan iskemik transien) skor 2 atau lebih besar, 1,
atau 0 dianggap berisiko tinggi, risiko menengah, dan risiko rendah untuk stroke, masing-masing.
Untuk pasien yang berisiko tinggi atau menengah untuk stroke, antikoagulasi oral lebih disukai
daripada aspirin atau aspirin plus clopidogrel; dabigatran harus digunakan daripada warfarin.
Untuk pasien dengan risiko rendah untuk stroke, baik tidak direkomendasikan terapi
antitrombotik atau aspirin; Namun, tidak ada terapi yang lebih disukai. Jika keputusan dibuat
untuk memulai terapi antitrombotik pada pasien berisiko rendah, aspirin 75-325 mg / hari dapat
digunakan.
l. Pada pasien dengan AF nonvalvular, warfarin, dabigatran, rivaroxaban, dan apixaban adalah
semua diindikasikan untuk pencegahan stroke awal dan berulang.
 ✓ Dabigatran 150 mg dua kali sehari adalah alternatif yang efektif untuk warfarin sebagai inisial atau
pencegahan stroke berulang pada pasien dengan setidaknya satu faktor risiko tambahan stroke dan
CrCl lebih besar dari 30 mL / mnt (> 0,50 mL / s).
✓ Rivaroxaban 20 mg setiap hari adalah alternatif untuk warfarin pada pasien sedang sampai sedang
risiko tinggi stroke (misalnya, riwayat TIA, stroke atau emboli sistemik, atau setidaknya 2 faktor
risiko tambahan untuk stroke).
✓ Apixaban 5 mg dua kali sehari adalah alternatif yang efektif untuk warfarin pada pasien Setidaknya
satu faktor risiko untuk stroke. Apixaban juga merupakan alternatif aspirin pada pasien dengan
setidaknya 1 faktor risiko stroke dan yang dianggap kandidat tidak cocok untuk warfarin.
Algoritma untuk perawatan atrial fibrillation (AF) dan atrial flutter. (BB,β-blocker; CCB, calcium
channel blocker [yaitu, verapamil atau diltiazem]; DCC, arus searah kardioversi.)
a. Jika AF kurang dari 48 jam, antikoagulasi sebelum kardioversi tidak diperlukan.
b. essary; dapat mempertimbangkan transesophageal echocardiogram (TEE) jika pasien memiliki
faktor risiko untuk stroke.
c. Pertimbangkan ablasi untuk pasien yang gagal atau tidak mentolerir satu atau lebih anti-
d. obat aritmia (AADs).
 e. Pertimbangkan terapi antitrombotik kronis pada semua pasien dengan AF dan faktor risiko untuk
stroke terlepas dari apakah mereka tetap dalam irama sinus.

• Pilihan di antara obat didasarkan pada kompleks QRS (lihat Gambar 6–2). Bisa jadi narkoba dibagi
menjadi tiga kategori besar: (1) kategori yang secara langsung atau tidak langsung meningkatkan vagal
nada ke simpul AV (mis., digoxin); (2) mereka yang menekan konduksi melalui lambat, jaringan yang
bergantung kalsium (mis., adenosin, β-blocker, dan nondihydropyridine cal-blocker saluran cium);
dan (3) yang menekan konduksi melalui natrium- cepat. jaringan dependen (misalnya quinidine,
procainamide, disopyramide, dan flecainide).
• Adenosin telah direkomendasikan sebagai obat pilihan pertama untuk pasien dengan PSVT karena
durasi kerjanya yang pendek tidak akan menyebabkan komponen hemodinamik yang berkepanjangan
Mise pada pasien dengan kompleks QRS luas yang benar-benar memiliki VT daripada PSVT.
• Setelah PSVT akut dihentikan, profilaksis jangka panjang diindikasikan jika sering Episode
memerlukan intervensi terapeutik atau jika episode jarang tetapi sangat bergejala. Pengujian serial
agen antiaritmia dapat dilakukan melalui rekaman EKG rawat jalan (monitor Holter) atau transmisi
telepon irama jantung (pemantau kejadian) atau dengan teknik elektrofisiologi invasif dalam
laboratorium.
• Pertimbangkan ablasi kateter transkutan dengan menggunakan frekuensi radio saat ini di Substrat PSVT
pada setiap pasien yang sebelumnya telah dipertimbangkan perawatan obat antiaritmia kronis. Ini
sangat efektif dan menyembuhkan, jarang mengakibatkan komplikasi, meniadakan kebutuhan untuk
terapi obat antiaritmia kronis, dan berbiaya efektif.

Kompleks Ventrikuler Prematur

• Pada orang yang tampaknya sehat, terapi obat tidak perlu karena PVC tidak penyakit jantung yang
terkait membawa sedikit atau tanpa risiko. Pada pasien dengan faktor risiko kematian (MI baru-baru
ini, disfungsi LV, atau PVC kompleks), batasi terapi kronis β-blocker karena hanya mereka yang
terbukti dapat mencegah kematian pada pasien ini.

Tachycardia Ventrikuler
Takikardia Ventrikel Akut
• Jika ada gejala yang parah, segera lakukan DCC yang disinkronkan untuk memulihkan irama sinus dan
faktor pencetus yang benar jika memungkinkan. Jika VT adalah listrik yang terisolasi Peristiwa cal
terkait dengan faktor inisiasi sementara (misalnya, iskemia miokard akut atau toksisitas digitalis),
setelah itu tidak diperlukan terapi antiaritmia jangka panjang faktor pencetus dikoreksi.
• Pasien dengan gejala ringan atau tanpa gejala dapat diobati dengan antiaritmia narkoba. IV
procainamide, amiodarone, atau sotalol dapat dipertimbangkan dalam situasi ini lidocaine adalah agen
alternatif. Memberikan DCC yang disinkronkan jika status pasien memburuk, VT merosot menjadi
VF, atau terapi obat gagal.

Takikardia Ventrikel Berkelanjutan

• Pasien dengan VT berkelanjutan berulang kronis berisiko tinggi untuk meninggal; percobaan dan upaya
kesalahan untuk menemukan terapi yang efektif tidak beralasan. Tidak ada elektrofisiologi studi atau
pemantauan serial Holter dengan tes narkoba sangat ideal. Temuan ini dan profil efek samping dari
agen antiaritmia telah menyebabkan pendekatan nondrug.
• ICD otomatis adalah metode yang sangat efektif untuk mencegah kematian mendadak akibat VT atau
VF berulang.

Proarrhythmia ventrikel
• Bentuk khas proarrhythmia yang disebabkan oleh obat antiaritmia kelas Ic adalah a cepat, berkelanjutan,
VT monomorfik dengan pola QRS sinusoidal yang khas, sering resisten terhadap resusitasi dengan
kardioversi atau pacu overdrive. Lidokain IV (bersaing untuk reseptor saluran natrium) atau natrium
bikarbonat (membalikkan blokade saluran natrium berlebihan) telah berhasil digunakan oleh beberapa
dokter.

Torsade de Pointes
• Untuk episode akut torsade de pointes (TdP), sebagian besar pasien membutuhkan dan merespons ke
DCC. Namun, TdP cenderung paroksismal dan sering kambuh dengan cepat setelah DCC.
• IV magnesium sulfat adalah obat pilihan untuk mencegah kekambuhan TdP. Jika tidak efektif,
melembagakan strategi untuk meningkatkan denyut jantung dan memperpendek repolar ventrikelisasi
(yaitu, mondar-mandir transvenous sementara pada 105-120 denyut / menit atau farmakologis mondar-
mandir dengan isoproterenol atau infus epinefrin). Hentikan agen yang memperpanjang interval QT dan
memperbaiki faktor eksaserbasi (misalnya, hipokalemia dan hypomagnesemia). Obat-obatan yang
memperpanjang repolarisasi (misalnya, procainamide IV) adalah kontradiksi ditunjukkan. Lidocaine
biasanya tidak efektif.

Fibrilasi ventrikel
• Kelola pasien dengan VT tanpa denyut jantung atau VF (dengan atau tanpa miokard terkait iskemia)
menurut pedoman American Heart Association untuk cardiopulmonary resusitasi dan perawatan
kardiovaskular darurat (lihat Bab 7).

Bradyarrhythmias
• Pengobatan disfungsi nodus sinus melibatkan eliminasi bradikardia simtomatik dia dan mungkin
mengelola takikardia bergantian seperti AF. Sinus asimptomatik bradyarrhythmias biasanya tidak
memerlukan intervensi terapeutik.
• Secara umum, alat pacu jantung ventrikel permanen adalah terapi pilihan jangka panjang pasien dengan
gejala yang signifikan.
• Obat yang biasa digunakan untuk mengobati takikardia supraventrikular harus digunakan dengan hati-
hati, jika sama sekali, dengan tidak adanya alat pacu jantung yang berfungsi.
• Hipersensitivitas sinus karotis simtomatik juga harus diobati dengan permanen terapi alat pacu jantung.
Pasien yang tetap bergejala dapat mengambil manfaat dengan menambahkan Stimulan α-adrenergik
seperti midodrine.
• Sinkop vasovagal secara tradisional telah berhasil diobati dengan β-blocker oral (misalnya, metoprolol)
untuk menghambat lonjakan simpatis yang menyebabkan ventrikel kuat kontraksi dan mendahului
timbulnya hipotensi dan bradikardia. Obat lain itu telah berhasil digunakan (dengan atau tanpa β-
blocker) termasuk fludrocortisone, antikolinergik (bercak skopolamin dan disopiramid), agonis α-
adrenergik (midodrine), analog adenosine (theophilin dan dipyridamole), dan selektif inhibitor
reuptake serotonin (sertraline dan paroxetine). Blok Atrioventrikular
• Jika pasien dengan Mobitz II atau blok AV derajat ketiga mengalami tanda atau gejala perfusi yang
buruk (misalnya, perubahan status mental, nyeri dada, hipotensi, dan / atau syok) berikan atropin
(0,5 mg IV diberikan setiap 3-5 menit, hingga total dosis 3 mg). Mondar-mandir transkutan dapat
dimulai pada pasien yang tidak responsif terhadap atropin. Infus epinefrin (2–10 mcg / mnt) atau
dopamin (2–10 mcg / kg / mnt) juga dapat digunakan jika terjadi kegagalan atropin. Agen ini
biasanya tidak membantu jika situs blok AV berada di bawah simpul AV (Mobitz II atau
trifascicular AV block).
• Blok AV simtomatik kronis menjamin penyisipan alat pacu jantung permanen. Pasien tanpa gejala
kadang-kadang dapat diikuti tanpa memerlukan alat pacu jantung.

Evaluasi Hasil Terapeutik

Parameter pemantauan yang paling penting meliputi:
 (1) Kematian (total dan karena kematian aritmia)
(2) Kekambuhan aritmia (durasi, frekuensi, dan gejala)
(3) Konsekuensi hemodinamik (laju, tekanan darah, dan gejala), dan
(4) Pengobatan komplikasi (efek samping atau kebutuhan akan obat, perangkat alternatif atau
tambahan, atau operasi).

9. Contoh Kasus
Contoh kasus Aritmia

Tn. B 50 th 2 bulan ini tidak bisa lagi kepasar karena kedua kakinya bengkak. Menurutnya,
kurang lebih satu tahun belakangan ini Tn. B semakin sering mengalami nyeri dada dan pusing pasien
juga mengeluh sesak nafas dan kadang disertai batuk berdahak. Pasien juga mengalami riwayat
hipertensi dan jarang memeriksa diri. Pada pemeriksaan TD : 150 MmHg irama jantung tidak teratur
dan pasien mengalami sianosis. Dan hasil dari foto dada adalah adanya pembesaran bayangan jantung.

Jawaban

Subject : - Pasien mengatakan nyeri pada dada

: - Pasien mengatakan sering mengalami pusing

: - Pasien mengatakan sering mengalami sesak nafas

: - Pasien mengatakan batuknya disertai sputum

: - Pasien mengatakan mempunyai riwayat hipertensi

Objectif : -TD : 150/110 MmHg, nadi : 70 x/ menit,

RR : 37 x/ menit, Suhu : 36,5 o C

: - Irama jantung terdengar tidak teratur

: - Pasien terlihat mengalami sianosis

: - Pengembangan dada pasien tidak simetris

: - Pola nafas pasien tidak simetris

: - Suara jantung hipersonor

Assesment : Tindakan selanjutnya yang dilakukan adalah pemasangan EKG dan memonitoring EKG
Planning :

Obat yang akan diberikan untuk antiaritmia >< antihypertensi adalah Bisoprolol 1,25 mg dengan
cara diminum diberikan 1 X 1 dan diusahakan meminum obat ini pada pagi hari bisa dikonsumsi sesudah
makan atau sebelum makan, dan hendaknya meminum obat ini di usahakan pada jam yang sama pada hari
yang sama.

DRP : Dosis yang diberikan salah apabila tujuan pengobatan untuk pasien hipertensi dan aritmia
Solusi : Seharus nya apabila pasien mengalami hypertensi dan aritmia dosis yang diberikan yaitu untuk
dosis awal bisoprolol diberikan sebanyak 5mg 1x1 hari digunakan pada pagi hari, sedangkan
dosis bisoprolol untuk pemeliharaan jantung dan tekanan darah bisa diberikan 5-20 mg sekali
dalam sehari dengan cara diminum.

Edukasi atau Peran Apoteker :

 Menghindari atau mengurangi stres.
 Mengonsumsi makanan sehat.
 Menjaga berat badan ideal.
 Tidak sembarangan mengonsumsi obat tanpa petunjuk obat dari dokter, terutama obat
batuk dan pilek yang mengandung zat stimulan pemicu jantung berdetak cepat.
 Membatasi konsumsi minuman keras dan berkafein.
 Tidak merokok dan berolahraga secara teratur.
 Menjaga tekanan darah agar tetap stabil.

c. HENTI JANTUNG
1. Defenisi
Henti jantung melibatkan proses kardiak dan aktivitas mekanis dapat dikonfirmasi dengan
tanda-tanda sirkulasi (misalnya, mendeteksi denyut jantung, tidak responsif, dan apnea)
2. Etiologi
Sebagian besar henti jantung disebabkan oleh fibrilasi pentrikel atau takikardi tanpa
denyut (80-90%). Kemudian disusul oleh ventrikel asistol (+20 %) dan terakhir oleh disosiasi
elektro mekanik (+5%). Dua jenis henti jantung yang terakhir lebih sulit ditanggulangi karena
akibat gangguan pacemaker jantung. Fibrilasi ventrikel terjadi karena koordinasi aktivitas jantung
menghilang.
Henti jantung ditandai oleh denyut nadi besar tak teraba disertai kebiruan atau pucat
sekali, pernapasan berhenti atau satu-satu, dilatasi pupil tidak bereaksi terhadap rangsang cahaya
dan pasien tidak sadar. Pengiriman O2 ke otak tergantung pada curah jantung, kadar hemoglobin
(Hb), saturasi Hb terhadap O2 dan fungsi pernapasan. Iskemi melebihi 3-4 menit pada suhu
normal akan menyebabkan kortek serebri rusak menetap, walaupun setelah itu dapat membuat
jantung berdeyut kembali.

3. Patofisiologi
 Penyakit arteri koroner adalah penemuan paling umum pada orang dewasa dengan henti
jantung dan menyebabkan 80% kematian jantung mendadak. Pada pasien anak-anak, henti
jantung biasanya disebabkan oleh gagal napas atau syok progresif.
 Dua area kondisi patofisiologis yang berbeda terkait dengan henti jantung:
 Primary : darah arteri biasanya sepenuhnya teroksigenasi pada saat penangkapan.
 Sekunder : hasil dari kegagalan pernapasan di mana kurangnya ventilasi menyebabkan
hipoksemia parah, hipotensi, dan henti jantung.
 Penangkapan jantung pada orang dewasa biasanya hasil dari aritmia. Secara historis, fibrilasi
ventrikel (VF) dan pulseless ventricul artachy cardia (PVT) adalah yang paling umum.
Kejadian VF dalam penangkapan di luar rumah sakit menurun, yang menjadi perhatian
karena tingkat kelangsungan hidup lebih tinggi setelah VF / PVT dibandingkan dengan henti
 jantung. Dihasilkan dari ritme yang tidak dapat digerakkan seperti asistol atau aktivitas
listrik tanpa pulsa (PEA).
 Karena henti jantung di rumah sakit biasanya didahului oleh potensi hipoksia atau, asistol
atau PEA terjadi lebih sering daripada VF atau PVT.
 Hanya 14% pasien anak di rumah sakit yang henti di rumah sakit hadir dengan VF atau PFT
sebagai ritme awal.

4. Faktor Resiko
Henti jantung mendadak lebih berisiko terjadi pada orang-orang yang sudah memiliki
penyakit jantung sebelumnya, seperti:
 Penyakit jantung koroner
 Penyakit otot jantung (kardiomiopati)
 Gangguan katup jantung
 Penyakit jantung bawaan
 Sindrom Marfan

5. Gejala Klinis
 Penangkapan jantung dapat didahului oleh kecemasan, sesak napas, nyeri dada, mual,
muntah, dan duriesis.
 Setelah penangkapan, individu tidak responsif, apneik, dan hipotensi tanpa denyut yang dapat
dideteksi. Ekstremitas dingin dan clammy, dan sianosis adalah umum.

6. Diagnosa Klinis
 Diagnosis cepat sangat penting untuk keberhasilan resusitasi jantung paru (CPR). Pasien
harus menerima intervensi awal untuk mencegah irama jantung dari degenerasi menjadi
aritmia yang kurang dapat diobati.
 Diagnosis dibuat dengan pengamatan manifestasi klinis yang konsisten dengan henti jantung.
Diagnosis ditegaskan dengan tanda-tanda vital, terutama denyut jantung dan pernapasan.
 Elektro kardiografi (EKG) mengidentifikasi irama jantung, yang pada gilirannya
menentukan terapi obat.
 VF adalah anarki elektrik ventrikel sehingga tidak ada cardiac out put dan cardiovascular
collapse.
 PEA adalah tidak adanya denyut yang terdeteksi dan adanya beberapa jenis aktivitas
listrik selain VF atau PVT.
 Asystole adalah adanya garis datar pada EKG

7. Komplikasi
Komplikasi Cardiac Arrest adalah:
1. Hipoksia jaringan ferifer
2. Hipoksia Cerebral
3. Kematian

8. Penatalaksanaan
 Tujuan Pengobatan : Tujuan resusitasi adalah untuk melestarikan kehidupan, memulihkan
kesehatan, meringankan penderitaan, membatasi kecacatan, dan menghormati keputusan, hak,
dan privasi individu. Hal ini dapat dicapai melalui CPR dengan mengembalikan sirkulasi spontan
(ROSC) dengan ventilasi dan perfusi yang efektif secepat mungkin untuk meminimalkan usia
hipoksia pada organ vital. Setelah resusitasi yang sukses, tujuan utama dalam meningkatkan
oksigenasi jaringan, mengidentifikasi penyebab pencetus (s) penangkapan, dan mencegah episode
sub-urutan.

Pendekatan Umum
 Garis pedoman American Heart Association (AHA) 2010 untuk CPR dan perawatan kardio
vaskular darurat (ECC) menyatakan bahwa kemungkinan keberhasilan akan meningkat jika lima
elemen penting dalam "rantai kelangsungan hidup" diterapkan segera: (1) pengakuan langsung
henti jantung dan aktivasi sistem tanggap darurat, (2) RJP dini dengan penekanan pada kompresi
dada, (3) defibrilasi cepat, (4) dukungan kehidupan jantung lanjutan (ACLS) yang efektif, dan (5)
pasca terpadu perawatan henti jantung.
 Dukungan hidup dasar yang diberikan oleh penyedia layanan kesehatan yang terlatih dalam RJP
meliputi tindakan berikut yang dilakukan dalam urutan ini :
 Pertama, tentukan respons pasien. Jika tidak responsif tanpa bernafas atau tidak bernafas
normal (yaitu hanya terengah-engah), aktifkan tim tanggap darurat medis dan dapatkan
otomatisasi defibrillator dexternal (AED) otomatis jika tersedia.
 Periksa nadi, tetapi jika tidak terasa dalam 10 detik, mulai CPR dan gunakan AED bila
tersedia.
 Mulailah CPR dengan 30 kompresi dada dengan kecepatan minimal 100 / menit dan
kedalaman kompresi minimal 2 in (5cm) pada orang dewasa dan setidaknya sepertiga dari
diameter dada anteropos-terior pada bayi dan anak-anak (1,5 dalam [4cm] pada bayi dan 2
dalam [5cm] pada anak-anak).
 Buka jalan napas dan berikan dua napas penyelamatan, lalu ulangi kompresi dada. Ikuti
setiap siklus 30 kompresi dada dengan dua napas penyelamatan.
 Lanjutkan siklus 30 kompresi / 2 napas sunted AED tiba dan siap digunakan atau penyedia
layanan medis darurat (EMS) mengambil alih perawatan.
 Jika AED tersedia, periksa ritme untuk menentukan apakah defibrilasi disarankan. Jika
demikian, berikan satu kejutan dengan segera kembali kompresi dada / napas penyelamatan.
Setelah lima siklus, evaluasi ulang ritme untuk menentukan kebutuhan defibrilasi lebih
lanjut. Ulangi urutan ini sampai bantuan tiba atau ritme tidak lagi mengejutkan.
 Jika ritme tidak mengejutkan, lanjutkan kompresi dada / penyelamatan siklus napas sampai
bantuan tiba atau sirkulasi spontan kembali. Jika ritme tidak goncangan, kemungkinannya
adalah asistol atau PEA.
 Setelah penyedia ACLS tiba, terapi definitif lebih lanjut diberikan mengikuti algoritma ACLS
yang ditunjukkan pada Gambar. 7-1.
 Akses kateter vena sentral menghasilkan konsentrasi obat puncak yang lebih cepat dan lebih
tinggi daripada pemberian vena perifer, tetapi akses jalur sentral tidak diperlukan dalam sebagian
besar upaya resusitasi. Namun, jika garis pusat sudah ada, itu adalah situs akses pilihan. Jika
akses IV (baik sentral atau perifer) belum ditetapkan, masukkan kateter vena perifer besar. Jika
ini tidak berhasil, masukkan alat intraosseous (IO).
 Jika tidak ada akses IV atau IO, lidokain, epinefrin, nalokson, dan vasopresin dapat diberikan
secara endotrakeal. Dosis endotrakeal umumnya harus 2 sampai 2. 5 kali lebih besar dari dosis IV
/ IO.

Pengobatan Fibrillasi Ventrikuler Dan Tachycardia Ventrikuler Pulseless

a. Terapi Nonfarmakologis
Berikan defibrilasi listrik dengan satu kejutan menggunakan 360 J (monophasic
defibrillator) atau 120 hingga 200 J (biphasic defibrillator). Setelah defibrilasi dicoba, restart CPR
segera dan lanjutkan selama sekitar lima siklus (2 menit) sebelum menganalisis ritme atau
memeriksa apulse. Jika masih ada bukti VF / PVT setelah 2 menit, kemudian berikan terapi
farmakologis dengan upaya berulang pada fibrilasi pengisi daya sekali pakai. Dapatkan tuba
endotrakeal dan akses IV jika memungkinkan, tetapi tidak dengan mengorbankan kompresi dada.
Setelah jalan napas tercapai, berikan ventilasi pada pasien dengan oksigen 100%.
b. Terapi Farmakologis
Epinephrine
 Epinefrin adalah obat pilihan pertama untuk mengobati VF, PVT, asistol, dan PEA. Obat ini
merupakan agonis dari reseptor α dan β, tetapi efektivitas terutama karena efek α. Ini
meningkatkan vasokonstriksi arteriol sistemik, sehingga meningkatkan tekanan perfusi
koroner dan otak selama keadaan aliran rendah terkait dengan RJP.
 Dosis epinefrin dewasa yang dianjurkan adalah 1 mg yang diberikan dengan injeksi IV atau IO
setiap 3 sampai 5 menit. Dosis yang lebih tinggi dapat diberikan untuk mengobati gangguan
spesifik seperti β-blocker dan overdosis calcium channel blocker.

Vasopressin
 Vasopresin adalah vasokonstriktor nonadrenergik kuat yang meningkatkan tekanan darah (BP)
dan resistensi vaskular sistemik. Sifat vasokonstriktifnya terutama disebabkan efek reseptor
V1 putra. Garis panduan AHA 2010 menunjukkan bahwa vasopresin 40 unit IV / IO dapat
menggantikan dosis epinefrin pertama atau kedua.

Antiarrhythmics
 Tujuan terapi obat antiaritmia setelah defibrilasi dan pemberian vasopresor yang tidak berhasil
adalah untuk mencegah perkembangan atau kekambuhan VF dan PVT dengan meningkatkan
ambang fibrilasi. Namun, bukti klinis yang menunjukkan peningkatan kelangsungan hidup ke
rumah sakit masih kurang.
 Amiodarone adalah pasien antiarrhythmicin yang direkomendasikan dengan VF / VT yang
tidak responsif terhadap CPR, defibrilasi, dan vasopresor. Dosisnya adalah 300 mg IV / IO
diikuti dengan dosis kedua 150 mg.
 Lidocaine dapat digunakan jika amiodarone tidak tersedia, tetapi belum terbukti meningkatkan
ROSC, masuk ke rumah sakit, atau bertahan hidup untuk keluar dibandingkan dengan
amiodarone. Dosis awal adalah 1 hingga 1. 5mg / kg IV. Dosis tambahan 0,5 hingga 0,75 mg /
kg dapat diberikan dalam interval 5 hingga 10 menit hingga dosis maksimum 3 mg / kg jika
VF / PVT bertahan.

Magnesium
  Hipomagnesemia berat telah dikaitkan dengan VF / PVT, tetapi pemberian magnesium rutin
selama jantung belum membaik secara klinis. Dua percobaan menunjukkan peningkatan
ROSC pada henti jantung yang berhubungan dengan torsades de pointes. Oleh karena itu,
batasi pemberian magnesium pada pasien. Dosisnya adalah 1 hingga 2 g yang diencerkan
dalam 10 mL dekstrosa 5% dalam air yang diberikan secara IV / IO selama 15 menit.

Thrombolytics
 Penggunaan trombolitik selama CPR telah diselidiki karena sebagian besar serangan jantung
berhubungan dengan infark miokard (MI) atau emboli paru (PE). Meskipun beberapa
penelitian menunjukkan keberhasilan penggunaan, sedikit yang menunjukkan perbaikan pada
keluarnya rumah sakit, dan peningkatan perdarahan intrakranial tercatat. Oleh karena itu,
terapi fibrinolitik tidak boleh digunakan secara rutin sebagai henti incardiac tetapi dapat
dipertimbangkan ketika PE adalah dugaan atau diketahui penyebab henti jantung.

Pengobatan Kegiatan Elektrik Pulseless Dan Asystole

a. Terapi Nonfarmakologis
 Keberhasilan pengobatan PEA dan asistol tergantung pada diagnosis penyebab di bawahnya.
Penyebab yang berpotensi reversibel dengan tulus: (1) hipovolemia, (2) hipoksia, (3)
asidosis, (4) hiperoripipemia, (5) hipotermia, (6) hipoglikemia (7) karena kelebihan obat, (8)
kardiakamponade, (9) tension pneumothorax, (10) trombosis koroner, (11) trombosis paru,
dan (12) trauma.
 PEA dan asistol diperlakukan dengan cara yang sama. Kedua kondisi tersebut membutuhkan
CPR, kontrol jalan nafas, dan akses IV. Hindari defibrilasi dalam asistol karena pelepasan
parasimpatis yang dihasilkan dapat mengurangi kemungkinan ROSC dan mengurangi
kemungkinan bertahan hidup. Jika tersedia, pacu transkutan dapat dicoba.

b. Terapi Farmakologis
 Epinefrin 1 mg diberikan dengan injeksi IV atau IO setiap 3 hingga 5 menit.
 Vasopresin 40 un IV / IO dapat menggantikan dosis pertama atau kedua epinefrin.
 Atropin tidak boleh diberikan secara rutin untuk pengobatan asistol atau PEA karena tidak
ada uji coba prospektif terkontrol yang menunjukkan manfaat dan ada bukti yang
bertentangan dari laporan retrospektif dan pengamatan. Garis panduan AHA 2010
menghapus atropin dari algoritma henti jantung ACLS.

Dasar Manajemen Asam

Asidosis terjadi selama henti jantung karena penurunan aliran darah atau ventilasi yang
tidak memadai. Kompresi dada hanya menghasilkan 20% hingga 30% dari curah jantung normal,
menyebabkan perfusi organ yang memadai, hipoksia jaringan, dan asidosis metabolik. Kurangnya
ventilasi menyebabkan retensi CO2, yang menyebabkan asidosis pernapasan. Asidosis gabungan
ini mengurangi kontraktilitas mata saya dan dapat menyebabkan aritmia. Penggunaan rutin
penangkapan natrium bikarbonat natrium tidak dianjurkan karena ada beberapa data klinis yang
mendukung penggunaannya, dan mungkin memiliki efek yang merugikan. Ini dapat digunakan
dalam keadaan khusus (misalnya, asidosis metabolik yang sudah ada sebelumnya, hiperkalemia,
dan overdosis antidepresan trisiklik). Dosis harus dipandu oleh analisis laboratorium jika
memungkinkan.

Perawatan Postresusititif
 ROSC dari henti akardiak dapat diikuti oleh sindrom henti pasca jantung yang ditandai dengan
cedera otak, disfungsi miokard, respons iskemia / reperfusi sistemik, dan patologi endapan
persisten yang menetap.
 Sangat penting untuk memastikan jalan napas dan oksigenasi yang adekuat. Angkat kepala
tempat tidur hingga 30 derajat untuk mengurangi risiko aspirasi, pneumonia terkait ventilator,
dan edema serebral. Setelah menggunakan oksigen 100% selama upaya suscitation di sana,
titrasi fraksi oksigen turun sebagai ditoleransi untuk menghindari keracunan oksigen. Ventilasi
berlebih dapat dihindari dengan menggunakan pengukuran CO2 end-tidal (ET) targetingan
ETCO2 40–45 mmHg [5,3–6,0 kPa]).
 Mengevaluasi perubahan EKG yang konsisten dengan infark miokard akut secepat mungkin
dan melakukan revaskularisasi sesuai kebutuhan.
 Hipotermia dapat melindungi dari cedera otak dengan menekan reaksi kimia yang terjadi
setelah pemulihan aliran darah. Garis panduan AHA 2010 merekomendasikan bahwa pasien
dewasa yang tidak sadar dengan ROSC setelah serangan jantung VF keluar rumah sakit
didinginkan hingga 32-34 ° C (89,6-93,2 ° F) selama 12 hingga 24 jam. Pendinginan juga
dapat dipertimbangkan untuk pasien koma dewasa dengan penangkapan ROSC di luar rumah
sakit dengan ritme asystole atau PEA awal atau setelah henti jantung di rumah sakit dengan
ritme awal apa pun. Tidak ada bukti yang cukup untuk merekomendasikan hipotermia
terapeutik pada anak-anak. Komplikasi potensial hipotermia termasuk koagulopati, disritmia,
hiperglikemia, peningkatan kejadian pneumonia dan sepsis, dan efek mendalam pada
distribusi dan eliminasi obat.

Evaluasi Hasil Terapeutik

 Pemantauan harus dilakukan selama upaya resusitasi dan dalam fase pasca resusitasi. Hasil
optimal setelah CPR adalah pasien yang sadar, responsif, dan bernapas spontan. Idealnya,
pasien harus tetap utuh secara neurologis dengan morbiditas minimal setelah resusitasi.
 Kaji dan dokumentasikan detak jantung, irama jantung, dan TD melalui upaya pemberian
dan setelah setiap intervensi. Penentuan ada atau tidak adanya denyut nadi sangat penting
untuk memutuskan intervensi mana yang tepat.
 Tekanan perfusi koroner (CPP) dan saturasi oksigen vena sentral (ScvO2) dapat
memberikan informasi yang berguna tentang respons pasien terhadap terapi.
 Pemantauan ETCO2 adalah metode yang aman dan efektif untuk menilai cardiac out put
selama CPR dan telah dikaitkan dengan ROSC.
 Pertimbangkan penyebab pencetus henti jantung (mis. MI, ketidakseimbangan elektrolit,
aritmia primer). Tinjau status prearrest dengan hati-hati, terutama jika pasien menerima
terapi obat.
 Tangani setiap fungsi jantung, hati, dan ginjal yang berubah akibat kerusakan iskemik
selama penangkapan.
 Menilai fungsi neurologis oleh Kategori Kinerja Serebral dan Skala Koma Glasgow.
9. Contoh Kasus
Seorang pasien Tn. M berusia 52 tahun dilarikan ke Rumah Sakit terdekat dalam keadaan
tidak sadarkan diri. Menurut keterangan keluarga, pasien sering mengeluh sesak nafas, gangguan
kecemasan, dan jantung sering berdebar-debar. Pasien memiliki riwayat penyakit jantung dan
diketahui pasien adalah perokok aktif. Sesampainya di Rumah Sakit pasien diberikan oxygen dan
dilakukan RJP segera.

Subjective
 Identitas Pasien
Nama : Tn. M
Umur : 52 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
No. RM : 0156XXXX
Masuk RS : 10 Agustus 2016

 Riwayat Penyakit Sekarang

Keluhan Utama : Pasien tidak sadarkan diri
Setelah mengeluh sesak nafas dan dada terasa nyeri pasien langsung tidak sadarkan diri
dan dilarikan kerumah sakit.

 Riwayat penyakit Terdahulu

Pasien memiliki riwayat penyakit jantung sejak satu tahun yang lalu.

Objective
Perjalanan Penyakit
 Tanda vital : TD : tidak terdeteksi, N = tidak terdeteksi, RR : Dispnea,henti napas 15-
30 detik, S : 32OC
 Warna kulit pucat, kulit dingin, cianosis kuku dan bibir, nilai GDA tidak normal, terlihat
distress pernafasan, tekanan darah tidak ada, nadi perifer tidak teraba, dilatasi pupil dan
tidak reaktif 60-90 detik.

Assessment
Berdasarkan hasil pemeriksaan dari pasien dapat disimpulkan bahwa tindakan yang bisa
dilakukan adalah :

 Elektrokardiogram (EKG)
Biasanya tes yang diberikan ialah dengan elektrokardiogram (EKG). Ketika dipasang
EKG, sensor dipasang pada dada atau kadang-kadang di bagian tubuh lainnya, misalnya
tangan dan kaki. EKG mengukur waktu dan durasi dari tiap fase listrik jantung dan dapat
menggambarkan gangguan pada irama jantung. Karena cedera otot jantung tidak
melakukan impuls listrik normal, EKG bisa menunjukkan bahwa serangan jantung telah
terjadi.
 Tes darah meliputi tes obat, tes hormon, elektrolit jantung, pemeriksaan enzim jantung.
 Plan
 Terapi
 Bedrest
 O2 2h/menit
 Diet rendah kalori
 Lakukan Pijat Jantung
 Berikan epinefrin secara IV 1 mg setiap 3-5 menit
 Vasopressin secara IV
 Amiodaron secara IV, dosis pertama 300 mg, dosis kedua 150 mg

 Yang harus dipantau

 Memantau tanda vital pasien setiap jam
 Memantau GDA Pasien
Memantau perubahan EKG dimonitor

Edukasi Dari Apoteker

 Pasien harus mulai mengatur pola makan dan pola hidup sehat
 Berhenti merokok
 Mulai mengkonsumsi makanan yang sehat
 Rajin berolahraga, misalnya jalan pagi
 Jika dada mulai terasa nyeri segera periksakan ke dokter
 Jangan sembarangan mengkonsumsi obat yang dijual bebas
 Hindari makanan berlemak yang dapat memicu serangan jantung

d. DISLIPIDEMIA
1. Dedifinisi
Dislipidemia adalah peningkatan kolesterol total, kolesterol lipoprtotein densitas tinggi
(LDL), atau trigliserida; kolesterol lipoprotein densitas tinggi (HDL) rendah; atau kombinasi
dari kelainan ini.

2. Etiologi
 Diabetes melitus
 Hipotiroidisme
 Penyakit hati obstruktif
 Sindroma nefrotik
 Obat-obat yang dapat meningkatkan kolesterol LDL dan menurunkan kolesterol HDL
(progestin, steroid anabolik, kortikosteroid, beta-blocker)

3. Patofisiologi
 Kolesterol, trigliserida, dan fosfolipid diangkut dalam darah sebagai kompleks lipid dan
protein (lipoprotein). Meningkatnya kadar kolesterol total dan LDL dan berkurangnya
HDL dikaitkan dengan pengembangan penyakit jantung koroner (PJK).
  Faktor risiko seperti LDL teroksidasi, cedera mekanik pada endotelium, dan berlebihanya
homosistein dapat menyebabkan disfungsi endotel dan interaksi seluler yang memuncak
pada aterosklerosis. Hasil klinis bisa termasuk angina, infark miokard (MI), aritmia,
stroke, penyakit arteri perifer, aorta abdominal aneurisma, dan kematian mendadak.
 Lesi aterosklerotik timbul dari transportasi dan retensi LDL plasma melalui lapisan sel
endotel ke dalam matriks ekstraseluler dari ruang subendotel. Sekali dia memasuki
dinding arteri, LDL secara kimia akan dimodifikasi melalui oksidasi dan glikasi
nonenzimatik. LDL teroksidasi ringan dapat membawa monosit ke dinding arteri, yang
kemudian berubah menjadi makrofag yang dapat mempercepat oksidasi LDL. LDL
teroksidasi akan memprovokasi respons inflamasi yang dimediasi oleh kemoattractan dan
sitokin
 Cedera berulang dan perbaikan dalam plak aterosklerotik akhirnya akan menyebabkan
sebuah tutup berserat yang melindungi inti lipid, kolagen, kalsium, dan sel inflamasi.
Pemeliharaan plak fibrosa sangat penting untuk mencegah pecahnya plak dan trombosis
koroner.
 Gangguan lipoprotein primer atau genetik diklasifikasikan ke dalam enam kategori: I
(kilomikron), IIa (LDL), IIb (LDL + lipoprotein densitas sangat rendah [VLDL]), III
(intermediatedensity lipoprotein), IV (VLDL), dan V (VLDL + kilomikron). Bentuk
sekunder dari dislipidemia juga ada, dan beberapa kelas obat dapat mempengaruhi kadar
lipid (misalnya, progestin, diuretik thiazide, glukokortikoid, β-blocker, isotretinoin,
protease inhibitor, siklosporin, mirtazapine, dan sirolimus).
 Cacat utama pada familial hiperkolesterolemia adalah ketidakmampuan untuk mengikat
LDL ke Reseptor LDL (LDL-R). Hal ini menyebabkan kurangnya degradasi LDL oleh sel
dan tidak dilakukan pengaturan biosintesis kolesterol.

4. Faktor Resiko
  Riwayat keluarga dengan PJK prematur (infark miokard yang pasti atau
kematian mendadak sebelum usia 55 tahun
 Berusia tua
 Pada ayah atau kerabat tingkat pertama laki-laki lainnya atau sebelum usia
65 tahun pada ibu atau lainnya
 Wanita
 kerabat tingkat pertama)
 Merokok
 Hipertensi (≥ 140/90 mm Hg atau sedang minum obat antihipertensi)
 Kolesterol HDL rendah (<40 mg / dL [<1,03 mmol / L]) b

5. Gejala Klinis
 Sebagian besar pasien tidak menunjukkan gejala selama bertahun-tahun. Pasien
simtomatik dapat mengeluh sakit dada, jantung berdebar, berkeringat, gelisah, sesak
napas, sakit perut, atau kehilangan kesadaran atau kesulitan berbicara atau bergerak.
 Tergantung pada kelainan lipoprotein, tanda-tanda pada pemeriksaan fisik mungkin
termasuk xantoma kulit, polyneuropathy perifer, tekanan darah tinggi, dan peningkatan
indeks massa tubuh atau ukuran pinggang.

6. Diagnosa Pendukung
 Mengukur seluruh profil lipoprotein puasa (kolesterol total, LDL, HDL, trigliserida) pada
orang dewasa berusia 20 tahun atau lebih, setidaknya setiap 5 tahun.
 Mengukur kadar kolesterol plasma, trigliserida, dan HDL setelah puasa selama 12 jam
karena trigliserida dapat meningkat pada orang yang tidak berpuasa; kolesterol total
hanya sedikit terpengaruh pada saat puasa.
 Dua penentuan, berjarak antara 1 hingga 8 minggu direkomendasikan untuk
meminimalkan variabilitas dan mendapatkan garis dasar yang sesuai. Jika kolesterol total
lebih besar dari 200 mg / Dl (> 5,17 mmol / L), maka penentuan kedua
direkomendasikan, dan jika nilainya terpisah lebih dari 30 mg / dL (> 0,78 mmol / L),
maka gunakan rata-rata dari tiga nilai yang ada.
 Anamnesis dan pemeriksaan fisik harus menilai: (1) ada atau tidaknya faktor risiko
kardiovaskular atau penyakit kardiovaskular yang pasti; (2) riwayat penyakit
kardiovaskular dini atau gangguan lipid pada keluarga; (3) ada tidaknya sekunder
penyebab dislipidemia, termasuk penggunaan obat secara bersamaan; dan (4) ada atau
tidak adanya xantoma, sakit perut, atau riwayat pankreatitis, ginjal atau hati penyakit,
penyakit pembuluh darah tepi, aneurisma aorta perut, atau pembuluh darah otak penyakit
(bruit karotid, stroke, atau serangan iskemik transien).
  Diabetes mellitus dan sindrom metabolik dianggap setara dengan risiko PJK; kehadiran
mereka pada pasien tanpa PJK diketahui berhubungan dengan tingkat yang sama pada
resiko risiko pasien tanpa mereka tetapi telah dikonfirmasi PJK.
 Elektroforesis lipoprotein kadang-kadang dilakukan untuk menentukan kelas lipoprotein
yang terlibat. Jika trigliserida kurang dari 400 mg / dL (4,52 mmol / L), dan tidak ada
dislipidemia tipe III atau kilomikron yang terdeteksi oleh elektroforesis, maka seseorang
dapat menghitung konsentrasi VLDL dan LDL: VLDL = trigliserida ÷ 5; LDL =
kolesterol total - (VLDL + HDL). Pengujian awal menggunakan kolesterol total untuk
penemuan kasus, tetapi keputusan manajemen selanjutnya harus didasarkan pada LDL.

7. Komplikasi
Apabila dislipidemia tidak segera di atasi, maka dapat terjadi berbagai macam komplikasi,
antara lain atherosklerosis, penyakit jantung koroner, penyakit serebro vaskular seperti strok,
kelainan pembuluh darah tubuh lainnya, dan pankreatitis akut.

8. Penatalaksanaan
Tujuan Perawatan: Menurunkan kolesterol total dan kolesterol LDL untuk mengurangi
risiko pertama atau kejadian berulang seperti MI, angina, gagal jantung, stroke iskemik, atau
penyakit perifer arteri.

Pendekatan Umum
 Panel Nasional Program Pendidikan Perawatan Kolesterol III pada Dewasa (NCEP ATP
III) merekomendasikan agar profil lipoprotein puasa dan penilaian faktor risiko
digunakan dalam klasifikasi awal orang dewasa.
 Jika kolesterol total kurang dari 200 mg / dL (> 5,17 mmol / L), maka pasien memiliki
kadar kolesterol darah yang diinginkan (Tabel 8-1). Jika HDL juga lebih besar dari 40 mg
/ dL (> 1,03 mmol / L), tidak ada tindakan lebih lanjut yang dianjurkan untuk pasien
tanpa PJK dan yang memiliki kurang dari dua faktor risiko (Tabel 8-2). Pada pasien
dengan kolesterol darah batas-tinggi (200-239 mg / dL; 5,17–6,18 mmol / L), penilaian
faktor risiko diperlukan agar lebih jelas dalam mendefinisikan risiko penyakit.

TABEL 8–1 Klasifikasi Total, LDL, dan HDL Kolesterol dan Trigliserida
Total kolesterol
<200 mg / dL (<5,17 mmol / L) Diinginkan
200–239 mg / dL (5.17–6.20 mmol / L) Batas tinggi
≥240 mg / dL (≥6.21 mmol / L) Tinggi
LDL kolesterol
<100 mg / dL (<2.59 mmol / L) Optimal
100-129 mg / dL (2,59–3,35 mmol / L) Dekat atau di atas optimal
130–159 mg / dL (3,36–4,13 mmol / L) Batas tinggi
160–189 mg / dL (4,14–4,90 mmol / L) Tinggi
≥190 mg / dL (≥4.91 mmol / L) Sangat tinggi
Kolesterol HDL
<40 mg / dL (<1,03 mmol / L) Rendah
≥60 mg / dL (≥1,55 mmol / L) Tinggi
Trigliserida
<150 mg / dL (<1,70 mmol / L) Normal
150–199 mg / dL (1,70–2,25 mmol / L) Batas tinggi
200–499 mg / dL (2.26–5.64 mmol / L) Tinggi
≥500 mg / dL (≥5.65 mmol / L) Sangat tinggi

TABEL 8–2 Faktor Risiko Utama (Eksklusif Kolesterol LDL) yang Memodifikasi tujuan LDL
Usia
Pria: ≥45 tahun
Wanita: ≥55 tahun atau menopause dini tanpa terapi penggantian estrogen
Riwayat keluarga dengan PJK prematur (infark miokard yang pasti atau kematian mendadak sebelum
usia 55 tahun
Berusia tua
pada ayah atau kerabat tingkat pertama laki-laki lainnya atau sebelum usia 65 tahun pada ibu atau
lainnya
wanita
kerabat tingkat pertama)
Merokok
Hipertensi (≥ 140/90 mm Hg atau sedang minum obat antihipertensi)
Kolesterol HDL rendah (<40 mg / dL [<1,03 mmol / L]) b

PJK, penyakit jantung koroner; HDL, lipoprotein densitas tinggi; LDL, lipoprotein densitas rendah.
Diabetes dianggap setara dengan risiko PJK.
b
Kolesterol HDL (≥60 mg / dL [≥ 1,55 mmol / L]) dianggap sebagai faktor risiko "negatif"; kehadirannya
menghapus satu faktor risiko dari jumlah total.

 Keputusan tentang klasifikasi dan manajemen didasarkan pada kolesterol LDL tingkat yang
tercantum dalam Tabel 8–3.
 Empat kategori risiko memodifikasi tujuan dan modalitas terapi penurun LDL:
1. Risiko tertinggi = CHD atau CHD yang diketahui setara dengan risiko; risiko untuk
kejadian koroner setidaknya setinggi CHD yang telah ada (yaitu,> 20% per 10 tahun, atau
2% per tahun).
2. Risiko cukup tinggi = 2 atau lebih faktor risiko di mana risiko 10 tahun untuk PJK adalah
10% hingga 20%

TABEL 8–3 Sasaran dan Cutpoint Kolesterol LDL untuk Terapi Perubahan Gaya Hidup (TLC) dan
Terapi Obat dalam Berbagai Kategori Risiko
Kategori Risiko Sasaran LDL, mg / Level LDL di mana Level LDL di mana
dL (mmol / L) untuk Memulai TLC, untuk sebagai
mg / dL (mmol / L) Pertimbangkan Terapi
Obat, mg / dL (mmol /
L)
Risiko tinggi: risiko <100 (<2.59) ≥100 (≥2.59) ≥100 (≥2.59)
PJK atau PJK (sasaran opsional: (<100 [<2.59]:
ekuivalen (risiko 10 <70 [<1.81]) pertimbangkan
tahun > 20%) pilihan obat) a
Risiko cukup tinggi: 2+ <130 (<3.36) ≥130 (≥3.36) ≥130 (≥3.36)
faktor risiko (risiko 10 (100-129 [2.59–3.35):
tahun pertimbangkan pilihan
10-20%) obat)

Risiko sedang: 2+ <130 (<3.36) ≥130 (≥3.36) ≥160 (≥4.14)

faktor risiko
(Risiko 10 tahun
<10%)
Risiko lebih rendah: 0 <160 (<4.14) ≥160 (≥4.14) ≥190 (≥4.91)
atau 1 faktor risiko (160-189 [4.14–4.90]:
LDL- turunkan pilihan
obat

PJK, penyakit jantung koroner; LDL, lipoprotein densitas rendah.

a
Beberapa pihak berwenang merekomendasikan penggunaan obat penurun LDL dalam kategori ini jika
kolesterol LDL <100 mg / dL (<2,59 mmol / L) tidak dapat dicapai oleh TLC. Yang lain lebih suka
menggunakan obat yang terutama memodifikasi trigliserida dan HDL (mis., asam nikotinat atau serat).
Penilaian klinis juga mungkin diperlukan menunda terapi obat dalam subkategori ini.
b
Hampir semua orang dengan nol atau satu faktor risiko memiliki risiko 10 tahun kurang dari 10%;
dengan demikian, risiko 10 tahun penilaian pada orang dengan faktor risiko nol atau 1 tidak
diperlukan.

3. Risiko sedang = 2 atau lebih faktor risiko dan risiko 10 tahun 10% atau kurang.
4. Risiko terendah = 0 hingga 1 faktor risiko, yang biasanya dikaitkan dengan PJK 10 tahun
risiko kurang dari 10%.

 Catatan: Pedoman pengobatan kolesterol baru yang dikeluarkan pada akhir 2013 tidak
dipertimbangkan sini.

Terapi Nonfarmakologi
 Mulai terapi perubahan gaya hidup (TLC) pada kunjungan pertama, termasuk terapi diet,
pengurangan berat badan, dan peningkatan aktivitas fisik. Anjurkan pasien yang kelebihan berat
badan untuk kehilangan 10% dari berat badan. Dorong aktivitas fisik dengan intensitas sedang
selama 30 menit sehari untuk sebagian besar hari dalam seminggu. Bantu pasien dengan
penghentian merokok dan kontrol hipertensi.
 Tujuan terapi diet adalah untuk secara progresif mengurangi asupan lemak total, lemak jenuh, dan
kolesterol dan untuk mencapai berat badan yang diinginkan (Tabel 8–4).
 Peningkatan asupan serat larut (oat bran, pektin, psyllium) dapat mengurangi jumlah dan
Kolesterol LDL sebesar 5% hingga 20%. Namun, mereka memiliki sedikit efek pada HDL-C atau
trigliserida. Produk serat juga berguna dalam mengelola sembelit terkait resin asam empedu
(BAR).
  Suplementasi minyak ikan dapat mengurangi trigliserida dan VLDL-C, tetapi tidak memiliki
berpengaruh pada kolesterol total dan LDL-C atau dapat meningkatkan fraksi ini. Tindakan lain
dari minyak ikan bisa untuk setiap efek kardioprotektif.
 Menelan sterol sebanyak 2 hingga 3 g setiap hari mengurangi LDL sebesar 6% hingga 15%.
Mereka biasanya tersedia dalam margarin komersial.
 Jika semua perubahan diet yang direkomendasikan dilakukan, estimasi pengurangan rata-rata
LDL akan berkisar dari 20% hingga 30%.

Terapi Farmakologi
 Efek terapi obat pada lipid dan lipoprotein ditunjukkan pada Tabel 8–5.
 Obat pilihan yang direkomendasikan untuk setiap fenotip lipoprotein diberikan pada Tabel 8–6.
 Produk yang tersedia dan dosisnya disediakan pada Tabel 8–7.

Resin Asam Empedu

 BAR (cholestyramine, colestipol, colesevelam) mengikat asam empedu di lumen usus, dengan
gangguan bersamaan sirkulasi enterohepatik dari asam empedu, yang mengurangi ukuran jumlah
asam empedu dan merangsang sintesis asam empedu hati dari kolesterol. Menipisnya kumpulan
kolesterol hati akan meningkatkan biosintesis kolesterol dan jumlah LDL-R pada membran
hepatosit, yang kemudian akan meningkatkan laju katabolisme dari plasma dan menurunkan
kadar LDL. Peningkatan kolesterol biosintesis hati dapat diparalelkan dengan peningkatan
produksi VLDL hati; karena itu, BARs dapat memperburuk hipertrigliseridemia pada pasien
dengan dislipidemia kombinasi.

TABEL 8–4 Rekomendasi Makronutrien untuk Therapeutic Lifestyle Change (TLC)

Componenta Asupan Direkomendasikan
Total lemak 25-35% dari total kalori
Lemak jenuh <7% dari total kalori
Lemak tak jenuh ganda Hingga 10% dari total kalori
Lemak tak jenuh tunggal Hingga 20% dari total kalori
Karbohidrat 50–60% dari total kalori
Kolesterol <200 mg / hari
Serat makanan 20-30 g / hari
Sterol tanaman 2 g / hari
Protein ~ 15% dari total kalori
Total kalori Untuk mencapai dan mempertahankan berat
badan yang diinginkan

TABEL 8–5 Efek Terapi Obat terhadap Lipid dan Lipoprotein

Obat Mekanisme Aksi Efek pada Lemak Efek pada Lipoprotein
Cholestyramine, ↑ katabolisme LDL ↓ Kolesterol ↓ LDL
colestipol, dan ↓ Penyerapan ↑ VLDL
colesevelam kolesterol
Niasin ↓ Sintesis LDL dan ↓ Trigliserida ↓ VLDL
VLDL ↓ Kolesterol ↓ LDL
 ↑ HDL
Gemfibrozil, ↑ katabolisme VLDL ↓ Trigliserida ↓ VLDL
fenofibrate, dan ↓ sintesis VLDL ↓ Kolesterol ↓ LDL
clofibrate ↑ HDL

Lovastatin, pravastatin, ↑ katabolisme LDL ↓ Kolesterol ↓ LDL

simvastatin, ↓ sintesis LDL
fluvastatin,
atorvastatin, dan
rosuvastatin
Mipomersen Menghambat sintesis ↓ Kolesterol ↓ LDL, non-HDL
apolipoprotein
B-100
Lomitapide Menghambat ↓ Kolesterol ↓ LDL, non-HDL
mikrosomal
transfer trigliserida
protein
Ezetimibe Menghambat kolesterol ↓ Kolesterol ↓ LDL
penyerapan di seluruh
perbatasan usus

TABEL 8–6 Lipoprotein Fenotip dan Perawatan Obat yang Direkomendasikan

Tipe lipoprotein Pilihan Jenis Obat Terapi Kombinasi
I Tidak diindikasikan -
Iia Statin Niasin atau BAR
Cholestyramine atau colestipol Statin atau niasin
Niasin Statin atau BAR
Ezetimibe
Iib Statin BAR, fibrat, atau niasin
Berserat Statin, niasin, atau BARsa
Niasin Statin atau fibrat
Ezetimibe
III Serat Statin atau niasin
Niasin Statin atau fibrat
Ezetimibe
IV Fibrat Niasin
Niasin Fibrat
V Fibrat Niasin
Niasin Minyak ikan

Tabel 8–7 Perbandingan Obat yang Digunakan dalam Pengobatan Dislipidemiaa

Obat Bentuk Dosis Dosis Harian Biasa Dosis harian
Maksimum
Cholestyramine Serbuk curah / 4 paket 8 g tiga kali sehari 32 g
(Questran)
Cholestyramine 4 g resin per batang 8 g tiga kali sehari 32 g
(Cholybar)
Colestipol hidroklorida Serbuk curah / 5 paket 10 g dua kali sehari 30 g
(Colestid)
Colesevelam (Welchol) 625 mg tablet 1,875 mg dua kali 4.375 mg
sehari
Niasin 50, 100, 250, dan 500 0,5–1 g kali sehari 6g
mg tablet; 125, 250,
dan 500 mg kapsul

Perpanjangan-rilis 500, 750, dan 1.000 mg 1.000-2.000 mg sekali 2.000 mg

niasin tablet sehari
(Niaspan)

Perpanjangan-rilis Niasin / lovastatin 500 500 mg / 20 mg 1.000 mg / 20 mg

niasin mg / 20
+ lovastatin (Advicor) tablet mg
Niasin / lovastatin 750 - -
mg / 20
tablet mg
Niasin / lovastatin - -
1.000 mg / 20
tablet mg
Fenofibrate (Tricor) 67, 134, dan 200 mg 54 mg atau 67 mg 201 mg
kapsu (micronized) ;
54 dan 160 tablet mg;
40 dan 120 mg tablet;
50 dan 160 mg tablet

Gemfibrozil (Lopid) 300 mg kapsul 600 mg dua kali sehari 1,5 g

Tablet Lovastatin 20 dan 40 mg 20–40 mg 80 mg

(Mevacor)
Pravastatin (Pravachol) 10, 20, 40, dan 80 mg 10-20 mg 40 mg
tablet
Simvastatin (Zocor) 5, 10, 20, 40, dan 80 10–20 mg 80 mg
mg tablet

Atorvastatin (Lipitor) 10, 20, 40, dan 80 mg 10 mg 80 mg

tablet
Rosuvastatin (Crestor) 5, 10, 20, dan 40 mg 5 mg 40 mg
tablet
Pitavastatin (Livalo) 1, 2, dan 4 mg tablet 2 mg 4 mg
Ezetimibe (Zetia) 10 mg tablet 10 mg 10 mg
Simvastatin / ezetimibe Simvastatin / ezetimibe Simvastatin / Simvastatin /
(Vytorin) 10 mg / ezetimibe ezetimibe 80
10 mg, 20 mg / 10 mg, 20 mg / 10 mg mg / 10 mg
40 mg / 10 mg, dan
80 mg / 10 mg
Lomitapide (Juxtapid) 5, 10, 20 mg kapsul 5 mg pada awalnya, 60 mg
meningkat di
2 minggu
interval ke
tahapan atau
dosis maksimal
Mipomersen 200 mg / mL untuk 200 mg secara 200 mg secara
(Kynamro) subkutan subkutan subkutan
injeksi Sekali mingguan semingguan

 BARs bermanfaat dalam mengobati hiperkolesterolemia primer (hiperkolesterolemia familial,

dislipidemia gabungan familial, dan tipe IIa hiperlipoproteinemia).
 Keluhan GI umum termasuk sembelit, kembung, kepenuhan epigastrium, mual, dan perut
kembung. Mereka dapat dikelola dengan meningkatkan asupan cairan, meningkatkan pola makan
massal, dan menggunakan pelunak tinja.
 Tekstur berpasir dan curah dapat diminimalkan dengan mencampur bubuk dengan jeruk minum
atau jus. Colestipol mungkin memiliki palatabilitas yang lebih baik daripada cholestyramine
karena itu tidak berbau dan tidak berasa. Bentuk tablet dapat membantu meningkatkan kepatuhan.
 Efek samping potensial lainnya termasuk gangguan penyerapan vitamin A, D yang larut dalam
lemak, E, dan K; hipernatremia dan hiperkloremia; Obstruksi GI; dan mengurangi ketersediaan
hayati obat asam seperti warfarin, asam nikotinat, tiroksin, asetaminofen, hidrokortison,
hidroklorotiazid, loperamid, dan mungkin zat besi. Interaksi obat dapat dihindari dengan
mengganti waktu administrasi dengan interval 6 jam atau lebih antara BARs dan obat-obatan
lainnya.

Niasin
 Niacin (asam nikotinat) mengurangi sintesis VLDL hepatik, yang pada gilirannya berkurang
sintesis LDL. Niasin juga meningkatkan HDL dengan mengurangi katabolisme.
 Penggunaan utama niasin adalah untuk dislipidemia campuran atau sebagai agen lini kedua di
terapi kombinasi untuk hiperkolesterolemia. Ini adalah agen lini pertama atau alternatif untuk
pengobatan hipertrigliseridemia dan dislipidemia diabetik.
 Pembilasan kulit dan gatal tampaknya dimediasi oleh prostaglandin dan bisa jadi dikurangi
dengan mengambil aspirin 325 mg sesaat sebelum konsumsi niasin. Mengambil niacin dosis
dengan makanan dan perlahan-lahan titrasi dosis ke atas dapat meminimalkan efek ini. Alkohol
dan minuman panas secara bersamaan dapat memperbesar kemerahan dan pruritus niasin, dan
mereka harus dihindari pada saat tertelan. Intoleransi GI juga a masalah umum.
 Kelainan laboratorium termasuk tes fungsi hati yang meningkat, hiperurisemia, dan
hiperglikemia. Hepatitis terkait niasin lebih sering terjadi pada penyakit yang berkelanjutan
 persiapan, dan penggunaannya harus dibatasi untuk pasien yang tidak toleran terhadap produk
rilis. Niasin dikontraindikasikan pada pasien dengan penyakit hati aktif, dan itu dapat
memperburuk encok dan diabetes yang sudah ada sebelumnya.
 Niaspan adalah formulasi niacin yang hanya diresepkan dengan resep yang diperpanjang dengan
farmakokinetik intermediate antara produk rilis cepat dan berkelanjutan. Ini memiliki lebih
sedikit reaksi dermatologis dan risiko hepatotoksisitas yang rendah. Kombinasi dengan statin bisa
menghasilkan pengurangan besar dalam LDL dan peningkatan HDL.
 Nikotinamid tidak boleh digunakan dalam pengobatan dislipidemia karena tidak efektif
menurunkan kadar kolesterol atau trigliserida.

Inhibitor Reduktase HMG-CoA

 Statin (atorvastatin, fluvastatin, lovastatin, pitavastatin, pravastatin, rosuvastatin, dan simvastatin)
menghambat 3-hydroxy-3-methylglutaryl coenzyme A (HMG-CoA) reduktase, mengganggu
konversi HMG-CoA ke mevalonate, langkah pembatasan tingkat dalam biosintesis kolesterol.
Mengurangi sintesis LD dan dimediasi katabolisme LDL melalui LDL-Rs tampaknya menjadi
mekanisme utama untuk efek penurun lipid.
 Ketika digunakan sebagai monoterapi, statin adalah total yang paling kuat dan kolesterol LDL -
agen penurun dan di antara yang paling ditoleransi. Total dan kolesterol LDL berkurang dengan
cara yang berhubungan dengan dosis hingga 30% atau lebih bila ditambahkan ke terapi diet.
 Terapi kombinasi dengan statin dan BAR adalah rasional karena jumlah LDL-Rs meningkat,
menyebabkan degradasi kolesterol LDL yang lebih besar; sintesis intraseluler kolesterol
dihambat; dan daur ulang asam empedu enterohepatik terganggu.
 Terapi kombinasi dengan statin dan ezetimibe juga rasional karena ezetimibe menghambat
penyerapan kolesterol melintasi batas usus dan menambah 12% hingga 20% lebih lanjut reduksi
bila dikombinasikan dengan statin atau obat lain.
 Sembelit terjadi pada kurang dari 10% pasien yang menggunakan statin. Efek merugikan lainnya
termasuk peningkatan alanine aminotransferase, peningkatan kadar creatine kinase, miopati, dan,
jarang, rhabdomiolisis

Asam Fibric
 Monoterapi fibrate (gemfibrozil, fenofibrate, clofibrate) efektif dalam mengurangi VLDL, tetapi
peningkatan timbal balik dalam LDL dapat terjadi, dan nilai kolesterol total dapat terjadi tetap
relatif tidak berubah. Konsentrasi HDL plasma dapat meningkat 10% hingga 15% atau lebih
banyak dengan fibrat.
 Gemfibrozil mengurangi sintesis VLDL dan, pada tingkat lebih rendah, apolipoprotein B dengan
peningkatan bersamaan dalam tingkat penghapusan lipoprotein kaya trigliserida dari plasma.
Clofibrate kurang efektif dibandingkan gemfibrozil atau niasin dalam mengurangi VLDL
produksi.
 Keluhan GI terjadi pada 3% hingga 5% pasien. Ruam, pusing, dan peningkatan sementara dalam
kadar transaminase dan alkali fosfatase juga dapat terjadi. Gemfibrozil dan mungkin fenofibrate
jarang meningkatkan pembentukan batu empedu.
  Sindrom myositis pada mialgia, kelemahan, kekakuan, malaise, dan peningkatan kreatin kinase
dan aspartate aminotransferase dapat terjadi dan tampaknya lebih umum pada pasien dengan
insufisiensi ginjal.
 Serat dapat mempotensiasi efek antikoagulan oral, dan internasional dinormalisasi rasio (INR)
harus dipantau sangat erat dengan kombinasi ini.

Ezetimibe
 Ezetimibe mengganggu penyerapan kolesterol dari batas sikat usus, menjadikannya pilihan yang
baik untuk terapi tambahan. Itu disetujui sebagai monoterapi dan untuk digunakan dengan statin.
Dosisnya 10 mg sekali sehari, diberikan dengan atau tanpa makanan. Ketika digunakan sendiri,
itu menghasilkan ~ 18% pengurangan kolesterol LDL. Kapan ditambahkan ke statin, ezetimibe
menurunkan LDL dengan tambahan 12% hingga 20%. Sebuah kombinasi produk (Vytorin) yang
mengandung ezetimibe 10 mg dan simvastatin 10, 20, 40, atau 80 mg tersedia. Ezetimibe
ditoleransi dengan baik; ~ 4% pasien mengalami gangguan GI. Karena hasil kardiovaskular
dengan ezetimibe belum dievaluasi, seharusnya dicadangkan untuk pasien yang tidak dapat
mentoleransi terapi statin atau mereka yang tidak mencapai penurun lipid memuaskan dengan
statin saja.

Suplementasi Minyak Ikan

 Diet tinggi asam lemak tak jenuh ganda omega-3 (dari minyak ikan), paling umum
eicosapentaenoic acid (EPA), mengurangi kolesterol, trigliserida, LDL, dan VLDL dan dapat
meningkatkan kolesterol HDL.
 Suplementasi minyak ikan mungkin paling bermanfaat pada pasien dengan hipertrigliseridemia,
tetapi perannya dalam pengobatan tidak didefinisikan dengan baik. LOVAZA (omega-3-acid
ethyl ester) adalah bentuk resep dari minyak ikan pekat EPA 465 mg dan asam docosahexaenoic
375 mg. Dosis harian adalah 4 g, yang bisa diminum empat kapsul 1 g sekali sehari atau dua
kapsul 1 g dua kali sehari. Produk ini menurunkan trigliserida sebesar 14% hingga 30% dan
meningkatkan HDL ~ 10%.
 Komplikasi suplementasi minyak ikan seperti trombositopenia dan perdarahan gangguan telah
dicatat, terutama dengan dosis tinggi (EPA 15-30 g / hari).

Rekomendasi Pengobatan
 Pengobatan hiperlipoproteinemia tipe I diarahkan untuk mengurangi kilomikron berasal dari
lemak makanan dengan pengurangan trigliserida plasma selanjutnya. Total asupan lemak harian
tidak boleh lebih dari 10 hingga 25 g, atau ~ 15% dari total kalori. Penyebab sekunder
hipertrigliseridemia harus disingkirkan, dan, jika ada, kelainan yang mendasarinya harus
ditangani dengan tepat.
 Hiperkolesterolemia primer (hiperkolesterolemia familial, gabungan familial dislipidemia, dan
tipe IIa hiperlipoproteinemia) diobati dengan BAR, statin, niacin, atau ezetimibe
 Hiperlipoproteinemia kombinasi (tipe IIb) dapat diobati dengan statin, niasin, atau gemfibrozil
untuk menurunkan LDL-C tanpa meningkatkan VLDL dan trigliserida. Niasin adalah agen yang
paling efektif dan dapat dikombinasikan dengan BAR. BAR sendirian dalam gangguan ini dapat
meningkatkan VLDL dan trigliserida, dan penggunaannya sebagai agen tunggal untuk mengobati
kombinasi hiperlipoproteinemia harus dihindari.
  Hiperlipoproteinemia tipe III dapat diobati dengan fibrat atau niasin. Meskipun Fibrat telah
disarankan sebagai obat pilihan, niasin adalah alternatif yang masuk akal karena kurangnya data
yang mendukung manfaat kematian kardiovaskular dari fibrates dan karena efek samping yang
berpotensi serius. Suplementasi minyak ikan mungkin terapi alternatif.
 Hiperlipoproteinemia tipe V membutuhkan pembatasan ketat asupan lemak makanan. Obat terapi
dengan fibrat atau niasin diindikasikan jika respons terhadap diet saja tidak memadai. Trigliserida
rantai menengah, yang diserap tanpa pembentukan silomikron mungkin digunakan sebagai
suplemen makanan untuk asupan kalori jika diperlukan untuk kedua tipe I dan V.

Terapi Obat Kombinasi

 Terapi kombinasi dapat dipertimbangkan setelah uji coba monoterapi dan adekuat untuk pasien
yang didokumentasikan untuk patuh terhadap rejimen yang ditentukan. Dua atau tiga profil
lipoprotein pada interval 6 minggu harus mengkonfirmasi kurangnya respons sebelumnya inisiasi
terapi kombinasi.
 Lakukan skrining dengan seksama untuk kontraindikasi dan interaksi obat dengan terapi
kombinasi, dan mempertimbangkan biaya ekstra dari produk obat dan pemantauan.
 Secara umum, statin plus BAR atau niasin plus BAR memberikan pengurangan terbesar total dan
kolesterol LDL.
 Regimen yang dimaksudkan untuk meningkatkan kadar HDL harus mencakup gemfibrozil atau
niasin, mengingat bahwa statin yang dikombinasikan dengan salah satu dari obat ini dapat
menyebabkan a insiden hepatotoksisitas atau myositis yang lebih besar.
 Dislipidemia kombinasi familial mungkin berespons lebih baik terhadap fibrate dan statin
daripada terhadap fibrate dan BAR.

Pengobatan Hypertriglyceridemia
 Pola lipoprotein tipe I, III, IV, dan V berhubungan dengan hipertrigliseridemia, dan gangguan
lipoprotein primer ini harus dikeluarkan sebelum penerapan terapi.
 Riwayat keluarga yang positif untuk PJK penting dalam mengidentifikasi pasien yang berisiko
aterosklerosis prematur. Jika seorang pasien dengan PJK memiliki trigliserida tinggi, terkait
kelainan mungkin merupakan faktor penyebab PJK dan harus diobati.
 Trigliserida serum tinggi (lihat Tabel 8-1) harus diobati dengan mencapai yang diinginkan berat
badan, konsumsi diet rendah lemak jenuh dan kolesterol, olahraga teratur, penghentian merokok,
dan pembatasan alkohol (pada pasien tertentu).
 Jumlah LDL dan VLDL (disebut non-HDL [kolesterol total - HDL]) adalah a target terapi
sekunder pada orang dengan trigliserida tinggi (≥200 mg / dL [≥2,26 mmol / L). Tujuan untuk
non-HDL dengan trigliserida serum tinggi ditetapkan pada 30 mg / dL (0,78 mmol / L) lebih
tinggi dari itu untuk LDL pada premis bahwa tingkat VLDL lebih sedikit dari atau sama dengan
30 mg / dL (0,78 mmol / L) adalah normal.
 Terapi obat dengan niacin harus dipertimbangkan pada pasien dengan batas tertinggi trigliserida
tetapi dengan faktor risiko PJK mapan, riwayat keluarga prematur PJK, peningkatan LDL
bersamaan atau HDL rendah, dan bentuk genetik hipertrigliseridemia terkait dengan PJK. Terapi
alternatif termasuk gemfibrozil atau fenofibrate, statin, dan minyak ikan. Tujuan terapi adalah
untuk menurunkan trigliserida dan VLDL partikel yang mungkin bersifat aterogenik,
meningkatkan HDL, dan mengurangi LDL.
  Trigliserida yang sangat tinggi berhubungan dengan pankreatitis dan konsekuensi buruk lainnya.
Penatalaksanaan meliputi pembatasan lemak makanan (10-20% kalori sebagai lemak), penurunan
berat badan, pembatasan alkohol, dan pengobatan gangguan yang ada bersama (misalnya,
diabetes). Terapi obat termasuk gemfibrozil atau fenofibrate, niasin, dan potensi yang lebih tinggi
statin (atorvastatin, pitavastatin, rosuvastatin, dan simvastatin). Perawatan yang berhasil
didefinisikan sebagai pengurangan trigliserida menjadi kurang dari 500 mg / dL (5,65 mmol / L).

Perawatan Kolesterol HDL Rendah

 Kolesterol HDL rendah adalah prediktor risiko independen yang kuat untuk PJK. ATP III
didefinisikan ulang kolesterol HDL rendah kurang dari 40 mg / dL (<1,03 mmol / L) tetapi tidak
ditentukan tujuan untuk meningkatkan HDL. Dalam HDL rendah, target utama tetap LDL, tetapi
pengobatan penekanan bergeser ke pengurangan berat badan, peningkatan aktivitas fisik, dan
berhenti merokok, dan untuk fibrat dan niasin jika terapi obat diperlukan.

Pengobatan Dislipidemia Diabetik

 Dislipidemia diabetik ditandai dengan hipertrigliseridemia, HDL rendah, dan minimal LDL
tinggi. LDL kecil dan padat (pola B) pada diabetes lebih bersifat aterogenik daripada bentuk LDL
yang lebih besar dan lebih ringan (pola A).
 ATP III menganggap diabetes sebagai risiko PJK yang setara, dan sasaran utamanya adalah
turunkan LDL menjadi kurang dari 100 mg / dL (<2,59 mmol / L). Ketika LDL lebih besar dari
130 mg / dL (> 3,36 mmol / L), sebagian besar pasien memerlukan TLC simultan dan terapi obat.
Ketika LDL adalah antara 100 dan 129 mg / dL (2,59 dan 3,34 mmol / L), mengintensifkan
glikemik kontrol, menambahkan obat untuk dislipidemia aterogenik (fibrat dan niasin) dan
mengintensifkan terapi penurun LDL adalah pilihan. Statin dianggap oleh banyak orang sebagai
obat pilihan karena target utamanya adalah LDL

Evaluasi Hasil Terapeutik

 Evaluasi terapi jangka pendek untuk dislipidemia didasarkan pada respons terhadap diet dan
pengobatan obat yang diukur dengan kolesterol total, LDL-C, HDL-C, dan trigliserida.
 Banyak pasien yang dirawat karena dislipidemia primer tidak memiliki gejala atau manifestasi
klinis kelainan lipid genetik (mis., xantoma), dan pemantauan mungkin semata-mata berbasis
laboratorium.
 Pada pasien yang dirawat karena intervensi sekunder, gejala kardiovaskular aterosklerotik
penyakit, seperti angina dan klaudikasio intermiten, dapat membaik berbulan-bulan hingga
bertahun-tahun. Seharusnya xantoma atau manifestasi eksternal lain dari dislipidemia
kemunduran dengan terapi.
 Dapatkan pengukuran lipid dalam keadaan puasa untuk meminimalkan gangguan dari
kilomikron. Pemantauan diperlukan setiap beberapa bulan selama titrasi dosis. Setelah itu pasien
stabil, pemantauan pada interval 6 bulan hingga 1 tahun sudah cukup.
 Pasien yang menjalani terapi BAR harus memeriksakan panel puasa setiap 4 hingga 8 minggu
sampai dosis stabil tercapai; periksa trigliserida dengan dosis stabil untuk memastikan tidak
meningkat.
 Niacin membutuhkan tes dasar fungsi hati (alanine aminotransferase), urat asam, dan glukosa. Tes
ulang sesuai dengan dosis 1.000 hingga 1.500 mg / hari. Gejala miopati atau diabetes harus
 diselidiki dan mungkin memerlukan kreatin penentuan kinase atau glukosa. Pasien dengan
diabetes mungkin memerlukan lebih sering pemantauan.
 Pasien yang menerima statin harus memiliki panel lipid puasa 4 hingga 8 minggu setelah inisial
dosis atau perubahan dosis. Dapatkan tes fungsi hati pada awal dan secara berkala sesudahnya.
Beberapa ahli percaya bahwa pemantauan hepatotoksisitas dan miopati harus dilakukan dipicu
oleh gejala.
 Untuk pasien dengan berbagai faktor risiko dan PJK lama, evaluasi perkembangannya dalam
mengelola faktor risiko lain seperti kontrol BP, berhenti merokok, berolahraga dan kontrol berat
badan, dan kontrol glikemik (jika diabetes).
 Evaluasi terapi diet dengan diet harian dan instrumen survei penarikan kembali memungkinkan
informasi tentang diet harus dikumpulkan secara sistematis dan dapat meningkat kepatuhan
pasien terhadap rekomendasi diet.
9. Contoh Kasus
Seorang pasien pria (45 tahun ) di diagnosa menderita dislipidemia , diketahui kadar
trigliserida tinggi , kadar kolesterol normal , terapi apa sesuai untuk pasien yang diberikan ?
Terapi yang diberikan :
Fenofibrat : untuk mengurangi peningkatan trigliserida
Drp : -

Peran / edukasi sebagai apoteker :

Farmakologi : - Penggunaan fenofibrat 150 mg/ kapsul
- Di minum 1 kali sehari
Non Farmakologi : - Pola hidup yang sehat
- Membatasi asupan kolesterol tidak lebih dari 300 mg /dl perhari
- Mengkonsumsi buah – buahan , sayuran , dan makanan rendah lemak
- Berhenti merokok

e. GAGAL JANTUNG
1. Definisi
Gagal jantung adalah sindrom klinis progresif yang disebabkan oleh ketidak mampuan
jantung untuk memompa darah yang cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolisme tubuh.
Gagal jantung dapat dihasilkan dari apa saja kelainan yang mengurangi pengisian ventrikel
(disfungsi diastolik) atau miokard kontraktilitas (disfungsi sistolik).

2. Etiologi
 Disfungsi miokard (AMI) miokarditis
 Beban tekanan yang berlebihan
 Beban sistolik yang berlebihan
 Peningkatan kebutuhan metabolisme
 Beban volume yang berlebihan
 Kelainan otot jantung
 Arteriosklerosis koroner
 Hipertensi
 Faktor sistemik (hipoksia, anemia)

3. Patofisiologi
 • Penyebab disfungsi sistolik (penurunan kontraktilitas) adalah berkurangnya massa otot
(misalnya,infark miokard), kardiomiopati dilatasi, dan hipertrofi ventrikel. Hipertrofi
ventrikel dapat disebabkan oleh tekanan berlebih (misalnya, sistemik atau hipertensinary dan
stenosis katup aorta atau pulmonal) atau volume berlebihan (misalnya, regurgitasi katup,
pirau, keadaan keluaran tinggi).
• Penyebab disfungsi diastolik (pembatasan pengisian ventrikel) meningkat kekakuan
ventricular, hipertrofi ventrikel, penyakit miokard infiltratif, miokard panggil iskemia,
stenosis katup mitral atau trikuspid, dan penyakit perikardial (misalnya, perikarditis dan
tamponade perikardial).
• Penyebab utama gagal jantung adalah penyakit arteri koroner dan hipertensi.
• Saat fungsi jantung berkurang setelah cedera miokard, jantung bergantung pada kompensasi
mekanisme teori: (1) takikardia dan peningkatan kontraktilitas melalui simpatis aktivasi
sistem saraf; (2) mekanisme Frank-Starling, dimana meningkat preload meningkatkan
volume stroke; (3) vasokonstriksi; dan (4) hipertensi ventrikelphy dan renovasi. Meskipun
mekanisme kompensasi ini awalnya dipertahankan fungsi jantung, mereka bertanggung
jawab atas gejala gagal jantung dan berkontribusi.
• Dalam model neurohormonal HF, kejadian awal (misalnya, MI akut) menyebabkan penurunan
curah jantung; negara HF kemudian menjadi penyakit sistemik yang perkembangan
dimediasi sebagian besar oleh neurohormon dan faktor autokrin / parakrin. Zat-zat ini
termasuk angiotensin II, norepinefrin, aldosteron, natriuretik peptida, vasopresin arginin,
peptida endotelin, dan biomarker sirkulasi lainnya (misalnya, protein C-reaktif).
• Faktor pencetus umum yang dapat menyebabkan pasien gagal jantung yang sebelumnya
dikompensasi untuk dekompensasi termasuk iskemia miokard dan MI, fibrilasi atrium, paru
infeksi, ketidakpatuhan terhadap diet atau terapi obat, dan pengobatan yang tidak sesuai
menggunakan. Obat dapat mengendapkan atau memperburuk gagal jantung karena inotropik
negatifnya, properti kardiotoksik, atau natrium dan penahan air.

4. Faktor Resiko
 Penyakit jantung koroner
 Tekanan darah tinggi
 Diabetes
 Merokok
 Mengkonsumsi makanan kaya lemak, kolesterol, dan sodium
 Obesitas

5. Gejala Klinis
• Presentasi pasien dapat berkisar dari syok asimptomatik hingga kardiogenik.
• Gejala primer adalah dispnea (terutama saat aktivitas) dan kelelahan, yang menyebabkannya
untuk melakukan intoleransi. Gejala paru lainnya termasuk ortopnea, paroksismal dispnea
nokturnal, takipnea, dan batuk.
• Kelebihan cairan dapat menyebabkan kongesti paru dan edema perifer.
• Gejala tidak spesifik dapat meliputi kelelahan, nokturia, hemoptisis, nyeri perut, anoreksia,
mual, kembung, asites, nafsu makan buruk, perubahan status mental, dan berat badan
mendapatkan.
• Temuan pemeriksaan fisik mungkin termasuk kerenekstremitas, pernapasan Cheyne – Stokes,
takikardia, tekanan nadi sempit, kardio-megaly, gejala edema paru (sesak napas dan
 kecemasan ekstrem, kali dengan batuk dan merah muda, dahak berbusa), edema perifer, vena
jugularis distensi, refluks hepatojugular, dan hepatomegali.

6. Diagnosa Pendukung
• Pertimbangkan diagnosis gagal jantung pada pasien dengan tanda dan gejala khas. Sebuah
riwayat lengkap dan pemeriksaan fisik dengan pengujian laboratorium yang sesuai adalah
penting dalam mengevaluasi pasien dengan dugaan gagal jantung.
• Tes laboratorium untuk mengidentifikasi gangguan yang dapat menyebabkan atau
memperburuk gagal jantung meliputi jumlah sel darah lengkap; elektrolit serum (termasuk
kalsium dan magnesium); tes fungsi ginjal, hati, dan tiroid; urinalisis; profil lipid; dan A1C.
Tipe B natriuretic peptide (BNP) umumnya akan lebih besar dari 100 pg / mL.
• Hipertrofi ventrikel dapat ditunjukkan pada foto toraks atau elektrokardio gram (EKG).
Radiografi thoraks juga dapat menunjukkan efusi pleura atau edema paru.
• Ekokardiogram dapat mengidentifikasi kelainan perikardium, miokardium, atau katup jantung
dan mengukur fraksi ejeksi ventrikel kiri (LVEF) untuk menentukan apakah Disfungsi sistolik
atau diastolik hadir.
• Sistem Klasifikasi Fungsional Asosiasi Jantung New York dimaksudkan untuk sebaiknya
mengklasifikasikan pasien gagal jantung simptomatik menurut subyektif dokter evaluasi.
Kelas fungsional (FC) -I pasien tidak memiliki batasan aktivitas fisik, Pasien FC-II memiliki
sedikit batasan, pasien FC-III memiliki batasan yang jelas, dan Pasien FC-IV tidak dapat
melakukan aktivitas fisik tanpa rasa tidak nyaman.
• Lembaga Kardiologi Amerika / Asosiasi Jantung Amerika (ACC / AHA) Sistem ini
menyediakan kerangka kerja yang lebih komprehensif untuk mengevaluasi, mencegah, dan
mengobati HF (lihat diskusi lebih lanjut di bawah).
7. Komplikasi
Komplikasi yang terjadi adalah :
 Trombosis vena dalam, karena pembentukan bekuan vena karena stasis darah.
 Syok kardiogenik oleh disfungsi nyata dari jantung.
 Toksisitas digitalis oleh penggunaan obat-obatan digitaslis.

8. Penatalaksanaan

• Tujuan Pengobatan: Meningkatkan kualitas hidup, menghilangkan atau mengurangi gejala,

mencegah atau meminimalkan rawat inap, memperlambat perkembangan penyakit, dan
memperpanjang kelangsungan hidup.

Pendekatan Umum
• Langkah pertama adalah menentukan etiologi atau faktor pemicu. Pengobatan gangguan yang
mendasarinya (misalnya, hipertiroidisme) dapat meniadakan kebutuhan untuk mengobati gagal
jantung.
• Intervensi nonfarmakologis meliputi rehabilitasi jantung dan pembatasan asupan cairan
(maksimum 2 L / hari dari semua sumber) dan diet sodium (<2-3 g sodium / hari).
• ACC / AHA stadium A: Ini adalah pasien berisiko tinggi untuk mengalami gagal jantung. Itu
penekanannya adalah pada mengidentifikasi dan memodifikasi faktor risiko untuk mencegah
perkembangan penyakit jantung struktural dan gagal jantung berikutnya. Strategi termasuk
berhenti merokok dan kontrol hipertensi, diabetes mellitus, dan dislipidemia. Meskipun
 mengobati harus individual, inhibitor enzyme-converting enzyme (ACE) atau angiotensin
receptor blockers (ARBs) direkomendasikan untuk pencegahan gagal jantung di Australia
pasien dengan beberapa faktor risiko vaskular.
• ACC / AHA stadium B: Pada pasien ini dengan penyakit jantung struktural tetapi tidak ada
tanda-tanda gagal jantung atau gejala, pengobatan ditujukan untuk meminimalkan cedera
tambahan dan mencegah atau memperlambat proses renovasi. Selain langkah-langkah
perawatan yang diuraikan untuk tahap A, pasien dengan MI sebelumnya harus menerima
kedua ACE inhibitor (atau ARB pada pasien yang tidak toleran terhadap ACE inhibitor) dan β-
blocker terlepas dari pengeluarannya pecahan. Pasien dengan fraksi ejeksi berkurang juga
harus menerima kedua agen, terlepas dari apakah mereka telah memiliki MI.
• ACC / AHA tahap C: Pasien-pasien ini memiliki penyakit jantung struktural dan sebelumnya
atau gejala gagal jantung saat ini. Sebagian besar harus menerima perawatan untuk tahap A
dan B, seperti serta inisiasi dan titrasi diuretik (jika bukti klinis retensi cairan), ACE inhibitor,
dan β-blocker (jika belum menerima β-blocker untuk MI sebelumnya, disfungsi ventrikel kiri,
atau indikasi lainnya). Jika diuresis dimulai, dan gejala membaik setelah pasien euvolemik,
pemantauan jangka panjang dapat dimulai. Jika gejala tidak membaik, antagonis reseptor
aldosteron, ARB (pada ACE pasien inhibitor-intoleransi), digoxin, dan / atau hydralazine /
isosorbide dinitrate (ISDN) mungkin berguna untuk pasien yang diskrining dengan cermat.
Langkah-langkah umum lainnya termasuk pembatasan natrium sedang, pengukuran berat
badan harian, imunisasi terhadap influenza dan pneumokokus, aktivitas fisik sederhana, dan
penghindaran obat-obatan yang dapat memperburuk gagal jantung.
• ACC / AHA stadium D: Ini adalah pasien dengan gagal jantung refrakter (yaitu, gejala saat
istirahat meskipun terapi medis maksimal). Mereka harus dipertimbangkan untuk terapi
khusus. termasuk dukungan peredaran darah mekanis, inotropik positif IV kontinu terapi,
transplantasi jantung, atau perawatan rumah sakit (ketika tidak ada perawatan tambahan
sesuai).

Terapi Farmakologi
Terapi Obat untuk Penggunaan Rutin pada Gagal Jantung Sistolik Stadium C (Gbr. 9–1)
 Diuretik
• Mekanisme kompensasi pada HF merangsang retensi natrium dan air yang berlebihan, sering
menyebabkan kemacetan sistemik dan paru. Akibatnya, terapi diuretic (selain pembatasan
natrium) dianjurkan untuk semua pasien dengan bukti klinis retensi cairan. Namun, karena
mereka tidak mengubah perkembangan penyakit atau memperpanjang kelangsungan hidup,
mereka tidak wajib untuk pasien tanpa retensi cairan.
• Diuretik tiazid (mis. Hidroklorotiazid) relatif lemah dan digunakan sendiri jarang di HF. Namun,
tiazid atau metolazon diuretik seperti tiazid dapat digunakan dalam kombinasi dengan loop
diuretik untuk mempromosikan diuresis yang sangat efektif. Tiazid mungkin lebih disukai
daripada loop diuretik pada pasien dengan hanya cairan ringan retensi dan tekanan darah tinggi
(BP) karena antihy-efek pertentangan. Loop diuretik (furosemide, bumetanide, dan torsemide)
biasanya diperlukan kembalikan dan pertahankan euvolemia pada gagal jantung. Selain
berakting di tebing tebal ekstremitas Henle, mereka menginduksi peningkatan ginjal yang
dimediasi prostaglandin aliran darah yang berkontribusi terhadap efek natriuretik mereka. Tidak
seperti thiazides, loop diuret- namun tetap mempertahankan efektivitasnya di hadapan gangguan
fungsi ginjal dosis yang lebih tinggi mungkin diperlukan.
- Uji klinis telah menghasilkan bukti nyata bahwa ACE inhibitor membaik gejala, perkembangan
penyakit yang lambat, dan penurunan angka kematian pada pasien dengan gagal jantung.
Pasien-pasien ini harus menerima inhibitor ACE kecuali kontraindikasi hadir. ACE inhibitor
juga harus digunakan untuk mencegah pengembangan gagal jantung pada pasien berisiko.

β-blokers
 • Ada banyak bukti uji klinis yang menunjukkan bahwa β-blocker memperlambat penyakit
perkembangan, mengurangi rawat inap, dan mengurangi kematian pada pasien dengan sistolik
HF.
• Pedoman ACC / AHA merekomendasikan penggunaan β-blocker pada semua pasien stabil HF dan
LVEF berkurang tanpa adanya kontraindikasi atau riwayat yang jelas Intoleransi β-blocker. Pasien
harus menerima β-blocker walaupun gejalanya ringan atau dikontrol dengan baik dengan ACE
inhibitor dan terapi diuretik. Tidak penting bahwa ACE dosis inhibitor dioptimalkan sebelum β-
blocker dimulai karena penambahan a β-blocker kemungkinan memiliki manfaat lebih besar
daripada peningkatan dosis inhibitor ACE.
• β-Blocker juga direkomendasikan untuk pasien tanpa gejala dengan LVEF yang berkurang (tahap
B) untuk mengurangi risiko pengembangan menjadi gagal jantung.
• Memulai β-blocker pada pasien stabil yang tidak memiliki atau sedikit bukti kelebihan cairan
beban. Karena efek inotropik negatifnya, mulai β-blocker dalam dosis sangat rendah dengan
titrasi dosis naik yang lambat untuk menghindari memburuknya gejala atau dekompresi akut
pensiun. Titrasi untuk menargetkan dosis bila memungkinkan untuk memberikan manfaat
kelangsungan hidup yang maksimal.
• Carvedilol, metoprolol suksinat (CR / XL), dan bisoprolol adalah satu-satunya penghambat β
terbukti mengurangi angka kematian dalam uji coba gagal jantung besar. Karena bisoprolol tidak
tersedia di diperlukan dosis awal 1,25 mg, pilihannya biasanya terbatas pada carvedilol atau
metoprolol suksinat. Atas dasar rejimen terbukti dalam uji klinis besar untuk mengurangi angka
kematian, dosis oral awal dan target adalah sebagai berikut:
✓ Carvedilol, 3,125 mg dua kali sehari pada awalnya; dosis target 25 mg dua kali sehari (target
dosis untuk pasien dengan berat> 187 kg adalah 50 mg dua kali sehari).
✓ Carvedilol CR, 10 mg sehari sekali pada awalnya; target dosis 80 mg sekali sehari. Produk ini
harus dipertimbangkan pada pasien dengan kesulitan mempertahankan kepatuhan terhadap
formulasi carvedilol rilis langsung.
✓ Metoprolol suksinat CR / XL, 12,5 hingga 25 mg sekali sehari pada awalnya; dosis target 200
mg sekali sehari.
✓ Bisoprolol, 1,25 mg sekali sehari pada awalnya; target dosis 10 mg sekali sehari.
• Dosis harus digandakan tidak lebih dari setiap 2 minggu, sesuai toleransi, sampai dosis target atau
dosis maksimal yang dapat ditoleransi tercapai. Pasien harus mengerti titrasi naik dosis adalah
proses panjang dan bertahap dan mencapai target dosis adalah penting untuk memaksimalkan
manfaat. Selanjutnya, respons terhadap terapi mungkin tertunda, dan Gejala HF sebenarnya dapat
memburuk selama periode inisiasi. Terapi Obat untuk Dipertimbangkan untuk Pasien Pilih

Blocker Penerima Angiotensin Ii

• Antagonis reseptor angiotensin II memblokir subtipe reseptor angiotensin II AT1, mencegah efek
buruk angiotensin II, terlepas dari asalnya. Mereka tampaknya tidak mempengaruhi bradikinin dan
tidak berhubungan dengan efek samping batuk yang kadang-kadang dihasilkan dari akumulasi
bradikin yang diinduksi oleh inhibitor ACE. Juga, blokade langsung AT1 reseptor memungkinkan
stimulasi AT2 tanpa lawan menerima-tors, menyebabkan vasodilatasi dan penghambatan
remodeling ventrikel.

• Meskipun beberapa data menunjukkan bahwa ARB menghasilkan manfaat kematian yang setara
ketika dibandingkan dengan inhibitor ACE, pedoman ACC / AHA merekomendasikan penggunaan
ARB hanya pada pasien dengan stadium A, B, atau C HF yang tidak toleran terhadap ACE
inhibitor. Meskipun saat ini ada tujuh ARB di pasaran di Amerika Serikat saja candesartan dan
valsartan disetujui FDA untuk pengobatan HF dan agen yang disukai, apakah digunakan sendiri
atau dalam kombinasi dengan ACE inhibitor. Terapi harus dimulai dengan dosis rendah dan
kemudian dititrasi untuk menargetkan dosis:

✓ Candesartan, 4 hingga 8 mg sekali sehari pada awalnya; target dosis 32 mg sekali sehari.

✓ Valsartan, 20 hingga 40 mg dua kali sehari pada awalnya; target dosis 160 mg dua kali sehari.

Kaji TD, fungsi ginjal, dan serum kalium dalam 1 hingga 2 minggu setelah terapi inisiasi
dan peningkatan dosis, dengan titik akhir ini digunakan untuk memandu dosis berikutnya
perubahan. Tidak perlu mencapai target dosis ARB sebelum menambahkan β-blocker. Batuk dan
angioedema adalah penyebab intoleransi ACE inhibitor yang paling umum. Perhatian harus
dilakukan ketika ARB digunakan pada pasien dengan angioedema Penghambat ACE karena
reaktivitas silang telah dilaporkan. ARB bukan alternative pada pasien dengan hipotensi,
hiperkalemia, atau insufisiensi ginjal karena ACE inhibitor karena mereka kemungkinan besar akan
menyebabkan efek samping ini.
Terapi kombinasi dengan ARB dan ACE inhibitor menawarkan keuntungan teoretis lebih
dari satu agen saja melalui blokade yang lebih lengkap dari efek buruk dari angiotensin II. Namun,
hasil uji klinis menunjukkan bahwa penambahan ARB menjadi terapi HF optimal (misalnya, ACE
inhibitor, β-blocker, dan diuretik) menawarkan marginal manfaat terbaik dengan peningkatan risiko
efek samping. Penambahan ARB mungkin dipertimbangkan dengan pasien yang tetap bergejala
meskipun menerima optimal terapi konvensional.
Antagonis Aldosteron
• Spironolakton dan eplerenon memblokir reseptor mineralokortikoid, lokasi target untuk
aldosteron. Di ginjal, antagonis aldosteron menghambat reabsorpsi natrium dan ekskresi kalium.
Namun, efek diuretik minimal, menunjukkan bahwa mereka manfaat terapeutik dihasilkan dari
tindakan lain.
• Berdasarkan hasil uji klinis yang menunjukkan penurunan mortalitas, aldosteron dosis rendah
antagonis mungkin sesuai untuk: (1) pasien dengan sistem ringan sampai sedang tolic HF yang
menerima terapi standar, dan (2) mereka dengan disfungsi LV dan baik gagal jantung akut atau
diabetes lebih awal setelah MI.
• Antagonis Aldosteron harus digunakan dengan hati-hati dan dengan pemantauan cermat fungsi
ginjal dan konsentrasi kalium. Mereka harus dihindari pada pasien dengan gangguan ginjal,
memburuknya fungsi ginjal baru-baru ini, kadar kalium normal tinggi, atau riwayat
hiperkalemia berat. Spironolakton juga berinteraksi dengan androgen dan reseptor progesteron,
yang dapat menyebabkan ginekomastia, impotensi, dan menstruasi penyimpangan pada
beberapa pasien.
• Dosis awal harus rendah (spironolakton 12,5 mg / hari; eplerenon 25 mg / hari), terutama pada
orang tua dan mereka yang diabetes atau bersihan kreatinin kurang dari 50 mL / mnt. Dosis
spironolakton 25 mg / hari digunakan dalam satu uji klinis utama. Dosis eplerenone harus
dititrasi ke dosis target 50 mg sekali sehari, lebih disukai cakap dalam 4 minggu sebagaimana
ditoleransi oleh pasien.
Digoxin
• Meskipun digoxin memiliki efek inotropik positif, manfaatnya dalam HF terkait dengan itu efek
neurohormonal. Digoxin tidak meningkatkan kelangsungan hidup pada pasien dengan HF tetapi
memang memberikan manfaat simptomatik.

• Pada pasien dengan gagal jantung sistolik kronis dan takiaritmia supraventrikular seperti atrium
fibrilasi, pertimbangkan digoxin di awal terapi untuk membantu mengendalikan tingkat respons
ventrikel.

• Untuk pasien dengan irama sinus normal, efek pada pengurangan gejala dan kualitas-of-
perbaikan kehidupan terbukti pada pasien dengan gagal jantung berat hingga berat. Karena itu,
digoxin harus digunakan bersama dengan terapi HF standar (ACE inhibitor, β-blocker, dan
diuretik) pada pasien dengan gagal jantung simptomatik untuk mengurangi rawat inap.

• Sesuaikan dosis untuk mencapai konsentrasi digoxin plasma 0,5 hingga 1 ng / mL (0,6–1,3
nmol /L). Sebagian besar pasien dengan fungsi ginjal normal dapat mencapai tingkat ini dengan
dosis 0,125 mg / hari. Pasien dengan penurunan fungsi ginjal, orang tua, atau mereka yang
menerima obat-obatan yang berinteraksi (misalnya, amiodarone) harus menerima 0,125 mg
setiap hari.

Nitrat Dan Hidralazin

• Nitrat (mis., ISDN) dan hidralazin memiliki aksi hemodinamik komplementer. Nitrat terutama
adalah venodilator, menghasilkan pengurangan preload. Hydralazine adalah vasodilator arteri
langsung yang mengurangi resistensi vaskular sistemik (SVR) dan meningkatkan volume stroke
dan curah jantung.

• Kombinasi nitrat dan hidralazin meningkatkan titik akhir komposit kematian, rawat inap untuk
HF, dan kualitas hidup di Afrika Amerika yang menerima terapi standar. Tersedia produk
kombinasi dosis tetap yang mengandung ISDN 20 mg dan hidralazin 37,5 mg. Pedoman
merekomendasikan penambahan hydralazine dan nitrat untuk menggambarkan diri orang
Amerika-Afrika-Amerika dengan HF sistolik dan gejala sedang hingga berat walaupun terapi
dengan ACE inhibitor, diuretik, dan β-blocker. Kombinasi ini juga masuk akal untuk pasien dari
etnis lain dengan gejala persisten meskipun terapi dioptimalkan dengan inhibitor ACE (atau
ARB) dan β-blocker. Kombinasi ini juga sesuai sebagai terapi lini pertama pada pasien tidak
dapat mentolerir ACE inhibitor atau ARB karena insufisiensi ginjal, hiperkaleon mia, atau
mungkin hipotensi.

• Hambatan terhadap keberhasilan terapi dengan kombinasi obat ini termasuk kebutuhan quent
dosing (yaitu, tiga kali sehari dengan produk kombinasi dosis tetap), tinggi frekuensi efek
samping (mis. sakit kepala, pusing, tekanan GI), dan peningkatan biaya untuk produk kombinasi
dosis tetap

Pengobatan Kegagalan Jantung Akut Dekompensi

Pendekatan Umum
 • Gagal jantung dekompensasi akut (ADHF) melibatkan pasien dengan tanda atau gejala (sering
terjadi akibat volume berlebih dan / atau hipoperfusion) yang memerlukan perawatan medis
tambahan, seperti kunjungan gawat darurat dan rawat inap.
• Tujuan Pengobatan: Meringankan gejala kongestif, mengoptimalkan status volume,
mengobatigejala curah jantung rendah, dan meminimalkan risiko terapi obat sehingga pasien
dapat dikeluarkan dalam keadaan kompensasi pada terapi obat oral.
• Direkomendasikan untuk dirawat di rumah sakit atau harus dipertimbangkan tergantung pada
sentasi. Masuk ke unit perawatan intensif (ICU) mungkin diperlukan jika pasien mengalami
ketidakstabilan hemodinamik yang membutuhkan pemantauan berkala, hemoglobin invasif
pemantauan dinamis, atau titrasi cepat obat IV dengan pemantauan ketat.
• Mengatasi dan memperbaiki penyebab dekompensasi yang dapat dipulihkan atau diobati. Obat-
obatan yang dapat memperburuk gagal jantung harus dievaluasi dengan hati-hati dan dihentikan
jika memungkinkan.
• Langkah pertama dalam mengelola ADHF adalah memastikan pengobatan yang optimal dengan
obat oral telah tercapai. Jika retensi cairan terbukti, diuresis agresif, sering dengan diuretik IV,
harus dilakukan. Perawatan standar harus dioptimalkan dengan inhibitor ACE dan β-blocker. β-
blocker umumnya harus dilanjutkan selama rawat inap kecuali dimulainya pemberian dosis baru
atau peningkatan titrasi dekompensasi. Dalam kasus seperti itu, terapi β-blocker dapat ditahan
sementara atau pengurangan dosis. Sebagian besar pasien dapat terus menerima digoxin dengan
penargetan dosis rendah melalui konsentrasi serum 0,5-1 ng / mL (0,6-1,3 nmol / L).
• Manajemen ADHF yang tepat dibantu oleh penentuan apakah pasien memiliki tanda dan gejala
kelebihan cairan (HF basah) atau curah jantung rendah (HF kering) (Gbr. 9–2).
• Pemantauan hemodinamik invasif pada pasien tertentu dapat membantu mengarahkan pengobatan
dan mengklasifikasikan pasien menjadi empat himpunan bagian hemodinamik spesifik
berdasarkan indeks jantung dan tekanan oklusi arteri pulmonalis (PAOP).

Farmakoterapi Kegagalan Akut Dekompensi Akut

Diuretik
• Diuretik loop IV, termasuk furosemide, bumetanide, dan torsemide, digunakan untuk ADHF,
dengan furosemide menjadi agen yang paling banyak dipelajari dan digunakan
Algoritma pengobatan umum untuk gagal jantung dekompensasi akuture (ADHF)
berdasarkan presentasi klinis. Vasodilator IV yang dapat digunakan termasuk nitrogliserin, nesiritide,
dan nitroprusside. Metolazon atau spironolakton dapat ditambahkan jika pasien gagal merespons
loop diuretik dan diuretik kedua diperlukan. IV inotrop yang dapat digunakan termasuk dobutamin
dan milrinon. (CI, indeks jantung; CTZ, klorotiazid; D / C, tidak dilanjutkan; HCTZ,
hidroklorotiazid; HF, gagal jantung; PETA, berarti tekanan arteri; PAC, kateter arteri pulmonalis;
PAOP, oklusi arteri pulmonalis tekanan sion; SBP, tekanan darah sistolik.)

• Pemberian diuretik Bolus mengurangi preload dengan venodilasi fungsional di dalam 5 hingga 15
menit dan kemudian (> 20 menit) melalui ekskresi natrium dan air, sehingga kemacetan paru.
Namun, pengurangan akut dalam pengembalian vena bisa sangat parah kompromi preload efektif
pada pasien dengan disfungsi diastolik yang signifikan atau deplesi intravascular
• Karena diuretik dapat menyebabkan pengurangan preload berlebihan, mereka harus digunakan
bersama ingin memperoleh perbaikan yang diinginkan dalam gejala kongestif sambil
menghindari penurunan curah jantung, hipotensi simptomatik, atau memburuknya fungsi ginjal.
• Resistensi diuretik dapat diatasi dengan pemberian dosis bolus IV yang lebih besar atau infus
timah diuretik loop. Diuresis juga dapat ditingkatkan dengan menambahkan a diuretik kedua
dengan mekanisme aksi yang berbeda (misalnya, menggabungkan loop diuretic dengan pemblokir
tubulus distal seperti metolazon atau hidroklorotiazid). Putaran kombinasi diuretik-tiazid
umumnya harus disediakan untuk pasien rawat inap yang bias dimonitor secara ketat untuk
pengembangan sodium, potassium, dan volume yang parah penipisan. Dosis yang sangat rendah
dari diuretik tipe thiazide harus digunakan dalam outpa- pengaturan untuk menghindari peristiwa
buruk yang serius.

Agen Inotropik Positif

Dobutamine
• Dobutamine adalah β1- dan β2 agonis reseptor dengan α1 efek -agonis. Jaring efek vaskular
biasanya vasodilatasi. Ini memiliki efek inotropik yang kuat tanpa mengurangi perubahan
signifikan dalam detak jantung. Dosis awal 2,5 hingga 5 mcg / kg / mnt bias meningkat secara
progresif menjadi 20 mcg / kg / menit berdasarkan klinis dan hemodinamik tanggapan.
• Dobutamine meningkatkan indeks jantung karena stimulasi inotropik, arteri vasodilatasi, dan
peningkatan denyut jantung variabel. Ini menyebabkan perubahan yang relatif kecil di berarti
tekanan arteri dibandingkan dengan peningkatan yang lebih konsisten diamati dengan dopamin.
• Meskipun mengkhawatirkan redaman efek hemodinamik dobutamin dengan administrasi lama
telah dinaikkan, beberapa efek kemungkinan dipertahankan. Karena itu, dosis dobutamin harus
dikurangi daripada dihentikan secara tiba-tiba.

Milrinone
• Milrinone menghambat fosfodiesterase III dan menghasilkan inotropik positif dan efek vasodilatasi
rial dan vena (inodilator). Ini telah menggantikan penggunaan amri- tidak ada, yang memiliki
tingkat trombositopenia yang lebih tinggi.
• Selama pemberian IV, milrinone meningkatkan volume stroke (dan curah jantung) dengan
perubahan minimal dalam detak jantung. Ini juga menurunkan tekanan irisan kapiler paru (PCWP)
dengan venodilasi dan sangat berguna pada pasien dengan jantung rendah indeks dan tekanan
pengisian LV meningkat. Namun, penurunan preload ini bisa terjadi berbahaya bagi pasien tanpa
tekanan pengisian berlebihan, yang menyebabkan penurunan lebih lanjut dalam indeks jantung.
• Gunakan milrinone secara hati-hati sebagai agen tunggal pada pasien gagal jantung hipotensi berat
karena itu tidak akan meningkat, dan bahkan mungkin menurun, arteri BP.
• Dosis pemuatan milrinone yang biasa adalah 50 mcg / kg selama 10 menit. Jika hemo- cepat
perubahan dinamis tidak perlu, hilangkan dosis pemuatan karena risiko hipotensi. Sebagian besar
pasien baru memulai perawatan berkelanjutan sion 0,1 hingga 0,3 mcg / kg / mnt (hingga 0,75
mcg / kg / mnt).
• Efek samping yang paling menonjol adalah aritmia, hipotensi, dan, jarang, trombo- sitopenia. Ukur
jumlah trombosit sebelum dan selama terapi.
• Penggunaan milrinone secara rutin (dan mungkin inotrop lainnya) harus dicegah karena penelitian
terbaru menunjukkan angka kematian di rumah sakit yang lebih tinggi daripada dengan beberapa
obat lain. Namun, inotrop mungkin diperlukan pada pasien tertentu, seperti itu dengan keadaan
curah jantung rendah dengan hipoperfusi organ dan syok kardiogenik. Milrinone dapat
 dipertimbangkan untuk pasien yang menerima terapi β-blocker kronis karena efek inotropik
positifnya tidak melibatkan stimulasi β-reseptor.

Dopamine
• Dopamin umumnya harus dihindari pada ADHF, tetapi tindakan farmakologisnya mungkin lebih
disukai daripada dobutamin atau milrinon pada pasien dengan hipotensi sistemik yang jelas. Sion
atau syok kardiogenik dalam menghadapi tekanan pengisian ventrikel yang meningkat, di mana
dopamin dalam dosis lebih besar dari 5 mcg / kg / menit mungkin diperlukan untuk meningkatkan
sentraltekanan aorta. Dopamin menghasilkan efek hemodinamik tergantung dosis karena sifatnya
relative afinitas untuk α1-, β1-, β2-, dan D1- Reseptor (vaskular dopaminergik). Inotro- positif
efek pic dimediasi terutama oleh β1 -reseptor menjadi lebih menonjol dengan dosis dari 2 hingga
5 mcg / kg / mnt. Pada dosis antara 5 dan 10 mcg / kg / menit, chronotropic dan α1 Efek
vasokonstrik yang dimediasi menjadi lebih menonjol.

Vasodilator
• Vasodilator arteri mengurangi afterload dan menyebabkan peningkatan refleks curah jantung.
Venodilator mengurangi preload dengan meningkatkan kapasitansi vena, memperbaiki gejala dari
kemacetan paru pada pasien dengan tekanan pengisian jantung yang tinggi. Campur aduk
vasodilator bekerja pada resistensi arteri dan pembuluh kapasitansi vena, mengurangi gejala
kongestif sambil meningkatkan curah jantung.

Nitroprusside
• Sodium nitroprusside adalah vasodilator arteriovenous campuran yang bekerja langsung pada
vasodilator otot polos cular untuk meningkatkan indeks jantung dan menurunkan tekanan vena.
Meskipun kurangnya aktivitas inotropik langsung, nitroprusside memberikan efek hemodinamik
secara kualitatif mirip dengan dobutamin dan milrinon. Namun, nitroprusside umumnya
menurunkan PCWP, SVR, dan BP lebih dari agen-agen itu.

• Hipotensi adalah efek samping pembatas dosis penting dari nitroprusside dan lainnya vasodilator.
Oleh karena itu, nitroprusside terutama digunakan pada pasien yang memiliki SVR meningkat
secara signifikan dan seringkali membutuhkan pemantauan hemodinamik invasif.
• Nitroprusside efektif dalam pengelolaan jangka pendek HF parah dalam berbagai variasi
pengaturan (misalnya, MI akut, regurgitasi katup, setelah operasi bypass koroner, gagal jantung
kronis). Secara umum, itu tidak akan memperburuk, dan dapat meningkatkan, keseimbangan
antara permintaan dan pasokan oksigen miokard. Namun, penurunan berlebihan pada tekanan
arteri sistemik dapat menurunkan perfusi koroner dan memperburuk iskemia.
• Nitroprusside memiliki onset yang cepat dan durasi aksi kurang dari 10 menit, yang mengharuskan
penggunaan infus IV berkelanjutan. Terapi yang dimulai dengan dosis rendah (0,1-0,2 mcg / kg /
mnt) untuk menghindari hipotensi berlebihan, dan meningkat sedikit demi sedikit. KASIH (0,1-
0,2 mcg / kg / menit) setiap 5 hingga 10 menit sesuai kebutuhan dan ditoleransi. Biasa dosis
efektif berkisar dari 0,5 hingga 3 mcg / kg / menit. Taper nitroprusside perlahan saat
menghentikan terapi karena kemungkinan rebound setelah penarikan mendadak. Nitroprusside-
toksisitas sianida dan tiosianat terinduksi tidak mungkin terjadi ketika dosis kurang dari 3 mcg /
kg / min diberikan kurang dari 3 hari, kecuali pada pasien dengan kreatinin serum kadar lebih
besar dari 3 mg / dL (> 265 μmol / L).
Nitroglycerin
• Nitrogliserin IV menurunkan preload dan PCWP karena venodilasi fungsional dan vasodilatasi
arteri ringan. Seringkali agen yang disukai untuk pengurangan preload di ADHF, terutama pada
pasien dengan kongesti paru. Dalam dosis yang lebih tinggi, nitroglyc- erin menampilkan sifat
vasodilatasi koroner yang kuat dan efek menguntungkan pada mio- permintaan dan pasokan
oksigen kardial, menjadikannya vasodilator pilihan bagi pasien dengan gagal jantung berat dan
penyakit jantung iskemik.
• Mulailah nitrogliserin pada 5 hingga 10 mcg / menit (0,1 mcg / kg / menit) dan naikkan setiap 5
hingga 10 menit seperlunya dan ditoleransi. Dosis pemeliharaan biasanya berkisar dari 35 hingga
200 mcg / mnt (0,5–3 mcg / kg / mnt). Hipotensi dan penurunan PCWP yang berlebihan adalah
efek samping pembatas dosis yang penting. Beberapa toleransi dapat berkembang lebih dari 12
hingga 72 jam administrasi terus menerus.

Nesiritide
• Nesiritide adalah produk rekombinan yang identik dengan BNP endogen yang dikeluarkan oleh
miokardium ventrikel sebagai respons terhadap volume berlebih. Nesiritide meniru itu tindakan
vasodilatory dan natriuretik dari peptida endogen, menghasilkan vena dan vasodilatasi arteri;
peningkatan curah jantung; natriuresis dan diuresis; dan penurunan tekanan pengisian jantung,
aktivitas sistem saraf simpatis, dan renin– aktivitas sistem angiotensin-aldosteron.Peran nesiritide
dalam farmakoterapi ADHF masih kontroversial. Dibandingkan dengan nitrogliserin atau
nitroprusside, ia menghasilkan perbaikan marginal secara klinis hasil dan jauh lebih mahal.
Kekhawatiran tentang potensi negative efek pada fungsi ginjal dan peningkatan moralitas juga
tidak pasti.

Antagonis Reseptor Vasopresin

• Antagonis reseptor vasopresin yang saat ini tersedia memengaruhi satu atau dua arginin reseptor
vasopresin (AVP; antidiuretic hormone), V1A atau V2. Stimulasi V1A reseptor (terletak di sel otot
polos pembuluh darah dan miokardium) menghasilkan vasokonstriksi, hipertrofi miosit,
vasokonstriksi koroner, dan positif efek inotropik. V2 reseptor terletak di tubulus ginjal, di mana
mereka mengatur air reabsorpsi.

✓ Tolvaptan secara selektif mengikat dan menghambat V2 reseptor. Ini adalah agen oral diberikan
untuk hiponatremia hipervolemik dan euvolemik pada pasien dengan sindrom hormon antidiuretik
yang tidak tepat (SIADH), sirosis, dan HF. Tolvaptan adalah biasanya dimulai pada 15 mg setiap
hari secara oral dan kemudian dititrasi menjadi 30 atau 60 mg setiap hari sebagai diperlukan untuk
mengatasi hiponatremia. Ini adalah substrat dari sitokrom P450-3A4 dan dikontraindikasikan
dengan inhibitor ampuh dari enzim ini. Sisi paling umum efeknya adalah mulut kering, haus,
frekuensi buang air kecil, sembelit, dan hiperglikemia.
✓ Conivaptan secara nonselektif menghambat V1A dan V2 reseptor. Ini adalah agen IV
diindikasikan untuk hiponatremia hipervolemik dan euvolemik karena berbagai penyebab; Namun,
tidak diindikasikan untuk hiponatremia yang terkait dengan gagal jantung.
• Pantau pasien dengan cermat untuk menghindari peningkatan natrium serum yang terlalu cepat
menyebabkan hipotensi atau hipovolemia; hentikan terapi jika itu terjadi. Terapi mungkin dimulai
 kembali dengan dosis yang lebih rendah jika hiponatremia berulang atau menetap dan / atau sisi
iniefek menyelesaikan.
• Peran antagonis reseptor vasopresin dalam pengelolaan jangka panjang gagal jantung tidak jelas.
Dalam uji klinis, tolvaptan meningkatkan hiponatremia, diuresis, dan tanda-tanda / gejala
kemacetan. Namun, satu studi gagal menunjukkan peningkatan dalam status klinis global saat
dipulangkan atau pengurangan 2 tahun penyebab semua kematian, kardio- kematian vaskular, dan
rawat inap HF.

Dukungan Sirkulasi Mekanik

• Pompa balon intraaortik (IABP) biasanya digunakan pada pasien dengan gagal jantung lanjut yang
tidak merespon terapi obat secara memadai, seperti yang dengan iskemia miokard yang tidak
terobati atau pasien dengan syok kardiogenik. Vasodilator IV dan agen inotropik umumnya
digunakan bersama dengan IABP untuk memaksimalkan manfaat hemodinamik dan klinis.

• Alat bantu ventrikel ditanamkan dan dibantu dengan pembedahan, atau dalam beberapa kasus
ganti, fungsi pemompaan ventrikel kanan dan / atau kiri. Mereka dapat digunakan di jangka
pendek (beberapa hari hingga beberapa minggu) untuk stabilisasi sementara pasien yang
menunggu intervensi untuk memperbaiki disfungsi jantung yang mendasarinya. Mereka juga bisa
digunakan lama istilah (beberapa bulan hingga tahun) sebagai jembatan menuju transplantasi
jantung.

Terapi Bedah
• Transplantasi jantung ortotopik adalah pilihan terapi terbaik untuk pasien kronis yang tidak dapat
dipulihkan, New York Heart Association kelas IV HF, dengan 10 tahun bertahan~ 50% pada pasien
yang dipilih dengan baik.

Evaluasi Hasil Terapeutik

Gagal Hati Kronis
• Tanyakan pasien tentang keberadaan dan tingkat keparahan gejala dan bagaimana gejala
mempengaruhi kegiatan sehari-hari.
• Mengevaluasi kemanjuran pengobatan diuretik dengan hilangnya tanda dan gejala retensi cairan
berlebih. Pemeriksaan fisik harus fokus pada berat badan, luasnya distensi vena jugularis, adanya
refluks hepatojugular, dan adanya dan beberapa kelainan paru (rales, dispnea saat aktivitas,
ortopnea, dan paroksismal dispnea nokturnal) dan edema perifer.
• Hasil lainnya adalah peningkatan toleransi latihan dan kelelahan, penurunan noctu- ria, dan
penurunan denyut jantung.
• Pantau BP untuk memastikan bahwa hipotensi simptomatik tidak terjadi akibat terapi obat.
• Berat badan adalah penanda sensitif kehilangan atau retensi cairan, dan pasien harus menimbang
sendiri setiap hari dan melaporkan perubahan kepada penyedia layanan kesehatan mereka
sehingga penyesuaian dapat dibuat dalam dosis diuretik.
• Gejala awalnya mungkin memburuk dengan terapi β-blocker, dan mungkin perlu waktu
berminggu-minggu beberapa bulan sebelum pasien mengalami perbaikan gejala.
• Pemantauan rutin elektrolit serum dan fungsi ginjal wajib dilakukan pada pasien dengan HF.

Kegagalan Jantung Yang Dekompensasi Akut

• Stabilisasi awal membutuhkan saturasi oksigen arteri, indeks jantung, dan tekanan darah. Perfusi
organ akhir fungsional dapat dinilai berdasarkan status mental, fungsi ginjal cukup untuk
mencegah komplikasi metabolik, fungsi hati memadai untuk mempertahankan fungsi sintetis dan
ekskretoris, detak jantung dan ritme yang stabil, tidak adanya iskemia miokard atau MI, otot
rangka dan aliran darah kulit cukup untuk mencegah cedera iskemik, dan pH arteri normal (7,34-
7,47) dan serum konsentrasi laktat. Tujuan-tujuan ini paling sering dicapai dengan indeks jantung
lebih besar dari 2,2 L / mnt / m2 , berarti arteri BP lebih besar dari 60 mm Hg, dan PCWP 15 mm
Hg atau lebih tinggi.
• Pemantauan harian harus mencakup berat badan, asupan cairan yang ketat dan pengukuran
keluaran KASIH, dan tanda / gejala HF untuk menilai kemanjuran terapi obat. Pemantauan untuk
penipisan elektrolit, hipotensi simptomatik, dan disfungsi ginjal seharusnya sering dilakukan.
Tanda-tanda vital harus sering dinilai sepanjang hari.
• Debit dari ICU memerlukan pemeliharaan parameter sebelumnya di tidak adanya terapi infus IV
yang sedang berlangsung, dukungan sirkulasi mekanik, atau positif- ventilasi tekanan.

9. Contoh Kasus
KASUS GAGAL JANTUNG (CHF)
Seorang pasien, laki-laki, umur 75 tahun berat badan 65 kg dengan kasus gangguan
fungsi ginjal, hipertensi dan CHF. Dari hasil pemeriksaan laboratorium diperoleh hasil sebagai
berikut: klerens kreatinin 40 ml/menit, K= Meq/l, Na= 139 Meq/l. Hasil pemeriksaan EKG
terlihat hipertropi pada ventrikel kiri. Tekanan darah 180/100 mmHg, Denyut nadi 65 dpm.
Dokter mendiagnosa bahwa pasien ini menderita CHF, gangguan fungsi ginjal, dan hipertensi.
Dokter memberikan obat captopril 25 mg, 2 kali sehari, digoxin tablet 0,5 mg 1 kali sehari,
hidroklortiazide 40 mg oral dosis tunggal di makan di pagi hari.

Pertanyaan?

1. obat yang diberikan dokter itu tepat menurut anda?

2. Kalau kurang tepat, coba anda berikan solusinya?
3. Apa saran-saran yang anda berikan pada saat hendak pulang?

Pemecahan masalah:
Berikan obat untuk payah jantung, pemberian digoksin sudah tepat dan sudah cocok dan
sudah tepat yang di berikan dokter, diuretic boros kalium karena K cukup tinggi dan kaptopril
diganti dengan jenis obat yang tidak menimbulkan batuk dan peningkatan K seperti obat
golongan ARB dan obat antihipertensi yang lainnya yang tepat.

Peran atau edukasi sebagai Apoteker

penjelasan penggunaan obat :
- Digoksin tablet 0,5 mg 1 kali sehari
- Furosemid tablet 40 mg 1 kali sehari pada pagi hari dipake di pagi hari karna menyebabkan BAK
terus agar tidur malam tidak terganggu.
- Valsartan tablet 40 mg 2 kali sehari setiap 12 jam
Hindari makanan yang menyebabkan tinggi kalium,seperti kacang, kentang. Kemudian
tekanan darah di control secara rutin.
f. HIPERTENSI
1. Definisi
Hipertensi didefinisikan sebagai tekanan darah arteri yang terus meningkat. Ketujuh
aporan Komite Nasional Bersama tentang Pencegahan, Deteksi, Evaluasi, dan Pengobatan
Tekanan Darah Tinggi hipertensi dibagi atas 4 klasifikasi yaitu tekanan darah normal,
prehipertensi,hipertensi stage 1, dan hipertensi stage 2. Hipertensi sistolik terisolasi adalah nilai
tekanan darah diastolik yang kurang dari Nilai 90 mm Hg dan tekanan darah sistolik 140 mm
Hg atau lebih.Krisis hipertensi (tekanan darah > 180/120 mm Hg) dapat dikategorikan sebagai
darurat hipertensi (peningkatan TD ekstrem dengan kerusakan organ target akut atau progresif)
atau hipertensiurgency (peningkatan TD yang tinggi tanpa cedera organ target yang akut atau
semakin parah).

2. Etiologi
Hipertensi primer tidak diketahui penyebabnya secara pasti. Sedangkan hipertensi sekunder
umumnya disebabkan oleh berbagai kondisi seperti:

 Penyakit ginjal

 Kehamilan

 Penyakit kelenjar tiroid

 Tumor kelenjar adrenal

 Kelainan bawaan pada pembuluh darah

 Kecanduan alkohol

 Penyalahgunaan NAPZA

 Gangguan pernapasan yang terjadi saat tidur (sleep apnea).

 Konsumsi obat-obatan tertentu, seperti obat penurun panas, pereda rasa sakit, obat batuk
pilek, atau pil KB.

3. Patofisiologi
Hipertensi dapat disebabkan oleh penyebab spesifik (hipertensi sekunder) atau dari
etiologi yang tidak diketahui (hipertensi primer atau esensial). Hipertensi sekunder (<10% kasus)
biasanya disebabkan oleh penyakit ginjal kronis atau renovaskular penyakit. Kondisi lain adalah
sindrom Cushing, koarktasio aorta, obstruktif apnea tidur, hiperparatiroidisme,
pheochromocytoma, aldosteronisme primer, dan hipertiroidisme. Beberapa obat yang dapat
meningkatkan tekanan darah termasuk kortikosteroid, estrogen, obat antiinflamasi nonsteroid
(NSAID), amfetamin, sibutramine, cyclosporine, tacrolimus, erythropoietin, dan venlafaxine.
Faktor-faktor yang berkontribusi terhadap pengembangan hipertensi primer meliputi:
 ✓ Kelainan humoral yang melibatkan sistem renin-angiotensin-aldosteron (SRAA), hormon
natriuretik, atau resistensi insulin dan hiperinsulinemia.
✓ Gangguan pada SSP, serabut saraf otonom, reseptor adrenergik, atau baroreseptor.
✓ Kelainan pada proses autoregulasi ginjal atau jaringan untuk ekskresi natrium, volume plasma,
dan penyempitan arteriolar.
✓ Kekurangan sintesis zat vasodilatasi dalam endotelium vaskular (prostasiklin, bradikinin, dan
nitrit oksida) atau zat vasokonstrik berlebih (angiotensin II, endothelin I).
✓ Asupan natrium tinggi atau kekurangan kalsium dalam makanan.

Penyebab utama kematian adalah kecelakaan serebrovaskular, kejadian kardiovaskular (CV), dan
gagal ginjal. Kemungkinan kematian dini berkorelasi dengan tingkat keparahan peningkatan BP.

4. Faktor Resiko
- Umur - Konsumsi Lemak Jenuh
- Jenis Kelamin - Konsumsi Minuman Beralkohol
- Genetik - Obesitas
- Kebiasaan Merokok - Stres
- Konsumsi Garam - Kurang Aktivitas Fisik

- Penggunaan Estrogen

5. Gejala Klinis
• Pasien dengan hipertensi primer tanpa komplikasi biasanya tidak menunjukkan gejala pada
awalnya.
• Pasien dengan hipertensi sekunder mungkin memiliki gejala kelainan yang
mendasarinya.Pasien dengan pheochromocytoma mungkin mengalami sakit kepala,
berkeringat, takikardia,palpitasi, dan hipotensi ortostatik. Dalam aldosteronisme primer,
hipokalemikgejala kram otot dan kelemahan mungkin ada. Pasien dengan CushingSindrom
mungkin memiliki pertambahan berat badan, poliuria, edema, ketidakteraturan menstruasi,
berulang jerawat, atau kelemahan otot selain fitur klasik (wajah bulan, punuk kerbau,dan
hirsutisme).

6. Diagnosa Pendukung
Peningkatan TD mungkin merupakan satu-satunya tanda hipertensi primer pada
pemeriksaan fisik. Diagnosis harus didasarkan pada rata-rata dua atau lebih bacaan yang diambil
di masing-masing dua atau lebih pertemuan klinis. • Tanda-tanda kerusakan organ akhir terjadi
terutama di mata, otak, jantung, ginjal, dan pembuluh darah perifer.
TABLE 10–1 Klasifikasi Hipertensi :

Kategori Sistolik (mmHg) Diastolik (mmHg)

Normal < 120 < 80
Prehipertensi 120 – 139 80 – 89
Hipertensi stadium 1 140 – 159 90 – 99
Hipertensi stadium 2 >160 >100
Hipertensi sistolik terisolasi ≤140 >90
 Adapun Pemeriksaan yang perlu dilakukan :
1) Pemeriksaan funduskopi dapat mengungkapkan penyempitan arteriol, penyempitan arteriol
fokal, nicking arteriovenous, pendarahan dan eksudat retina, dan edema disk. Kehadiran
daripapilledema biasanya menunjukkan keadaan darurat hipertensi yang membutuhkan
perawatan cepat.
2) Pemeriksaan kardiopulmoner dapat mengungkapkan denyut jantung tidak teratur atau irama,
ventrikel kiri hipertrofi, penyakit jantung koroner, atau gagal jantung (gagal jantung).
3) Pemeriksaan vaskular perifer dapat menunjukkan adanya braket aorta atau abdominal, buncit
vena, denyut nadi perifer berkurang atau tidak ada, atau edema ekstremitas bawah.
4) Pasien dengan stenosis arteri renalis mungkin mengalami bruit sistolik-diastolik abdomen.
5) Hipokalemia awal dapat menunjukkan hipertensi yang diinduksi mineralokortikoid. Protein,sel-
sel darah, dan gips dalam urin dapat mengindikasikan penyakit renovaskular.
6) Tes laboratorium: Nitrogen urea darah (BUN) / kreatinin serum, panel lipid puasa, glukosa
darah puasa, serum elektrolit (natrium dan kalium), urin spotrasio albumin-ke-kreatinin, dan
perkiraan laju filtrasi glomerulus (GFR, menggunakanModifikasi Diet dalam Persamaan
Penyakit Ginjal [MDRD]). Elektrokardiogram 12-lead(EKG) juga harus diperoleh.
7) Tes laboratorium untuk mendiagnosis hipertensi sekunder: Plasma norepinefrin dan kemihkadar
metanephrine untuk pheochromocytoma, plasma dan aldosteron urin konsentrasi untuk
aldosteronisme primer, aktivitas renin plasma, stimulasi kaptopril tes, renin vena ginjal, dan
angiografi arteri renalis untuk penyakit renovaskular.

7. Komplikasi
 Serangan Jantung
 Gagal Jantung
 Stroke
 Aneurisma
 Masalah Ginjal
 Masalah Mata
 SindromMetabolik
 Kesulitan dalamMengingat dan Fokus

8. Penatalaksanaan
Tujuan Pengobatan: Tujuan keseluruhan adalah untuk mengurangi morbiditas dan
mortalitasintrusif . Pedoman JNC7 merekomendasikan sasaran Tekanan darah kurang dari
140/90 mm Hg untuk sebagian besar pasien, kurang dari 140/80 mm Hg untuk pasien diabetes
mellitus, dankurang dari 130/80 mm Hg untuk pasien dengan CKD yang memiliki albuminuria
persisten (> 30ekskresi albumin urin per 24 jam).

Terapi Nonfarmakologi
• Modifikasi gaya hidup:
(1) Penurunan berat badan jika kelebihan berat badan.
(2) Melakukan diet.
(3) Pembatasan sodium idealnya 1,5 g / hari (3,8 g / hari natrium klorida).
 (4) Aktivitas fisik aerobik yang teratur.
(5) Konsumsi alkohol sedang (dua atau lebih sedikit minuman per hari).
(6) Berhenti merokok.
Modifikasi gaya hidup saja sudah cukup untuk sebagian besar pasien dengan prehipertensitetapi
tidak memadai untuk pasien dengan hipertensi dan faktor risiko C tambahan ataukerusakan organ target
terkait hipertensi.

Terapi Farmakologi
Direkomendasikan untuk pasien dengan hipertensi stadium 2, lebih disukai menggunakan obat dua lini
pertama.
• Ada enam indikasi kuat di mana kelas obat antihipertensi spesifik memberikan manfaat yang unik.

 Kelas obat antihipertensi lainnya (α1-blocker, direct renin inhibitor, sentralα2-agonis, antagonis
adrenergik perifer, dan vasodilator arteri langsung) adalah alternatif yang dapat digunakan untuk
pasien tertentu setelah agen lini pertama Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors. ACE inhibitor
adalah pilihan lini pertama, dan jika mereka bukan agen pertama yang digunakan, merekaharus
menjadi agen kedua yang dicoba pada kebanyakan pasien.ACE inhibitor memblokir konversi
angiotensin I menjadi angiotensin II, vasokonstriktor yang kuatdan stimulator sekresi aldosteron. ACE
inhibitor juga menghalangi

GAMBAR 10-1. Algoritma untuk pengobatan hipertensi.

Rekomendasi terapi obat dinilai dengan kekuatan rekomendasi dan kualitas buktidalam kurung. Kekuatan
rekomendasi: A, B, C baik, sedang, dan burukmasing-masing bukti untuk mendukung rekomendasi.
Kualitas bukti: (1) buktidari lebih dari satu percobaan acak yang terkontrol dengan baik; (2) bukti dari
setidaknya satu uji klinis yang dirancang dengan baik dengan pengacakan, dari kelompok atau
dikendalikan kasus studi, atau hasil dramatis dari eksperimen yang tidak terkendali atau analisis
subkelompok; (3) bukti dari pendapat pihak berwenang yang dihormati, berdasarkan pengalaman klinis,
studi deskriptif, atau laporan komunitas ahli. (ACE, pengonversi angiotensin enzim; ARB, angiotensin
receptor blocker; CCB, calcium channel blocker; DBP, diastolik tekanan darah; SBP, tekanan darah
sistolik.)degradasi bradykinin dan merangsang sintesis zat vasodilatasi lainnya,termasuk prostaglandin E2
dan prostasiklin. Dosis awal harus rendah dengan titrasi dosis lambat. Hipotensi akut dapat terjadipada
awal terapi, terutama pada pasien yang kekurangan natrium atau volume,pada eksaserbasi gagal jantung,
sangat lanjut usia, atau pada vasodilator atau diuretik bersamaan. Mulaipemberian dosis pada pasien
tersebut, menggunakan setengah dari dosis normal diikuti dengan lambat titrasi dosis. Inhibitor ACE
menurunkan aldosteron dan dapat meningkatkan konsentrasi kalium serum. Hiperkalemia terjadi terutama
pada pasien dengan CKD atau mereka yang juga menggunakan kalium suplemen, diuretik hemat kalium,
ARB, atau inhibitor renin langsung. Gagal ginjal akut adalah efek samping yang jarang tetapi serius;
penyakit ginjal yang sudah ada sebelumnya meningkatkan risiko. Stenosis arteri ginjal bilateral atau
stenosis unilateral soliter ginjal yang berfungsi membuat pasien tergantung pada efek vasokonstriksi dari
angiotensin II pada arteriol eferen, membuat pasien ini sangat rentanuntuk gagal ginjal akut. Penurunan
GFR pada pasien yang menerima inhibitor ACE karena inhibisi angiotensin Vasokonstriksi II pada
arteriol eferen. Konsentrasi kreatinin serum seringmeningkat, tetapi peningkatan sedang (mis.
peningkatan absolut <1 mg / dL [88 μmol / L]) tidak perubahan pengobatan waran. Hentikan terapi atau
kurangi dosis jika bertambah besar terjadi.

TABEL 10–3 Agen Antihipertensi Alternatif

 Angioedema terjadi pada kurang dari 1% pasien. Diperlukan penarikan obat, dan beberapa pasien
mungkin memerlukan terapi obat dan / atau intubasi darurat. Sebuah ARB bisa umumnya digunakan pada
pasien dengan riwayat ACE inhibitor-induced angioedema,dengan pemantauan yang cermat.

 Batuk kering yang persisten terjadi pada 20% pasien dan diperkirakan disebabkan oleh
penghambatan kerusakan bradykinin.
 ACE inhibitor (serta ARB dan inhibitor renin langsung) dikontraindikasikan dalam
kehamilan.Angiotensin II Receptor Blockers.
 Angiotensin II dihasilkan oleh jalur renin-angiotensin (yang melibatkan ACE) dan jalur alternatif
yang menggunakan enzim lain seperti chymases. ACE inhibitor hanya memblokir jalur renin-
angiotensin, sedangkan ARB memusuhi angiotensin II dihasilkan oleh salah satu jalur. ARB
langsung memblokir reseptor angiotensin II tipe 1yang memediasi efek angiotensin II.
 Tidak seperti ACE inhibitor, ARB tidak menghalangi kerusakan bradikinin. Meskipun ini
menyumbang kurangnya batuk sebagai efek samping, mungkin ada konsekuensi negatif karena
beberapa efek antihipertensi dari penghambat ACE mungkin disebabkan oleh peningkatan kadar
bradykinin.
 Semua ARB memiliki kemanjuran antihipertensi yang serupa dan kurva respons dosis yang cukup
datar. Penambahan CCB atau diuretik thiazide secara signifikan meningkatkan antihipertensi
kemanjuran.

 ARB memiliki insiden efek samping yang rendah. Seperti ACE inhibitor, mereka dapat
menyebabkan ginjal insufisiensi, hiperkalemia, dan hipotensi ortostatik. ARB dikontraindikasikan
dalam kehamilan.

Pemblokir Saluran Kalsium

Calcium channel blocker (CCBs) menyebabkan relaksasi otot jantung dan otot polos menghalangi
saluran kalsium yang peka terhadap tegangan, sehingga mengurangi masuknya ekstraseluler kalsium ke
dalam sel. Hal ini menyebabkan vasodilatasi dan pengurangan TD yang sesuai. Antagonis saluran kalsium
dihidropiridin dapat menyebabkan aktivasi simpatis refleks,dan semua agen (kecuali amlodipine dan
felodipine) dapat memiliki inotropik negatif efek.

 Verapamil menurunkan denyut jantung, memperlambat konduksi nodus atrioventrikular (AV),

dan menghasilkan efek inotropik negatif yang dapat mengendapkan gagal jantung pada pasien
batas jantung cadangan. Diltiazem mengurangi konduksi AV dan detak jantung menjadi atingkat
yang lebih rendah dari verapamil.
 Diltiazem dan verapamil dapat menyebabkan kelainan konduksi jantung seperti bradikardia, Blok
AV, dan HF. Keduanya dapat menyebabkan anoreksia, mual, edema perifer, dan hipotensi.
Verapamil menyebabkan sembelit pada ~ 7% pasien.
 Dihydropyridine menyebabkan peningkatan refleks yang dimediasi oleh baroreseptor karena efek
vasodilatasi perifer yang kuat. Dihydropyridines tidak mengurangi AV node konduksi dan tidak
efektif untuk mengobati takiaritmia supraventrikular.
 Nifedipine kerja pendek jarang dapat meningkatkan frekuensi, intensitas, dan durasi angina dalam
hubungan dengan hipotensi akut. Efek ini dapat dihilangkan dengan menggunakan formulasi
pelepasan berkelanjutan nifedipine atau dihydropyridine lainnya. Sisi lain efek dihydropyridine
adalah pusing, memerah, sakit kepala, hiperplasia gingiva, dan edema perifer.
Diuretik
 Secara akut, diuretik menurunkan TD dengan menyebabkan diuresis. Pengurangan volume
plasma dan Volume stroke yang terkait dengan diuresis menurunkan curah jantung dan tekanan
darah. Penurunan awal pada curah jantung menyebabkan peningkatan kompensasi resistensi
pembuluh darah perifer. Dengan terapi kronis, volume cairan ekstraseluler dan volume plasma
kembali mendekati tingkat pretreatment, dan resistensi pembuluh darah perifer jatuh di bawah
garis dasar. Berkurang resistensi pembuluh darah perifer bertanggung jawab atas efek hipotensi
jangka panjang.
 Diuretik tiazid adalah jenis diuretik yang disukai untuk sebagian besar pasien hipertensi.Mereka
memobilisasi natrium dan air dari dinding arteriolar, yang dapat berkontribusipenurunan
resistensi pembuluh darah perifer dan menurunkan TD.
 Diuretik loop lebih kuat untuk menginduksi diuresis tetapi bukan antihipertensi yang idealkecuali
bantuan edema juga diperlukan. Loop sering lebih disukai daripada tiazid dipasien dengan CKD
ketika diperkirakan GFR kurang dari 30 mL / menit / 1,73 m2.
 Diuretik hemat kalium adalah antihipertensi yang lemah bila digunakan sendiri dan diberikan
efek aditif minimal ketika dikombinasikan dengan diuretik thiazide atau loop. Mereka
penggunaan utama adalah dalam kombinasi dengan diuretik lain untuk menangkal pemborosan
kalium properti.
 Antagonis aldosteron (spironolakton dan eplerenon) juga hemat kalium diuretik tetapi merupakan
antihipertensi yang lebih kuat dengan onset aksi yang lambat (hingga 6 minggu dengan
spironolactone).
 Ketika diuretik dikombinasikan dengan agen antihipertensi lainnya, hipotensi aditif. Efek
biasanya diamati karena mekanisme aksi independen.Selain itu, banyak agen antihipertensi
nondiuretik menginduksi natrium dan air retensi, yang dilawan oleh penggunaan diuretik
bersamaan. Efek samping tiazid termasuk hipokalemia, hipomagnesemia,
hiperkalsemia,hiperurisemia, hiperglikemia, dislipidemia, dan disfungsi seksual. Loop diuretik
kurang berpengaruh pada serum lipid dan glukosa, tetapi hipokalemia lebih jelas, dan
hipokalsemia dapat terjadi.
 Hipokalemia dan hipomagnesemia dapat menyebabkan aritmia jantung, terutama pada pasien
yang menerima digoxin, pasien dengan hipertrofi LV, dan pasien dengan iskemik penyakit
jantung. Terapi dosis rendah (misalnya, 25 mg hidroklorotiazid atau 12,5 mg klorthalidonsetiap
hari) menyebabkan gangguan elektrolit kecil.
 Diuretik hemat kalium dapat menyebabkan hiperkalemia, terutama pada pasien dengan CKD atau
diabetes dan pada pasien yang menerima perawatan bersamaan dengan ACE inhibitor, ARB,
inhibitor renin langsung, atau suplemen kalium. Eplerenone memiliki peningkatan risiko
hiperkalemia dan dikontraindikasikan pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal atau diabetes
tipe 2 dengan proteinuria. Spironolakton dapat menyebabkan ginekomastiahingga 10% pasien;
efek ini jarang terjadi pada eplerenone.

β-Blocker
 β-Blocker hanya dianggap sebagai agen lini pertama yang tepat untuk mengobati pemaksaan
spesifik indikasi (misalnya, post-MI [infark miokard], penyakit arteri koroner). Mereka
mekanisme hipotensi mungkin melibatkan penurunan curah jantung melalui negatif efek
 chronotropic dan inotropic pada jantung dan penghambatan pelepasan renin dari ginjal. Adapun
obat- obat yang tergolong pada golongan ini yaitu
 Atenolol, betaxolol, bisoprolol, dan metoprolol bersifat kardioselektif pada dosis rendah dan
berikatan lebih jelas dengan reseptor β1 daripada reseptor β2. Akibatnya, mereka lebih kecil
kemungkinannyauntuk memprovokasi bronkospasme dan vasokonstriksi dan mungkin lebih
aman daripada nonselektif β-blocker pada pasien asma, penyakit paru obstruktif kronik (PPOK),
diabetes, dan penyakit arteri perifer (PAD). Selektivitas kardios tergantung pada dosis fenomena,
dan efeknya hilang pada dosis yang lebih tinggi.
 Acebutolol, carteolol, penbutolol, dan pindolol memiliki simpatomimetik intrinsik aktivitas (ISA)
atau aktivitas agonis reseptor β parsial. Ketika nada simpatik rendah, seperti pada keadaan
istirahat, reseptor β sebagian terstimulasi, sehingga detak jantung istirahat, curah jantung, dan
aliran darah perifer tidak berkurang ketika reseptor tersumbat. Secara teoritis, ini obat dapat
memiliki keuntungan pada pasien dengan gagal jantung atau sinus bradikardia. Sayangnya,
mereka jangan mengurangi kejadian CV dan juga β-blocker lainnya dan dapat meningkatkan
risiko setelah MI atau masuk mereka yang memiliki risiko penyakit jantung tinggi. Dengan
demikian, agen dengan ISA jarang diperlukan.
 Atenolol dan nadolol memiliki waktu paruh yang relatif lama dan diekskresikan ke ginjal;
dosisnya mungkin perlu dikurangi pada pasien dengan insufisiensi ginjal. Meskipun paruhβ-
blocker lainnya lebih pendek, pemberian sekali sehari masih efektif. Efek samping miokard
termasuk bradikardia, kelainan konduksi AV, dan akut HF. Memblokir reseptor β2 pada otot polos
arteriolar dapat menyebabkan ekstremitas dingin dan memperburuk fenomena PAD atau Raynaud
karena penurunan darah perifer mengalir. Peningkatan lipid dan glukosa serum tampaknya
bersifat sementara dan sedikit klinis pentingnya. Penghentian terapi β-blocker yang tiba-tiba
dapat menghasilkan angina yang tidak stabil, MI, atau bahkan kematian pada pasien dengan
penyakit jantung. Pada pasien tanpa penyakit jantung, tiba-tiba penghentian β-blocker dapat
dikaitkan dengan takikardia, berkeringat, dan malaise umum di samping peningkatan BP. Untuk
alasan ini, dosisnya harus selalu dikurangi secara bertahap selama 1 hingga 2 minggu sebelum
penghentian.α1-Receptor Blockers
 Prazosin, terazosin, dan doxazosin adalah penghambat reseptor α1 selektif yang
menghambatserapan katekolamin dalam sel otot polos pembuluh darah perifer, menghasilkan
vasodilatasi.
 Fenomena dosis pertama yang ditandai dengan hipotensi ortostatik disertai oleh pusing atau
pingsan sementara, palpitasi, dan bahkan sinkop dapat terjadi dalam 1 sampai 3 jam dari dosis
pertama atau setelah dosis kemudian meningkat. Pasien harus mengambil dosis pertama (dan
selanjutnya dosis pertama meningkat) sebelum tidur. Kadang-kadang, ortostatik pusing berlanjut
dengan pemberian kronis. Retensi natrium dan air dapat terjadi; agen ini paling efektif ketika
diberikan dengan diuretik untuk mempertahankan kemanjuran antihipertensi dan meminimalkan
edema.
 Karena doxazosin (dan mungkin penghambat reseptor α1 lainnya) mungkin tidak protektif
melawan peristiwa CV sebagai terapi lain, mereka harus dicadangkan sebagai alternatif agen
untuk situasi unik, seperti pria dengan hiperplasia prostat jinak. Jika digunakan untuk
menurunkan tekanan darah dalam situasi ini, mereka hanya boleh digunakan dalam kombinasi
dengan lini pertama antihipertensi.

Penghambat Renin Langsung

  Aliskiren memblokir RAAS pada titik aktivasi, menghasilkan plasma yang berkurang aktivitas
renin dan BP. Pengurangan BP sebanding dengan ACE inhibitor, ARB, atau CCB. Aliskiren
disetujui untuk monoterapi atau dalam kombinasi dengan agen lain. Seharusnya tidak digunakan
dalam kombinasi dengan ACE inhibitor atau ARB karena arisiko efek samping yang lebih tinggi
tanpa pengurangan tambahan pada kejadian CV. Banyak peringatan dan efek samping yang
terlihat dengan ACE inhibitor dan ARB berlaku ke aliskiren. Ini merupakan kontraindikasi pada
kehamilan. Gunakan aliskiren hanya sebagai terapi alternatif karena kurangnya studi jangka
panjang mengevaluasi pengurangan kejadian CV dan biaya yang signifikan dibandingkan dengan
agen generik ang memiliki data hasil.

Α2-Agonis tengah

 Klonidin, guanabenz, guanfasin, dan metildopa menurunkan BP terutama dengan merangsang

reseptor α2-adrenergik di otak, yang mengurangi aliran simpatis dari otak pusat vasomotor dan
meningkatkan tonus vagal. Stimulasi reseptor α2 presinaptik perifer dapat berkontribusi untuk
mengurangi nada simpatik. Akibatnya, mungkin ada penurunan denyut jantung, curah jantung,
resistensi perifer total, aktivitas renin plasma, dan refleks baroreseptor.Penggunaan kronis
menghasilkan retensi natrium dan cairan. Efek samping lain termasuk depresi,hipotensi ortostatik,
pusing, dan efek antikolinergik. Penghentian mendadak dapat menyebabkan rebound hipertensi,
mungkin dari kompensasi peningkatan pelepasan norepinefrin yang mengikuti penghentian
presinaptik Stimulasi α-reseptor. Metildopa jarang menyebabkan hepatitis atau anemia hemolitik.
Ketinggian sementara pada transaminase hati kadang-kadang terjadi. Hentikan terapi jika
persisten peningkatan tes fungsi hati terjadi, karena ini dapat menandai timbulnya fulminan,
hepatitis yang mengancam jiwa. Anemia hemolitik positif Coombs jarang terjadi, dan 20% pasien
menunjukkan uji Coombs langsung positif tanpa anemia. Untuk alasan-alasan ini, methyldopa
memiliki kegunaan terbatas kecuali pada kehamilan.
 Reserpin menghabiskan norepinefrin dari ujung dan blok saraf simpatis pengangkutan
norepinefrin ke dalam butiran penyimpanan. Ketika saraf dirangsang, kurang dari jumlah
norepinefrin yang biasa dilepaskan ke sinaps. Ini mengurangi tonus simpatis, menurunkan
resistensi vaskular perifer dan TD.
 Reserpine memiliki waktu paruh yang panjang yang memungkinkan untuk pemberian dosis sekali
sehari, tetapi mungkin perlu 2 sampai 6 minggu sebelum efek antihipertensi maksimal terlihat.
 Reserpin dapat menyebabkan retensi natrium dan cairan yang signifikan, dan harus diberikan
dengan diuretik (lebih disukai tiazid).
 Penghambatan kuat aktivitas simpatis menghasilkan aktivitas parasimpatis, yang bertanggung
jawab atas efek samping hidung tersumbat, peningkatan asam lambung sekresi, diare, dan
bradikardia.

 Depresi terkait dosis dapat diminimalkan dengan tidak melebihi 0,25 mg setiap hari.

Vasodilator Arteri Langsung

 Hidralazin dan minoksidil menyebabkan relaksasi otot polos arteriolar langsung. Aktivasi
kompensasi refleks baroreseptor menghasilkan peningkatan simpatis keluar dari pusat vasomotor,
peningkatan denyut jantung, curah jantung, dan rilis renin. Akibatnya, efektivitas hipotensif
 vasodilator langsung berkurang seiring waktu kecuali pasien juga menggunakan inhibitor
simpatis dan diuretik.
 Pasien yang menggunakan obat ini untuk terapi hipertensi jangka panjang harus terlebih dahulu
menerima baik diuretik dan β-blocker. Diuretik meminimalkan efek samping natrium dan
tampungan air. Vasodilator langsung dapat mengendapkan angina pada pasien yang mendasarinya
penyakit arteri koroner kecuali mekanisme refleks baroreseptor sepenuhnya diblokir dengan β-
blocker. Nondihydropyridine CCBs dapat digunakan sebagai alternatif β-blocker pada pasien
dengan kontraindikasi untuk β-blocker.
 Hydralazine dapat menyebabkan sindrom mirip-lupus reversibel yang berhubungan dengan dosis,
yang lebih banyak umum dalam asetilator lambat. Reaksi seperti Lupus biasanya dapat dihindari
dengan menggunakan total dosis harian kurang dari 200 mg. Karena efek samping, hydralazine
terbatas kegunaan untuk manajemen hipertensi kronis.
 Minoxidil adalah vasodilator yang lebih kuat daripada hidralazin, dan kompensasi meningkat
pada detak jantung, curah jantung, pelepasan renin, dan retensi natrium lebih dramatis.Retensi
natrium dan air yang parah dapat memicu gagal jantung kongestif. Minoxidil juga menyebabkan
hipertrikosis reversibel pada wajah, lengan, punggung, dan dada. Cadangan minoxidil untuk
sangat sulit mengendalikan hipertensi dan untuk pasien yang membutuhkan hydralazine siapa
mengalami lupus yang diinduksi obat.

Indikasi Yang Baik

 Enam indikasi kuat menunjukkan kondisi komorbid spesifik untuk klinis mendukung data uji
coba menggunakan kelas obat antihipertensi spesifik untuk mengobati kedua hipertensi dan
indikasi yang meyakinkan

Disfungsi Ventrikel Kiri (Gagal Jantung Sistolik)

 Farmakoterapi standar terdiri dari tiga hingga empat obat: ACE inhibitor atau ARB ditambah
terapi diuretik, diikuti dengan penambahan β-blocker yang tepat dan mungkin antagonis reseptor
aldosteron. Mulai ACE inhibitor atau ARB dalam dosis rendah untuk menghindari hipotensi
ortostatik dari negara renin tinggi di HF.
 Diuretik memberikan pengurangan gejala edema dengan menginduksi diuresis. Loop diuretik
sering dibutuhkan, terutama pada pasien dengan penyakit yang lebih lanjut.
 Terapi β-Blocker sesuai untuk memodifikasi penyakit lebih lanjut dan merupakan komponen dari
terapi standar. Karena risiko memperburuk HF, β-blocker harus dimulai dalam dosis sangat
rendah dan dititrasi perlahan ke dosis tinggi berdasarkan tolerabilitas. Bisoprolol, carvedilol, dan
metoprolol suksinat yang dilepaskan secara berkelanjutan adalah satu-satunya pemblokir β yang
terbukti menjadi menguntungkan dalam disfungsi LV. Setelah penerapan rejimen tiga obat
standar, antagonis aldosteron dapat dipertimbangkan. Infark Postmyocardial β-Blocker (tanpa
ISA) dan ACE inhibitor atau terapi ARB direkomendasikan. β-Blocker mengurangi stimulasi
adrenergik jantung dan mengurangi risiko selanjutnya MI atau kematian jantung mendadak. ACE
inhibitor meningkatkan fungsi jantung dan mengurangi Peristiwa CV setelah MI. ARB adalah
alternatif untuk ACE inhibitor pada pasien pasca-MI dengan Disfungsi LV.

Penyakit arteri koroner

 β-Blocker (tanpa ISA) adalah terapi lini pertama pada angina stabil kronik dan berkurang
tekanan darah, meningkatkan konsumsi miokard, dan menurunkan permintaan. CCB jangka
 panjang adalah baik alternatif (verapamil dan diltiazem) atau terapi tambahan (dihidropiridin)
untuk β-blocker pada angina stabil kronis. Setelah gejala iskemik dikendalikan dengan Terapi β-
blocker dan / atau CCB, antihipertensi lainnya (mis. ACE inhibitor atau ARB) dapat
ditambahkan untuk memberikan pengurangan risiko CV tambahan. Mungkin diuretik thiazide
ditambahkan kemudian untuk memberikan tambahan penurun BP dan selanjutnya mengurangi
risiko CV.

 Untuk sindrom koroner akut, terapi lini pertama meliputi β-blocker dan ACE inhibitor (atau
ARB); kombinasi menurunkan BP, mengontrol iskemia akut, dan mengurangi Risiko CV.

Diabetes mellitus
 Rawat semua pasien dengan diabetes dan hipertensi dengan ACE inhibitor atau ARB. Kedua
kelas memberikan nefroproteksi dan mengurangi risiko CV.
 CCB adalah agen tambahan yang paling tepat untuk kontrol BP pada pasien diabetes. Kombinasi
ACE inhibitor dengan CCB lebih efektif dalam mengurangi CV peristiwa dari inhibitor ACE
ditambah diuretik tiazid.
 Diuretik tiazid direkomendasikan sebagai tambahan pada agen sebelumnya untuk menurunkan
TD dan memberikan pengurangan risiko CV tambahan.
 β-Blocker, mirip dengan CCB, adalah agen tambahan yang berguna untuk kontrol BP pada pasien
dengan diabetes. Mereka juga harus digunakan untuk mengobati indikasi lain yang meyakinkan
(misalnya, post-MI). Namun, mereka dapat menutupi gejala hipoglikemia (tremor, takikardia, dan
palpitasi tetapi tidak berkeringat) pada pasien yang dikontrol ketat, menunda pemulihan dari
hipoglikemia, dan menghasilkan peningkatan TD karena vasokonstriksi yang disebabkan oleh
yang tidak dilawan Stimulasi β-reseptor selama fase pemulihan hipoglikemik. Meskipun
demikian potensi masalah, β-blocker dapat digunakan dengan aman pada pasien dengan diabetes.

Penyakit ginjal kronis

 Entah ACE inhibitor atau ARB adalah terapi lini pertama untuk mengendalikan tekanan darah dan
mempertahankannya fungsi ginjal di CKD. Rawat pasien dengan peningkatan albuminuria sedang
atau berat ke sasaran BP 130/80 mm Hg.

 Karena pasien ini biasanya memerlukan terapi multi-obat, diuretik dan sepertiga. Kelas obat
antihipertensi (misalnya, β-blocker atau CCB) sering diperlukan.

Pencegahan Stroke Berulang

 Diuretik tiazid, baik sebagai monoterapi atau dikombinasikan dengan inhibitor ACE,
direkomendasikan untuk pasien dengan riwayat stroke atau serangan iskemik sementara.
Terapkan terapi obat antihipertensi hanya setelah pasien stabil setelah kejadian serebrovaskular
akut.

Penderita Khusus
Orang Tua/ Geriatri
 Pasien lanjut usia dapat mengalami hipertensi sistolik terisolasi atau peningkatan baik SBP dan
DBP. Morbiditas dan mortalitas CV lebih erat kaitannya dengan SBP daripada ke DBP pada
pasien usia 50 tahun dan lebih tua. Diuretik, inhibitor ACE, dan ARB memberikan manfaat yang
 signifikan dan dapat digunakan aman pada orang tua, tetapi dosis awal yang lebih kecil dari
biasanya harus digunakan sebagai inisial terapi.

Anak-anak dan Remaja

 Hipertensi sekunder lebih sering terjadi pada anak-anak dan remaja daripada orang dewasa.
Manajemen medis atau bedah dari gangguan yang mendasarinya biasanya menormalkan BP.
 Pengobatan nonfarmakologis (terutama penurunan berat badan pada anak-anak yang mengalami
obesitas) adalah batu penjuru terapi hipertensi primer.
 Inhibitor ACE, ARB, β-blocker, CCB, dan diuretik thiazide semuanya dapat diterima pilihan
terapi obat.

 ACE inhibitor, ARB, dan direct renin inhibitor dikontraindikasikan secara seksual gadis aktif
karena efek teratogenik potensial.

Kehamilan
 Preeklampsia, didefinisikan sebagai TD 140/90 mm Hg atau lebih yang muncul setelah 20
minggu ’kehamilan disertai dengan proteinuria onset baru (≥300 mg / 24 jam), dapat
menyebabkan penyelamatan hidup komplikasi untuk ibu dan janin. Eklampsia, timbulnya kejang-
kejang pada preeklampsia, adalah keadaan darurat medis.
 Pengobatan pasti preeklampsia adalah pelahiran, dan ini diindikasikan jika menunggu atau
eklampsia terbuka ada. Jika tidak, manajemen terdiri dari aktivitas pembatasan, bedrest, dan
pemantauan ketat. Pembatasan garam atau tindakan lain yang mengontrak darah volume harus
dihindari. Antihipertensi digunakan sebelum induksi persalinan jika DBP lebih besar dari 105 mm
Hg, dengan target DBP 95 hingga 105 mm Hg. IV hydralazine paling umum digunakan; IV
labetalol juga efektif.
 Hipertensi kronis didefinisikan sebagai peningkatan TD yang dicatat sebelum kehamilan dimulai.
Methyldopa dianggap sebagai obat pilihan karena pengalamannya menggunakan. β-Blocker
(selain atenolol), labetalol, dan CCB juga merupakan alternatif yang masuk akal. ACE inhibitor,
ARB, dan direct rein inhibitor aliskiren dikontraindikasikandalam kehamilan.
Afrika-Amerika
 Hipertensi lebih umum dan lebih parah pada orang Afrika-Amerika daripada mereka dari ras lain.
Perbedaan dalam homeostasis elektrolit, laju filtrasi glomerulus, ekskresi natrium dan mekanisme
transportasi, aktivitas renin plasma, dan respons BP untuk ekspansi volume plasma telah dicatat.
 Orang Afrika-Amerika memiliki peningkatan kebutuhan akan terapi kombinasi untuk mencapai
dan mempertahankan tujuan BP. Mulai terapi dengan dua obat pada pasien dengan nilai SBP lebih
besar dari atau sama dengan 15 mm Hg di atas sasaran.
 Tiazid dan CCB paling efektif di Afrika-Amerika. Antihipertensi respon meningkat secara
signifikan ketika kedua kelas dikombinasikan dengan β-blocker,ACE inhibitor, atau ARB.
Penyakit Paru dan Penyakit Arteri Perifer
 Meskipun β-blocker (terutama agen nonselektif) secara umum telah dihindari pasien hipertensi
dengan asma dan COPD karena takut menginduksi bronkospasme, data menunjukkan bahwa β-
blocker kardioselektif dapat digunakan dengan aman. Karena itu, agen kardioselektif harus
digunakan untuk mengobati indikasi yang menarik (yaitu, pasca-MI, penyakit koroner, atau gagal
jantung) pada pasien dengan penyakit jalan nafas reaktif.
  PAD dianggap setara dengan risiko penyakit arteri koroner. β-Blocker bisa secara teoritis menjadi
bermasalah karena kemungkinan penurunan aliran darah perifer sekunder terhadap stimulasi
reseptor α yang tidak berujung yang mengakibatkan vasokonstriksi. Ini bisa dimitigasi dengan
menggunakan β-blocker dengan sifat α-blocking (misalnya, carvedilol). Namun, β-blocker tidak
dikontraindikasikan dalam PAD dan belum terbukti merugikan mempengaruhi kapasitas berjalan.

Urgensi Dan Darurat Hiperensif

 Kedaruratan hipertensi idealnya dikelola dengan menyesuaikan terapi pemeliharaan oleh
menambahkan antihipertensi baru dan / atau meningkatkan dosis obat ini.
 Pemberian obat oral kerja singkat (kaptopril, clonidine, atau labetalol) akut diikuti oleh
pengamatan yang cermat selama beberapa jam untuk memastikan pengurangan TD bertahap
adalah sebuah pilihan.
 Dosis kaptopril oral 25 hingga 50 mg dapat diberikan pada interval 1 hingga 2 jam. Itu
permulaan aksi adalah 15 hingga 30 menit.
 Untuk pengobatan rebound hipertensi setelah penarikan clonidine, 0,2 mg adalah
diberikan pada awalnya, diikuti oleh 0,2 mg setiap jam sampai DBP turun di bawah 110
mm Hg atau total 0,7 mg telah diberikan; dosis tunggal mungkin cukup.
 Labetalol dapat diberikan dalam dosis 200 hingga 400 mg, diikuti dengan dosis tambahan
setiap 2 hingga 3 jam. Keadaan darurat hipertensi memerlukan pengurangan BP segera
untuk membatasi baru atau berkembang kerusakan organ target. Tujuannya bukan untuk
menurunkan BP menjadi normal; sebagai gantinya, inisial target adalah pengurangan
tekanan arteri rata-rata hingga 25% dalam beberapa menit hingga beberapa jam. Jika BP
kemudian stabil, itu dapat dikurangi menuju 160/100 ke 110 mm Hg di dalam berikutnya
2 hingga 6 jam. Tetes yang tiba-tiba pada TD dapat menyebabkan iskemia atau infark
organ akhir. Jika Pengurangan BP ditoleransi dengan baik, tambahan bertahap bertahap
menuju tujuan BP dapat dicoba setelah 24 hingga 48 jam.
 Nitroprusside adalah agen pilihan untuk kontrol menit ke menit dalam banyak kasus.
Biasanya diberikan sebagai infus IV kontinu dengan laju 0,25 hingga 10 mcg / kg / menit.
Timbulnya tindakan hipotensi segera dan menghilang dalam waktu 1 hingga 2 menit
penghentian. Ketika infus harus dilanjutkan lebih dari 72 jam, ukur kadar tiosianat serum,
dan hentikan infus jika levelnya melebihi 12 mg / dL (~ 2,0 mmol / L). Risiko toksisitas
tiosianat meningkat pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal. Efek samping lainnya
adalah mual, muntah, otot berkedut, dan berkeringat.
 Dosis pedoman dan efek samping dari agen parenteral untuk mengobati hipertensi darurat
tercantum pada Tabel 10–4.
Evaluasi Hasil Terapeutik
 Mengevaluasi respons TD 2 hingga 4 minggu setelah memulai atau membuat perubahan dalam
terapi. Sekali tujuan nilai-nilai BP diperoleh, pantau BP setiap 3 sampai 6 bulan, dengan asumsi
tidak ada tanda-tanda atau gejala penyakit organ target akut. Evaluasi lebih sering pada pasien
dengan ariwayat kontrol yang buruk, ketidakpatuhan, kerusakan organ target yang progresif, atau
gejala efek samping obat.
 Pengukuran mandiri BP atau pemantauan BP ambulan otomatis dapat bermanfaat untuk
membangun kontrol 24 jam yang efektif. Teknik-teknik ini saat ini direkomendasikanhanya untuk
situasi tertentu seperti dugaan hipertensi jas putih.
 Pantau pasien untuk tanda dan gejala penyakit organ target yang progresif. Ambil riwayat
penyakit dada (atau tekanan), palpitasi, pusing, dispnea, ortopnea, sakit kepala, perubahan tiba-
tiba dalam penglihatan, kelemahan satu sisi, bicara cadel, dan kehilangankeseimbangan untuk
menilai adanya komplikasi.
 Pantau perubahan funduskopi pada pemeriksaan mata, hipertrofi LV pada EKG, proteinuria,dan
perubahan fungsi ginjal secara berkala.
 Pantau efek obat yang merugikan 2 hingga 4 minggu setelah memulai agen atau dosis
barumeningkat, kemudian setiap 6 hingga 12 bulan pada pasien yang stabil. Untuk pasien yang
menggunakan aldosteron antagonis, nilai konsentrasi kalium dan fungsi ginjal dalam 3 hari dan
lagi pada 1 minggu setelah inisiasi untuk mendeteksi potensi hiperkalemia.
 Menilai kepatuhan pasien dengan rejimen secara teratur. Tanyakan pasien tentang perubahan
persepsi kesehatan umum mereka, tingkat energi, fungsi fisik, dan kepuasan keseluruhan dengan
perawatan.

9. Contoh Kasus
Contoh Kasus :
Seorang wanita usia 35 tahun dalam kedaan hamil 9 bulan datang kerumah sakit, BB 65 Kg dan TB
157 cm dengan tekanan darah 140/90 mmHg. Dokter meresepkan obat Nifedipin 3 x 10 mg dan
Dopamet 3 x 250 mg.

Masalah : Pemberian antihipertensi bersamaan

DRP : Tidak Butuh Obat
Rekomendasi : Pemeberian antihipertensi cukup dopamet 3 x 250 mg
Pemberian Vit C dan vit E serta diet kalsium
Pantau kadar HMT dan tekanan
Peran atau Edukasi Sebagai Apoteker :
 Kurangi makanan yang mengandung garam
 Periksa tensi secara rutin
 Obat diminum terus untuk pemeliharaan
 Kurangi makanan berlemak
g. PENYAKIT JANTUNG ISKEMIK
1. Definisi
Penyakit jantung iskemik didefinisikan sebagai kekurangan oksigen dan menurun atau tidak
ada darah mengalir ke miokardium (otot jantung) akibat penyempitan atau penyumbatan arteri
koroner.

2. Etiologi
Penyebab tunggal yang tersering dari kematian adalah penyakit jantung iskemik yang disebabkan
aliran darah koroner.
1. Aterosklerosis sebagai penyebab penyakit jantung iskemik
Sebab tersering dari berkurangnya aliran drah koroner adalah skelerosis, dimana kolesterol dan
lemak secara berangsur angsur ditumpukan dibawah lapisan intima pada banyak tempat didalam
arteri. Kemudian daerah penumpukan ini dimasuki oleh jaringan fibrosa, dan merekasering
mengalami klasifikasi. Hasil akhirnya adalah timbulnya “ daerah daerah ateroskelrotik” dan
dinding arteri sangat keras, tidak dapat berkontraksi dan dilatasi.
2. Penyumbatan koroner akut
Penyumbatan koroner akut arteri koroneria sering terjadi pada orang yang telah menderita
penyakit jantung koroner aterosklerotik yang berat, tetapi hampir tidak pernah pada orang dengan
sirkulasi koroner normal.
Keadaan ini dapat disebabkan oleh beberapa efek, berikut :
 daerah aterosklerotik dapat menyebabkan suatu bekuan bekuan darah setempat, yang
disebu dengan trombus, yang sebaliknya menyumbat arteri tersebut.
 Sering suatu arteri nutrisia kecil dekat daerah arterosklerosis pecah dan mengeluarkan
darah sehingga mengakibatkan penonjolan. Penonjolan ini dapat menurunkan aliran
darah arteri.
 Spasme setempat suatu arteri koronaria dapat juga menyebabkan penyembutan tibatiba.
3. Infark miokardium
Segera setelah penyembutan koroner akut, aliran darah berhenti didalam pembuluh pembuluh
koroner, diluar penyumbatan tersebut. Daerah otot yang sama sekali tidak mempunyai aliran
darah atau alirannya sedemikin kecil sehingga tidak dapat mempertahankan fungsi otot jantung
yang dikatakan mengalami infark. Seluruh proses itu disebut suatu infark miokardium.
4. Infark miokardium yang disebabkan oleh iskemia miokrdium tetapi tanpa penyumbatan
koroner.
Perfusi koroner dari suatu derah jantung yang terisolasi menjadi demikian rendah sehingga
beberapa otot jantung menjadi tidak berfungsi. Otot yang tidak berfungsi menyebabkan
berkurangnya pompa vertikel dan berdilatasi dan mencuri aliran darah dari otot sekitar.sebagai
akibatnya, karena kebutuhan oksigen yang lebih besartetapi penyedian oksigen yang lebih
sedikit,otot sekitar ini juga tidak berfungsi jika ia mempunyai aliran darah koroner yang terbatas .
prose tersebut akan berlangsung terus sampai semua otot jantung didalam daerah dimana
penyedian darah buruk menjadi tidak berfungsi dan mengalami infark.

3. Patofisiologi

Patofisiologi dasar dari penyakit jantung koroner adalah ketidakseimbagan antara penyediaan
dan kebutuhan oksigen miokardium. Penyedian oksigen miokardium bisa menurun atau kebutuhan
oksigen miokardium bisa meningkat melebihi batas cadangan perfungsi koronaria, yang
menyebabkan iskemia. Penelitian belakangan ini menggambarkan bahwa penurunan dalam aliran
darah koronaria karena spasme arteri koronaria, agregasi trombosit atau keduanya bisa memainkan
peranan dalam patogenesis iskemia miokardium berulang yang lama pada pasien aterosklerosis
koroner.
Penyakit jantung iskemik/koroner dimulai saat terlalu banyak mengkonsumsi makanan yang
mengandung kolesterol, maka kadar kolesterol dalam darah bisa berlebih disebut
hiperkolesterolemia. Kelebihan kadar kolesterol dalam darah akan disimpan di dalam lapisan dinding
pembuluh darah arteri, yang disebut sebagai plak atau ateroma ,sumber utama plak berasal dari LDL
Kolesterol (kolestrol jahat). Sedangkan HDL(kolestrol baik) membawa kembali kelebihan kolesterol
ke dalam hati, sehingga mengurangi penumpukan kolesterol di dalam dinding pembuluh darah).
Ateroma berisi bahan lembut seperti keju, mengandung sejumlah bahan lemak, terutama kolesterol,
sel-sel otot polos dan sel-sel jaringan ikat.
Apabila makin lama plak yang terbentuk makin banyak, akan terjadi suatu penebalan pada
dinding pembuluh darah arteri, sehingga terjadi penyempitan pembuluh darah arteri. Kejadian ini
disebut sebagai aterosklerosis terdapatnya aterom pada dinding arteri, berisi kolesterol dan zat lemak
lainnya. Hal ini menyebabkan terjadinya arteriosklerosis (penebalan pada dinding arteri & hilangnya
kelenturan dinding arteri). Bila ateroma yang terbentuk semakin tebal, dapat merobek lapisan
dinding arteri dan terjadi bekuan darah trombus yang dapat menyumbat aliran darah dalam arteri
tersebut.
Hal ini yang dapat menyebabkan berkurangnya aliran darah serta suplai zat-zat penting
seperti oksigen ke daerah atau organ tertentu seperti jantung. Bila mengenai arteri koronaria yang
berfungsi mensuplai darah ke otot jantung istilah medisnya miokardium. Maka suplai darah jadi
berkurang dan menyebabkan kematian di daerah tersebut (disebut sebagai infark miokard).
Konsekuensinya adalah terjadinya serangan jantung dan menyebabkantimbulnya gejala berupa nyeri
dada yang hebat dikenal sebagai angina pectoris.
Keadaan ini yang disebut sebagai Penyakit Jantung Koroner (PJK)

4. Faktor Resiko

Faktor resiko dari penyakit jantung koroner, seperti hipertensi, dislipidemia, kegagalan
atoleransi glukosa, dan ketidak normalan vaskular, ternyata juga telah ada pada anak yang kelebihan
berat badan.
Faktor resiko yang dapat dimodifikasi dapat dikontrol dengan mengubah gaya hidup atau
kebiasaan pribadi :
 Kolesterol darah tinggi
 Tekana darah tinggi
 Merokok
 Gula darah tinggi (diabetes mellitus)
 Obesitas
 Inaktivitas fisik
 Stres
 Kepribadian seperti : agresif atau ambisius, sangat kompetitif
Faktor yang tidak dapat dimodifikasi merupakan konsekuensi genetik yang tidak dapat
dikontrol :
 Riwayat keluarga positif
  Peningkatan usia
 Jenis kelamin (terjadi tiga kali lebh sering pada pria dibanding wanita)
 Ras

5. Gejala Klinis
Manifestasi penyakit jantung koroner bervariasi tergantung pada derajat aliran dalam arteri
koroner. Bila aliran koroner masih mencukupi kebutuhan jaringan tak akan timbul keluhan atau
manifestasi klinis. Adapun gejalanya antara lain :
1. Asimptomatik (Silent Myocardial Ischemia)
Kadang penderita penyakit jantung koroner diketahui secara kebetulan misalnya saat
dilakukan check up kesehatan. Kelompok penderita ini tidak pernah mengeluh adanya nyeri dada
(angina) baik pada saat istirahat maupun saat aktifitas. Secara kebetulan penderita menunjukkan
iskemia saat dilakukan uji beban latihan. Ketika EKG menunjukkan depresi segmen ST, penderita
tidak mengeluh adanya nyeri dada. Pemeriksaan fisik, foto dada dan lain- lain dalam batas-batas
normal. Mekanisme silent iskemia diduga oleh karena ambang nyeri yang meningkat, neuropati
otonomik (pada penderita diabetes), meningkatnya produksi endomorfin, derajat stenosis yang
ringan.
2. Angina Pektoris (nyeri dada)
Pada kebanyakan orang yang mengalami konstriksi prigresif dari arteri koronarianya, nyeri
jantung, yang disebut angina pektoris, mulai timbul jika beban terhadap jantung menjadi terlalu
besar dibandingkan dengan aliran darah koroner. Nyeri ini biasanya dirasakan di bawah bagian
atas sternum dan sering juga dipindahkan ke permukaan tubuh, paling sering ke lengan kiri dan
bahu kiri tetapi juga seringnnke leher dan wajah atau ke lengan dan bahu sisi yang berlawanan
(Guyton & Arthur 1990).
Terdapat 3 tipe angina, yaitu:
 Angina stabil, terjadi iskemi otot jantung dan hipoksia yang bersifat sementara yang tidak
menimbulkan kerusakan berarti. Arterti koronermengalami penyempitan akibat ateroskelorosis.
 Angina tidak stabil terjadi bahkan saat istirahat, dengan episode-episode yang lebih berat dalam
hal frekuensi, keparahan, dan durasi, dibandingkan dengan angina stabil, dan kadang
menimbulkan kerusakan otot jantung yang permanen.
 Angina variant adalah hipoksia dan iskemi otot jantung akibat vasopasme
arteri koroner secara temporer. Vasospasme bisa terjadi di daerah yang aterosklerotik maupun di
darah saat arteri koroner yang normal

3. Gejala prodomal
Penderita infark miokard akut sering didahului oleh keluhan dada terasa tidak enak (chest
discomfort). Keluhan ini menyerupai gambaran angina yang klasik pada saat istirahat sehingga
dianggap terjadi angina tidak stabil. Tiga puluh persen penderita mengeluh gejala tersebut 1-4
minggu sebelum penderita mengeluh gejala tersebut dirasakan kurang dari 1 minggu. Selain itu
penderita sering mengeluh rasa lemah dan kelelahan.
Ada beberapa tanda-tanda Penyakit Jantung Koroner yaitu :
 Demam, suhu tubuh umumnya sekitar 38°C
 Mual-mual dan muntah, perut bagian atas kembung dan sakit
 Muka pucat pasi
  Kulit menjadi basah dan dingin badan bersimbah peluh
 Gerakan menjadi lamban (kurang semangat)
 Sesak nafas
 Cemas dan gelisah
 Pingsan

6. Pemeriksaan Diagnosa Penunjang

1. Elektrokardiogram (EKG)
Pemeriksaan aktifitas listrik jantung atau gambaran elektrokardiogram (EKG) adalah
pemeriksaan penunjang untuk memberi petunjuk adanya PJK. Dengan pemeriksaan ini kita dapat
mengetahui apakah sudah ada tandatandanya. Dapat berupa serangan jantung terdahulu, penyempitan atau
serangan jantung yang baru terjadi, yang masing-masing memberikan
gambaran yang berbeda.

2. Foto Rontgen Dada

Dari foto rontgen, dokter dapat menilai ukuran jantung, ada-tidaknya pembesaran. Di samping itu
dapat juga dilihat gambaran paru. Kelainan pada koroner tidak dapat dilihat dalam foto rontgen ini. Dari
ukuran jantung dapat dinilai apakah seorang penderita sudah berada pada PJK lanjut. Mungkin saja PJK
lama yang sudah berlanjut pada payah jantung. Gambarannya biasanya jantung terlihat membesar.

3. Pemeriksaan Laboratorium
Dilakukan untuk mengetahui kadar trigliserida sebagai faktor resiko. Dari pemeriksaan darah juga
diketahui ada-tidaknya serangan jantung akut dengan melihat kenaikan enzim jantung.

4. Treadmill
Bila dari semua pemeriksaan diatas diagnosa PJK belum berhasil ditegakkan, biasanya dokter
jantung/ kardiologis akan merekomendasikan untouk dilakukan treadmill.

5. Kateterisasi Jantung
Pemeriksaan ini dilakukan dengan memasukkan kateter semacam selang seukuran ujung lidi.
Selang ini dimasukkan langsung ke pembuluh nadi (arteri). Bisa melalui pangkal paha, lipatan lengan
atau melalui pembuluh darah di lengan bawah. Kateter didorong dengan tuntunan alat rontgen langsung
ke muara pembuluh koroner. Setelah tepat di lubangnya, kemudian disuntikkan cairan kontras sehingga
mengisi pembuluh koroner yang dimaksud. Setelah itu dapat dilihat adanya penyempitan atau malahan
mungkin tidak ada penyumbatan. Penyempitan atau penyumbatan ini dapat saja mengenai beberapa
tempat pada satu pembuluh koroner. Bisa juga sekaligus mengenai beberapa pembuluh koroner. Atas
dasar hasil kateterisasi jantung ini akan dapat ditentukan penanganan lebih lanjut. Apakah pasien cukup
hanya dengan obat saja, disamping mencegah atau mengendalikan bourgeois resiko. Atau mungkin
memerlukan intervensi yang dikenal dengan balon,semacam penyangga seperti cincin atau gorong-gorong
yang berguna untuk mencegah kembalinya penyempitan. Bila tidak mungkin dengan obat-obatan, dibalon
dengan atau tanpa stent, upaya lain adalah dengan melakukan bedah pintas koroner.

7.Komplikasi
 Adapun komplikasi penyakit jantung iskemik :

1. Disfungsi ventricular
2. Aritmia pasca STEMI
3. Gangguan hemodinamik
4. Ekstrasistol ventrikel
5. Takikardi dan fibrilasi atrium dan ventrikel
6. Syok kardiogenik
7. Gagal jantung kongestif
8. Perikarditis
9. Kematian mendadak (Karikaturijo, 2010).

8. Penatalaksanaan

Hasil yang diinginkan tujuan jangka pendek dari terapi untuk penyakit jantung iskemik adalah
untuk mengurangi atau mencegah gejala angina yang membatasi kemampuan olahraga dan merusak
kualitas hidup. Tujuan jangka panjang adalah untuk mencegah kejadian penyakit jantung koroner seperti
Mycocardial infarction (MI) , aritmia, dan gagal jantung dan untuk memperpanjang hidup.

Terapi Farmakologi
 Betablocker diberikan untuk mengurangi kontraktilitas jantung sehingga akan
menurunkan kebutuhan oksigen miokard. Di samping itu betaclocker juga mempunyai efek anti
aritmia.
 Analgetik yang diberikan biasanya golongan narkotik (morfin) diberikan secara intravena dengan
pengenceran dan diberikan secara pelan-pelan.Dosisnya awal 2,0 – 2,5 mg dapat diulangi jika
perlu.
 Nitrat dengan efek vasodilatasi terutama venodilatasi
akan menurunkan venous return akan menurunkan preload yang berarti menurunkan oksigen
demam. Di samping itu nitrat juga mempunyai efek dilatasi pada arteri koroner sehingga akan
meningkatakan suplai oksigen. Nitrat dapat diberikan dengan sediaan spray atau sublingual,
kemudian dilanjutkan dengan peroral atau intravena.
 Aspirin sebagai antitrombotik sangat penting diberikan. Dianjurkan diberikan sesegera mungkin
(di ruang gawat darurat) karena terbukti menurunkan angka
kematian.
 Trombolitik terapi, prinsip pengelolaan penderita infark miokard akut adalah melakukan
perbaikan aliran darah koroner secepat mungkin (Revaskularisasi/ Reperfusi). Hal ini didasari
oleh proses patogenesanya, dimana terjadi penyumbatan / trombosis dari arteri koroner.
Revaskularisasi dapat dilakukan pada umumnya dengan obat-obat trombolitik seperti
streptokinase, r-TPA (recombinant tissue plasminogen ativactor complex), Urokinase, ASPAC
( anisolated plasminogen streptokinase activator), atau Scu-PA (single-chainurokinase-type
plasminogen activator).Pemberian trombolitik terapi sangat bermanfaat jika diberikan pada jam
pertama dari serangan infark. Dan terapi ini masih masih bermanfaat jika diberikan 12 jam dari
onset serangan infark.

Terapi non-Farmakologi
a. Merubah gaya hidup, memberhentikan kebiasaan merokok
 b. Olahraga dapat meningkatkan kadar HDL kolesterol dan memperbaiki
kolateral koroner sehingga PJK dapat dikurangi, olahraga bermanfaat karena:
o Memperbaiki fungsi paru dan pemberian O2 ke miokard
o Menurunkan berat badan sehingga lemak lemak tubuh yang berlebih berkurang
bersama-sama dengan menurunnya LDL kolesterol
o Menurunkan tekanan darah
o Meningkatkan kesegaran jasmani
c. Diet merupakan langkah pertama dalam penanggulangan hiperkolesterolemi.

9. Contoh Kasus
Seorang Laki-laki umur 55 tahun datang ke klinik dengan keluhan nyeri dada. Dia mengeluh 6
bulan terakhir mengalami nyeri dada substernal bersifat intermitten dan menjalar ke lengan kiri. Nyeri
pertama kali terjadi ketika melakukan kegiatan dan menurun ketika istirahat. Dia menyangkal mengalami
napas yang pendek, mual, muntah atau diaforesis. Dia memiliki riwayat penyakit hipertensi dan
dislipidemia. Pada riwayat keluarga diperoleh keterangan bahwa bapaknya meninggal karena infark
miokard pada usia 56 tahun. Dia menghabiskan 50 bungkus rokok pertahun.
Penyelesaianya:
1. Pasien mengeluh 6 bulan terakhir mengalami nyeri dada subternal bersifat intermitten dan menjalar
kelengan kiri :
Nyeri dada bersifat intermitten berarti nyeri dada yang ditandai dengan periode aktif dan tidak
aktif secara berselang-seling. Hal itu disebabkan karena nyeri dada hanya muncul pada saat
beraktivitas dan berkurang saat beristirahat. Hal tersebut memberi kesan bahwa nyeri dada tersebut
muncul tidak secara terus-menerus tetapi secara intermitten.
Nyeri dada yang menjalar ke lengan kiri berkaitan dengan masukan sensoris, setiap daerah
spesifik di tubuh yang dipersarafi oleh saraf spinalis tertentu yang disebut dermatom. Saraf spinalis
ini juga membawa serat-serat yang bercabang untuk mempersarafi organ-organ dalam, kadang-
kadang nyeri yang berasal dari organ tersebut dialihkan ke dermatom yang dipersarafi oleh saraf
spinalis yang sama. Nyeri yang seperti ini disebut nyeri alih. Nyeri yang berasal dari jantung mungkin
terasa berasal dari lengan dan bahu kiri yang mekanismenya belum diketahui secara pasti.
Diperkirakan masukan yang berasal dari jantung sama-sama menggunakan suatu jalur yang sama ke
otak dengan masukan dari ekstremitas atas kiri. Pusat persepsi yang lebih tinggi, karena lebih terbiasa
menerima masukan sensorik dari lengan kiri dari pada jantung, mungkin menginterpretasikan
masukan dari jantung berasal dari lengan kiri.
2. Nyeri dada terasa saat beraktivitas dan berkurang saat beristirahat.
Secara umum, nyeri dada disebabkan oleh timbulnya iskemia miokard karena suplai darah dan
oksigen ke miokard berkurang. Aliran darah berkurang karena terjadi penyempitan pembuluh darah
koroner (arteri koronaria). Penyempitan terjadi karena proses aterosklerosis atau spasme pembuluh
koroner atau kombinasi dari keduanya. Pada mulanya suplai darah tersebut walaupuin berkurang
masih cukup untuk memenuhi kebutuhan miokard pada waktu istirahat, tetapi tidak cukup bila
kebutuhhan oksigen miokard meningkatseperti pada waktu pasien melakuikan aktivitas fisis yang
cukup berat. Oleh karena itu, nyeri dada pada pasien tersebut timbul pada waktu pasien melakukan
aktivitas.
3. Hubungan riwayat penyakit hipertensi dan dislipidemia dengan gejala yang dialami oleh pasien
a. Hubungan riwayat penyakit hipertensi dengan gejala yang dialami oleh pasien. Hipotesis
pertama mengenai terbentuknya arteriosklerosis didasarkan pada kenyataan bahwa tekanan
darah yang tinggi secara kronis menimbulkan gaya regang atau potong yang merobek lapisan
endotel arteri dan arteriol. Gaya regang terutama timbul di tempat-tempat arteri bercabang
atau membelok: khas untuk arteri koroner, aorta, dan arteri-arteri serebrum. Dengan robeknya
lapisan endotel, timbul kerusakan berulang sehingga terjadi siklus peradangan, penimbunan
sel darah putih dan trombosit, serta pembentukan bekuan. Setiap trombus yang terbentuk
dapat terlepas dari arteri sehingga menjadi embolus di bagian hilir.
Peningkatan tekanan darah sistemik pada hipertensi menimbulkan peningkatan resistensi
terhadap pemompaan darah dari ventrikel kiri, sehingga beban kerja jantung bertambah,
akibatnya terjadi hipertrofi ventrikel kiri untuk meningkatkan kekuatan kontraksi.
Kemampuan ventrikel untuk mempertahankan curah jantung dengan hipertrofi kompensasi
dapat terlampaui; kebutuhan oksigen yang melebihi kapasitas suplai pembuluh koroner
menyebabkan iskemia miokardium lokal. Iskemia yang bersifat sementara akan
menyebabkan perubahan reversibel pada tingkat sel dan jaringan, dan menekan fungsi
miokardium. Berkurangnya kadar oksigen memaksa miokardium mengubah metabolisme
yang bersifat aerobik menjadi metabolisme anaerobik. Metabolisme anaerobik lewat lintasan
glikolitik jauh lebih tidak efisien apabila dibandingkan dengan metabolisme aerobik melalui
fosforilasi oksidatif dan siklus Krebs.
Pembentukan fosfat berenergi tinggi menurun cukup besar.Hasil akhir metabolisme
anaerob, yaitu asam laktat, akan tertimbun sehingga menurunkan pH sel. Gabungan efek
hipoksia, berkurangnya energi yang tersedia, serta asidosis dengan cepat mengganggu fungsi
ventrikel kiri. Kekuatan kontraksi daerah miokardium yang terserang berkurang; serabut-
serabutnya memendek, dan daya serta kecepatannya berkurang.
Selain itu, gerakan dinding segmen yang mengalami iskemia menjadi abnormal; bagian
tersebut akan menonjol keluar setiap kali ventrikel berkontraksi. Berkurangnya daya
kontraksi dan gangguan gerakan jantung mengubah hemodinamika. Perubahan
hemodinamika bervariasi sesuai ukuran segmen yang mengalami iskemia, dan derajat respon
refleks kompensasi sistem saraf otonom. Menurunnya fungsi ventrikel kiri dapat mengurangi
curah jantung dengan berkurangnya curah sekuncup (jumlah darah yang dikeluarkan setiap
kali jantung berdenyut). Berkurangnya pengosongan ventrikel saat sistol akan memperbesar
volume ventrikel. Akibatnya, tekanan jantung kiri akan meningkat; tekanan akhir diastolik
ventrikel kiri dan tekanan baji dalam kapiler paruparu akan meningkat. Peningkatan tekanan
diperbesar oleh perubahan daya kembang dinding jantung akibat iskemia. Dinding yang
kurang lentur semakin memperberat peningkatan tekanan pada volume ventrikel tertentu.
Pada iskemia, manifestasi hemodinamika yang sering terjadi adalah peningkatan ringan
tekanan darah dan denyut jantung sebelum timbul nyeri. Jelas bahwa, pola ini merupakan
respon kompensasi simpatis terhadap berkurangnya fungsi miokardium. Dengan timbulnya
nyeri sering terjadi perangsangan lebih lanjut oleh katekolamin. Penurunan tekanan darah
merupakan tanda bahwa miokardium yang terserang iskemia cukup luas atau merupakan
suatu respon vagus. Iskemia miokardium secara khas disertai oleh dua perubahan
elektrokardiogram akibat perubahan elektrofisiologi selular, yaitu gelombang T terbalik dan
depresi segmen ST. Elevasi segmen ST dikaitkan dengan sejenis angina yang dikenal dengan
nama angina Prinzmetal.
 Serangan iskemi biasanya mereda dalam beberapa menit apabila ketidakseimbangan
antara suplai dan kebutuhan oksigen sudah diperbaiki. Perubahan metabolik, fungsional,
hemodinamik dan elektrokardiografik yang terjadi semuanyabersifat reversibel.
Penyebab infark miokardium adalah terlepasnya plak arteriosklerosis dari salah satu
arteri koroner dan kemudian tersangkut di bagian hilir sehingga menyumbat aliran darah ke
seluruh miokardium yang diperdarahi oleh pembuluh tersebut. Aterosklerosis adalah suatu
keadaan arteri besar dan kecil yang ditandai oleh endapan lemak, trombosit, makrofag dan
leukosit di seluruh lapisan tunika intima dan akhirnya ke tunikamedia.
Telah diketahui bahwa aterosklerosis bukanlah suatu proses berkesinambungan,
melainkan suatu penyakit dengan fase stabil dan fase tidak stabil yang silih berganti.
Perubahan gejala klinik yang tiba-tiba dan tak terduga agaknya berkaitandengan ruptur plak,
meskipun ruptur tidak selalu diikuti gejala klinik. Seringkali ruptur segera pulih; agaknya
dengan cara inilah proses plak berlangsung.
Sekarang aterosklerosis tak lagi dianggap merupakan proses penuaan saja.
Timbulnya "bercak-bercak lemak" di dinding arteria koronaria merupakan fenomena alamiah
bahkan sejak masa kanak-kanak dan tidak selalu harus menjadi lesi aterosklerotik; terdapat
banyak faktor saling berkaitan yang dapat mempercepat proses aterogenik. Telah dikenal
beberapa faktor yang meningkatkan risiko terjadinya aterosklerosis koroner pada individu
tertentu.
Infark miokardium juga dapat terjadi jika lesi trombotik yang melekat di arteri menjadi
cukup besar untuk menyumbat total aliran ke bagian hilir, atau jika suatu ruang jantung
mengalami hipertrofi berat sehingga kebutuhan oksigen tidak dapat terpenuhi.
b. Hubungan riwayat penyakit dislipidemia dengan gejala yang dialami oleh pasien. Hipotesis
kedua mengisyaratkan bahwa kadar kolesterol serum dan trigliserida yang tinggi dapat
menyebabkan pembentukan arteriosklerosis. Pada pengidap arteriosklerosis, pengedapan
lemak ditemukan di seluruh kedalaman tunika intima, meluas ke tunika media. Kolesterol dan
trigliserid di dalam darah terbungkus di dalam protein pengangkut lemak yang disebut
lipoprotein. Lipoprotein berdensitas tinggi (high-density lipoprotein, HDL ) membawa lemak
ke luar sel untuk diuraikan, dan diketahui bersifat protektif melawan arteriosklerosis. Namun,
lipoprotein berdensitas rendah (low density lipoprotein,LDL) dan lipoprotein berdensitas
sangat rendah (verylow-density lipoprotein,VLDL) membawa lemak ke sel tubuh, termasuk
sel endotel arteri, oksidasi kolesterol dan trigliserid menyebabkanpembentukan radikal bebas
yang diketahui merusak sel-sel endotel.
4. Hubungan riwayat keluarga bapaknya meninggal karena infark miokard pada usia 56 tahun dan
merokok 50 bungkus pertahun dengan gejala yang dialami oleh pasien .
Riwayat keluarga bapaknya meninggal karena infark miokard pada usia 56 tahun
merupakan salah satu faktor resiko utama terjadinya penyakit kardiovaskuler Pentingnya
pengaruh genetik dan lingkungan masih belum diketahui. Komponen genetik dapat diduga pada
beberapa bentuk aterosklerosis yang nyata, atau yang cepat perkembangannya, seperti pada
gangguan lipid familial.
Tetapi, riwayat keluarga dapat pula mencerminkan komponen lingkungan yang kuat,
seperti misalnya gaya hidup yang menimbulkan stres atau obesitas. Merokok merupakan faktor
resiko yang independen. Mekanisme terjadinya aterosklerosis akibat merokok belum diketahui
secara pasti, tetapi kemungkinan akibat:
  Stimulasi sistim saraf simpatis oleh nikoton dan ikatan O2 dengan hemoglobin akan digantikan
dengan Karbonmonoksida
 Reaksi imunologi direk pada dinding pembuluh darah
 Peningkatan agregasi trombosit
 Peningkatan permeabilitas endotel terhadap lipid akibat zat-zat yang terdapat di dalam rokok.
5. Pemeriksaan penunjang untuk menegakkan diagnosis dan membuktikan bahwa pasien benar-benar
tidak mengalami napas yang pendek, mual, muntah atau diaphoresis
 Elektrokardiogram (EKG) Gambaran EKG saat istirahat dan bukan pada saat serangan angina
sering masih normal. Gambaran EKG dapat menunjukkan bahwa pasien pernah mendapat
infark miokard di masa lampau. Kadang-kadang menunjukkan pembesaran ventrikel kiri pada
pasien hipertensi dan angina dapat pula menunjukkan perubahan segmen ST dan gelombang
T yang tidak khas. Pada saat serangan angina, EKG akan menunjukkan depresi segmen ST
dan gelombang T dapat menjadi negatif.
 Foto rontgen dada Foto rontgen dada sering menunjukkan bentuk jantung yang normal; pada
pasien hipertensi dapat terlihat jantung membesar dan kadang-kadang tampak adanya
kalsifikasi arkus aorta.
 Pemeriksaan laboratorium Pemeriksaan laboratorium tidak begitu penting dalam diagnosis
angina pektoris. Walaupun demikian untuk menyingkirkan diagnosis infark jantung akut
sering dilakukan pemeriksaan enzim CPK, SGOT atau LDH. Enzim tersebut akan meningkat
kadarnya pada infark jantung akut sedangkan pada angina kadarnya masih normal.
Pemeriksaan lipid darah seperti kolesterol, HDL, LDL, trigliserida dan pemeriksaan gula
darah perlu dilakukan untuk mencari faktor risiko seperti hiperlipidemia dan/atau diabetes
mellitus.
6. Diagnosis dan penatalaksanaannya.
A. Diagnosis Pada kasus di atas terdapat beberapa kemungkinan penyakit yang diderita oleh pasien
yang dapat menyebabkan nyeri dada sesuai dengan gejala yang dialami oleh pasien. Diagnosisnya
adalah sebagai berikut :
a. Angina Pectoris
Angina pektoris ialah suatu sindrom klinis di mana pasien mendapat serangan sakit dada
yang khas, yaitu seperti ditekan atau terasa berat di dada yang seringkali menjalar ke lengan
kiri. Sakit dada tersebut biasanya timbul pada waktu pasien melakukan suatu aktivitas dan
segera hilang bila pasien menghentikan aktivitasnya. Nyeri dada pada angina pektoris
disebabkan karena timbulnya iskemia miokard.
b. Miokard infark
Infark miokard akut adalah nekrosis miokard akibat aliran darah ke otot jantung terganggu.
Gambaran distribusi umur, geografi, jenis kelamin, dan faktor resiko infark miokard sesuai
angina pektoris atau penyakit jantung koroner pada umumnya. Nyeri bisa terjadi siang atau
malam, tapi biasanya pada pagi hari waktu bangun tidur dan bersifat dalam. Penyakit ini
dapat disebabkan oleh merokok. Keluhan utama berupa nyeri dada khususnya sternum, rasa
tertekan, dan tidak hilang pada saat istirahat.
c. Penyakit Jantung Hipertensi
Penyakit jantung hipertensi berkaitan dengan dampak sekunder pada jantung karena
hipertensi sitemik yang lama dan berkepanjangan. Penyakit jantung hipertensi secara anatomi
ditandai oleh penebalan ventrikel kiri dan disertai dengan peningkatan berat jantung.
 d. Perikarditis
Perikarditis merupakan penyakit radang atau inflamasi pada lapisan perikardium dari jantung.
Penyakit ini dapat disebabkan oleh virus, kuman, bakteri, jamur, dan lain-lain. Nyeri yang
ditimbulkan dari penyakit ini spesifik yang terletak pada belakang dada pada musculus
trapezius. Nyeri yang ditimbulkan dipicu oleh adanya batuk dan inspirasi. Penyakit ini dapat
disertai dengan adanya demam dan takikardia. Namun, yang menarik adalah bahwa
perikarditis ini dapat disebabkan oleh virus influenza. Batuk yang ditimbulkan itu khas untuk
kardio yaitu panjang dengan nada rendah.
B. Penatalaksanaan dari masing diagnosa
Penatalaksanaan masing-masing Differensial Diagnosis.
a. Angina Pectoris Tujuan pengobatan terutama mencegah kematian dan terjadinya
serangan jantung (infark) sedangkan yang lainnya adalah mengontrol serangan
angina sehingga memperbaiki kualitas hidup.
Pengobatan terdiri dari :
1) Non Farmakologis
Pemberian Oksigen, Istirahat pada saat datangnya serangan angina,
Perubahan gaya hidup termasuk berhenti merokok, Penurunan berat
badan, Penyesuaian diet Olahraga teratur.
2) Farmakologis
a) Aspirin
b) Penyekat beta
c) Angiotensin converting enzyme, terutama bila disertai hipertensi atau
disfungsi LV
d) Pemakaian obat-obatan untuk penurunan LDL pada pasien-pasien
dengan LDL berlebih.
e) Nitrogliserin semprot/sublingual untuk mengoontrol angina.
f) Antagonis Ca atau Nitrat jangka panjang dan kombinasinya untuk
tambahan beta blocker apabiola ada kontraindikasi penyekat beta, tatau
efek samping tak dapat ditolerir atau gagal.
g) Klopidogrel untuk pengganti aspirin yang terkontraindikasi mutlak.

b. Infark Miokard
 Istirahat total
 Diet makanan lunak serta rendah garam
 Pasang infus dekstrosa 5 % emergency
 Atasi nyeri :
1) Morfin 2,5 5 mg iv atau petidin 25 50 mg im
2) Lain - lain: nitrat , antagonis kalsium , dan beta bloker
 Oksigen 2 4 liter/menit
 Sedatif sedang seperti diazepam 3 dd 2 5 mg per oral
 Antikoagulan : Heparin 20000 40000 U/24 jam atau drip iv atas indikasi. Diteruskan
dengan asetakumarol atau warfarin.
 Streptokinase / trombolisis.
c. Penyakit jantung hipertensi
 Pengobatan ditujukan untuk menurunkan tekanan darah menjadi normal, mengobati
payah jantung karena hipertensi, mengurangi morbiditas dan mortalitas terhadap penyakit
kardiovaskuler semaksimal mungkin. Untuk menurunkan tekanan darah dapat ditinjau 3
faktor fisiologis yaitu, menurunkan isi cairan intravaskuler dan Na darah dengan diuretic,
menurunkan aktivitas susunan saraf simpatis dan respon kardiovaskuler terhadap rangsangan
andrenergik dengan obat dari golongan antisimpatis dan menurunkan tahanan perifer dengan
obat vasodilator.

d. Perikarditis
Semua penderita perikarditis akut harus dirawat untuk menilai/observasi timbulnya
tamponade dan membedakannya dengan infark jantung akut. OAINS
(obat anti inflamasi nonsteroid) dipakai sebagai dasar pengobatan medikamentosa.
Kortikosteroid (oral prednison) diperlukan bila sakitnya tidak teratasi dengan OAINS. Punksi
perikard dilakukan untuk tindakan diagnostic. Bila timbul tamponade maka punksi preikard
dilakukan sebagai tibndakan terapi. Perikarditis rekuren dapat diobati dengan pemberian
kolkisin 1-2 mg/hari.

EDUKASI APOTEKER DALAM MEMBERIKAN INFORMASI KEPADA PASIEN

 Merubah gaya hidup, memberhentikan kebiasaan merokok, rutin melakukan aktivitas
fisik contohnya, olahraga dapat meningkatkan kadar HDL kolesterol dan memperbaiki
kolateral koroner sehingga PJK dapat dikurangi, olahraga bermanfaat karena
Memperbaiki fungsi paru dan pemberian O2 ke miokard.
 Menurunkan berat badan /menjaga berat badan ideal sehingga lemak lemak tubuh yang
berlebih, berkurang bersama-sama dengan menurunnya LDL kolesterol Menurunkan
tekanan darah Meningkatkan kesegaran jasmani.
 Diet merupakan langkah pertama dalam penanggulangan hiperkolesterolemi.
 Mengontrol kadar gula darah pada penderita diabetes militus
 Pasien yang beresiko tinggi yang memiliki riwayat penyakit jantung iskemik sebelumnya
membuat rencana kondisi darurat yaitu dengan mempersiapkan nitrogliserin serta
menyiapkan akses ke layanan gawat darurat di rumah sakit bila terjadi serangan infark.

h. SYOK
1. Definisi
Syok adalah keadaan akut dari perfusi organ kritis yang tidak memadai yang dapat
menyebabkan kematian jika terapi tidak optimal. Syok didefinisikan sebagai tekanan darah
sistolik (SBP) kurang dari 90 mm Hg atau reduksi setidaknya 40 mm Hg dari awal dengan
kelainan perfusi meskipun resusitasi cairan yang memadai.

2. Etiologi
Syok kardiogenik.
 Disebabkan oleh gangguan pada jantung, seperti serangan jantung atau gagal jantung.
Syok neurogeni.
Disebabkan oleh cedera saraf tulang belakang, akibat kecelakan atau cedera saat
beraktivitas.
Syok anafilaktik.
Disebabkan oleh alergi akibat gigitan serangga, penggunaan obat-obatan, atau makanan
maupun minuman.
Syok sepsis.
Disebabkan oleh infeksi yang masuk ke aliran darah, sehingga tubuh mengalami
peradangan atau inflamasi.
Syok hipovolemik.
Disebabkan oleh hilangnya cairan atau darah dalam jumlah banyak, misalnya akibat
diare, perdarahan pada kecelakaan, atau muntah darah.

3. Patofisiologi
 Guncangan mengakibatkan kegagalan sistem peredaran darah untuk memberikan oksigen
yang cukup (O2) ke jaringan meskipun konsumsi O2 normal atau berkurang. Syok bisa
disebabkan oleh intravaskular defisit volume (syok hipovolemik), kegagalan pompa miokard
(kardiogenik syok), atau vasodilatasi perifer (syok septik, anafilaksis, atau neurogenik).
 Syok hipovolemik ditandai oleh defisiensi volume intravaskular akut akibat kerugian
eksternal atau redistribusi internal air ekstraseluler. Itu bisa diendapkan karena pendarahan;
terbakar; trauma; operasi; obstruksi usus; dan dehidrasi dari kehilangan cairan yang sangat
peka, pemberian diuretik yang terlalu agresif, dan muntah atau diare parah. Hipovolemia
relatif yang menyebabkan syok hipovolemik terjadi selama vasodilatasi signifikan, yang
menyertai anafilaksis, sepsis, dan syok neurogenik.
 Penurunan tekanan darah (BP) dikompensasi oleh peningkatan aliran simpatis, aktivasi dari
sistem renin-angiotensin, dan faktor-faktor lain yang merangsang perifer vasokonstriksi.
Vasokonstriksi kompensasi mendistribusikan darah dari kulit, otot rangka, ginjal, dan saluran
gastrointestinal (GI) menuju organ vital (misalnya, jantung dan otak) dalam upaya
mempertahankan oksigenasi, nutrisi, dan fungsi organ.
 Asidosis laktat parah sering berkembang menjadi iskemia jaringan sekunder dan
menyebabkan terlokalisasi vasodilatasi, yang selanjutnya memperburuk keadaan
kardiovaskular yang terganggu.

4. Faktor Resiko

 Syok kardiogenik. Disebabkan oleh gangguan pada jantung, seperti serangan jantung atau gagal
jantung.

 Syok neurogeni. Disebabkan oleh cedera saraf tulang belakang, akibat kecelakan atau cedera
saat beraktivitas.

 Syok anafilaktik. Disebabkan oleh alergi akibat gigitan serangga, penggunaan obat-obatan, atau
makanan maupun minuman.
  Syok sepsis. Disebabkan oleh infeksi yang masuk ke aliran darah, sehingga tubuh mengalami
peradangan atau inflamasi.

 Syok hipovolemik. Disebabkan oleh hilangnya cairan atau darah dalam jumlah banyak,
misalnya akibat diare, perdarahan pada kecelakaan, atau muntah darah.

5. Gejala Klinis
 Pasien dengan syok hipovolemik mungkin haus, cemas, lemah, pusing, pusing, keluaran
urin sedikit, dan urin kuning gelap.
 Tanda-tanda kehilangan volume yang lebih parah termasuk takikardia (> 120 denyut /
menit), takipnea (> 30 napas / menit), hipotensi (SBP <90 mm Hg), perubahan status
mental atau ketidaksadaran, agitasi, dan suhu tubuh normal atau rendah (tanpa adanya
infeksi) dengan ekstremitas dingin dan penurunan pengisian kapiler.
 Konsentrasi natrium dan klorida dalam serum biasanya tinggi dengan volume akut
penipisan. Rasio urea nitrogen darah (BUN): kreatinin mungkin meningkat pada awalnya,
tetapi kreatinin meningkat dengan disfungsi ginjal. Asidosis metabolik menghasilkan
peningkatan defisit basa dan konsentrasi laktat dengan penurunan bikarbonat dan pH.
 Jumlah sel darah lengkap (CBC) adalah normal tanpa adanya infeksi. Di hemoragik syok,
jumlah sel darah merah, hemoglobin, dan hematokrit akan menurun.
 Output urin menurun menjadi kurang dari 0,5 hingga 1 mL / jam. Dengan penurunan
volume yang lebih parah, disfungsi organ lain dapat tercermin dalam pengujian
laboratorium (misalnya, meningkat kadar transaminase serum dengan disfungsi hati).

6. Diagnosa Pendukung
 Pemantauan noninvasif dan invasif (Tabel 12-1) dan evaluasi riwayat medis, presentasi
klinis, dan temuan laboratorium penting dalam menegakkan diagnosis dan menilai
mekanisme yang bertanggung jawab atas goncangan. Temuan termasuk hipotensi (SBP <90
mm Hg), indeks jantung tertekan (CI <2,2 L / mnt / m2), takikardia (jantung laju> 100
denyut / menit), dan output urin rendah (<20 mL / jam).

TABEL 12–1 Parameter Pemantauan Hemodinamik dan Transportasi Oksigen

Parameter Nilai Normal
Tekanan darah (sistolik / diastolik) 100–130 / 70–85 mm Hg
Tekanan arteri rata-rata (MAP 80-100 mm Hg
Tekanan arteri pulmonalis (PAP) 25/10 mm Hg
Tekanan arteri pulmonalis rata-rata (MPAP) 12-15 mm Hg
Tekanan vena sentral (CVP) 8-12 mm Hg
Tekanan oklusi arteri pulmonalis (PAOP) 12-15 mm Hg
Denyut jantung (HR) 60–80 detak / mnt
Output jantung (CO) 4–7 L / mnt
Indeks jantung (CI) 2,8-3,6 L / min / m2
Indeks volume stroke (SVI) 30-50 mL / m2
Indeks resistensi vaskular sistemik (SVRI) 1300-2100 dyne · sec / m2 · cm5
Indeks resistensi vaskular paru (PVRI) 45-225 dyne · sec / m2 · cm5
Saturasi O2 arteri (Sao2) 97% (kisaran 95-100%)
Campuran saturasi O2 vena (Svo2) 70-75%
Konten O2 arteri (Cao2) 20,1 vol% (kisaran 19-21%)
Konten O2 vena (Cvo2) 15,5 vol% (kisaran 11,5–16,5%)
Perbedaan konten O2 (C [a – v] o2) 5 vol% (kisaran 4% –6%)
Indeks konsumsi O2 (Vo2) 131 mL / min / m2 (kisaran 100-180)
Indeks pengiriman O2 (Do2) 578 mL / min / m2 (kisaran 370-730)
Rasio ekstraksi O2 (O2ER) 25% (kisaran 22-30%)
PH intramucosal (pHi) 7.40 (kisaran 7.35-7.45)
Indeks (I) Parameter diindeks ke area permukaan tubuh
a
Normal nilai mungkin tidak sama dengan nilai yang diperlukan untuk mengoptimalkan manajemen orang
sakit kritis sabar.

 Kateter arteri pulmonalis (Swan-Ganz) dapat digunakan untuk menentukan vena sentral tekanan
(CVP), tekanan arteri pulmonalis (PAP), curah jantung (CO), dan paru tekanan oklusi arteri
(PAOP).
 Fungsi ginjal dapat dinilai secara kasar dengan pengukuran output urin per jam, tetapi estimasi
pembukaan kreatinin berdasarkan nilai kreatinin serum terisolasi mungkin tidak akurat.
Penurunan perfusi ginjal dan pelepasan aldosteron menyebabkan retensi natrium dan dengan
demikian natrium urinnya rendah (<30 mEq / L)
 Pada individu normal, konsumsi O2 (Vo2) tergantung pada pengiriman O2 (Do2) ke atas ke
tingkat kritis tertentu (Vo2 flow dependency). Pada titik ini, kebutuhan jaringan O2 telah puas,
dan peningkatan lebih lanjut dalam Do2 tidak akan mengubah Vo2 (independensi aliran). Namun,
penelitian pada pasien yang sakit kritis menunjukkan secara terus-menerus, patologis hubungan
ketergantungan Vo2 dengan Do2. Parameter yang diindeks ini dihitung sebagai
Do2 = CI × (Cao2) dan Vo2 = CI × (Cao2 - Cvo2)
di mana CI = indeks jantung, Cao2 = konten O2 arteri, dan Cvo2 = campuran O2 vena konten.
 Rasio Vo2: Do2 (rasio ekstraksi O2) dapat digunakan untuk menilai kecukupan perfusi dan
respons metabolik. Pasien yang dapat meningkatkan Vo2 ketika Do2 meningkat adalah lebih
mungkin untuk bertahan hidup. Namun, nilai rasio ekstraksi Vo2 dan O2 yang rendah
menunjukkan nilai yang buruk Pemanfaatan O2 dan mengarah pada kematian yang lebih besar.

7. Komplikasi
 Kerusakan ginjal
 Kerusakan otak
 Gangren pada tangan dan kaki, kadang menyebabkan amputasi
 Serangan jantung
 Kerusakan organ lain
 Kematian.

8. Penatalaksanaan
 Tujuan Pengobatan: Tujuan selama resusitasi dari syok adalah untuk mencapai dan pertahankan
mean arterial pressure (MAP) di atas 65 mm Hg sambil memastikan kecukupan perfusi ke organ
 kritis. Tujuan utamanya adalah untuk mencegah perkembangan penyakit lebih lanjut dengan
kerusakan organ selanjutnya dan, jika mungkin, untuk membalikkan disfungsi organ itu sudah
terjadi.

Pendekatan Umum
 Gambar 12–1 dan 12–2 berisi algoritma untuk manajemen akut dan berkelanjutan orang dewasa
dengan hipovolemia.
 Mulailah O2 tambahan pada tanda-tanda awal syok, dimulai dengan 4 hingga 6 L / mnt melalui
kanula hidung atau 6 hingga 10 L / mnt dengan masker wajah.
 Resusitasi cairan untuk mempertahankan volume darah yang bersirkulasi sangat penting (lihat
bagian selanjutnya). Jika pemberian cairan tidak mencapai titik akhir yang diinginkan,
farmakologis dukungan diperlukan dengan obat inotropik dan vasoaktif.
 Tindakan perawatan pendukung termasuk penilaian dan manajemen rasa sakit, kecemasan,
agitasi, dan delirium.

Resusitasi Fluida Untuk Syok Hypovolemic

 Kristaloid: larutan kristaloid isotonik (atau dekat isotonik) (0,9% natrium klorida atau larutan
Ringer laktat) adalah cairan awal pilihan. Pilihannya antara normal larutan Ringer saline dan
laktat didasarkan pada preferensi dokter dan efek samping memprihatinkan. Kristaloid dapat
dengan cepat dan mudah diberikan, kompatibel dengan sebagian besar obat-obatan, dan berbiaya
rendah. Kerugiannya termasuk kebutuhan untuk menggunakan yang besar volume cairan dan
kemungkinan bahwa pengenceran tekanan onkotik dapat menyebabkan paru busung. Kristaloid
diberikan pada kecepatan 500 hingga 2000 mL / jam, tergantung pada tingkat keparahan defisit,
tingkat kehilangan cairan yang sedang berlangsung, dan toleransi terhadap volume infus.
Biasanya 2 sampai 4 L kristaloid menormalkan volume intravaskular.
 Koloid: Pati hidroksietil, dekstran, dan albumin memiliki keunggulan teoretis waktu retensi
intravaskular yang lama dibandingkan dengan larutan kristaloid. Namun, koloid mahal dan telah
dikaitkan dengan kelebihan cairan, ginjal disfungsi, dan perdarahan. Pada 2013, Administrasi
Makanan dan Obat-obatan AS (FDA) menganalisis data dari uji coba terkontrol secara acak,
meta-analisis, dan observasional Studi dan menyimpulkan bahwa pati hidroksietil dikaitkan
dengan peningkatan kematian dan cedera ginjal yang membutuhkan terapi penggantian ginjal
pada pasien dewasa yang sakit kritis, termasuk pasien dengan sepsis dan mereka yang dirawat di
unit perawatan intensif (ICU). FDA menyimpulkan bahwa solusi tidak boleh digunakan pada
populasi pasien ini dan menambahkan peringatan kotak ke label yang menggambarkan risiko
kematian dan cedera ginjal parah.
 Produk darah: Beberapa pasien memerlukan produk darah (darah lengkap, merah kemasan) sel
darah, plasma beku segar, atau trombosit) untuk memastikan pemeliharaan pembawa O2
kapasitas, serta faktor pembekuan dan trombosit untuk hemostasis darah. Produk darah dapat
dikaitkan dengan reaksi terkait transfusi, penularan virus (jarang), hipokalsemia dihasilkan dari
penambahan sitrat, peningkatan viskositas darah dari supranormal peningkatan hematokrit, dan
hipotermia dari kegagalan ke solusi pemanasan yang tepat sebelum administrasi.

Terapi Farmakologi Untuk Syok

  Syok hipovolemik: agen inotropik dan vasopresor umumnya tidak diindikasikan dalam
pengobatan awal syok hipovolemik (jika terapi cairan memadai), karena respons kompensasi
tubuh adalah meningkatkan CO dan resistensi perifer untuk mempertahankan BP. Penggunaan
vasopresor sebagai pengganti cairan dapat memperburuk resistensi terhadap titik sirkulasi itu
dihentikan. Karena itu, agen vasoaktif yang melebarkan perifer pembuluh darah seperti
dobutamine lebih disukai jika tekanan darah stabil dan tinggi cukup untuk mentolerir vasodilatasi.
Vasopresor hanya digunakan sebagai pengganti sementara ukur atau pilihan terakhir ketika semua
tindakan lain gagal mempertahankan perfusi.

GAMBAR 12–1. Protokol hipovolemia untuk orang dewasa. Protokol ini tidak dimaksudkan untuk
menggantikan atau menunda terapi seperti intervensi bedah atau produk darah untuk memulihkan
kapasitas pembawa O2 atau hemostasis. Jika tersedia, beberapa pengukuran dapat digunakan selain yang
tercantum dalam algoritma, seperti arteri rata-rata rekaman kateter arteri tekanan atau pulmonal. Yang
terakhir dapat digunakan untuk membantu dalam pilihan obat (misalnya, agen dengan efek pressor primer
mungkin diinginkan pada pasien dengan CO yang normal, sedangkan dopamin atau dobutamin dapat
diindikasikan pada pasien dengan CO yang suboptimal). Turunkan dosis maksimal obat di algoritma ini
harus dipertimbangkan ketika kateterisasi arteri pulmonalis tidak tersedia. (CHF, gagal jantung kongestif;
LR, solusi Ringer laktat.)
GAMBAR 12–2. Manajemen perfusi jaringan yang tidak memadai sedang berlangsung

GAMBAR 12–3. Pendekatan algoritma untuk pengelolaan resusitasi septik syok. Pendekatan algoritmik
dimaksudkan untuk digunakan bersama dengan penilaian klinis, parameter pemantauan hemodinamik,
dan titik akhir terapi. (ACTH, adrenokortikotropik hormon; CI, indeks jantung; CVP, tekanan vena
sentral; Hct, hematokrit; MAP, berarti tekanan arteri; PAOP, tekanan oklusi arteri pulmonalis; Scvo2,
tengah saturasi O2 vena; Svo2, saturasi O2 vena campuran.)

 Syok septik: Algoritma untuk penggunaan resusitasi cairan, vasopresor, dan inotrop pada syok
septik ditunjukkan pada Gambar. 12–3. Terapi hemodinamik awal untuk syok septik adalah
pemberian cairan IV (30 mL / kg kristaloid), dengan tujuan untuk mencapai CVP 8 hingga 12 mm
Hg atau 15 mm Hg pada pasien atau pasien dengan ventilasi mekanis dengan distensi abdomen
atau disfungsi ventrikel yang sudah ada sebelumnya. Kristaloid adalah lebih disukai daripada
koloid kecuali pasien berisiko mengalami efek samping dari redistribusi cairan IV ke jaringan
ekstravaskular atau dibatasi cairan.
  Norepinefrin adalah vasopresor awal yang disukai pada syok septik yang tidak merespons
pemberian cairan.
 Epinefrin dapat ditambahkan dalam kasus di mana ada hemodinamik suboptimal respons
terhadap norepinefrin.
 Fenilefrin dapat dicoba sebagai vasopresor awal pada kasus yang parah tachydysrhythmias.
 Dobutamine digunakan dalam kondisi CO rendah meskipun resusitasi cairan memadai tekanan
 Vasopresin dapat dianggap sebagai terapi tambahan pada pasien yang refrakter untuk vasopresor
katekolamin meskipun resusitasi cairan yang memadai.

Titrasi dosis dan pemantauan vasopressor dan terapi inotropik harus dilakukan dipandu oleh respons
klinis, tujuan terapi diarahkan pada tujuan awal, dan pembersihan laktat. Terapi vasopresor / inotrop
dilanjutkan sampai depresi miokard dan hiporesponsivitas vaskular (yaitu tekanan darah) syok septik
membaik, biasanya diukur dalam hitungan jam hingga hari. Penghentian terapi harus dilakukan secara
perlahan dengan pemantauan yang cermat.

 Selektivitas reseptor vasopresor dan inotrop tercantum pada Tabel 12-2. Secara umum, obat-
obatan ini bertindak cepat dengan durasi aksi yang pendek dan diberikan secara terus menerus
infus. Vasokonstriktor kuat seperti norepinefrin dan fenilefrin harus diberikan melalui vena
sentral karena kemungkinan ekstravasasi dan kerusakan jaringan dengan pemberian perifer.
Pemantauan dan perhitungan cermat laju infus disarankan karena penyesuaian dosis sering
dilakukan, dan bervariasi konsentrasi pencampuran digunakan pada pasien dengan volume
terbatas.
 Norepinefrin adalah terapi lini pertama untuk syok septik karena secara efektif meningkat PETA.
Ini memiliki aktivitas agonis α1 yang kuat dan efek agonis β1 yang kurang kuat sambil
mempertahankan efek vasodilatasi yang lemah dari stimulasi reseptor β2. Infus norepinefrin
dimulai pada 0,05 hingga 0,1 mcg / kg / mnt dan dititrasi dengan cepat untuk tujuan yang telah
ditentukan MAP (biasanya setidaknya 65 mm Hg), peningkatan perfusi perifer (untuk
mengembalikan produksi urin atau menurunkan laktat darah), dan / atau pencapaian oksigen yang
diinginkan variabel sementara tidak membahayakan indeks jantung. Norepinefrin 0,01 hingga 2
mcg / kg / mnt meningkatkan sebagian besar parameter hemodinamik menjadi nilai "normal"
pasien dengan syok septik. Seperti vasopresor lainnya, dosis norepinefrin yang melebihi yang
direkomendasikan oleh kebanyakan referensi sering dibutuhkan secara kritis pasien yang sakit
dengan syok septik untuk mencapai tujuan yang telah ditentukan.
 Fenilefrin adalah agonis α1 murni; pada sepsis, ini meningkatkan MAP dengan meningkatkan
jantung indeks melalui peningkatan aliran balik vena ke jantung (peningkatan CVP dan stroke
indeks) dan dengan bertindak sebagai inotrop positif. Fenilefrin 0,5 hingga 9 mcg / kg / mnt,
digunakan sendiri atau dalam kombinasi dengan dobutamin atau dosis rendah dopamin,
meningkatkan darah tekanan dan kinerja miokard pada pasien septik yang diresusitasi cairan.
Merugikan efek, seperti tachydysrhythmias, jarang terjadi, terutama ketika digunakan sebagai
agen tunggal atau pada dosis yang lebih tinggi, karena tidak memiliki aktivitas agonis β1-
adrenergik. Fenilefrin dapat menjadi alternatif yang berguna pada pasien yang tidak dapat
mentoleransi takikardia atau tachydysrhythmias dari dopamin atau norepinefrin dan pada pasien
yang tahan api terhadap dopamin atau norepinefrin.
 Epinefrin menggabungkan efek agonis α dan β; itu adalah pilihan yang dapat diterima untuk
hemodinamik mendukung syok septik karena kombinasi vasokonstriktor dan inotropik efek,
tetapi dikaitkan dengan tachydysrhythmias dan peningkatan laktat. Akibatnya, itu dianggap
sebagai agen alternatif. Tingkat infus 0,04 hingga 1 mcg / kg / menit saja meningkat variabel
hemodinamik dan transportasi oksigen ke nilai supranormal tanpa efek samping efek pada pasien
septik tanpa penyakit arteri koroner. Dosis besar (0,5–3 mcg / kg / min) sering diperlukan. Dosis
yang lebih kecil (0,10-0,50 mcg / kg / menit) efektif bila epinefrin ditambahkan ke vasopresor
dan inotrop lainnya. Pasien yang lebih muda tampaknya merespons lebih baik terhadap epinefrin,
mungkin karena reaktivitas β-adrenergik yang lebih besar. Berdasarkan pada bukti saat ini,
epinefrin tidak boleh digunakan sebagai terapi awal pada pasien dengan syok septik refrakter
terhadap pemberian cairan. Meskipun secara efektif meningkatkan CO dan Do2, ia memiliki efek
buruk pada sirkulasi splanknik
 Dopamin umumnya tidak seefektif pencapaian norepinefrin dan epinefrin goal MAP pada pasien
dengan syok septik. Dopamin dosis 5 hingga 10 mcg / kg / menit meningkatkan indeks jantung
dengan meningkatkan kontraktilitas dan detak jantung, terutama dari itu efek β1. Ini
meningkatkan MAP dan SVR sebagai akibat dari peningkatan CO dan, pada tingkat yang lebih
tinggi dosis (> 10 mcg / kg / menit), efek agonis α1 nya. Kegunaan klinis dopamin adalah terbatas
karena dosis besar sering diperlukan untuk mempertahankan CO dan MAP. Pada dosis melebihi
20 mcg / kg / menit, peningkatan lebih lanjut dalam kinerja jantung dan hemodinamik regional
terbatas. Penggunaan klinisnya sering terhambat takikardia dan takikriritmia, yang dapat
menyebabkan iskemia miokard. Menggunakan dopamin dengan hati-hati pada pasien dengan
peningkatan preload karena dapat memburuk edema paru.
  Dobutamine adalah inotrop dengan sifat vasodilatasi (“inodilator”). Itu digunakan untuk
meningkatkan indeks jantung, biasanya sebesar 25% hingga 50%. Dobutamine harus dimulai
dengan dosis mulai 2,5 hingga 5 mcg / kg / menit. Meskipun respon dosis dapat dilihat, dosis
yang lebih besar dari 5 mcg / kg / menit dapat memberikan efek menguntungkan terbatas pada
oksigen nilai transportasi dan hemodinamik dan dapat meningkatkan efek jantung yang
merugikan. Jika diberikan kepada pasien yang secara intravaskular habis, dobutamin akan
menyebabkan hipotensi dan takikardia refleksif.
 Vasopresin menghasilkan perbaikan cepat dan berkelanjutan pada parameter hemodinamik
dengan dosis tidak melebihi 0,04 unit / menit. Dosis di atas 0,04 unit / menit dikaitkan dengan
perubahan negatif pada CO dan perfusi mukosa mesenterika. Harus digunakan dengan sangat
hati-hati pada pasien syok septik dengan disfungsi jantung. Jantung iskemia tampaknya jarang
terjadi dan mungkin terkait dengan pemberian dosis 0,05 unit / menit atau lebih besar. Untuk
meminimalkan efek samping dan memaksimalkan efek menguntungkan, gunakan vasopresin
sebagai terapi tambahan untuk satu atau dua katekolamin agen adrenergik daripada sebagai terapi
lini pertama atau terapi penyelamatan, dan membatasi dosis hingga 0,04 unit / mnt. Gunakan
vasopresin hanya jika respons terhadap satu atau dua adrenergik agen tidak memadai atau sebagai
metode untuk mengurangi dosis terapi tersebut. Peningkatan tekanan arteri harus terbukti dalam
satu jam pertama vasopresin terapi, pada saat mana dosis agen adrenergik harus dikurangi
sementara mempertahankan MAP sasaran. Mencoba untuk menghentikan vasopresin ketika dosis
agen adrenergik telah diminimalkan (dopamin ≤5 mcg / kg / mnt, norepinefrin ≤0.1 mcg / kg /
menit, fenilefrin ≤1 mcg / kg / menit, epinefrin ≤0.15 mcg / kg / mnt).
 Kortikosteroid dapat dimulai dengan syok septik saat diduga adrenal, ketika dosis vasopresor
meningkat, atau ketika menyapih vasopressor terapi terbukti sia-sia. Efek samping sedikit karena
kortikosteroid diberikan untuk waktu yang singkat, biasanya 7 hari. Secara akut, peningkatan
BUN, jumlah sel darah putih, dan glukosa dapat terjadi. Secara umum, pengobatan syok septik
dengan kortikosteroid meningkatkan variabel hemodinamik dan menurunkan dosis vasopresor
katekolamin dengan efek minimal atau tidak merugikan pada keselamatan pasien.

Evaluasi Hasil Terapeutik

 Pantau pasien dengan dugaan penurunan volume pada awalnya dengan tanda-tanda vital, keluaran
urin, status mental, dan pemeriksaan fisik.
 Penempatan jalur CVP memberikan perkiraan yang berguna (meskipun tidak langsung dan tidak
sensitif) hubungan antara peningkatan tekanan atrium kanan dan CO.
 Cadangan kateterisasi arteri pulmonalis untuk kasus syok yang rumit menanggapi terapi cairan
dan pengobatan konvensional. Komplikasi terkait dengan pemasangan, pemeliharaan, dan
pelepasan kateter termasuk kerusakan pada pembuluh dan organ selama pemasangan, aritmia,
infeksi, dan kerusakan tromboemboli.
 Tes laboratorium untuk pemantauan syok yang berkelanjutan meliputi elektrolit dan fungsi ginjal
tes (BUN dan kreatinin serum); CBC untuk menilai kemungkinan infeksi, pembawa O2 kapasitas
darah, dan perdarahan yang sedang berlangsung; PT dan aPTT untuk menilai kemampuan
pembekuan; dan konsentrasi laktat dan defisit basa untuk mendeteksi perfusi jaringan yang tidak
adekuat.
 Pantau parameter kardiovaskular dan pernapasan secara terus-menerus (lihat Tabel 12–1).
Perhatikan tren, bukan nomor CVP atau PAOP tertentu, karena interpatient variabilitas dalam
respons.
 Resusitasi cairan yang berhasil harus meningkatkan SBP (> 90 mm Hg), CI (> 2,2 L / mnt / m2),
dan keluaran urin (0,5-1 mL / kg / jam) sambil menurunkan SVR ke kisaran normal. MAP yang
lebih besar dari 65 mm Hg harus dicapai untuk memastikan otak yang memadai dan tekanan
perfusi koroner.
 Volume intravaskular yang berlebihan ditandai oleh tekanan pengisian tinggi (CVP > 12–15 mm
Hg, PAOP> 20–24 mm Hg) dan penurunan CO (<3,5 L / mnt). Jika volume kelebihan beban
terjadi, berikan furosemide, 20 hingga 40 mg, dengan dorongan IV lambat untuk menghasilkan
diuresis yang cepat dari volume intravaskular dan “keluarkan” jantung melalui vena pelebaran.
 Masalah koagulasi terutama terkait dengan rendahnya faktor pembekuan darah di Indonesia
disimpan darah, serta pengenceran faktor pembekuan endogen dan trombosit berikut administrasi
darah. Akibatnya, periksa panel koagulasi (PT, internasional rasio normalisasi [INR], dan aPTT)
pada pasien yang menjalani penggantian 50% menjadi 100% volume darah dalam 12 hingga 24
jam.

9. Contoh Kasus
Seorang pasien laki-laki usia 50 tahun, datang dalam keadaan kesadaran menurun,
berkeringat dingin dan gelisah. Keluarga pasien mengatakan bahwa awalnya pasien hanya mengeluh
sakit dada sekitar 20 menit yang menjalar ke lengan kiri serta sesak nafas. Mempunyai riwayat
penyakit jantung coroner.

Pemeriksaan fisik:
KU : pucat, gelisah, kesadaran menurun, kulit dingin dan basah.
Tanda vital : Tekanan darah : 90/70 mmHg, Heart rate: 115x/menit regular. Respirasi : 30 x/min.
ronki basah (+).

Pemeriksaan laboratorium:
Hemoglobin : 14 g/dl
Leukosit : 9.800/mm3
Trombosit : 214.000 /mm3
Urine output : 17 ml/jam.
Total cholesterol 345 mg/dL, triglyceride 180 mg/dL, LDL 194 mg/dL, HDL 38 mg/dL

Pemeriksaan penunjang: h
Chest X-ray: cor : CTR 65%. Lungs : Corakan paru meningkat.
EKG: sinus rhythm, ST elevasi V2-V5, Q patologis V3-V4
Diagnosis: Syok Kardiogenik
Etiologi: Iskemia
Anatomi : Dilatasi dan Hipertrofi ventrikel kiri
Fisiologis : Gagal jantung
Fungsional : NYHA kelas 4
 Tatalaksana :
Rawat inap
Oksigen dengan masker 8 l/mnt
Cairan infus iv normal salin 250-500 ml
Dopamin 10 mcg/kgBB/menit ditambahkan dobutamin 5 mcg/kgBB/menit.
Pemantauan EKG dan Urin Output

Edukasi Pelayanan kefarmasian :

1. Kurangi aktivitas fisik agar jantung tidak bekerja berat
2. Berolahraga secara teratur
3. Istirahat
4. Jangan merokok

i. STROKE
1. Definisi
Stroke adalah penurunan fungsi system syaraf utama secara tiba-tiba yang berlangsung selama 24
jam dan diperkirakan berasal dari pembuluh darah. Serangan iskemia sementara atau Transient ischemic
attacks (TIAs) adalah penurunan fungsi iskemia system syaraf utama iskemia menurun selama kurang
dari 24 jam dan biasanya kurang dari 30 menit.

2. Etiologi
Stroke pada anak-anak dan orang dewasa muda sering ditemukan jauh lebih sedikit daripada hasil
di usia tua, tetapi sebagian stroke pada kelompok usia yang lebih muda bisa lebih buruk. Kondisi turun
temurun predisposisi untuk stroke termasuk penyakit sel sabit, sifat sel sabit,penyakit hemoglobin SC
(sickle cell), homosistinuria, hiperlipidemia dan trombositosis. Namun belum ada perawatan yang
memadai untuk hemoglobinopati, tetapi homosistinuria dapat diobati dengan diet dan hiperlipidemia akan
merespon untuk diet atau mengurangi lemak obat jika
perlu.Identifikasi dan pengobatan hiperlipidemia pada usia dini dapat memperlambat proses aterosklerosis
dan mengurangi risiko stroke atau infark miokard pada usia dewasa (Gilroy, 1992).
Secara patologi stroke dibedakan menjadi sebagai berikut:
1) Stroke Iskemik
Sekitar 80% sampai 85% stroke adalah stroke iskemik, yang terjadi akibat obstruksi atau bekuan
di satu atau lebih arteri besar pada sirkulasi serebrum.
Beberapa penyebab stroke iskemik meliputi:
 Trombosis
Aterosklerosis (tersering); Vaskulitis: arteritis temporalis, poliarteritis nodosa; Robeknya
arteri: karotis, vertebralis (spontan atau traumatik); Gangguan darah: polisitemia, hemoglobinopati
(penyakit sel sabit).
 Embolisme
Sumber di jantung: fibrilasi atrium (tersering), infark miokardium, penyakit jantung rematik,
penyakit katup jantung, katup prostetik, kardiomiopati iskemik; Sumber tromboemboli aterosklerotik
di arteri: bifurkasio karotis komunis, arteri vertebralis distal; Keadaan hiperkoagulasi: kontrasepsi
oral, karsinoma.
 Vasokonstriksi
 Vasospasme serebrum setelah PSA (Perdarahan Subarakhnoid).
2) Stroke Hemoragik
Beberapa penyebab perdarahan intraserebrum:
Perdarahan intraserebrum hipertensif; perdarahan subarakhnoid (PSA) pada ruptura
aneurisma sakular (Berry), ruptura malformasi arteriovena (MAV), trauma; penyalahgunaan
kokain, amfetamin; perdarahan akibat tumor otak; infark hemoragik; penyakit perdarahan
sistemik termasuk terapi antikoagulan (Price, 2005).
3. Patofisiologi
Stroke Iskemik
1) Stroke iskemik (87% dari semua stroke) disebabkan oleh pembentukan trombus lokal atau
emboli menyumbat arteri serebral. Aterosklerosis serebral adalah penyebab dalam banyak
kasus, tetapi 30% dari etiologi tidak diketahui. Emboli timbul baik dari dalam atau di luar
ekstrakranial arteri. Dua puluh persen stroke iskemik muncul dari hati.
2) Plak aterosklerotik karotis dapat pecah, sehingga terjadi paparan kolagen, trombosit agregasi,
dan pembentukan trombus. Gumpalan dapat menyebabkan penyumbatan lokal atau mengusir
dan melakukan perjalanan secara distal, akhirnya menyumbat pembuluh otak.
3) Pada embolisme kardiogenik, stasis aliran darah di atrium atau ventrikel menyebabkan
pembentukan gumpalan lokal yang dapat terlepas dan bergerak melalui aorta ke otak
sirkulasi.
4) Pembentukan trombus dan emboli menghasilkan oklusi arteri, penurunan serebral aliran
darah dan menyebabkan iskemia dan akhirnya infark distal ke oklusi.

Stroke Hemorrhagik
1) Stroke hemoragik (13% stroke) termasuk perdarahan subaraknoid (SAH), perdarahan
intraserebral, dan hematoma subdural. SAH dapat terjadi akibat trauma atau pecahnya
aneurisma intrakranial atau malformasi arteriovenosa (AVM). Perdarahan intraserebral
terjadi ketika pembuluh darah pecah di dalam otak menyebabkan hematoma. Hematoma
subdural biasanya disebabkan oleh trauma.
2) Parenkim darah merusak jaringan di sekitarnya melalui massa efek dan neurotoksisitas
komponen darah dan produk degradasinya. Stroke hemoragik dapat menyebabkan
peningkatan tekanan intrakranial yang tiba-tiba herniasi dan kematian.

4. Faktor Resiko

Tidak dapat dimodifikasi, meliputi: usia, jenis kelamin,berat badan lebih rendah,genetik
(hereditas), ras/etnik. Dapat dimodifikasi, meliputi: riwayat stroke, hipertensi, penyakit jantung,
diabetes mellitus, Transient Ischemic Attack (TIA), hiperkolesterol obesitas, merokok, alkohol,
hiperurisemia, peninggian hematokrit

5. Gejala Klinis
1) Pasien mungkin tidak dapat memberikan riwayat yang dapat diandalkan karena defisit
neurologis. Anggota keluarga atau saksi lain mungkin perlu memberikan informasi ini.
2) Gejala termasuk kelemahan unilateral, ketidakmampuan berbicara, kehilangan penglihatan,
vertigo, atau jatuh. Stroke iskemik biasanya tidak menyakitkan, tetapi sakit kepala dapat
terjadi pada stroke hemoragik.
 3) Defisit neurologis pada pemeriksaan fisik tergantung pada area otak yang terlibat. Defisit
Hemi- atau monoparesis dan hemisensorik sering terjadi. Pasien dengan posterior
Keterlibatan sirkulasi mungkin memiliki vertigo dan diplopia. Stroke sirkulasi anterior
umumnya menghasilkan afasia. Pasien mungkin mengalami disartria, cacat lapang pandang,
dan mengubah tingkat kesadaran.
6. Diagnosa Pendukung
1) Tes laboratorium untuk keadaan hiperkoagulasi harus dilakukan hanya ketika penyebabnya
tidak dapat ditentukan berdasarkan adanya faktor-faktor risiko. Protein C, protein S, dan
antitrombin III paling baik diukur pada kondisi mapan daripada pada fase akut. Antibodi
antifosfolipid memiliki hasil lebih tinggi tetapi harus disediakan untuk pasien lebih muda
dari 50 tahun dan mereka yang memiliki beberapa kejadian trombotik vena atau arteri atau
livedo reticularis.
2) Computed tomography (CT) dan magnetic resonance imaging (MRI) dapat dilakukan
mengungkapkan area perdarahan dan infark.
3) Carotid Doppler (CD), elektrokardiogram (EKG), ekokardiogram transthoracic (TTE), dan
studi transcranial Doppler (TCD) masing-masing dapat memberikan diagnostik yang
berharga Informasi.

7. Komplikasi
Setelah mengalami stroke pasien mungkin akan mengalami komplikasi, komplikasi ini dapat
dikelompokkan berdasarkan
- Dalam hal imobilisasi: infeksi pernapasan, nyeri tekan, konstipasi dan tromboflebitis
- Dalam hal paralis: nyeri pada daerah punggung, diskolasi sendi deformitas, dan terjatuh
- Dalam hal kerusakan otak: epilepsy dan sakit kepala
- hidrodepalus

8. Penatalaksanaan
Tujuan Pengobatan:
(1) Mengurangi cedera neurologis yang sedang berlangsung dan menurunkan angka kematian dan
kecacatan jangka panjang.
(2) Mencegah komplikasi sekunder imobilitas dan disfungsi neurologis.
(3) Mencegah kekambuhan stroke.

9. Pencegahan

- Hindari merokok, kopi dan alcohol

- Usahakan untuk dapat mempertahankan berat badan ideal
- Batasi garam bagi penderita hipertensi
- Batasi makanan berkolesterol dan lemak (daging, durian, alpukat, keju dll)
- Pertahankan diet dengan gizi seimbang (banyak makan buah dan sayuran)
- Olahraga yang teratur

Pendekatan Umum
• Pastikan dukungan pernapasan dan jantung yang memadai dan tentukan dengan cepat dari CT
memindai apakah lesi tersebut iskemik atau hemoragik.
• Mengevaluasi pasien stroke iskemik yang datang dalam beberapa jam setelah onset gejala terapi
reperfusi.
 • Tekanan darah tinggi (BP) harus tetap tidak diobati dalam periode akut (7 hari pertama) setelah
stroke iskemik untuk menghindari penurunan aliran darah otak dan gejala yang memburuk.
BP harus diturunkan jika melebihi 220/120 mm Hg atau ada bukti aorta diseksi, infark
miokard akut (MI), edema paru, atau hipertensi ensefalopati. Jika BP diobati dalam fase akut,
agen parenteral kerja pendek (misalnya, labetalol, nicardipine, nitroprusside) lebih disukai.
• Menilai pasien dengan stroke hemoragik untuk menentukan apakah mereka kandidat untuk
intervensi bedah.
• Setelah fase hyperacute, fokuslah untuk mencegah defisit progresif, meminimalkan komplikasi,
dan melembagakan strategi pencegahan sekunder.

Terapi Nonfarmakologi
 Stroke iskemik akut: Dekompresi bedah kadang diperlukan untuk mengurangi tekanan
intrakranial. Pendekatan tim interprofesional yang mencakup rehabilitasi dini dapat
mengurangi kecacatan jangka panjang. Dalam pencegahan sekunder, endarterektomi karotid
dan stenting mungkin efektif dalam mengurangi kejadian stroke dan kekambuhan pada pasien
yang tepat.
 Stroke hemoragik: Pada SAH, intervensi bedah untuk memotong atau menurunkan
abnormalitas vaskular mengurangi mortalitas akibat perdarahan ulang. Setelah perdarahan
intraserebral primer, bedah evakuasi mungkin bermanfaat dalam beberapa situasi. Penyisipan
drainase ventrikel eksternal dengan pemantauan tekanan intrakranial biasanya dilakukan pada
pasien ini.

Terapi Farmakologi Stroke Ischemic

 Rekomendasi berbasis bukti untuk farmakoterapi stroke iskemik diberikan dalam Tabel 13-1.
 Alteplase (t-PA, aktivator plasminogen jaringan) yang dimulai dalam 4,5 jam setelah onset
gejala mengurangi kecacatan akibat stroke iskemik. Ketaatan pada protokol yang ketat
sangat penting untuk mencapai hasil positif:
1) Mengaktifkan tim stroke
2) Memperlakukan sebagai sedini mungkin dalam waktu 4,5 jam sejak onset
3) Dapatkan CT scan untuk menyingkirkan perdarahan
4) Memenuhi semua kriteria inklusi dan tidak ada pengecualian (Tabel 13–2)
5) Mengelola alteplase 0,9 mg / kg (maksimum 90 mg) diinfuskan IV selama 1 jam, dengan
10% diberikan sebagai bolus awal lebih dari 1 menit
6) Hindari terapi antikoagulan dan anti platelet selama 24 jam
7) Memantau pasien dengan cermat untuk peningkatan TD, respons, dan perdarahan.
 Aspirin 160 hingga 325 mg / hari dimulai antara 24 dan 48 jam setelah selesai alteplase juga
mengurangi kematian dan kecacatan jangka panjang.
 Pencegahan sekunder stroke iskemik:
1) Gunakan terapi antiplatelet pada stroke non-kardioembolik. Aspirin, clopidogrel, dan
extended-release dipyridamole plus aspirin adalah agen lini pertama (lihat Tabel 13-1).
2) Cilostazol juga merupakan agen lini pertama, tetapi penggunaannya dibatasi oleh
kurangnya data.
3) Batasi kombinasi clopidogrel dan ASA untuk memilih pasien dengan MI baru-baru ini
riwayat atau stenosis intrakranial dan hanya dengan ASA dosis ultra rendah untuk
meminimalkan risiko perdarahan.
 Rekomendasi Bukti
Pengobatan akut -Pengobatan akut Alteplase 0,9 mg / IA
kg IV (maks 90 mg) selama 1 jam
dalam pilih pasien dalam 3 jam
setelah onset
IB
-Alteplase 0,9 mg / kg IV (maks 90
mg) selama 1 jam antara 3 dan 4,5
jam sejak onset IA
-Aspirin 160-325 mg setiap hari
dimulai dalam waktu 48 jam
Serangan
Pencegahan Sekunder
Non cardioembolic Terapi antiplatelet IA
Aspirin 50–325 mg setiap hari IA
Clopidogrel 75 mg setiap hari IIa B
Aspirin 25 mg + dipyridamole rilis IB
panjang
200 mg dua kali sehari
Cardioembolic (fibrilasi Antagonis vitamin K (INR = 2.5) IA
khusus) Dabigatran 150 mg dua kali sehari IIB
Aterosklerosis Terapi statin intens IA
Semua pasien Pengurangan IB

4). Antikoagulasi oral direkomendasikan untuk fibrilasi atrium dan jantung yang diduga
sumber emboli. Antagonis vitamin K (warfarin) adalah lini pertama, tetapi oral lainnya
antikoagulan (misalnya, dabigatran) dapat direkomendasikan untuk beberapa pasien.
 Pengobatan tekanan darah tinggi setelah stroke iskemik mengurangi risiko kekambuhan
stroke. Pedoman pengobatan merekomendasikan pengurangan TD pada pasien dengan stroke
atau TIA setelah periode akut (7 hari pertama).
 Statin mengurangi risiko stroke sekitar 30% pada pasien dengan arteri koroner penyakit dan
peningkatan lipid plasma. Obati pasien stroke iskemik, terlepas dari kolesterol awal, dengan
terapi statin intensitas tinggi untuk mencapai pengurangan setidaknya 50% dalam LDL untuk
pencegahan stroke sekunder.
 Heparin dengan berat molekul rendah atau heparin tanpa subkutan dengan dosis rendah
(5000 unit tiga kali sehari) direkomendasikan untuk pencegahan trombosis vena dalam pada
pasien rawat inap dengan penurunan mobilitas akibat stroke dan harus digunakan dalam
semua kecuali stroke yang paling kecil.
Terapi Farmakologi Stroke Hemoragik
• Tidak ada strategi farmakologis standar untuk mengobati perdarahan intraserebral. Ikuti panduan
medis untuk mengelola BP, peningkatan tekanan intrakranial, dan komplikasi medis lainnya pada
pasien yang sakit akut di unit perawatan neurointensive.
• SAH akibat ruptur aneurisma sering dikaitkan dengan iskemia serebral yang tertunda dalam 2
minggu setelah episode perdarahan. Vasospasme dari pembuluh darah otak adalah dianggap
bertanggung jawab atas iskemia yang tertunda dan terjadi antara 4 dan 21 hari setelah berdarah.
 Saluran kalsium blocker nimodipine 60 mg setiap 4 jam selama 21 hari, bersama dengan
pemeliharaan volume intravaskular dengan terapi pressor, adalah direkomendasikan untuk
mengurangi insiden dan tingkat keparahan defisit neurologis yang dihasilkan dari iskemia
tertunda.

Tabel 13-2 kriteria inklusi dan eksklusi untuk penggunaan alteplase pada stroke iskemik akut

Kriteria inklusi (semua kotak YA harus diperiksa sebelum perawatan)

YA
 Usia ≥ 18 tahun
 Diagnosis klinis stroke iskemik menyebabkan defisit neurologis yang terukur
 waktu timbulnya gejala dengan baik menjadi <4,5 sebelum pengobatan akan dimulai
Kriteria eksklusi (semua kotak NO harus diperiksa sebelum perawatan)
NO
 Bukti perdarahan intrakranial pada CT kepala noncontrast
 Hanya gejala stroke ringan atau cepat membaik
 Kecurigaan klinis yang tinggi terhadap SAH bahkan dengan CT normal
 Perdarahan internal aktif (mis. Perdarahan GI / GU dalam 21 hari
 diatesis perdarahan yang diketahui, termasuk, tetapi tidak terbatas pada, jumlah trombosit
<00,000/mm3 (100 x 1012/L)
 pasien telah menerima heparin dalam 48 tahun dan mengalami peningkatan Aptt
 penggunaan antikoagulan baru-baru ini (misalnya, warfarin) dan meningkat PT(>15s)/NR
 Operasi intrakranial, trauma kepala serius, atau stroke sebelumnya dalam 3 bulan
 pembedahan besar atau trauma serius dalam 14 hari
 tusukan arteri baru-baru ini di situs noncompressible
 tusukan lumbal dalam 7 hari
 riwayat perdarahan intrakranial, AVM, atau aneurisma
 menyaksikan kejang saat menyerang
 infark miokard akut terbaru
SBP >185mm Hg atau DBP >110 pada saat perawatan
Kriteria pengecualian tambahan jika dalam 3-4.5 h serangan:
 Usia >80 tahun
 pengobatan saat ini dengan antikoagulan oral
 Skala stroke NIH> 25 (stroke berat)
 riwayat stroke dan diabetes

Evaluasi Hasil Terapeutik

 Pantau pasien dengan stroke akut secara intens untuk perkembangan neurologis yang memburuk
(rekurensi atau ekstensi), komplikasi (tromboemboli, infeksi), dan efek pengobatan yang
merugikan.
 Alasan paling umum untuk kerusakan klinis pada pasien stroke meliputi:
1) Perluasan lesi asli di otak.
2) Perkembangan edema serebral dan peningkatan tekanan intrakranial
3) Darurat hipertensi.
4) Infeksi (misalnya, kemih dan saluran pernapasan)
5) Tromboemboli vena
 6) Kelainan elektrolit dan gangguan irama
7) Stroke berulang.
Pendekatan untuk memantau stroke pasien diringkas dalam Tabel 13-3.
TABEL 13-3 Pemantauan pasien stroke akut yang dirawat di rumah sakit

Pengobatan Parameter Frekuensi

Stroke iskemik Alteplae BP, fungsi neurologis, berdarah Setiap 15 menit x 1 jam,
setiap 0,5 jam; setiap 1
jam x 17 jam; setiap
Aspirin Berdarah
pergantian sesudahnya
Clopidogrel Berdarah Harian
ERDP/ASA Sakit kepala, berdarah
Harian
Warfarin Berdarah, INR, Hb/Hct Harian
INR harian x 3 hari,
Dabigatran berdarah
mingguan hingga stabil,
bulanan
Harian
Stroke BP, fungsi neurologis, status Setiap 2 jam di ICU
hemoragik Nimodipine cairan, ICP Setiap 2 jam di ICU
(untuk SAH) BP, fungsi neurologis, status
cairan
Semua pasien Temperatur, nyeri CBC (betis Temperatur setiap 8 jam;
atau dada) CBC harian
Setiap 8 jam
elektrolit dan ECG Hingga harian
Heparin untuk Berdarah setiap hari,
DVT berdarah, trombosit trombosit jika diduga
profilaksis pendarahan

KASUS PENYAKIT STROKE

Identitas pasien
Nama: tn. Karmaen
Ttl/usia: 7 oktober 1954
Agama:islam
Pekerjaan: tidak bekerja
St.pernikahan: menikah
Tanggal masuk: 12 oktober 2016
Anamnesis
Keluhan utama: penurunan kesadaran mendadak sejak 3,5 jam SMRS
Riwayat penyakit sekarang
- 3,5 jam SMRS: ketika bejalan ke toilet, pasien merasa pandangan gelap, badan lemas, dan tidak
merespon saat ditanya keluarganya. Pasien mulai menjadi tidak sadar sempat BAB di tempat tidur
lalu dibawa ke IGD RSCM.
- Pasien mulai sadar kembali dan dapat berkontak dengan keluarga 3-4 jam setelah di IGD
- Pasien mengeluhkan adanya mual dan muntah tidak menyemprot. Keluhan adanya nyeri kepala
berat (-).

Riwayat penyakit sebelumnya

- Anggota gerak kanan dan kaki kanan terasa lemah menurut keluarga, kelemahan anggota gerak
kanan sudah mulai tampak 2-3 hari SMRS
- 2 minggu sebelumnya kepala terasa sakit di sebelah kiri, berdenyut, VAS 3/10, hilang timbul,
tidak mengganggu aktivitas, dan membaik dengan obat warung
- Pandangan dobel atau berbayang, gangguan gerakan mata ,mulut mencong , gangguan
pendengaran, pusing berputar, bindeng, tersedak, suara serak, bicara pelo, kejang, demam, baal
- Riwayat demam, batuk berdahak > 2 minggu, konsumsi OAT, riwayat trauma, riwayat berat
badan turun drastis, nyeri kepala malam hari, atau nyeri kepala saat batuk atau mengedan
disangkal
- Pasien tidak memiliki gangguan fungsi hati dan ginjal, serta tidak sedang menggunakan obat-
obatan tertentu.

Riwayat penyakit terdahulu

- 1 tahun sebelumnya pasien pernah dirawat di RS Husada karena gejala stroke mendadak bicara
pelo, mulut mencong ke kanan, anggota gerak kanan lemah.
- 4 bulan yang lalu hipoglikemia dirawat di RSCM karena tidak sadarkan diri
- Riwayat DM tipe 2 dan hipertensi yang tidak terkontrol
Riwayat Penyakit Keluarga
- Riwayat kejang, stroke, penyakit jantung, hipertensi, DM tpe II, gangguan hati dan ginjal
disangkal.

Riwayat kebiasaan dan Sosial Ekonomi

- Pasien saat ini sudah tidak bekerja, telah menikah dan memiliki 6 orang anak. Pekerjaan dulu
adalah tukang sapu di sekolah SMP.
- Pasien merupakan mantan perokok (merokok sejak usia SD, jumlah tidak tetap, bisa 1 bks/hari,
berhenti pertengahan tahun 2000an, kira-kira ± 50 tahun merokok).

Pemeriksaan fisik dan Neurologis

Status Generalis

- Kesadaran: kompos mentis, tampak sakit sedang

- Tanda vital: TD= 160/68 (kanan), 170/70 (kiri), N= 96, S= 36, P= 24
- Kepala: Normosefalus
- Rambut: Hitam, tidak mudah dicabut
- Mata: kunjungtiva pucat, sklera ikterik
- Wajah: simetris
- THT: oral hihigiene baik,sekret hidung dan telinga tidak ada
- Leher: KGB tidak membesar
- Paru: vesikuler, rhonki, weezing
- Jantung: S1 dan S2normal, murmur,gallop
- Abdomen: datar, supel, hati dan limpa tidak teraba, BU(+) Normal
- Ekstremitas: akral hangat, edema
 Pemeriksaan Laboratorium

Hb : 9,1 D Diner: 200

Ht :29,3 Albumin: 3,06
Eritrosit:5,05 juta Na: 3,06
MCV: 58 K: 3,67
MCH: 18 Cl: 117,3
MCHC: 31 GDS: 559
Trombosit: 160.000 TG: 97
Leukosit (0/0,5/79/12/8,3 : 8.180 Chol total: 147
SGOT: 19 HDL: 39
SGPT: 10 LDL: 87
PT: 12 (11) GD puasa: 139
APTT: 34,8 (31,9) HbA1C: 9,9%
Fibrinogen: 534

DIAGNOSIS
 Diagnosis Klinis:
- Hemiparesis dekstra e.c. stroke iskemik berulang
- DM tipe II
- Hipertensi grade II
- Nodul paru kanan
 Diagnosis Tropis: kapsula interna kiri
 Diagnosis Etiologis: Trombus vaskular otak
 Diagnosis Patologis: infark

TERAPI
 Farmakologis

- Citicholine 2x 500 mg p.o

- Simvastatin 1 x 200 mg p.o
- Asam folat 2 x 500 mg p.o
- Vitamin B6
2 x 100 mg p.o
- Vitamin B12
- Lantus 2 x 50 mg p.o
- Humulin Injeksi subkutan
Injeksi subkutan

 Non-Farmakologis
- Elevensi kepala 30 derajat
- CT Scan thorax

TATALAKSANA

 Neuroprotektor (Citicholine)
- Mencegah dan memblok kematian sel di penumbra
 - Memperbaiki aliran darah otak serta metabolisme regional di daerah iskemia
- Dosis: 2x 1000 mg iv selama 3 hari, dilanjutkan oral 2x 1000 mg p.o selama 3 minggu
 Simvastatin
- Efek antiinflamasi
- Memperkecil, mengendalikan kadar lipid plasma, menurunkan LDL
- Mencegah terjadinya stroke berulang
 Asam folat, Vitamin B6, Dan Vitamin B12
- Menurunkan kadar homosistein, yang merupakan faktor resiko aterosklerosis
 Insulin
- Humulin R dan lantus untuk mengontrol kadar gula darah.

SARAN TATALAKSANA

- Antikoagulan
 Mencegah stroke berulang
 Tidak direkomendasikan pada stroke akut sedang berat karena risiko perdarahan intrakranial
- Antiplatelet (Aspirin)
 Mencegah stroke berulang
 Dosis awal 325 mg dalam 24-48 jam, maintenance 80 mg

j. TROMBOEMBOLI VENA
1. Definisi
Tromboemboli vena dihasilkan dari pembentukan gumpalan dalam sirkulasi vena dan
dimanifestasikan sebagai trombosis vena dalam/ deep vein thrombosis (DVT) dan emboli paru/
pulmonary embolism (PE).
2. Etiologi

Tromboflebitis disebabkan oleh terbentuknya gumpalan darah di dalam vena yang menimbulkan
peradangan. Gumpalan darah ini dapat terjadi akibat beberapa hal, seperti:

 Gangguan pembekuan darah yang diturunkan, misalnya defisiensi protein C.

 Cedera pada vena akibat pemasangan kateter pembuluh darah atau alat pacu jantung.

 Seseorang yang tidak bergerak dalam waktu lama, misalnya duduk di mobil atau pesawat dalam
perjalanan panjang, serta terlalu lama berbaring karena menderita sakit (misalnya stroke).

3. Patofisiologi
 Hemostasis normal (Gbr. 14-1) mempertahankan integritas sistem sirkulasi setelah
kerusakanyang terjadi pada pembuluh darah. Cedera vaskular memungkinkan komponen
dari proses koagulasi untuk menutupi celah yang ada melalui interaksi trombosit teraktivasi
dan faktor pembekuan kaskade dimulai oleh faktor jaringan dan memuncak dalam
pembentukan bekuan fibrin.
 Berbeda dengan hemostasis fisiologis, trombosis vena patologis terjadi di tidak adanya
gangguan dinding vena kasar dan dapat dipicu oleh bantalan partikel mikro yang
 berhubungan dengan faktor jaringan dibandingkan faktor jaringan yang diekspresikan dalam
dinding pembuluh.
 Trombosit diaktifkan dan berkontribusi terhadap pembentukan trombus melalui dua jalur: (1)
paparan darah ke kolagen subendotelial setelah cedera vaskular; dan (2) generasi trombin
dari faktor jaringan yang berasal dari dinding pembuluh darah atau dalam darah. Trombosit
trombus berkembang ketika trombosit teraktivasi merekrut trombosit yang tidak distimulasi.
Trombosit aktivasi melepaskan adenosine difosfat (ADP), ion kalsium, dan P-selectin,
sebuah molekul adhesi yang memfasilitasi penangkapan mikropartikel yang mengandung
faktor jaringan. Akumulasi faktor jaringan dalam trombus trombosit memicu pembentukan
gumpalan fibrin melalui kaskade koagulasi.
 Jalur faktor jaringan memicu koagulasi dengan menghasilkan sejumlah kecil trombin, yang
mengubah faktor VIII dan V menjadi bentuk kofaktor aktifnya (VIIIa, Va), yang kemudian
merangsang kompleks tenase dan protrombinase untuk menghasilkan sebuah ledakan besar
trombin.
 Akhirnya, trombin memediasi konversi fibrinogen menjadi monomer fibrin, yang
mengendapkan dan mempolimerisasi untuk membentuk untaian fibrin. Faktor XIIIa terikat
secara kovalen helai ini bersama-sama. Deposisi fibrin membentuk meshwork yang
membungkus agregat trombosit untuk membentuk bekuan yang distabilkan yang menyegel
tempat terjadinya cedera pembuluh darah dan mencegahnya kehilangan darah.
 Hemostasis dikendalikan oleh zat antitrombotik yang disekresi oleh endotelium utuh
berdekatan dengan jaringan yang rusak. Trombomodulin memodulasi aktivitas trombin
dengan mengubah protein C menjadi bentuk teraktivasi (aPC), yang bergabung dengan
protein S menjadi faktor inaktivasi Va dan VIIIa. Ini mencegah reaksi koagulasi menyebar
untuk dinding kapal yang tidak terluka. Selain itu, antitrombin yang bersirkulasi
menghambat trombin dan faktor Xa. Heparan sulfat disekresikan oleh sel endotel dan
mempercepat antitrombin aktivitas. Kofaktor II heparin juga menghambat trombin.
 Sistem fibrinolitik melarutkan gumpalan darah yang terbentuk; plasminogen dikonversi
untuk plasmin dengan aktivator plasminogen jaringan dan aktivator plasminogen urokinase.
Plasmin mendegradasi mesh fibrin menjadi produk akhir yang larut (produk pemecahan
fibrin atau produk degradasi fibrin).
 Perubahan pada pembuluh darah, elemen sirkulasi dalam darah, dan kecepatan aliran darah
dapat menyebabkan pembentukan bekuan patologis (Virchow triad):
 Cedera pembuluh darah terjadi dengan trauma (terutama fraktur panggul, pinggul, atau
kaki), pembedahan ortopedi (mis., penggantian lutut dan pinggul), atau kateter vena yang
menetap.
 Keadaan hiperkoagulabilitas termasuk keganasan; resistensi protein C yang diaktifkan;
kekurangan dari protein C, protein S, atau antitrombin; konsentrasi faktor VIII yang
tinggi, IX, dan / atau XI atau fibrinogen; antibodi antifosfolipid; dan penggunaan
estrogen.
 Stasis dapat terjadi akibat kerusakan pada katup vena, obstruksi pembuluh darah,
berkepanjangan imobilitas, atau peningkatan viskositas darah yang disebabkan oleh
penyakit medis (misalnya, jantung kegagalan, infark miokard), operasi, kelumpuhan
(misalnya, stroke), polisitemia vera, obesitas, atau varises
4. Faktor Resiko

Risiko tromboflebitis pada seseorang bisa meningkat, bila terdapat beberapa faktor berikut:

 Usia. Individu di atas usia 60 tahun memiliki risiko tromboflebitis yang lebih tinggi.

 Perubahan hormon, misalnya karena menjalani terapi penggantian hormon atau konsumsi pil
KB.

 Riwayat penyakit, misalnya pernah menderita tromboflebitis sebelumnya atau memiliki anggota
keluarga yang menderita gangguan pembekuan darah.

 Kanker. Beberapa jenis kanker dapat meningkatkan kadar protein tubuh yang memicu
penggumpalan darah.

 Dehidrasi. Kekurangan cairan tubuh dapat menyebabkan pembuluh darah menyempit dan
membuat darah lebih mengental, sehingga meningkatkan risiko terjadinya pembekuan darah.

 Merokok. Merokok dapat merusak lapisan pembuluh darah, yang kemudian memicu
terbentuknya gumpalan darah.

 Kehamilan. Ibu hamil berisiko mengalami tromboflebitis selama hamil atau setelah melahirkan.

 Obesitas, atau berat badan berlebih.

5. Gejala Klinis

 Banyak pasien tidak pernah mengalami gejala dari kejadian akut.

 Gejala DVT: Pembengkakan kaki unilateral, nyeri, nyeri tekan, eritema, dan kehangatan. Tanda-
tanda fisik mungkin termasuk tali pusat dan tanda Homan positif.
  Gejala PE: Batuk, nyeri dada atau sesak, jantung berdebar pendek, hemoptisis, pusing, atau
pusing. Tanda-tanda PE termasuk takipnea, takikardia, diaforesis, sianosis, hipotensi, syok, dan
kolaps kardiovaskular.
 Sindrom posttrombotik dapat menyebabkan pembengkakan ekstremitas bawah kronis, nyeri,
nyeri tekan, perubahan warna kulit, dan ulserasi.

6. Diagnosa Pendukung

 Penilaian harus fokus pada pengidentifikasian faktor-faktor risiko (misalnya, bertambahnya usia,
pembedahan besar, VTE sebelumnya, trauma, keganasan, keadaan hiperkoagulatif, terapi obat).
 Studi kontras radiografi (venografi, angiografi paru) adalah yang paling banyak metode yang
akurat dan andal untuk diagnosis VTE. Tes noninvasif (mis. Ultrasound kompresi, pindai
tomografi terkomputasi, pemindaian ventilasi-perfusi) sering digunakan untuk evaluasi awal
pasien yang diduga VTE.
 Kadar d-dimer darah yang meningkat terjadi pada trombosis akut tetapi juga pada kondisi lain
(mis., pembedahan atau trauma baru, kehamilan, kanker). Karena itu, tes negatif dapat membantu
mengecualikan VTE, tetapi tes positif bukan bukti diagnosis yang meyakinkan.
 Daftar periksa penilaian klinis dapat digunakan untuk menentukan apakah seorang pasien
memiliki probabilitas DVT atau PE sedang, atau rendah.

7. Komplikasi

Meskipun jarang, sejumlah komplikasi yang dapat terjadi akibat tromboflebitis meliputi:

 Emboli paru atau gumpalan darah pada pembuluh darah arteri di paru-paru.

 Post thrombotic syndrome (PTS). Kondisi ini muncul beberapa bulan atau tahun setelah pasien
terserang tromboflebitis. Ditandai dengan rasa sakit yang parah disertai bengkak dan rasa berat
pada tungkai yang terserang.

8. Penatalaksanaan
 Tujuan Pengobatan: Tujuannya adalah untuk mencegah perkembangan PE dan posttrombotic
sindrom, mengurangi morbiditas dan mortalitas akibat kejadian akut, dan meminimalkan efek
samping dan biaya perawatan.

Pendekatan umum
 Antikoagulasi adalah pengobatan utama untuk VTE; DVT dan PE diperlakukan sama (Gbr. 14–
2).
 Setelah VTE dikonfirmasi secara objektif, lakukan terapi antikoagulan sesegera mungkin
 Antikoagulasi biasanya dimulai dengan antikoagulan suntik (tidak terfraksi heparin [UFH],
heparin [LMWH] berat molekul rendah, atau fondaparinux) dan kemudian beralih ke terapi
pemeliharaan warfarin. Antikoagulan suntikan bisa diberikan dalam pengaturan rawat jalan di
 sebagian besar pasien dengan DVT dan dengan hati-hati dipilih pasien dengan hemodinamik
stabil dengan PE. Atau, rivaroxaban oral dapat dimulai pada pasien tertentu.
 Fase akut (~ 7 hari) membutuhkan antikoagulan yang bekerja cepat (UFH, LMWH,
fondaparinux, rivaroxaban) untuk mencegah ekstensi dan embolisasi trombus.
 Fase pemeliharaan awal (7 hari hingga 3 bulan) terdiri dari antikoagulasi lanjutan untuk
mengurangi risiko gejala sisa jangka panjang (misalnya, sindrom posttrombotic) dengan
membiarkan gumpalan yang terbentuk akan secara perlahan larut dengan trombolisis endogen.
 Antikoagulasi setelah 3 bulan ditujukan untuk pencegahan sekunder jangka panjang VTE
berulang.

Terapi Nonfarmakologis
 Perangkat penutupan kelulusan kompresi dan kompresi pneumatik intermiten (IPC)
meningkatkan aliran darah vena dan mengurangi risiko VTE.
 Saringan vena cava inferior dapat memberikan perlindungan jangka pendek terhadap PE dalam
bahaya yang sangat tinggi pada pasien dengan kontraindikasi untuk terapi antikoagulasi atau di
antaranya terapi antikoagulan yang telah gagal.
 Dorong pasien untuk melakukan ambulasi sebanyak gejala memungkinkan.
 Pertimbangkan trombektomi pada DVT yang mengancam jiwa dan anggota gerak. Untuk PE
akut, berbasis kateter embolektomi mungkin cocok untuk pasien yang memiliki kontraindikasi
terapi trombolitik, gagal dalam terapi trombolitik, atau kemungkinan kematiannya sebelum
timbulnya trombolisis. Cadangan embolektomi bedah untuk PE besar dan ketidakstabilan
hemodinamik ketika trombolisis dikontraindikasikan, telah gagal, atau akan tidak cukup waktu
untuk mulai berlaku.

Terapi Farmakologis
Heparin yang tidak terfraksi
 Heparin yang tidak terfraksi (UFH) mencegah pertumbuhan dan penyebaran suatu bentuk
trombus dan memungkinkan sistem trombolitik endogen untuk mendegradasi gumpalan. Karena
beberapa pasien gagal mencapai respons yang memadai, IV UFH sebagian besar telah diganti
oleh LMWH atau fondaparinux. UFH terus memiliki peran pada pasien dengan kreatinin
pembersihan kurang dari 30 mL / menit (<0,5 mL / s).
 Ketika diperlukan antikoagulan segera dan penuh, bolus IV berbasis berat dosis yang diikuti oleh
infus terus menerus IV lebih disukai (Tabel 14-1). Dosis tetap (mis., 5000 unit bolus diikuti oleh
1000 unit / jam infus kontinyu) menghasilkan yang serupa hasil klinis.
 UFH subkutan berdasarkan berat badan (dosis awal 333 unit / kg SC diikuti oleh 250 unit / kg
setiap 12 jam) tanpa pemantauan koagulasi adalah pilihan yang lebih murah pilih pasien; terapi
warfarin tumpang tindih selama setidaknya 5 hari dan dilanjutkan setelahnya UFH dihentikan.
 Waktu tromboplastin parsial teraktivasi (aPTT) dengan kisaran terapi 1,5 hingga 2,5 kali dari nilai
kontrol normal rata-rata umumnya digunakan untuk menentukan tingkat antikoagulasi terapeutik.
Ukur aPTT sebelum memulai terapi dan 6 jam setelah dimulainya terapi atau perubahan dosis.
Sesuaikan dosis heparin segera berdasarkan respons pasien.
 Pendarahan adalah efek samping utama yang terkait dengan obat antikoagulan. Yang paling situs
perdarahan umum termasuk saluran gastrointestinal (GI), saluran kemih, dan jaringan lunak. Area
kritis termasuk situs intrakranial, perikardial, dan intraokular, dan kelenjar adrenal. Gejala
perdarahan meliputi sakit kepala parah, nyeri sendi, nyeri dada, sakit perut, bengkak, tinja yang
tidak teratur, hematuria, atau berlalunya darah merah terang melalui dubur. Pendarahan kecil
sering terjadi (misalnya, epistaksis, perdarahan gingiva, perdarahan yang berkepanjangan dari
luka, memar karena trauma minor).
 Jika terjadi perdarahan hebat, segera hentikan UFH dan berikan protamin IV sulfat dengan infus
IV lambat selama 10 menit (1 mg / 100 unit UFH diinfuskan selama 4 jam sebelumnya;
maksimum 50 mg).
 Heparin-induced thrombocytopenia (HIT) adalah masalah serius yang dimediasi imun
membutuhkan intervensi segera. Trombositopenia adalah manifestasi klinis yang paling umum,
tetapi konfirmasi serologis dari antibodi heparin diperlukan untuk membuat diagnosa.
Penggunaan aturan prediksi klinis, seperti skor empat Ts (Thrombocytopenia, Waktu trombosit
jatuh atau trombosis, Trombosis, atau penjelasan lain untuk trombositopenia), dapat
meningkatkan nilai pemantauan jumlah trombosit dan antibodi heparin pengujian dalam
memprediksi HIT. Hentikan semua heparin jika trombosis baru terjadi pengaturan trombosit jatuh
bersamaan dengan skor empat Ts sedang atau tinggi. Kemudian memulai antikoagulasi alternatif
dengan inhibitor trombin langsung parenteral.
 UFH jangka panjang telah dilaporkan menyebabkan alopesia, priapisme, hiperkalemia, dan
osteoporosis.
Heparin Berat-Molekul-Rendah
 Keuntungan LMWH dibandingkan UFH meliputi: (1) respon dosis antikoagulasi yang dapat
diprediksi, (2) peningkatan bioavailabilitas SC, (3) pembersihan dosis-independen, (4)
waktuparuh biologis lebih lama, (5) insiden trombositopenia yang lebih rendah, dan (6)
kebutuhan yang lebih rendah pemantauan laboratorium rutin.
 LMWH yang diberikan SC dalam dosis tetap atau berdasarkan berat badan setidaknya sama
efektifnya dengan yang diberikan UFH IV untuk perawatan VTE. Kemanjuran dan keamanan
serupa dengan pemberian LMWH rawat inap atau rawat jalan, dosis sekali atau dua kali sehari,
dan penggunaan LMWH berbeda persiapan.
 Pasien DVT stabil yang memiliki tanda vital normal, risiko perdarahan rendah, dan tidak ada
yang lain kondisi komorbiditas yang membutuhkan rawat inap dapat diberhentikan lebih awal
atau diobati sepenuhnya berdasarkan rawat jalan. Beberapa pasien dengan PE mungkin juga
dikelola dengan aman sebagai pasien rawat jalan dengan LMWH atau fondaparinux. Pasien yang
merupakan kandidat yang tidak cocok untuk perawatan rawat jalan harus dirawat di rumah sakit.
 Dosis yang dianjurkan (berdasarkan berat badan aktual) LMWH untuk pengobatan DVT dengan
atau tanpa PE meliputi:
 Enoxaparin (Lovenox): 1 mg / kg SC setiap 12 jam atau 1,5 mg / kg setiap 24 jam
 Dalteparin (Fragmin): 100 unit / kg setiap 12 jam atau 200 unit / kg setiap 24 jam (tidak
disetujui oleh FDA AS [administrasi Makanan dan Obat-obatan] untuk indikasi ini)
 Tinzaparin (Innohep): 175 unit / kg SC setiap 24 jam
 Pengobatan akut dengan LMWH dapat ditransisikan ke warfarin jangka panjang setelah 5 hingga
10 hari.
 Karena respons antikoagulan LMWH dapat diprediksi saat diberikan SC, pemantauan
laboratorium rutin tidak perlu dilakukan. Sebelum memulai terapi, dapatkan garis dasar hitung sel
darah lengkap (CBC) dengan jumlah trombosit dan kreatinin serum. Memeriksa KBK setiap 5
hingga 10 hari selama 2 minggu pertama terapi LMWH dan setiap 2 hingga 4 minggu kemudian
untuk memantau perdarahan gaib. Mengukur aktivitas anti-faktor Xa adalah metode yang paling
banyak digunakan untuk memantau LMWH; pengukuran rutin tidak diperlukan pada pasien yang
stabil dan tidak rumit.
 Seperti halnya antikoagulan lainnya, perdarahan adalah efek samping paling umum dari LMWH
terapi, tetapi perdarahan besar mungkin kurang umum dibandingkan dengan UFH. Jika
pendarahan besar terjadi, berikan protamin sulfat IV, meskipun tidak dapat menetralkan
antikoagulan efek sepenuhnya. Dosis protamin sulfat yang disarankan adalah 1 mg per 1 mg
 enoxaparin atau 1 mg per 100 anti-faktor Xa unit dalteparin atau tinzaparin diberikan dalam 8 jam
sebelumnya. Dosis kedua 0,5 mg per 1 mg atau 100 anti- unit faktor Xa dapat diberikan jika
perdarahan berlanjut. Dosis protamin yang lebih kecil bisa digunakan jika dosis LMWH
diberikan dalam 8 sampai 12 jam sebelumnya. Protamin sulfat adalah tidak direkomendasikan
jika LMWH diberikan lebih dari 12 jam sebelumnya.
 Trombositopenia dapat terjadi dengan LMWH, tetapi insidensi HIT adalah tiga kali lebih rendah
dibandingkan dengan UFH.

Fondaparinux
 Fondaparinux sodium (Arixtra) mencegah pembentukan trombus dan pembentukan gumpalan
dengan secara tidak langsung menghambat aktivitas faktor Xa melalui interaksinya dengan
antitrombin. Disetujui untuk pencegahan VTE berikut ortopedi (patah tulang pinggul, pinggul dan
penggantian lutut) atau operasi perut dan untuk perawatan DVT dan PE (dalam bersama dengan
warfarin).
 Fondaparinux adalah alternatif yang aman dan efektif untuk LMWH untuk pengobatan DVT atau
PE.
 Fondaparinux diberikan sekali sehari melalui injeksi subkutan berdasarkan berat badan: 5 mg jika
kurang dari 50 kg, 7,5 mg jika 50 hingga 100 kg, dan 10 mg jika lebih besar dari 100 kg.
Fondaparinux dikontraindikasikan jika bersihan kreatinin kurang dari 30 mL / mnt (<0,5 mL / s).
 Untuk pencegahan VTE, dosisnya adalah 2,5 mg SC sekali sehari mulai 6 hingga 8 jam setelahny
operasi.
 Pasien yang menerima fondaparinux tidak memerlukan tes koagulasi rutin. Mengukur CBC pada
awal dan selanjutnya secara berkala untuk mendeteksi perdarahan gaib. Monitor untuk tanda dan
gejala perdarahan setiap hari. Tidak ada penangkal khusus untuk membalikkan aktivitas
antitrombotik fondaparinux.

Inhibitor Anti-Xa Langsung

 Rivaroxaban (Xarelto) dan apixaban (Eliquis) adalah inhibitor selektif baik yang bebas maupun
faktor terikat-gumpalan Xa yang tidak memerlukan antitrombin untuk mengerahkan efek
antikoagulannya.
 Tidak ada agen yang disetujui FDA untuk perawatan VTE di Amerika Serikat, tetapi rivaroxaban
disetujui untuk pencegahan VTE setelah operasi penggantian pinggul atau lutut; dosis
rivaroxaban adalah 10 mg oral sekali sehari dengan atau tanpa makanan. Rivaroxaban seharusnya
dimulai setidaknya 6 hingga 10 jam setelah operasi begitu hemostasis telah terbentuk dan
dilanjutkan selama 12 hari (penggantian lutut) atau 35 hari (penggantian pinggul).
 Pemantauan laboratorium rutin dan penyesuaian dosis tidak diperlukan karena farmakokinetik
yang dapat diprediksi. Pendarahan adalah efek samping yang paling umum; pasien harus diamati
dengan cermat untuk tanda atau gejala kehilangan darah.

Warfarin
 Warfarin menghambat enzim yang bertanggung jawab untuk interkonversi siklik vitamin K dalam
hati. Mengurangi vitamin K adalah kofaktor yang dibutuhkan untuk karboksilasi vitamin Protein
koagulasi K-dependen prothrombin (II); faktor VII, IX, dan X; dan protein antikoagulan endogen
 C dan S. Dengan mengurangi suplai vitamin K, warfarin secara tidak langsung memperlambat
laju sintesisnya. Dengan menekan produksi faktor pembekuan, warfarin mencegah pembentukan
awal dan penyebaran trombi. Warfarin tidak memiliki efek langsung pada faktor pembekuan yang
sebelumnya beredar atau sebelumnya membentuk trombi. Waktu yang diperlukan untuk mencapai
efek antikoagulannya tergantung pada eliminasi waktu paruh dari protein koagulasi. Karena
protrombin memiliki 2- ke Waktu paruh 3 hari, efek antitrombotik penuh warfarin tidak tercapai
selama 8 hingga 15 hari setelah memulai terapi.
 Mulai warfarin bersamaan dengan terapi UFH atau LMWH. Untuk penderita akut VTE, UFH,
LMWH, atau fondaparinux harus tumpang tindih setidaknya selama 5 hari, terlepas dari itu
apakah target rasio normalisasi internasional (INR) telah tercapai sebelumnya. UFH atau LMWH
kemudian dapat dihentikan begitu INR berada di dalam yang diinginkan Kisaran selama 2 hari
berturut-turut.
 Pedoman untuk memulai terapi warfarin diberikan pada Gambar. 14–3. Inisial yang biasa
dosisnya 5 sampai 10 mg. Dosis awal yang lebih rendah dapat diterima berdasarkan faktor pasien
seperti usia lanjut, kekurangan gizi, penyakit hati, atau gagal jantung. Mulai dosis lebih besar dari
10 mg harus dihindari.
 Pantau terapi warfarin oleh INR; untuk sebagian besar indikasi, target INR adalah 2.5, dengan
rentang 2 hingga 3. Setelah kejadian tromboemboli akut, ukur INR setidaknya setiap 3 hari
selama minggu pertama terapi. Secara umum, jangan membuat dosis berubah lebih sering
daripada setiap 3 hari. Sesuaikan dosis dengan menghitung dosis mingguan dan mengurangi atau
meningkatkannya sebesar 5% hingga 25%. Efek penuh dari perubahan dosis mungkin tidak
menjadi jelas selama 5 hingga 7 hari. Setelah respons dosis pasien ditetapkan, dapatkan INR
setiap 7 hingga 14 hari sampai stabil, lalu setiap 4 hingga 8 minggu sesudahnya.
 Komplikasi hemoragik mulai dari yang ringan hingga parah dan dapat mengancam jiwa terjadi di
setiap situs tubuh. Saluran dan hidung GI adalah tempat perdarahan yang paling sering.
Perdarahan intrakranial adalah komplikasi yang paling serius dan sering menyebabkan cacat
permanen dan kematian.
 Penatalaksanaan perdarahan dan antikoagulasi berlebihan:
 Sebagian besar pasien dengan peningkatan INR asimptomatik dapat dikelola dengan aman
dengan menahan warfarin sendiri.
 Ketika INR lebih besar dari 4,5 tanpa bukti perdarahan, INR mungkin diturunkan dengan
menahan warfarin, menyesuaikan dosis warfarin, dan pemberian vitamin K untuk
mempersingkat waktu untuk kembali ke INR normal.
 Jika INR adalah 5 hingga 9, dosis warfarin dapat ditahan atau dikombinasikan dengan a
phytonadione oral dosis rendah (≤ 2,5 mg).
 Jika INR antara 4,5 dan 10 tanpa perdarahan, penggunaan rutin vitamin K tidak dianjurkan
karena belum terbukti mempengaruhi risiko berkembang selanjutnya perdarahan atau
tromboemboli dibandingkan dengan hanya menahan warfarin saja.
 Untuk INR lebih besar dari 10 tanpa bukti perdarahan, memberikan phytonadione oral 2,5
mg disarankan.
 Gunakan vitamin K dengan hati-hati pada pasien berisiko tinggi tromboemboli berulang
karena kemungkinan INR overcorrection.
  Pasien dengan perdarahan mayor terkait warfarin membutuhkan perawatan suportif dan
banyaknya faktor koagulasi; 5 hingga 10 mg vitamin K harus diberikan melalui injeksi IV
lambat.

 Efek samping nonhemoragik warfarin termasuk sindrom “jari kaki ungu” yang jarang dan
nekrosis kulit.
 Karena banyaknya interaksi makanan-obat dan obat-obat dengan warfarin, pemantauan ketat dan
tambahan penentuan INR dapat diindikasikan kapan saja obat lain dimulai, atau dihentikan, atau
perubahan konsumsi makanan yang mengandung vitamin K dicatat.

Trombolitik
 Agen trombolitik adalah enzim proteolitik yang meningkatkan konversi plasminogen menjadi
plasmin, yang selanjutnya menurunkan matriks fibrin.
 Pengangkatan trombus yang berhenti dengan terapi fibrinolitik (atau cara bedah) adalah jarang
dibenarkan. Pasien yang datang dalam 14 hari setelah onset gejala dengan luas DVT proksimal,
status fungsional yang baik, risiko perdarahan rendah, dan harapan hidup satu tahun atau lebih
adalah kandidat untuk trombolisis.
 Pasien dengan DVT yang melibatkan vena iliaka dan vena femoralis paling banyak risiko untuk
sindrom postthrombotic dan mungkin memiliki potensi terbesar untuk mendapat manfaat dari
strategi pengangkatan trombus.
 Risiko perdarahan terkait dengan pemberian obat yang arahan-kateter muncul menjadi berkurang
dbandingkani administrasi sistemik. Untuk DVT, trombolisis diarahkan kateter adalah lebih
disukai jika keahlian dan sumber daya yang sesuai tersedia. Durasi yang sama dan Intensitas
terapi antikoagulasi direkomendasikan seperti untuk pasien DVT yang tidak menerima
trombolisis.
 Untuk pasien dengan PE masif yang dimanifestasikan oleh syok dan kolaps kardiovaskular (~ 5%
pasien dengan PE), terapi trombolitik dianggap perlu sebagai tambahan intervensi agresif seperti
ekspansi volume, terapi vasopressor, intubasi, dan ventilasi mekanis. Berikan terapi trombolitik
pada pasien ini tanpa keterlambatan untuk mengurangi risiko perkembangan menjadi kegagalan
organ multisistem dan kematian. Namun, risiko kematian akibat PE harus lebih besar daripada
risiko pendarahan serius terkait dengan terapi trombolitik.
  Regimen dosis agen trombolitik untuk pengobatan DVT dan / atau PE:
 Alteplase (Activase): Untuk PE, 100 mg infus IV lebih dari 2 jam
 Streptokinase (Streptase): 250.000 unit IV selama 30 menit, diikuti oleh kontinu Infus IV
100.000 unit / jam selama 24 jam (PE) atau 24 hingga 72 jam (DVT)
 Urokinase (Abbokinase): Untuk PE, 4400 IU / kg IV selama 10 menit, diikuti oleh 4400 IU /
kg / jam selama 12 hingga 24 jam

 Selama terapi trombolitik, IV UFH dapat dilanjutkan atau ditangguhkan; itu praktik paling umum
di Amerika Serikat adalah menangguhkan UFH. Ukur aPTT setelah menyelesaikan terapi
trombolitik. Jika aPTT pada waktu itu lebih pendek dari 80 detik, mulai infus UFH dan sesuaikan
untuk mempertahankan aPTT dalam terapi jarak. Jika posttreatment aPTT lebih dari 80 detik,
ukur kembali setiap 2 hingga 4 jam dan mulai infus UFH ketika aPTT lebih pendek dari 80 detik.

Pencegahan
 Metode nonfarmakologis meningkatkan aliran darah vena dengan cara mekanis dan termasuk
ambulasi dini, penutupan kompresi bertingkat, perangkat IPC, dan inferior penyaring vena cava.
 Pilihan farmakologis menghambat aktivitas atau produksi faktor pembekuan. Dengan tepat terapi
yang dipilih dapat secara signifikan mengurangi kejadian VTE setelah pinggul dan lutut
penggantian, perbaikan fraktur panggul, operasi umum, infark miokard, iskemik stroke, dan pada
pasien medis rawat inap yang dipilih dengan tepat.
 Rujuk pasien ke Terapi Antitrombotik dan Pencegahan Trombosis, edisi ke-9: Bukti- Pedoman
Praktik Klinis Berbasis yang diterbitkan oleh American College of Chest Dokter untuk informasi
rinci tentang strategi profilaksis berdasarkan klinis situasi dan tingkat risiko untuk VTE.

Evaluasi Hasil Terapeutik

 Pantau pasien untuk penyelesaian gejala, pengembangan trombosis berulang, gejala sindrom
postthrombotic, dan efek samping dari antikoagulan.
 Pantau hemoglobin, hematokrit, dan tekanan darah dengan cermat untuk mendeteksi perdarahan
dari terapi antikoagulan.
 Lakukan tes koagulasi (aPTT, PT, dan INR) sebelum memulai terapi nilai dasar pasien dan
memandu antikoagulan kemudian.
 Tanyakan pasien rawat jalan yang mengonsumsi warfarin tentang kepatuhan pengobatan dan
gejala yang terkait komplikasi perdarahan dan tromboemboli. Setiap perubahan dalam
pengobatan bersamaan harus dieksplorasi dengan cermat.

Tugas Kasus Tromboemboli Vena

Kasus:

Seorang pasien laki-laki berusia 50 tahun datang ke rumah sakit dengan keluhan, nyeri dada, jantung
berdebar, dan pusing. Dari hasil pemeriksaan laboratorium diketahui bahwa pasien tersebut mengalami
tromboemboli vena. Dokter meresepkan obat lovenox 1 mg/KgBB setiap 12 jam dan warfarin 1 mg 3x1.
 Masalah : Pemberian obat tromboemboli vena secara bersamaan

DRP : Tidak butuh obat

Rekomendasi : Cukup diberi Lovenox 1mg/kgBB setiap 12 jam. Karena warfarin diberi untuk
dosis pemiliharaan.

Konseling : 1. Disarankan pasien agar melakukan gerakan ringan (olahraga teratur)

2. Mengkonsumsi makanan sehat (sayuran dan buah-buahan)

3. Hindari makanan berlemak

4. Hindari merokok

SISTEM PERNAFASAN

PENGERTIAN RESPIRASI [ CITATION Fer17 \l 1057 ]

Pengertian pernafasan atau respirasi adalah suatu proses mulai dari pengambilan oksigen,
pengeluaran karbohidrat hingga penggunaan energi di dalam tubuh. Manusia dalam bernapas menghirup
oksigen dalam udara bebas dan membuang karbon dioksida ke lingkungan.
Respirasi dapat dibedakan atas dua jenis, yaitu :
 Respirasi Luar merupakan pertukaran antara O2 dan CO2 antara darah dan udara.
 Respirasi Dalam merupakan pertukaran O 2 dan CO2 dari aliran darah ke sel-sel tubuh.
Dalam mengambil nafas ke dalam tubuh dan membuang napas ke udara dilakukan dengan dua cara
pernapasan, yaitu :
1.Respirasi / Pernapasan Dada
 Otot antar tulang rusuk luar berkontraksi atau mengerut
 Tulang rusuk terangkat ke atas
 Rongga dada membesar yang mengakibatkan tekanan udara dalam dada kecil sehingga udara
masuk ke dalam badan.
2. Respirasi / Pernapasan Perut
 Otot difragma pada perut mengalami kontraksi
 Diafragma datar
 Volume rongga dada menjadi besar yang mengakibatkan tekanan udara pada dada mengecil
sehingga udara pasuk ke paru-paru.
Normalnya manusia butuh kurang lebih 300 liter oksigen perhari. Dalam keadaan tubuh bekerja berat
maka oksigen atau O2 yang diperlukan pun menjadi berlipat lipat kali dan bisa sampai 10 hingga 15
kalilipat. Ketika oksigen tembus selaput alveolus, hemoglobin akan mengikat oksigen yang banyaknya
akan disesuaikan dengan besar kecil tekanan udara. Pada pembuluh darah arteri, tekanan oksigen dapat
mencapat 100 mmHg dengan 19 cc oksigen. Sedangkan pada pembuluh darah vena tekanannya hanya 40
milimeter air raksa dengan 12 cc oksigen. Oksigen yang kita hasilkan dalam tubuh kurang lebih sebanyak
200 cc di mana setiap liter darah mampu melarutkan 4,3 cc karbondioksida / CO 2. CO2 yang dihasilkan
akan keluar dari jaringan menuju paruparu dengan bantuan darah.
Proses Kimiawi Respirasi Pada Tubuh Manusia :
Pembuangan CO2 dari paru-paru : H + HCO3 ---> H2CO3 ---> H2 + CO2
Pengikatan oksigen oleh hemoglobin : Hb + O2 ---> HbO2
Pemisahan oksigen dari hemoglobin ke cairan sel : HbO 2 ---> Hb + O2
Pengangkutan karbondioksida di dalam tubuh : CO2 + H2O ---> H2 + CO2
Alat-alat pernapasan berfungsi memasukkan udara yang mengandung oksigen dan mengeluarkan udara
yang mengandung karbon dioksida dan uap air.
Tujuan proses pernapasan yaitu untuk memperoleh energi. Pada peristiwa bernapas terjadi pelepasan
energy.
Sistem Pernapasan pada Manusia terdiri atas:
1. Hidung
2. Faring
3. Trakea
4. Bronkus
5. Bronkiouls
6. paru-paru

GANGGUAN PADA SISTEM RESPIRASI

Sistem pernapasan manusia yang terdiri atas beberapa organ dapat mengalami gangguan.
Gangguan ini biasanya berupa kelainan atau penyakit. Penyakit atau kelainan yang menyerang sistem
pernapasan ini dapat menyebabkannya proses pernapasan. Berikut adalah beberapa contoh gangguan pada
system pernapasan manusia.
1. RHINITIS ALERGI
Pengertian [ CITATION Ano13 \l 1057 ]
Rinitis alergi adalah penyakit inflamasi yang disebabkan oleh reaksi alergi pada pasien atopi yang
sebelumnya sudah tersensitisasi oleh alergen yang sama serta dilepaskan suatu mediator kimia ketika
terjadi paparan ulangan dengan alergen spesifik tersebut. Menurut WHO ARIA (Allergic Rhinitis and it’s
Impact on Asthma), 2001, rinitisalergi adalah kelainan pada gejala bersin-bersin, rinore, rasa gatal dan
tersumbat setelah mukosa hidung terpapar alergen yang diperantai oleh Ig E.

Klasifikasi berdasarkan etiologi [ CITATION Ano13 \l 1057 ]:

1. Rhinitis Virus
 Rhinitis simplek (pilek, Selesema, Comman Cold, Coryza)
Rhinitis simplek disebabkan oleh virus. Infeksi biasanya terjadi melalui droplet di udara.
Beberapa jenis virus yang berperan antara lain, adenovirus, picovirus, dan subgrupnya seperti
rhinovirus, coxsakievirus, dan ECHO. Masa inkubasinya 1-4 hari dan berakhir dalam 2-3
minggu.
 Rhinitis Influenza
Virus influenza A, B atau C berperan dalam penyakit ini. Tanda dan gejalanya mirip dengan
common cold. Komplikasi berhubungan dengan infeksi bakteri sering terjadi.
 Rhinitis Eksantematous
Morbili, varisela, variola, dan pertusis, sering berhubungan dengan rhinitis, dimana didahului
dengan eksantema sekitar 2-3 hari. Infeksi sekunder dan komplikasi lebih sering dijumpai dan
lebih berat.
2. Rhinitis Bakteri
 Infeksi non spesifik
  Rhinitis Bakteri Primer. Tampak pada anak dan biasanya akibat dari infeksi pneumococcus,
streptococcus atau staphylococcus. Membran putih keabu-abuan yang lengket dapat terbentuk
di rongga hidung, yang apabila diangkat dapat menyebabkan pendarahan/epistaksis
 Rhinitis Bakteri Sekunder. Merupakan akibat dari infeksi bakteri pada rhinitis viral akut
 Rhinitis Difteri
Penyakit ini disebabkan oleh Corynebacterium diphteriae. Rhinitis difteri dapat bersifat primer
pada hidung atau sekunder pada tenggorokan dan dapat terjadi dalam bentuk akut atau kronis.
Dugaan adanya rhinitis difteri harus dipikirkan pada penderita dengan riwayat imunisasi yang
tidak lengkap. Penyakit ini semakin jarang ditemukan karena cakupan program imunisasi yang
semakin meningkat.
3. Rhinitis Iritan
Tipe rhinitis akut ini disebabkan oleh paparan debu, asap atau gas yang bersifat iritatif seperti
ammonia, formalin, gas asam dan lain-lain. Atau bisa juga disebabkan oleh trauma yang mengenai
mukosa hidung selama masa manipulasi intranasal, contohnya pada pengangkatan corpus alienum. Pada
rhinitis iritan terdapat reaksi yang terjadi segera yang disebut dengan “immediate catarrhal reaction”
bersamaan dengan bersin, rinore, dan hidung tersumbat. Gejalanya dapat sembuh cepat dengan
menghilangkan factor penyebab atau dapat menetap selama beberapa hari jika epitel hidung telah rusak.
Pemulihan akan bergantung pada kerusakan epitel dan infeksi yang terjadi.

Etiologi [ CITATION Ano15 \t \l 1057 ]

.Alergen inhalan pada dewasa dan ingestan pada anakanak. Pada anak-anak sering disertai gejala
alergi lain, seperti urtikaria dan gangguan pencernaan. Penyebab rinitis alergi dapat berbeda tergantung
dari klasifikasi. Beberapa pasien sensitif terhadap beberapa alergen. Alergen yang menyebabkan rinitis
alergi musiman biasanya berupa serbuk sari atau jamur. Rinitis alergi perenial (sepanjang tahun)
diantaranya debu tungau, terdapat dua spesies utama tungau yaitu Dermatophagoides farinae dan
Dermatophagoides pteronyssinus, jamur, binatang peliharaan seperti kecoa dan binatang pengerat. Faktor
resiko untuk terpaparnya debu tungau biasanya karpet serta sprai tempat tidur, suhu yang tinggi, dan
faktor kelembaban udara. Kelembaban yang tinggi merupakan faktor resiko untuk untuk tumbuhnya
jamur. Berbagai pemicu yang bisa berperan dan memperberat adalah beberapa faktor nonspesifik
diantaranya asap rokok, polusi udara, bau aroma yang kuat atau merangsang dan perubahan cuaca

Patofisiologi [ CITATION Dip15 \l 1057 ]

Alergen yang ditularkan melalui udara masuk ke hidung selama inhalasi dan diproses oleh
limfosit, yang menghasilkan IgE spesifik antigen, membuat inang yang peka secara genetik memiliki
kecenderungan terhadap agen-agen tersebut.Pada paparan ulang hidung, IgE yang terikat pada sel mast
berinteraksi dengan alergen di udara, memicu pelepasan mediator inflamasi.
Reaksi langsung terjadi dalam hitungan detik hingga menit, menghasilkan pelepasan cepat
mediator yang terbentuk sebelumnya dan yang baru dihasilkan dari kaskade asam arakidonat.Mediator
hipersensitivitas langsung termasuk histamin, leukotrien, prostaglandin, tryptase, dan kinin.Mediator ini
menyebabkan vasodilatasi, peningkatan permeabilitas pembuluh darah, dan produksi sekresi
hidung.Histamin menghasilkan rinore, gatal, bersin, dan sumbatan hidung.
Reaksi fase akhir dapat terjadi 4 hingga 8 jam setelah paparan alergen awal karena pelepasan
sitokin dari sel mast dan limfosit pembantu turunan yang berasal dari timus.Respons inflamasi ini
menyebabkan gejala kronis persisten, termasuk hidung tersumbat.
Faktor Risiko [ CITATION Ano13 \l 1057 ]
1. Penurunan daya tahan tubuh.
2. Paparan debu, asap atau gas yang bersifat iritatif.

Gejala Klinis [ CITATION Ano13 \l 1057 ]

Gejala umum: keluar ingus dari hidung (rinorea), hidung tersumbat disertai rasa panas dan gatal
pada hidung.
Pada rhinitis simpleks gejala pada awalnya terasa panas di daerah belakang hidung, lalu segera
diikuti dengan hidung tersumbat, rinore, dan bersin yang berulang-ulang. Pasien merasa dingin, dan
terdapat demam ringan. Pada infeksi bakteri ingus menjadi mukopurulen, biasanya diikuti juga dengan
gejala sistemik seperti demam, malaise dan sakit kepala.
Pada rhinitis influenza, gejala sistemik umumnya lebih berat disertai sakit pada otot. Pada rhinitis
eksantematous, gejala terjadi sebelum tanda karakteristik atau ruam muncul. Ingus yang sangat banyak
dan bersin dapat dijumpai pada rhinitis iritan.
Pada rhinitis difteria terjadi demam, toksemia, terdapat limfadenitis, dan mungkin ada paralisis
otot pernafasan.

Diagnosa [ CITATION Ano13 \l 1057 ]

Pemeriksaan Fisik
 Dapat ditemukan adanya demam.
 Pada pemeriksaan rinoskopi anteriorkavum nasi sempit, terdapat sekret serous atau
mukopurulen dan mukosa udem dan hiperemis.
 Pada rhinitis difteri tampak ada ingus yang bercampur darah. Membran keabu-abuan tampak
menutup konka inferior dan kavum nasi bagian bawah, membrannya lengket dan bila diangkat
dapat terjadi perdarahan.
Pemeriksaan Penunjang: Tidak diperlukan

Diagnosis Banding
1. Rhinitis alergi pada serangan akut
2. Rhinitis vasomotor pada serangan akut

Komplikasi [ CITATION Ano13 \l 1057 ]

1. Otitis media akut.
2. Sinusitis paranasalis.
3. Infeksi traktus respiratorius bagian bawah seperti laring, tracheo bronchitis, pneumonia.

Penatalaksanaan [ CITATION Dip15 \l 1057 ]

Tujuan Pengobatan: Meminimalkan atau mencegah gejala, meminimalkan atau menghindari pengobatan
efek samping, menyediakan terapi ekonomis, dan mempertahankan gaya hidup normal.

Penatalaksanaan Nonfarmakologi
1. Menghindari alergen
2. Istirahat yang cukup.
3. Mengkonsumsi makanan dan minuman yang sehat

Penatalaksanaan Farmakologi
1. Antihistamin
a) Azelastine (Astelin) adalah antihistamin intranasal yang dengan cepat meredakan gejala rinitis
alergi musiman. Namun, ingatkan pasien tentang potensi kantuk karena ketersediaan sistemik
sekitar 40%. Pasien mungkin juga mengalaminya efek pengeringan, sakit kepala, dan efektivitas
berkurang dari waktu ke waktu.
b) Olopatadine (Patanase) adalah antihistamin intranasal lain yang dapat menyebabkan kurang
kantuk karena itu adalah selektif H 1 reseptor antagonis.
c) Levocabastine (Livostin), olopatadine (Patanol), dan bepotastine (Bepreve) adalah
antihistamin ophthalmic yang dapat digunakan untuk konjungtivitis terkait dengan alergi rinitis.
Antihistamin sistemik biasanya juga efektif untuk konjungtivitis alergi. Agen oftalmik adalah
tambahan yang berguna untuk kortikosteroid hidung untuk gejala okular. Mereka juga berguna
untuk pasien yang hanya gejalanya melibatkan mata atau untuk pasien yang gejala okularnya
bertahan pada antihistamin oral.
2. Dekongestan
a) Pseudoefedrin adalah dekongestan oral yang memiliki a onset lambat tindakan dari agen
topikal tetapi dapat bertahan lebih lama dan menyebabkan kurang lokal gangguan. Rhinitis
medicamentosa tidak terjadi dengan dekongestan oral. Dosis produksi hingga 180 mg tidak ada
perubahan terukur pada tekanan darah atau detak jantung. Namun, dosis yang lebih tinggi (210–
240 mg) dapat meningkatkan tekanan darah dan detak jantung. Seharusnya dekongestan
sistemik dihindari pada pasien hipertensi kecuali benar-benar diperlukan. Hipertensi berat
Reaksi dapat terjadi ketika pseudoefedrin diberikan dengan inhibitor monoamine oksidase.
Pseudoephedrine dapat menyebabkan stimulasi SSP ringan, bahkan pada dosis terapi. Karena
penyalahgunaan sebagai komponen dalam pembuatan ilegal metamfetamin, pseudoefedrin
terbatas pada penjualan di belakang meja dengan batasan setiap bulan pembelian.
b) Fenilefrin telah menggantikan pseudoefedrin dalam banyak hal yang tidak diresepkan produk
kombinasi antihistamin-dekongestan karena pembatasan hukum penjualan pseudoephedrine.
3. Kortikosteroid
a) Cromolyn sodium (Nasalcrom), penstabil sel mast, tersedia sebagai resep semprot hidung
untuk pencegahan gejala dan pengobatan rinitis alergi. Saya t mencegah degranulasi sel mast
yang dipicu antigen dan pelepasan mediator, termasuk histamin. Efek samping yang paling
umum adalah iritasi lokal (bersin dan hidung pedas).
b) Ipratropium bromide (Atrovent) adalah agen antikolinergik yang berguna dalam rinitis alergi
persisten. Ini menunjukkan sifat antisekresi ketika diterapkan secara lokal dan memberikan
bantuan gejala rhinorrhea. Solusi 0,03% diberikan sebagai dua semprotan (42 mcg) dua atau tiga
kali sehari. Merugikan efeknya ringan dan termasuk sakit kepala, epistaksis, dan kekeringan
pada hidung
c) Montelukast (Singulair) adalah antagonis reseptor leukotrien yang disetujui untuk pengobatan
dari rinitis alergi persisten pada anak-anak berumur 6 bulan dan untuk alergi musiman rhinitis
pada anak-anak semuda 2 tahun. Ini efektif sendiri atau dikombinasikan dengan sebuah
antihistamin. Dosis untuk orang dewasa dan remaja yang berusia lebih dari 14 tahun adalah satu
tablet 10 mg setiap hari. Anak-anak usia 6 hingga 14 tahun dapat menerima satu tablet kunyah 5
 mg setiap hari. Anak-anak usia 6 bulan hingga 5 tahun dapat diberikan satu tablet kunyah 4 mg
atau granul oral paket setiap hari.

Konseling & Edukasi [ CITATION Ano13 \l 1057 ]

Memberitahu individu dan keluarga untuk:
1. Menjaga tubuh selalu dalam keadaan sehatdengan begitu dapat terbentuknya sistem imunitas
yang optimal yang dapat melindungi tubuh dari serangan zat-zat asing.
2. Lebih sering mencuci tangan, terutama sebelum menyentuh wajah.
3. Memperkecil kontak dengan orang-orang yang telah terinfeksi.
4. Menutup mulut ketika batuk dan bersin.
5. Mengikuti program imunisasi lengkap, seperti vaksinasi influenza, vaksinasi MMR untuk
mencegah terjadinya rhinitis eksantematous

Studi Kasus
Kasus 1
Seorang laki-laki, 51 tahundatangberobatkePoliklinik THT-KL
dengankeluhanhidungtersumbatsejak 4 minggu SMRS.
Keluhanhidungtersumbatdirasakanhilangtimbul.Pasienjugamngeluhkanadanyacairan yang
keluarmelaluihidung.Cairanberwarnakuningkehijauandanberbau.Kadang, pasienjugameraskanadacairan
yang turundaribelakanghidungketenggorok.Pasienjugamengeluhkan nyeri yang dirasakanpada kedua
pipinya.Dalamsatumingguterakhirpasienjugamengeluhkansakitkepala.Pasien mengaku sering
mengkonsumsi obat warung untuk menghilangkan sakit kepalanya. Apa terapi yang tepat untuk pasien
tersebut?
Penyelesaian
Pada pasien ini diberikan terapi kortikosteroid spray yaitu fluticasone, dekongestan spray
yaitu xylometazoline. Penatalaksanaan lini pertama pada sinusitis maksilaris menggunakan
dekongestan nasal topikal dan irrigasi saline dari cavum nasi. Dekongestan topikal seperti
ephedrine atau xylometazoline dapat melebarkan ostium sinus paranasal yang akan melancarkan
drainase dengan aktivitassiliaris. Kebanyakandekongestan berbentuk spray sehingga
penghantaran zatnya lebih efektif. Penggunaan dekongestan berlebihan dapat menyebabkan nasal
discomfort dan rebound mucosal swelling sehingga penggunaannya dianjurkan tidak lebih dari
tujuh hari. Namun pada sinusitis kronik, penggunaan dekongestan nasal lebih lama namun
dibatasi pengunaanya satu kali dalam sehari.

Kasus 2
Seorang pasien wanita berusia 45 tahun mengalami bersin-bersin, hidung tersumbat dan batuk berdahak.
Pasien diketahui memiliki riwayat penyakit stroke. Dokter memberikan obat sebagai berikut:
Phenylpropanolamine, CTM, dan Ambroksol. Obat manakah yang tidak tepat pemakaiannya dengan
riwayat penyakit pasien ?
Penyelesaian
Phenylpropanolamin : Phenylpropanolamin merupakan simpatomimetik yang digunakan
sebagai dekongestan hidung, namun obat ini dapat meningkatkan terjadinya stroke hemoragik
pada wanita yang mengonsumsi phenylpropanolamin maka penggunaan obat dekongestannya
diganti dengan dekongestan lain seperti: pseudoefedrin Hcl, efedrin Hcl dll.
2. ASMA
Pengertian [ CITATION Ano13 \l 1057 ]
Asma adalah penyakit heterogen, selalu dikarakteristikkan dengan inflamasi kronis di saluran napas.
Terdapat riwayat gejala respirasi seperti mengi, sesak, rasa berat di dada dan batuk yang intensitasnya
berberda-beda berdasarkan variasi keterbatasan aliran udara ekspirasi.

Klasifikasi [ CITATION Ano13 \l 1057 ]

1) Asma ringan
 Singkat (<1 jam) eksaserbasi simpomatik <dua kali/ minggu
 Puncak aliran udara ekspirasi > 80% diduga akan tanpa gejala.
2) Asma sedang
 Gejala asma kambuh >2 kali/ minggu
 Kekambuhan mempengaruhi aktivitasnya
 Kekambuhan mungkin berlangsung berhari-hari
 Kemampuan puncak ekspirasi/ detik dan kemampuan volume ekspirasi berkisar antara 60-
80%
3) Asma berat
 Gejala terus menerus menggangu aktivitas sehari-hari
 Puncak aliran ekspirasi dan kemampuan volume ekspirasi kurang dari 60% dengan variasi
luas
 Diperlukan kotriksteroid oral untuk menghilangkan gejala.

Etiologi [ CITATION Ano15 \t \l 1057 ]

Pencetus asma dapat terjadi karna berbagai faktor antara lain virus,alergen, dan iritan yang dapat
menginduksi respon inflamasi akut.

Patofisiologi [ CITATION Dip15 \l 1057 ]

Ada tingkat obstruksi aliran udara variabel (terkait dengan bronkospasme, edema, dan
hipersekresi), bronkial hyperresponsiveness (BHR), dan peradangan saluran napas.
Pada peradangan akut, alergen yang dihirup pada pasien alergi menyebabkan reaksi alergi fase
awal dengan aktivasi sel yang mengandung antibodi imunoglobulin E (IgE) spesifik alergen.Setelah
aktivasi yang cepat, sel mast jalan napas dan makrofag melepaskan mediator proinflamasi seperti
histamin dan eikosanoid yang menyebabkan kontraksi otot polos jalan napas, sekresi lendir, vasodilatasi,
dan eksudasi plasma di saluran udara.Kebocoran protein plasma menginduksi dinding saluran udara
edema yang menebal, membesar, dan menyempit dengan berkurangnya lendir.
Reaksi inflamasi fase akhir terjadi 6 hingga 9 jam setelah provokasi alergen dan melibatkan
rekrutmen dan aktivasi eosinofil, limfosit T, basofil, neutrofil, dan makrofag.Eosinofil bermigrasi ke
saluran udara dan melepaskan mediator inflamasi.
Aktivasi limfosit T menyebabkan pelepasan sitokin dari sel T-helper (TH 2 ) tipe 2 yang
memediasi peradangan alergi (interleukin [IL] -4, IL-5, dan IL-13).Sebaliknya, tipe 1 T-helper (TH 1) sel
menghasilkan IL-2 dan interferon γ yang penting untuk mekanisme pertahanan seluler.Peradangan asma
alergi dapat terjadi akibat ketidakseimbangan antara sel TH 1 dan TH 2 .
 Degranulasi sel mast menghasilkan pelepasan mediator seperti histamin;faktor kemotaksis
eosinofil dan neutrofil;leukotrien C 4, D 4, dan E 4;prostaglandin;dan faktor pengaktif trombosit
(PAF).Histamin dapat menyebabkan konstriksi otot polos dan bronkospasme dan dapat berkontribusi pada
edema mukosa dan sekresi lendir.
Makrofag alveolar melepaskan mediator inflamasi, termasuk PAF dan leukotrien B 4, C 4, dan D
4.Produksi faktor kemotaksis neutrofil dan faktor kemotaksis eosinofil semakin meningkatkan proses
inflamasi.Neutrofil juga melepaskan mediator (PAF, prostaglandin, tromboxan, dan leukotrien) yang
berkontribusi terhadap BHR dan peradangan saluran napas.Leukotrien C 4, D 4, dan E 4 dilepaskan
selama proses inflamasi di paru-paru dan menghasilkan bronkospasme, sekresi lendir, permeabilitas
mikrovaskuler, dan edema saluran napas.
Sel epitel bronkial berpartisipasi dalam peradangan dengan melepaskan eikosanoid, peptidase,
protein matriks, sitokin, dan nitrat oksida.Pelepasan epitel menghasilkan peningkatan responsifitas jalan
nafas, permeabilitas mukosa jalan nafas yang berubah, penipisan faktor relaksan turunan epitel, dan
hilangnya enzim yang bertanggung jawab untuk menurunkan neuropeptida inflamasi.Proses inflamasi
eksudatif dan pengelupasan sel epitel ke dalam lumen jalan napas mengganggu transportasi
mukosiliar.Kelenjar bronkial meningkat dalam ukuran, dan sel-sel piala meningkat dalam ukuran dan
jumlah.
Jalan napas dipersarafi oleh saraf penghambat parasimpatis, simpatis, dan nonadrenergik.Nada
istirahat normal otot polos jalan napas dipertahankan oleh aktivitas eferen vagal, dan bronkokonstriksi
dapat dimediasi oleh stimulasi vagal pada bronkus kecil.Airway otot polos mengandung noninnervated
β2 reseptor adrenergik yang menghasilkan bronkodilatasi.Sistem saraf nonadrenergik, nonkolinergik
dalam trakea dan bronkus dapat memperkuat peradangan dengan melepaskan oksida nitrat.

Faktor Risiko [ CITATION Ano13 \l 1057 ]

1. Faktor Pejamu, Ada riwayat atopipada penderita atau keluarganya,hipersensitif saluran napas,
jenis kelamin, ras atau etnik.
2. Faktor Lingkungan
a. Bahan-bahan di dalam ruangan: tungau, debu rumah, binatang, kecoa.
b. Bahan-bahan di luar ruangan: tepung sari bunga, jamur.
c. Makanan-makanan tertentu: bahan pengawet, penyedap dan pewarna makanan.
d. Obat-obatan tertentu. Iritan: parfum, bau-bauan merangsang.
e. Ekspresi emosi yang berlebihan.
f. Asap rokok.
g. Polusi udara dari luar dan dalam ruangan.
h. Infeksi saluran napas.
i. Exercise-inducedasthma (asma kambuh ketika melakukan aktivitas fisik tertentu).
j. Perubahan cuaca.

Gejala Klinis [ CITATION Ano13 \l 1057 ]

1. Sesak napas yang episodik.
2. Batuk-batuk berdahak yang sering memburuk pada malamdan pagi hari menjelang subuh. Batuk
biasanya terjadi kronik.
3. Mengi.
Diagnosa [ CITATION Ano13 \l 1057 ]
Diagnosis Klinis
Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang, yaitu
terdapat kenaikan ≥15 % rasio APE sebelum dan sesudah pemberian inhalasi salbutamol.
Diagnosis Banding
1. Obstruksi jalan napas.
2. Bronkitis kronik.
3. Bronkiektasis.

Pemeriksaan Penunjang Lanjutan (bila diperlukan)

a. Fototoraks
b. Uji sensitifitas kulit
c. Spirometri
d. Uji Provokasi Bronkus

Komplikasi [ CITATION Ano13 \l 1057 ]

1. Pneumotoraks.
2. Pneumomediastinum.
3. Gagal napas.
4. Asma resisten terhadap steroid.

Penatalaksanaan [ CITATION Dip15 \l 1057 ]

Penatalaksanaan Nonfarmakologi
 Pasien disarankan untuk mengidentifikasi serta mengendalikan faktor pencetusnya.
 Perlu dilakukan perencanaan dan pemberian pengobatan jangka panjang serta menetapkan
pengobatan pada serangan akut

Penatalaksaan Farmakologi
Studi Kasus
Kasus 1
Seorang pria 28 tahun datang ke Puskesmas dengan keluhan sesak nafas, batuk dengan bunyi khas. Pasien
tidak memiliki riwayat penyakit lain. Dokter memberikan obat salbutamol dan ambroxol. Konseling apa
yang bisa diberikan kepada pasien?
Penyelesaiannya:
Konseling & Edukasi [ CITATION Ano13 \t \l 1057 ]
 Memberikan informasi kepada individu dan keluarga mengenai selukbeluk penyakit, sifat
penyakit, perubahan penyakit (apakah membaik atau memburuk), jenis dan mekanisme
kerja obat-obatan dan mengetahui kapan harus meminta pertolongan dokter.
 Kontrol secara teratur antara lain untuk menilai dan monitor berat asma secara berkala
(asma control test/ ACT)
 Pola hidup sehat.
 Menjelaskan pentingnya melakukan pencegahan dengan:
 Menghindari setiap pencetus.
 Menggunakan bronkodilator/steroid inhalasi sebelum melakukan exercise untuk
mencegah exercise induced asthma.
Kasus 2
Seorang pria 35 tahun datang ke Klinik dengan keluhan asma. Pasien memiliki riwayat penyakit Diabetes
Melitus. Dokter memberikan obat salbutamol untuk asma dan metformin untuk obat Diabetes. Konseling
apoteker yang bisa diberikan kepada pasien?
Penyeselesiannya:
Indikasi salbutamol adalah untuk meredakan bronkosplasme pada asma dan obstruksi saluran
nafas reversibel lainnya. Hati hati terhadap penyakit hipertiroid, kardiovaskular, aritmia,hipertensi dan
diabetes melitus.
Pada kasus,pasien memiliki riwayat penyakit DM dan salbutamol yang kontraindikasi terhadap
penyakit DM. Sehingga apoteker harus mengkonfirmasi kembali kepada dokter perihal tersebut dan
mengganti salbutamol dengan aminofilin dosis 200 mg 2x sehari. apoteker memberikan informasi
pemakaian obat dan efek samping dari obat tersebut, serta menginformasikan bahwa obat asma yang
digunakan diganti.
Indikasi aminofilin obstruksi saluran nafas reversible, asma akutdan berat. Efek samping nya
berupa mual,sakit kepala,insomnia. Pasien harus memberikan jarak antara metformin dan aminofilin.

Kasus 3
An. N berumur 4tahundatangdengankeluhansesaksejak±5 jam SMRS, hilang timbul, mengi (+). Sesak
dirasakan ±4x dalam sebulan. Sesak timbul saatcuaca dingin, dansaat bermaindiluarrumah. Sesak tidak
menghilang/berkurang dengan istirahatdan perubahan posisi (duduk/berdiri). Batuk (+),berdahak (+),
warnaputih, pilek (-), demam (-), mual (-), muntah (-), BAB dan BAK normal. Kaki atau mata sembab (-),
jantung berdebar-debar (-). Anak masih dapat berbicara berupa kalimat, danlebihsenangduduk disbanding
berbaring. Riwayatsesaksebelumnya (+), seranganterakhir 3 bulan yang lalu,
serangansesakpadamalamharisebelumnya (-).Pasien dibawa ke IGD BayungLencir dan di nebu sebanyak
2x di IGD lalu pasiendirawatjalan.
Riwayat Penyakit Dahulu
 Pasien pernah mengalami serangan asma pertama kali saatusia 2 tahun,
seranganasmaterjaditerutamasaatpasiendemamdanbatukpilek.
 Terdapatriwayatalergidebu, dingin, riwayatbersin-bersin di pagihari (+)
 Tidakadariwayatatopi, alergimakananmaupunobat.

Penyelesaian
Terapi
Pada serangan asma derajat ringan sedang diberikan:
 O2 2L/m via nasal kanul
 Nebulisasi ventolin 1 kali di UGD wheezing hilang
 Pulv Salbutamol 2 mg + Methylprednisolone 2 mg
 Ambroxol syrup 3x1 cth PO

3. PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (PPOK)

Pengertian [ CITATION Ano15 \t \l 1057 ]
PPOK, yaitu penyakit paru kronik yang ditandai oleh hambatan aliran udara di saluran napas yang
bersifat progresif nonreversibel parsial.

Klasifikasi [ CITATION Ano15 \t \l 1057 ]

1. PPOK ringan : dengan atau tanpa batuk, dengan atau tanpa produksi sputum, sesak napas derajat
sesak O sampai derajat sesak 1
2. PPOK sedang : Dengan atau tanpa batuk, Dengan atau tanpa produksi sputum, Sesak napas :
derajat sesak 2 ( sesak timbul pada saat aktivitas ).
3. PPOK berat : Sesak napas derajat sesak 3 dan 4 dengan gagal napas kronik, Eksaserbasi lebih
sering terjadi, Disertai komplikasi kor pulmonale atau gagal jantung kanan.

Etiologi [ CITATION Ano15 \t \l 1057 ]

Etiologi PPOK yang utama adalah emfisema, bronkitis kronik, dan perokok berat. Yang karakteristik dari
bronkitis kronik adalah adanya penyempitan dari dinding bronkus (diagnosis fungsional), sedangkan dari
emfisema adalah diagnosis histopatologinya, sementara itu pada perokok berat adalah diagnosis
kebiasaan merokoknya (habit).

Patofisiologi [ CITATION Dip15 \l 1057 ]

Perubahan inflamasi kronis menyebabkan perubahan destruktif dan pembatasan aliran udara
kronis.Penyebab paling umum adalah paparan asap tembakau.
Menghirup partikel dan gas berbahaya mengaktifkan neutrofil, makrofag, dan limfosit CD8 + ,
yang melepaskan mediator kimia, termasuk tumor necrosis factor- α , interleukin-8, dan leukotriene B
4 .Sel dan mediator inflamasi menyebabkan perubahan destruktif yang luas di saluran udara, pembuluh
darah paru, dan parenkim paru-paru.
Stres oksidatif dan ketidakseimbangan antara sistem pertahanan agresif dan pelindung di paru-
paru (protease dan antiprotease) juga dapat terjadi.Oksidan yang dihasilkan oleh asap rokok bereaksi
dengan dan merusak protein dan lipid, berkontribusi terhadap kerusakan jaringan.Oksidan juga
meningkatkan peradangan dan memperburuk ketidakseimbangan protease-antiprotease dengan
menghambat aktivitas antiprotease.
Antiprotease pelindung α 1 antitripsin (AAT) menghambat enzim protease, termasuk neutrofil
elastase.Di hadapan aktivitas AAT yang tidak terlawan, elastase menyerang elastin, komponen utama
dinding alveolar.Defisiensi AAT herediter meningkatkan risiko emfisema prematur.Dalam emfisema
akibat merokok, ketidakseimbangan dikaitkan dengan peningkatan aktivitas protease atau penurunan
aktivitas antiprotease.
Eksudasi inflamasi di saluran udara menyebabkan peningkatan jumlah dan ukuran sel piala dan
kelenjar lendir.Sekresi lendir meningkat dan motilitas siliaris terganggu.Ada penebalan otot polos dan
jaringan ikat di saluran udara.Peradangan kronis menyebabkan jaringan parut dan fibrosis.Penyempitan
jalan napas difus terjadi dan lebih menonjol pada saluran udara perifer kecil.
COPD yang berhubungan dengan merokok biasanya menghasilkan emfisema sentrilobular yang
terutama memengaruhi bronkiolus pernapasan.Emfisema panlobular terlihat pada defisiensi AAT dan
meluas ke saluran dan kantung alveolar.
Perubahan vaskular termasuk penebalan pembuluh darah paru yang dapat menyebabkan disfungsi
endotel arteri pulmonalis.Kemudian, perubahan struktural meningkatkan tekanan paru-paru, terutama saat
berolahraga.Pada PPOK berat, hipertensi paru sekunder menyebabkan gagal jantung sisi kanan (cor
pulmonale).

Faktor risiko [ CITATION Ano15 \t \l 1057 ]

a. Genetik
b. Pajanan partikel
 Asap rokok
 Debu kerja, organik dan inorganik
 Polusi udara dalam rumah dari pemanas atau biomassa rumah tangga dengan ventilasi yang buruk
 Polusi udara bebas
c. Pertumbuhan dan perkembangan paru
d. Stres oksidatif
e. Jenis kelamin
f. Umur
g. Infeksi paru
h. Status sosial-ekonomi
i. Nutrisi.
j. Komorbiditas

Gejala Klinis [ CITATION Ano15 \t \l 1057 ]

a. Sesak napas
b. Kadang-kadang disertai mengi
c. Batuk kering atau dengan dahak yang produktif
d. Rasa berat di dada

Diagnosa [ CITATION Ano15 \t \l 1057 ]

Pemeriksaan fisik
1. Inspeksi
 Sianosis sentral pada membran mukosa mungkin ditemukan
 Abnormalitas dinding dada yang menunjukkan hiper inflasi paru termasuk iga yang tampak
horizontal, barrel chest (diameter antero - posterior dan transversal sebanding) dan abdomen yang
menonjol keluar
 Hemidiafragma mendatar
  Laju respirasi istirahat meningkat lebih dari 20 kali/menit dan pola napas lebih dangkal
 Pursed - lips breathing (mulut setengah terkatup mencucu), laju ekspirasi lebih lambat
memungkinkan pengosongan paru yang lebih efisien
 Penggunaan otot bantu napas adalah indikasi gangguan pernapasan
 Bila telah terjadi gagal jantung kanan terlihat denyut vena jugularis di leher dan edema tungkai
2. Palpasi dan Perkusi
 Sering tidak ditemukan kelainan pada PPOK
 Irama jantung di apeks mungkin sulit ditemukan karena hiperinflasi paru
 Hiperinflasi menyebabkan hati letak rendah dan mudah di palpasi
3. Auskultasi
 Pasien dengan PPOK sering mengalami penurunan suara napas tapi tidak spesifik untuk PPOK
 Mengi selama pernapasan biasa menunjukkan keterbatasan aliran udara. Tetapi mengi yang hanya
terdengar setelah ekspirasi paksa tidak spesifik untuk PPOK
 Ronki basah kasar saat inspirasi dapat ditemukan
 Bunyi jantung terdengar lebih keras di area xiphoideus

Pemeriksaan penunjang
1. Spirometri
2. Peak flow meter (arus puncak respirasi)
3. Pulse oxymetry
4. Analisis gas darah
5. Foto toraks
6. Pemeriksaan darah rutin (Hb, Ht, leukosit, trombosit)

Komplikasi [ CITATION Ano15 \t \l 1057 ]

Menurut Grece & Borley (2011), Jackson (2014) dan Padila (2012):
1. Gagal nafas akut
2. Corpulmonal
3. Pneumothoraks

Penatalaksanaan [ CITATION Dip15 \l 1057 ]

Penatalaksaan NonFarmakologi:
1. Mengurangi laju beratnya penyakit
2. Mempertahankan PPOK yang stabil
3. Mengatasi eksaserbasi ringan
4. Merujuk ke spesialis paru atau rumah sakit

Penatalaksanaan Farmakologi
1. Obat-obatan dengan tujuan mengurangi laju beratnya penyakit dan mempertahankan keadaan
stabil.
2. Bronkodilator dalam bentuk oral, kombinasi golongan β2 agonis (salbutamol) dengan golongan
xantin (aminofilin dan teofilin). Masing-masing dalam dosis suboptimal, sesuai dengan berat
badan dan beratnya penyakit. Untuk dosis pemeliharaan, aminofilin/teofilin100-150 mg
kombinasi dengn salbutamol 1 mg.
 3. Kortikosteroid digunakan dalam bentuk inhalasi, bila tersedia.
4. Ekspektoran dengan obat batuk hitam (OBH)
5. Mukolitik (ambroxol) dapat diberikan bila sputum mukoid.

Konseling dan Edukasi [ CITATION Ano15 \t \l 1057 ]

1. Edukasi ditujukan untuk mencegah penyakit bertambah beratdengan cara menggunakan obat-obatan
yang tersedia dengantepat, menyesuaikan keterbatasan aktivitas serta mencegaheksaserbasi.
2. Pengurangan pajanan faktor risiko
3. Berhenti merokok
4. Keseimbangan nutrisi antara protein lemak dan karbohidrat, dapatdiberikan dalam porsi kecil tetapi
sering.
5. Rehabilitasi
a) Latihan bernapas dengan pursed lip breathing
b) Latihan ekspektorasi
c) Latihan otot pernapasan dan ekstremitas
6. Terapi oksigen jangka panjang

Studi Kasus
Kasus 1
Seoranglaki-lakiberusia 21 tahundatangkedokter, laki-
lakitersebutmengakumerasakansesakdanmengisertabatukberdahak yang
takkunjungmereda.Doktermendiagnosapasienmenderita PPOK
(PenyakitParuObstruktifKronik).Pasiendiketahuimemilikialergiterhadapgolongan antibiotic
makrolidadanpenisilin.Antibiotikapa yang efektifuntukpasientanpamenimbulkanalergi.

Penyelesaian
Pengobatanuntuk PPOK
Line 1 :amoksisilindanmakrolida(dalamkasusini, pasienalergiterhadap antibiotic
makrolidadanpenisilin`
Line 2 :amoksisilindansefalosporin, kuinolon, makroridagenerasibaru
ObatSeftriaksontermasuk antibiotic golongansefalosporingenerasi 3.

Kasus 2
Seorang perempuan 65 tahun menderita PPOK dengan eksaserbasi akut dirawat di RS. Diberikan terapi
inhalasi bronkodilator (ipratropium dan atenolol), inhalasi fliksotid, kodein tablet. Mendapatkan
eritromisin untuk infeksinya. Dalam perawatan di rawat inap pasien mengeluhkan konstipasi. Obat mana
yang menimbulkan efek tersebut?
Penyelesaian
Ipratropium : mulut kering, sakit kepala, takikardia, palpitasi
Atenolol : bradikardia, hipotensi, ruam kulit
Kodein : konstipasi, depresi pernafasan
Eritromisin : gangguan saluran cerna, gangguan pendengaran, hipersensitivitas

Kasus 3
Seorang pria berusia 68 tahun datang kerumah sakit dengan keluhan sulit bernapas, produksi sputum
berlebih, pirulen. Pasien merupakan perokok berat didiagnosis PPOK sebelumnya pasien sudah
mendapatkan Tiotoprium bromide dihisap 2 kali sehari. Apa rekomendasi obat untuk pasien ?
Penyelesaian
Salbutamol : Pada pasien eksaserbasi PPOK diberikan SABA (Short Acting Bloker
Antagonis) dengan atau tanpa antikolinergik sebagai rekomendasi bronkodilators.

Kasus 4
Seorang An. Ap berusia 1 tahun datang ke Rumah Sakit bersama orangtuanya dengan keluhan sesak
nafas, demam sejak dua hari yang lalu SMRS, batuk berdahak lebih kurang 1 minggu SMRS, pilek sesak
nafas hilang timbul. Obat apa yang diberikan kepada pasien?
Penyelesaian
Terapifarmakologipasien diIGD

1) IVFD 2A 10 tpm

2) O2 2L/i

3) Inj. Ampisilin 4 x 250 mg IV

4) Inj. Gentamisin 2 x 10 mg IV

5) Bromhexin syr 3 x 1/2 cth Po

6) Paracetamol syr 4 x 1 cth Po

Terapi farmakologi pasien di rawat inap

1) IVFD 2A 10 tpm

2) Inj. Ampisilin 4 x 500 mg IV

3) Inj. Gentamisin 2 x 25 mg IV

4) Bromhexin syr 3 x 1/2 cth Po

5) Paracetamol syr 4 x 1 cth Po

6) Inj. Dexametason 3 x 1,5 mg IV

Kasus 5

Seorang pasien laki - laki berusia 76 tahun datang ke RS dengan keluhan sesak nafas sejak lebih dari 3
hari. Sesak dirasakan semakin memberat dan meningkat dan disertai batuk dan berdahak yang sulit
dikeluarkan dan kadang dahaknya berwarna putih dan kadang sedikit hijau. Batuk dirasakan pasien
lebih dari 1 tahun. Biasanya sesak akan berkurang jika pasien beristirahat. Pasien mengalami demam
yang naik turun sejak 3 hari yang lalu. Pasien merupakan seorang perokok.
 Penyelesaiannya

Pasien diberikan obat

1. Oksigen 2L/menit

2. Infus RL 16 tpm

3. Ceftriaxon 3x1 gram IV

4. Metil prednisolon 2x 62,5 mg IV

5. Omeprazol 2x 40 mg IV

6. Asam tranexamat 500 mg Iv

7. N-asetil sistein 3x1 200mg tab PO

8. Parasetamol 3x500 mg PO

9. Nebulizer combipen @6 jam

10. Nebulizer pulmicort @6 jam

GANGGUAN SALURAN KEMIH

A. Benign Prostatic Hyperplasia (BPH)

1. Pengenalan Penyakit

Benign Prostatic Hyperplasia (BPH) atau pembesaran prostat jinak adalah kondisi ketika
kelenjar prostat mengalami pembengkakan, namun tidak bersifat kanker.Kelenjar prostat
merupakan sebuah kelenjar berukuran kecil yang terletak pada rongga pinggul antara kandung
kemih dan penis.
Kelenjar prostat menghasilkan cairan yang berfungsi untuk menyuburkan dan melindungi sel-
sel sperma. Pada saat terjadi ejakulasi, prostat akan berkontraksi sehingga cairan tersebut akan
dikeluarkan bersamaan dengan sperma, hingga menghasilkan cairan semen.

a. Etiologi dan Patofisiologi

 Etiologi

Sebenarnya penyebab persis pembesaran prostat jinak (BPH) masih belum diketahui. Namun
beberapa penelitian menyebutkan karena adanya factor peningkatan kadar testosteron pada pria
akibat proses penuaan. Pria berumur lebih dari 50 tahun, kemungkinannya memiliki BPH adalah
50%.Ketika berusia 80–85 tahun, kemungkinan itu meningkat menjadi 90%.

Secara umum, prostat akan terus tumbuh seumur hidup. Pada beberapa kasus, prostat akan
terus berkembang dan mencapai ukuran yang cukup besar sehingga secara bertahap akan
 menghimpit uretra. Uretra yang terjepit ini menyebabkan urine susah keluar, sehingga terjadilah
gejala-gejala BPH seperti yang telah disebutkan di atas.

 Patofisiologi

 Kelenjar prostat terdiri atas 3 tipe jaringan : epitel atau glandular, stromal atau otot polos
dan kapsul. Jaringan stromal dan kapsul mengandung resetor adrenergic-α1.

 Mekanisme patofisilogi penyebab BPH secara jelas belum diketahui dengan pasti. Namun
diduga dihidrotestosteron (DHT) dan 5α-reduktase tipe II ikut terlibat.

 BPH secara umum hasil dari factor static (pelebaran prostat secara berangsur-angsur) dan
factor dinamik (pemaparan terhadap agen atau kondisi yang menyebabkan konstriksi otot
polos kelenjar).

b. Factor resiko

Beberapa faktor yang dapat meningkatkan risiko seseorang terkena BPH adalah:

 Kurang berolahraga dan obesitas.

 Faktor penuaan.

 Menderita penyakit jantung atau diabetes.

 Efek samping obat-obatan penghambat beta (beta blockers).

 Keturunan.

c. Tandadan Gejala

Tanda dan gejala dapat dibagi menjadi 2 kategori :

1. Obstrukstif (terjadi ketika factor dinamik dan atau factor static mengurangi
pengosongan kandungan kemih)

2. Iritatif (hasil dari obstruksi yang sudah berjalan lama pada leher kandung kemih)

Pasien BPH dapat menunjukkan berbagai macam tanda dan gejala.Gejala BPH berganti-ganti
dari waktu ke waktu dan mungkin dapat semakin parah, menjadi stabil, atau semakin buruk secara
spontan.

Gejala Umum BPH :

- Sering kencing

- Sulit kencing

- Nyeri saat berkemih

- Urin berdarah
 - Nyeri saat ejakulasi

- Cairan ejakulasi berdarah

- Gangguan ereksi

- Nyeri pinggul atau punggung

d. Diagnosa

Diagnosis BPH memerlukan wawancara sejarah pengobatan yang hati-hati, pengujian fisik,
pengukuran objektif pengosongan kandung kemih (misalnya kecepatan aliran puncak dan rata-
rata urinari, volume urin residual postvoid), dan uji laboratorium klinik.

e. Komplikasi
Pembesaran prostat jinak (BPH) kadang-kadang dapat mengarah pada komplikasi akibat
ketidakmampuan kandung kemih dalam mengosongkan urin. Beberapa komplikasi yang mungkin
dapat timbul antara lain:

 Infeksi saluran kemih.

 Penyakit batu kandung kemih.

 Retensi urin akut atau ketidakmampuan berkemih.

 Kerusakan kandung kemih dan ginjal.

Komplikasi-komplikasi tersebut dapat muncul apabila pembesaran prostat jinak yang terjadi
tidak diobati secara efektif.

2. Penatalaksanaan Farmakoterapi

Penatalaksanaan BPH sangat bergantung dari derajat keparahannya berdasarkan scoring IPSS
(International Postate Symptom Score).

 Pemantauan ketat / Watchful waiting

Watchful waiting dilakukan pada pasien dengan gejala ringan, yaitu pasien dengan hasil
skor IPSS/AUA (American Urological Association Symptom Score Index) 0 hingga
7.Biasanya tidak diberikan obat atau tindakan apapun.Hanya menunggu dan melihat
perkembangan BPH.Ketika keluhan memberat baru dipertimbangkan pengobatan atau
tindakan operasi.

 Medikamentosa

Pasien dengan gejala sedang (Skor IPSS/AUA 8-18) hingga berat (Skor IPSS/AUA 19-35)
dapat diberikan terapi farmakologis. Jika terapi farmakologis tidak berhasil mengatasi
gejala yang ada, maka dapat dilakukan tindakan pembedahan pilihan terapi farmakologis
yang dapat diberikan antara lain :
i. Golongan antagonis α-adrenergik

(Penurun Factor Dinamik)

PRAZOSIN

Dosis : 2-4 mg/hari

Mekanisme kerja : Memblok reseptor α1-adernergic didalam jaringan stromal

prostatic (prazosin, terazosin, doksazosin) dan memblok reseptor
α1A didalam prostat (tamsulosin).

Indikasi : retensi urin, gagal jantung, anti hipertensi dan penyakit vascular.

Kontraindikasi : hipotensi ortostatik

Peringatan : dosis pertama menyebabkan kolaps karena hipotensi (oleh karena

itu harus istirahat ditempat tidur), usia lanjut dosis mula – mula
dikurangi pada gagal ginjal.

Efek Samping : hipotensi, sedasi, pusing, kantuk, lemah, lesu, depresi, sakit
kepala, mulut kering, mual, sering berkemih, takikardia,
palpitasi.

TERAZOSIN

Dosis : 5-10 mg /hari

Mekanisme Kerja : memblok α1 dengan efek minimal pada α2; hal ini
mengakibatkan penghambatan postsynaptic peripher, dengan
akibat menurunkan arterial tone. Terazosin merelaksasi otot
halus pada leher kandung urin, sehingga menurunkan obstruksi
kandung urin.
Efek samping : Mengantuk, sering urinasi, peningkatan berat badan, dyspnoea
(gangguan pernafasan), penurunan libido.

Interaksi Obat : Meningkatkan efek/toksisitas : Efek hipotensi terazosin

ditingkatkan oleh beta-blocker, diuretik, inhibitor ACE.

Peringatan : Dosis pertama dapat menyebabkan kolaps karena hipotensi

(dalam 30-90 menit, sehingga harus diminum sebelum tidur) .

DOXAZOSIN

Dosis : 1-8 mg/hari

Mekanisme Kerja : antagonis adrenergic alfa-1 perifer mendilatasi arteri atau vena.

Indikasi : hipertensi , BPH.

Kontraindikasi : hypersensitive.
 Efek samping : hipotensi postural, sakit kepala, kelelahan, vertigo dan edema.

TAMSULOSIN

Dosis : 0,2-0,4 mg/hari

Mekanisme kerja : menghambat pembentukan dihidrotestosteron (DHT) dari

testosteron, yang dikatalisis oleh enzim 5-redukstase di dalam
sel-sel prostat.

Efek samping : Pusing, sakit kepala, gelisah, hipotensi ortostatik, takikardi,

palpitasi, obstruksi nasal.

Interaksi obat : Antihipertensi, sildenafil sitrat, vardenafil HCl.

Peringatan : Hipotensi ortostatik, Gangguan fungsi hati, gangguan fungsi

ginjal ringan s/d sedang. Dapat mengganggu kemampuan
mengemudi kendaraan bermotor atau menjalankan mesin.

Indikasi : Gangguan miksi pada hiperplasia prostat jinak.

Kontraindikasi : Gangguan fungsi ginjal, insufisiensi hati berat. Pemberian

bersama dengan vardenafil HCl.

ii. Golongan Agonis dan Antagonis Hormon

(Penurun Faktor Statik)

 Finasterid

Dosis : 5 mg/hari

Mekanisme Kerja : Memblok enzim 5α-reduktase steroid tipe II, sebuah enzim
intraseluler yang mengubah testosterone menjadi androgen 5α-
Dihidrotestorern (DHT).

Indikasi : Hyperplasia prostat ringan.

Peringatan : obstruksi kemih, kanker prostat.

Interaksi Obat : tidak ada interaksi penting yang dilaporkan

Efek samping : impotensi, libido dan volume ejakulat menurun, nyeri dan tegang
payudara

 Flutamid

Dosis : 3 kali sehari 250 mg

 Mekanisme kerja : memblok dihidrotestosteron pada reseptor intraselulernya

Indikasi : tumour flarepada terapi kanker prostat dengan gonadorelin

Peringatan : penyakit jantung (retensi Na dan udem); pantau fungsi hati

(hepatoksik)

Interaksi obat : antikoagulan: efek warfarin ditingkatkan.

Efek samping : ginekomastia (kadang disertai galaktorea), mual, muntah, diare,

nafsu makan naik, insomnia, kelelahan; dilaporkan libido
menurun, penghambatan penglihatan kabur, haus, ruam kulit,
pruritus, anemia hemaolitik, sindrom mirip SLE, limfudem;
ganguan fungsi hati

 Nafarelin asetat

Mekanisme kerja : memblok pituitary mengeluarkan hormon luteinizing

Indikasi : endometriosis, pubertas dini

Kontraindikasi : hipersensitif, pendarahan vaginal abnormal, kehamilan dan

menyusui

Peringatan : diagnosis yang tepat untuk puberitas dini (pada anak-anak)

sebelum terapi dimulai, hipersensitifitas, karsiogenesis,
kehamilan dan menyusui

Efek samping : vagina kering, libido dan volume ejakulat menurun, sakit kepala,
terasa panas, emosi labil, insomnia

 Megestrol asetat

Dosis : 40-160 mg/hari

Mekanisme kerja : memblok pituitary mengeluarkan hormone luteinizing dan

memblok reseptor androgen

Indikasi : kanker payudara, kanker endometrium

Kontraindikasi : kehamilan, pendarahan vagina yang belum didiagnosis, ganguan

fungsi ginjal, hepatitis kronis aktif, penyakit vascular, kanker
payudara dan genital

Peringatan : diabetes mellitus, hipertensi, penyakit jantung atau ginjal

Interaksi obat : Antibakteri : metabolisme dipercepat oleh rifamisin (mengurangi

khasiat)
 Siklosporin : menaikkan kadar plasma siklosporin (menghambat
metabolisme)

Antagonis hormon : aminoglutatimida menurunkan kadar plasma

medoksiprogesteron.

Efek samping : nausea, retensi cairan, dan pertambahan berat badan, akne,
gangguan GI, perubahan libido, gejala prahaid, gangguan siklus
haid, depresi, insomnia, alopesia, hirsutisme, reaksi anafilaktoid

 Pembedahan

Tingkat pembedahan pada BPH dapat dilakukan pada pasien dengan skor IPSS 8 hingga
35.Indikasi tindakan pembedahan pada BPH adalah kegagalan terapi farmakologi, retensi
urin yang sulit diatasi (evakuasi dengan kateter tidak berhasil), infeksi saluan kemih
berulang, hematuria, batu saluran kemih, dan insufisiensi renalis karena obstruksi.

 Terapi non farmakologi

 Pembatasan Minuman Berkafein

 Tidak mengkonsumsi alkohol

 Pemantauan beberapa obat seperti diuretik, dekongestan, antihistamin, antidepresan

 Diet rendah lemak

 Meningkatkan asupan buah-buahan dan sayuran

 Latihan fisik secara teratur

 Tidak merokok

3. Masalah Terapi Obat

 Contoh kasus

Seorang pasien bernama tuan N, berusia 59 tahun datang ke rumah sakit dengan keluhan
berupa nokturia dan pancaran urine yang lemah. Sebelumnya, 2 tahun yang lalu pasien memiliki
riwayat benigna prostatik hiperplasia dengan riwayat pengobatan yaitu pemberian dosis tunggal
Doxazosin (4 mg/ hari) dengan hasil kemajuan yang minimal. Pemilihan obat apakah yang tepat
pada tuan N untuk mengatasi keluhannya?

 Penyelesaian
 Dosis doxazosin yang diberikan sebelumnya sebanyak 4 mg/hari dinaikkan menjadi
8mg/hari.Jika masih belum menunjukkan kemajuan yang signifikan, maka bisa ditambahkan 5α-
reduktase (finasteride) dengan indikasi pembesaran prostatnya.Apabila pasien BPH sudah tidak
efektif dengan terapi pengobatan, maka disarankan untuk dirujuk ke bagian urologi, watchful
waiting sangat direkomendasikan untuk monitoring pasien.

4. Pelayanan Kefarmasian

B. DISFUNGSI EREKSI

1. Pengenalan Penyakit
Disfungsi ereksi(ED) adalah kegagalan terus-menerus (minimal 3 bulan) untuk mencapai ereksi
penis yang cocok untuk melakukan hubungan seksual.Pasien sering menyebutnya sebagai
impotensi.Disfungsi ereksi atau impotensi adalah ketidak mampuan yang persisten dalam mencapai atau
mempertahankan fungsi ereksi untuk aktivitas seksual yang memuaskan. Batasan tersebut menunjukkan
bahwa proses fungsi seksual laki-laki mempunyai dua komponen yaitu mencapai keadaan ereksi dan
mempertahankannya.
Hal ini sangat penting bagi laki-laki sebab disfungsi ereksi dapat menimbulkan depresi bagi
penderita yang berujung terganggunya hubungan suami istri serta menyebabkan masalah dalam
kehidupan rumah tangga.Secara garis besar, penyebab disfungsi ereksi terdiri dari faktor organik, psikis,
dan andropause. Umumnya laki-laki berumur lebih dari 40 tahun mengalami penurunan kadar testosteron
secara bertahap. Saat mencapai usia 40 tahun, laki-laki akan mengalami penurunan kadar testosteron
dalam darah sekitar 1,2 % per tahun. Bahkan di usia 70, penurunan kadar testosteron dapat mencapai
70%.

a. Etiologi dan Patofisiologi

Disfungsi ereksi terjadi karena abnormalitas pada salah satu dari empat sistem pembuluh darah,
saraf, hormonal dan psikologis) yang diperlukan untuk ereksi normal atau karena kombinasi beberapa
abnormalitas. Disfungsi ereksi yang dikarenakan masalah Pembuluh darah, saraf, atau etiologi hormonal
disebut sebagai disfungsi ereksi organik.Disfungsi ereksi yang disebabkan abnormalitas dari system
keempat misalnya penerimaan psikologis pasien terhadap rangsangan seksual disebut disfungsi ekresi
psikogenik.

Penis memiliki dua korpora kavernosa yang memiliki banyak sinus saling berkaitan yang berisi
darah yang menyebabkan ereksi.Penis juga mempunyai satu korpus spinosun yang mengelilingi uretra
dan membentuk kelenjer penis.
Asetilkolin bekerjasama dengan neurotransmitter lain (missal guanilat monofosfat siklik,
adenosine monofosfat siklik, polipeptida intestine fasoaktif) untuk memproduksi vasodilatasi arteri penis
sehingga terjadi ereksi.
Beberapa penyebab disfungsi ereksi organic adalah penyakit yang menyebabkan terhambatnya
aliran darah ke korpora kavernosum (missal penyakit vascular perifer, arteriosclerosis, hipertensi),
terhambatnya konduksi saraf ke otak (missal cidera sum-sum tulang belakang, stroke), dan penyakit-
penyakit yang berhubungan dengan hipogonadisme ( missal kanker prostat atau testicular, gangguan
hipotalamus atau pituitary).
Beberapa penyebab disfungsi ereksi psikogenik adalah malaise, rasa gugup atau depresi reactive
saat akan melakukan hubungan seksual, sedasi, penyakit Alzheimer, penyakit hipotiroidisme dan
gangguan mental. Pasien dengan disfungsi ereksi psikogenik umumnya memiliki respon yang lebih tinggi
terhadap gangguan dibandingkan pasien dengan disfungsi ereksi organic.
Kebiasaan sosial (sperti merokok, minum minuman beralkohol yang berlebihan) dan pengobatan
juga dapat menyebabkan disfungsi ereksi.

b. Factor Resiko

1. Sakit jantung
Kondisi medis tertentu seperti sakit jantung bisa menjadi faktor risiko seorang pria mengalami
disfungsi ereksi.Pada orang yang sakit jantung, gejala disfungsi ereksi dapat muncul lebih awal
karena masalah kardiovaskular seperti aterosklerosis.
Aterosklerosis adalah penyempitan pembuluh darah ke seluruh bagian tubuh.Kondisi itulah yang
diduga menjadi penyebab disfungsi ereksi dan risiko sakit jantung serta stroke.Kondisi medis
lainnya, yang bisa meningkatkan pria berisiko mengalami disfungsi ereksi, antara lain diabetes,
penyakit ginjal kronis, multiple sclerosis, dan penyakit Peyronie.

2. Konsumsi obat
Konsumsi obat-obatan tertentu seperti obat antidepresan, antihistamin atau obat untuk tekanan
darah, bisa memicu disfungsi ereksi.Beberapa obat-obatan tersebut dapat memengaruhi hormon,
saraf, atau sirkulasi darah, yang semua bisa meningkatkan risiko disfungsi ereksi.Sebaiknya
konsultasi dulu ke dokter mengenai efek samping obat.

3. Stres
Tak hanya kesehatan fisik, kesehatan jiwa pun bisa mempengaruhi disfungsi ereksi.Stres, depresi,
cemas berlebihan, merasa rendah diri, rasa bersalah, bahkan takut gagal saat berhubungan seks juga
bisa memicu terjadinya disfungsi ereksi.

4. Merokok dan minum alkohol

Merokok dan minum alkohol, kedua kebiasaan buruk ini bisa menyebabkan berbagai penyakit,
termasuk disfungsi ereksi. Mereka yang gaya hidup tidak sehat, seperti merokok, minum alkohol,
kelebihan berat badan, hingga pengguna narkotika lebih rentan mengalami disfungsi ereksi.
Konsumsi tinggi makanan yang mengandung flavonoid, seperti blueberry dapat membantu
mengurangi risiko disfungsi ereksi.

5. Cedera fisik
Cedera fisik bisa menjadi salah satu faktor risiko pria mengalami disfungsi ereksi.Salah satu
cedera fisik bisa terjadi karena olahraga.Namun, bukan berarti olahraga seperti bersepeda bisa
menyebabkan disfungsi ereksi.Berdasarkan studi terbaru yang dipublikasikan dalam Journal of Men's
Health, tidak ada hubungan antara bersepeda terus-menerus dengan disfungsi ereksi.

c. Gejala Klinis
 Tanda dan gjala disfungsi ereksi sulit untu dideteksi.Umumnya pasangan dari pasien yang
pertama kali melaporkan disfungsi ereksi pada pemberi pelayanan kesehatan.

Gejala klinis berpengaruh secara emosional seperti depresi, ansietas atau malu, gugup.Perkawinan
terganggu dan menghindari keintiman.Ketidak patuhan terhadap pengobatan juga menjadi masalah.

d. Diagnosa

Penilaian diagnostik utama termasuk disfungsi ereksikeparahan, riwayat medis dan bedah, obat-
obatan saat pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan laboratorium (yaitu, glukosa serum darah, profil lipid,
dan tingkat testosteron).Menilai keparahan disfungsi ereksidengan kuesioner standar.Menyelesaikan
penilaian risiko kardiovaskular sebelum memulai terapi disfungsi ereksi pada pria lebih tua dari 50 tahun
dan pada mereka yang berisiko menengah dan tinggi untuk penyakit kardiovaskular.Dengan adanya obat
untuk disfungsi ereksi yang tidak tergantung etiologi, evaluasi diagnosanya menjadi lebih sederhana.
Kunci pemeriksaan seperti gambaran berat-ringannya disfungsi ereksi, riwayat medis, medikasi
tambahan, pemeriksaan fisik dan test laboratorium klinik tertentu, seperti pemeriksaan darah rutin,
urinalisis, kadar glukosa puasa, kreatinin serum, kadar testosteron pagi dan kadar prolaktin.

2. Penatalaksanaan

Tujuan dari Pengobatan adalah untuk meningkatkan kuantitas dan kualitas ereksi penis
yang cocok untuk hubungan seksual.
1. Terapi Non Farmakologi
Langkah pertama adalah mengidentifikasi penyebab, bila memungkinkan
menghilangkannya.Faktor risiko disfungsi ereksi seperti hipertensi, DM, harus diobati. Pasien harus
membiasakan dengan cara hidup yang sehat. Sebagian dari kasus disfungsi ereksi dapat pulih dengan
cara ini, bila gagal maka diperlukan terapi spesifik.

a. Vacuum Erection Device (VED)

Mekanisme kerjanya adalah mempertahankan sirkulasi masuk ke arteri dan mengurangi
sirkulasi vena keluar dari penis.Mula kerja tergantung pasiennya, sekitar 30 menit.Efek sampi
VED adalah rasa sakit atau terluka akibat jepitan pita/cincin dari alat tersebut.( Lee M, 2005)
 b. Operasi
Pemasukan prosthesis penis dengn operasi merupakan pengobatan yang paling infasif untuk
disfungsi ereksi yang digunakan setelah gagal menggunakan pengobatan kurang invasive dan untuk
pasien yang tidak dapat menerima pengobatan lain. Efek samping dari pemasukan prosthesis termasuk
onset infeksi dini atau lambat, kegagalan mekanik, dan erosi pada saluran penis.

2. Terapi Farmakologi
a. Inhibitor Fosfodiesterase
Mekanisme Kerja
Mekanisme kerja obat ini adalah inhibisi katabolisme cGMP yang menjadi neurotransmiter
vasodilatasi jaringan corpus cavernosum oleh inhibitor fosfodiesterase tipe 5, sehingga kadar cGMP
meningkat dan menyebabkan relaksasi otot polos. Inhibitor fosfodiesterase isoenzim tipe-5 mempunyai
selektivitas tinggi, ditemukan di jaringan genital, tapi fosfodiesterase isoenzim tipe-5 juga terdapat di
vaskuler perifer, otot polos trakhea, dan platelet, sehingga dapat menimbulkan efek samping di jaringan
nongenital.

Obat yang termasuk golongan ini berbeda dalam profil farmakokinetiknya, interaksi dengan obat-
makanan dan efek sampingnya, harus hati-hati penggunaannya pada penderita penyakit kadiovaskuler.
Obat nya adalah: sildenafil, vardenafil dan tadalafil.

Efikasi
Karena efektivitasnya jelas, penggunaannya mudah dan efek sampingnya sebanding dan rendah,
inhibitor fosfodiesterase menjadi terapi lini pertama untuk disfungsi ereksi, terutama pada pasien
muda.Efektivitasnya tidak tergantung etiologi, hanya saja efektivitasnya berkurang pada sebagian pasien
pascaoperatif prostatektomi radikal, mungkin karena kerusakan saraf.Efektivitas obat tergantung dosis.

Efektivitasnya meningkat bila digunakan saat mulai ada stimulus sexual, diminum pada saat perut
kosong, minimal 2 jam sebelum makan (sildenafil), tapi 2 obat lain tidak dipengaruhi makanan, walaupun
hanya tadalafil yang tidak terpengaruh oleh lemak dalam makanan, bila respon terhadap obat-obat ini
tidak adekuat, pasien patut mencoba sampai 5-8 kali.
 Inhibitor fosfodiesterase ini tidak boleh digunakan untuk individu dengan fungsi ereksi
normal.Golongan ini juga tidak boleh digunakan bersama-sama obat untuk disfungsi ereksi lain, untuk
menghindari ereksi yang lama.

Farmakokinetik dan dosis

Efek samping

Umumnya efek samping yang terjadi ringan-sedang dan pulih sendiri, jarang memerlukan
penghentian obat. Pada dosis biasa yang sering adalah sakit kepala, facial flushing, dispepsia, kongesti
nasal dan pusing, semua disebabkan efek inhibisi fosfodiesterase isoenzim tipe-5 pada jaringan
ekstragenital. (Lee M, 2005) Sildenafil menurunkan tekanan sistolik sebesar 8-10 mm dan diastolik 5-6
mm dimulai 1 jam setelah dosis pertama dan berakhir dalam 4 jam, vardenafil mempunyai efek
vasodilatasi yang mirip. Tadalafil tidak menurunkan tekanan darah, tapi penggunaannya pada pasien
dengan penyakit CVS tetap harus hati-hati.

Sildenafil menyebabkan sensitivitas terhadap cahaya, penglihatan kabur atau hilang kemampuan
membedakan warna hijau-biru. Hal ini timbul karena efek inhibisi fosfodiesterase isoenzim tipe-6 pada
retina, terutama pada dosis yang lebih besar dari 100mg. Walaupun efeknya ringan dan reversibel,
penggunaan oleh pilot harus hati-hati kontraindikasi bagi pasien dengan masalah oftalmologik.

Efek samping visual lebih jarang terjadi pada penggunaan vardenafil dibandingkan sildenafil.
Efek inhibisi fosfodiesterase isoenzim tipe-6 minimal.Berbeda dengan dua obat sebelumnya, tadalafil
menginhibisi fosfodiesterase isoenzim tipe-11 yang ditemukan di otot skelet dan diyakini berhubungan
dengan nyeri otot dan punggung. Efek samping yang terjadi berhubungan dengan dosis.Efek samping
yang jarang dari golongan ini adalah priapismus, terutama akibat pengguaan sildenafil dan vardenafil
yang mempunyai waktu paruh singkat.
 b. Regimen penggantian Testosteron
Mekanisme Kerja

Regimen ini berupa testosteron eksogen untuk mencapai kadar testosteron serum normal (300-
1000 ng/dL). Penggunaann regimen ini mengoreksi gejala hipogonadisme seperti lemah, hilang kekuatan
otot, depresi dan penurunan libido.Testosteron dapat langsung menstimulasi reseptor androgen di SSP dan
diduga berperan untuk menjaga kekuatan seksual yang normal.

Indikasi

Penggunaannya ditujukan pada pasien dengan hipogonadisme primer (Lutenizing hormone/LH

tinggi) dan sekunder (LH rendah), yang telah dikonfirmasi dengan kadar testosteron yang rendah.

Efikasi

Efeknya dapat terlihat dalam beberapa hari-minggu, efeknya tidak langsung mengoreksi disfungsi
ereksi, tapi memulihkan libido dengan akibat mengoreksi disfungsi ereksi.Testosteron dapat diberikan
p.o, p.e atau topikal.Preparat p.e hasilnya efektif, tidak mahal, tidak ada masalah bioavailabilitas ataupun
efek hepatotoksik seperti yang terjadi pada preparat p.o. Walaupun penggunaan topikal lebih nyaman, tapi
mahal.

Farmakokinetik

Bioavailabilitas testosteron natural buruk sehingga dosis yang diperlukannya besar. Derivatnya
yang mengalami alkilasi dibuat untuk memperbaiki bioavailabilitasnya, tapi penggunaan peroral
berhubungan dengan hepatotoksis serius dengan insidensi tinggi, jadi penggunaan dalam mengelola
disfungsi ereksi tidak disukai. lebih tahan terhadap katabolisme hepatik dan dapat digunakan dengan
dosis lebih kecil, yang cenderung lebih aman.

Ester testosteron untuk pemberian i.m menunjukkan DOA (Death On Arrival) berbeda.
Testosteron propionat dengan DOA yang lebih singkat, diperlukan dosis 3X seminggu, banyak diganti
dengan testostron sipionat atau enantat, karena penggunaan kedua obat ini hanya perlu diberikan setiap 2,
4 atau 6 minggu sekali. Namun obat ini menyebabkan pola suprafarmakologi dari serum testosteron
selama interval dosis, yang berhubungan dengan manifestasi mood swing pada sebagian pasien.

Regimen testosteron topikal, berupa gel atau plester digunakan sekali sehari (biasanya pagi hari),
meningkatkan kadar testosteron serum menjadi normal selama 2-6 jam. Kadarnya akan menurun pada
kadar basal, setelah 24 jam. Plester ini ditempelkan pada skrotum, karena kulitnya lebih tipis dan
vaskularisasinya lebih banyak dibandingkan lengan atau paha, sehingga absorpsinya sangat bagus, tapi
plester ini dapat terlepas bila skrotum lembab, berkeringat atau rambutnya banyak.

Untuk memudahkan, dibuat formulasi plester androderm dan testoderm untuk penggunaan di
lengan, betis atau punggung; Androderm dapt juga digunakan di paha.Masalah absorpsi yang meningkat
dan adesivitas berbeda muncul karena tingginya insiden dermatitis kontak akibat andoderm.
 Formula androgen gel 1% digunakan dengan dosis lebih besar, 5-10 g perhari pada kulit bahu,
lengan atas atau abdomen.Hormon diabsorpsi cepat dalam 30 menit, tapi perlu beberapa jam untuk
mencapai absorpsi lengkap, oleh karena itu pasien tidak boleh mandi selam 5-6 jam penggunaan gel ini.

Dosis

Dosis tergantung preparat dan cara pemberiannya. Efek adekuat dicapai setelah 2-3 bulan, jadi
jangan menaikkan dosis selama periode ini.Sebelum menggunakan testosteron, pasien dengan usia>40
tahun harus menjalani pemeriksaan guna menyingkirkan hiperplasia prostat jinak (BPH) dan Ca prostat.
Kedua penyakit ini dapat memburuk dengan penambahan testosteron eksogen.

Efek Samping:

Regimen testosteron dapat menyebabkan retensi natrium, sehingga meningkatkan berat badan,
hipertensi, payah jantung dan udem.Ginekomastia dapat terjadi akibat konversi testosteron menjadi
estrogen di jaringan perifer.Hal ini sering dilaporkan pada pasien dengan sirosis.

Testosteron menyebabkan perubahan kadar lipoprotein, termasuk penurunan HDL, namun tidak
ada laporan yang berhubungan dengan penyakit CVS. Dosis besar dapat menstimulasi eritropoiesis dan
mengakibatkan polisitemia. Pasien pengguna substitusi testosteron harus melakukan pemeriksaan kadar
testosteron serum, profil lipid dan hematokrit setiap 6-12 bulan sekali.

Testosteron oral dapat menyebabkan hepatotoksik ringan –serius, termasuk tumor jinak atau
ganas, sehingga preparat p.e lebih disukai. Testosteron topikal dapat menyebabkan dermatitis kontak yang
responsif terhadap terapi steroid.

c. Alprostadil
Mekanisme Kerja

Alprostadil, dikenal sebagai PgE1, stimulan adenil siklase yang menyebabkan peningkatan
produksi cAMP, neurotransmiter yang menimbulkan relaksasi otot polos arteri dan sinusoid corpus
cavernosus.

Preparatnya tersedia untuk injeksi intrcavernosa (Caverdex dan Edex) dan intrauretra (medicated
urethral system for erection: MUSE).

Gambar Preparat Alprostadil injeksi intrcavernosa (Caverdex dan Edex) dan intrauretra (medicated
urethral system for erection: MUSE).
Indikasi

Preparat intracavernosa lebih efektif dibandingkan intrauretra.Efikasi intracavernosa lebih baik

karena bioavaolabilitasnya sangat baik.Sebaliknya dosis intrauretral harus diberikan ratusan kali dosis
intracavernosa.Preparat intrauretral diabsorpsi dari uretra kedalam corpus spongiosum dan kedalam
corpus cavernosum, tempat terlihatnya efek proerektogenik.

Walaupun papaverin dan fentolamin digunakan untuk terapi intrauretra, alprostadil lebih disukai
karena penggunaanya untuk disfungsi ereksi sudah terbukti dan berpotensi kecil untuk menimbulkan
ereksi memanjang dan priapismus.

Karena penggunaanya lebih invasif, sebaiknya alprostadil digunakan bila terapi noninvasif lain
tidak berhasil, selain pada pasien DM, yang mungkin menderita neuropati, sehingga persepsi rasa sakit
berkurang saat dilakukan injeksi. Intrauretral hanya digunakan pada pasien yang gagal dengan terapi lain
dan menolak dioperasi.

Farmakokinetik

Formula preparat injeksi intracavernosus dibuat khusus hanya untuk pemberian ini. Dari tempat
injeksi obat akan mencapai corpus cavernocus melalui vaskularisasi komunikans diantara kedua corpus.
Berefek cepat dalam 5-15 menit (sama dengan preparat intrauretra). Lama kerja tergantung dosisnya,
dengan dosis lazim lama kerja berakhir tidak lebih dari 1 jam. Enzim lokal di corpus akan memetabolisme
dengan cepat.

Alprostadil yang masuk ke sirkulasi sistemik akan mengalami inaktivasi dulu di paru-paru. Oleh
karena itu waktu paruhnya sekitar 1 menit.Modifikasi dosis tidak diperlukan pada pasien dengan gagal
ginjal ataupun penyakit hati.

Efek Samping

Pada preparat intracavernosus, biasanya timbul efek samping lokal yang biasanya muncul dalam
tahun pertama penggunaanya, antara lain adalah timbulnya fibrosis di corpus, sakit lokal (ada peneliti
yang menganjurkan penggunaannya bersama-sama anestesi lokal), priapismus dan hematoma. Perbaikan
 tehnik pemberian akan mengurangi efek samping lokal. Efek samping penggunaan intrauretra antara lain
striktura uretra, rasa sakit lokal, sedangkan priapismus jarang terjadi.

Efek samping sistemik jarang terjadi karena cepat dimetabolisme lokal, tapi dosis besar dapat
menimbulkan hipotensi.Penggunaannya hanya dianjurkan bagi pasien yang dapat diandalkan melakukan
injeksi dengan benar.

Dosis Rejimen untuk Pengobatan Obat terpilih untuk Disfungsi Ereksi

Obat Nama Dosis Rentang Dosis Penduduk Lain
merk awal biasa khusus
Phosphodiesterase
Inhibitor
50 mg 25-100 Pada pasien usia 65 Titrasi dosis sehingga
sildenafil secara mg 1 tahun dan lebih tua, ereksi berlangsung
Viagra oral 1 jam mulailah dengan 25 tidak lebih dari 1 jam.
jam sebelum dosis mg. Pada Makanan berkurang
sebelu hubunga pasien dengan penyerapan oleh 1
m n kreatinin kurang jam. Kontraindikasi
berhu seksual. dari 30 mL / menit dengan nitrat oleh
bunga Batas atau gangguan hati rute administrasi
n untuk berat, batas awal
satu dosis 25 mg. Pada
dosis pasien yang
per hari memakai ampuh
inhibitor P450
CYP3A4, dosis
batas awal untuk
25 mg
Vardenafil 5-10 mg 5-20 mg 1 Pada pasien usia 65 Titrasi dosis sehingga
Levitra secara jam tahun dan lebih tua, ereksi berlangsung
oral sebelum mulai dengan 5 mg tidak lebih dari 1 jam.
hubunga Levitra. Pada pasien Makanan berkurang
1 jam n dengan gangguan penyerapan oleh 1
sebelu seksual. hati sedang, mulai jam. Kontraindikasi
m Batas dengan 5 mg dengan nitrat oleh
berhu untuk Levitra. Pada pasien rute administrasi
bunga satu yang memakai
n dosis ampuh P450
per hari inhibitor CYP3A4,
dosis batas awal
untuk 2,5-5 mg
setiap 24-72 jam
 Staxyn 10 tablet 10 tablet Dosis Staxyn tidak Staxyn harus diambil
mg mg memerlukan tanpa cairan atau
untuk untuk penyesuaian pada makanan. Tablet ini
memb membu pasien 65 tahun harus ditempatkan
ubarka barkan atau lebih tua atau pada lidah di mana
n di di lidah pada pasien akan larut. Tidak ada
lidah 1 jam dengan bersihan uptitration dosis yang
1 jam sebelum kreatinin kurang dianjurkan
sebelu hubunga dari
m n
berhu seksual. 30 mL / menit.
bunga Membat Jangan gunakan
n asi pada pasien dengan
untuk gangguan hati berat
satu atau mereka yang
dosis memakai ampuh
per hari. inhibitor P450
CYP3A4. Jangan
memulai Staxyn
pada pasien yang
memakai antagonis
α-adrenergik
Tadalafil Cialis 5-10 mg 10-20 mg Dosis tadalafil tidak Titrasi dosis sehingga
secara sebelum memerlukan ereksi berlangsung
oral hubungan penyesuaian dosis tidak lebih dari 1
sebelum seksual. pada pasien 65 jam. Makanan tidak
berhubun Membata tahun atau lebih. mempengaruhi
gan si untuk Pada pasien dengan tingkat atau tingkat
satu dosis kreatinin penyerapan obat.
per hari; clearance30-50 kontraindikasi
obat mL / menit, batas
meningka dosis awal untuk 10 dengan nitrat oleh rute
tkn ereksi mg setiap 48 jam; administrasi. Ketika
Fungsi jika kurang dari 30 diambil dengan jumlah
hingga36 mL / min, batas besar etanol, tadalafil
jam awal dosis sampai dapat menyebabkan
5 mg setiap 72jam. hipotensi ortostatik
Pada pasien dengan
ringan-sedang
Atau
2,5-5 2,5-5 mg gangguan hati, batas
mg oral sekali awal dosis 10 mg
sekali sehari. setiap 24 jam. Tidak
harian Batasi gunakan pada pasien
dengan hati yang
 satu dosis berat penurunan
per hari nilai. Pada
pasienyang
memakai ampuh
P450 CYP3A4
inhibitor, batas awal
dosis 10 mg setiap
72 jam
Avanafil Stendr 100 mg 50-200 Pada pasien dengan Dapat diambil dengan
a secara mg kreatinin dari 30- makanan. Ketika
oral secara 89 mL / menit, diambil dengan jumlah
oral 30 tidak ada besar etanol, avanafil
30 menit penyesuaian dosis dapat menyebabkan
menit sebelum yang diperlukan. hipotensi ortostatik
sebel berhubu Jangan gunakan
um ngan jika kreatinin
berhu kurang dari 30
bunga mL / menit, jika
n pasien memiliki
penyakit hati yang
berat, atau jika
pasien mengambil
P450 CYP3A4
inhibitor

prostaglan
din E1
Caverj 2,5 mcg 10-20 Titrasi dosis untuk Pasien akan
Alprosta ect, intraca mcg mencapai ereksi membutuhkan
dil Edex vernos 5-10 yang berlangsung pelatihan tentang
injeksi ally 5- menit 1 jam teknik injeksi
intraka 10 sebelum intrakavernosa
vernosa menit hubung aseptik.
sebelu an
m seksual. Hindari suntikan
berhub dosis intrakavernosa
ungan yang pada pasien
dianjur dengan anemia sel
kan sabit, multiple
maksim myeloma,
um leukemia,
adalah koagulopati berat,
60 mcg. skizofrenia,
Batasi
ketangkasan
 untuk miskin manual,
tidak inkompetensi
lebih vena yang parah,
dari atau penyakit
satu kardiovaskular
injeksi parah
per hari
dan
tidak
lebih
dari
tiga
suntika
n per
minggu

Alprostadi Merenu 125-250 250- Pasien akan

l ngkan mcg 1,000 membutuhkan
Intrautera intrauret mcg pelatihan tentang
l Butir hrally5- hanya administrasi
10 menit sebelu intrauteral yang tepat
sebelum m Gunakan aplikator
berhubun hubung yang disediakan untuk
gan an mengelola obat untuk
seksual. menghindari cedera
Batasi uretra
untuk
tidak
lebih
dari dua
dosis
per hari
Suplemen
testosteron
Metiltestosteron 10 mg 10-50 Tidak
Android, sekali mg direkomendasikan
sehari sekali untuk digunakan
Testred, sehari karena untuk luas
pertama-pass hati
Methitest katabolisme dan
karena itu dikaitkan
dengan
hepatotoksisitas
Fluoxyme Andro 5 mg 5-20 Kontraindikasi pada Tidak
sterone xy sekali mg pasien dengan direkomendasikan
sehari sekali gangguan ginjal karena terkait
sehari atau hati berat dengan
hepatotoksisitas. Ini
adalah androgen
17α-teralkilasi
bukal Striant 30 mg 30 mg Menempatkan sistem
sistem setiap setiap bukal tepat di atas
testostero 12 jam, gigi seri gigi di kedua
ne 12 jam, pagi sisi mulut. Untuk
pagi dan dan menghapus, geser
sore sore sistem bukal ke arah
gigi. tablet bukal
mungkin terlepas
selama makan. Jika
ini terjadi, membuang
dan mengganti dengan
sistem bukal baru.
Jangan mengunyah
atau menelan sistem
bukal
Testostero Depo- 200- 200- Kontraindikasi pada Selama interval
n Testost 400 mg 400 mg pasien dengan hati pemberian dosis,
cypionate eron setiap setiap yang berat atau konsentrasi serum
injeksi 2-4 gangguan ginjal supraphysiologic
intramusk 2-4 testosteron yang
minggu
ular minggu dihasilkan selama
sebagian dari interval
pemberian dosis. Ini
telah dikaitkan dengan
perubahan suasana
hati
testostero Delate 200- 200- Meskipun
ne stryl 400 mg 400 mg tidak begitu konsent
enanthate setiap setiap berlabel, itu rasi
2-4 2-4 mungkin testoste
minggu minggu harus Selama ron
interval diprodu
pemberian ksi
dosis, tidak selama
boleh sebagia
digunakan n dari
pada pasien interval
 dengan berat pember
serum ian
supraphysiol dosis.
ogic Ini
kerusakan hati atau telah
ginjal terkait
dengan
peruba
han
suasana
hati

Testost Androder 4 mg 2-6 mg Keselamatan pada Ketika diberikan

er m sebag sebag pasien dengan hati pada waktu tidur,
transde ai ai atau disfungsi ginjal konsentrasi serum
rmal dosis dosis belum dievaluasi testosteron dalam
patch tungg tungg pola sirkadian
al al yang biasa
pada pada diproduksi.
waktu waktu Menerapkan
tidur tidur
ke situs-situs
yang
direkomendasik
an dalam
pelabelan paket:
upper

lengan,
punggung,
perut, dan paha.
Putar situs
aplikasi. Hindari
berenang,
mandi, atau
situs
administrasi
cuci selama 3
jam setelah
aplikasi Patch
testostero AndroG 5-10 g 5-10 g Tutup aplikasi situs
n gel el 1%, (setara5 (setara50 untuk menghindari
Testim 0-100 -100 mg Transfer sengaja
1% mg testostero kepada orang lain
 testoster n, Hindari berenang,
on, masing- mandi, atau Situs
masing- masing) administrasi cuci
masing) gel untuk2 jam setelah
gel sebagai aplikasi gel.
sebagai dosis Menerapkan ke situs-
dosis tunggal situs yang
tunggal dalam direkomendasikan di
di pagi pagi. pelabelan produk:
titrasi bahu, lengan atas,
dosis up perut. anak-anakdan
di 14- wanita harus
hari menghindari kont ak
interval dengan telanjang atau
dicuci situs aplikasi.
pasien harus mencuci
tangan dengan sabun
dan air setelah
pemberian transdermal
produk testosteron
Testostero Fortesta Empat Empat Tutup aplikasi situs
n semprot samp untuk menghindari
transderm an ai perpindahan sengaja
al semprot (setara tujuh kepada orang lain.
dengan sempr Hindari berenang,
40 mg otan mandi, atau situs
testoster (setar administrasi mencuci
on) a selama 2 jam
sekali
sehari 40-70 setelah aplikasi
mg semprot. Berlaku
testostero untuk situs-situs yang
n) sekali direkomendasikan
sehari. dalam label produk:
Titrasi depan dan paha
dosis bagian dalam. Anak-
sampai anak dan wanita harus
pada menghindari kontak
interval dengan situs aplikasi
14 telanjang atau dicuci.
sampai Pasien harus mencuci
35 hari. tangan dengan sabun
dan air setelah
pemberian
 produk testosteron
transdermal

solusi Axiron Satu Satu Batasi aplikasi untuk

testostero sampai sampai ketiak. Terapkan
n empat empat antiperspirant atau
transderm (30-90 (30- deodoran sebelum
al mg, 120 Axiron
masing- mg,
masing)
semprot masing-
an masing)
pompa semprotan
ke kiri pompa ke
atau kiri atau
ketiak ketiak
kanan kanan
harian sehari-
hari.
Titrasi
dosis
sampai
pada
14
sampai
35
hariinte
rval
testostero Testopel 150-450 150- Profesional
n mg 450 terlatih kesehatan
subkutan sebagai mg diperlukan untuk
pelet dosis sebaga mengelola dosis. Harus
implant tunggal i dosis menggunakan steril
setiap3- tungga implanter kit.
6 bulan l Administrasi onset
setiap3 klinis tertunda selama 3-
-6 4 bulan setelah dosis
bulan membutuhkan dosis
awal sayatan lengan
bawah dan implan dosis
subkutan di bawah
anestesi lokal
 Kasus :

Tuan E, 35 tahun baru menikah 2 minggu yang lalu, mengalami kecelakaan lalulintas dan
mengeluh setelah kecelakaan mengalami gangguan dalam hubungan seksual dengan istrinya karena
ketidak mampuan untuk mencapai atau menjaga ereksi pada waktu penetrasi. Pasien merasakan sakit
karna penisnya terbentur, penis pasien berwarna merah.Sebelum kecelakaan terjadi pasien tidak
mengalami gangguan dalam hubungan seksual, ada kecemasan dari pasien, tidak dapat membahagiakan
isteri dan malu pada isterinya. Pasien tidak memiliki riwayat penyakit, tidak pernah mengonsumsi
alcohol dan tidak mengkonsumsi obat-obatan, tidak mengalami gangguan sal. Kemih.Dari masalah
yang dikeluhkan telah dilakukan pemeriksaan dan hasilnya pasien tersebut terkena penyakit disfungsi
ereksi.

Obat yang diberikan :

Inhibitor Fosfodiesterase dengan obat nya sildenafil, vardenafil dan tadalafil. Dengan salah satu
nama dagang Viagra ®, Levitra ®, Cialis®.
Dosis penggunaan :
Viagra :berikan dosis awal50 mg secara oral 1 jam sebelum berhubungan.
Rentan dosis :25-100 mg 1 jam sebelum hubungan seksual. Batas untuk satu dosis per hari.
Perhatian penggunaan obat : Pada pasien usia 65 tahun dan lebih tua, mulailah dengan 25 dosis
mg. Pada pasien dengan kreatinin kurang dari 30 mL / menit atau gangguan hati berat, batas awal
dosis 25 mg. Pada pasien yang memakai ampuh inhibitor P450 CYP3A4, dosis batas awal untuk
25 mg.
Levitra :Dosis awal pemakaian :5-10 mg secara oral 1 jam sebelum berhubungan

Rentan dosis : 5-10 mg secara oral1 jam sebelum berhubungan

Perhatian penggunaan obat :Pada pasien usia 65 tahun dan lebih tua, mulai dengan 5 mg Levitra.
Pada pasien dengan gangguan hati sedang, mulai dengan 5 mg Levitra. Pada pasien yang
memakai ampuh P450 inhibitor CYP3A4, dosis batas awal untuk 2,5-5 mg setiap 24-72 jam

Cialis : dosis awal pemakaian : 5-10 mg secara oral sebelum berhubungan

Rentan dosis : 10-20 mg sebelum hubungan seksual. Membatasi untuk satu dosis per hari; obat
meningkatkn ereksi Fungsi hingga36 jam

Perhatian penggunaan obat : Dosis tadalafil tidak memerlukan penyesuaian dosis pada pasien 65
tahun atau lebih. Pada pasien dengan kreatinin clearance 30-50 mL / menit, batas dosis awal
untuk 10 mg setiap 48 jam; jika kurang dari 30 mL / min, batas awal dosis sampai 5 mg setiap 72
jam.Pada pasien dengan ringan-sedang.

Alasan pemberian obat :

Karena efektivitasnya jelas, penggunaannya mudah dan efek sampingnya sebanding dan rendah,
inhibitor fosfodiesterase menjadi terapi lini pertama untuk disfungsi ereksi, terutama pada pasien
muda.Efektivitasnya tidak tergantung etiologi, hanya saja efektivitasnya berkurang pada sebagian pasien
pascaoperatif prostatektomi radikal, mungkin karena kerusakan saraf.Efektivitas obat tergantung dosis.
 Efektivitasnya meningkat bila digunakan saat mulai ada stimulus sexual, diminum pada saat perut
kosong, minimal 2 jam sebelum makan (sildenafil), tapi 2 obat lain tidak dipengaruhi makanan, walaupun
hanya tadalafil yang tidak terpengaruh oleh lemak dalam makanan, bila respon terhadap obat-obat ini
tidak adekuat, pasien patut mencoba sampai 5-8 kali.

Inhibitor fosfodiesterase ini tidak boleh digunakan untuk individu dengan fungsi ereksi normal.Golongan
ini juga tidak boleh digunakan bersama-sama obat untuk disfungsi ereksi lain, untuk menghindari ereksi
yang lama. Golongan obat ini aman bagi pasien karena pasian tidak mengalami riwayat penyakit
kardiovakuler.

4. Pelayanan Kefarmasian dalam Penanganan Penyakit

Seorang apoteker harus mampu mengkomunikasikan pelayanan kefarmasian penyakit ini

dengan baik pada pasien, karena penyakit ini sangat sensitive dan dirasa sangat privasi, tidak semua
pasien penderita disfungsi ereksi mau mengkonsultasikan penyakit ini karna merasa malu.pertolongan
pertama saat seorang suami mengalami gangguan ereksi atau disfungsi ereksi, ialah perbaikan gaya
hidup.

Berikan saran kepada pasien :

1. Mengatur pola hidup sehat

2. Banyak mengkonsumsi buah seperti anggur merah, gingseng, bluebery

3. Jangan malu untuk menceritakan pada pasangan hidup, demi kepentingan dan kenyamanan
bersama.

C. Inkontinensia Urine
1. Pengenalan Penyakit
Inkontinensia urine adalah penyakit dengan kondisi tidak dapat mengontrol atau mengendalikan
keluarnya urin.Inkontinensia urine dapat bersifat akut atau persistant, inkontinensia urin yang bersifat
akut dapat diobati bila penyakit atau masalah yang mendasarinya diatasi seperti infeksi saluran kemih,
gangguan kesadaran, vaginitis atrofik, dan rangsangan obat- obatan serta masala psikologi.
A. Klasifikasi
a. Stres Inkontinensia Urin: Pada pasien stres inkontinensia urin, keluar nya urin yang tidak
disengaja saat beraktivitas atau saat bersin atau batuk.2,4 Secara obyektif, stres inkontinensia
urin dikonfirmasi dengan urodinamik dimana urin keluar yang tidak disengaja
dengan peningkatan tekanan abdomen dan tidak adanya kontraksi otot detrusor. Jika gejala atau
tanda stres inkontinensia
urin dikonfirmasi dengan pengujian obyektif maka digunakanistilah stres inkontinensia
urodinamik.2
 b. Urge Inkontinensia Urin: Pada urge inkontinensia urin, wanita memiliki kesulitan dalam
menunda buang air kecil mendesak dan harus cepat kosong kandung kemih tanpa
penundaan (ngompol). Secara obyektif ditunjukkan dengan evaluasi cystometric, kondisi
ini dikenal sebagai Detrusor Overactivity (DO), sebelumnya dikenal sebagai Detrusor Instability
(DI).2

B. Etiologi
Inkontinensia urine disebabkan oleh gangguan fungsi uretra, kandung kemih yang
tertekan secara berlebihan, atau keduanya. Kurang aktif uretra dikenal sebagai UI stres (SUI)
dan terjadi selama adanya aktivits seperti, latihan, mengangkat, batuk, dan bersin sehingga
uretra tidak dapat lagi menahan aliran urin dari kandung kemih selama terjadinya aktivitas
fisik.Kandung kemih yang terlalu aktif dikenal sebagai tekanan UI (UUI) dan dapat
menyebabkan peningkatan urin dengan atau tanpa adanya tekanan inkontinensia, karena otot
terlalu aktif berkontraksi secara tidak normal.
Aktivitas uretra yang berlebihan atau kurangnya aktivitas kandung kemih dikenal
sebagai inkontinensia overflow. Kandung kemih diisi sesuai kapasitas tetapi tidak
dapat dikosongkan,sehingga menyebabkan urin bocor dari kandung kemih yang keluar
melewati saluran normal. Penyebab umum dari aktivitas uretra yang berlebihan termasuk,
hyperplasia, kanker prostat.
Inkontinensia fungsional bukan disebabkan oleh faktor spesifik kandung kemih atau
uretra melainkan terjadi pada pasien dengan kondisi seperti defisit kognitif atau mobilitas.
Banyak obat dapat memperburuk disfungsi kandung kemih dan Inkontinensia urine
Tabel 81-1 Obat-obatan yang Mempengaruhi Fungsi Saluran Kemih
Obat Efek
\diuretik, inhibitorasetilkoline Poliuria, frekuensi, urgensi
sterase
Antagonis reseptor-α Uretra relaksasi dan menekankan kemih inkontinensiadi perempuan
agonis reseptor-α Penyempitan uretra dan retensi urin pada pria
Pemblokir saluran kalsium Retensi urin
Analgesik narkotik Retensi urin dari gangguan kontraktilitas
Hipnotik penenang Inkontinensia fungsional yang disebabkan oleh delirium, imobilitas
Agen antipsikotik Efek antikolinergik dan retensi urin
Antikolinergik Retensi urin
Antidepresan, trisiklik Efek antikolinergik, efek antagonis-α
Alkohol Poliuria, frekuensi, urgensi, sedasi, delirium
ACEI Batuk sebagai Sebuah hasil dari ACEI mungkinmemperberat menekank
an inkontinensia urinoleh meningkat intraabdominal tekanan

C. Patofisiologi
a. Sfingter uretra merupakan kombinasi dari polos dan otot melingkar pada bagian luar
uretra, yang menjaga resistensi yang cukup pada aliran urin dan kandung kemih hingga
voluntary voiding is intiated. Pengosongan kandung kemih yang normal terjadi pada
pembukaan dari uretra serta kontraksi dari kandung kemih volitional.
 b. Asetilkolin merupakan neurotransmitter yang memediasi kontraksi baik volitional
maupun tidak dari kandung kemih. Reseptor kolinergik otot polos kandung kemih paling
banyak adalah M 2, bagaimanapun juga reseptor M 3 memungkinkan untuk memediasi
kontraksi pengosongan kandung kemih untuk mikturisi normal dan kontraksi kandung
kemih involuntary yang terjadi saat inkontinensia urine. Oleh karena itu, kebanyakan
terapi antimuskarinik farmakologi berbasis pada anti M.
c. Inkontinensia terjadi karena fungsi yang berbihan atau berkurangnya fungsi dari uretra,
kandung kemih, atau keduanya.
d. Inkontinesia fungsional tidak disebabkan karena faktor spesifik kandung kemih atau
uretra, tetapi jarang terjadi pada pasien dengan kondisi seperti deficit kognitif atau
mobilitas.
D. Faktor Resiko
Inkontinensia urin banyak menyerang penderita yang lanjut usia, seiring
bertambahnya usia ditambah dengan beberapa faktor pemicu seperti obat tertentu, beberapa
golongan obat penenang, obat darah tinggi, obat anti-nyeri. Dapat juga disebabkan karena
kondisi fisiologis yang menurun dan beberapa penyakit seperti pembesaran prostat, infeksi
saluran kemih dapat menjadi faktor resiko terjadinya inkontinensia urin.
Wanita dapat lebih rentan mengalami inkontinensia urin karena saluran kemih lebih
pendek dan pria akan lebih mudah mengalami inkontinensia urin ketika menderita
pembesaran prostat.

 Usia lanjut
Seiring pertambahan usia, otot kandung kemih dan saluran lubang kencing (uretra) akan semakin
melemah.

 Jenis kelamin wanita

Inkontinensia urine lebih banyak menyerang wanita dibandingkan pria. Hal ini dapat dipengaruhi
oleh proses kehamilan, melahirkan, dan menopause.

 Keturunan
Risiko seseorang terkena inkontinensia urine akan lebih besar, jika salah satu anggota
keluarganya pernah menderita kondisi yang sama.

 Merokok
Tembakau dapat meningkatkan risiko inkontinensia urine. Oleh karena itu, perokok lebih berisiko
mengalami kondisi ini.

 Operasi pengangkatan rahim

Pada wanita, kandung kemih dan rahim didukung oleh beberapa otot yang sama. Ketika rahim
diangkat, otot-otot dasar panggul tersebut dapat mengalami kerusakan, sehingga memicu
inkontinensia.
  Pengobatan kanker prostat
Efek samping obat yang digunakan dalam proses pengobatan kanker prostat dapat berisko
menyebabkan inkontinensia urine.

 Obat-obatan
Beberapa jenis obat, sepeti obat antihipertensi, obat penenang, dan obat penyakit jantung, dapat
memicu terjadinya inkontinensia urine.
E. Gejala Klinis
Gejala inkontinensia urin bervariasi tergantung tipe yang dialami. Pada tipe urge,
penderita akan mengalami kondisi keinginan berkemih yang tiba-tiba, tidak tertahankan
hingga akhirnya mengompol, sering berkemih (> 8x/ hari) juga sering kencing di malam hari.
Pada tipe stress incontinence penderita mengompol pada kondisi dimana terjadi tekanan di
perut misal saat batuk, bersin. Beberapa penderita mengalami kondisi campuran dari gejala
ini.
F. Diagnosa
Riwayat medis yang lengkap, pemeriksaan fisik (yaitu, pemeriksaan abdomen untuk
mengetahui kandung kemih yang membesar, pemeriksaan panggul pada wanita untuk
mengetahui prolaps atau defisiensi hormon, dan pemeriksaan genital serta prostat pada pria).
a. Tes urine
Tes ini dilakukan untuk mendeteksi gangguan saluran kemih, seperti infeksi atau perdarahan.
b. Pengukuran jumlah urine
Pengukuran jumlah urine dilakukan untuk mengetahui apakah ada urine yang tersisa setelah
kandung kemih dikosongkan sepenuhnya.
c. US saluran kemih
emeriksaan ini dilakukan untuk melihat adanya kelainan pada struktur saluran kemih.
d. Sistoskopi
Sistoskopi merupakan pemeriksaan dengan alat berupa selang berkamera, untuk melihat kondisi
kandung kemih secara lebih jelas.

e. Pemeriksaan ourdinamik

Pemeriksaan ini dilakukan dengan memasukkan selang kateter ke dalam kandung kamih, untuk
mengetahui kekuatan otot kandung kemih dalam menampung cairan.
2. Penatalaksanaan
Non Farmakologi
Pengobatan non farmakologi seperti modifikasi gaya hidup, penjadwalan regimen ke toilet,
rehabilitas otot pelvis merupakan cara untuk manajemen UI pada tahap primer pengobatan.
Operasi jarang dilakukan untuk manajemen inisial UI tetapi dapat dilakukan uji kalau terjadi
komplikasi sekunder seperti infeksi kulit.
Farmakologi
Pemilihan terapi farmakologi tergantung pada tipe UI
a. Stress Urynari Incontinence
 Untuk meningkatkan penutupan uretra dengan menstimulaisi reseptor alpha adrenergik otot polos
leher kandung kemih dan proksimal uretra, meningkatkan struktur epitekium uretra, atau
meningkatkan otot serotonin dan non epinephrine pada jalur reflek mikturisi.
1. Estrogen  Baik lokal atau sistemik, estrogen berperan penting dalam farmakologi stress.
Estrogen diberikan secara oral, intramuskular, vaginal, dan transdermal.
Digunakan hanya pada wanita dengan uretritis atau vaginitis.
Dosis (0,5 g) 3 kali seminggu hingga 8 bulan
2. Agonis reseptor alpha adrenergic  digunakan dengan mengkombinasikan dengan estrogen
menghasilkan efek klinis dan urodinamik.
 Pseudoefedrin (15-60 mg 3x sehari) dengan makan, minum air, atau susu.
Pseudoefedrin HCl adalah salah satu obat simpatomimetik yang bekerja dengan cara
langsung terhadap reseptor di otot polos dan jantung dan juga secara tak langsung dapat
membebaskan noradrenalin. Penggunaan utamanya adalah bronkodilatasi kuat (β2).Waktu
paruh plasmanya adalah lebih kurang 7 jam.
 Fenilefrin (10 mg 4x sehari)
Phenylephrine HCl diindikasikan untuk menghilangkan hidung tersumbat yang disebabkan
oleh pilek atau alergi umum. Sebagai vasokonstriktor, fenilefrin memiliki efek
simpatomimetik langsung dan tidak langsung. , Efeknya langsung dominan adalah agonis
pada α 1 reseptor adrenergik terletak di pembuluh darah kapasitansi dari mukosa hidung,
sehingga vasokonstriksi, yang membatasi jumlah cairan untuk memasuki lapisan hidung,
tenggorokan, dan sinus, dan mengurangi radang selaput hidung
Dosis terapi fenilefrin HCl 10 mg tidak memiliki efek stimulan yang cukup besar pada
reseptor β-adrenergik jantung (β 1 reseptor adrenergik), juga tidak merangsang reseptor β-
adrenergik dari pembuluh darah bronkus atau perifer (β 2 - reseptor adrenergik) Fenilefrin
oral memiliki efek langsung pada detak jantung atau curah jantung, sebagai
vasokonstriktor, fenilefrin dapat meningkatkan tekanan darah sistolik dan diastolik pada
dosis tinggi, dan menyebabkan refleks bradikardia
3. Duloxentin  menghambat pengambilan kembali serotonin dan norepinefrin yang
diindikasikan untuk depresi dan nyeri neuropati diabetes, dijadikan obat pilihan pertama untuk
stress UI.
Interaksi:
Pemberian bersama dengan obat-obat yang dimetabolisme oleh CYP1A2, inhibitor CYP1A2;
kontrasepsi oral dan obat-obat steroid lainnya; obat-obat yang meghasilkan CYP1A2; tidak
boleh digunakan bersamaan dengan penghambat MAO irreversibel non selektif atau dalam
waktu minimal 14 hari setelah penghentian dengan penghambat MAO; tidak direkomendasikan
digunakan bersamaan dengan penghambat MAO reversible selektif; antidepresan serotogenik
seperti SSRI trisiklik (klomipramin atau amitriptilin, venlafaksin atau triptan, tramadol, petidin
dan triptofan); obat-obat yang dimetabolisme oleh CYP2D6; inhibitor CYP2D6; obat-obat SSP
termasuk alkohol; obat-obat yang terikat dengan protein plasma.
Kontraindikasi:
Hipersensitivitas terhadap duloksetin HCl, MAO irreversibel, pasien dengan penyakit hati,
fluvoksamin, siprofloksasin (misalnya inhibitor CYP1A2 kuat), pasien dengan kerusakan ginjal
yang parah (klirens kreatinin, 30 mL/menit).
Efek Samping:
 Konstipasi, diare, mulut kering, mual, muntah, nafsu makan berkurang, berat badan berkurang,
lelah, pusing (kecuali vertigo), sakit kepala, mengantuk, tremor, keringat berlebih, hot flushes,
pandangan kabur, anorgasmia, insomnia, libido menurun, ejakulasi tertunda, gangguan
ejakulasi, dan disfungsi ereksi. Ketidaklancaran urinasi, keinginan untuk bunuh diri.
Dosis:
Dosis awal dan cara pemberian obat: Dosis awal duloksetin adalah 60 mg sekali sehari, tidak
berkenaan dengan makanan. Pada beberapa pasien mungkin berhasil pada dosis 60 mg sekali
sehari hingga dosis maksimum 120 mg dua kali per hari.Dosis di atas 120 mg belum dievaluasi
secara sistematis.
Pasien gangguan fungsi ginjal.Tidak dibutuhkan penyesuaian dosis untuk pasien dengan
kerusakan ginjal ringan atau sedang (klirens kreatinin 30-80 mL/menit).Dikontraindikasikan
untuk kerusakan ginjal parah (klirens kreatinin < 30 mL/menit).
Pasien gangguan fungsi hati. Duloksetin tidak boleh digunakan untuk penderita penyakit hati
yang menyebabkan kerusakan hati.
Penghentian terapi. Ketika menghentikan pemakaian duloksetin setelah lebih dari 1 minggu
terapi, umumnya direkomendasikan agar dosis berangsur-angsur dikurangi tidak kurang dari 2
minggu sebelum penghentian sebagai usaha untuk menghindari gejala resiko penghentian.
Sebagai rekomendasi umum, dosis harus dikurangi setengahnya atau diberikan pada hari lain
selama periode ini. Regimen dosis berikutnya yang tepat harus mengingat pada keadaan
masing-masing pasien, seperti durasi terapi, dosis pada saat penghentian, dll.
b. Over aktivitas kandung kemih
Farmakoterapi yang menjadi pilihan pertama adalah obat antikolinergik atau
antispasmodic, yang berupa antagonis reseptor muskarinik.
1. Oksibutinin  merupakan obat pilihan pertama untuk over aktivitas kandung kemih karna
memiliki pelepasan segera.
(3,9 mg/ hari 2 kali seminggu)
Indikasi:
beser (urinary frequency), dorongan urinasi (urgency incontinence), anyang-anyangan (urge
urinary incontinence); ketidakstabilan kandung kemih neurogenik dan enuresis malam hari.
Efek Samping:
Anoreksia, muka kemerahan (lebih terlihat pada anak-anak) dan pusing; reaksi setempat pada
penggunaan patches.
Dosis:
Dosis awal 2,5 mg, 2-3 kali sehari dapat ditingkatkan jika dibutuhkan sampai maksimal 5 mg,
4 kali sehari.
2. Tolteridin  merupakan antagonis reseptor kompetitif yang dipilih sebagai obat pilihan
pertama pada pasien dengan incontinence frekuensi urin.
Tolterodine , antagonis reseptor muskarinik kompetitif, dianggap sebagai terapi lini pertama
pada pasien dengan urgensiatau inkontinensia urgensi.
Tolterodine long acting (LA) digunakan dengan dosis sekali sehari dan efek terapi hingga 8
minggu setelah memulai terapi atau peningkatan dosis untuk melihat manfaat maksimal.
Interaksi:
 Penggunaan bersamaan dengan agonis reseptor antimuskarinik, metoklopramid, cisaprid, obat
yang dimetabolisme atau menghambat sitokrom P450 2D6 (CY2D6) atau CYP3A4,
fluoksetin.
Kontraindikasi:
pada pasien dengan retensi urin, glaukoma sudut sempit yang tidak terkontrol, miastenia
gravis, hipersensitivitas pada tolterodin dan bahan tambahan, ulcerative colitis berat, toxic
megacolon.
Efek Samping:
Mulut kering, dispepsia, penurunan lakrimasi, konstipasi, abdominal pain, flatulence, muntah,
sakit kepala, xerophthalmia, kulit kering, gelisah, parestesia, gangguan akomodasi, nyeri pada
dada, reaksi alergi, retensi urin, bingung.
Dosis:
Dosis yang dianjurkan adalah 2 mg dua kali sehari kecuali pada pasien dengan gangguan
fungsi hati dianjurkan dosis 1 mg dua kali sehari.Pada kasus efek samping yang mengganggu
dosis dikurangi dari 2 mg dua kali sehari menjadi 1 mg dua kali sehari.Keamanan dan
efektivitas pada anak-anak belum diketahui.Penggunaan tolterodin pada anak-anak tidak
dianjurkan.Setelah 6 bulan, kebutuhan pengobatan selanjutnya perlu dipertimbangkan.

2.1 Sistem Pencernaan

Pencernaan makanan merupakan proses mengubah makanan dari ukuran besar menjadi ukuran
yang lebih kecil dan halus, serta memecah molekul makanan yang kompleks menjadi molekul yang
sederhana dengan menggunakan enzim dan organ-organ pencernaan. Enzim ini dihasilkan oleh organ-
organ pencernaan dan jenisnya tergantung dari bahan makanan yang akan dicerna oleh tubuh. Zat
makanan yang dicerna akan diserap oleh tubuh dalam bentuk yang lebih sederhana. Proses pencernaan
makanan pada tubuh manusia dapat dibedakan atas 5 macam yaitu:
1. Injesti

Adalah proses menaruh atau memasukkan makanan di mulut. Biasanya menggunakan tangan
atau menggunakan alat bantu seperti sendok, garpu, sumpit, dan lain sebagainya.

2. Pencernaan Mekanik

Proses pencernaan mekanik yaitu proses mengubah makanan menjadi kecil dan lembut.
Pencernaan mekanik dilakukan oleh gigi, disebut mastikasi dan alat bantu lain seperti batu kerikil
pada burung merpati. Proses ini bertujuan untuk membantu untuk mempermudah proses
pencernaan kimiawi. Proses ini dilakukan secara sadar atau sesuai dengan keinginan kita. Proses
perncernaan secara mekanik juga terjadi di kerongkongan dengan gerakan peristalktik yang disebut
deglutisi.

3. Pencernaan Kimiawi

Proses pencernaan kimiawi yaitu proses mengubah molekul-molekul zat makanan yang
kompleks menjadi molekul-molekul yang lebih sederhana sehingga mudah dicerna. Pencernaan
kimiawi dilakukan oleh enzim, asam, ‘bile’, dan air.

4. Absorpsi/Penyerapan
 Penyerapan adalah gerakan nutrisi dari sistem pencernaan ke sistem sirkulator dan ‘lymphatic
capallaries’ melalui osmosis, transport aktif, dan difusi

5. Defekasi/Penyingkiran

Penyingkiran/pembuangan material yang tidak dicerna dari ‘tract’ pencernaan melalui anus.
2.2 Penyakit sistem pencernaan
2.2.1.1 Penyakit Sirosis Hati
A. Definisi Sirosis Hati
Sirosis adalah cedera difus pada hati yang ditandai dengan rusaknya struktur normal hati akibat
terbentuknya jaringan ikat dan nodul. Luasnya sel hati yang rusak setelah sembuh akan meninggalkan
jaringan parut sehingga terjadi penurunan jumlah jaringan hati normal, terjadi bendungan aliran darah di
hati akibatnya menimbulkan pecahnya pembuluh darah. Komplikasi dari sirosis hati adalah hipertensi
portal, varises di saluran cerna: varises esophagus, asites, ensefalopati hati dan gangguan pembekuan
darah (koagulopati). Penyebab sirosis yang terbanyak adalah karena alkohol, infeksi virus hepatitis B dan
C.
B. Etiologi dan Patofisiologi
 ETIOLOGI
 Kronis penggunaan alcohol
 Virus hepatitis kronis (tipe b dan c)
 Penyakit metabolis hati
 Hematochromatosis, Wilson disease, defisiensi antitrypsin, non-alkoholic steatohepatitis
(“fattyliver”), cystic fibrosis.
 Penyakit imun
Autoimun hepatitis, sirosis empedu primer
 Penyakit Vaskuler
Sindrom Budd-Chiari, gagal jantung
 Obat-Obatan
Isoniazid, metildopa, amiodarone, dronedarone, methotrexate, tamoxifen, retinol
(vitamin A), prophyltiouracil, dan didanosine

 PATOFISIOLOGI
Struktur permanen hati berubah karena kerusakan sel yang berkepanjangan (penyakit hati
kronis lebih kurang 6 bulan). Sebagian besar gangguan hati kronis berkembang menjadi sirosis yang
ditandai dengan terbentuknya jaringan ikat dan jaringan parut serta nodul. Proses perkembangan
tersebut ireversibel dan dapat menyebabkan gagal hati. Sering kali sirosis berkembang menjadi
kanker hati. Jaringan parut yang terjadi dapat menghambat aliran darah yang masuk ke hati yang
berakibat padan peningkatan tekanan darah di vena portal (hipertensi portal). Hipertensi portal juga
dapat terjadi akibat pembengkakan hati, sumbatan di vena portal, hambatan aliran darah dari vena
hepatika ke jantung peritoneal (asites) dan pembesaran limpa. Penyakit hati lanjut menyebabkan
menurunnya sintesa protein plasma sehingga terjadi udem interstisial yang menyebabkan
menumpuknya cairan di ruang Hipertensi portal menyeluruh.
C. FAKTOR RESIKO

 Alkohol
 Hepatitis B dan C
a. GEJALA KLINIS
 Tanda dan Gejala
 Tanpa Gejala
 Hepatomegaly dan splenomegaly
 Pruritus, penyakit kuning, palmar erythema, spider angiomata, dan hiperpigmentasi
 Gynecomastia, dan penurunan libido
 Asites, edema, efusi pleural, dan kesulitan bernafas
 Malaise, anoreksia, dan penurunan berat badan
 Ensefalopati
 Tes Labor
 Hypoalbuminemia
 Peningkatan waktu prothrombin
 Trombositopenia
 Peningkatan alkaline phospatase
 Peningkatan aspartate transaminase, alanine transaminase, dan gama-glutamyl transpeptidase

b. DIAGNOSA

c. KOMPLIKASI
 Hipertensi Portal dan Varises
Jaringan ikat akan merubah pembuluh darah dihati sehingga terjadi hambatan
aliran darah yang menimbulkan hipertensi portal. Hipertensi portal akan menyebabkan
timbulnya varises pada saluran cerna. Bila tekanan portal lebih besar dari 5 mmHg dari
tekanan vena sental, akan beresiko terhadap pecahnya varises. Perdarahan varises dapat
menyebabkan kematian.
 Ensefalopati Hepatik
Adalah gangguan fungsional metabolic yang diinduksi otak yang berpotensi
reversible. Gejala ensefalopati hepatik diduga akibat penumpukan senyawa nitrogen di
usus dalam sirkulasi sistemik. Senyawa ini kemudian masuk ke sistem saraf pusat dan
 mengakibatkan neurotransmisi dan kemudian mempengaruhi kesadaran dan perilaku.
Penyebab potensial ensefalopati hepatik yaitu ammonia yang berubah, agonis glutamate,
reseptor benzodiazepine, amino asam aromatik, dan mangan.
 Gangguan Pembekuan darah
Gangguan pembekuan darah terjadi karena terganggunya sintesa hati yang
berakibat pada penurunan factor pembekuan darah. Selain itu, hipertensi portal juga
menyebabkan penurunan platelet. Sebanyak 40% penderita sirosis akan mengalami
perpanjangan waktu perdarahan(lebih dari 10 menit) dan penurunan jumlah platelet
kurang dari 100.000/ml.
D. PENATALAKSANAAN

Obat Reaksi obat yang Parameter pemantauan Komentar

merugikan
Penghambat beta Gagal jantung, BP, HR Nadolol atau
adrenergic bronkospasme, intoleransi Rentang HR: 55-60 Propanolol
nonselektif glukosa denyut/menit atau dosis
maksimal yang dapat
ditoleransi.
Octreotid Bradikardia, hipertensi, BP, HR,EKG, nyeri perut
aritmia, nyeri perut
Vasopressin Myocardial EKG, distal pulses, gejala
iskemik/infark, aritmia, infark miokard, mesenteric,
mesenteric iskemik, atau iskemik
iskemik pada tungkai, serebrovaskular/infark.
kecelakaan
serebrovaskular.
Spironolakton/ Gangguan elektrolit, Elektrolit serum Spot natrium urin
furosemid. dehidrasi, ginjal (terutama kalium), SCr, konsentrasi
ketidakcukupan, urea darah lebih besar dari
hipotensi nitrogen, Tujuan BP konsentrasi kalium
ekskresi natrium: berkorelasi baik
> 78 mmol / hari dengan
ekskresi natrium
harian> 78 mmol /
hari

Lactulosa Gangguan elektrolit Elektrolit serum

Jumlah gol yang lunak
tinja per hari: 2–3

Neomisin Ototoksisitas, SCr, auditori tahunan

nefrotoksisitas pemantauan
 Metronidazole Neurotoksisitas Sensorik dan motorik
sakit saraf

Rifaximin Mual dan diare

a. INTERAKSI OBAT
 Propanolol dan Sprinolakton (moderate) : Menggunakan propanolol dan spironolakton
bersamaan dapat menurunkan tekanan darah dan memperlambat detak jantung. Ini dapat
menyebabkan pusing, atau merasa ingin pingsan, lemah, detak jantung yang cepat atau tidak
teratur atau kehilangan kontrol glukosa darah.
 Propanolol dan Octreotide (moderate) : octreotid dapat memperlambat detak jantung,
sakit kepala, pusing, atau pingsan.
 Propanolol dengan makanan (moderate) : propanolol dapat meningkatkan kadar
propanolol dalam tubuh. Disarakan minum propanolol teratur setiap hari. Diminum setelah
makan. Hindari minum alkohol yang dapat meningkatkan rasa kantuk dan pusing saat
mengkonsumsi alkohol.
 Octreotide dengan makanan (moderate) : octreotide dapat mempengsruhi penyerapan
nutrisi makanan dan obat-obatan termasuk vitamin dan suplemen gizi.
 Metronidazole dengan makanan (major) : konsumsi minuman beralkohol atau produk
yang mengandung propilen glikol tidak dianjurkan digunakan bersamaan dengan
metronidazole sakit kepala berdenyut, kesulitan bernafas, mual, muntah, berkeringat, haus,
nyeri dada, detak jantung cepat, palpitasi, tekanan darah rendah, pusing, sakit kepala ringan,
penglihatan kabur dan kebingungan. Reaksi yang lebih parah irama jantung menjadi tidak
normal, serangan jantung, gagal jantung, tidak sadarkan diri, kejang bahkan kematian.
b. PELAYANAN KEFARMASIAN
 Konseling
Tujuan pemberian konseling pada pasien adalah untuk mengetahui sejauh mana pengetahuan
dan kemampuan pasien dalam menjalani pengobatannya serta untuk memantau
perkembangan terapi yang dijalani pasien. Ada dua pertanyaan utama yang dapat digunakan
oleh Apoteker dalam membuka sesi konseling untuk pertama kali.
a. Apa yang telah dokter katakan tentang obat anda?
b. Apa yang dokter jelaskan tentang harapan setelah minumobat?

Pertanyaan diatas bertujuan agar tidak terjadi pemberian informasi yang tumpang tindih dan
mencegah pemberian informasi yang bertentangan antara apoteker dan dokter.
E. STUDI KASUS
Seorang laki-laki 57 tahun datang ke rumah sakit keadaan sadar dan di antar oleh keluarganya
dengan keluhan perut membesar secara perlahan sejak 3 bulan sebelumnya, Nyeri ulu hati seperti ditusuk-
tusuk sejak 1 bulan, mual hilang timbul di sepanjang hari, muntah setelah makan sehingga membuat
pasien malas makan (tidak nafsu makan). Pasien Mengatakan gemar mengkonsumsi arak tradisional sejak
muda, 2-3 kali tiap minggu, tiap kali minum biasanya 1-2 gelas. Pasien juga mengeluh merasakan lemas
sejak 2 minggu sebelumnya. Selain itu, pasien juga mengeluh adanya bengkak pada kedua kaki tanpa
nyeri atau merah sejak 6 minggu lalu yang membuat pasien susah berjalan. Pasien mengatakan bahwa
buang air besarnya berwarna hitam seperti aspal sejak 1 minggu lalu sebelum dengan frekuensi 2 kali per
hari dan volume kira-kira ½ gelas setiap buang air besar. Buang air kecil dikatakan berwarna seperti teh
dan terasa nyeri sejak 1 minggu dengan frekuensi 4-5 kali per hari dan volumenya kurang lebih ½ gelas
tiap kali buang air kecil. Pasien juga mengatakan bahwa kedua matanya dan warna kulitnya berwarna
kuning yang muncul perlahan-lahan.Selain itu, beberapa hari terakhir, pasien merasa gelisah dan susah
tidur di malam hari, badan panas, rambut rontok dan gusi berdarah.

1. FAKTOR RESIKO
Penyebab sirosis pada kasus yaitu perkembangan dari penyakit hati kronis yang diakibatkan oleh
alkoholik. Pada kasus ini, Pasien mengaku gemar mengkonsumsi arak tradisional sejak muda, 2-3 kali
tiap minggu, tiap kali minum biasanya 1-2 gelas. Alkohol merupakan salah satu faktor risiko terjadinya
sirosis hepatis karena menyebabkan hepatitis alkoholik yang kemudian dapat berkembang menjadi sirosis
hepatis.
2. ANAMNESIS
Anamnesis yang dilakukan, didapatkan beberapa gejala yang dapat mengarah pada keluhan yang
sering didapat pada sirosis hati yaitu pasien mengeluh dengan merasakan lemas pada seluruh tubuh, mual
dan muntah yang disertai penurunan nafsu makan. Selain itu, ditemukan juga beberapa keluhan yang
terkait dengan kegagalan fungsi hati dan hipertensi porta, yaitu perut yang membesar dan bengkak pada
kedua kaki, gangguan tidur, air kencing yang berwarna seperti teh, ikterus pada kedua mata dan kulit,
nyeri perut yang disertai dengan melene, dan gangguan tidur juga dialami pasien.
1. PEMERIKSAAN FISIK
 Keadaan Pasien Sadar Sepenuhnya
 Berat Badan 69 Kg
 Tekanan Darah 110/80 MmHg
 Nadi 92x Per Menit
 Laju Respirasi 20x Per Menit
 Suhu Tubuh 37 OC
 VAS : 3/10 Di Daerah Epigastrium
 Tampak Konjunctiva Anemis Pada Pemeriksaan Mata
 Ginekomastia Pada Pemeriksaan Thoraks
 Distensi
 Nyeri Tekan Pada Regio Epigastrium Dan Hipokondrium.
 Undulasi (+)
 Edema Pada Kedua Ekstremitas Bawah.

2. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Dari pemeriksaan penunjang yang dilakukan untuk menunjang diagnosis pasien ini, didapatkan
bilirubin total, bilirubin direk, bilirubin indirek, SGOT, SGPT, BUN dan kreatinin pada pasien meningkat,
sedangkan albumin rendah. Pemeriksaan HbsAg dan anti HCV hasilnya nonreaktif. Dari pemeriksaan
USG abdomen didapatkan pengecilan hepar dengan splenomegali sesuai dengan gambaran sirosis
hepatis, ascitespemeriksaan Esophagogastroduodenoscopy didapatkan varises esofagus grade I 1/3 distal,
mucosa bleeding pada gaster dengankesimpulan GHP berat dan varises esofagus grade I. Dari
pemeriksaan cairan ascites(Tes Rivalta) didapatkan eritrosit 2-3/lp albumin 0,32, glukosa 128, LDH 126,
glukosa liquor 50-75.
3. DIAGNOSIS
 Sirosis hepatis
 Ensefalopati hepatikum
 Melen gastropati hipertensi portal berat.
 Varises esofagus
 Ascites
4. PENATALAKSANAAN
 Pemberian infus kombinasi nacl 0,9%, dekstrosa 10%, dan aminoleban dengan jumlah 20 tetesan
per menit.
 Melakukan kumbah lambung kemudian dipantau warna dan isi kurasan lambung, kemudian
dilakukan sterilisasi usus dengan pemberian paramomycin 4x500 mg, cefotaxime 3x1 gr, dan
laktulosa 3x C I setelah.
 Diberikan obat hemostatik berupa asam traneksamat dan propanolol untuk menghindari
terjadinya perdarahan saluran cerna akibat pecahnya varises.
 Pemberian obat-obatan pelindung mukosa lambung seperti antasida 3x C I, omeprazole 2x40 mg,
dan sucralfat 3x C I dilakukan agar tidak terjadi perdarahan akibat erosi gastropati hipertensi
porta.
 Pemberian ondancentron 3x8 mg untuk mengurangi keluhan mual dan muntah.
 Parasintesis asites dilakukan apabila ascites sangat besar. Biasanya pengeluarannya mencapai 4-6
liter dan dengan pemberian albumin dan melakukan diet rendah garam disertai dengan pemberian
diuretik. Kombinasi spironolakton 100 mg dan furosemide 40 mg pada pagi hari selain itu,
pemberian tranfusi albumin juga dilakukan sebanyak 1 kolf setiap harinya. Respon diuretik dapat
dimonitor dengan penurunan berat badan 1kg/hari dengan edema kaki.
 Komplikasi ensepalopati hepatikum ditangani upaya menghentikan progresifitas dengan
pemberian paramomycin 4x500 mg dan laktulosa 3X C I
5. INTERAKSI OBAT
 Propanolol dengan makanan (moderate) : propanolol dapat meningkatkan kadar propanolol
dalam tubuh. Disarakan minum propanolol teratur setiap hari. Diminum setelah makan. Hindari
minum alkohol yang dapat meningkatkan rasa kantuk dan pusing saat mengkonsumsi alcohol.
 Propanolol dan Sprinolakton (moderate) : Menggunakan propanolol dan spironolakton
bersamaan dapat menurunkan tekanan darah dan memperlambat detak jantung. Ini dapat
menyebabkan pusing, atau merasa ingin pingsan, lemah, detak jantung yang cepat atau tidak
teratur atau kehilangan kontrol glukosa darah.
 Sucralfat dan Antasida (modrate) : menggunakan sukralfat bersamaan dengan antasida dapat
mengurangi efek sukralfat. Pemberian sucralfate dan antasida harus jarakkan setidaknya setengah
jam.
  Sucralfat dengan makanan (moderate) : penggunaan sucralfate dengan makanan enteral dapat
menyebabkan sukralfate tidak bekerja dengan baik. Sucralfate dapat diberikan selama 1 jam
sebelum dan sesudah makan.
6. PELAYANAN KEFARMASIAN
Pemberian obat serta menjelaskan informasi obat dan memberikan konseling pada pasien untuk
mengetahui sejauh mana pengetahuan dan kemampuan pasien dalam menjalani pengobatannya, untuk
memantau perkembangan terapi yang dijalani pasien, menjelaskan efek penggunaan propanolol dan
spironolakton bersamaan dapat menyebabkan pusing, atau merasa ingin pingsan, lemah, detak jantung
yang cepat atau tidak teratur atau kehilangan kontrol glukosa darah. Dan menjelaskan menggunakan
sukralfat bersamaan dengan antasida yang harus jarakkan setidaknya setengah jam karna penggunaan
yang bersamaan dapat mengurangi efek dari sukralfat.

2.2.1.2 Penyakit Sembelit

A. Sembelit
Satu definisi sembelit kurang dari tiga tinja per minggu untuk wanita dan lima untuk pria
meskipun diet residu tinggi, atau periode lebih dari 3 hari tanpa buang air besar, mengejan di atas tinja
lebih dari 25% dari waktu atau dua atau lebih sedikit feses per minggu, dan tegang saat buang air besar
dan kurang dari satu feses setiap hari dengan sedikit usaha.
American Gastroenterological Association mendefinisikan sembelit sebagai bagian tinja yang
sulit atau jarang, pada waktu-waktu berhubungan dengan mengejan atau perasaan buang air besar yang
tidak lengkap.
B. Patofisiologi
 Sembelit bisa bersifat primer (terjadi tanpa sebab yang dapat diidentifikasi yang mendasarinya)
atau sekunder (akibat obat sembelit, faktor gaya hidup, atau gangguan medis). Ini bukan penyakit
tetapi gejala dari penyakit atau masalah yang mendasarinya.
 Sembelit umumnya merupakan hasil dari diet rendah serat, asupan cairan yang tidak memadai,
penurunan aktivitas fisik, atau karena penggunaan obat sembelit seperti opiat. Sembelit terkadang
berasal dari psikogenik.
 Penyakit atau kondisi yang dapat menyebabkan sembelit meliputi:
- Gangguan gastrointestinal (GI): Irritable bowel syndrome (IBS), divertikulitis, penyakit
saluran pencernaan atas dan bawah, wasir, fisura anus, proktitis ulseratif, tumor, hernia,
volvulus usus, sifilis, tuberkulosis, limfogranuloma venereum, dan penyakit Hirschsprung
- Gangguan metabolisme dan endokrin: Diabetes mellitus dengan neuropati, hipotiroidisme,
panipipituituisme, pheochromocytoma, hiperkalsemia, dan enteric kelebihan glukagon
- Kehamilan
- Gangguan jantung (mis. Gagal jantung)
- Sembelit neurogenik: Trauma kepala, tumor SSP, cedera sumsum tulang belakang,
kecelakaan serebrospinal, dan penyakit Parkinson
- Penyebab psikogenik
 Penyebab sembelit yang diinduksi obat tercantum dalam Tabel 22-1. Semua turunan opiate
dikaitkan dengan sembelit, tetapi tingkat efek penghambatan usus tampaknya berbeda antara
 agen. Opiat yang diberikan secara oral tampaknya memiliki penghambatan yang lebih besar efek
dari agen parenteral yang diberikan; kodein oral dikenal sebagai poten agen antimotilitas.
C. Presentasi Klinis
 Tabel 22-2menunjukkan presentasi klinis umum sembelit.
 Pasien juga harus ditanyai tentang diet dan pencahar yang biasa gaya hidup.
 Status kesehatan umum, tanda-tanda penyakit medis yang mendasarinya (yaitu, hipotiroidisme),
dan status psikologis (misalnya, depresi atau penyakit psikologis lainnya) juga harus dinilai.
 Pasien dengan gejala ditakutkan, riwayat keluarga kanker usus besar, atau mereka yang lebih tua
dari 50 tahun dengan gejala baru mungkin perlu evaluasi diagnostik lebih lanjut.
D. Pengobatan

Tujuan Pengobatan: Tujuan utama pengobatan adalah untuk (a) meredakan gejala; (b) membangun
kembali kebiasaan buang air besar yang normal; dan (c) meningkatkan kualitas hidup dengan
meminimalkan efek samping dari pengobatan.
TABEL 22-1
Obat Menyebabkan Sembelit
1. Analgesik
Inhibitor sintesis prostaglandin
Candu
2. Antikolinergik
Antihistamin
Agen antiparkinson (mis. Benztropin atau triheksifenidil)
Fenotiazin
Antidepresan trisiklik
3. Antasida yang mengandung kalsium karbonat atau aluminium hidroksida
4. Barium sulfat
5. Pemblokir saluran kalsium
6. Clonidine
7. Diuretik (hemat kalium)
8. Blocker ganglionik
9. Persiapan besi
10. Pemblokir otot (d-tubocurarine, succinylcholine)
11. Agen antiinflamasi nonsteroid
12. Polystyrene sodium sulfonate

E. Pendekatan Umum Untuk Perawatan

 Tindakan umum yang diyakini bermanfaat dalam menangani sembelit termasuk diet modifikasi
untuk meningkatkan jumlah serat yang dikonsumsi setiap hari, olahraga, penyesuaian kebiasaan
buang air besar sehingga waktu yang teratur dan memadai dibuat untuk menanggapi dorongan
untuk buang air besar, dan meningkatkan asupan cairan.
 Jika penyakit yang mendasarinya diakui sebagai penyebab sembelit, upaya harus dilakukan untuk
memperbaikinya. Keganasan GI dapat diangkat melalui reseksi bedah. Gangguan endokrin dan
metabolisme dikoreksi dengan metode yang tepat.
 Jika pasien mengkonsumsi obat yang diketahui menyebabkan sembelit, pertimbangkanlah harus
diberikan kepada agen alternatif. Jika tidak ada alternatif yang masuk akal untuk obat yang
dianggap bertanggung jawab untuk sembelit, harus dipertimbangkan menurunkan dosis. Jika
 seorang pasien harus tetap menggunakan obat sembelit, lebih banyak perhatian harus diberikan
pada langkah-langkah umum untuk pencegahan sembelit.
 Penatalaksanaan konstipasi yang tepat membutuhkan kombinasi terapi nonfarmakologis dan
farmakologis.
F. Modifikasi Dieter Dan Agen Pembentukan Massal
 Aspek terpenting dari terapi untuk sembelit adalah modifikasi pola makan tingkatkan jumlah serat
yang dikonsumsi. Secara bertahap tingkatkan asupan serat setiap hari menjadi 20 hingga 25 g, baik
melalui perubahan pola makan atau melalui suplemen serat. Buah-buahan, sayuran, dan sereal
memiliki kandungan serat tertinggi.
 Percobaan modifikasi diet dengan konten serat tinggi harus dilanjutkan di setidaknya 1 bulan.
Sebagian besar pasien mulai memperhatikan efek pada fungsi usus 3 hingga 5 hari setelah
memulai diet tinggi serat.
 Distensi abdomen dan flatus mungkin sangat menyusahkan pada beberapa yang pertama minggu,
terutama dengan konsumsi bekatul yang tinggi.

TABEL 22–2

Presentasi klinis sembelit

Tanda dan gejala
• Gerakan usus yang jarang (kurang dari 3 per minggu)
• Kotoran yang keras, kecil, atau kering
• Kesulitan atau sakit buang air besar
• Merasa ketidaknyamanan perut atau kembung, evakuasi tidak lengkap, dll.
Tanda dan gejala bahaya
• Hematochezia
• Melena
• Riwayat keluarga dengan kanker usus besar
• Riwayat keluarga penyakit radang usus
• Anemia
• Penurunan berat badan
• Anoreksia
• Mual dan muntah
• Sembelit yang parah dan persisten yang sulit disembuhkan dengan pengobatan
• Sembelit yang baru muncul atau memburuk pada lansia tanpa bukti penyebab utama
Pemeriksaan fisik
• Lakukan pemeriksaan dubur untuk mengetahui adanya kelainan anatomi (seperti fistula, fisura,
wasir, prolaps rektum) atau kelainan keturunan perianal
• Pemeriksaan digital rektum untuk memeriksa impaksi tinja, striktur anus, atau massa rektum
Laboratorium dan tes diagnostik lainnya
• Tidak ada rekomendasi rutin untuk pengujian laboratorium — seperti yang ditunjukkan oleh
kebijaksanaan klinis
• Pada pasien dengan tanda dan gejala yang menunjukkan kelainan organik, tes spesifik mungkin
dilakukan (mis., tes fungsi tiroid, elektrolit, glukosa, hitung darah lengkap) berdasarkan presentasi
klinis
• Pada pasien dengan tanda dan gejala alarm atau ketika penyakit struktural kemungkinan terjadi,
pilih studi diagnostik yang sesuai:
1. Protoscopy
2. Sigmoidoskopi
 3. Kolonoskopi
4. Barium enema

G. TERAPI FARMAKOLOGI

Pencahar dibagi menjadi tiga klasifikasi:

(1) yang menyebabkan pelunakan feses dalam 1 hingga 3 hari (pencahar pembentuk massal,
mendokumentasikan, dan laktulosa)
(2) yang dihasilkan dalam tinja lunak atau semi-cair dalam 6 hingga 12 jam (bisacodyl dan senna)
(3) yang menyebabkan evakuasi air dalam 1 hingga 6 jam (katarsik saline, minyak jarak, dan
polietilen glycol (PEG) − larutan lavage elektrolit).
 Agen lain termasuk aktivator saluran kalsium, agonis guanylate cyclase C, dan agen serotonergik.
 Rekomendasi dosis untuk pencahar dan katartik disediakan pada Tabel 22-3.
H. Rekomendasi
 Dasar untuk pengobatan dan pencegahan sembelit harus terdiri dari agen pembentuk curah di
samping modifikasi diet yang meningkatkan serat makanan.
 Untuk sebagian besar orang yang tidak dirawat di rumah sakit dengan sembelit akut, penggunaan
yang jarang (kurang sering dari setiap beberapa minggu) sebagian besar produk pencahar dapat
diterima; Namun, sebelumnya lebih banyak pencahar atau katarak yang digunakan, langkah-
langkah yang relatif sederhana dapat dicoba. Sebagai contoh, konstipasi akut dapat dihilangkan
dengan menggunakan enema air keran atau supositoria gliserin; jika tidak ada yang efektif,
penggunaan sorbitol oral, dosis rendah bisacodyl atau senna, larutan PEG dosis rendah, atau
pencahar garam (misalnya, susu magnesium) dapat memberikan bantuan.
TABEL 22–3Rekomendasi Dosis untuk Pencahar dan obat pencahar.
Agen Dosis yang dianjurkan
Agen yang Menyebabkan Pelunakan Kotoran
dalam 1-3 Hari
Agen pembentuk massal / pencahar osmotik
Metilselulosa 4–6 g / hari
Polycarbophil 4–6 g / hari
Psyllium Bervariasi berdasarkan produk
Polietilen glikol 3350 17 g / dosis
Emolien
Dokus natrium 50–360 mg / hari
Turunkan kalsium 50–360 mg / hari
Fokus kalium 100–300 mg / hari
Laktulosa 15–30 mL secara oral
Sorbitol 30–50 g / hari secara oral
Agen yang Menghasilkan Tinja Lunak atau
Semifluid dalam 6–12 Jam
Bisacodyl (oral) 5–15 mg per oral
Senna Dosis bervariasi sesuai dengan formulasi
Magnesium sulfat (dosis rendah) <10 g secara lisan
Agen yang Menyebabkan Evakuasi Berair dalam
1-6 Jam
 Magnesium sitrat 18 g 300 mL air
Magnesium hidroksida 2,4–4,8 g secara lisan
Magnesium sulfat (dosis tinggi) 10–30 g secara lisan
Sodium fosfat Bervariasi dengan garam yang digunakan
Bisacodyl 10 mg rectal
Sediaan polietilen glikol-elektrolit 4L

Jika pengobatan pencahar diperlukan lebih dari 1 minggu, orang tersebut harus diberi tahu untuk
berkonsultasi dengan dokter untuk menentukan apakah ada penyebab sembelit yang
membutuhkan perawatan dengan agen selain obat pencahar.
 Untuk beberapa pasien yang terbaring di tempat tidur atau geriatri, atau orang lain dengan
konstipasi kronis, obat pencahar pembentuk massal tetap menjadi pengobatan lini pertama, tetapi
penggunaannya lebih manjur obat pencahar mungkin diperlukan relatif sering. Agen yang dapat
digunakan dalam situasi ini termasuk sorbitol, laktulosa, larutan PEG dosis rendah, dan susu
magnesium.
 Pada pasien rawat inap tanpa penyakit GI, konstipasi mungkin terkait dengan penggunaannya
anestesi umum dan / atau zat opiat. Sebagian besar diberikan secara oral atau rectal obat pencahar
dapat digunakan. Untuk inisiasi buang air besar segera, air keran enema atau supositoria gliserin
direkomendasikan, atau susu magnesium.
 Pendekatan terhadap pengobatan konstipasi pada bayi dan anak-anak harus dilakukan
pertimbangkan kelainan neurologis, metabolik, atau anatomi saat konstipasi terjadi masalah yang
terus-menerus. Ketika tidak terkait dengan penyakit yang mendasarinya, pendekatan untuk
sembelit mirip dengan pada orang dewasa. Diet tinggi serat harus ditekankan.
 Pencahar Emolien (Fokus)
 Agen surfaktan ini, mendokumentasikan peningkatan sekresi air dan elektrolit dalam usus kecil
dan besar dan menghasilkan pelunakan feses dalam 1 hingga 3 hari.
 Pencahar emolien tidak efektif dalam mengobati sembelit tetapi terutama digunakan untuk
mencegah sembelit. Mereka mungkin membantu dalam situasi di mana mengejan harus dihindari,
seperti setelah pemulihan dari infark miokard, dengan akut penyakit perianal, atau setelah operasi
rectum
 Agaknya agen-agen ini tidak efektif dalam mencegah sembelit jika faktor-faktor penyebab utama
(misalnya, penggunaan opiat yang berat, patologi yang tidak dikoreksi, dan pola makan yang
tidak memadai serat) tidak ditangani secara bersamaan.
 Minyak Mineral
 Minyak mineral adalah satu-satunya pencahar pelumas dalam penggunaan rutin dan bekerja
dengan cara melapisi tinja dan memungkinkan perjalanan yang lebih mudah. Secara umum, efek
pada fungsi usus tercatat setelah 2 atau 3 hari penggunaan.
 Minyak mineral bermanfaat dalam situasi yang serupa dengan yang disarankan untuk
didokumentasikan: untuk menjaga tinja lunak dan menghindari mengejan untuk jangka waktu
yang relatif singkat (beberapa hari hingga 2 minggu) tetapi harus dihindari pada pasien yang
terbaring di tempat tidur karena risiko aspirasi dan pneumonia lipoid.
 Minyak mineral dapat diserap secara sistemik dan menyebabkan reaksi benda asing dalam
jaringan limfoid.
 Laktulosa dan Sorbitol
  Laktulosa umumnya tidak direkomendasikan sebagai agen lini pertama untuk pengobatan
konstipasi karena mahal dan dapat menyebabkan perut kembung, mual, dan perut tidak nyaman
atau kembung. Ini dapat dibenarkan sebagai alternatif untuk sembelit akut dan telah ditemukan
sangat berguna pada pasien usia lanjut.
 Sorbitol, monosakarida, telah direkomendasikan sebagai agen utama dalam pengobatan
konstipasi fungsional pada pasien yang secara kognitif masih utuh. Ini sama efektifnya dengan
laktulosa, dapat menyebabkan mual lebih sedikit, dan jauh lebih murah
 Obat pencahar saline
 obat pencahar saline terdiri dari ion-ion yang relatif kurang diserap seperti magnesium, sulfat,
fosfat, dan sitrat, yang menghasilkan efeknya terutama oleh aksi osmotik untuk menahan cairan
dalam saluran GI. Agen-agen ini dapat diberikan secara oral atau dubur.
 Pergerakan usus dapat terjadi dalam beberapa jam setelah dosis oral dan dalam 1 jam atau lebih
cepat setelah pemberian rektal.
 Agen ini harus digunakan terutama untuk evakuasi akut usus, yang mungkin diperlukan sebelum
pemeriksaan diagnostik, setelah keracunan, dan bersamaan dengan beberapa anthelmintik untuk
menghilangkan parasit.
 Agen seperti susu magnesium (suspensi 8% magnesium hidroksida) mungkin digunakan sesekali
(setiap beberapa minggu) untuk mengobati sembelit orang dewasa jika tidak sehat.
 obat pencahar saline tidak boleh digunakan secara rutin untuk mengobati konstipasi. Dengan
tumbukan tinja, formulasi enema dari agen ini dapat membantu.
 Gliserin
 Agen ini biasanya diberikan sebagai supositoria 3-g dan memberikan efeknya oleh aksi osmotik
di rektum. Seperti kebanyakan agen diberikan sebagai supositoria, timbulnya aksi biasanya
kurang dari 30 menit. Gliserin dianggap sebagai pencahar yang aman kadang-kadang dapat
menyebabkan iritasi dubur. Penggunaannya dapat diterima secara intermiten dasar untuk
sembelit, terutama pada anak-anak.
 Polietilen Glikol − Larutan Elektrolit Elektrolit
 Irigasi usus besar dengan larutan lavage −elektrolit polietilen glikol (PEG) telah menjadi populer
untuk pembersihan usus besar sebelum prosedur diagnostik atau kolorektal operasi.
 Biasanya 4 L larutan ini diberikan lebih dari 3 jam untuk mendapatkan evakuasi lengkap saluran
GI. Solusinya tidak dianjurkan untuk perawatan rutin sembelit, dan penggunaannya harus
dihindari pada pasien dengan obstruksi usus.
 Dosis rendah larutan PEG (10−30 g atau 17−34 g per 120−240 mL) satu atau dua kali sehari
dapat digunakan untuk pengobatan sembelit.
 Lubiprostone dan Linaclotide
 Lubiprostone (Amitiza) disetujui untuk sembelit dan idiopatik kronis IBS-sembelit-dominan pada
orang dewasa. Dosisnya adalah 24 mg kapsul dua kali sehari dengan makanan. Lubiprostone
dapat menyebabkan sakit kepala, diare, dan mual.
 Linaclotide (Linzess) adalah agen terbaru yang disetujui untuk pengobatan konstipasi dan IBS.
Itu disetujui dalam dosis 145 mcg dan tidak boleh digunakan pada pasien yang lebih muda dari
usia 18 tahun.
 Antagonis-reseptor opioid
  Alvimopan adalah antagonis reseptor μ-spesifik oral GI untuk penggunaan jangka pendek pada
pasien rawat inap untuk mempercepat pemulihan fungsi usus setelah usus besar atau kecil reseksi.
Ini diberikan 12 mg (kapsul) 30 menit hingga 5 jam sebelum operasi dan kemudian 12 mg dua
kali sehari hingga 7 hari atau sampai keluar rumah sakit (maksimum 15 dosis).
 Methylnaltrexone adalah antagonis reseptor μ lain yang disetujui untuk sembelit yang diinduksi
opioid pada pasien dengan penyakit lanjut yang menerima perawatan paliatif atau ketika respons
terapi pencahar tidak cukup.
 Agen lainnya
 suntikan air leding dapat digunakan untuk mengobati sembelit sederhana. Pemberian 200 mL air
oleh enema ke orang dewasa sering menghasilkan pergerakan usus dalam 1,5 jam. Sabun tidak
lagi direkomendasikan dalam enema karena penggunaannya dapat menyebabkan pada proktitis
atau kolitis.
 Terapi non-farmakologis
Terapi non-farmakologi adalah terapi yang dilakukan dengan mengubah gaya hidup untuk
memperbaiki gejala sembelit. Selain itu, terapi ini juga dapat dillakukan untuk melakukan
pencegahan pada sembelit dan pencegahan terhadap sembelit yang terjadi dalam waktu yang
lama. Terapi yang dimaksud kira-kira meliputi:
 Aktivitas Fisik
Seseorang yang memiliki gaya hidup kurang gerak memiliki risiko menderita sembelit dua kali
lipat dari pasien yang normal. Pada orang tua biasanya menderita penyakit kronis yang
menyebabkan dirinya terbaring pada tempat tidur dalam waktu yang lama. Hal ini yang memicu
pasien lansia susah buang air besar. Bagi anda yang tidak menderita penyakit kronis anda dapat
menjadwalkan latihan olahraga minimal 3 kali dalam seminggu. Frekuensi latihan ini baik bagi
kesehatan jantung anda.
 Latihan
Sebagian kemampuan buang air besar merupakan suatu refleks yang dikondisikan. Secara
normal, waktu yang paling optimal untuk buang air besar adalah setelah bangun tidur dan setelah
makan. Jika anda melewatkan kesempatan ini untuk buang air besar maka kotoran akan menetap
pada usus anda dan terus diserap oleh tubuh anda. Anda harus dapat mengenali dan merespon
keinginan buang air besar jangan anda tahan karena dapat menyebabkan kotoran anda menumpk
dalam usus dan menyebabkan sembelit.
 Posisi saat Buang Air Besar
Sebuah penelitian bertujuan untuk membandingkan berbagai posisi buang air besar dengan
kemampuan untuk buang air besar. Dalam penelitian tersebut disimpulkan posisi setengah
jongkok atau semi squatting merupakan posisi yang dapat memudahkan buang air besar. Hal ini
berkaitan dengan posisi sudut usus besar yang membentuk sebuah sudut.
Dengan posisi yang seperti itu sudut usus besar menjadi lebih lurus. Posisi ini dapat dibantun
dengan alat bantu pijakan kaki atau seikit membungkukn badan ke depan saat anda sedang buang
air besar. Bantal juga dapat digunakan untuk membantu menguatksn otot perut yng berungsi
menambah kekuatan otot untuk buang air besar.

 Konsumsi Air
 Kotoran yang kandungan airnya sedikit menyebabkan konsistensinya menjadi padat keras.
Minum air yang cukup akan meningkatkan kandungan air dalam tubuh dan kotoran yang
dikeluarkan di mana sekaligus menghindarkan dari bahaya dehidrasi. Jumah minimal air yang
dikonsumsi adalah 8 gelas air per hari yang juga dianggap setara dengan kurang lebih dua liter
per hari.

Sebaiknya anda mengganti kebiasaan minum minuman ringan, alkohol, teh dengan air putih.
Selain untuk membantu buang air besar. Air juga berguna memperbaiki metabolisme tubuh.
Berbagai reaksi kimia dalam tubuh memerlukan air. Dengan reaksi kimia yang berjalan akan
memperbaiki fungsi seluruh organ tubuh.

 Serat

Peningkatan konsumsi serat secara umum direkomendasikan sebagai terapi awal untuk mengatasi
sembelit atau konstipasi. Rekomendasi makan yang tinggi serat seperti buah dan sayur atau
suplemen yang mengandung serat perlu dilanjutkan selama 2-3 bulan sebelum ada perbaikan
gejala sembelit yang bermakna. Suplemen yang mengandung serat adalah psyllium berasal dari
kulit ari ispaghula/ispaghula husk, metilselulosa, polycarbophil atau kulit padai / bran.

 Biofeedback / Pelatihan Ulang Dasar Rongga Pinggul

Biofeedback atau pelatihan ulang dasar rongga pinggul merupakan terapi pilihan untuk dissinergi
defekasi. Pasien dilatih untuk merelaksasikan otot- otot panggul dan otot sfingter anus saat
mengejan dan mengkorelasi relaksasi dengan mengejan agar dapat buang air besar. Stimulasi
saraf sakrum saat ini daat digunakan untuk menangani sembelit dana beberapa data awal
menyimpulkan kemungkinan perannya untuk mengatasi sembelit yang gagal dengan berbagai
terapi-terapi sebelumnya.
I. Contoh kasus :

Seorang pasien ibu hamil, dengan usia kehamilan 8 bulan datang keapotik mengeluhkan sudah tidak bab
selama 5 hari, pasien meminta dulcolax suppos, karena pisen biasanya menggunakan dulcolax suppos
sebagai obat sembelit sebelu hamil.

Apakah pemberian dulcolax pada kasus tersebut sudah tepat ?

Jawaban :
tidak tepat, karena dulcolax berisi bisacodil yang termasuk golongan lasatif stimulan, yang bekerja
dengan cara merangsang gerakan peristaltik usus dan meningkatkan akumulasi cairn usus dan sebagai
pencahar melalui perubahan sekresi air dan eletrolit. Sehingga dapat merangsang kontraksi rahim.
Penggunaan pencahar stimulan tidak dsarankan selama trisemester ke 3 selama kehamilan.
Saran pengobatan untuk menggunakan obat pencahar golongan lain seperti pencahar osmotik cotohnya
lactulosa.
2.2.1.3 Penyakit Diare
A. Definisi Diare
 Diare adalah frekuensi dan likuiditas buang air besar (BAB) yang abnormal. Frekuensi dan
konsistensi BAB bervariasi dalam dan antar individu. Contohnya : beberapa individu defekasi tiga kali
sehari, sedangkan yang lainnya dua atau tiga kali seminggu (Yulinah, 2008).
Diare adalah keadaan buang-buang air dengan banyak cairan (Tjay,2007). Diare adalah kondisi
dimana seseorang buang air besar 3 kali atau lebih dalam satu hari dan feses yang keluar berupa cairan
encer atau sedikit berampas, kadang juga disertai darah atau lendir (Arijanty, 2012). Diare adalah keadaan
dimana sekresi cairan ke usus lebih besar daripada absorpsi cairan dalam usus, atau keadaan dimana
gerakan peristaltik usus lebih cepat (Marks, 2013).
B. Etiologi dan Patofisiologi Diare
 Etiologi
Etiologi diare dapat dibagi dalam beberapa faktor, yaitu :
a. Faktor Infeksi
1. Infeksi enteral
Infeksi enteral yaitu infeksi saluran pencernaan yang merupakan penyebab utama diare
pada anak. Infeksi parenteral ini meliputi: (a) Infeksi bakteri: Vibrio, E.coli, Salmonella, Shigella,
Campylobacter, Yersinia, Aeromonas dan sebagainya. (b) Infeksi virus: Enteroovirus (Virus
ECHO, Coxsackie, Poliomyelitis), Adenovirus, Rotavirus, Astrovirus dan lain-lain. (c) Infestasi
parasite : Cacing (Ascaris, Trichiuris, Oxyuris, Strongyloides), protozoa (Entamoeba histolytica,
Giardia lamblia, Trichomonas hominis), jamur (candida albicans).
2. Infeksi parenteral
Infeksi parenteral yaitu infeksi dibagian tubuh lain diluar alat pencernaan, seperti Otitis
Media akut (OMA), Tonsilofaringitis, Bronkopneumonia, Ensefalitis dan sebagainya. Keadaan ini
terutama terdapat pada bayi dan anak berumur dibawah 2 tahun.
b. Faktor Malabsorbsi
1. Malabsorbsi karbohidrat: disakarida (intoleransi laktosa, maltose dan sukrosa), monosakarida
(intoleransi glukosa, fruktosa dan galaktosa). Pada bayi dan anak yang terpenting dan tersering
ialah intoleransi laktrosa.
2. Malabsorbsi lemak
3. Malabsorbsi protein
c. Faktor makanan: makanan basi, beracun, alergi terhadap makanan.
d. Faktor psikologis: rasa takut dan cemas. Walaupun jarang dapat menimbulkan diare terutama
pada anak yang lebih besar.
e. Faktor Pendidikan
Menurut penelitian, ditemukan bahwa kelompok ibu dengan status pendidikan SLTP ke atas
mempunyai kemungkinan 1,25 kali memberikan cairan rehidrasi oral dengan baik pada balita
dibanding dengan kelompok ibu dengan status pendidikan SD ke bawah. Diketahui juga bahwa
pendidikan merupakan faktor yang berpengaruh terhadap morbiditas anak balita. Semakin tinggi
tingkat pendidikan orang tua, semakin baik tingkat kesehatan yang diperoleh si anak.
f. Faktor pekerjaan
Ayah dan ibu yang bekerja Pegawai negeri atau Swasta rata-rata mempunyai pendidikan yang
lebih tinggi dibandingkan ayah dan ibu yang bekerja sebagai buruh atau petani. Jenis pekerjaan
umumnya berkaitan dengan tingkat pendidikan dan pendapatan. Tetapi ibu yang bekerja harus
membiarkan anaknya diasuh oleh orang lain, sehingga mempunyai risiko lebih besar untuk
terpapar dengan penyakit.
g. Faktor umur balita
Sebagian besar diare terjadi pada anak dibawah usia 2 tahun. Balita yang berumur 12-24 bulan
mempunyai resiko terjadi diare 2,23 kali dibanding anak umur 25-59 bulan.
h. Faktor lingkungan
Penyakit diare merupakan merupakan salah satu penyakit yangberbasisi lingkungan. Dua faktor
yang dominan yaitu sarana air bersihdan pembuangan tinja. Kedua faktor ini akan berinteraksi
bersama dengan perilaku manusia. Apabila faktor lingkungan tidak sehat karena tercemar kuman
diare serta berakumulasi dengan perilaku manusia yang tidak sehat pula, yaitu melalui makanan
dan minuman, maka dapat menimbulkan kejadian penyakit diare.
i. Faktor Gizi
Diare menyebabkan gizi kurang dan memperberat diarenya. Oleh karena itu, pengobatan dengan
makanan baik merupakan komponen utama penyembuhan diare tersebut. Bayi dan balita yang
gizinya kurang sebagian besar meninggal karena diare. Hal ini disebabkan karena dehidrasi dan
malnutrisi. Faktor gizi dilihat berdasarkan status gizi yaitu baik = 100-90, kurang = <90-70, buruk
= <70 dengan BB per TB.
j. Faktor sosial ekonomi masyarakat
Sosial ekonomi mempunyai pengaruh langsung terhadap faktor-faktor penyebab diare.
Kebanyakan anak mudah menderita diare berasal dari keluarga besar dengan daya beli yang
rendah, kondisi rumah yang buruk, tidak mempunyai penyediaan air bersih yang memenuhi
persyaratan kesehatan.
k. Faktor makanan dan minuman yang dikonsumsi
Kontak antara sumber dan host dapat terjadi melalui air, terutama air minum yang tidak dimasak
dapat juga terjadi secara sewaktu mandi dan berkumur. Kontak kuman pada kotoran dapat
berlangsung ditularkan pada orang lain apabila melekat pada tangan dan kemudian dimasukkan
kemulut dipakai untuk memegang makanan. Kontaminasi alat-alat makan dan dapur. Bakteri yang
terdapat pada saluran pencernaan adalah bakteri Etamoeba colli, salmonella, sigella. Dan virusnya
yaitu Enterovirus, rota virus, serta parasite yaitu cacing (Ascaris, Trichuris), dan jamur (Candida
albikan).
l. Faktor terhadap Laktosa (susu kalemg)
Tidak memberikan ASI secara penuh 4-6 bulan pada pertama kehidupan. Pada bayi
yang tidak diberi ASI resiko untuk menderita diare lebih besar daripada bayi yang diberi ASI
penuh dan kemungkinan menderita dehidrasi berat juga lebih besar. Menggunakan botol susu
ini memudahkan pencemaran oleh kuman sehingga menyebabkan diare. Dalam ASI
mengandung antibody yang dapat melindungi kita terhadap berbagai kuman penyebab diare
seperti Sigella dan V. Cholerae.
 Patofisiologi
Gastroenteritis akut (Diare) adalah masuknya Virus (Rotavirus, Adenovirus enteritis),
bakteri atau toksin (Salmonella. E. colli), dan parasit (Biardia, Lambia). Beberapa
mikroorganisme pathogen ini me nyebabkan infeksi pada sel sel, memproduksi enterotoksin atau
cytotoksin Penyebab dimana merusak sel-sel, atau melekat pada dinding usus pada gastroenteritis
akut. Penularan gastroenteritis bisa melalui fekal oral dari satu klien ke klien lainnya. Beberapa
kasus ditemui penyebaran pathogen dikarenakan makanan dan minuman yang terkontaminasi.
Mekanisme dasar penyebab timbulnya diare adalah gangguan osmotik (makanan yang
tidak dapat diserap akan menyebabkan tekanan osmotik dalam rongga usus meningkat sehingga
 terjadi pergeseran air dan elektrolit kedalam rongga usus, isi rongga usus berlebihan sehingga
timbul diare). Selain itu menimbulkan gangguan sekresi akibat toksin di dinding usus, sehingga
sekresi air dan elektrolit meningkat kemudian terjadi diare. Gangguan motilitas usus yang
mengakibatkan hiperperistaltik dan hipoperistaltik. Akibat dari diare itu sendiri adalah kehilangan
air dan elektrolit (dehidrasi) yang mengakibatkan gangguan asam basa (asidosis metabolik dan
hypokalemia), gangguan gizi (intake kurang, output berlebih), hipoglikemia dan gangguan
sirkulasi.
Sebagai akibat diare baik akut maupun kronis akan terjadi: (a) Kehilangan air dan
elektrolit (dehidrasi) yang mengakibatkan terjadinya gangguan keseimbangan asam-basa
(asidosis metabolik, hypokalemia dan sebagainya). (b) Gangguan gizi sebagai akibat kelaparan
(masukan makanan kurang, pengeluaran bertambah). (c) Hipoglikemia, (d) Gangguan sirkulasi
darah.
A. Faktor Resiko Diare
Penyebab diare ditinjau dari host, agent dan environment, yang diuraikan sebagai berikut:
a. Host
Menurut Widjaja (2004), bahwa host yaitu diare lebih banyak terjadi pada balita, dimana daya tahan
tubuh yang lemah/menurun system pencernaan dalam hal ini adalah lambung tidak dapat
menghancurkan makanan dengan baik dan kuman tidak dapat dilumpuhkan dan betah tinggal di
dalam lambung, sehingga mudah bagi kuman untuk menginfeksi saluran pencernaan. Jika terjadi hal
demikian, akan timbul berbagai macam penyakit termasuk diare.
b. Agent
Agent merupakan penyebab terjadinya diare, sangatlah jelas yang disebabkan oleh faktor infeksi
karena faktor kuman, malabsorbsi dan faktor makanan. Aspek yang paling banyak terjadi diare pada
balita yaitu infeksi kuman e.colli, salmonella, vibrio chorela (kolera) dan serangan bakteri lain yang
jumlahnya berlebih dan patogenik (memanfaatkan kesempatan ketika kondisi lemah) pseudomonas.
(Widjaja, 2004).
c. Environment
Faktor lingkungan sangat menentukan dalam hubungan interaksi antara penjamu (host) dengan
faktor agent. Lingkungan dapat dibagi menjadi dua bagian utama yaitu lingkungan biologis (flora
dan fauna disekitar manusia) yang bersifat biotik: mikroorganisme penyebab penyakit, reservoir
penyakit infeksi (binatang, tumbuhan), vector pembawa penyakit, tumbuhan dan binatang pembawa
sumber bahan makanan, obat, dan lainnya. Dan juga lingkungan fisik, yang bersifat abiotic: yaitu
udara, keadaan tanah, geografi, air dan zat kimia. Keadaaan lingkungan yang sehat dapat ditunjang
oleh sanitasi lingkungan yang memenuhi syarat kesehatan dan kebiasaan masyarakat untuk Perilaku
Hidup Bersih dan Sehat (PHBS). Pencemaran lingkungan sangat mempengaruhi perkembangan
agent yang berdampak pada host (penjamu) sehingga mudah untuk timbul berbagai macam penyakit,
termasuk diare.
B. Gejala Klinis Diare
Mula-mula bayi dan anak menjadi cengeng, gelisah, suhu tubuh biasanya meningkat, nafsu
makan berkurang atau tidak ada, kemudian timbul diare. Tinja cair dan mungkin disertai lendir dan atau
darah. Warna tinja makin lama berubah menjadi kehijau-hijauan karena tercampur dengan empedu. Anus
dan daerah sekitarnya lecet karena seringnya defekasi dan tinja makin lama makin asam sebagai akibat
makin banyaknya asam laktat yang berasal dari laktosa yang tidakdapat diabsorbsi usus selama diare.
Gejala muntah dapat terjadi sebelum atau sesudah diare dan dapat disebabkan oleh lambung yang turut
meradang atau akibat gangguan keseimbangan asam-basa dan elektrolit. Bila penderita telah banyak
kehilangan cairan dan elektrolit, maka gejala dehidrasi makin tampak. Berat badan menurun, turgor kulit
berkurang, mata dan ubun-ubun membesar menjadi cekung, selaput lendir bibir dan mulut serta kulit
tampak kering. Berdasarkan banyaknya cairan yang hilang dapat dibagi menjadi dehidrasi ringan, sedang,
dan berat, sedangkan berdasarkan tonisitas plasma dapat dibagi menjadi dehidrasi hipotonik, isotonik, dan
hipertonik. (Mansjoer, 2009)
Tabel 2.1Penentuan Derajat Dehidrasi WHO
No Tanda dan Gejala Dehidrasi Ringan Dehidrasi Sedang Dehidrasi Berat
.
1. Keadaan Umum Sadar, gelisah, haus Gelisah, mengantuk Mengantuk, lemas,
anggota gerak dingin,
berkeringat, kebiruan,
mungkin koma, tidak
sadar.
2. Denyut nadi Normal kurang dari Cepat dan lemah Cepat, haus,
120/menit 120140/menit kadangkadang tak
teraba, kurang dari
140/menit
3. Pernafasan Normal Dalam, mungkin cepat Dalam dan cepat

4. Ubunubun besar Normal Cekung Sangat cekung

5. Kelopak mata Normal Cekung Sangat cekung
6. Air mata Ada Tidak ada Sangat kering
7. Selaput lendir Lembab Kering Sangat kering
8. Elastisitas kulit Pada pencubitan kulit Lambat Sangat lambat (lebih
secara elastis kembali dari 2 detik)
secara normal
9. Air seni warnanya Normal Berkurang Tidak kencing
tua

E. Diagnosa Diare
 Anamnesis
Anamnesis yang lengkap sangat penting dalam assessment penderita dengan diare kronis.
Dari anamnesis dapat diduga gejala timbul dari kelainan organik atau fungsional, membedakan
malabsorpsi kolon atau bentuk diare inflamasi, dan menduga penyebab spesifik. Gejala mengarah
dugaan organik jika didapatkan diare dengan durasi kurang dari 3 bulan, predominan nocturnal
atau kontinyu, disertai penurunan berat badan yang signifikan. Malabsorpsi sering disertai dengan
steatore, dan tinja pucat dan dalam volume yang besar. Bentuk inflamasi atau sekretorik kolon
ditandai dengan pengeluaran tinja yang cair disertaidengan darah atau lendir (Wiryani, 2007).
 Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik lebih berguna untuk menentukan keparahan diare dari pada menemukan
penyebabnya. Status volume dapat dicari dengan dengan mencari perubahan ortostatik tekanan
darah dan nadi. Demam dan tanda lain toksisitas perlu dicari dan dicatat. Pemeriksaan fisik
abdomen dengan melihat dan meraba distensi usus, nyeri terlokalisir atau merata, pembesaran hati
atau massa, dan mendengarkan bising usus. Perubahan kulit dapat dilihat pada mastositosis
 (urtikaria pigmentosa), amiloidosis berupa papula berminyak dan purpura pinch. Tanda
limfadenopati menandakan AIDS atau limfoma. Tanda-tanda arthritis mungkin dijumpai pada
inflammatory bowel disease. Pemeriksaan rektum dapat memperjelas adanya inkontinensia feses
(Wiryani, 2007).
 Pemeriksaan Laboratorium
1) Tes Darah
Abnormalitas pada penapisan awal seperti laju endap darah yang tinggi, anemia, albumin
darah yang rendah memperkuat dugaan adanya penyakit organik. Penapisan dasar untuk dugaan
malabsorpsi meliputi hitung darah lengkap, urea dan elektrolit, tes fungsi hati, vitamin B12,
folat, calsium, feritin, laju endap darah, c- reaktif protein, tes fungsi tiroid (Wiryani, 2007).
Berikut merupakan penjelasan tambahan:

(Dipiro, ed 9)
Tahapan diagnosa yang dilakukan:
 (Dipiro, ed 9)

F. Komplikasi Diare
Sebagai akibat kehilangan cairan dan elektrolit secara mendadak, dapat terjadi berbagai macam
komplikasi seperti:
a. Dehidrasi (ringan, sedang, berat, hipotonik, isotonic atau hipertonik).
b. Renjatan hipovolemik
c. Hypokalemia (dengan gejala meteorismus, hipotoni otot, lemah, bradikardia, perubahan pada
elektrokardiogram).
d. Hipoglikemia.
e. Intoleransi laktosa sekunder, sebagai akibat defisiensi enzim lactase karena kerusakan vili
mukosa usus halus.
f. Kejang, terutama pada dehidrasi hipertonik.
 g. Malnutrisi energy protein, karena selain diare dan muntah penderita juga mengalami kelaparan.

G.Penatalaksanaan Diare
 Terapi Non Farmakologi
Tujuan terapi pada pengobatan diare adalah untuk mengatur diet, mencegah pengeluaran
air berlebihan, elektrolit, dan gangguan asam basa, menyembuhkan gejala, mengatasi penyebab
diare, dan mengatur gangguan sekunder yang menyebabkan diare.
1) Fluid and Electrolyte Management
Dapat dilakukan dengan cara pemberian oral rehidration atau memperbanyak intake cairan
seperti air mineral, sup atau jus buah, dengan tujuan untuk mengembalikan komposisi
cairan dan elektrolit tubuh yang sebelumnya mengalami dehidrasi akibat diare (Berarrdi,
et al., 2009).
2) Oral rehydration solution (ORS)
Atau oralit digunakan pada kasus diare ringan sampai sedang. Rehidrasi dengan
menggunakan ORS harus dilakukan secepatnya yaitu 3-4 jam untuk menggantikan cairan
serta elektrolit yang hilang selama diare untuk mencegah adanya dehidrasi. Cara kerja dari
ORS adalah dengan menggantikan cairan serta elektrolit tubuh yang hilang karena diare
dan muntah, namun ORS tidak untukmengobati gejala diare (Berarrdi, et al., 2009 ;
Nathan, 2010).
ORS mengandung beberapa komponen yaitu Natrium dan kalium yang berfungsi sebagai
pengganti ion essensial, sitrat atau bicarbonate yang berfungsi untuk memperbaiki
keseimbangan asam basa tubuh serta glukosa digunakan sebagai sebagai carrier pada
transport ion natrium dan air untuk melewati mukosa pada usus halus.Komposisi ORS
yang direkomendasikan oleh WHO yaitu adalah komponen natrium 75 mmol/L dan
glukosa 200 mmol/L (Nathan,2010).
Dalam 1 sachet ORS serbuk harus dilarutkan dengan menggunakan 200mL air. Penting
sekali untuk membuat larutan ORS sesuai dengan volume yang direkomendasikan, sebab
apabila terlalu pekat konsentrasinya, maka larutan akan mengalami hiperosmolar, dan
dapat menyebabkan penarikan air pada usus halus sehingga dapat memperparah diarenya.
Larutan ORS yang telah dilarutkan tersebutsebaiknya digunakan tidak lebih dari 24 jam
dan disimpan di dalam lemari es. Dosis ORS yang direkomendasikan untuk orang dewasa
adalah 200-400 mL diminum tiap setelah buang air besar, atau 2-4 liter selama 4-6 jam
(Nathan,2010).
Cara membuat Oralit :
a) Cuci tangan dengan sabun dan bilas dengan air hingga bersih,
b) Sediakan 1 gelas air minum (200 mL),
c) Pastikan oralit dalam keadaan bubuk kering,
d) Masukkan 1 bungkus oralit ke dalam air minum di gelas,
e) Aduk cairan oralit sampai larut,
f) Larutan oralit jangan disimpan lebih dari 24 jam
(Kementrian Kesehatan R.I, 2011).
3) Dietary management
 Saat mengalami diare, umumnya pasien menahan untuk tidak makan dikarenakan
khawatir diare yang dialami akan bertambah parah. Hal tersebut justru memperparah
keadaan pasien, sebab pada saat yang sama pasien juga mengalami malabsorbsi nutrisi.
Oleh karena itu, pasien dianjurkan makan tetap seperti biasa, namun sedapat mungkin
menghindari makanan berlemak dan makanan dengan kadar gula yang tinggi karena akan
dapat menimbulkan diare osmotik, serta dihindari pula makanan pedas karena akan
mengganggu saluran cerna seperti timbul rasa mulas dan kembung pada perut. Perlu
dihindari juga minuman yang mengandung kafein, karena kafein dapat meningkatkan
siklik AMP sehingga berakibat pada peningkatan sekresi cairan ke saluran cerna, hal ini
dapat memperparah diare. Pasien dianjurkan untuk banyak minum air putih, dan jika
diperlukan dapat disertai pemberian ORS (Blenkinsopp, et al., 2009; Berarrdi, 2009).
4) Modifikasi makanan
Setelah situasi diare akut terjadi, pasien biasanya makan lebihsedikit karena mereka
menjadi terfokus pada diare. Baik anakanak dan orang dewasa harus berusaha
untukmempertahankan nutrisi dalam tubuh. Makanan tidak hanyamenyediakan nutrisi,
tetapi juga membantu menggantikanvolume cairan yang hilang. Namun, makannan
mungkin tidakcukup menggantikan volume cairan yang hilng akibat diare.Pasien dengan
diare kronis mungkin dapat memakanmakannan yang padat (misalnya, beras, pisang
dangandum)(Hamid,2012).
 Terapi Farmakologi
Umumnya diare nonspesifik dapat sembuh dengan sendirinya, namun untuk mengurangi
gejala diare dapat digunakan beberapa obat, antara lain antimotilitas, antisekretori, adsorben dan
obat-obat lainnya seperti probiotik, enzim laktase dan zink (Berarrdi et al., 2009; Spruill and
Wade, 2008).
1) Antimotilitas
Pada golongan ini adalah opiat dan turunannya, yang bekerja dengan menunda perpindahan
intraluminal atau meningkatkan kapasitas usus, memperpanjang kontak dan absorbsi.
Sebagian besar opiat bekerja melalui mekanisme perifer dan sentral, kecuali loperamid
hanya perifer. Loperamid menghambat calcium-binding protein calmodulin, yang mengatur
pengeluaran klorida. Loperamid disarankan untuk mengatasi diare akut dan kronis. Jika
digunakan secara tepat, obat ini tidak menimbulkan efek samping sperti pusing dan
konstipasi. Golongan opiat yang lain adalah diphenoxylate yang dapat menimbulkan
atropinism seperti pandangan kabur, mulut kering dan retensi urin. Kedua obat ini tidak
digunakan pada pasien yang memiliki resiko bacterial enteritis E. coli, Shigella, atau
Salmonella (Spruill and Wade, 2008).
a) LOPERAMID
Loperamid merupakan opioid agonist sintetis yang memiliki efek antidiare dengan
menstimulasi reseptor mikro-opioid yang berada pada otot sirkular usus. Hal ini
menyebabkan melambatnya motilitas usus, meningkatkan absorbsi elektrolit dan air
melalui usus. Stimulasi pada reseptor tersebut juga menurunkan sekresi pada saluran
cerna, yang berkontribusi pada efek antidiare. Selain itu, terdapat mekanisme lain, yaitu
gangguan terhadap mekanisme kolinergik dan nonkolinergik yang terlibat dalam
regulasi peristaltik, penghambatan calmodulin dan inhibisi voltagedependent calcium
channels. Efek terhadap calmodulin dan calcium channel ini yang berkontribusi dalam
 efek antiskretori. Loperamid 50 kali lipat lebih poten dibandingkan morfin dan 2-3 kali
lebih poten dibandingkan diphenoxylate dalam efeknya terhadap motilitas saluran
cerna. Loperamid tidak memiliki efek terhadap SSP karena penetrasinya kurang baik
(Spruill and Wade, 2008).
Loperamid digunakan sebagai terapi simptomatik diare akut dan nonspesifik. Efek
terapinya meliputi penurunanan volume feses harian, meningkatkan viskositas, bulk
volume, dan mengurangi kehilangan cariran dan elektrolit. Loperamid tidak disarankan
untuk anak kurang dari 6 tahun karena akan meningkatkan efek samping seperti ileus
dan toxic megacolon. Dosis untuk dewasa adala 4 mg per oral, diikuti dengan 2 mg
setiap setelah buang air , sampai dengan 16 mg per hari (Sweetman, 2009).
Efek samping yang jarang timbul antara lain, pusing, konstipasi, nyeri abdominal, mual,
muntah, mulut kering, lelah dan reaksi hipersensitif. Seperti dijelaskan sebelumnya,
loperamid tidak digunakan untuk mengatasi diare yang disebabkan oleh bakteri karena
akan memperparah diare, toxic megacolon atau ileus paralytic (Spruill and Wade, 2008)
2) Antisekretori
a) Bismut Subsalisilat
Senyawa bismuth tidak larut atau kelarutannya sangat rendah, toksisitas biasanya tidak muncul
jika digunakan pada periode terbatas. Penggunaan bismuth jangka panjang secara sistemik tidak
direkomendasikan. Mekanisme kerjanya dengan memproduksi antisekretori dan efek
antimikroba, juga memiliki efek antiinlflamasi. Biasanya diberikan sebagai antidiare dan
antasida lemah (Spruill and Wade, 2008).
Bismut salisilat diindikasikan untuk pengobatan gangguan pencernaan seperti konstipasi,
mual, nyeri abdomen, diare, termasuk traveler’s diare dan tidak diperbolehkan pada pasien yang
menderita penyakit akibat virus seperti campak atau influenza pada pasien dengan umur
dibawah 18 tahun (Spruill and Wade, 2008).
Dosis maksimum perhari adalah 4g (Sweetman, 2009).Bentuk sediaan
bismuthsubsalisilat yang ada adalah tablet kunyah (262 mg), 262 mg/5 ml cairan, 524 mg/15ml
cairan. Bismut salisilat berinteraksi dengan salisilar, tetrasiklin dan anti koagulan, serta
memiliki efek samping tinnitus, mual dan muntah (Spruill and Wade, 2008).
3) Adsorben
Adsorben merupakan kelompok obat yang umumnya digunakan pada terapi simptomatik pada
diare, yang mekanisme kerjanya tidak spesifik, adsorbsi meliputi nutrisi, toksin, obat dan
digestive juice (Spruill and Wade, 2008). Adsorben meliputi attapulgit, kaolin dan pektin
(Berarrdi, et al., 2009).
Mekanisme adsorben yaitu dengan mengadsorbsi toksinmikroba dan mikroorganisme pada
permukaannya. Adsorben tidak diabsorbsi oleh saluran cerna, toksin mikroba dan
mikroorganisme langsung dikeluarkan bersama feses. Beberapa polimer organik hidrofilik
adsorben, mengikat air pada usus halus sehingga menyebabkan pembentukan feses yang lebih
padat. Adsorbsi bersifat tidak selektif sehingga diperlukan perhatian khusus pada pasien yang
mengkonsumsi obat lain karena absorbsinya dapat terganggu (Nathan, 2010).
Contoh adsorben, antara lain (ISO Indonesia vol 44-2009 s/d 2010):
a) Bismuth subsalicylate
Merupakan bentuk kompleks dari bismuth dan asam salisilat.
Contoh :
 Scantoma® : mengandung Bismuth subsalicylate 375 mg.
Stobiol® : mengandung Bismuth subsalicylate 262 mg.
b) Attapulgite
Contoh :
Biodiar® : mengandung attapulgit koloidal teraktifasi 630 mg
New Diatab® : mengandung attapulgit aktif.
Teradi® : mengandung attapulgit 600 mg.
c) Kaolin-pektin
Contoh :
Envois-FB® : per 5 mL mengandung kaolin 1000mg dan pektin 40 mg. Neo
Diaform® : mengandung kaolin 550 mg, pektin 20 mg.
Neo Kacitin® : mengandung kaolin 700 mg, pektin 50 mg.
Neo Kaolana® : per 15 ml mengandung kaolin 700 mg, pektin 66 mg.
Oppidiar sirup® : mengandung kaolin 986 mg, pektin 22 mg.
d) Activated charcoal
Contoh :
Bekarbon® : mengandung activated charcoal 250 mg.
e) Kombinasi
Contoh :
Molagit® : mengandung attapulgit 700 mg dan pectin 50 mg, meredakan diare non
spesifik.
Arcapec® : mengandung Attapulgit 600 mg, Pektin 50 mg.
Diagit® : mengandung Attapulgit 600 mg, Pektin 50 mg.
Entrogard® : mengandung Attapulgit 750 mg, Pektin 50 mg.
Fitodiar® : mengandung Attalpugite 300 mg, Psidii Folium Extractum 50 mg,
Curcuma domestica Rhizoma Extractum 7,5 mg.
Neo Diastop® : mengandung attapulgite 600 mg, pektin 50 mg.
Neo Entrostop®: mengandung attapulgite koloidal teraktifasi 650 mg, pektin 50 mg.
4) Obat lain
a) Probiotik
Probiotik, termasuk beberapa spesies Lactobacillus, Bifidobacteria lactis dan
Saccharomyces boulardii umum digunakan untuk management atau pencegahan diare akut.
Lactobacillus meningkatkan sistem imun, menghasilkan substansi antimikroba dan
berkompetisi dengan bakteri terhadap binding site pada mukosa usus (Berrardi, et al.,
2009).
Sediaan Lactobacillus yang mengandung bakteri atau yeast seperti bakteri asam laktat
merupakan suplemen harian yang digunakan sebagai pengganti microflora kolon.
Memperbaiki fungsi intestinal normal dan menekan pertumbuhan mikroorganisme patogen.
Sediaan yang umum ada antara lain susu, jus, air atau sereal (Spruill and Wade, 2009).
Contoh sediaannya antara lain (ISO Indonesia vol 44-2009 s/d 2010):
1) Lactodia® (Indofarma)
Komposisi: Lactobacillus acidophilus 1X1010 cfu/g, Bifidobacterium longum 1x1010
cfu/g, Streptococcus thermophilus 1X1010 cfu/g, Krim sayuran bubuk, Glukosa, Fructo-
 oligo-saccharide, Bubuk stroberi (5,1%), Perisa Stroberi, Vitamin C, Vitamin B3 (Niasin),
Konsentrat mineral susu, Seng oksida, Sukrosa, Vitamin B1, Vitamin B2, Vitamin B6.
2) Yakult ®(Yakult Indonesia Persada)
Komposisi : L. casei Shirota strain, susu skim, glukosa, sukrosa.
b) Enzim Laktase
Produk enzim laktase sangat membantu bagi pasien yang mengalami diare sekunder
akibat lactose intolerance. Laktase diperlukan untuk pencernaan karbohidrat. Jika tidak
memiliki enzim ini, konsumsi produk susu dapat menyebabkan diare osmotik. Produk ini
digunakan setiap kali mengkonsumsi produk susu seperti susu dan es krim (Spruill and
Wade, 2008).
c) Zinc
Penggunaan suplemen zinc harian pada anak-anak dengan diare akut dapat
mengurangi pengeluaran feses, frekuensi feses berair, dan durasi serta keparahan diare.
Ditujukan untuk yang mengalami defisiensi zinc yang diakibatkan gangguan imunitas selular
dan humoral yang menyebabkan pada GIT terjadi gangguan absorbsi air dan elektrolit,
meningkatkan sekresi sebagai respon terhadap endotoksin bakteri, dan menurunnya enzim
brush border (Berrardi, et al., 2009). Contoh sediaan suplemen zinc adalah ZnDiar®
(Hexpharm Jaya) dengan komposisi seng sulfat monohidrat 54,9 mg yang setara dengan
mineral seng 20 mg/ tablet.
H. Studi Kasus Diare
1. Gambaran Kasus
Seorang bayi usia 8 bulan, mengalami diare setelah diberi susu formula instan. Sebelumnya bayi
hanya mendapatkan ASI, karena produksi ASI menurun maka ditambah dengan susu formula instan.
Pasien mengalami buang air besar berupa cairan, berlemak, tanpa lendir dan darah sebanyak 5 kali
per hari selama lebih dari 2 hari, kadang disertai muntah. Bayi agak demam, tanpa disertai batuk
ataupun pilek. Kulit bayi agak keriput, dengan mata cekung dan merengek bila menangis. Bagaimana
farmakoterapi terbaik pada bayi tersebut?
2. Identifikasi Permasalahan dari Rumusan Masalah Klinik
Daftar Permasalahan dan rumusan permasalahan kasus sementara :
• BAB cair, berlemak, tanpa lendir dan darah sebanyak 5 kali per hari,kadang disertai muntah.
• Bayi agak demam.
• Kulit keriput dan mata cekung
3. Tindakan Kasus
1) Definisi
Diare adalah frekuensi dan likuidias buang air besar (BAB) yang abnormal. Frekuensi dan
konsistensi BAB bervariasi dalam dan antar individu dengan defekasi encer lebih dari tiga kali
sehari dengan/tanpa darah dan /atau lendir dalam tinja (Dipiro et. al, 2006).
2) Faktor Resiko dan Etiologi
Faktor risiko penyebab penyakit diare adalah faktor lingkungan, berkaitan dengan sanitasi meliputi
sarana air bersih (SAB), jamban, kualitas bakterologis air, saluran pembuangan air limbah (SPAL),
dan kondisi rumah.
a) Faktor infeksi Infeksi enteral (infeksi saluran pencernaan makanan yang merupakan
penyebab utama diare).
 (1) Infeksi bakteri : vibrio, E. coli, salmondla, shigella, campylo bacter,yersinia, aeromonas,
dan sebagainya.
(2) Infeksi virus : enterovirus, adenovirus, rotavirus, astrovirus, dan lain-lain.
(3) Infeksi parasit : cacing (ascaris), protozoa (entamoeba histolytica,giardia lamblia,
tricomonas hominis dan jamur (candida albicans). Infeksi parenteral (infeksi diluar alat
pencernaan) seperti: OMA (Otitis Media Akut), tonsilitis, tonsilofaringitis, bronkopneumonia,
ensefalitis, dan sebagainya (sering terjadi pada bayi dan umur dibawah 2 tahun).
b) Faktor malabsorpsi
(1) Malabsorbsi karbohidrat
(a) Disakarida : intoleransi laktosa, maltosa dan sukrosa.
(b) Monosakarida: intoleransi glukosa, fruktosadan galaktosa.
(2) Malabsorbsi lemak
(3) Malabsorbsi protein
c) Faktor makan Makanan besi, beracun, alergi terhadap makanan.
d) Lain-lain
(1) Imunodefisiensi
(2) Gangguan psikologis (cemas dan takut)
(3) Faktor-faktor langsung:
(a) KKP (Kurang Kalori Protein).
(b) Kesehatan pribadi dan lingkungan.
(c) Sosioekonomi.
3) Patofisiologi
Diare adalah kondisi ketidakseimbangan absorbs dan sekresi air dan elektrolit.
Menurut patofisiologinya diare dibedakan dalam beberapa kategori yaitu diare osmotik, sekretorik
dan diare karena gangguan motilitas usus (Sukandar dkk., 2009).
a) Diare osmotik terjadi karena terdapatnya bahan yang tidak dapat diabsorpsi oleh usus akan
difermentasi oleh bakteri usus sehingga tekanan osmotik di lumen usus meningkat yang akan
menarik cairan.
b) Diare sekretorik terjadi karena toxin dari bakteri akan menstimulasi cAMP dan cGMP yang
akan menstimulasi sekresi atau menurunkan absorbsi cairan dan elektrolit dalam jumlah besar.
c) Diare karena gangguan motilitas usus terjadi akibat adanya gangguan pada kontrol
otonomik, misal pada diabetik neuropati,postvagotomi, post reseksi usus serta hipertiroid.
4) Manifestasi Klinik
Mula-mula anak cengeng, gelisah, suhu tubuh naik, nafsu makan berkurang kemudian
timbul diare. Tinja mungkin disertai lendir dan darah. Warna tinja makin lama berubah kehijauan
karena bercampur dengan, daerah anus dan sekitarnya timbul luka lecet karena sering defekasi dan
tinja yang asam akibat laktosa yang tidak diabsorbsi usus selama diare. Gejala muntah dapat timbul
sebelum atau selama diare dan dapat disebabkan karena lambung turut meradang atau akibat
gangguan keseimbangan asam basa dan elektrolit.
Bila kehilangan cairan terus berlangsung tanpa pergantian yang memadai gejala
dehidrasi mulai tampak yaitu : BB turun, turgor kulit berkurang, mata dan ubun-ubun cekung
(bayi), selaput lender bibir dan mulut, serta kulit kering. Bila keadaan ini terus berlanjut, akan
terjadi renjatan hypovolemik dengan gejala takikardi, denyut jantung menjadi cepat, nadi lemah
dan tidak teraba, tekanan daran turun, pasien tampak lemah dan kesadaran menurun, karena kurang
 cairan, deuresis berkurang (oliguria-anuria). Bila terjadi asidosis metabolik pasien akan tampak
pucat, nafas cepat dan dalam (pernafasan kusmaul).
5) Penatalaksanaan
Tujuan terapi pada pengobatan diare adalah :
a) Mengatur diet, disarankan untuk menghentikan makanan pada selama 24 jam dan mengindari
produk-produk yang mengandung susu.
b) Diare dengan BAB cair membutuhkan penggantian cairan dan elektrolit terutama pada
kondisi dehidrasi pada pasien sebagai upaya rehidrasi. Tujuan rehidrasi untuk mengoreksi
kekurangan cairan dan elektrolit secara cepat kemudian mengganti cairanyang hilang sampai
diarenya berhenti.
c) Menyembuhkan gejala diare
d) Mengatasi penyebab diare
e) Mengatur gangguan sekunder yang menyebabkan diare.
4.Analisis Masalah
1) Menurut tanda dan gejalanya seperti BAB cair, berlemak, tanpa lendir dan darah sebanyak 5 kali
per hari, kadang disertai muntah, pasien positif mengalami diare.
2) Menurut etiologinya, pasien kemungkinan besar mengalami diare karena malabsorbsi
karbohidrat yaitu laktosa (intoleransi laktosa) karena menurut riwayat asupan makanannya pasien
baru mengalami diare setelah mengkonsumsi susu formula.
3) Menurut patofisiologinya, pasien mengalami diare osmotickdimana bahan yang tidak dapat
diabsorpsi oleh usus (laktosa) akan difermentasi oleh bakteri usus sehingga tekanan osmotik di
lumen usus meningkat yang akan menarik cairan.
4) Menurut manifestasi kliniknya, pasien mengalami buang air besar berupa cairan, berlemak, tanpa
lendir dan darah sebanyak 5 kali per hari selama lebih dari 2 hari, kadang disertai muntah. Gejala
muntah dapat timbul sebelum atau selama diare dan dapat disebabkan karena lambung turut
meradang atau akibat gangguan keseimbangan asam basa dan elektrolit. Hal ini mengakibatkan
pasien kekurangan cairan (dehidrasi) yang ditandai dengan kulitnya yang keriput dan matanya yang
cekung.Sehingga berdasarkan analisis tadi, pasien positif mengalami diare osmotic disertai dengan
adanya dehidrasi.
5.Penetapan Terapi Definitf dan Kemungkinan Obat Mencapai Terapi
1) Tujuan Terapi Mengatasi terjadinya dehidrasi dan menghentikan diare pasien serta
meningkatkan nutrisi pasien.
2) Terpai Farmakologi
(a) Terapi dehidrasi oral dengan menggunakan oralit. Untuk bayi dibawah satu tahun,
diberikan oralit 300 ml atau 1,5 gelas (Sukandar dkk.,2009). Komposisi Oralit adalah
sebagai berikut :
Oralit 200 Glukosa anhidrat 4 g
Natrium Klorida 0.7 g
Natrium sitrat dihidrat 0.58 g
Kalium Klorida 0.3 g
Serbuk dilarutkan dalam 200 ml atau satu gelas air matang
(b) Pemberian Zinc 20 mg/hari selama 10 hari berturut-turut
Zinc merupakan salah satu mikronutrien yang penting dalam tubuh. Lebih dari 90 macam
enzim dalam tubuh memerlukan zinc sebagai kofaktornya, termasuk enzim superoksida dismutase
(Linder,1999). Enzim ini berfungsi untuk metabolisme radikal bebas superoksida sehingga kadar
radikal bebas ini dalam tubuh berkurang. Pada proses inflamasi, kadar radikal bebas superoksida
meningkat, sehingga dapat merusak berbagai jenis jaringan termasuk jaringan epitel dalam usus
(Cousins et al, 2006).
Zinc yang ada dalam tubuh akan hilang dalam jumlah besar pada saat seorang anak
menderita diare. Dengan demikian sangat diperlukan pengganti zinc yang hilang dalam proses
kesembuhan seorang anak dan untuk menjaga kesehatannya di bulan-bulan mendatang.
Mulai tahun 2004, WHO-UNICEF merekomendasikan suplemen Zinc untuk terapi diare
karena suplementasi zinc telaterbukti menurunkan jumlah hari lamanya seorang anak menderita
sakit, menurunkan tingkat keparahan penyakit tersebut, serta menurunkan kemungkinan anak
kembali mengalami diare 2-3 bulan berikutnya.
Banyak uji klinik yang melaporkan bahwa suplemen Zinc sangat bermanfaat untuk
membantu penyembuhan diare. Zinc sebaiknya diberikan sampai 10-14 hari, walaupun diarenya
sudah sembuh. Sayangnya suplemen Zinc ini belum banyak beredar di apotek di Indonesia. Di
beberapa RS besar di Indonesia telah menggunakan suplemen Zinc dalam bentuk suspensi untuk
penatalaksanaan diare akut.
(c) Pemberian Probiotik
Probiotik adalah suatu suplemen makanan, yang mengandung bakteri atau jamur yang
tumbuh sebagai flora normal dalam saluran pencernaan manusia, yang bila diberikan sesuai
indikasi dan dalam jumlah adekuat diharapkan dapat memberikan keuntungan bagi kesehatan
dengan cara meningkatkan kolonisasi bakteri probiotik didalam lumen saluran cerna sehingga
seluruh epitel mukosa usus telah diduduki oleh bakteri probiotik melalui reseptor dalam sel epitel
usus. Dengan mencermati penomena tersebut bakteri probiotik dapat dipakai dengan cara untuk
pencegahan dan pengobatan diare baik yang disebabkan oleh Rotavirus maupun mikroorganisme
lain, speudomembran colitis maupun diare yang disebabkan oleh karena pemakaian antibiotika
yang tidak rasional (antibiotik asociated diarrhea ) dan travellers’s diarrhea.
Terdapat banyak laporan tentang penggunaan probiotik dalam tatalaksana diare akut pada
anak. Hasil meta analisa Van Niel dkk menyatakan lactobacillus aman dan efektif
dalampengobatan diare akut infeksi pada anak, menurunkan lamanya diare kira-kira 2/3 lamanya
diare, dan menurunkan frekuensi diare pada hari ke dua pemberian sebanyak 1-2 kali.
Kemungkinan mekanisme efekprobiotik dalam pengobatan diare adalah : Perubahan lingkungan
mikro lumen usus, produksi bahan anti mikroba terhadap beberapa patogen, kompetisi nutrien,
mencegah adhesi patogen pada anterosit, modifikasi toksin atau reseptor toksin, efektrofik pada
mukosa usus dan imunno modulasi.
Terdapat berbagai macam jenis probiotik yang hingga saat ini sering digunakan sebagai
suplemen. Golongan yang paling banyak digunakan adalah Lactic Acid Bacteria (LAB). Golongan
LAB dapat mengubah gula dan karbohidrat menjadi asam laktat, yang berfungsi menurunkan kadar
pH saluran gastrointestinal, sehingga menghambat pertumbuhan bakteri patogen. Contoh strain
golongan LAB adalah Lactobacillus dan Bifidobacterium.
Sejak dipublikasikan pertama kali oleh seorang peneliti Rusia, Eli Metchnikoff, pada awal
abad 20, penelitian tentang probiotik hingga saat ini banyak dilakukan untuk menguji
kemanfaatannya pada populasi anak. Produk komersial yang mengandung probiotik sebagai
suplemen banyak tersedia di pasaran. Kemanfaatan probiotik terutama banyak dilihat dari aspek
pencegahan dan terapi penyakit, terutama penyakit alergi dan infeksi.
 3) Terpai Nutrisi
(a) Pemberian ASI selama diare tidak boleh di kurangi atau di hentikan tetapi diperbolehkan
sesering atau selama anak menginginkannya. Untuk itu ibu pasien perlu melakukan
upayapeningkatan produksi ASI dengan memberikan anjuran diet kepada ibu.
(b) Pasien kemungkinan mengalami intoleransi terhadap laktosa pada susu formula yang
digunakan sehingga diperlukan pengurangan jumlah masukan laktosa dengan pemberian susu
formula rendah laktosa serta menambah kebutuhan nutrient dengan menambah makanan seperti
bubur susu rendah laktosa, bubur sereal tanpa susu, bubur beras atau nasi tim rendah serat.
6. Pelayanan dalam Kefarmasian dalam Penanganan Penyakit Diare Berdasarkan kasus diatas
a. Sebaiknya ibu memberikan ASI pada bayinya. ASI berguna sebagai antibodi pada bayi karena
didalam ASI terkandung enzim-enzim pencernaan yang diperlukan oleh bayi sehingga bila besar
nanti, Anak akan memiliki daya tahan tubuh yang baik.
b. Mencuci botol susu anak dengan baik dan benar.
c. Membersihkan bahan-bahan makanan dengan air bersih
d. Karena tangan merupakan salah satu bagian tubuh yang paling sering melakukan kontak
langsung dengan benda lain, maka sebelum makan disarankan untuk mencuci tangan dengan
sabun. Sebuah hasil studi Cochrane menemukan bahwa dalam gerakan-gerakan sosial yang
dilakukan lembaga dan masyarakat untuk membiasakan mencuci tangan menyebabkan penurunan
tingkat kejadian yang signifikan pada diare.
e. Selalu pakai alas kaki, terutama jika berada di tempat yang becek atau terdapat genangan air
hujan, untuk mencegah masuknya kuman melalui kulit.
f. Jaga kebersihan lingkungan, baik di dalam maupun di sekitar rumah Anda, dengan membuang
sampah pada tempatnya, dan membersihkan selokan yang tersumbat oleh sampah, dan
sebagainya.
g. Selalu cuci sayuran dan buah sebelum dikonsumsi.
h. Sebaiknya tidak memotong maupun mengolah bahan makanan makanan yang mentah dengan
yang matang dengan alat masak yang sama, untuk mencegah kontaminasi silang.
i. Masak makanan hingga matang, terutama bahan makanan seperti daging, ayam, ikan maupun
telur, minimal hingga suhu 70 derajat Celcius.
j. Sebaiknya simpan makanan matang yang tidak habis dimakan dalam lemari es dan panaskan
kembali terlebih dahulu jika ingin dikonsumsi kembali.
k. Selalu konsumsi air minum dan air untuk memasak dalam kondisi matang atau sudah dimasak
hingga mendidih, agar bakteri yang terdapat dalam air tersebut mati.
l. Konsumsi makanan dengan nutrisi yang cukup, terutama protein, vitamin, mineral, dan air
untuk menjaga daya tahan tubuh tetap kuat sehingga terlindungi dari infeksi kuman penyakit.
m.Berolahraga teratur untuk menjaga kesehatan dan kebugaran tubuh (Gentara, 2013)
2.2.1.4 Penyakit Gastroesophageal reflux disease (GERD)

A. Definisi Gastroesophageal reflux disease (GERD)

Gastroesophageal reflux disease (GERD) adalah suatu gangguan dimana isi lambung mengalami
refluks secara berulang ke dalam esofagus, yang bersifat kronis dan menyebabkan terjadinya gejala
dan/atau komplikasi yang mengganggu.
B. Etiologi dan Patofisiologi
 Etiologi
 Penyakit gastroesofageal refluks bersifat multifaktorial. Hal ini dapat terjadi oleh karena
perubahan yang sifatnya sementara ataupun permanen pada barrier diantara esophagus dan lambung.
Selain itu juga, dapat disebabkan oleh karena sfingter esophagus bagian bawah yang inkompeten,
relaksasi dari sfingter esophagus bagian bawah yang bersifat sementara, terganggunya ekspulsi dari
refluks lambung dari esophagus, ataupun hernia hiatus.
 Patofisiologi
Patofisiologi GERD terjadi akibat adanya ketidakseimbangan antara faktor ofensif dan defensif
dari sistem pertahanan esofagus dan bahan refluks lambung. Yang termasuk faktor defensif sistem
pertahanan esofagus adalah LES, mekanisme bersihan esofagus, dan epitel esofagus. LES merupakan
strukur anatomi berbentuk sudut yang memisahkan esofagus dengan lambung. Pada keadaan normal,
tekanan LES akan menurun saat menelan sehingga terjadi aliran antegrade dari esofagus ke lambung.
Pada GERD, fungsi LES terganggu dan menyebabkan terjadinya aliran retrograde dari lambung ke
esofagus.
Terganggunya fungsi LES pada GERD disebabkan oleh turunnya tekanan LES akibat penggunaan
obat-obatan, makanan, faktor hormonal, atau kelainan struktural. Mekanisme bersihan esofagus
merupakan kemampuan esofagus membersihkan dirinya dari bahan refluksat lambung; termasuk faktor
gravitasi, gaya peristaltik esofagus, bersihan saliva, dan bikarbonat dalam saliva. Pada GERD, mekanisme
bersihan esofagus terganggu sehingga bahan refluksat lambung akan kontak ke dalam esofagus; makin
lama kontak antara bahan refluksat lambung dan esofagus, maka risiko esofagitis akan makin tinggi.
Selain itu, refluks malam hari pun akan meningkatkan risiko esofagitis lebih besar.
C. Faktor Resiko Gastroesophageal reflux disease (GERD)
Faktor resiko terjadi nya GERD, diantaranya:
 Obesitas

 Hiatus hernia
 Kehamilan
 Kelainan jaringan ikat, seperti skleroderma
 Pengosongan lambung yang tertunda
Faktor yang bisa mengagregasi asam lambung, diantaranya:
 Merokok
 Makan terlalu banyak atau makan saat tengah malam
 Makanan yang memicu, seperti makanan berlemak atau makanan yang digoreng
 Minuman beralkohol dan berkafein
 Konsumsi obat jangan panjang, seperti aspirin.
a. Gejala Klinis
 GERD berbasis gejala (dengan atau tanpa cedera jaringan esopagus) biasanya muncul dengan
mulas,biasanyadigambarkansebagaisensasi hangat atau terbakar yang meningkat dari perut yang
mungkin menjalar ke leher.
 GERD berbasis cedera jaringan (dengan atau tanpa gejala esofagus) dapat muncul dengan
esofagitis, striktur esofagus, Barrett esophagus, atau karsinoma esofagus.
 Merasa seperti ada makanan yang tersangkut di dalam kerongkongan, sulit menelan, serta
cegukan.
 Sakit atau nyeri pada dada.
 Timbul rasa asam atau pahit di mulut.
 Ada cairan atau makanan yang naik dari dalam perut ke bagian mulut.
  Masalah pernapasan, seperti batuk kronis dan asma.
 Suara serak.
 Sakit tenggorokan.
b. Diagnosa
Diagnosis GERD ditegakkan berdasarkan anamnesi dan pemeriksaan khusus, seperti:
1. Pemeriksaan radiologi
Rontgent esopagus dengan kontras barium atau esopagogram atau fluoroskopi dan pemeriksaan
serial traktus gastrointentinal bertujuan untuk menyingkirkan penyakit-penyakit seperti striktur
esopagus, akalasia, dll. Bila tidak ada kelainan, bukan berarti tidak ada GERD
2. Pemeriksaan manometrik
Direkomendasikan untuk evaluasi preoperasi untuk eksklusi kelainan motilitas yang jarang
seperti achalasia atau apaeristalkik yang berhubungan dengan suatu kelainan, misalnya
skleroderma.
3. Pemeriksaan endoskopi
Pemeriksaan endoskopi dapat menilai kelainan mokosa esofagus dan melakukan bioksi esofagus
untuk mendeteksi adanya esofagus barret atau suatu keganasan.
4. Tes Provokatif
Tes perfusi asam dari Bernsten merupakan tes sederhana dan akurat untuk menilai kepekaan
mukosa esofagus terhadap asam.
5. Pengukuran pH dan tekanan esofgus
Pengukuran ini menggunakan alat yang dapat mencatat pH intra-esofagus post prandial selama
24 jam dan tekanan manometrik esofagus. Bila pH <4 dianggap adanya GERD.
c. Komplikasi
Komplikasi PRGE antara lain:

 Komplikasi Esofagus
Esofagitis, Barrett esophagus, striktur dan adenokarsinoma dilaporkan sebagai
konsekuensi dari GERD yang berat. Esofagitis dapat muncul karena paparan asam lambung
secara kronis dan harus didiagnosis dengan upper endoscopy dan histologi.
 Gejala Respirasi
GERD berhubungan dengan astma. Hal ini berkaitan dengan aspirasi isi lambung yang
menyebabkan hiperresponsif saluran nafas dan inflamasi pada bronkus. Komplikasi lain dari
refluks adalah pneumonia yang disebabkan oleh aspirasi isi lambung.
 Gejala saluran nafas atas
Refluks berhubungan dengan serak, batuk kronis dan juga penemuan pada pemeriksaan
laringoskop berupa edema saluran nafas atas, eritema.
 Karies gigi
GERD berkaitan dengan karies gigi. Selain itu GERD juga berkaitan dengan hilangnya
enamel gigi.
B. Penatalaksanaan Gastroesophageal reflux disease (GERD)
 Terapi Non Farmakologi
Perubahan gaya hidup potensial tergantung pada situasi pasien :
 Mengangkat kepala saat tidur (meningkatkan bersihan esofagus). Gunakan penyangga
6-8 inchi dibawah kepala. Tidur pada kasur busa.
 Pengurangan berat badan untuk pasien yang kelebihan berat badan atau obesitas.
 Hindari makanan yang mengurangi tekanan LES.
  Sertakan makanan yang tinggi protein untuk meningkatkan tekanan LES.
 Menghindari makanan yang secara langsung mengiritasi mukosa esofagus
 Makanlah dalam porsi kecil dan menghindari tidur segera setelah makan (dalam 3 jam
jika memungkinkan).
 Berhenti merokok.
 Hindari alkohol.
 Hindari pakaian ketat.
 Menghentikan jika mungkin, penggunaan obat-obat yang dapat menurunkan tekanan LES
(Antikolinergik, barbiturat, benzodiazepin (misalnya diazepam), kafein, penghambat
kanal kalsium dihidropiridin,dopamin, estrogen, etanol, narkotik (meperidin, morfin),
nikotin nitrat, fentolamin, progesteron dan teofilin).
 Menghentikan, jika mungkin penggunaan obat-obat yang dapat mengiritasi secara
langsung mukosa esofagus (tetrasiklin, quinidin, KCL, garam besi, aspirin, AINS dan
alendronat).
 Terapi Farmakologi
1. Antasida dan Turunan Asam Algiat Antasida
 Digunakan untuk perawatan ringan GERD. Antasida efektif mengurangi gejala-gejala
dalam waktu singkat, dan antasida sering digunakan bersamaan dengan terapi penekanan
asam lainya.
 Produk antasid yang dikombinasikan dengan asam algiat adalah agen penetral yang tidak
ampuh dan tidak meningkatkan tekanan LES, namun membentuk larutan yang sangat
kental yang mengapung diatas permukaan isi lambung. Larutan kenal ini diperkirakan
sebagai pelindung penghalang bagi kerongkongan terhadap refluks isi lambung dan
mengurangi frekuensi refluks. Produk kombinasi mungkin lebih baik dari pada antasid saja
dalam meredakan gejala GERD, tetapi data efikasi yang menunjukkan penyembuhan
endoskopi masih kurang.
 Antasida memiliki durasi obat yang singkat sehingga memerlukan administrasi sering
sepanjang hari untuk memberikan netralisasi asam terus menerus. Mengkonsumsi antasida
setelah makan dapat meningkatkan durasi obat dari sekitar 1 jam sampai 3 jam, namun
penekanan asam pada malam hari tidak dapat dipertahankan dengan dosis sebelum tidur.

2. Proton pump Inhibitor (PPI)

 PPI (dexlansoprazole, esomeprazole, lansoprazole, omeprazole, pantoprazole dan

rabeprazole) memblokir sekresi asam lambung dengan menghambat hidrogen kalium
adenosin trifosfatase dalam sel parietal lambung, menghasilkan efek antisekresi yang
mendalam dan tahan lama.

 PPI lebih unggul dari pada antagonis reseptor H 2 dalam mengobati pasien GERD sedang
sampai parah. Ini tidak hanya pada pasien erosif esofagtis atau gejala komplikasi, tetapi
juga pada pasien dengan GERD nonerosif yang mempunyai gejala sedang sampai parah.
Kekambuhan umumnya terjadi dan terapi pemeliharaan jangka panjang umumnya
diindikasikan.
  PPI memblokir sekresi asam lambung dengan menghambat H+/ K+ - triphosphatase
adenosin lambung dalam sel parietal lambung. Ini menghasilkan efek antisekretori yang
mendalam dan tahan lama yang mampu mempertahankan pH lambung diatas 4, bahkan
selama lonjakan asam setelah makan.

 PPI terdagradasi dalam lingkungan asam sehingga diformulasi dalam tablet atau kapsul
lepas lambat. Dexlansoprazole, esomeprazole, lansoprazole, dan omeprazole mengandung
granul enterik ( pH- sensitive) dalam kapsul. Untuk pasien yang tidak dapat menelan
kapsul, atau untuk pasien anak, isi kapsul lempas lambat dapat dicampur dalam saus apel
atau ditempatkan dalam jus jeruk. Jika pasien memiliki tube nagogastrik, isi kapsul
omeprazole dapat dicampur dalam 8,4 % larutan natrium bikarbonat. Granul esomeprazol
dapat didispersikan dalam air. Lansoprazole tersedia dalam suspesi oral dan sustain reliase,
disintegrasi tablet oral. Pasien yang memakai pantoprazole atau rabeprazole harus
diintruksikan untuk tidak menghancurkan, mengunyah, atau membagi tablet lepas lambat.

3. Antagonis Reseptor H2

 reseptor histamin 2 (H2RAS) simetidin , ranitidin , famotidin , dan nizatidine dalam

dosis terbagi efektif dalam mengobati paasien GERD ringan hingga sedang. Kemanjuran
antagonis reseptor H2 dalam perawatan GERD sangat bervariasi dan sering lebih rendah
dari yang diinginkan. Respon terhadap antagonis reseptor H2 tampaknya tergantung dari
pada keparahan penyakit, regimen dosis yang digunakan dan durasi terapi.

 Efek samping yang paling umum termasuk sakit kepala, mengantuk, kelelahan, pusing,
dan sembelit atau diare. Cimetidine dapat menghambat metabolisme teofilin, warfarin,
fenitoin, nifedipin, dan propranolol, di antara obat-obatan lain.

 Karena semua H2RA sama-sama berkhasiat, pemilihan agen tertentu harus didasarkan
pada perbedaan farmakokinetik, profil keamanan, dan biaya.

4. Agen Promotilitas

 Sebagai tambahan terapi supresi asam pada pasien dengan cacat motilitas (misalnya,
ketidakmampuan LES, penurunan esopagus, pengosongan lambung tertunda). Namun,
agen ini tidak seefektif terapi supresi asam dan memiliki efek samping yang tidsk
diinginkan.

 Metoclopramide, antagonis dopamin, meningkatkan tekanan LES yang berhubungan

dengan dosis, dan mempercepat pengosongan lambung pada pasien gastro esophageal
reflux. Metoclopramide memberikan perbaikan gejala untuk beberapa pasien, tetapi bukti
yang mendukung penyembuhan endoskopi masih kurang. Takipilaksis dan efek samping
yang serius (termasuk reaksi ekstrapiramidal dan tardive dyskinesia) membatasi kegunaan.
Reaksi merugikan yang umum terjadi antara lain mengantuk, gugup, kelelahan, pusing,
lemah, depresi, diare, dan ruam.
  Bethanechol, memiliki nilat terbatas karena efek samping (misalnya, retensi urin ,
ketidaknyamanan perut, mual, memerah).

5. Protektan Mukosa

 Sucralfateadalah garam aluminium nonabsorbable sukrosa octasulfate. Memiliki nilai

yang sangat terbatas untuk pengobatan GERD, sukralat tidak direkomendasikan untuk
digunakan dalam pengobatan GERD.

6. Terapi Kombinasi

 Terapi kombinasi dengan agen supresi asam dan agen promotilitas atau pelindung mukosa
merupakan terapi yang logis. Namun data yang memadai kombinasi ini sangat terbatas dan
pendekatan ini tidak harus secara rutin dianjurkan kecuali pasien memiliki GERD dengan
disfungsi motorik.
Studi Kasus Gastroesophageal reflux disease (GERD)
Studi kasus
GERD Ny. A. 30 tahun datang ke KDK FKUI kira pada tanggal 11 juni 2013 dengan keluhan sesak
nafas disertai nyeri dada, perut perih, batuk, tenggorokan terasa asam dan pahit. Hal ini dirasakan setiap
saat sejak 2 minggu yang lalu. Pada tanggal 14juni 2013 pada saat kunjungan, pasien dalam keadaan
dapat berjalan aktif, duduk aktif, tampak pucat. Keluhan yang masih dirasakan adalah badan masih terasa
lemas. Aspek peronal dari pasien berupa keluhan sesak nafas ± 2 minggu. Harapan pasien keluhan sesak
dapat sembuh. Pasien khawatir sesak dapat berakibatkan lebih buruk. Persepsi tentang sesak berasal dari
nyeri perut. Faktor internal yaitu wanita, dewasa muda (30th), kebiasaan pola makan yang tidak teratur,
kebiasaan terlalu memikirkan masalah sampai stress.
Pada pemeriksaan fisik tampak sakit ringan, tekanan darah: 110/70 mmHg, Nadi: 80 x/menit,
frekuensi napas 16 x/menit, suhu 36,6oC. Berat badan 73 kg, tinggi badan 157 cm, konjungtiva sedikit
anemis. Telinga, hidung, tenggorok, paru, dan jantung dalam batas normal. Abdomen cembung simetris,
nyeri tekan sekitar ulu hati, perkusi timpani dan auskultasi bising usus normal.
Riwayat pengobatan: salbutamol, teofilin, dan antasida
Diagnosa dokter: pasien menderita GERD.
PENYELESAIAN
ANALISIS KASUS
Penyelesaian kasus dengan menggunakan metode SOAP (Subjective, Objective, Assement, dan
Plan) pada kasus ini adalah sebagai berikut:
SUBYEKTIF
 Nama : Ny. A
 Umur : 30 tahun
 Jenis Kelamin : wanita
 Alamat : -
 Keluhan Utama :sesak nafas disertai nyeri dada perut perih, batuk, tenggorokan terasa asam
dan pahit, dan keluhan sesak nafas sejak ± 2 minggu. Badan masih terasa lemas
OBYEKTIF
 Tinggi badan : 157 cm
 Berat badan : 73 kg
  Tekanan darah: 110/70 mmHg,
 Nadi: 80 x/menit
 Respiration rate: 16x/ menit
 Suhu: 36,60C
 IMT 29,6
Riwayat penyakit terdahulu : -
Riwayat obat sebelumnya: salbutamol, teofilin dan antasida
Riwayat Alergi : -
ASSASMENT
 GERD : Nyeri dada, perut perih, tenggorokan terasa asam dan pahit
Terapi → antasida
 Asma : sesak nafas sejak ± 2 minggu, Batuk
Terapi → Salbutamol dan teofilin
 Anemia: Konjungtiva sedikit anemis, pucat, dan tampak lemas
Terapi → indikasi tanpa obat
PLAN
1. Untuk problem medik GERD menurut literatur (dipiro ed 9) dapat diberikan terapi dengan
perubahan gaya hidup + antasida and atau H2RA/ PPI. Tapi pada kasus pasien saat kunjungan 3
hari setelah periksa, pasien masih tampak lemas dan belum ada berubahan sehingga perlu
diberikan terapi lain atau dapat diberikan terapi kombinasi. Untuk terapi GERD ini kita berikan
terapi golongan PPI yaitu omeprazole 20 mg sehari sekali sebelum makan. (seuai dengan
tatalaksana terapi dipirp ed 9 dan didukung oleh jurnal IDI, 2017).
2. Untuk terapi asma pada pasien yang diberikan salbutamol dan teofilin ini dapat diberikan salah
satu obat saja yaitu salbutamol dan teofilin dapat dihentikan.
3. Untuk anemia yang dialami pasien dari tanda-tanda pasien pucat, lemas, dan mengalami
konjungtiva sedikit anemis dapat diberikan terapi ferro sulfat sehari satu kali.
 3.3 Pelayanan kefarmasian dalam penanganan Gastroesophageal reflux disease (GERD)
1. Menjelaskan kepada pasien untuk mengurangi Stress karena dapat meningkatakan Asam
lambung sehingga dapat memperparah penyakit GERD pada pasien
2. Menjelaskan kepada pasien untuk mengurangi makan makanan yang mengandung lemak dan
daging serta makanan lain yang dapat merangsang asam lambung dan menyebabkan refluks
3. Makan tidak boleh terlalu kenyang dan makan malam paling lambat 3 jam sebelum tidur
4. Pasien disarankan untuk tidak terlalu Stress dengan melakukan kegiatan pasien sukai hal yang
positif, hindari tidur setelah makan.
5. Sesuai dengan guadline pasien diharapkan melakukan modifikasi pola hidup/merubah gaya
hidup dan ditambah dengan terapi-terapi obat diatas supaya terapi dapat maksimal
2.2.1.5 Penyakit Hepatitis
Hepatitis virus mengacu pada virus hepatotropik penting secara klinis yang bertanggung
jawab untuk hepatitis A (HAV), hepatitis B (HBV), delta hepatitis, hepatitis C (HCV), dan hepatitis E.
A. Pengenalan Penyakit
1. HEPATITIS A
A. Klasifikasi Hepatitis A
 Infeksi HAV biasanya menghasilkan penyakit yang sembuh sendiri dan infeksi virus akut,
dengan tingkat kematian yang rendah, dan memberikan kekebalan seumur hidup. Perjalanan
internasional adalah faktor risiko utama untuk infeksi.
 Infeksi HAV terutama terjadi melalui penularan melalui rute fecal-oral, personto-person, atau
dengan menelan makanan atau air yang terkontaminasi. Insiden HAV berkorelasi langsung
dengan status sosial ekonomi rendah, kondisi sanitasi yang buruk, dan kepadatan penduduk.
Tingkat infeksi HAV telah meningkat di antara pelancong internasional, pengguna narkoba
suntikan, dan pria yang berhubungan seks dengan pria.
 Penyakit ini menunjukkan tiga fase: inkubasi (rata-rata 28 hari, kisaran 15-50 hari), hepatitis
akut (umumnya berlangsung 2 bulan), dan pemulihan. Sebagian besar pasien memiliki
pemulihan klinis dan biokimia penuh dalam 12 minggu. Hampir semua individu memiliki
resolusi klinis dalam 6 bulan setelah infeksi. HAV tidak menyebabkan infeksi kronis.
 Presentasi klinis infeksi HAV diberikan pada Tabel 25-1. Anak-anak di bawah 6 tahun
biasanya tidak menunjukkan gejala.
 Diagnosis infeksi HAV akut didasarkan pada kriteria klinis onset akut kelelahan, nyeri perut,
kehilangan nafsu makan, mual dan muntah intermiten, jaundice atau peningkatan kadar
aminotransferase serum, dan tes serologis untuk imunoglobulin (Ig) M anti-HAV.
B. Etiologi dan Patofisiologi
Hepatitis A virus akut merupakan infeksi virus yang ditularkan melalui transmisi enteral
virus RNA yang mempunyai diameter 27 nm. Virus ini bersifat self-limiting dan biasanya sembuh
sendiri, lebih sering menyerang individu yang tidak memiliki antibodi virus hepatitis A seperti
pada anakanak, namun infeksi juga dapat terjadi pada orang dewasa. Jarang terjadi fulminan
(0.01%) dan transmisi menjadi hepatitis kronis tidak perlu ditakuti, tidak ada hubungan korelasi
akan terjadinya karsinoma sel hati primer. Karier HAV sehat tidak diketahui. Infeksi penyakit ini
menyebabkan pasien mempunyai kekebalan seumur hidup.
HAV terdiri dari asam nukleat yang dikelilingi oleh satu atau lebih protein, beberapa virus
juga memiliki outer-membran envelop. Virus ini bersifat parasite obligat intraseluler, hanya dapat
bereplikasi didalam sel karena asam nukleatnya tidak menyandikan banyak enzim yang diperlukan
untuk metabolisme protein, karbohidrat atau lipid untuk menghasilkan fosfat energi tinggi.
Biasanya asam nukleat virus menyandi protein yang diperlukan untuk replikasi dan membungkus
asam nukleatnya pada bahan kimia sel inang. Replikasi HAV terbatas di hati, tetapi virus ini
terdapat didalam empedu, hati, tinja dan darah selama masa inkubasi dan fase akhir penyakit. HAV
digolongkan dalam picornavirus, subklasifikasi sebagai hepatovirus, diameter 27 – 28 nm dengan
 bentuk kubus simetrik, untai tunggal (single stranded), molekul RNA linier 7,5 kb, pada manusia
terdiri dari satu serotipe, tiga atau lebih genotipe, mengandung lokasi netralisasi imunodominan
tunggal, mengandung tiga atau empat polipeptida virion di kapsomer, replikasi di sitoplasma
hepatosit yang terinfeksi, tidak terdapat bukti adanya repliksai di usus, menyebar pada galur
primata non manusia dan galur sel manusia (IPD UI, 2009).
Menurut IPD (2009), patogenesis hepatitis A yaitu HAV masuk ke hati dari saluran
pencernaan melalui aliran darah, menuju hepatosit, dan melakukan replikasi di hepatosit yang
melibatkan RNA-dependent polymerase. Dari hepar HAV dieliminasi melalui sinusoid, kanalikuli,
masuk ke dalam usus sebelum timbulnya gejala klinis maupun laboratoris.
C. Faktor Risiko
Hepatitis A Penularan hepatitis A sering terjadi dari orang ke orang,. Virus ini menyebar
melalui makanan atau air yang terkontaminasi dengan tinja orang yang terinfeksi. Selain itu hepatitis
A dapat terjadi pada masyarakat yang :
1. Hygine dan sanitasi Lingkungan Rendahnya kualitas sanitasi lingkungan dan adanya
pencemaran terhadap sumber air atau makanan yang dikonsumsi banyak orang
mempermudah terjadinya penularan dan kejadian luar biasa hepatitis A. Kebiasaan
masyarakat yang kurang memerhatikan kebersihan lingkungan seperti BAB di sungai dapat
meningkatkan penularah hepatitis A. Tinja yang terkontaminasi hepatitis A akan mencemari
lingkungan lain. Seperti air, tanah dan lain-lain.
2. Ekonomi Tingkat sosial ekonomi masyarakat akan mempengaruhi ketersediaan air bersih
dan perilaku hidup sehat serta kemampuan untuk menyediakan atau memberikan vaksinasi
hepatitis A. Masyarakat dengan ekonomi sosial yang rendah pada umumnya jarang
memperhatikan kualitas air yang di pakai dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari. Air dengan
kualitas yang buruk bisa saja terkontaminasi virus hepatitis A. Selain itu keluarga yang
memiliki ekonomi sosial yang rendah pada umumnya memiliki tingkat pengetahuan rendah
pula sehingga mereka tidak terlalu memikirkan betapa pentingnya pemberian vaksinasi
hepatitis A. Sehingga hepatitis a dapat menular dengan cepat dari 1 orang ke orang lain.

D. Manifestasi Klinis
Gambaran klinis hepatitis virus sangat bervariasi mulai dari infeksi asimptomatik tanpa
ikterus sampai yang sangat berat yaitu hepatitis fulminant yang dapat menimbulkan kematiaannya
dalam beberapa hari. Gejala hepatitis akut terbagi dalam 4 tahap yaitu fase inkubasi, fase prodromal
(pra ikterik), fase ikterus, dan fase konvalesen (penyembuhan)
1. Fase Inkubasi. Merupakan waktu antara masuknya virus dan timbulnya gejala atau ikterus.
Fase ini berbeda-beda lamanya untuk tiap virus hepatitis. Panjang fase ini tergantung pada
dosis inokulum yang ditularkan dan jalur penularan, makin besar dosis inokulum, makin
pendek fase inkubasi ini. Pada hepatitis A fase inkubasi dapat berlangsung selama 1450 hari,
dengan rata-rata 28-30 hari.
2. Fase Prodromal (pra ikterik). Fase diantara timbulnya keluhan-keluhan pertama dan
timbulnya gejala ikterus. Awitannya dapat singkat atau insidious ditandai dengan malaise
umum, nyeri otot, nyeri sendi, mudah lelah, gejala saluran napas atas dan anorexia. Mual
muntah dan anoreksia berhubungan dengan perubahan penghidu dan rasa kecap. Demam
derajat rendah umunya terjadi pada hepatitis A akut. Nyeri abdomen biasanya ringan dan
menetap di kuadran kanan atas atau epigastrium, kadang diperberat dengan aktivitas akan
tetapi jarang menimbulkan kolesistitis. Gejala ini seperti “febrile influenza infection”. Pada
anak-anak dan remaja gejala gangguan pencernaan lebih dominan, sedangkan pada orang
dewasa lebih sering menunjukkan gejala ikterik disertai mialgia
3. Fase Ikterus. Ikterus muncul setelah 5-10 hari, tetapi dapat juga muncul bersamaan dengan
munculnya gejala. Pada banyak kasus fase ini tidak terdeteksi. Akhir dari prodromal dan awal
 dari fase klinis di tandai dengan urin yang berwarna coklat, urobilinogenuria persisten,
proteinuria ringan dan microhaematuria dapat berkembang. Feses biasanya acholic, dengan
terjadinya ikteric (60-70% pada anak-anak, 80-90% pada dewasa). Sebagian gejala mereda,
namun demam bisa tetap terjadi. Hepatomegali, nyeri tekan hepar splenomegali, dapat
ditemukan. Akhir masa inkubasi LDL dapat meningkat sebagai espresi duplikasi virocyte,
peningkatan SGOP, SGPT, GDH. Niali Transaminase biasanya tidak terlalu diperlukan untuk
menentukan derajat keparahan. Peningkatan serum iron selalu merupakan ekspresi dari
kerusakan sel hati. AP dan LAP meningkat sedikit. HAV RNA terdeteksi sekitar 17 hari
sebelum SHPT meningkat dan beberapa hari sbelum HAV IgM muncul. Viremia bertahan
selama rata-rata 79 hari setelah peningkatan GPT , durasinya sekitar 95 hari (IPD UI, 2009).
4. Fase konvalesen (penyembuhan). Diawali dengan menghilangnya ikterus dan keluhan lain,
tetapi hepatomegali dan abnormalitas fungsi hati tetap ada. Muncul perasaan sudah lebih
sehat dan kembalinya nafsu makan. Keadaan akut biasanya akan membaik dalam 2-3 minggu.
Pada hepatitis A perbaikan klinis dan laboratorium lengkap terjadi dalam 9 minggu. Pada
510% kasus perjalanan klinisnya mungkin lebih sulit ditangani, hanya <1% yang menjadi
fulminant. (Wicaksono, 2014)
Normalisasi dari serum asam empedu juga dianggap sebagai perameter dari
penyembuhan gejala kilnis :
 Hepatitis A Klasik : timbul secara mendadak didahului gejala prodromal sekitar 1 minggu
sebelum jaundice
 Hepatitis A relaps : Timbul 6-10 minggu setelah sebelumnya dinyatakan sembuh secara
klinis. Kebanyakan terjadi pada umur 20-40 tahun. Gejala relaps lebih ringan daripada bentuk
pertama.
 Hepatitis A kolestatik : Terjadi pada 10% penderita simtomatis. Ditandai dengan
pemanjangan gejala hepatitis dalam beberapa bulan disertai panas, gatal-gatal dan jaundice.
 Hepatitis A protracted : Pada biopsi hepar ditemukan adanya inflamasi portal dengan
piecemeal necrosis, periportal fibrosis, dan lobular hepatitis
 Hepatitis A fulminan : paling berat dan dapat menyebabkan kematian, ditandai dengan
memberatnya ikterus, ensefalopati, dan pemanjangan waktu protrombin.
D. Diagnosa

Diagnosis Diagnosis dapat ditegakkan dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
penunjang berupa pemeriksaan serologi :
 IgM anti HAV dapat dideteksi selama fase akut dan 3-6 bulan setelahnya
 Anti HAV yang positif tanpa IgM anti HAV mengindikasikan infeksi lampau
E. Pengobatan
Tujuan Pengobatan : Resolusi klinis lengkap, termasuk menghindari komplikasi, normalisasi
fungsi hati, dan pengurangan infektivitas dan penularan. Tidak ada opsi perawatan khusus untuk HAV.
Penatalaksanaan infeksi HAV terutama mendukung. Penggunaan steroid tidak dianjurkan.

F. Pencegahan
 Penyebaran HAV dapat paling dikontrol dengan menghindari paparan. Langkah-langkah
paling penting untuk menghindari paparan termasuk teknik mencuci tangan yang baik dan
praktik kebersihan pribadi yang baik.
 Strategi vaksinasi saat ini di Amerika Serikat mencakup vaksinasi semua anak pada usia 1
tahun. Kelompok yang harus menerima vaksin HAV ditunjukkan pada Tabel 25-2.
  Tiga vaksin virus yang tidak aktif saat ini dilisensikan di Amerika Serikat: Havrix, Vaqta,
dan Twinrix. Rekomendasi dosis yang disetujui ditunjukkan pada Tabel 25-3. Tingkat
serokonversi 94% atau lebih besar dicapai dengan dosis pertama.
 IG digunakan ketika profilaksis pra atau pasca paparan terhadap infeksi HAV diperlukan
pada orang yang vaksinasi bukan pilihan. Paling efektif jika diberikan selama fase infeksi.
Dosis tunggal IG sebesar 0,02 mL / kg diberikan secara intramuskular untuk profilaksis
pascapaparan atau jangka pendek (≤5 bulan) profilaksis yang sudah ada sebelumnya.
Untuk masa inap yang lama, dosis tunggal 0,06 mL / kg digunakan. Vaksin HAV juga
dapat diberikan bersama IG.
Untuk orang yang baru-baru ini terpapar HAV dan tidak divaksinasi sebelumnya, IG diindikasikan
untuk :
 Mereka yang berhubungan dekat dengan orang yang terinfeksi HAV; semua staf dan
peserta pusat penitipan anak ketika HAV didokumentasikan; mereka yang terlibat dalam
paparan sumber umum (misalnya, wabah yang ditularkan melalui makanan); kontak
kelas dari pasien kasus indeks; dan sekolah, rumah sakit, dan pengaturan kerja di mana
kontak pribadi yang dekat terjadi dengan pasien kasus.
TABEL 25-1 Presentasi Klinis Hepatitis Akut A
Tanda dan gejala
 Fase preikterik membawa gejala seperti influenza nonspesifik yang terdiri dari anoreksia,
mual, kelelahan, dan malaise.
 Timbulnya anoreksia, mual, muntah, malaise, demam, sakit kepala, dan nyeri perut
kuadran kanan atas dengan penyakit akut.
 Hepatitis ikterik umumnya disertai oleh urin berwarna gelap, tinja acholic (berwarna
muda), dan memburuknya gejala sistemik.
 Pruritus sering menjadi keluhan utama pasien ikterik.

Pemeriksaan fisik
 Sklera ikterik, kulit, dan sekresi
 Penurunan berat badan ringan 2-5 kg
 Hepatomegali

Tes laboratorium
 Positif serum imunoglobulin M virus anti-hepatitis A
 Peningkatan ringan serum bilirubin, γ-globulin, dan hepatik transaminase (ALT [alanine
transaminase] dan aspartate transaminase [AST]) bernilai sekitar dua kali normal pada
penyakit anicteric akut.
 Peningkatan alkaline phosphatase, γ-glutamyl transferase, dan bilirubin total pada pasien
dengan penyakit kolestatik

TABLE 25–2 Rekomendasi untuk Vaksinasi Hepatitis A

Semua anak berusia 1 tahun
Anak-anak dan remaja usia 2-18 tahun yang tinggal di negara bagian atau komunitas di mana
vaksinasi hepatitis A rutin telah dilaksanakan karena tingginya insiden penyakit.
Orang yang bepergian atau bekerja di negara yang memiliki endemisitas infeksi sedang atau
sedang.
Pria yang berhubungan seks dengan pria
Pengguna obat terlarang
Orang yang memiliki risiko terkena infeksi (misalnya, orang yang bekerja dengan primata yang
terinfeksi HAV atau HAV dalam pengaturan laboratorium penelitian)
 Orang yang memiliki kelainan faktor pembekuan
Orang yang memiliki penyakit hati kronis (misalnya, orang dengan penyakit hati kronis yang
disebabkan oleh hepatitis B atau C dan orang yang menunggu transplantasi hati)
Semua orang yang sebelumnya tidak divaksinasi mengantisipasi kontak pribadi yang dekat
(misalnya, kontak rumah tangga atau pengasuh bayi biasa) dengan orang yang diadopsi
internasional dari negara endemisitas menengah atau tinggi dalam 60 hari pertama setelah
kedatangan orang yang diadopsi
HAV, virus hepatitis A.
Wisatawan ke Kanada, Eropa Barat, Jepang, Australia, atau Selandia Baru tidak memiliki risiko lebih
besar untuk infeksi HAV daripada di Amerika Serikat. Semua wisatawan lain harus dinilai untuk
risiko hepatitis A. Sumber: Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit. www.cdc.gov

 Efek samping vaksin yang umum termasuk rasa sakit dan kehangatan di tempat suntikan, sakit
kepala, malaise, dan nyeri.
2. HEPATITIS B
A. Klasifikasi Hepatitis B
 HBV adalah penyebab utama hepatitis kronis, sirosis, dan karsinoma hepatoseluler.
 Penularan HBV terjadi secara seksual, parenteral, dan perinatal. Di Amerika Serikat, penularan
terjadi terutama melalui kontak seksual atau penggunaan narkoba suntikan. Perjalanan
internasional juga merupakan faktor risiko penting.

TABLE 25–3 Dosis Vaksin Hepatitis A yang Direkomendasikan

Vaksin Usia vaksin (tahun) Dosis Jumlah Jadwal (bulan)
dosis
Havrix 1-18 720 unit ELISA 2 0,6-12
≥ 19 1440 unit ELISA 2 0,6-12
Vaqta 1-18 25 unit 2 0,6-18
≥ 19 50 unit 2 0,6-18
Twinrix >18 720 unit ELISA 3 0,1,6
>18 720 unit ELISA 4 0,7 hari
(jadwal dipercepat) 21-30 hari + 12 bulan
ELISA, uji imunosorben terkait-enzim.
Sumber: Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit. Pencegahan hepatitis A melalui imunisasi
aktif atau pasif: rekomendasi dari Komite Penasihat Praktik Imunisasi (ACIP). MMWR Morb
Mortal Wkly Rep 2006; 55 (RR-7): 1–23.

 Sekitar 20% pasien dengan infeksi HBV kronis mengembangkan komplikasi sirosis
dekompensasi, termasuk insufisiensi hati dan hipertensi portal saat sirosis kompensasi mereka
berkembang menjadi sirosis dekompensasi dalam periode 5 tahun. HBV adalah faktor risiko
untuk pengembangan karsinoma hepatoseluler.
 Ada tiga fase infeksi HBV. Masa inkubasi untuk HBV adalah 4 hingga 10 minggu di mana
pasien sangat infektif. Ini diikuti oleh fase gejala dengan flare hepatitis intermiten dan
peningkatan kadar serum aminotransferase. Fase terakhir adalah serokonversi ke antigen inti
hepatitis B (anti-HbcAg). Pasien yang terus memiliki antigen permukaan hepatitis B (HbsAg)
dan HBcAg yang terdeteksi dan serum DNA HBV serum yang tinggi selama lebih dari 6 bulan
memiliki HBV kronis.
 Interpretasi dari penanda serologis untuk HBV diberikan pada Tabel 25-4.
 Presentasi klinis HBV kronis diberikan pada Tabel 25-5.
B. Etiologi dan patofisiologi
- Hepatitits B akut : Etiologinya virus Hepatitis B dari golongan virus DNA.
 - Hepatitis B kronik : Etiologinya berkembang dari Hepatitis B akut.
Virus harus dapat masuk ke aliran darah dengan inokulasi langsung, melalui mebran mukosa atau
merusak kulit untuk mencapai hati. Di hati, replikasi perlu inkubasi 6 minggu sampai 6 bulan sebelum
penjamu mengalami gejala. Beberapa infeksi tidak terlihat untukmereka yang mengalami gejala,
tingkat kerusakan hati, dan hubungannya dengan demam yang diikuti ruam, kekuningan, arthritis,
nyari perut, dan mual. Pada kasus yang ekstrem, dapat terjadi kegagalan hati yang diikuti dengan
ensefalopati. Mortalitas dikaitkan dengan keparahan mendekati 50%.
Infeksi primer atau tidak primer tampak secara klinis, sembuh sendiri dalam 1 sampai 2 minggu
untuk kebanyakan pasien. Kurang dari 10% kasus, infeksi dapat menetap selama beberapa dekade.
Hepatitis B dipertimbangkan sebagai infeksi kronik pada saat pasien mengalami infeksi sisa pada
akhir 6 bulan. Komplikasi berhubungan dengan hepatitis kronik dapat menjadi parah, dengan kanker
hati, sirosis dan asites terjadi dalam beberapa tahun sampai dengan puluhan tahun setelah infeksi
awal.
C. Faktor Resiko
a. Melakukan hubungan seksual dengan pasangan yang berbeda beda tanpa menggunakan alat
pengaman.
b. Melakukan hubungan seksual dengan orang yang terinfeksi hepatitis tanpa menggukan alat
pengaman.
c. Memiliki penyakit seksual menular seperti gonorhea atau chamydia
d. Berbagi jarum suntik
D. Manifestasi Klinis
Berdasarkan gejala klinis dan petunjuk serologis, manifestasi klinis hepatitis B dibagi 2
yaitu :
1. Hepatitis B akut yaitu manifestasi infeksi virus hepatitis B terhadap individu yang sistem
imunologinya matur sehingga berakhir dengan hilangnya virus hepatitis B dari tubuh kropes.
Hepatitis B akut terdiri atas 2 yaitu :
a. Hepatitis B akut yang khas
Bentuk hepatitis ini meliputi 95 % penderita dengan gambaran ikterus yang jelas. Gejala
klinis terdiri atas 3 fase yaitu :
1. Fase Praikterik (prodromal) Gejala non spesifik, permulaan penyakit tidak jelas,
demam tinggi, anoreksia, mual, nyeri didaerah hati disertai perubahan warna air
kemih menjadi gelap. Pemeriksaan laboratorium mulai tampak kelainan hati (kadar
bilirubin serum, SGOT dan SGPT, Fosfatose alkali, meningkat).
2. Fase lkterik Gejala demam dan gastrointestinal tambah hebat disertai hepatomegali
dan splenomegali. timbulnya ikterus makin hebat dengan puncak pada minggu kedua.
setelah timbul ikterus, gejala menurun dan pemeriksaan laboratorium tes fungsi hati
abnormal.
3. Fase Penyembuhan Fase ini ditandai dengan menurunnya kadar enzim
aminotransferase. pembesaran hati masih ada tetapi tidak terasa nyeri, pemeriksaan
laboratorium menjadi normal.
b. Hepatitis Fulminan
Bentuk ini sekitar 1 % dengan gambaran sakit berat dan sebagian besar mempunyai prognosa
buruk dalam 7-10 hari, lima puluh persen akan berakhir dengan kematian. Adakalanya
penderita belum menunjukkan gejala ikterus yang berat, tetapi pemeriksaan SGOT
memberikan hasil yang tinggi pada pemeriksaan fisik hati menjadi lebih kecil, kesadaran
cepat menurun hingga koma, mual dan muntah yang hebat disertai gelisah, dapat terjadi gagal
ginjal akut dengan anuria dan uremia.
 2. Hepatitis B kronis yaitu manifestasi infeksi virus hepatitis B terhadap individu dengan sistem
imunologi kurang sempurna sehingga mekanisme, untuk menghilangkan VHB tidak efektif dan
terjadi koeksistensi dengan VHB. Kira-kira 5-10% penderita hepatitis B akut akan mengalami
Hepatitis B kronik. Hepatitis ini terjadi jika setelah 6 bulan tidak menunjukkan perbaikan yang
mantap.
E. Diagnosis
Tes serologik untuk hepatitis akan member informasi diagnostik dan informasi tentang tingkat
penularandan kemungkinan tahap penyakit. Tes dilakukan langsung berhubungan dengan virus dan
antibodi yang dihasilkan penjamu dalam merespons protein tersebut. Virus mempunyai inti dan
bagian luar sebagai pelindung. Protein behubungan dengan bagian antigen inti dan antigen
permukaan.
Tes laboratorium untuk antigen inti tidak tersedia, tetapi antigen permukaan sering
menunjukan HBsag, yang dapat didetekasi, dalam beberapa minggu awal infeksi. Peningkatan titer
selama beberapa minggu dan juga terjadi penurunan pada tingkat yang tidak dapat dideteksi. Adanya
HBsag menadakan infeksi saat itu dan tingkat penularan relative tinggi. Antigen lain yang merupakan
bagian dari virus disebut e antigen ( HBeag ). HBeag adalah penanda ketajaman yang sangat sensitive
karena dapat dideteksi dalam perkiraan terdekat pada waktu penyakit klinis dan pada saat di mana
tampak risiko menjadi lebih besar untuk menular.
F. Pengobatan
 Tujuan terapi: Tujuannya adalah meningkatkan kemungkinan seroclearance virus, mencegah
perkembangan penyakit menjadi sirosis atau karsinoma hepatoselular, dan meminimalkan
cedera hati lebih lanjut. Terapi yang berhasil dikaitkan dengan hilangnya status HBcAg dan
serokonversi menjadi anti-HBcAg.
 Beberapa pasien dengan infeksi HBV kronis harus diobati. Rekomendasi untuk pengobatan
mempertimbangkan usia pasien, tingkat serum HBV DNA dan ALT, dan bukti histologis dan
perkembangan klinis penyakit. Algoritma pengobatan yang disarankan untuk HBV kronis
ditunjukkan untuk pasien tanpa (Gambar 25-1) dan dengan sirosis (Gambar 25-2).
 Semua pasien dengan infeksi HBV kronis harus dinasihati untuk mencegah penularan
penyakit, menghindari alkohol, dan tentang imunisasi terhadap HBV.

TABLE 25–4 Interpretasi Tes Serologis pada Virus Hepatitis B

Uji Hasil interpretasi
HBsAg (-)
Anti-HBC (-) Rentan
Anti-HBs (-)
HbsAg (-)
Anti-HBc (+) Kekebalan karena infeksi alami
Anti-HBs (+)
HBsAg (-) Kekebalan karena vaksinasi (hanya valid jika tes
dilakukan 1-2 bulan setelah dosis vaksin ketiga)
Anti-HBc (-)
Anti-HBs (+)
HBsAg (+)
Anti-HBc (+) Infeksi akut
IgM anti-HBc (+)
HBsAg (+)
Anti-HBc (+) Infeksi kronis
IgM anti-HBc (-)
Anti-HBs (-)
HBsAg (-) Empat interpretasi mungkin:
 Anti-HBc (+) 1. Pemulihan dari infeksi akut
Anti-HBs (+) 2. Kekebalan jauh dan tes tidak cukup sensitif
untuk mendeteksi kadar HBs dalam serum
yang rendah
3. Rentan dengan anti-HBc positif palsu
4. Dapat memiliki kadar HBsAg dalam serum
yang tidak terdeteksi dan terinfeksi secara
kronis
HBc, inti hepatitis B; HBs, permukaan hepatitis B; HBsAg, antigen permukaan hepatitis B; IgM,
imunoglobulin M.
Sumber: Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit. Serologi Hepatitis B. http://www.cdc.gov/
ncidod / penyakit / hepatitis / b / Bserology.htm.

 Agen mediator imun yang disetujui sebagai terapi lini pertama adalah interferon (IFN) -alfa
dan pegilasi (peg) IFN-alfa. Agen antivirus lamivudine, telbivudine, adefovir, entecavir,
dan tenofovir semuanya disetujui sebagai pilihan terapi lini pertama untuk HBV kronis.
 Untuk pasien HBeAg-positif, pengobatan direkomendasikan sampai serokonversi HBeAg dan
viral load HBV tidak terdeteksi tercapai dan selama 6 bulan pengobatan tambahan. Pada
pasien HBeAg-negatif, pengobatan harus dilanjutkan sampai pembersihan HBsAg.
G. Pencegahan
 Profilaksis HBV dapat dicapai dengan vaksinasi atau dengan kekebalan pasif dalam kasus
pascapajanan dengan HBV Ig.
 Dua produk tersedia untuk pencegahan infeksi HBV: vaksin HBV, yang menyediakan
kekebalan aktif, dan HBV Ig, yang memberikan kekebalan pasif sementara.
 Tujuan imunisasi terhadap virus hepatitis adalah pencegahan viremia jangka pendek yang
dapat menyebabkan penularan infeksi, penyakit klinis, dan infeksi HBV kronis.
 Orang yang harus menerima vaksin HBV tercantum dalam Tabel 25-6.
 Efek samping dari vaksin termasuk rasa sakit di tempat suntikan, sakit kepala, kelelahan, lekas
marah, dan demam.
3. HEPATITIS C
A. Klasifikasi Hepatitis C
 HCV adalah patogen yang ditularkan melalui darah yang paling umum dan paling sering
didapat melalui penggunaan narkoba suntikan. Skrining untuk infeksi HCV direkomendasikan
dalam kelompok yang berisiko tinggi untuk infeksi (Tabel 25-7). CDC merekomendasikan
skrining satu kali untuk semua pasien yang lahir antara 1945 dan 1965.
 Penularan dapat terjadi melalui kontak seksual; hemodialisis; atau paparan rumah tangga,
pekerjaan, atau perinatal.
 Pada 85% pasien, infeksi HCV akut mengarah pada infeksi kronis yang ditentukan oleh RNA
HCV yang dapat dideteksi secara terus menerus selama 6 bulan atau lebih.

TABLE 25–5 Presentasi Klinis Hepatitis Kronis B

Tanda dan gejala :
 Kelelahan, kecemasan, anoreksia, dan rasa tidak enak yang mudah
 Asites, ikterus, perdarahan varises, dan ensefalopati hati dapat bermanifestasi dengan
dekompensasi hati
 Ensefalopati hepatik berhubungan dengan hipereksitabilitas, gangguan mental, kebingungan,
obtundasi, dan akhirnya koma
 Muntah dan kejang

Pemeriksaan fisik :
  Sklera, kulit, dan sekresi Icteric
 Bunyi usus menurun, lingkar perut meningkat, dan gelombang cairan terdeteksi
 Asterixis
 Spider angiomata

Tes laboratorium :
 Kehadiran antigen permukaan hepatitis B selama> 6 bulan
 Peningkatan transaminase hati (alanine transaminase [ALT] dan aspartate transaminase
[AST]) yang sebentar-sebentar dan DNA virus hepatitis B> 20.000 IU / mL (105 salinan / mL
atau 108 salinan / L )
 Biopsi hati untuk klasifikasi patologis sebagai hepatitis persisten kronis, hepatitis aktif kronis,
atau sirosis

Hepatitis B kronis dapat muncul bahkan tanpa semua tanda, gejala, dan temuan pemeriksaan fisik
yang tercantum.

TABLE 25–6 Rekomendasi untuk Vaksinasi HBV

Bayi
Remaja, termasuk semua anak yang sebelumnya tidak divaksinasi <19 tahun
Semua orang dewasa yang tidak divaksinasi berisiko terinfeksi
Semua orang dewasa yang tidak divaksinasi yang mencari vaksinasi (faktor risiko spesifik tidak
diperlukan)
Pria dan wanita dengan riwayat penyakit menular seksual lainnya dan orang dengan riwayat
banyak pasangan seks (> 1 pasangan / 6 bulan)
Pria yang berhubungan seks dengan pria
Pengguna narkoba suntikan
Kontak rumah tangga dan mitra seks dari orang-orang dengan infeksi HBV kronis dan petugas
layanan kesehatan dan keselamatan publik dengan paparan darah di tempat kerja
Klien dan staf lembaga untuk orang cacat perkembangan
Wisatawan internasional ke daerah dengan tingkat tinggi atau menengah (prevalensi HBsAg ≥2%)
dari infeksi HBV endemik
Penerima konsentrat faktor pembekuan
Pasien klinik penyakit menular seksual
Pasien HIV / pasien tes HIV
Pasien klinik yang menggunakan terapi penyalahgunaan obat dan pencegahan
Tahanan fasilitas pemasyarakatan
Pasien dialisis kronis / ESRD
Orang dengan penyakit hati kronis
ESRD, penyakit ginjal stadium akhir; HBsAg, antigen permukaan hepatitis B; HBV, virus hepatitis B;
HIV, virus human immunodeficiency.
Sumber: Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit. Strategi imunisasi yang komprehensif untuk
menghilangkan penularan infeksi virus hepatitis B di Amerika Serikat: rekomendasi dari Komite
Penasihat Praktik Imunisasi (ACIP) Bagian 1: imunisasi bayi, anak-anak, dan remaja. MMWR
Morb Mortal Wkly Rep 2005; 54 (RR-16): 1–31.

Ambang batas untuk pengobatan pasien dengan

HBV kronis dan HBsAg +

HBeAg + dan HBV DNA> 20.000 IU / mL

 ALT ≤2x ULN ALT> 2x ULN

Amati / monitor Terapi awal yang

disukai: IFN, peg-
IFN, Entecavir, atau
Tenofovir

Perawatan segera jika ikterus atau dekompensasi

FigurE 25–1. Algoritma manajemen yang disarankan untuk infeksi virus hepatitis B kronis tanpa
sirosis berdasarkan rekomendasi dari asosiasi Amerika untuk Studi Penyakit Hati. (aLt, alanin
transaminase; hBeag, antigen hepatitis B; pegIFN, pegylated interferon; ULN, batas atas normal.)
(Diadaptasi dari Lok ASF, McMahon BJ. Pedoman praktik AASLD: hepatitis kronis B. Hepatologi
2001; 34: 1225– 1241.

Ambang batas untuk pengobatan untuk pasien

dengan HBV kronis dan HBsAg +

HBeAg−

DNA HBV> DNA HBV> DNA HBV

20.000 IU / mL 2000 IU / mL <2000 IU / mL

ALT> 2x ULN ALT 1 hingga ALT≤ULN

<2x ULN

Mengamati
mengamati
Terapi awal
yang disukai:
IFN, peg-IFN,
Entecavir, atau
Tenofovir
 Perawatan segera jika ikterus atau dekompensasi

Gambar 25–2. Algoritma pengobatan yang disarankan untuk infeksi virus hepatitis B kronis dengan
sirosis berdasarkan rekomendasi dari asosiasi Amerika untuk Studi Penyakit Hati untuk pasien kronis
yang terinfeksi virus hepatitis B dengan sirosis. (Diadaptasi dari Lok ASF, McMahon BJ. Pedoman
praktik AASLD: hepatitis kronis B. Hepatologi 2001; 34: 1225-1241).

TABLE 25–7 Rekomendasi untuk Pemutaran Virus Hepatitis C (HCV)

Siapa pun yang lahir antara 1945 dan 1965
Penggunaan narkoba suntikan saat ini atau sebelumnya
Koinfeksi dengan HIV
Menerima transfusi darah atau transplantasi organ sebelum 1992
Menerima faktor pembekuan sebelum 1987
Pasien yang pernah menjalani hemodialisis
Pasien dengan peningkatan level ALT yang tidak dapat dijelaskan atau bukti penyakit hati
Petugas kesehatan dan keselamatan publik setelah terpapar jarum suntik atau mukosa terhadap
darah positif HCV
Anak-anak yang lahir dari ibu yang positif HCV
Mitra seksual pasien HCV-positif
ALT, alanine transaminase; HIV, virus human immunode fi siensi. Data dari referensi 62.

 Pasien dengan HCV akut sering tanpa gejala dan tidak terdiagnosis. Sepertiga orang dewasa
akan mengalami beberapa gejala ringan dan tidak spesifik, termasuk kelelahan yang
berkepanjangan. Gejala tambahan termasuk nyeri kuadran kanan atas, mual, atau nafsu makan
yang buruk.
 Diperkirakan 20% pasien dengan infeksi HCV kronis akan mengembangkan sirosis, dan
setengah dari pasien tersebut akan berkembang menjadi sirosis dekompensasi atau karsinoma
hepatoseluler.
 Diagnosis infeksi HCV dikonfirmasi dengan immunoassay enzim reaktif untuk anti-HCV.
Nilai transaminase serum meningkat dalam 4 hingga 12 minggu setelah paparan.
B. Etiologi dan Patofisiologi
Etiologi virus hepatitis C termasuk golongan virus RNA (Ribo Nucleic Acid).Hepatitis C
sekarang diperkirakan dapat menginfeksi sekitar 150.000 orang per tahun di Amerika Serikat. Hal ini
dianggap menjadi penyakit yang ditularkan hampir selalu melalui transfusi darah. Namun, ada bukti
bahwa virus ditularkan melalui cara perenteral lain ( menggunakan bersama jarun yang
terkontaminasi oleh pengguna obat intravena dan tusukan jarum yang tidak disengaja dan cedera lain
pada petugas kesehatan ). Terdapat bukti lanjut dimana virus ditularkan melalui kontak seksual.
C. Manifestasi Klinis
1. Infeksi Akut
Umumnya infeksi akut HCV tidak memberi gejala atau hanya bergejala minimal. Hanya 20-
30% kasus yang menunjukkan tanda-tanda hepatitis akut7 – 8 minggu (berkisar 2 – 26 minggu)
setelah terjadinya paparan.
Infeksi virus hepatitis terbagi3 fase, yaitu fase prodormal, fase ikterik, dan fase convalescent.
Pada fase prodormal, onset terjadi pada hari 1 – 14, namun rata-rata timbul pada hari 5-7 setelah
paparan. Keluhan yang sering yaitu malaise, fatique, mual dan munta, kehilangan selera makan,
low grade fever, flu like symptoms, dan kebanyakkan pasien adanya nyeri pada perut kanan atas.
Pada fase ikterik, gejala yanng sering ditimbulkan yaitu warna kuning pada mukosa sklera
pada awalnya dan berkelanjut pada perubahan warna pada kulit. Durasi ikterik bervariasi,
biasanya antara 4 hari sampai beberapa bulan, namun rata-rata 2-3 minggu. Urin menjadi gelap,
 feses berwarnaseperti dempol (pucat). Selama fase ini, setengah penderita menunjukkangejala
gatal-gatal.
. Pada fase convalescent, kebanyakan gejala diatas menghilang (resolve). Ikterik tidak
ditemukan, warna pada kulit, urin dan feses kembali ke warna yang semula. Kembalinya nafsu
makan dan adanya peningkatan berat badan menunjukkan sudah adanya tahap penyembuhan.
2. Infeksi akan menjadi kronik pada 70-90% kasus dan sering kali tidak menimbulkan gejala apapun
walaupun proses kerusakan hati berjalan terus. Adapun kriteria dari hepatitis kronis adalah
naiknya kadar transminase serum lebih dari 2 kali nilai normal, yang berlangsung lebih dari 6
bulan. Hilangnya HCV setelah tejadi hepatitis kronis sangat jarang terjadi. Jangka waktu dimana
berbagai tahap penyakit hati berkembang sangat bervariasi. Diperlukan waktu 20-30 tahun untuk
terjadinya sirosis hati yang sering terjadi pada 15-20% pasien hepatitis C kronis. Progresivitas
hepatitis kronik menjadi sirosis hati tergantung beberapa faktor resiko yaitu : asupan alkohol, ko-
infeksi dengan virus hepatitis B atau Human Immunodeficiency Virus (HIV), jenis kelamin laki-
laki, usia tua saat terjadinya infeksi dan kadar CD4 yang sangat rendah. Bila terjadinya sirosis,
maka risiko terjadinya karsinoma hepatoselular adalah sekitar 1-4% pertahun. Karsinoma
hepatoselular dapat terjadi tanpa diawali dengan sirosis, namun hal ini jarang terjadi.
D. Diagnosis.
Tes serologik saat bisa dilakukan untuk mendeteksi virus hepatitis C dengan antibodi yang
diinterpretasi secara terbatas. Banyak pasien yang memiliki gejala klinik dari virus hepatitis perlu
dilakukan tes.
Tes fungsi hati digunakan untuk mendapat status hepatitis. Penyakit ini tidak terlalu dipahami
pada saat ini, tapi peningakatan dan biasanya ditemukan penurunan berulang enzim hati. Dengan
informasi ini dan tanda klinis lain, dipercaya bahwa sebanyak separuh dari semua pasien mengalami
infeksi hepatitis C yang berkembang menjadi infeksi kronik. Hal ini telah menunjukan penyebab
utama penyakit hati kronik dan sirosis di Amerika Serikat.
E. Pengobatan
 Tujuan Pengobatan: Tujuannya adalah memberantas infeksi HCV, yang mencegah
perkembangan infeksi HCV kronis dan gejala sisa.
 Pengobatan diindikasikan pada pasien yang sebelumnya tidak diobati yang memiliki HCV
kronis, RNA HCV yang bersirkulasi, peningkatan kadar ALT, bukti biopsi tingkat dan stadium
hati sedang sampai berat, dan penyakit hati kompensasi.
 Kepatuhan terhadap terapi adalah komponen penting dalam respons, terutama di antara pasien
yang terinfeksi genotipe 1. Pasien yang menggunakan setidaknya 80% dari pengobatan mereka
untuk setidaknya 80% dari waktu perawatan lebih mungkin untuk berhasil merespons terapi.
 Standar perawatan saat ini untuk pasien HCV genotipe 1 kronis adalah terapi kombinasi
injeksi peg-IFN sekali seminggu, dosis ribavirin oral harian, dan boceprevir atau telaprevir. PI
harus digunakan dalam kombinasi dengan peg-IFN dan ribavirin untuk membatasi
perkembangan resistensi. Untuk semua genotipe lainnya, standar perawatan tetap patok-IFN
dan ribavirin.
 Semua pasien dengan infeksi HCV kronis harus divaksinasi untuk HAV dan HBV. Pasien
harus disarankan untuk menjaga kesehatan secara keseluruhan, berhenti merokok, dan
menghindari alkohol dan obat-obatan terlarang.
 Regimen pengobatan yang disarankan untuk infeksi HCV diberikan pada Tabel 25–8.

TABLE 25–8 Algoritma Perawatan Virus Hepatitis C yang Direkomendasikan

Genotip Regimen Terapi Durasi
1 Peg-IFN + ribavirin + boceprevir atau Variabel 24-48 minggu
telaprevir
2, 3, 4 Pasak-IFN + ribavirin 24 minggu
Durasi pengobatan yang sebenarnya mungkin berbeda tergantung pada tanggapan virologi.
 TABLE 25–9 Pegylated Interferon (Peg-IFN) Perbandingan
Pegasys PEg-intron
Interferon Alpha-2a Alpha-2b
Indikasi HBV, HCV HCV
PEG moiety (berat) Bercabang (40kDa) Linear (12kDa)
Distribusi 8–12 L; konsentrasi tertinggi di hati, Tergantung berat badan: 1 L /
limpa, dan ginjal kg; mendistribusikan ke
seluruh tubuh
Metabolisme Hati Hati
Pengeluaran Ginjal Ginjal
Takaran Diperbaiki: 180 mcg / minggu secara Ketergantungan berat: 1,5
subkutan mcg / kg / minggu secara
subkutan
HBV, virus hepatitis B; HCV, virus hepatitis C.

TABLE 25–10 Efek Samping Umum dari Terapi pasak-Interferon

Kelelahan Arthralgia
Demam Nyeri muskuloskeletal
Sakit kepala Insomnia
Mual Depresi
Anoreksia Kecemasan / labilitas emosional
Kemalangan Alopecia
Mialgiao reaksi di tempat suntikan

 Tersedia dua pasak-IFN: Pegasys dan PEG-Intron (Tabel 25–9). Tidak jelas mana yang lebih
unggul.
 Efek samping umum dari pasak-IFN diberikan pada Tabel 25-10. Efek samping umum
ribavirin termasuk kelelahan, gejala mirip flu, neutropenia, trombositopenia, dan anemia.
F. Pencegahan
 Vaksin HCV saat ini tidak tersedia.

B. Komplikasi

Komplikasi hepatitis adalah timbulnya hepatitis kronik yang terjadi apabila individu
terus memperlihatkan gejala dan antigen virus menetapkan lebih dari 6 bulan. Gambaran
klinis hepatitis aktif kronik atau fulminan mungkin mencengkup gambaran kegagalan hati,
dengan kematian timbul dalam 1 minggu sampai beberapa tahun kemudian.
G. Penatalaksanaan
 Farmakologi
1. Pengobatan secara farmakologi untuk hati sampai saat ini masih belum memuaskan.
Belum ada obat yang benar-benar dapat menyembuhkan gangguan penyakit ini. Obat
yang digunakan adalah obat antioksidan untuk mengurangi kerusakan pada sel hati ini. Di
antara antioksidan yang dapat diberikan adalah curcuma tablet, vitamin E2, vitamin C dan
suplemen yang mengandung β karoten. Di samping itu ada beberapa jenis seperti vitamin
B-1, vitamin B6 dan vitamin B12 membantu kesehatan hati. Lesitin besar manfaatnya
untuk vitamin hati. Senyawa-senyawa lain seperti asam ursodeoksikholat juga besar
perannya untuk membebaskan saluran batu empedu sehingga fungsi hati dapat berjalan
normal. (Goodman, et al, 2006; Katzung BG, 2001; Dipiro, et al 2008).
2. Terapi obat bagi individu yang terinfeksi biasanya dilakukan secara bertahap untuk
infeksi kronis. Suntikan interferon alfa (IFN-α), suatu sitokinpaten, telah dipakai untuk
mengobati HBV dan HBC. Suntikkan biasanya diberikan 3 kali seminggu selama
 minimal 3 bulan. Keefektifan IFN-α untuk kedua infeksi tersebut bervariasi. Bahkan pada
individu yang memperlihatkan perbaikkan enzim hati setelah pengobatan, efek obat ini
hanya sementara. Dengan obat ini, HBV menetap dan dijumpai pada sekitar 30% pasien,
sementara hilangnya HCV pada jangka waktu jarang sekali terjadi. Interferon umumnya
dikontraindikasikan bagi penderita yang penyakit hati yang berada pada stadium lanjut.
Selain itu, interferon dihubungkan dengan efek sampingnya yang signifikan, termasuk
myalgia, demam, trombositopenia, dan depresi. Munculnya efek samping tersebut
menyebabkan banyak pasien yang tidak diindikasikan untuk pengobatan ini dan
pengobatan dihentikan sejak awal untuk pasien tertentu.
3. Anaglog nukleotida yang secara selektif bekerja pada enzim reverse transcriptase virus
menjadi obat penting bagi hepatitis kronis. Obat – obat ini awalnya dibuat dan digunakan
untuk pasien pengidap HIV dan khususnya membantu sejumlah besar pasien yang
terserang HIV sekaligus hepatitis virus. Tingkat respons terhadap obat – obatan golongan
ini tinggi. Analog nukleotida, seperti lamivudine dan rivabirin, biasanya ditoleransi
dengan baik, sehingga sering dijadikan obat pilihan pertama bagi pasien. Obat-obat lain
jenis ini juga telah dikembangkan. Keterbatasannya adalah potensi resistensi terhadap
obat.
4. Terapi kombinasi interferon termoifikasi dengan analog nukleotida adalah pengobatan
yang paling berhasil untuk saat ini. Interferon termodifikasi, disebut interferon pegilase
atau penginterferon mempunyai paruh waktu lebih lama disbanding IFN-α dan tidak
membutuhkan pengukuran dosis berulang. Terapi kombinasi biayanya mahal dan efek
sampingnya menyakitkan, sama dengan interferon pendahuluannya.
 Non Farmakologi
1. Pasien yang menderita hepatitis menghindari kosumsi alkohol. Alkohol memperburuk
stadium dan mempercepat perburuk HBV dan khususnya HCV. Pemakaian alkohol
pada pasien yang menderita HCV meningkatkan resiko terjadinya karsinoma
hepatoselular dan kepada mitra seksual dan anggota keluarga.
2. Terapi tanpa obat bagi penderita penyakit hepatitis adalah dengan diet seimbang,
jumlah kalori yang dibutuhkan sesuai dengan tinggi badan, berat badan dan aktivitas.
Pada keadaan tertentu, diperlukan diet rendah protein, banyak makan sayur dan buah
serta melakukan aktivitas sesuai kemampuan untuk mencegah sembelit, menjalankan
pola hidup yang teratur dan berkonsultasi dengan petugas kesehatan. Tujuan terapi
diet pada pasien penderita penyakit hati adalah menghindari kerusakan hati yan
permanen; meningkatkan kemampuan regenerasi jaringan hati dengan keluarnya
protein yang memadai; memperhatikan simpanan nutrisi dalam tubuh; mengurangi
gejala ketidaknyamanan yang diakibatkan penyakit ini; dan pada penderita sirosis
hati, mencegah komplikasi asites, varises esofagus dan ensefalopati hepatik yang
berkelanjut ke komplikasi hepatik hebat. Diet yang seimbang sangatlah penting.
Kalori berlebih dalam bentuk karbohidrat dapat menambah disfungsi hati dan
menyebabkan terjadinya penimbunan lemak pada hati.
Jumlah kalori dari lemak seharusnya tidak lebih dari 30% jumlah kalori secara
keseluruhan karena dapat membahayakan sistem kardiovaskular. Selain diet yang
seimbang, terapi tanpa obat ini harus disertai dengan terapi non farmakologi lainnya
seperti segera beristirahat bila merasa lelah dan menghindari minuman beralkohol.
H. Studi Kasus Hepatitis
1. Gambaran kasus
Lina (8tahun) mengalami sakit perut, mual, muntah, tidak nafsu makan sejak kemarin. Pasien
demam 38,7ºC dan ibu nya sudah memberikan PCT untuk antidemam. Menurut pengakuan
pasien, beberapa hari lalu pasien membeli makanan diwarung yang kurang bersih. Hasil
 pemeriksaan lab. Didapatkan SGOT 40 IU/ml, SGPT 51 IU/ml, berikan tatalaksana terapi
pada pasien tersebut?
2. Identifikasi Permasalahan dari Rumusan Masalah Klinik
 Nama : Lina
Umur : 8 tahun
Jenis kelamin : perempuan
Keluhan : sakit perut, mual, munta dan tidak nafsu makan sejak beberapa hari
(kemarin) dan demam 38,7ºC.
 Data pemeriksaan fisik dan laboratorium : pemeriksaan SGOT 40 IU/ml, SGPT 51
IU/ml.
Riwayat pengobatan : pemberian PCT
3. Assessmen
 Perlu bertanya kepada pasien terkait gejala-gejala lain yang timbul seperti urin yang
berwarna lebih gelap, kulit dan mata yang menjadi kuning.
 Berdasarkan gejala diagnosa diasumsikan pasien mengalami Hepatitis A, dilihat pasien
juga mengalami demam tinggi 38,7ºC setelah membeli makanan diwarung kurang bersih.
SGOT normal 5-40 IU/ml, SGPT 7-56 IU/ml.
 Perlu dilakukan skrining virus untuk mengetahui secara pasti tipe hepatitis yang di derita.
4. Planning
a. Tujuan terapi : mencegah dan meminimalkan keparah Hepatitis A pada pasien agar tidak
bertambah parah.
b. Strategi terapi
Terapi farmakologi
 Immunoglobulin : Dosis 0,02 ml / kg (150 – 180 mg protein/ ml)
 HAV : Vaksin Havrix, Dosis 720 ELISA units dengan volume 0,5 ml, jumlah
dosis 2, jadwal 0,6 – 12 bulan secara intramuscular.
 Parasetamol (Bila panas)
Terapi non farmakologi
 Diet seimbang
 Menjaga sanitasi dan kebersihan makanan
5. Sasaran terapi : mencegah penularan lebih lanjut hepatitis A dan juga menjaga kondisi pasien
supaya tidak bertambah parah.
6. Evaluasi Obat yang diperlukan
1. Tepat indikasi

Nama Obat Indikasi Keterangan

Imunoglobulin Terapi penanti Tepat indikasi
imunodesiensi primer dan
sekunder
HAV Vaksin Havrix Imunisasi aktif terhadap Tepat indikasi
virus hepatitis A
Parasetamol Antipiretik meredakan Tepat indikasi
demam karena flu dan
sesudah imunisasi
2. Tepat Obat

Nama obat Mekanisme Aksi Keterangan

Imunoglobulin Sebagai antibody terhadap virus, bakteri, Tepat dosis
parasit, dan aen micoplasma, meningkatkan
imunitas pasif melalui penambah antibodi
HAV Terapi imunodesiensi primer dan sekunder, Tepat dosis
Vaksin Havrix mempengaruhi reseptor Fc pada sel-sel
 sistem rekukoendotelia untuk sitopena
autoimum dan ITP, kemungkinan berperan
sebagai antibody yang mengandung tipe
antivirus.
Paracetamol Mekanisme aksi utama dari parasetamol Tepat dosis
adalah hambatan terhadap enzim
siklooksiginase (Cox : cyclooxigenase)
7. Evaluasi
a) Pemberian parasetamol apabila terjadi demam
b) Istirahat selama masa penyembuhan
c) Diet rendah lemak dan tinggi karbohidrat
d) Pembatasan aktifitas fisik hingga gejala mereda dan tes fungsi hati kembali normal
e) Pemberian HAV/ IG kepada orang terdekat/ keluarga pasien untuk mencegah penularan
8. Pelayanan dalam Kefarmasian dalam Penanganan Penyakit hepatitis Berdasarkan
kasus diatas
a) Memberikan informasi kepada pasien bahwa harus menjaga kebersihan tempat tinggal.
b) Memberika informasi kepada pasien bila hendak pergi keluar menggunakan masker
karena virus hepatitis bisa muda menular dengan air liur dll.
c) Membiasakan mencuci tangan sebelum makan atau sesudah makan dan sesudah buang
air besar menggunakan sabun cuci tangan dengan teknik cuci tangan yang benar.
d) Tidak membeli makanan dan minuman disembarang tempat
e) Gunakan air yang direbus secara sempurna sampai benar-benar matang
f) Konsumsi makanan yang dimasak secara matang

2.2.1.6 Penyakit Radang Usus

A. Penyakit Radang Usus
Inflammatory Bowel Disease (IBD) merupakan istilah umum yang digunakan untuk
menggambarkan kelainan idiopatik yang berhubungan dengan peradangan pada gastrointestinal. IBD
terdiri dari dua penyakit yaitu penyakit Crohn dan kolitis ulseratif.
B. Patofisiologi
 Faktor-faktor yang terlibat dalam penyebab IBD termasuk agen infeksi, genetika, lingkungan
dan sistem kekebalan tubuh. Mikroflora saluran GI dapat memberikan lingkunganmemicu
untuk mengaktifkan peradangan dan sangat terlibat dalam pengembangandari IBD. Beberapa
penanda genetik dan lokus telah diidentifikasi yang lebih banyak terjadi
sering pada pasien dengan IBD. Respon inflamasi dengan IBD dapat mengindikasikan
regulasi abnormal dari respon imun normal atau reaksi autoimun terhadap
antigendiri.
 Aktivitas sitokin Th1 berlebihan dalam CD dan peningkatan ekspresi interferon-γ di
mukosa usus dan produksi IL-12 adalah fitur dari respon imun
CD. Tumor necrosis factor-α (TNF-α) adalah sitokin pro-inflamasi penting yang
meningkat pada mukosa dan lumen usus pasien dengan CD dan UC.
 Antibodi sitoplasmik antineutrofil ditemukan pada sebagian besar pasien
dengan UC dan lebih jarang dengan CD.
 Merokok tampaknya melindungi kolitis ulserativa tetapi berhubungan dengan
peningkatanfrekuensi penyakit Crohn. Penggunaan obat antiinflamasi nonsteroid
(NSAID) dapat memicu timbulnya penyakit atau memicu timbulnya penyakit.
 Penyakit UC dan Crohn berbeda dalam dua hal umum: situs anatomi dan kedalaman
keterlibatan dalam dinding usus. Namun, ada tumpang tindih di antara keduanya
kondisi, dengan sebagian kecil dari pasien yang menunjukkan fitur dari kedua penyakit.
1. ULCERATIVE COLITIS
 UC terbatas pada usus besar dan rektum dan mempengaruhi terutama mukosa
dansubmukosa. Lesi primer terjadi pada crypts dari mukosa dalam bentuk abses
crypt.
 Komplikasi lokal (melibatkan usus besar) terjadi pada sebagian besar pasien dengan
UC.
 Komplikasi yang relatif kecil termasuk wasir, celah anal, dan perirectalabses.
 Komplikasi utama adalah megakolon toksik, suatu kondisi parah yang terjadi sampai
saat ini7,9% pasien UC dirawat di rumah sakit. Pasien dengan megacolon beracun
biasanyamemiliki demam tinggi, takikardia, perut buncit, peningkatan jumlah sel
darah putih,
dan usus yang melebar.
 Risiko karsinoma kolon jauh lebih besar pada pasien dengan UC dibandingkan
denganpopulasi umum.
 Sekitar 11% pasien dengan UC mengalami komplikasi hepatobilier, termasuk
hati berlemak, pericholangitis, hepatitis aktif kronis, sirosis, kolangitis
sclerosing,kolangiokarsinoma, dan batu empedu.
 Artritis umumnya terjadi pada pasien dengan IBD dan biasanya tanpa gejala
danbermigrasi. Artritis biasanya melibatkan satu atau beberapa sendi besar, seperti
lutut,
pinggul, pergelangan kaki, pergelangan tangan, dan siku.
 Komplikasi okular (iritis, episkleritis, dan konjungtivitis) terjadi pada 2% hingga 29%
pasien. Lesi kulit dan mukosa yang berhubungan dengan IBD termasuk eritema
nodosum,
pyoderma gangrenosum, ulserasi aphthous, dan sindrom Sweet.
2. PENYAKIT CROHN
 Penyakit Crohn adalah proses inflamasi transmural. Ileum terminal adalahsitus
gangguan yang paling umum, tetapi dapat terjadi di bagian mana pun dari saluran GI.
Palingpasien memiliki beberapa keterlibatan kolon. Pasien-pasien seringkali
mengalami pemisahan usus yang normalsegmen usus yang sakit; artinya, penyakit ini
sering terputus-putus.
 Komplikasi penyakit Crohn mungkin melibatkan saluran usus atau organ yang tidak
terkaituntuk itu. Striktur usus halus dengan obstruksi selanjutnya adalah komplikasi
yang mungkin terjadimemerlukan operasi. Pembentukan fistula sering terjadi (20%
-40% risiko seumur hidup) dan terjadijauh lebih sering daripada dengan UC.
 Komplikasi sistemik penyakit Crohn sering terjadi dan mirip dengan yang
ditemukandengan UC. Artritis, iritis, lesi kulit, dan penyakit hati sering menyertai
Crohnpenyakit.
 Defisiensi nutrisi sering terjadi pada penyakit Crohn (penurunan berat badan,
defisiensi besianemia, defisiensi vitamin B12, defisiensi folat, hipoalbuminemia,
hipokalemia,dan osteomalacia).
C. PRESENTASI KLINIS
1. COLITIS ULCERATIVE
 Ada berbagai presentasi di UC, mulai dari kram perut ringansering buang air besar
dalam volume kecil untuk diare yang banyak.
 Banyak pasien memiliki penyakit terbatas pada rektum (proktitis).Sebagian besar
pasien dengan UC mengalami serangan penyakit intermiten setelah interval yang
bervariasitanpa gejala.
  Penyakit ringan, yang menimpa dua pertiga pasien, telah didefinisikan lebih sedikit
daripadaempat tinja setiap hari, dengan atau tanpa darah, tanpa gangguan sistemik dan
normallaju sedimentasi eritrosit (ESR).
 Pasien dengan penyakit sedang memiliki lebih dari empat tinja per hari tetapi dengan
minimalgangguan sistemik.
Tanda dan gejala :
1. Sering buang air besar, sering dengan darah di tinja
2. Kram perut
3. Penurunan berat badan
4. Demam dan takikardia pada penyakit parah
5. Penglihatan kabur, nyeri mata, dan fotofobia dengan keterlibatan okular
6. Artritis
7. Nodul merah lembut yang timbul dengan ukuran bervariasi dari 1 cm hingga beberapa
sentimeter
Pemeriksaan fisik :
1. Wasir, celah, atau abses perirectal mungkin ada.
2. Iritis, uveitis, episkleritis, dan konjungtivitis dengan keterlibatan okular
findings
3. Temuan dermatologis dengan eritema nodosum, pyoderma gangrenosum, atau
aphthouskoreng
Tes laboratorium :
1. Penurunan hematokrit / hemoglobin
2. Peningkatan laju sedimentasi eritrosit
3. Leukositosis dan hipoalbuminemia dengan penyakit berat
4. (+) antibodi sitoplasmik antineutrofil perinuklear
Dengan penyakit parah, pasien memiliki lebih dari enam tinja per hari dengan darah bukti
gangguan sistemik yang ditunjukkan oleh demam, takikardia, anemia, atau LEDlebih besar dari 30.
2. PENYAKIT CROHN
 Seperti halnya UC, presentasi penyakit Crohn sangat bervariasi pasien mungkin
mengalami diare dan nyeri perut atau perirectal atau perianalluka.
 Perjalanan penyakit Crohn ditandai oleh periode remisi dan eksaserbasi.Beberapa
pasien mungkin bebas dari gejala selama bertahun-tahun, sedangkan yang lain
mengalamimasalah kronis meskipun terapi medis.

 Indeks Aktivitas Penyakit Crohn (CDAI) dan Indeks Harvey Bradshw digunakan untuk
itumengukur respons terhadap terapi dan menentukan remisi. Aktivitas penyakit dapat
dinilaidan berkorelasi dengan evaluasi konsentrasi protein serum C-reaktif.
Tanda dan gejala :
1. Malaise dan demam
2. Nyeri perut
3. Sering buang air besa
4. Hematochezia
5. Fistula
6. Penurunan berat badan dan gizi buruk
7. Artritis
Pemeriksaan fisik :
1. Massa dan kelembutan perut
2. Fisura perianal atau fistula
Tes laboratorium :
1. Peningkatan jumlah sel darah putih dan laju sedimentasi eritrosit
2. Antibodi Anti-Saccharomyces cerevisiae
D. PENGOBATAN
Tujuan Pengobatan: Resolusi proses inflamasi akut, resolusi petugaskomplikasi (misalnya, fistula
atau abses), pengurangan manifestasi sistemik(misalnya, artritis), pemeliharaan remisi dari
peradangan akut, atau paliasi bedahatau menyembuhkan.
1. PENGOBATAN NON FARMAKOLOGI
 Malnutrisi energi-protein dan berat badan kurang optimal dilaporkan mencapai 85%
daripasien dengan CD.
 Kebutuhan nutrisi sebagian besar pasien dapat dipenuhi dengan memadaisuplementasi
enteral. Nutrisi parenteral umumnya disediakan untuk pasien dengan
malnutrisi berat atau mereka yang gagal dalam terapi enteral atau memiliki kontraindikasi
terhadapmenerima terapi enteral, seperti perforasi, muntah berkepanjangan, sindrom usus
pendek atau stenosis usus yang parah.
 Formula probiotik telah efektif untuk mendorong dan mempertahankan remisiUC, tetapi
datanya tidak konklusif.
 Untuk UC, kolektomi dapat diindikasikan untuk pasien dengan penyakit jangka panjang (>
8sampai 10 tahun), sebagai tindakan pencegahan terhadap pengembangan CRC, dan
untukpasien dengan perubahan pra-ganas (displasia berat) pada mukosa
pengawasanbiopsi.

 Indikasi untuk pembedahan dengan penyakit Crohn tidak begitu mapanuntuk UC, dan
pembedahan biasanya disediakan untuk komplikasi penyakit. Adatingkat kekambuhan
penyakit Crohn yang tinggi setelah operasi.
2. TERAPI FARMAKOLOGI
Jenis utama terapi obat yang digunakan dalam IBD adalah aminosalisilat, glukokortikoid agen
imunosupresif (azathioprine, mercaptopurine, cyclosporine, dan
metotreksat), antimikroba (metronidazol dan siprofloksasin), agen untuk menghambat
tumor necrosis factor-α (TNF-α) (antibodi anti-TNF-α), dan adhesi leukosit
dan migrasi (natalizumab).
 Sulfasalazine menggabungkan antibiotik sulfonamide (sulfapyridine) dan mesalamine
(Asam 5-aminosalisilat) dalam molekul yang sama.
 Kortikosteroid dan hormon adrenokortikotropik telah banyak digunakan untuk
pengobatan penyakit UC dan Crohn dan digunakan pada penyakit sedang sampai berat.
 Prednison paling sering digunakan. Agen imunosupresif seperti azathioprine
dan mercaptopurine (metabolit azathioprine) digunakan dalam jangka panjang
pengobatan IBD. Agen-agen ini umumnya dicadangkan untuk pasien yang gagal
mesalamine terapi atau refrakter atau tergantung pada kortikosteroid. Siklosporin
memiliki manfaat jangka pendek pada UC akut dan berat bila digunakan secara terus
menerus infusi.
 Metotreksat yang diberikan 25 mg intramuskuler sekali seminggu bermanfaat untuk
pengobatan dan pemeliharaan penyakit Crohn.
 Agen antimikroba, khususnya metronidazol, sering digunakan dalam upaya
untuk mengendalikan penyakit Crohn, terutama ketika melibatkan area perineum atau
fistula. Ciprofloxacin juga telah digunakan untuk pengobatan penyakit Crohn.
 Infliximab adalah antibodi anti-TNF yang berguna untuk aktif sedang hingga berat
penyakit dan penyakit yang bergantung pada steroid atau fistulisasi, tetapi biayanya jauh
melebihi itu rejimen lain. Adalimumab adalah antibodi anti-TNF lain yang merupakan opsi
untukpasien dengan penyakit Crohn aktif sedang hingga berat atau UC yang sebelumnya
diobati dengan infliximab yang kehilangan respons. Natalizumab adalah adhesi leukosit
 daninhibitor migrasi yang digunakan untuk pasien dengan penyakit Crohn yang tidak
responsif ke terapi lain.
 Kolitis ulserativa
1. MILD MENYEDIAKAN PENYAKIT
 Sebagian besar pasien dengan UC aktif ringan sampai sedang dapat ditangani
dengan rawat jalandasar dengan mesalamine oral dan / atau topikal (Gbr. 26-1).
Saat diberikan secara oral, biasanyadiperlukan 4 g / hari sampai 6 g / hari
sulfasalazine untuk mendapatkan kontrol peradangan aktif.
Terapi sulfasalazine harus diberikan 500 mg / hari dan ditingkatkan setiap
beberapahari hingga 4 g / hari atau maksimum ditoleransi.
 Turunan mesalamine oral adalah alternatif yang masuk akaluntuk sulfasalazine
untuk pengobatan UC karena mereka ditoleransi dengan lebih baik.
2. MODERASI KE BEBERAPA PENYAKIT
 Steroid memiliki tempat dalam pengobatan UC sedang atau berat atau pada
mereka yang sedang tidak responsif terhadap dosis maksimal mesalamine oral
dan topikal. Prednison oral 40 hingga 60 mg setiap hari dianjurkan untuk orang
dewasa.
 Infliximab adalah pilihan lain yang layak untuk pasien dengan UC aktif sedang
hingga berat yang tidak responsif terhadap steroid atau agen imunosupresif
lainnya.
3. BEBERAPA ATAU PENYAKIT INTRAKTIF
 Pasien dengan kolitis parah yang tidak terkontrol atau gejala lumpuh
memerlukan rawat inap untuk manajemen yang efektif. Sebagian besar
pengobatan diberikan melalui rute parenteral.
 IV hidrokortison 300 mg setiap hari dalam tiga dosis terbagi atau
metilprednisolon 60 mg sekali sehari dianggap sebagai agen lini pertama. Uji
coba steroid dijamin dalam kebanyakan pasien sebelum menjalani kolektomi,
kecuali kondisinya parah atau cepat memburuk.

Pasien yang tidak responsif terhadap kortikosteroid parenteral setelah 3 hingga 7 hari
dapatmenerima siklosporin atau infliximab. Infus berkelanjutan siklosporin 2 sampai4 mg
/ kg / hari adalah kisaran dosis tipikal yang digunakan dan dapat menunda kebutuhan
kolektomi.
4. PEMELIHARAAN REMISI
 Setelah remisi dari penyakit aktif telah tercapai, tujuan terapi adalah untuk
pertahankan remisi.
 Agen oral, termasuk sulfasalazine, mesalamine, dan balsalazide, semuanya
efektifpilihan untuk terapi pemeliharaan. Dosis optimal untuk mencegah
kekambuhan adalah 2 hingga 2,4 g / harisetara mesalamine, dengan tingkat
kekambuhan lebih dari 6 hingga 12 bulan dilaporkan sebagai 40%.
 Steroid tidak memiliki peran dalam pemeliharaan remisi dengan UC karena
merekatidak efektif. Steroid harus ditarik secara bertahap setelah remisi
diinduksi (berakhir2–4 minggu).
 Penyakit Croh
1. PENYAKIT CROHN AKTIF
  Turunan mesalamine belum menunjukkan kemanjuran yang signifikan dalam CD.
Mereka sering dicoba sebagai terapi awal untuk CD ringan sampai sedang mengingat
efek sampingnya menguntungkan profil efek.
 Turunan mesalamine (mis., Pentasa dan Asacol) yang melepaskan mesalamine di usus
kecil mungkin lebih efektif daripada sulfasalazine untuk keterlibatan ileum.
 Kortikosteroid oral, seperti prednison 40 hingga 60 mg / hari, umumnya
dipertimbangkan terapi lini pertama dan sering digunakan untuk pengobatan sedang
hingga berat Penyakit Crohn. Budesonide (Entocort) dengan dosis 9 mg setiap hari
adalah pilihan lini pertama yang layak untuk pasien dengan penyakit ileum ringan
atau sedang atau sisi kanan (kolon asenden).
 Metronidazol, diberikan secara oral 10 hingga 20 mg / kg / hari dalam dosis terbagi,
mungkin bermanfaat pada beberapa pasien dengan CD, terutama untuk pasien dengan
kolon atau ileokolon keterlibatan, mereka yang menderita penyakit perineum, atau
mereka yang tidak responsif terhadap sulfasalazine.
 Azathioprine dan mercaptopurine tidak dianjurkan untuk menyebabkan remisi
CD sedang hingga berat; Namun, mereka efektif dalam mempertahankan steroid
remisi dan umumnya terbatas untuk digunakan untuk pasien yang tidak mencapai
cukup respon terhadap terapi medis standar atau dalam pengaturan ketergantungan
steroid. Dosis azatioprin yang biasa adalah 2 hingga 3 mg / kg / hari, dan untuk
mercaptopurine 1 hingga 1,5 mg / kg / hari. Dosis awal biasanya 50 mg / hari dan
meningkat 2 minggu interval.
 Pasien yang kekurangan thiopurine S-methyltransferase (TPMT) berisiko lebih tinggi
supresi sumsum tulang dari azathioprine dan mercaptopurine. Penentuan Genotipe
TPMT atau TPMT direkomendasikan untuk memandu dosis.
 Siklosporin tidak dianjurkan untuk penyakit Crohn kecuali untuk pasien dengan
gejaladan fistula perianal atau kulit yang parah. Dosis siklosporin penting dalam
menentukan keberhasilan. Dosis oral 5 mg / kg / hari tidak efektif, sedangkan 7,9
mg / kg / hari efektif. Namun, efek toksik membatasi aplikasi yang lebih tinggi dosis.
Dosis harus dipandu oleh konsentrasi darah lengkap siklosporin.
 Metotreksat, diberikan sebagai injeksi 25 mg per minggu, telah menunjukkan
kemanjuran untuk induksi remisi pada penyakit Crohn, serta untuk terapi
pemeliharaan. Risikonya adalah penekanan sumsum tulang, hepatotoksisitas, dan
toksisitas paru.
 Infliximab digunakan untuk penyakit Crohn aktif sedang hingga berat pada pasien
yang gagal terapi imunosupresif, pada mereka yang tergantung kortikosteroid, dan
untuk pengobatan penyakit fistulisasi. Infus tunggal, 5 mg / kg efektif bila diberikan
setiap hari selama 8 minggu. Dosis tambahan pada 2 dan 6 minggu setelah dosis awal
menghasilkan tingkat respons yang lebih tinggi. Pasien dapat mengembangkan
antibodi terhadap infliximab, yang
dapat menyebabkan reaksi infus yang serius dan hilangnya respons obat.

 Adalimumab dan certolizumab efektif pada pasien dengan sedang hingga berat
Penyakit Crohn yang telah kehilangan respons terhadap infliximab. Natalizumab
dicadangkan untuk pasien yang tidak menanggapi steroid atau inhibitor TNF.

2. PEMELIHARAAN REMISI
  Pencegahan kekambuhan penyakit jelas lebih sulit dengan penyakit Crohn
daripadadengan kolitis ulserativa. Sulfasalazine dan turunan mesalamine oral efektif
dalammencegah kekambuhan akut pada penyakit Crohn yang diam .
 Steroid sistemik atau budesonide juga tidak memiliki tempat dalam pencegahan
kekambuhanpenyakit Crohn; agen ini tampaknya tidak mengubah program jangka
panjangpenyakit. Budesonide dapat dipertimbangkan untuk terapi pemeliharaan
hingga 1 tahun, khususnyapada pasien yang telah menjadi tergantung kortikosteroid,
untuk siapa beralihke budesonide adalah pilihan.
 Azathioprine dan MP efektif dalam mempertahankan remisi dalam CD hingga
70%pasien, terutama pada remisi yang diinduksi infliximab atau steroid, dan
karenanyaobat-obatan umumnya dianggap sebagai obat lini pertama. Ada bukti yang
menunjukkan bahwa, metotreksat,inhibitor TNF-α efektif dalam mempertahankan
remisi pada penyakit Crohn.
E. KOMPLIKASI TERPILIH
Megacolon Beracun
 Perawatan yang diperlukan untuk megakolon toksik meliputi tindakan suportif
umumuntuk mempertahankan fungsi vital, pertimbangan untuk intervensi bedah dini,
danantimikroba.
 Manajemen cairan dan elektrolit yang agresif diperlukan untuk dehidrasi.
Ketikapasien telah kehilangan sejumlah besar darah (melalui rektum), penggantian
darahjuga perlu.
 Steroid dalam dosis tinggi (hidrokortison 100 mg setiap 8 jam) harus diberikanIV
untuk mengurangi peradangan akut.

Antimikroba spektrum luas yang mencakup cakupan untuk basil gram negatif
dananaerob usus harus digunakan sebagai terapi pencegahan jika terjadi
perforasiterjadi.
F. MANIFESTASI SISTEMIK
 Untuk radang sendi, aspirin atau NSAID lain mungkin bermanfaat, seperti halnya
kortikosteroid.Namun, penggunaan NSAID dapat memperburuk IBD yang mendasari
dan mempengaruhi pasienuntuk pendarahan GI.
 Anemia sekunder akibat kehilangan darah dari saluran GI dapat diobati dengan ferro
oralsulfat. Vitamin B12 atau asam folat juga diperlukan
 EVALUASI HASIL TERAPEUTIK.
 Pasien yang menerima sulfasalazine harus mendapat suplementasi asam folat oral
sulfasalazine menghambat penyerapan asam folat.
 Keberhasilan rejimen terapeutik untuk mengobati IBD dapat diukur dengan laporan
pasienkeluhan, tanda dan gejala, pemeriksaan dokter langsung (termasukendoskopi),
riwayat dan pemeriksaan fisik, tes laboratorium terpilih, dan kualitasukuran kehidupan.

 Untuk membuat langkah-langkah yang lebih objektif, skala atau indeks peringkat
penyakit telah dibuat.Indeks Aktivitas Penyakit Crohn adalah skala yang umum
digunakan, terutama untukevaluasi pasien selama uji klinis. Skala ini menggabungkan
delapan elemen:
1. jumlah tinja dalam 7 hari terakhir
2. jumlah peringkat nyeri perut dari masa lalu7 hari
3. peringkat kesejahteraan umum dalam 7 hari terakhir
4. penggunaan obat anti diare
5. berat badan
 6. hematokrit
7. temuan massa perut
8. jumlahgejala hadir dalam seminggu terakhir. Elemen-elemen dari indeks ini
memberikan panduan bagi merekalangkah-langkah yang mungkin berguna dalam menilai
efektivitas rejimen pengobatan. ItuIndeks Aktivitas CD Perianal digunakan untuk
penyakit Crohn perianal.
Alat penilaian standar juga telah dibangun untuk UC. Elemen di dalamnya
timbangan termasuk :
1. frekuensi tinja
2. adanya darah di tinja
3.mukosapenampilan (dari endoskopi)
4. penilaian global dokter berdasarkan fisikpemeriksaan, endoskopi, dan data laboratorium.
G. STATUS KASUS
Tn. S laki-laki berusia 55 tahun datang kerumah sakit mengeluhkan buang air besar cair sejak
kurang lebih 6 bulan yang lalu. Pasien juga mengeluhkan terdapat peningkatan frekuensi BAB > 5
kali sehari dengan volume sedikit. Pasien mengeluhkan terkadang BAB terlihat kemerahan dan
berlendir. Pasien juga mengeluhkan nafsu makan menurun, penurunan berat badan, lemas dan nyeri
pada seluruh lapang perut pasien memiliki riwayat dispepsia dan memiliki kebiasaan merokok.
H. PEMBAHASAN
Pada pemeriksaan fisik pasien keadaan umum tampak sakit sedang, kesadaran kompos mentis
dengan GCS E4M6V5. Pada pemeriksaan tanda vital didapatkan Tekanan darah 110/70, nadi
72x/menit (teratur, isi dan tegangan cukup), frekuensi pernafasan 24x/menit, suhu 36,8C. Pada
pemeriksaan mata konjungtiva terlihat anemis pada kedua mata, dan sklera tidak ikterik pada kedua
mata. Pada pemeriksaan abdomen, inspeksi didapatkan abdomen yang datar dan simetris, pada
auskultasi didapatkan bising usus (+) normal 3-5x/ menit, pada perkusi didapatkan timpani pada
seluruh lapang abdomen, dan pada palpasi didapatkan nyeri tekan diseluruh lapang perut, dan teraba
massa di perut kiri atas.

Pemeriksaan penunjang yang dilakukan pada pasien berupa pemeriksaan darah lengkap,
pemeriksaan serologi/imunologi antibodi HIV SD, feses lengkap, kolonoskopi, dan biopsi. Pada
pemeriksaan darah lengkap didapatkan leukosit 7.800/uL, eritrosit 3,27 juta/uL, hemoglobin 6,7 g/dL,
Hematokrit 22,4%, MCV 68,5 fL, MCH 20,5 pg, MCHC 29,9 g/dL, dan trombosit 823 ribu/uL.
Pemeriksaan serologi/imunologi antibodi HIV SD negatif, pemeriksaan feses lengkap didapatkan
feses berwarna coklat, konsistensi lembek, lendir negatif, darah negatif, cacing negatif, leukosit
negatif, parasit negatif, lemak negatif, serat positif. Pada pemeriksaan kolonoskopi didapatkan hasil
pemeriksaan dilakukan hingga 48 cm, tidak dilanjutkan karena terdapat penyempitan lumen. Mukosa
granulomatosa circumference spastik dengan eksudasi dan ulcerasi rapuh, mudah berdarah, kemudian
dilakukan biopsi di 48 cm tersebut, dengan kesimpulan pemeriksaan suspek granulomatosa prochto
colitis (chron’s). Biopsi didapatkan hasil sediaan berupa mukosa terdiri dari stroma dan kelenjar
dilapisi epitel torak bersebukan sel radang limfosit, sel plasma dan histiosit membentuk granuloma,
dengan kesimpulan pemeriksaan crohn’s disease dan tidak ditemukan sel malignancy.
Penatalaksanaan pada kasus ini dibagi menjadi penatalaksaan farmakoterapi dan non
farmakoterapi. Non farmakoterapi yang lakukan berupa bed rest, diet lunak, dan transfusi packed red
cell (PRC) sampai hemoglobin meningkat ≥ 10. Tatalaksana farmakoterapi yang diberikan berupa
pemberian intravenous fluid drip (IVFD) asering 30 tetes permenit, injeksi omeprazol 1 x 1 ampul,
infus metronidazol 3 x 500 mg, dan metil prednisolone 1 x 4 mg. Follow up pasien hari
pertama datang dengan keluhan BAB Cair sejak kurang lebih 6 bulan yang lalu. Bab cair satu hari
lebih dari 5 kali dengan volume sedikit-sedikit, pasien juga mengeluhkan nyeri ulu hati, dan mual.
BAB akhir-akhir ini dirasakan kemerahan. Pasien diberikan IVFD asering 30 tpm, omeprazol 1 x 1,
ondansentron 2 x 1 dan sukralfat 3 x 1, dan direncanakan transfusi packed red cell.
Hari kedua pasien masih mengeluhkan BAB cair, dengan volume sedikit-sedikit, mengandung
darah dan lendir. Pasien juga mengeluhkan nyeri nyeri pada ulu hati, nyeri pada seluruh perut bila
duduk, bila diberikan makan muntah (+) riwayat maag (+). Pemeriksaan darah lengkap HB, HT, dan
eritrosit masih rendah, dan trombosit masih tinggi, pasien diberikan diberikan IVFD asering 30 tpm,
metronidazol 3 x 500 mg, direncanakan feses lengkap dan pemeriksaan apus darah tepi.

Hari ketiga pasien masih mengeluhkan BAB cair namun sudah berkurang, volume sedikit
mengandung darah, dan lendir, nyeri ulu hati sudah berkurang, muntah jika makan. Pemeriksaan
darah lengkap didapatkan HB, HT dan eritrosit tetap rendah, leukosit menurun, dan trombosit tetap
tinggi. Terapi dilanjutkan dan ditambahkan asam folat 2 x 1, dan antasid 3 x 1, dan direncanakan
lanjut transfusi packed red cell, pemeriksaan vct, dan pemeriksaan kolonoskopi.
Hari keempat pasien mengeluhkan BAB cair 6-7 kali, volume banyak, nyeri ulu hati
berkurang, sakit perut sebelum BAB. Pemeriksaan kolonoskopi didapatkan Mukosa granulomatosa
circumference spastic dengan eksudasi dan ulcerasi rapuh, mudah berdarah suspek granulomatosa
prochto colitis (chron’s). Biopsi stroma dan kelenjar dilapisi epitel torak bersebukan sel radang
limfosit, sel plasma dan histiosit membentuk granuloma dengan kesimpulan chron’s disease tidak
ditemukan malignancy. Terapi diberikan IVFD RL, metronidazol 3 x 500 mg, omeprazol 1 x 1, asam
folat 2 x 1, antasid 3 x 1, metil prednisolon 1 x 4 mg dan pasien direncanakan lanjut transfusi
Hari kelima pasien mengeluhkan BAB cair sudah berkurang, volume banyak, nyeri ulu hati
berkurang, sakit perut sebelum BAB sudah berkurang, dan terapi dilanjutkan. Hari keenam pasien
mengeluhkan BAB cair berkurang, volume banyak, nyeri ulu hati berkurang. Pasien direncanakan
pulang.
2.2.1.7 Penyakit Mual Dan Muntah
A. Pengenalan Penyakit Mual Dan Muntah
Mual biasanya didefinisikan sebagai kecenderungan untuk muntah atau perasaan di
tenggorokan atau wilayah epigastrik yang memberi tahu seseorang bahwa muntah sudah dekat.
Muntah adalah didefinisikan sebagai pengusiran atau pengusiran isi lambung melalui mulut, sering
membutuhkan acara yang kuat.
B. ETIOLOGI DAN PATOFISIOLOGI
 Etiologi spesifik yang terkait dengan mual dan muntah disajikan pada Tabel 27-1.
 Tabel 27-2 menyajikan agen sitotoksik yang dikategorikan berdasarkan potensi
emetogeniknya. Meskipun beberapa agen mungkin memiliki potensi emetogenik yang lebih
besar daripada yang lain, kombinasi agen, dosis tinggi, pengaturan klinis, kondisi psikologis,
perawatan sebelumnya pengalaman, dan rangsangan yang tidak biasa untuk melihat, mencium,
atau merasakan dapat mengubah respons pasien untuk perawatan narkoba.
 Tiga fase emesis berturut-turut adalah mual, muntah, dan muntah. Mual, kebutuhan mendesak
untuk muntah, berhubungan dengan stasis lambung. Mual adalah gerakan otot perut dan dada
dengan susah payah sebelum muntah. Akhir fase emesis muntah, pengusiran paksa isi
lambung karena GI retroperistalsis.
 Muntah dipicu oleh impuls aferen ke pusat muntah, sebuah inti sel di dalamnya medula.
Impuls diterima dari pusat sensorik, seperti chemoreceptor triggerzone (CTZ), korteks
serebral, dan aferen visceral dari faring dan GI sistem. Ketika bersemangat, impuls aferen
diintegrasikan oleh pusat muntah, menghasilkan dalam impuls eferen ke pusat air liur, pusat
pernapasan, dan faring, gastrointestinal (GI), dan otot-otot perut, menyebabkan muntah
C. Presentasi Klinis
 Presentasi klinis mual dan muntah diberikan pada Tabel 27-3. Mual dan Muntah dapat
diklasifikasikan sebagai sederhana atau kompleks.
D. Pengobatan
 Tujuan pengobatan: mencegah atau menghilangkan mual dan muntah idealnya tercapai tanpa
efek samping atau dengan efek samping yang dapat diterima secara klinis.
E. Pendekatan Umum Untuk Perawatan
 Pilihan pengobatan untuk mual dan muntah termasuk modalitas obat dan nondrug dan
tergantung pada kondisi medis terkait. Untuk pasien dengan keluhan sederhana, mungkin
terkait dengan konsumsi makanan atau minuman, penghindaran atau moderasi diet Asupan
mungkin lebih disukai. Pasien dengan gejala penyakit sistemik dapat membaik secara
dramatis ketika kondisi yang mendasarinya membaik. Pasien yang simptom-simptom ini
dihasilkan dari perubahan labirin yang dihasilkan oleh gerakan, bisa mendapat manfaat dengan
cepat dengan asumsi posisi fisik yang stabil.
 Muntah psikogenik dapat mengambil manfaat dari intervensi psikologis.
F. Manajemen Farmakologi
 Informasi mengenai persiapan antiemetik yang tersedia secara umum dikompilasi pada Tabel
27-4. Perawatan mual atau muntah sederhana biasanya membutuhkan minimal terapi.
 Untuk sebagian besar kondisi, antiemetik agen tunggal lebih disukai Namun, bagi mereka
pasien yang tidak menanggapi terapi semacam itu dan mereka yang menerima karsinoma
emetogen



ik motherapy, rejimen berbagai agen biasanya diperlukan.

 Pengobatan mual dan muntah sederhana biasanya membutuhkan terapi minimal. Kedua obat
tanpa resep dan resep yang berguna dalam pengobatan mual dan sederhana. Muntah biasanya
efektif dalam dosis kecil yang jarang diberikan.
 Informasi Kelas Obat
ANTACIDS
Produk antasid nonprescription tunggal atau kombinasi, terutama yang mengandung
magnesium hidroksida, aluminium hidroksida, dan / atau kalsium karbonat, dapat menyediakan
bantuan yang cukup dari mual atau muntah sederhana, terutama melalui netralisasi asam
lambung. Regimen dosis antasid yang umum untuk menghilangkan mual dan muntah termasuk
satu atau lebih 15 hingga 30 mL dosis produk agen tunggal atau multipel.
Tabel 27-3Presentasi Mual dan Muntah
Umum
Bergantung pada keparahan gejala, pasien dapat mengalami kesulitan ringan hingga berat.
Gejala
Sederhana: Membatasi diri, sembuh secara spontan dan hanya membutuhkan terapi simtomatik
Kompleks: Tidak hilang setelah pemberian antiemetik; kemunduran progresi pasien sekunder akibat
ketidakseimbangan cairan-elektrolit; biasanya berhubungan dengan berbahayaagen atau kejadian
psikogenik
Tanda-tanda
Sederhana: Pasien mengeluh mual atau tidak nyaman
Kompleks: Penurunan berat badan, demam, dan nyeri perut
Tes laboratorium
Sederhana: Tidak ada
Kompleks: Konsentrasi elektrolit serum; evaluasi GI atas / bawah
Informasi lainnya
Input dan output cairan
Riwayat pengobatan
Riwayat terkini perubahan perilaku atau visual, sakit kepala, sakit, atau stres
Riwayat keluarga positif untuk muntah psikogenik
 HISTAMINE2 ANTAGONIS-RESEPTOR
Histamin2 antagonis reseptor (simetidin, famotidin, nizatidin, dan ranitidin) dapat digunakan
dalam dosis rendah untuk mengatasi mual dan muntah sederhana mulas atau refluks
gastroesofagus.
 OBAT ANTIHISTAMINE-ANTICHOLINERGIC
 Obat antiemetik dari kategori antihistamin-antikolinergik mungkin sesuai dalam
pengobatan mual dan muntah sederhana, terutama yang berkaitan dengan gerakan
penyakit.

 Reaksi yang merugikan yang mungkin terlihat dengan penggunaan agen antihistamin-
antichlinergik terutama meliputi kantuk atau kebingungan, penglihatan kabur, mulut
kering, retensi urin, dan mungkin takikardia, terutama pada pasien usia lanjut.
 BENZODIAZEPINES
Benzodiazepin adalah antiemetik yang relatif lemah dan terutama digunakan untuk mencegah
kecemasan atau mual dan muntah yang antisipatif. Baik alprazolam dan lorazepam adalah
digunakan sebagai tambahan untuk antiemetik lainnya pada pasien yang diobati dengan yang
mengandung cisplatin rejimen.
 FENOTHIAZIN
 Fenotiazin paling berguna pada pasien dengan mual dan muntah sederhana.Dubur
pemberian adalah alternatif yang masuk akal pada pasien yang oral atau parenteral
administrasi tidak layak.
 Masalah yang terkait dengan obat ini adalah sisi yang bermasalah dan berpotensi
berbahaya efek, termasuk reaksi ekstrapiramidal, reaksi hipersensitif dengan mungkin
disfungsi hati, aplasia sumsum, dan sedasi berlebihan.
 CORTICOSTEROID
 Deksametason adalah kortikosteroid yang paling sering digunakan dalam
penatalaksanaan mual dan muntah yang diinduksi kemoterapi (CINV) dan mual dan
pasca operasi
muntah (PONV), baik sebagai agen tunggal atau dalam kombinasi dengan 5-hydroxytrip-antagonis
reseptor tamine-3 (5-HT3-RA). Untuk CINV, deksametason efektifdalam pencegahan emesis akut
yang diinduksi cisplatin dan mual dan tertunda. Muntah dengan CINV bila digunakan sendiri atau
dalam kombinasi.
 METOCLOPRAMIDE
Metoklopramid digunakan untuk sifat antiemetiknya pada pasien dengan gas diabetes,
troparesis dan dengan deksametason untuk profilaksis mual dan muntah yang tertunda. terkait
dengan administrasi kemoterapi.
 CANNABINOIDS
Nabilon oral dan dronabinol oral adalah pilihan terapi ketika CINV refraktori untuk
antiemetik lainnya; tetapi tidak diindikasikan sebagai agen lini pertama.
 SUBSTANSI P / NEUROKININ 1 ANTAGONIS RECEPTOR
 Zat P adalah neurotransmitter peptida yang diyakini sebagai mediator utama fase CINV tertunda
dan satu dari dua mediator fase CINV akut.
 Aprepitant dan fosaprepitant (bentuk aprepitant yang dapat disuntikkan) adalah zat P / NK1
antagonis reseptor yang diindikasikan sebagai bagian dari rejimen obat berganda untuk
profilaksis mual dan muntah yang berhubungan dengan kemoterapi berbasis cisplatin dosis
tinggi.
 Banyak interaksi obat yang mungkin terjadi; obat yang signifikan secara klinis interaksi dengan
kontrasepsi oral, warfarin, dan deksametason oral telah terjadi dijelaskan.
 5-HYDROXYTRIPTAMINE-3 ANTAGONIS PENERIMA
5-HT3 -RAs (dolasetron, granisetron, ondansetron, dan palonosetron) adalah standar
perawatan dalam pengelolaan CINV, PONV, dan mual dan radiasi yang ditimbulkan oleh
 radiasi muntah. Efek samping paling umum yang terkait dengan agen-agen ini adalah
konstipasi, sakit kepala, dan asthenia.
 NAUSEA DAN VOMITASI YANG DI induksi KIMIA
 Mual dan muntah yang terjadi dalam 24 jam setelah pemberian kemoterapi didefinisikan
sebagai akut; mual dan muntah yang dimulai lebih dari 24 jam setelah pemberian terapi
kemo didefinisikan sebagai tertunda. Potensi emetogenik agen atau rejimen terapi ibu
(lihat Tabel 27-2) adalah faktor utama yang perlu dipertimbangkan saat memilih
antiemetik untuk profilaksis CINV.
 Rekomendasi untuk antiemetik pada pasien yang menerima kemoterapi disajikan pada
Tabel 27–5.

Profilaksis Mual dan Muntah yang Diinduksi Kemoterapi

 Pasien yang menerima kemoterapi yang diklasifikasikan sebagai risiko emetik tinggi,
harus menerima kombinasi rejimenantiemetik yang mengandung tiga obat pada hari
pemberian ibu (hari 1) —sebuah 5-HT3 -RA plus deksametason plus tambahanatau
fosaprepitant.
 Pasien yang menerima rejimen yang diklasifikasikan sebagai risiko emetik sedang
harus menerima rejimenantiemetik kombinasi yang mengandung 5-HT 3 -RA plus
dexametha ??? sone pada hari 1 kemudian dexamethasone pada hari 2 dan 3.
 Untuk profilaksis CINV tertunda dengan risiko emetik yang tinggi, pemberian
aprepitant dan deksametason pada hari 2 dan 3 dan deksametason dengan atau tanpa
lorazepam pada hari ke 4 direkomendasikan. Untuk risiko emetik sedang, satu
rekomendasi adalah memberi aprepitant atau salah satu dari yang berikut:
dexamethasone, a 5-HT3 -RA, dan / atau lorazepam, dan atau penghambat histamin-2,
atau inhibitor pompa proton pada hari ke 2 dan 3.
 NAUSEA DAN MUNTAH POSTOPERATIF
Berbagai pendekatan farmakologis tersedia dan dapat diresepkan sebagai tunggal atau terapi
kombinasi untuk profilaksis PONV. Lihat Tabel 27–6 untuk dosis spesifik
Dosis yang termasuk dalam tabel ini mencerminkan rekomendasi dari pedoman yang diterbitkan.16,
24, 27 Ini dosis mungkin berbeda dari label pabrikan; mereka mencerminkan konsensus celana
pedoman. CINV, mual dan muntah yang diinduksi kemoterapi.Sebuah
a
Lihat referensi 27.
b
Selama 2-3 hari setelah kemoterapi.
c
Pasien yang menerima kemoterapi lain dengan risiko emetik sedang, misalnya carboplatin,
cisplatin,doxorubicin, epirubicin, ifosfamide, irinotecan, atau methotrexate.
a
Berdasarkan rekomendasi dari pedoman konsensus dapat berbeda dengan rekomendasi pabrik.
b
Diberi label untuk digunakan dalam PONV tetapi tidak termasuk dalam pedoman konsensus.
c
Dosis pediatrik tidak termasuk dalam pedoman konsensus.
d
Lihat peringatan "kotak hitam" Food andDrugAdministration (FDA).Gan TJ, Meyer TA, Apfel CC,
dkk. Masyarakat untuk pedoman anestesi rawat jalan untuk manajemenmual dan muntah pasca
operasi. AnesthAnalg 2007; 105: 1615–1628agen. PONV pada orang dewasa terjadi pada 25%
hingga 30% pasien dan dalam 24 jammenjalani anestesi.
• Pasien berisiko rendah tidak mungkin mendapat manfaat dari profilaksis antiemetik. Pasien dirisiko
sedang PONV harus menerima satu atau dua antiemetik profilaksis, danmereka yang berisiko tinggi
harus menerima dua antiemetik profilaksis dari kelas yang berbeda.

 GANGGUAN SALDO
 Terapi bermanfaat untuk pasien mual dan muntah yang berhubungan dengan ganggua
keseimbangan dapat ditemukan antara agen antihistamin-antikolinergik.
Baik potensi antihistamin maupun antikolinergik tampaknya tidak berkorelasi dengan
baik dengan kemampuan agen ini untuk mencegah atau mengobati mual dan muntah
yang terkait dengan mabuk perjalanan.
 Skopolamin (biasanya diberikan sebagai tambalan) umumnya digunakan untuk
mencegah mualatau muntah yang disebabkan oleh gerakan.
 PENGGUNAAN ANTIEMETIK SELAMA KEHAMILAN
 Penatalaksanaan awal mual dan muntah kehamilan (NVP) sering melibatka perubahan
diet dan / atau modifikasi gaya hidup.
  Piridoksin (10–25 mg satu hingga empat kali sehari) direkomendasikan sebagai terapi
lini pertama dengan atau tanpa doxylamine (12,5-20 mg satu hingga empat kali sehari).
Pasien dengan NVP persisten atau yang menunjukkan tanda-tanda dehidrasi harus
menerima penggantian cairan IV dengan tiamin. Ondansetron 2 hingga 8 mg per oral / IV
setiap 8 jam sesuai kebutuhan mengurangi NVP.
 PENGGUNAAN ANTIEMETIK PADA ANAK
 Untuk anak-anak yang menerima kemoterapi risiko tinggi atau sedang, kortikosteroid
plus 5-HT3 -RA harus diberikan. Dosis atau strategi pemberian dosis terbaik belum
ditentukan.
 Untuk mual dan muntah yang berhubungan dengan gastroenteritis pediatrik, ada yang
lebih besar penekanan pada langkah-langkah rehidrasi daripada intervensi farmakologis.
G. ILUSTRASI KASUS
Tn MB 45th, 63kg, 167cm datang ke RS dengan keluhan mual, muntah 3 hari berturut-turut. Mengaku
memiliki riwayat DM 7 tahun dan sudah mendapat insulin Humulin N 14 U malam hari sejak 1 bulan
lalu. Pasien mengaku malas suntik karena sakit sejak 5 hari lalu. Hasil observasi perawat temperatur
37,8oC, TD 135/80mmHg, Nadi 82x/menit. RR 18x/menit. Hasil Lab GDA 480mg/dl, HbA1C 8,2%,
WBC 8000/mm3, Na129 meq/L, K 3,1 meq/L.Dokter mendiagnosa pre-KAD dan mendapat terapi
Humulin N 16U malam, Novorapid 3x12U s.c.; RL :Martos (2:1), Ondansetron 3 x 8mg iv.
a. Subyektif
- Mual muntah 3 hari
- RP : DM 7 thun
- RO : Humulin N 16 U sejak 1 bulan lalu. Malas suntik sejak 5 hari lalu
b. Obyektif
- Temp 37,8 oC
- GDA 480mg/dl, HbA1C 8,2%, Na129 meq/L, K 3,1 meq/L.
c. DRP
- Non-adherence
- Pemilihan insulin kurang tepat
- Pemilihan ondansetron tidak tepat untuk pre- KAD
d. Terapi
- Konseling untuk meningkatkan adherence
- Rekomendasi:Bila kontrol gula sulit dicapai, maka disarankan sebaiknya terapi insulin
secara iv
- Rekomendasi: disarankan mengganti dengan domperidon 3x1tab.
2.2.1.8 Penyakit Pankreatitis
A. Pengenalan penyakit dan klasifikasi
Pankreatitis akut (PA) merupakan gangguan inflamasi pada pankreas yang ditandai dengan nyeri perut
bagian atas dan peningkatan enzim pankreas.
Pankreatitis kronis (PK) merupakan penyakit progresif yang ditandai dengan peradangan pankreas
yang menyebabkan hilangnya fungsi eksokrin dan endokrin pada pankreas.
B. Pankreatitis akut dan kronik
 Pankreatitis akut
Etologi & Patofisiologi
Batu empedu dan penyalahgunaan alkohol merupakan kasus terbanyak yang terjadi di
amerika serikat, sedangkan pada pankreatitis idiopatik pada beberapa pasien tidak diketahui pasti
penyebabnya. Pankreatitis akut terjadi karena ada berubahnya enzim trypsinogen menjadi tripsin
didalam pankreas sehingga mempengaruhi enzim pencernan dan menyebabkan autodigesti pada
kelenjar.
 Enzim pankreas yang telah teraktivasi kemudian dilepaskan ke pankreas dan jaringan
sekitarnya yang menyebabkan nekrosis dan kerusakan pada jaringan pankreas, lemak, endotel
pembuluh darah dan struktur yang ada disekitarnya. Enzim lipase yang merusak jaringan lemak akan
menghasilkan zat berbahaya yang menyebabkan kerusakan pankreas dan peripankreatik. Pelepasan
sitokin oleh sel asinus menyebabkan kerusakan sel dan meningkatnya peradangan. Sel asinus yang
rusak melepaskan chemoattractans yang akan menarik neutrofil, makrofag serta sel lainnya ke tempat
terjadinya peradangan sehingga menyebabkan sindrom respon peradangan sistemik atau systemic
inflamatory response syndrome (ISRS). Kerusakan pembuluh darah dan iskemia menyebabkan
pelepasan kinin yang membuat meningkatnya permeabilitas dinding kapiler dan edema jaringan.
Infeksi pankreas dapat disebabkan oleh peningkatan permeabilitas dan perpindahan bakeri di usus.

 Manifestasi Klinis
Gejala yang timbul tergantung pada beratnya kerusakan pada pankreas dan inflamasi yang terjadi baik
itu melibatkan komplikasi lokal atau sitemik. Gejala awal yang timbul berupa sakit perut sedang
hingga menyiksa, syok dan gangguan pernapasan. Nyeri perut terjadi pada 95% pasien dan biasanya
rasa nyeri menyerupai nyeri pada ulu hati yang akan menjalar kebagian atas atau belakang. Biasanya
rasanya datang tiba-tiba dan sering digambarkan seperti pisau atau membosankan. Rasa nyeri
biasanya terjadi selama 30 menit atau bahkan dapat brjam-jam atau berhari-hari. Pada 85% pasien
biasanya timbul mual muntah setelah terjadinya nyeri. Tanda-tanda yang terkait dengan peradangan
pankeras dan nekrosis ialah nyeri ulu hati, perut kembung, hipotensi, takikardia dan demam ringan.
Pada kondisi yang parah, bising usus akan berkurang atau hilang. Dispnea dan takipnea adalah tanda
komplikasi pernapasan akut.
 Diagnosa
Diagnosa harus dilakukan dalam waktu 48 jam berdasarkan karakteristik nyeri perut dan peningkatan
amilase, lipase atau keduanya.Hasil dari contrast-enhanced computted tomography (CECT) dari perut
dapat digunakan untuk memastikan diagnosa, MRI dan ultrasonography terkadang juga digunakan
untuk memastikan diagnosa. Pankreatitis akut biasanya dikaitkan dengan leukositosis, hiperglikemia
dan hypoalbuminemia. Transminase hati,alkalin fosfat dan bilirubin biasanya meningkat pada batu
empedu pankreatitis dan pada pasien dengan penyakit hati interinsik. Serum amilase biasanya
meningkat 4-8 jam setelah timbul gejala, puncaknya terjadi setelah 24 jam dan kembali normal selama
8-14 hari kedepannya. Jika 3 kali pengulangan hasil didapatkan diatas normal maka menandakan itu
adalah pankreatitis akut. Terjadi peningkatan serum lipase yang berbanding lurus dengan peningkatan
serum amilase. Peningkatan serum lipase dapat dideteksi setelah serum amilase kembali normal.
Kadar hematokrit bisa saja normal, jika kadar hematokrit lebih dari 47% menandakan pankreatitis
akut parah dan jika lebih rendah dari 44% menandakan penyaakit ringan. kadar protein reaktif yang
lebih tinggi dari 150 mg/dL pada 48-72 jam menandakan terjadinya pankreatitis akut yang parah.
Trombositopenia dan peningkatan rasio pembekuan darah pada beberapa pasien menandakan
pankreatitis akut parah dan penyakit hati lainnya.
 Komplikasi
- Komplikasi lokalpada pankreatitis akut yang parah adalah penumpukan cairan akut, nekrosis
pankreas, infeksis, abses, pembentukan psudokista dan asites pankreas.
- Komplikasi sistemikyang termasuk adalah kardiovaskular, ginjal, paru-paru, metabolisme,
hemoragik dan kelainan SSP.
 Pengobatan/Penatalaksanaan penyakit
- Tujuan dari pengobatan adalah meringankan nyeri perut dan mual; mengganti cairan;
memperbaiki kelainan elektrolit, glukosa dan lemak; meminimalisir komlikasi sistemik dan
mencegah terjadinya nekrosis dan infeksi pankreas.
 Terapi Nonfarmakologi
- Pemberian nutrisi sangat penting karena pada pasien pankreatitis akut kondisi nutrisinya
sangat kurang. Pada pasien pankreatitris akut ringan dapat mulai dengan makan ketika bising
usus telah kembali dan rasa nyeri telah hilang. Pemberian nutrisi dapat dimulai sebagai
antisipasi terhadap nutrisi oral yang ditahan selama 1 minggu. Jika bisa dipilih, pasien lebih
menyukai nutrisi enteral dibanding dengan nutrisi parenteral. Jika eneral nutrisi tidak bisa
atau tidak memadai, nutrisi parenteral dapat dimasukkan sebelum protein dan kalori
berkurang.
- Endoscopic retrograde cholanglopancreatography (ERCP) merupakan suatu mentoda untuk
mendiagnosis adanya kelainan pada pankreas, saluran empedu dan kantung empedu. Pasien
pankreatitis ini berguna untuk menghilangkan batu empedu.
- Operasi di tujukan untuk pasien dengan pseudokista pankreas atau abses atau untuk
membersiskan pankreas jika ada perdarahan atau nekrosis.
 Terapi Farmakologi
- Pasien pankreatitis akut diberikan antiemtik iv untuk mengatasi rasa mual. Pasien pankreatitis
akut parah harus diobati dengan agen antisekresi untuk mencegah
Gambar 28-1. Algoritma Evaluasi dan Pengobatan Pankreatitis Akut.(ERCP, endoskopi,
retrograde cholangiopancreatography).
perdarahan mukosa karena stress. Resusitasi cairan yang tepat dan management nyeri juga diperlukan.
- Vasodilatasi dari respon inflamasi, mual dan nasogatrik suction berperan dalam hipovalemia
dan kelainan cairan dan elektrolit, sehingga diperlukan penggantian. Beberapa pasien
membutuhkan resusitasi cairan yang cepat, sedangkan pada pasien lain butuh pemberian yang
bertahap.
- Analgesik opoid parenteral digunakan untuk mengurangi nyeri perut. Morfinsering
digunakan dan penggunaan analgesik harus selalu dikontrol pada pasien yang memerlukan
dosis yang sering (misalnya, setiap 2-3 jam. Meperidin tidak lagi direkomendasikan sebagai
pengobatan lini pertama karena memiliki batasan dosis dan efek samping berupa kejang.
- Somatostatin atau octreoted juga dapat digunakan untuk pengobatan pankreatitis akut.
- Antibiotik profilaksis tidak berkhasiat pada pankreatitis ringan atau ketika tidak ada nekrosis.
Menggunakan antibiotik pada pankreatitis akut parah (dengan atau tanpa nekrosis) tetapi
tanpa infeksi tidak didukung oleh uji coba terkontrol. Penggunaan antibiotik pada pankreatitis
akut nekrosis hanya disarankan pada inkesi yang diketahui atau dicurigai. Debridemen bedah
diperlukan pada saat infeksi berkembang pada pasien pankreatitis akut nekrosis. Karena
sumber kontaminasi bakteri pada pankreatitis akut kemungkinan besar adalah antibiotik
spektrum luas yang mencakup bakteri gram negatif enterobik dan organisme anaerob
seharusnya dimulai dalam waktu 48 jam dan berlanjut selama 2 hingga 3 minggu ketika
infeksi ada. Imipenem-cilastatin (500 mg iv setiap 8 jam) telah banyak digunakan tetapi telah
digunakan diganti pada banyak formularium dengan carbapenem yang lebih baru (misalnya,
meropenem). Fluoroquinolone(misalnya, ciprofloxacin atau levofloxacin) dikombinasikan
dengan metronidazole harus dipertimbangkan untuk pasien alergi penisilin.
 Evaluasi hasil terapi
- Pada pasien dengan pankreatitis akut ringan, nilai kontrol nyeri, status cairan dan elektrolit,
dan nutrisi secara berkala tergantung pada derajat nyeri perut dan kehilangan cairan.
- Pindahkan pasien dengan AP parah ke unit perawatan intensif untuk pemantauan ketat tanda-
tanda vital, status cairan dan elektrolit, jumlah sel darah putih, glukosa darah, laktat
dehydrogenase, aspartate aminotransferase, albumin serum, hematokrit, urea darah nitrogen,
kreatinin serum, dan INR.Hemodinamik dan darah arteri sangat penting dipantau terus-
menerus. Sedangkan serum lipase, amilase, dan bilirubin membutuhkan frekuensipemantauan
 lebih sedikit.Pantau adanya tanda-tanda infeksi kurangnya nyeri perut, dan tercukupinya
status nutrisi. Tingkat keparahan penyakit dan respons pasien harus dinilai dengan
menggunakanmetode berbasis bukti seperti APACHE II.
 Pankreatitis kronis
Etiologi dan Patofisiologi
Pankreatitis kronik merupakan peradangan pankreas yang sudah lama terjadi dan
menyebabkan ireversibelpenghancuran jaringan pankreas dengan deposisi fibrin dan hilangnya
eksokrin danfungsi endokrin. Sebanyak 70% pankreatitis kronik disebabkan konsumsi alkohol kronik
dimasyarakat barat, 10% disebabkan oleh kasus lain dan 20% karena idiopatik. Patogenesis yang tidak
diketahui tepat. Bisa saja karena aktivasi sel makrofag pankreas oleh racun, stres oksidatif, atau
mediator inflamasi yang menyebabkan penumpukan fibrin.Nyeri perut sebagian disebabkan oleh
peningkatan tekanan parenkim pankreasdari obstruksi, peradangan, dan nekrosis. Malabsorbsi protein
dan lemak terjadi ketika kapasitas enzym sekresi berhurang 90%. Sebagian keci pasien mengalami
komplikasi, termasuk pankreas pseudokista, abses dan asites (penumpukan cairan dibagian perut
bawah) atau obstruksi saluran empedu menyebabkan kolangitisatau sirosis bilier sekunder.
 Manifestasi Klinis
Gejala utama pankreatitis kronik adalah nyeri perut, malabsorpsi, penurunan berat badan, dan
diabetes.Penyakit kuning terjadi pada ~ 10% pasien. Pasien biasanya mengeluhkan nyeri perut atau
epigastrum. Nyeri sering terjadi saat makan dan di malam hari dan mungkin disertai dengan mual dan
muntah. Steatorrhea dan azotorrhea terjadi pada sebagian besar pasien. Steatorrhea sering dikaitkan
dengan diare dan kembung. Bisa jadi terjadi penurunan berat badan.Diabetes pankreas adalah
manifestasi lanjut yang umumnya dikaitkan dengan klasifikasi pankreas.
 Diagnosis
Diagnosis didasarkan terutama pada gejala dan gambaran atau fungsi dari pankreas. Gambaran non-
invasif dari USG perut, hasil computed tomografi (CT), dan magnetic resonance
cholangiopancreatography (MRCP). Gambaran invasif termasuk ultrasonografi endoskopi (EUS) dan
ERCP. Serum amilase dan lipase selalu normal atau sedikit meningkat tetapi mungkinmeningkat pada
eksaserbasi akut. Total bilirubin, alkali fosfat dan transaminase hati mungkin tinggidengan obstruksi
duktus. Albumin serum dan kalsium mungkin rendah dengan kekurangan gizi.
Yang termasuk uji fungsi pankreas ialah :
- Serum trypsinogen (<20µg/mL abnormal)
- Elastase ginjal (<200 mcg/g tinja tidak normal)
- Estimasi lemak tinja (>7g/hari tidak normal; tinja harus diambil selama 72 jam)
- Stimulasi secretin (mengevaluasi sekresi bikarbonat duodenum)
- Tess napas trigliserida 13C-mixed
 Komplikasi
- Malabsorbsi
- intoleransi glukosa
 Pengobatan
Tujuan pengobatan pankreatitis kronik tanpa komlikasi adalah agar rasa sakit berkurang, mengobati
komplikasi malabsorbsi dan intoleransi glukosa dan meningkatkan kualitas hidup.
 Terapi non farmakologi
- Mengubah gaya hidup dengan mengurangi merokok dan konsumsi alkohol.
- Anjurkan pasien dengan steatorrhea untuk makan lebih sedikit, lebih sering dan kurangi
makan makanan berlemak.
- Pasien yang tidak mengkonsumsi kalori yang cukup dari makanan normal dapat diberikan
suplemen nutrisi oral protein atau peptida.
- Prosedur invasif dan pembedahan digunakan terutama untuk mengobati rasa sakit yang tidak
terkendali dan komplikasi pankreatitis kronis.
 -

Gambar 28-2. Algoritma pengobatan malabsorbsi dan steatorrhea pada pankreatitis kronis
(H2RA histamin2 reseptor antagonis; PPI, Pompa proton inhibitor).

 Terapi Farmakologi
- Penatalaksanaan nyeri harus dimulai dengan analgesik nonopioid oral seperti
asetaminofenatau obat antiinflamasi nonsteroid yang diminum sebelum makan untuk
membantu mengurangi rasa sakit postprandial.
- Pemberian suplemen enzym pankreas untuk mengurangi rasa sakit sebelum pemberian
opioid.
- Jika tindakan ini gagal, tambahkan opioid oral dengan potensi rendah (mis., Hidrokodon) ke
nonopioid analgesik. Tramadol juga telah digunakan. Nyeri hebat yang tidak responsif
terhadap terapi ini mengharuskan penggunaan opioid lain (misalnya, kodein, morfin sulfat,
 oksikodon, atau hydromorphone). Kecuali jika dikontraindikasikan, gunakan opioid oral
sebelum parenteral transdermal, atau bentuk sediaan lainnya. Pada pasien dengan nyeri yang
sulit ditangani, pertimbangkan modulator nonopioid untuk nyeri kronis (misalnya pregabalin,
serotonin selektif reuptake inhibitor dan antidepresan trisiklik).
- Suplemen enzim pankreas dan pengurangan asupan lemak makanan adalah perawatan utama
untuk malabsorpsi pada pankreatitis kronis (Gambar 28-2). Kombinasi ini meningkatkan
status gizi dan mengurangi steatorrhea. Dosis enzim diperlukan untuk meminimalkan
malabsorpsi adalah 25.000 hingga 40.000 unit lipase yang diberikan masing-masing makan.
Dosis dapat ditingkatkan hingga maksimum 75.000 unit per makanan. Produk mengandung
mikrosfir enterik atau minimicrospheres mungkin lebih efektif dari bentuk sediaan lainnya
(Tabel 28-2).
- Efek buruk dari suplemen enzim pankreas umumnya rendah, tetapi pada dosis tinggi dapat
menyebabkan mual, diare, dan gangguan usus. Dalam keadaan serius efek samping yang bisa
terjadi adalah fibrosing colonopathy. Kekurangan vitamin yang larut lemak harus dilaporkan,
dan dipantaudengan tepat (terutama vitamin D).
- Penambahan H2RA atau PPI mungkin meningkatkan efektivitas enzim pankreasterapi dengan
meningkatkan pH lambung dan duodenum.
 Evaluasi hasil terapi
- Nilai keparahan dan frekuensi nyeri perut secara berkala untuk ditentukan kemanjuran
rejimen analgesik. Pasien yang menerima opioid harus diresepkan rejimen usus yang
dijadwalkan dan dipantau untuk sembelit.
- Untuk pasien yang menerima enzim pankreas untuk malabsorpsi, pantau berat badandan
frekuensi dan konsistensi feses secara berkala
- Pantau glukosa darah dengan hati-hati pada pasien diabetes

Tabel 28-2 ProdukEnzim Pankreas (Pancrelipase) yang beredar

Konten Enzim per Dosis Satuan (USP
Unit)
Produk
Lipas Amilas Protease
e e
Tablet
Viokace 10,440 unit lipase 10,440 39,150 39,150
Viokace 20,880 unit lipase 20,880 78,300 78,300
Tablet salut enterik
Zenpep 3000 unit lipase 3000 16,000 10,000
Zenpep 5000 unit lipase 5000 27,000 17,000
Zenpep 10000 unit lipase 10,000 55,000 34,000
Zenpep 15000 unit lipase 15,000 82,000 51,000
Zenpep 20000 unit lipase 20,000 109,000 68,000
Zenpep 25000 unit lipase 25,000 136,000 85,000
Mikrosfer salut enterik dengan
bikarbonat 8000 30,250 28,750
Buffer 16,000 60,500 57,500
Pertzye 8000 unit lipase
Pertzye 16,000 unit lipase
Minimikrosfer salut enterik
 Creon 3000 unit lipase 3000 15,000 9,500
Creon 6000 unit lipase 6000 30,000 19,000
Creon 12,000 unit lipase 12,000 60,000 38,000
Creon 24,000 unit lipase 24,000 120,000 76,000
Minitablet/mikrotablet salut enterik
Pancreaze 4200 unit lipase 4200 17,500 10,000
Pancreaze 10,500 unit lipase 10,500 43,750 25,000
Pancreaze 16,800 unit lipase 16,800 70,000 40,000
Pancreaze 21,000 unit lipase 21,000 61,000 37,000
Ultresa 13,800 unit lipase 13,800 27,600 27,600
Ultresa 20,700 unit lipase 20,700 41,400 41,400
Ultresa 23,000 unit lipase 23,000 46,000 46,000

C. Status Kasus
a. Kasus
Seorang perempuan (43 tahun) berprofesi sebagai ibu rumah tangga datang ke rumah sakit dengan
keluhan nyeri perut seperti ditusuk tusuk pada bagian kanan atas dan menjalar hingga ke pinggang
kanan sejak 2 hari sebelelumnya serta nyeri bertambah ketika pasien berbaring dan membaik ketika
berdiri. Nyeri perut dirasakan 6 bulan sebelumnya berawal dari nyeri ulu hati yang hilang timbul pada
saat setelah makan yang disertai perut kembung dan mual. Nyeri yang diraskan akan menghilang
setelah pasien muntah yang berisi makanan yang baru saja dimakan dan tidak disertai dengan darah.
Pasien dan keluarganya tidak memiliki riwayat penyakit hepatitis, diabetes mellitus, hipertensi
maupun penyakit ginjal. Pasien memiliki kebiasan makan-makanan berlemak seperti gorengan dan
jeroan sejak usia remaja.

Pemeriksaan vital pasien :

- Tekanan darah 110/70 mmHg

- Nadi 84 x/menit
- Respirasi 18 x/menit
- Temperature axila 37 ºC
- refleks pupil normal

Pemeriksaan darah pasien :

- WBC 13,52 x 103/µL (Ne 87,94%, Lym 9,385%, Mo 2,329%, Eo 0,11%, Ba 0,23)
- HGB 10,55g/dL
- MCV 71,43 fL
- MCH 22,05 pg
- HCT 34,13%
- PLT 220,10 c 103/µL
- Bilirubin total 0,75 mg/dL
- Bilirubin direk 0,35 mg/dL
- Bilirubin inderek 0,40 mg/DL
- Alkali fosfat 182 U/L
- SGOT 83,30 U/L
- SGPT 198 U/L
- Gamma GT 602 U/L
- Total protein 7 g/dL
- Albumin 4,19 g/dL
- Globulin 2,81 g/dL
- Bun 12,00 mg/dL
 - Creatinin 0,58 mg/dL
- Asam urat 4,10 mg/dL
- Gula darah sewaktu 222 mg/dL
- Amilase 1071,90U/L
- Lipase 1111 U/L
- Natrium 137 mmol/dL
- Kalium 3,50 mmol/dL
- Kolesterol 167 mg/dL
- HDL direk 29 mg/dL
- LDL kolesterol 105 mg/dL
- Trigliserida 93 mg/dL

Pemeriksaan USG menemukkan adanya batu empedu (Kolelotiasis) :

Gambar USG abdomen menunjukkan kesan kolelitiasis (batu empedu)

Dari gejala yang dikeluhkan pasien, pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan radiologi, pasien
didiagnosis dengan penyakit pankreatitis akut dan kolelitiasis.

Berdasarkan kasus diatas bagaimana peran sebagai apoteker dan obat apa saja yang dapat diberikan
pada pasien dengan kondisi tersebut ?

b. Penyelesaian kasus

Terapi non faermakologi pada pasien dapat diberikan terapi berupa pemberian nutrisi secara panteral
selama pasien dirawat dirumah sakit kemudian jika batu empedu sangat mengganggu aktivitas pasien
dapat dilakukan ERCP (Endosopic retrogfrade cholanglopancreatography) untuk mengihangkan batu
empedu tersebut.

Pengobatan secara farmakologinya dapat diberikan antiemetik seperti domperidon untuk mengatasi
mual dan muntahnya kemudian perlu diberikan cairan elektrolit tambahan seperti IVFD RL 20 tetes
permenit untuk mengganti cairan yang hilang karena mual muntahnya. Selanjutnya untuk mengatasi
rasa nyerinya dapat diberikan analagesik opioid seperti morfin/petidin 1 x 50 mg.

c. Pelayanan kefarmasian
Pelayanan kefarmasian yang dapat diberikan oleh Apoteker pada saat pasien dirawat dirumah
sakit ialah memantau kinerja obat yang digunakan selama pasien dirumah sakit untuk menghindari
adanya efek obat yang tidak diinginkan seperti terjadi infeksi dan lain sebagainya. Kemudian
pemantauan berguna juga untuk melihat apakah efek yang yang diinginkan tercapai seperti berkurang
hingga hilangnya rasa nyeri, berkurangnya hingga hilangnya rasa mual/muntah, nafsu makan
meningkat, pasien tidak dehidrasi.
2.2.1.8 Penyakit Ulkus peptik
A. PengertianUlkus Peptik
Penyakit tukak lambung mengacu pada sekelompok gangguan ulseratif pada saluran cerna
bagian atas (GI) saluran yang membutuhkan asam dan pepsin untuk pembentukannya.
B. Patofisiologi
 Patogenesis ulkus duodenum dan lambung melibatkan kelainan patofisiologis dan faktor
lingkungan dan genetik.
 Sebagian besar tukak lambung terjadi karena adanya asam dan pepsin ketika Helicobacter
pylori (HP), obat antiinflamasi nonsteroid (NSAID), atau faktor lain yang mengganggu
mekanisme pertahanan dan penyembuhan mukosa. Sekresi asam lambung yang meningkat
mungkin terjadi dengan ulkus duodenum, tetapi pasien dengan ulkus lambung biasanya
memiliki keadaan normal atau mengurangi tingkat sekresi asam.
 Pertahanan mukosa normal dan perbaikan mekanisme termasuk lendir dan bikarbonat sekresi,
pertahanan sel epitel intrinsik, dan aliran darah mukosa. Pemeliharaan integritas dan
perbaikan mukosa dimediasi oleh produksi prostaglandin endogen.
 Infeksi HP menyebabkan peradangan mukosa lambung pada semua orang yang terinfeksi,
tetapi hanya sebagian kecil yang menderita bisul atau kanker lambung. Kerusakan mukosa
dihasilkan oleh menguraikan enzim bakteri (urease, lipase, dan protease), kepatuhan, dan HP
faktor virulensi. HP menginduksi peradangan lambung dengan mengubah peradangan inang
respon dan merusak sel-sel epitel.
 NSAID nonselektif (termasuk aspirin) menyebabkan kerusakan mukosa lambung dua
mekanismenya: (1) iritasi langsung atau topikal epitel lambung, dan (2) sistemik
penghambatan sintesis prostaglandin mukosa endogen.
 Penggunaan kortikosteroid saja tidak meningkatkan risiko maag atau komplikasi, tetapi maag
risiko meningkat dua kali lipat pada pengguna kortikosteroid yang mengonsumsi NSAID
secara bersamaan.
 Bukti epidemiologis menghubungkan merokok dengan ulkus peptik, gangguan penyembuhan
tukak, dan komplikasi GI terkait ulkus. Risiko sebanding dengan jumlah yang dihisap per
hari.
 Meskipun pengamatan klinis menunjukkan bahwa pasien maag terpengaruh buruk oleh
peristiwa kehidupan yang penuh tekanan, studi terkontrol belum mendokumentasikan sebab-
akibat hubungan.
 Kopi, teh, minuman cola, bir, susu, dan rempah-rempah dapat menyebabkan dispepsia tetapi
tidak meningkatkan risiko ulkus peptik. Penelanan etanol dalam konsentrasi tinggi dikaitkan
dengan akut kerusakan mukosa lambung dan perdarahan saluran cerna bagian atas tetapi tidak
jelas merupakan penyebab bisul.
C. Presentasi klinis
 Nyeri perut adalah gejala ulkus yang paling sering. Nyeri seringkali epigastrik dan
digambarkan sebagai rasa terbakar tetapi dapat muncul sebagai ketidaknyamanan yang tidak
jelas, kepenuhan perut, atau kram. Nyeri nokturnal dapat membangunkan pasien dari tidur,
terutama antara jam 12 pagi dan jam 3 pagi.
 Nyeri akibat ulkus duodenum sering terjadi 1 sampai 3 jam setelah makan dan biasanya
berkurang dengan makanan, sedangkan makanan dapat mengendapkan atau menonjolkan
nyeri ulkus di lambung bisul. Antasida memberikan penghilang rasa sakit yang cepat pada
kebanyakan pasien maag.
 Mulas, bersendawa, dan kembung sering menyertai rasa sakit. Mual, muntah, dan anoreksia
lebih sering terjadi pada lambung daripada ulkus duodenum.
  Tingkat keparahan gejala bervariasi di antara pasien dan mungkin musiman, lebih sering
terjadi sering di musim semi atau musim gugur.
 Ada atau tidak adanya nyeri epigastrium tidak menentukan ulkus. Penyembuhan maag tidak
belum tentu membuat pasien asimptomatik. Sebaliknya, tidak adanya rasa sakit itu tidak
menghalangi diagnosis maag, terutama pada lansia yang mungkin datang dengan Komplikasi
maag.
 Komplikasi ulkus meliputi perdarahan saluran cerna bagian atas, perforasi ke dalam rongga
peritoneum, penetrasi ke struktur yang berdekatan (misalnya, pankreas, saluran empedu, atau
hati), dan lambung obstruksi saluran keluar. Pendarahan bisa terjadi secara samar-samar atau
timbul sebagai melena atau hematemesis. Perforasi dikaitkan dengan rasa sakit yang tiba-tiba,
tajam, dan parah, dimulai pertama kali pada epigastrium tapi dengan cepat menyebar ke
seluruh perut. Gejala outlet lambung obstruksi biasanya terjadi selama beberapa bulan dan
termasuk rasa kenyang dini, kembung, anoreksia, mual, muntah, dan penurunan berat badan.
D. Diagnosa
 Pemeriksaan fisik dapat mengungkapkan nyeri epigastrik antara umbilikus dan proses xiphoid
yang jarang menyebar ke belakang.
 Tes laboratorium rutin tidak membantu dalam menegakkan diagnosis ulkus peptik. Tes
hematokrit, hemoglobin, dan feses guaiac digunakan untuk mendeteksi perdarahan.
 Diagnosis infeksi HP dapat dibuat dengan menggunakan endoskopi atau nonendoskopi (urea
tes napas [UBT], deteksi antibodi serologis, dan tes antigen tinja). Pengujian untuk HP
direkomendasikan hanya jika terapi eradikasi direncanakan. Jika endoskopi tidak
direncanakan, tes antibodi serologis masuk akal untuk menentukan status HP. UBT adalah
metode nonendoskopi yang disukai untuk memverifikasi pemberantasan HP tetapi harus
ditunda pada setidaknya 4 minggu setelah menyelesaikan pengobatan untuk menghindari
penindasan bakteri yang membingungkan dengan pemberantasan.
 Diagnosis ulkus peptik tergantung pada visualisasi kawah ulkus baik dengan radiografi GI
atas atau endoskopi. Endoskopi telah banyak menggantikan radiografi karena menyediakan
diagnosis yang lebih akurat dan memungkinkan visualisasi langsung tukak.

E. Pengobatan
 Tujuan Pengobatan: Meredakan nyeri ulkus, menyembuhkan tukak, mencegah kekambuhan
ulkus, dan mengurangi komplikasi terkait maag. Pada pasien HP-positif dengan ulkus aktif.
Tujuannya adalah ulkus yang didokumentasikan sebelumnya, atau riwayat komplikasi terkait
ulkus untuk memberantas organisme, menyembuhkan maag, dan menyembuhkan penyakit
dengan biaya yang efektif rejimen obat.
F. Pengobatan Nonfarmakologi
 Pasien dengan ulus peptik harus menghilangkan atau mengurangi stres psikologis, merokok,
dan penggunaan NSAID (termasuk aspirin). Jika memungkinkan, agen alternatif seperti
asetaminofen atau salisilat yang tidak diasetilasi (misalnya salsalat) harus digunakan untuk
nyeri bantuan.
 Meskipun tidak perlu melakukan diet khusus, pasien harus menghindari makanan dan
minuman yang menyebabkan dispepsia atau gejala ulkus yang memperburuk (misalnya,
makanan pedas, kafein, dan alkohol).
 Pembedahan elektif jarang dilakukan karena manajemen medis yang sangat efektif. Operasi
darurat mungkin diperlukan untuk perdarahan, perforasi, atau obstruksi.
G. Pengobatan Farmakologi
 Gambar 29–1 menggambarkan suatu algoritma untuk evaluasi dan manajemen pasien dengan
gejala dispepsia atau seperti ulkus.
 Indikasi untuk pengobatan HP meliputi tukak lambung atau duodenum, terkait mukosa
limfoma jaringan (MALT), reseksi kanker lambung postendoskopi, dan dispepsia yang tidak
diselidiki. Perawatan harus efektif, ditoleransi dengan baik, nyaman, dan hemat biaya.
 Terapi lini pertama untuk memberantas infeksi HP biasanya dimulai dengan pompa proton
inhibitor (PPI) berbasis, rejimen tiga obat selama 10 hingga 14 hari. Jika perawatan kedua
tentu saja diperlukan, rejimen harus mengandung antibiotik yang berbeda, atau empat obat
rejimen dengan garam bismut, metronidazole, tetrasiklin, dan PPI harus digunakan (Tabel 29-
1).
 Terapi quadruple berbasis Bismuth direkomendasikan sebagai alternatif bagi pasien alergi
terhadap penisilin. Semua obat kecuali PPI harus diminum bersama di waktu tidur.
 Dalam terapi berurutan, antibiotik diberikan secara berurutan bersama. Alasannya adalah
untuk mengobati awalnya dengan antibiotik yang jarang dipromosikan resistensi (misalnya,
amoksisilin) untuk mengurangi beban bakteri dan organisme yang sudah ada sebelumnya dan
kemudian mengikuti dengan antibiotik yang berbeda (misalnya, klaritromisin dan
metronidazol) untuk membunuh organisme yang tersisa. Potensi keuntungan pemberantasan
unggul tarif memerlukan konfirmasi di Amerika Serikat sebelum rejimen ini dapat
direkomendasikan sebagai terapi lini pertama.
 Jika pengobatan awal gagal untuk memberantas HP, pengobatan lini kedua (penyelamatan)
harus:(1) menggunakan antibiotik yang tidak termasuk dalam rejimen awal, (2) menggunakan
antibiotic yang tidak terkait dengan resistansi, (3) menggunakan obat yang memiliki efek
topikal (misalnya, bismuth), dan (4) memperpanjang durasi pengobatan hingga 14 hari.
Kursus 14 hari di Rejimen quadruple berbasis PPI adalah terapi lini kedua yang paling umum
digunakan kegagalan rejimen PPI-amoksisilin-klaritromisin.
 Pasien dengan ulkus yang diinduksi OAINS harus diuji untuk menentukan status HP. Jika HP
positif, mulai pengobatan dengan rejimen tiga obat berbasis PPI. Jika HP negatif, hentikan
NSAID dan obati dengan PPI, H2RA, atau sucralfate (Tabel 29-2). Jika NSAID harus
dilanjutkan meskipun ada ulserasi, mulai pengobatan dengan PPI (jika HP negatif) atau
rejimen tiga obat berbasis PPI (jika HP positif). Kemoterapi dengan a PPI atau misoprostol
atau beralih ke inhibitor siklooksigenase-2 selektif (COX-2) adalah direkomendasikan untuk
pasien yang berisiko mengalami komplikasi terkait maag.
  Batasi terapi pemeliharaan dengan PPI atau H2RA (lihat Tabel 29–2) hingga risiko tinggi
pasien dengan komplikasi maag, pasien yang gagal eradikasi HP, dan mereka yang
mengalami Bisul negatif HP.
 Pasien dengan ulkus yang refrakter terhadap pengobatan harus menjalani endoskopi bagian
atas mengonfirmasi ulkus yang tidak sembuh, tidak termasuk keganasan, dan menilai status
HP. HP-positif pasien harus menerima terapi eradikasi. Pada pasien HP-negatif, dosis PPI
lebih tinggi (misalnya, omeprazole 40 mg / hari) menyembuhkan sebagian besar borok.
Perawatan PPI berkelanjutan seringkali diperlukan untuk mempertahankan penyembuhan.
Pasien dengan ulkus lambung refrakter mungkin memerlukan pembedahan karena
kemungkinan keganasan.
H. Evaluasi Hasil Terapeutik
 Pantau pasien untuk menghilangkan gejala nyeri ulkus, efek samping obat yang potensial, dan
interaksi obat.
  Nyeri ulkus biasanya hilang dalam beberapa hari ketika NSAID dihentikan dan dalam 7 hari
setelah dimulainya terapi antiulcer. Sebagian besar pasien dengan komplikasi ulkus peptik
akan bebas gejala setelah perawatan dengan salah satu antiulcer yang direkomendasikan
rejimen.

 Kegigihan atau kekambuhan gejala dalam 14 hari setelah akhir pengobatan menunjukkan
kegagalan penyembuhan ulkus atau eradikasi HP, atau diagnosis alternatif seperti penyakit
refluks gastroesofagus.
 Sebagian besar pasien dengan borok HP-positif tanpa komplikasi tidak memerlukan
konfirmasi penyembuhan maag atau eradikasi HP.
 Pantau pasien yang mengonsumsi NSAID secara cermat untuk melihat tanda dan gejala
perdarahan, obstruksi, penetrasi, dan perforasi.
 Tindak lanjut endoskopi dibenarkan pada pasien dengan kekambuhan gejala yang sering,
penyakit refraktori, komplikasi, atau dugaan keadaan hipersekresi.

I. Kasus
 Seorang wanita berumur 57 tahun mengeluh nyeri pada perut dan kembung. Pasien mengatakan
bahwa seminggu yang lalu juga merasakan sakit pada ulu hati dan kembung. Nyerinya seperti
ditusuk-tusuk, membaik jika meminum obat ranitidine dari puskesmas. Sakit dirasakan memburuk
bila pasien mengalami stress.
Pembahasan kasus
1. Identitas
Wanita dan Umur 57 tahun
2. Anamnesis
Keluhan Utama : Nyeri perut atau kembung
Riwayat Penyakit Sekarang : 1 minggu yang lalu pasien merasakan sakit pada ulu hati
dan kembung. Nyerinya seperti di tusuk-tusuk. Pasien
membaik jika minum obat ranitdin dari puskesmas. Sakit
dirasakan memburuk bila pasien mengalami stres.
Lingkungan/Kebiasaan : Makan tidak teratur, lingkungan rumah bersih, memakai air
sumur untuk mencuci,mandi dan minum keluarganya. Tidak
pernaholahraga dan tidak suka makan jeroan dan suka makan
yang pedaspedas.
3. Diagnosis
Dispepsia fungsional tipe ulkus dan gastritis kronik
 Dyspepsia merupakan keluhan yang paling sering terjadi padaseseorang. Secara garis besar
penyebab dyspepsia dibagi menjadi 2kelompok, yaitu kelompok penyakit organik (seperti
tukak peptic, gastritis,batu empedu dll) dan kelompok sarana penunjang diagnostic
yangkonvensional atau baku (radiologi,endoskopi,laboratorium).
Dalam usaha untuk mencoba kearah praktis pengobatan, dyspepsia fungsional dibagi menjadi
3 kelompok yaitu:
 Dyspepsia tipe seperti ulkus, dimana yang lebih dominan adalah nyeri epigastrik.
 Dyspepsia tipe seperti dismitilitas, dimana yang lebih dominan adalah keluhan
kembung, mual, muntah, rasa penuh, dan cepat kenyang.
 Dyspepsia tipe non spesifik, dimana tidak ada keluhan yang dominan.

4. Penatalaksanaan
 Terapi Non Farmakologi
Penatalaksanaan diet pada ulkus peptikum sebaiknya adalah makan dalam porsi
sedikit namun sering untuk menetralkan asam lambung; asupan tinggi serap juga dapat
bermanfaat. Diet makanan halus, krim, dan susu yang dulu digunakan, kini tidak lagi
dianjurkan. Istirahat fisik dan emosional dipermudah dengan menciptakan lingkungan yang
tenang, mendengarkan keluhan penderita, memberikan dukungan emosi.
Pasien dengan tukak harus mengurangi stress, merokok dan penggunaan NSAID
(termasuk Aspirin), Jika NSAID tidak dapat dihentikan penggunaannya, maka harus
dipertimbangkan pemberian dosis yang lebih rendah atau diganti dengan Acetaminophen,
COX2 inhibitor yang relatif selektif.
Walaupun tidak ada kebutuhan untuk diet khusus, pasien harus menghindari makanan
dan minuman yang menyebabkan dispepsia atau yang dapat menyebabkan penyakit tukak
seperti; makanan pedas, kafein, dan alkohol.
 Terapi Farmakologi
1. Antasid
Antasid adalah obat yang menetralkan asam lambung sehingga berguna untuk
menghilangkan nyeri. Antasid merupakan basah lemah. Antasid ada 2 yaitu antasid sistemik
dan antasid non sistemik. Antacid sistemik cepat menetralkan HCl lambung karena daya
larutnya tinggi. Sedangkan antacid non sistemik daya menetralkan asam lambungnya sangat
lambat. Dengan ditambahkan Simetikon yang berfungsi untuk membantu pengeluaran gas
berlebih di dalam saluran cerna. Dari uraian ini maka dipilih bahan aktif aluminium
hidroksida dan magnesium hidroksida sebagai antasid dengan efek non-sistemik dengan masa
kerja panjang. Kombinasi ini diharapkan mengurangi efek samping dari aluminium
hodroksida yang menyebabkan konstipasi, sedangkan magnesium hidroksida bersifat laksatif.
Karena antasid bersifat menetralkan asam lambung, hasil dari reaksi dengan asam lambung
menghasilkan gas CO2 yang bila tidak dikeluarkan akan memberikan perasaan kembung pada
perut. Oleh karena itu antasid ini dikombinasi dengan antiflatulen yaitu simetikon.
Simetikon merupakan obat antifoaming yang diperuntukan untuk mengurangi
kembung, ketidaknyamanan dan sakit yang disebabkan kelebihan gas pada saluran cerna dan
usus. Cara kerjanya dengan menurunkan tegangan permukaan dari gas sehingga buih di dalam
pencernaan membentuk gelembung yang besar yang mudah dikeluarkan oleh tubuh.
Antasid syr 3 x CI
ACITRALR Liquid
Tiap sendok teh (5 ml) mengandung :
Aluminium Hidroksida Koloidal …………….. 200 mg
Magnesium Hidroksida …………….. 200 mg
Simetikon ……….. 20 mg
CATATAN:
 Alumunium hidroksida menyebabkan konstipasi, magnesium hidroksida
menyebabkan diare, shg penggabungan obat ini dalam satu preparat dpt menormalkan
fungsi usus.
 Antasida yang mengandung natrium (na bikarbonat) pertimbangkan untuk pasien
hipertensi dan gagal jantung kongestif.
 Tidak digunakanya sulfacrat Karena aktivasi Sukralfat pada pH asam maka, tidak
boleh diberikan bersamaan dengan antagonis H2 dan antasida. Dikarenakan antasida
dan antagonis H2 menekan asam lambung, sehingga menetralkan pH, sehingga
sukralfat tidak teraktivasi. Jika digunakan bersama antasida harus diberikan 30 menit
sebelum atau sesudah sukralfat.
2. Inhibitor pompa proton
Dosis untuk PPI :
Pantozol(Pantoprazole) Tablet 40 mg, omeprazol 20 mg 1xsehari, esomeprazol 20-40 mg
1xsehari,lanzoprazol30 mg 1xsehari.
PPI adalah pilihan optimal karena bekerjan lebih cepat terhadap penyembuhan ulkus,
bila dibandingkan dengan H2RAs dan sukralfat.
Pantoprazole adalah satu-satunya PPIs yang ditemukan tidak berinteraksi dengan
metabolisme obat lainnya. Pantoprazole memiliki keunggulan tidak mengganggu sistem
sitokrom P450. Penggunaan PPI lebih baik daripada obat yang lainnya karena obat ini bekerja
diproses terakhir produksi asam lambung.
Pantoprazole akan menghambat sekresi asam lambung oleh sel parietal (sel di
lambung yang mengeluarkan asam lambung). Pada tahap terakhir asam lambung akan
disekresikan ke dalam lumen lambung, dibutuhkan suatu enzim. Enzim ini bernama H+/K+
ATPase (hydrogen/potassium adenosine triphosphatase). Pantoprazole akan menghambat
kerja enzim ini sehingga sel parietal gagal mensekresikan asam lambung. Karena
pantoprazole bekerja di tahap terminal dalam proses sekresi asam lambung, maka obat ini
menjadi obat yang paling poten dalam menurunkan asam lambung dibandingkan obat-obatan
lain.
Keuntungan penggunaan proton pump inhibitors (PPIs) kemungkinan disebabkan
keunggulannya dalam mempertahankan PH lambung pada angka di atas 6, sehingga
mencegah ulcer clot dari fibrinolisis. Sediaan PPI intravena yang ada adalah pantoprazol,
lanzoprazol, esomeprazol dan omeprazol. Dosis pantoprazol intravena yang dianjurkan adalah
80 mg bolus, dilanjutkan dengan infus kontinyu 8 mg/jam. Pemberian infus kontinyu
dilanjutkan sampai 48-72 jam. 9 Dosis esomeprazol diberikan dengan cara 40 mg bolus
dilanjutkan dengan pemberian infus kontinyu 8 mg per jam dan diberikan selama 3x24 jam.
3. Antidepresan
Amitriptilin sebagai terapi dispepsia fungsional
Patofisiologi dispepsia fungsional sangat heterogen. Saat ini belum ada terapi yang
memuaskan dalam pengobatan dispepsia fungsional. Faktor biopsikososial merupakan salah
satu faktor yang berperan sehingga timbul gejala dispepsia fungsional. Faktor biopsikososial
adalah faktor biologis dan faktor lingkungan berinteraksi untuk menghasilkan sindrom klinis
dan penyakit.
Salah satu terapi alternatif adalah golongan TCA seperti amitriptilin. Amitriptilin juga
sering digunakan pada sindrom nyeri kronis somatic seperti migrain dan fibromyalgia, dan
penggunaannya dalam pengobatan gangguan gastrointestinal fungsional telah meningkat.
Amitriptilin bekerja pada berbagai daerah di saluran pencernaan dan otak.
Amitriptilin menurunkan hipersensitivitas viseral dengan menurunkan rangsangan saraf
sensorik askending dari perifer atau dengan meniadakan efek peningkatan mediator inflamasi
lainnya melalui reseptor 5HT. Amitriptilin dapat memfasilitasi atau meningkatkan efek dari
inhibisi desending modulasi nyeri sentral, opioid, serotonergik, atau noradrenergik.
Amitriptilin bekerja pada area yang memproses nyeri pada otak sehingga menurunkan nyeri
visceral dan kemungkinan juga persepsi nyeri. Karena efek-efek terhadap motilitas dan
sekresi, amitriptilin dapat mengurangi gejala gangguan saluran cerna.
Amitriptilin bila digunakan pada dosis penuh dapat mengobati gangguan kejiwaan,
dan karena itu dapat mengobati gangguan kejiwaan bersamaan pada pasien dengan dispepsia
fungsional dan dapat mengobati stres yang berhubungan dengan eksaserbasi gejala dyspepsia
fungsional yang berhubungan dengan kecemasan sekunder dengan efek ansiolitik.
Amitriptilin dosis rendah telah diusulkan sebagai pengobatan alternatif untuk pasien
dengan dispepsia fungsional karena amitriptilin mengurangi sensitivitas dari saraf perifer,
meningkatkan ambang dan toleransi nyeri, dan bersifat antikolinegik. Amitriptilin memiliki
sifat antinociceptive, efek analgesik perifer pada tingkat mekanoreseptor viseral dan serat
saraf aferen. Amitriptilin juga dapat mempengaruhi motilitas gastrointestinal dan sekresi
berdasarkan efek serotonergik, noradrenergik, atau antikolinergik.
Amitriptilin memiliki potensi untuk mengurangi gejala dyspepsia fungsional karena
meningkatkan ketersediaan 5-HT (pro-motilitas) tidak hanya di tingkat sistem saraf pusat,
tetapi juga di tingkat enterik.34 Reseptor kappa-opioid agonis berguna untuk dyspepsia
fungsional karena efek antinociceptive, efek antikolinergik, perlambatan transit
gastrointestinal, relaksasi fundus, efek sedasi dan analgesik.
Amitriptilin biasanya diberikan pada malam hari karena mengambil efek sedasi,
dimana dosis yang diberikan antara 0,1 – 0,5 mg/kgbb/hari. Manfaat amitriptilin untuk
pengobatan dyspepsia fungsional mulai terlihat setelah 2 minggu terapi. Pada penelitian
selama 12 minggu usia 7 - 18 tahun, 84% dari pasien mengalami penurunan nyeri, depresi,
gelisah, dan gangguan somatik lain.
 Pengobatan simptomatik untuk lambung boleh terus dilakukan namun pada beberapa
kasus dikatakan bahwa pengobatan dengan menggunakan antidepresan golongan SSRI atau
SNRI dan TCA membantu dalam proses perbaikan gejala dan pencegahan gejala tersebut
berulang.
Lambung memang organ otonom yang sangat dipengaruhi oleh kondisi sistem saraf
otak manusia dan terutama fungsi kejiwaannya. Lambung bahkan dianggap memiliki “otak”
sendiri sehingga poros lambung dan otak (Brain-Gut Axis) sering dikatakan mempunyai
makna dalam diagnosis dan tata laksana pasien dengan keluhan lambung. Serotonin yang
dikatakan zat yang mempengaruhi perasaan sekalipun lebih banyak ditemukan di lambung
daripada di otak manusia. Inilah yang menjadi dasar bahwa tata laksana gangguan lambung
memang tidak lepas dari faktor kejiwaan orang itu sendiri. Obat ini juga menghambat kerja
anti hipertensi guanethidine.