1. Memahami dan menjelaskan tentang Plasmodium penyebab malaria pada manusia 1.1 Definisi 1.

2 Klasifikasi 4 (empat) jenis plasmodium, yaitu : Plasmodium vivax, penyebab penyakit malaria tertiana dengan gejala demam (masa sporulasi) selang waktu 48 jam. Plasmodium malariae, penyebab penyakit malaria Quartana dengan gejala demam (masa sporulasi) selang waktu 72 jam. Plasmodium falcifarum, penyebab penyakit malaria tropika dengan gejala demam yang tidak teratur. Plasmadium ovale, disebut malaria ovale tertiana, akan tetapi gejala demamnya lebih ringan daripada malaria tertiana yang disebabkan Plasmodium vivax. 1.3 Morfologi dan daur hidup Daur hidup keempat spesies Plasmodium pada manusia umumnya sama. Proses tersebut terdiri atas fase aseksual yang berlangsung dalam badan hospes vertebrata disebut skizogoni dan siklus seksual yang membentuk sporozoit di dalam tubuh nyamuk Anopheles disebut sporogoni. Siklus aseksual Sporozoit infeksius dari kelenjar ludah nyamuk anopheles betina dimasukkan kedalam darah manusia melalui tusukan nyamuk tersebut. Dalam waktu tiga puluh menit jasad tersebut memasuki sel-sel parenkim hati dan dimulai stadium eksoeritrositik dari pada daur hidupnya. Didalam sel hati parasit tumbuh menjadi skizon dan berkembang menjadi merozoit (10.000-30.000 merozoit, tergantung spesiesnya) . Sel hati yang mengandung parasit pecah dan merozoit keluar dengan bebas, sebagian di fagosit. Oleh karena prosesnya terjadi sebelum memasuki eritrosit maka disebut stadiumpreeritrositik atau eksoeritrositik yang berlangsung selama 2 minggu. Pada P. Vivax dan Ovale, sebagian tropozoit hati tidak langsung berkembang menjadi skizon, tetapi ada yang menjadi bentuk dorman yang disebut hipnozoit. Hipnozoit dapat tinggal didalam hati sampai bertahun-tahun. Pada suatu saat bila imunitas tubuh menurun, akan menjadi aktif sehingga dapat menimbulkan relaps (kekambuhan). Siklus eritrositik dimulai saat merozoit memasuki sel-sel darah merah. Parasit tampak sebagai kromatin kecil, dikelilingi oleh sitoplasma yang membesar, bentuk tidak teratur dan mulai membentuk tropozoit, tropozoit berkembang menjadi skizon muda, kemudian berkembang menjadi skizon matang dan membelah banyak menjadimerozoit. Dengan selesainya pembelahan tersebut sel darah merah pecah danmerozoit, pigmen dan sisa sel keluar dan memasuki plasma darah. Parasit memasuki sel darah merah lainnya untuk mengulangi siklus skizogoni. Beberapa merozoitmemasuki eritrosit dan membentuk skizon dan lainnya membentuk gametosit yaitu bentuk seksual (gametosit jantan dan betina) setelah melalui 2-3 siklus skizogoni darah.

Siklus seksual Terjadi dalam tubuh nyamuk apabila nyamuk anopheles betina menghisap darah yang mengandung gametosit. Gametosit yang bersama darah tidak dicerna. Pada makrogamet (jantan) kromatin membagi menjadi 6-8 inti yang bergerak kepinggir parasit. Dipinggir ini beberapa filamen dibentuk seperti cambuk dan bergerak aktif disebut mikrogamet. Pembuahan terjadi karena masuknya mikrogamet kedalam makrogamet untuk membentuk zigot. Zigot berubah bentuk seperti cacing pendek disebut ookinet yang dapat menembus lapisan epitel dan membran basal dinding lambung. Ditempat ini ookinet membesar dan disebut ookista. Didalam ookista dibentuk ribuan sporozoit dan beberapa sporozoit menembus kelenjar nyamuk dan bila nyamuk menggigit/ menusuk manusia maka sporozoit masuk kedalam darah dan mulailah siklus pre eritrositik.

Siklus Hidup Plasmodium Morfologi dan daur hidup Plasmodium falciparum Parasit ini merupakan species yang berbahaya karena penyakit yang ditimbulkannya dapat menjadi berat dan menyebabkan kematian.

Perkembangan aseksual dalam hati hanya menyangkut fase preritrosit saja; tidak ada fase ekso-eritrosit. Bentuk dini yang dapat dilihat dalam hati adalah skizom yang berukuran 30 pada hari keempat setelah infeksi. Jumlah morozoit pada skizon matang (matur) kira-kira 40.000 bentuk cacing stadium trofosoit muda plasmodium falciparum sangat kecil dan halus dengan ukuran 1/6 diameter eritrosit. Pada bentuk cincin dapat dilihat dua butir kromatin; bentuk pinggir (marginal) dan bentuk accole sering ditemukan. Beberapa bentuk cincin dapat ditemukan dalam satu eritrosit (infeksi multipel). Walaupun bentuk marginal, accole, cincin dengan kromatin ganda dan infeksi multiple dapat juga ditemukan dalam eritrosit yang di infeksi oleh species plasmodium lain pada manisia, kelainan-kelainan ini lebih sering ditemukan pada Plasmodium Falciparum dan keadaan ini penting untuk membantu diagnosis species. Bentuk cincin Plasmodium falciparum kemudian menjadi lebih besar, berukuran seperempat dan kadang-kadang setengah diameter eitrosit dan mungkin dapat disangka parasit Plasmodium malariae. Sitoplasmanya dapat mengandung satu atau dua butir pigmen. Stadium perkembangan siklus aseksual berikutnya pada umumnya tidak berlangsumg dalam darah tepi, kecuali pada kasus brat (perniseosa). Adanya skizon muda dan matang Plasmodium falciparum dalam sediaan darah tepi berarti keadaan infeksi yang berat, sehingga merupakan indikasi untuk tindakan pengobatan cepat. Bentuk skizon muda Plasmodium falciparum dapat dikenal dengan mudah oleh adanya satu atau dua butir pigmen yang menggumpal. Pada species parasit lain pada manusia terdapat 20 atau lebih butir pigmen pada stadium skizon yang lebih tua. Bentuk cincin dan tofozoit tua menghilang dari darah tepi setelah 24 jam dan bertahan dikapiler alat-alat dalam, seperti otak, jantung, plasenta, usus atau sumsum tulang; di tempat tempat ini parasit berkembang lebih lanjut. Dalam waktu 24 jam parasit di dalam kapiler berkembang biak secara zkisogoni. Bila skison sudah matang, akan mengisi kira-kira 2/3 eritrosit. Akhirnya membelah-belah dan membentuk 8 24 morozoit, jumlah rata-rata adalah 16. skizon matang Plasmodium falciparum lebih kecil dari skizon matang parasit malaria yang lain. Derajat infeksi pada jenis malaria ini lebih tinggi dari jenis-jenis lainnya, kadang-kadang melebihi 500.000/mm3 darah. Dalam badan manusia parasit tidak tersebar merata dalam alat-alat dalam dan jaringan sehingga gejala klinik pada malaria falciparum dapat berbeda-beda. Sebagian besar kasus berat dan fatal disebabkan oleh karena eritrosit yang dihinggapi parasit menggumpal dan menyumbat kapiler. Pada malaria falciparum eritrosit yang diinfeksi tidak membesar selama stadium perkembangan parasit. Eritrosit yang mengandung trofozoit tua dan skizon mempunyai titik kasar berwarna merah (titik mauror) tersebar pada dua per tiga bagian eritrosit. Pembentukan

gametosit berlamgsung dalam alat-alat dalam, tetapi kadang-kadang stadium mudah dapat ditentukan dalam darah tepi. Gametosis muda mempunyai bentuk agak lonjong, kemudian menjadi lebih panjang atau berbentuk elips; akhirnya mencapai bentuk khas seperti sabit atau pisang sebagai gametosis matang. Gametosis untuk pertama kali tampak dalam darah tepi setelah beberapa generasi mengalami skizogoni biasanya kira-kira 10 hari setelah parasit pertama kali tampak dalam darah. Gametosis betina atau makrogametosis biasanya lebih langsing dan lebih panjang dari gametosit jantang atau mikrogametosit, dan sitoplasmanya lebih biru dengan pulasan Romakonowsky. Intinya lebih lebih kecil dan padat, berwarna merah tua dan butir-butir pigmen tersebar disekitar inti. Mikrogametozit membentuk lebih lebar dan seperti sosis. Sitoplasmanya biru, pucat atau agak kemerah-merahan dan intinya berwarna merah mudah, besar dan tidak padat, butir-butir pign\men disekitan plasma sekitar inti. Jumlah gametosit pada infeksi Falciparum berbeda-beda, kadang-kadang sampai 50.000 150.000/mm3 darah, jumlah ini tidak pernah dicapai oleh species Plasmodium lain pada manusia. Walaupun skizogoni eritrosit pada Plasmodium falciparum selesai dalam waktu 48 jam dan priodisitasnya khas terirana, sering kali pada species ini terdapat 2 atau lebih kelompok-kelokpok parasit, dengan sporolasi yang tidak singkron, sehingga priodesitas gejala pada penderita menjadi tidak teratur, terutama pada stadium permulaan serangan malaria. Siklus seksual Plasmodium falciparum dalam nyamuk sama seperti pada Plasmodium yang lain. Siklus berlangsung 22 hari pada suhu 20o C, 15 17 hari pada suhu 23o C dan 10 11 hari pada suhu 25o C 28o C. pigmen pada obkista berwarna agak hitam dan butir butinya relative besar, membentuk pola pada kista sebagai lingkaran ganda sekitar tepinya, tetapi dapat tersusun sebagai lingkaran kecil dipusat atau sebagai garis lurus ganda. Pada hari ke- 8 pigmen tidak tampak kecuali beberapa butir masih dapat dilihat. 2. MM tentang malaria 2.1. Definisi Malaria adalah penyakit infeksi parasit yang disebabkan oleh plasmodium yang menyerang eritrosit dan ditndai dengan ditemukannya bentuk aseksual dalam darah. Gejalan nya berupa demam, mengigil, anemia dan splenomegali. Dapat berlangsung akut atau kronik. Infeksi malaria dapat berlangsung tanpa komplikasi ataupun mengalami komplikasi sistemik yang dikenal sebagai malaria berat. Sejenis infeksi parasit yang menyerupai malaria adalah infeksi babesiosa yang menyebabkan babesiosis. Menyebabkan kematian terutama pada kelompok resiko tinggi (bayi, anak balita, ibu hamil) 2.2. Epidemiologi

Malaria adalah salah satu penyakit yang mempunyai penyebaran luas. Penyebaran penyakit malaria ditentukan oleh faktor yang disebut host, agent dan environment. Yang berperan sebagai host adalah manusia sebagai host intermediate dan nyamuk anopheles sebagai host definitif. Agent atau penyebab penyakit adalah semua elemen hidup ataupun tidak hidup yang dalam kehadirannya, bila diikuti dengan kontak yang efektif dengan manusia yang rentan akan menjadi ssimulasi untuk memudahkan terjadinya suatu proses penyakit. Lingkungan adalah tempat dimana manusia dan nyamuk berada. Nyamuk berkembang biak dengan baik bila lingkungannya sesuai dengan keadaan yang dibutuhkan oleh nyamuk untuk berkembang biak. Dari semua jenis malaria yang paling berbahaya adalah malaria yang disebabkan oleh plasmodium falciparum. Penyakit ini ditunjukkan oleh adanya demam, menggigil, pusing dan sakit kepala. Penyakit ini mungkin bisa berlanjut pada radang hati, shock, kegagalan hati, acute enchephalopathy dan koma. Malaria yang disebabkan oleh vivax, malariae dan ovale, gejala klinisnya dimulai dengan perasaan lemas diikuti dengan menggigil, peningkatan suhu secara mendadak, sakit kepala dan terakhir pusing. Penentuan jenis penyakit malaria dilakukan dengan pemeriksaan laborat untuk menunjukkan adanya parasit di sediaan darah. Penularan malaria terjadi secara alamiah dan tidak alamiah. Pada penularan secara alamiah, penularan malaria dilakukan oleh nyamuk betina dari tribus Anopheles (Ross, 1897). Dari sekitar 400 spesies nyamuk anopheles yang telah ditemukan, 67 jenis dapat menularkan malaria dan 24 jenis diantaranya terdapat di Indonesia. Secara parasitologis, dalam daur hidup Plasmodium, manusia diketahui sebagai inang antara karena Plasmodium, parasit malaria dalam tubuh manusia masih dalam stadium aseksual, maksimal sebagai mikrogametosit (jantan muda) dan makrogametosit (betina muda) yang belum mampu melakukan singami. Plasmodium, parasit malaria, pada manusia di Indonesia adalah: P. falciparum, P. vivax, P. malariae dan P. ovale. Parasit malaria dalam tubuh manusia berhabitat utama dalam sel darah merah (eritrosit) yang memakan hemoglobin. Pada P. vivax ada bentuk hepatik yaitu dalam sel-sel hati yang memungkinkan terjadi relaps atau kambuh. Vektor malaria adalah Nyamuk Anopheles betina, yang merupakan inang definitif. Dalam lambung nyamuk mikrogametosit dan makrogametosit Plasmodium, masing-masing telah menjadi mikrogamet dan makrogamet yang kemudian kawin (singami) zigot ookinet oosista (proses sprogoni) dalam dinding lambung nyamuk pecah keluar puluhan ribu ratusan ribu sporozoit yang akan menuju kelenjar liur nyamuk inangnya. Keberadaan, kelimpahan, umur dan mungkin perilaku vektor sangat dipengaruhi oleh lingkungan tanbiotik (fisik, kimia, hidrologis, klimatologis), biotik (tumbuhan, biota

predator), dan kondisi sosial ekonomi penduduk di daerah endemik malaria. Spesies nyamuk yang berbeda segi genetiknya berbeda daya dukungnya terhadap kelangsungan hidup parasit malaria. Faktor lingkungan suhu udara geografis (ketinggian dari permukan laut, musim) bisa berpengaruh pada kemampuan hidup parasit dalam nyamuk vektor. Plasmodium tidak bisa hidup dan berkembang pada suhu < 16 derajat Celsius. Kelembaban udara 60-80% optimal untuk hidup nyamuk dengan umur panjang. Jika nyamuk vektor semakin padat (misalnya hitungan jumlah nyamuk vektor rata-rata yang menggigit orang per jam), semakin antropofilik (lebih suka menggigit dan mengisap darah manusia), semakin panjang umurnya (> 2 minggu), dan semakin rentan terhadap infeksi dengan parasit malaria setempat, maka semakin besar potensinya terjadi KLB malaria, mungkin pada musim tertentu. 2.3. Etiologi Malaria disebabkan oleh protozoa darah yang termasuk ke dalam genus Plasmodium. Plasmodium ini merupakan protozoa obligat intraseluler. Pada manusia terdapat 4 spesies yaitu Plasmodium vivax, Plasmodium falciparum, Plasmodium malariaedan Plasmodium ovale. Penularan pada manusia dilakukan oleh nyamuk betinaAnopheles ataupun ditularkan langsung melalui transfusi darah atau jarum suntik yang tercemar serta dari ibu hamil kepada janinnya.(6,7) Malaria vivax disebabkan oleh P. vivax yang juga disebut juga sebagai malaria tertiana. P. malariae merupakan penyebab malaria malariae atau malaria kuartana. P. ovale merupakan penyebab malaria ovale, sedangkan P. falciparum menyebabkan malaria falsiparum atau malaria tropika. Spesies terakhir ini paling berbahaya, karena malaria yang ditimbulkannya dapat menjadi berat sebab dalam waktu singkat dapat menyerang eritrosit dalam jumlah besar, sehingga menimbulkan berbagai komplikasi di dalam organ-organ tubuh 2.4. Patogenesis Setelah melalui jaringan hati P.falcifarum melepaskan 18-24 merozoit kedalam sirkulasi. Merozoit yang dilepaskan akan masuk ke dalam sel RES di limpa dan mengalami fagositosis serta filtrasi. Merozoit yang lepas dari fagosit serta filtrasi. Merozoit yang lepas dari filtrasi serta fagositosis dari limpa akan menginvasi eritrosit . selanjutnya parasit berkembang biak secara aseksual dalam eritrosit. Bentuk aseksual parasit dalam eritosit (EP) inilah yang bertanggung jawab dalam patogenesa terjadinya malaria pada manusia. Patogenesa yang banyak di teliti adalah patogenesa malaria yang disebabkan oleh malaria P.falcifarum. Patogenesis malaria falcifarum di pengaruhi oleh factor parasit dan factor penjamu (host). Yang termaksud dalam factor parasit adalah intensitas transmisi, densitas parasit dan

virulensi parasit. Sedangkan yang dimaksud dengan factor penjamu adalah tingkat endemisitas daerah tempat tinggal, genetic, usia, status nutrisi dan status immunologi. EP secara garis besar mengalami 2 stadium, yaitu stadium cincin pada 24 jam I dan stadium matur pada 24 II. Permukaan stadium cincin akan memampilkan antigen RESA (Ringerythrocyte surgace antigen) yang menghilang setelah parasit masuk stadium matur. Permukaan membrane EP stadium matur akan mengalami penonjolan dan membentuk knob dengan histidin rich-protein-1 (HRP-1) sebagai komponen utamanya. Selanjutnya bila EP tersebut mengalami merogoni, akan dilepaskan toxin malaria berupa GPI yaitu glikosilfosfatidilinasitol yang merangsang pelepasan TNF- dan interleukin-1 (IL-1) dari makrofak. 2.5. Patofisiologi Gejala malaria timbul saat pecahnya eritrosit yamg mengandung parasit. Gejala yang paling mencolok adalah demam yang diduga disebabkan oleh pirogen endogen, yaitu TNF dan interleukin-1. Akibat demam terjadi vasodilatasi perifer yang mungkin disebabkan oleh bahan vasoaktif yang diproduksi oleh parasit. Pembesaran limpa disebabkan oleh terjadinya peningkatan jumlah eritrosit yang terinfeksi parasit, teraktivasinya sistem retikuloendotelial untuk memfagositosis eritrosit yang terinfeksi parasit dan sisa eritrosit akibat hemolisis. Juga terjadi penurunan jumlah trombosit dan leukosit neutrofil. Terjadinya kongesti pada organ lain meningkatkan resiko terjadinya ruptur limpa.

Patofisiologi

Anemia terutama disebabkan oleh pecahnya eritrosit dan difagositosis oleh sistem retikuloendotelial. Hebatnya hemolisis tergantung pada jenis Plasmodium dan status imunitas pejamu. Anemia juga disebabkan oleh hemolisis autoimun, sekuestrasi oleh limpa pada eritosit yang terinfeksi maupun yang normal, dan gangguan eritropoiesis. Pada hemolisis berat dapat terjadi hemoglobinuria dan hemoglobinemia. Hiperkalemia dan hiperbilirubinemia juga sering ditemukan.

Kelainan patologik pembuluh darah kapiler pada malaria tropika, disebabkan karena sel darah merah yang terinfeksi menjadi kaku dan lengket, sehingga perjalanannya dalam kapiler terganggu dan mudah melekat pada endotel kapiler karena adanya penonjolan membran eritrosit. Setelah terjadi penumpukan sel dan bahan pecahan sel, maka aliran kapiler terhambat dan timbul hipoksi jaringan, terjadi gangguan pada integritas kapiler dan dapat terjadi perembesan cairan bahkan perdarahan ke jaringan sekitamya. Rangkaian kelainan patologis ini dapat menimbulkan manifestasi klinis sebagai malaria serebral, edema paru, gagal ginjal dan malabsorpsi usus. Pertahanan tubuh individu terhadap malaria dapat berupa faktor yang diturunkan maupun yang didapat. Pertahanan terhadap malaria yang diturunkan terutama penting untuk melindungi anak kecil/bayi karena sifat khusus eritrosit yang relatif resisten terhadap masuk dan berkembang-biaknya parasit malaria. Masuknya parasit tergantung pada interaksi antara organel spesifik pada merozoit dan struktur khusus pada permukaan eritrosit. Sebagai contoh eritrosit yang mengandung glikoprotein A penting untuk masuknva Plasmodium falciparum. Individu yang tidak mempunyai determinan golongan darah Duffy (termasuk kebanyakan negro Afrika) mempunyai resistensi alamiah terhadap Plasmodium vivax; spesies ini mungkin memerlukan protein pada permukaan sel yang spesifik untuk dapat masuk ke dalam eritrosit. Resistensi relatif yang diturunkan pada individu dengan HbS terhadap malaria telah lama diketahui dan pada kenyataannya terbatas pada daerah endemis malaria. Seleksi yang sama juga dijumpai pada hemoglobinopati tipe lain, kelainan genetik tertentu dari eritrosit, thalasemia, defisiensi enzim G6PD dan defisiensi pirufatkinase. Masing-masing kelainan ini menyebabkan resistensi membran eritrosit atau keadaan sitoplasma yang menghambat pertumbuhan parasit.

nyamuk anopheles Imunitas humoral dan seluler terhadap malaria didapat sejalan dengan infeksi ulangan. Namun imunitas ini tidak mutlak dapat mengurangi gambaran klinis infeksi ataupun dapat menyebabkan asimptomatik dalam periode panjang. Pada individu dengan malaria dapat dijumpai hipergamaglobulinemia poliklonal, yang merupakan suatu antibodi spesifik yang diproduksi untuk melengkapi beberapa aktivitas opsonin terhadap eritrosit yang terinfeksi, tetapi proteksi ini tidak lengkap dan hanya bersifat sementara bilamana tanpa disertai infeksi ulangan. Tendensi malaria untuk menginduksi imunosupresi, dapat diterangkan sebagian oleh tidak adekutnya respon ini. Antigen yang heterogen terhadap Plasmodium mungkin juga merupakan salah satu faktor. Monosit/makrofag merupakan partisipan selular yang terpenting dalam fagositosis eritrosit yang terinfeksi. 2.6. a) b) c) Diagnosis dan pemeriksaan Anamnesis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Laboratorium

Diagnosis pasti malaria harus ditegakkan dengan pemeriksaan sediaan darah secara mikroskopik atau tes diagnosis cepat 1. Anamnesis: Keluhan utama: demam, menggigil, berkeringat dan dapat disertai sakit kepala, mual, muntah, diare, nyeri otot, atau pegal. Klasik: Trias Malaria, secara berurutan periode dingin (15 - 60 menit), mengigil, diikuti periode panas (beberapa jam), diikuti periode berkeringat, temperatur turun dan merasa sehat Riwayat berkunjung dan bermalam 1 - 4 minggu yg lalu ke daerah endemik malaria Riwayat tinggal di daerah endemik malaria Riwayat sakit malaria Riwayat minum obat malaria satu bulan terahir Riwayat mendapat tranfusi darah Pada penderita tersangka malaria berat dapat ditemukan: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Gangguan kesadaran dlm berbagai derajat Keadaan umum yg lemah (tdk bisa duduk/berdiri) Kejang-kejang Panas sangat tinggi Mata atau tubuh kuning (ikterus) Perdarahan hidung, gusi, atau sal pencernaan Napas cepat dan atau sesak napas Muntah terus menerus dan tidak dapat makan minum

9. Warna air seni sepeti teh tua dan dapat sampai kehitaman 10. JUmlah air seni kurang (oliguri) sampai tidak ada (anuria) 11. Telapak tangan sangat pucat Harus segera di rujuk 2. Pemeriksaan Fisik: 1. 2. 3. 4. Demam ( t 37 C) Konjungtiva atau telapak tangan pucat Pembesaran limfa (splenomegali) Pembesaran hati (hepatomegali)

Pemeriksaan Fisik malaria berat: t rektal 40 C Nadi cepat dan lemah/kecil TS < 70 mmHg (dewasa), < 50 i. (anak) 4. R > 35 x/menit, 5. Penurunan kesadaran (GCS < 11) 6. Manifestasi perdarahan (petekhiae, purpura, hematom) 7. Tanda dehidrasi (mata cekung, turgor dan elastisitas kulit berkurang, bibir kering, produksi air seni berkurang) 8. Anemia berat 9. Ikterik 10. Ronkhi pada kedua paru 11. Pembesaran limfa dan hepar 12. Gagal ginjal (oliguri / anuri) 13. Gajala neurologik Kaku kuduk, reflak patologis 1. 2. 3. 3. Pemeriksaan dengan mikroskop:

Pemeriksaan sediaan darah tebal dan tipis di puskesmas/lapangan/RS untuk menentukan: 1. ada tidaknya parasit malaria (+/-) 2. spesies dan stadium plasmodium 3. Kepadatan parasit

Pemeriksaan penunjang untuk malaria berat 1. Hb dan Ht

2. hitung jumlah lekosit dan trombosit 3. GD, Serum bilirubin, SGOT/SGPT, Alkali posfatase, Albumin/globulin, ureum/kreatinin, Na, K, analisa gas darah 4. EKG 5. Foto toraks 6. Analisa cairan cerebrospinal 7. Biakan darah dan uji serologi 8. Urinalisis

Diagnosis banding 1. 2. 3. 4. 5. Demam tifoid Demam dengue ISPA Leptospirosis ringan Infeksi virus akut lainnya

DD/ Malaria berat: 1. Meningoencefalitis 2. Stroke 3. Tifoid ensefalopati 4. Hepatitis 5. Leptospirosis berat 6. Glomerulonefritis akut atau kronik 7. Sepsis 8. DHF atau DSS 2.7 Penatalaksanaan Tujuan pengobatan malaria adalah menyembuhkan penderita, mencegah kematian, mengurangi kesakitan, mencegah komplikasi dan relaps, serta mengurangi kerugian sosial ekonomi (akibat malaria). Tentunya, obat yang ideal adalah yang memenuhi syarat: Membunuh semua stadium dan jenis parasit Menyembuhkan infeksi akut, kronis dan relaps

 Toksisitas dan efek samping sedikit Mudah cara pemberiannya Harga murah dan terjangkau oleh semua lapisan masyarakat

Sayangnya, dalam pengobatan didapatkan hambatan operasional dan teknis. Hambatan operasioanal itu adalah: produksi obat, penggunaan obat-obatan dengan kualitas kurang baik bahkan obat palsu distribusi obat tidak sesuai dengan kebutuhan atas indikasi kasus di puskesma kualitas tenaga kesehatan, pemberian obat tidak sesuai dengan dosis trandar yang telah ditetapkan kesadaran penderita, penderita tidak minum obat sesuai dengan dosis yang dianjurkan (misal, klorokuin untuk tiga hari, hanya diminum satu hari saja) Sementara itu, hambatan teknisnya adalah gagal obat atau resistensi terhadap obat. Untuk pengobatan malaria, beberapa jenis obat (lihat juga Obat Malaria) yang dik enal umum adalah: - Obat standar: klorokuin dan primakuin - Obat alternatif: Kina dan Sp (Sulfadoksin + Pirimetamin) - Obat penunjang: Vitamin B Complex, Vitamin C dan SF (Sulfas Ferrosus) - Obat malaria berat: Kina HCL 25% injeksi (1 ampul 2 cc) obat standar dan Klorokuin injeksi (1 ampul 2 cc) sebagai obat alternatif.

2.8 Komplikasi Komplikasi adalah ditemukannya Plasmodium falcifarum stadium aseksual dengan satu atau beberapa keadaan di bawah ini (WHO, 1997): 1) Malaria serebral (malaria otak) adalah malaria dengan penurunan kesadaran. 2) Anemia berat 3) Gagal ginjal akut 4) Edema paru 5) Hipoglikemia 6) Gagal sirkulasi

7) Perdarahan spontan dari hidung, gusi, alat pencernaan dsb. 8) Kejang berulang 9) Asidemia 10) Hemoglobinuria

2.9 Prognosis Pada infeksi malaria hanya terjadi mortalitas bila mengalami malaria berat. Pada malaria berat, mortalitas tergantung pada kecepatan penderita tiba di rumah sakit, kecepatan diagnose, dan penanganan yang tepat. Walaupun demikian mortalitas penderita malaria berat di dunia masih cukup tinggi bervariasi 15-60% tergantung fasilitas pemberi pelayanan. Makin banyak jumlah komplikasi akan diikuti dengan peningkatan mortalitas, misalnya penderita dengan malaria serebral dengan hipoglikem, peningkatan kreatinin dan peningkatan bilirubin mortalitasnya lebih tinggi daripada malaria serebral saja 3. 1.1. 1.2. 1.3. 1.4. 1.5. MM vector malaria di Indonesia Klasifikasi Morfologi Perilaku Daur hidup Habitat

Siklus Hidup Nyamuk Anopheles Semua serangga termasuk nyamuk, dalam siklus hidupnya mempunyai tingkatantingkatan yang kadang-kadang antara tingkatan yang sama dengan tingkatan yang berikutnya terlihat sangat berbeda. Berdasarkan tempat hidupnya dikenal dua tingkatan kehidupan yaitu: 1. Tingkatan di dalam air. 2. Tingkatan di luar tempat berair (darat/udara). Untuk kelangsungan kehidupan nyamuk diperlukan air, siklus hidup nyamuk akan terputus. Tingkatan kehidupan yang berada di dalam air ialah: telur. jentik, kepompong. Setelah satu atau dua hari telur berada didalam air, maka telur akan menetas dan keluar jentik. Jentik yang baru keluar dari telur masih sangat halus seperti jarum. Dalam pertumbuhannya jentik anopheles mengalami pelepasan kulit sebanyak empat kali. Waktu yang diperlukan untuk pertumbuhan jentik antara 8-10 hari tergantung pada suhu, keadaan makanan serta species nyamuk. Dari jentik akan tumbuh menjadi kepompong (pupa) yang merupakan tingkatan atau stadium istirahat dan tidak makan. Pada tingkatan kepompong ini memakan waktu satu sampai dua hari. Setelah cukup waktunya, dari kepompong akan keluar nyamuk dewasa yang telah dapat dibedakan jenis kelaminnya.

Setelah nyamuk bersentuhan dengan udara, tidak lama kemudian nyamuk tersebut telah mampu terbang, yang berarti meninggalkan lingkungan berair untuk meneruskan hidupnya didarat atau udara. Dalam meneruskan keturunannya. Nyamuk betina kebanyakan banya kawin satu kali selama hidupnya. Biasanya perkawinan terjadi setelah 24 -48 jam dari saat keluarnya dari kepompong. Beberapa Aspek Perilaku (Bionomik) Nyamuk Bionomik nyamuk mencakup pengertian tentang perilaku, perkembangbiakan, umur, populasi, penyebaran, fluktuasi musiman, serta faktor-faktor lingkungan yang mempengaruhi berupa lisan fisik (musim. kelembaban. angin. matahari, arus air). lingkungan kimiawi (kadar gram, PH) dan lingkungan biologik seperti tumbuhan bakau, gangang vegetasi disekitar tempat perindukan dan musim alami. Sebelum mempelajari aspek perilaku nyamuk atau makhluk hidup lainnya harus disadari bahwa segala sesuatu yang berkaitan dengan biologik selalu ada variasinya. Variasi tingkah laku akan terjadi didalam spesies tunggal baik didaerah yang sama maupun berbeda. Perilaku binatang akan mengalami perubahan jika ada rangsangan dari luar. Rangsangan dari luar misalnya perubahan cuaca atau perubahan lingkungan baik yang alami manpun karena ulah manusia. Jika kita tinjau kehidupan nyamuk ada tiga macam tempat yang diperlukan untuk kelangsungan hidupnya. Hubungan ketiga tempat tersebut dapat dilukiskan dengan bagan sebagai berikut: Untuk menujang program pemberantasan malaria perilaku vektor yang ada hubungannya dengan ketiga macam tempat tersebut penting untuk diketahui seperti terlihat dibawah ini: 1. Perilaku Mencari Darah. Perilaku mencari darah nyamuk dapat ditinjau dari beberapa segi yaitu: a. Perilaku mencari darah dikaitkan dengan waktu. Nyamuk anopheles pada umumnya aktif mencari darah pada waktu malarn hari. apabila dipelajari dengan teliti. ternyata tiap spesies mempunyai sifat yang tertentu, ada spesies yang aktif mulai senja hingga menjelang tengah malam dan sampai pagi hari. b. Perilaku mencari darah dikaitkan dengan tempat apabila dengan metode yang sama kita adakan. Penangkapan nyarnuk didalam dan diluar rumah maka dari hasil penangkapan tersebut dapat diketahui ada dua golongan nyamuk, yaitu: eksofagik yang lebih senang mencari darah diluar rumah dan endofagik yang lebih senang mencari darah didalam rumah. c. Perilaku mencari darah dikaitkan dengan sumber darah. Berdasarkan macam darah yang disenangi, kita dapat membedakan atas: antropofilik apabila lebih senang darah manusia, dan zoofilik apabila nyamuk lebih senang menghisap darah binatang dan golongan yang tidak mempunyai pilihan tertentu. d. Frekuensi menggigit, telah diketahui bahwa nyamuk betina biasanya hanya kawin satu kali selama hidupnya Untuk mempertahankan dan memperbanyak keturunannya, nyamuk betina hanya memerlukan darah untuk proses pertumbuhan telurnya. Tiap sekian

hari sekali nyamuk akan mencari darah. Interval tersebut tergantung pada species, dan dipengaruhi oleh temperatur dan kelembaban, dan disebut siklus gonotrofik. Untuk iklim Indonesia memerlukan waktu antara 48-96 jam. 2. Perilaku Istirahat. Istirahat bagi nyamuk mempunyai 2 macam artinya: istirahat yang sebenarnya selama waktu menunggu proses perkembangan telur dan istirahat sementara yaitu pada waktu nyamuk sedang aktif mencari darah. Meskipun pada umumnya nyamuk memilih tempat yang teduh, lembab dan aman untuk beristirahat tetapi apabila diteliti lebih lanjut tiap species ternyata mempunyai perilaku yang berbeda-beda. Ada spesies yang halnya hinggap tempattempat dekat dengan tanah (AnAconitus) tetapi ada pula species yang hinggap di tempattempat yang cukup tinggi (An.Sundaicus). Pada waktu malam ada nyamuk yang masuk kedalam rumah hanya untuk menghisap darah orang dan kemudian langsung keluar. Ada pula yang baik sebelum maupun sesudah menghisap darah orang akan hinggap pada dinding untuk beristirahat. 3. Perilaku Berkembang Biak. Nyamuk Anopheles betina mempunyai kemampuan memilih tempat perindukan atau tempat untuk berkembang biak yang sesuai dengan kesenangan dan kebutuhannya Ada species yang senang pada tempat-tempat yang kena sinar matahari langsung (an. Sundaicus), ada pula yang senang pada tempat-tempat teduh (An. Umrosus). Species yang satu berkembang dengan baik di air payau (campuran tawar dan air laut) misalnya (An. Aconitus) dan seterusnya Oleh karena perilaku berkembang biak ini sangat bervariasi, maka diperlukan suatu survai yang intensif untuk inventarisasi tempat perindukan, yang sangat diperlukan dalam program pemberantasan. 4. Keterangan mengenai vektor yang perlu dipelajari ialah: a. Umur Populasi Vektor. Umur nyamuk bervariasi tergantung pada species dan dipengaruhi keadaan lingkungan. Ada banyak cara untuk mengukur unsur populasi nyamuk. Salah satu cara yang paling praktis dan cukup memungkinkan ialah dengan melihat beberapa persen nyamuk porous dari jumlah yang diperiksa. Nyamuk parous adalah nyamuk yang telah pernah bertelur, yang dapat diperiksa dengan perbedahan indung telur (ovarium). Misalnya dari 100 ekor nyamuk yang dibedah indung telurnya ternyata 80 ekor telah parous, maka persentase parous populasi nyamuk tersebut adalah 80%. Penentuan umur nyamuk ini sangat penting untuk mengetahui kecuali kaitannya dengan penularan malaria data umur populasi nyamuk dapat juga digunakan sebagai para meter untuk menilai dampak upaya pemberantasan vektor (penyemprotan, pengabutan dan lain-lain). b. Distribusi Musiman. Distribusi musiman vektor sangat penting untuk diketahui. Data distribusi musiman ini apabila dikombinasikan dengan data umur populasi vektor akan menerangkan musim penularan yang tepat. Pada umumnya satu species yang berperan sebagai vektor, memperlihatkan pola distribusi manusia tertentu. Untuk daerah tropis seperti di Indonesia

pada umumnya densitas atau kepadatan tinggi pada musim penghujan, kecuali An.Sundaicus di pantai selatan Pulau Jawa dimana densitas tertinggi pada musim kemarau c. Penyebaran Vektor. Penyebaran vektor mempunyai arti penting dalam epidemiologi penyakit yang ditularkan serangga. Penyebaran nyamuk dapat berlangsung dengan dua cara yaitu: cara aktif, yang ditentukan oleh kekuatan terbang, dan cara pasif dengan perantaraan dan bantuan alat transport atau angin. Ada beberapa jenis vektor malaria yang perlu diketahui diantaranya. 1. An. Aconitus. 2. An. Sundaicus. 3. An. Maculatus. 4. An. Barbirostris. An. Aconitus Vektor An. Aconitus pertama sekali ditemukan oleh Donitz pada tahun 1902. Vektor jenis An. aconitus betina paling sering menghisap darah ternak dibandingkan darah manusia. Perkembangan vektor jenis ini sangat erat hubungannya dengan lingkungan dimana kandang ternak yang ditempatkan satu atap dengan rumah penduduk. Vektor Aconims biasanya aktif mengigit pada waktu malam hari, hampir 80% dari vektor ini bisa dijumpai diluar rumah penduduk antara jam 18.00 -22.00. Nyamuk jenis Aconitus ini hanya mencari dm-ah didalam rumah penduduk. Setelah itu biasanya langsung keluar. Nyamuk ini biasanya suka hinggap didaerah-daerah yang lembab. Seperti dipinggirpinggir parit, tebing sungai, dekat air yang selalu basah dan lembab. Tempat perindukan vektor Aconitus terutama didaerah pesawahan dan saluran irigasi. Persawahan yang berteras merupakan tempat yang baik untuk perkembangan nyamuk ini. Selain disawah, jentik nyamuk ini ditemukan pula ditepi sungai yang airnya mengalir perlahan dan kolam air tawar. Distribusi dari An- Aconims, terdapat hubungan antara densitas dengan umur padi disawah. Densitas mulai meninggi setelah tiga - empat minggu penanaman padi dan mencapai puncaknya setelah padi berumur lima sampai enam minggu. An. Sundaicus An. Sundaictus pertama sekali ditemukan oleh Rodenwalt pada tahun 1925. Pada vektor jenis ini umurnya lebih sering menghisap darah manusia dari pada darah binatang. Nyamuk ini aktif menggigit sepanjang malam tetapi paling sering antara pukul 22.00 - 01.00 dini hari. Pada waktu malam hari nyamuk masuk ke dalam rumah untuk mencari darah, hinggap didinding baik sebelum maupun sesudah menghisap darah. Perilaku istirahat nyamuk ini sangat berbeda antara lokasi yang satu dengan lokasi yang lainnya. Di pantai Selatan Pulau Jawa dan pantai Timur Sumatera Utara, pada pagi hari, sedangkan di daerah Cilacap dan lapangan dijumpai pada pagi hingga siang hari, jenis vektor An. Sundaicus istirahat dengan hinggap didinding rumah penduduk. Jarak terbang An. Sundaicus betina cukup jauh. Pada musim densitas tinggi, masih dijumpai nyamuk betina

dalam jumlah cukup banyak disuatu tempat yang berjarak kurang lebih 3 kilometer (Km) dari tempat perindukan nyamuk tersebut . Vektor An. Slmdaicus biasanya berkembang biak di air payau, yaitu campuran antara air tawar dan air asin, dengan kadar garam optimum antara 12% -18%. Penyebaran jentik ditempat perindukan tidak merata dipermukaan air, tetapi terkumpul ditempat-tempat tertutup seperti diantara tanaman air yang mengapung, sampah dan rumput - rumput dipinggir Sungai atau pun parit. Genangan air payau yang digunakan sebagai tempat berkembang biak, adalah yang terbuka yang mendapat sinar matahari langsung. Seperti pada muara sungai, tambak ikan, galian -galian yang terisi air di sepanjang pantai dan lain -lain. An. Maculatus. Vektor An. Maculatus pertama sekali ditemukan oleh Theobaldt pada tahun 1901. Vektor An. Maculatus betina lebih sering mengiisap darah binatang daripada darah manusia. Vektor jenis ini akti fmencari darah pada malam hari antara pukul 21.00 hingga 03.00 Wib. Nyamuk ini berkembang biak di daerah pegunungan. Dimana tempat perindukan yang spesifik vektor An. Maculatus adalah di sungai yang kecil dengan air jernih, mata air yang mendapat sinar matahari langsung. Di kolam dengan air jemih juga ditemukan jentik nyamuk ini, meskipun densitasnya rendah. Densitas An. Maculatus tinggi pada musim kemarau, sedangkan pada musim hujan vektor jenis ini agak berkurang karena tempat perindukan hanyut terbawa banjir. An. Barbirostris. Vektor An. Barbirotris pertama sekali diidentifikasi oleh Van der Wulp pada tahun 1884. Jenis nyamuk ini di Sumatera dan Jawa jarang dijumpai menggigit orang tetapi lebih sering dijumpai menggigit binatang peliharaan. Sedangkan pada daerah Sulawesi, Nusa Tenggara Timur dan Timor- Timur nyamuk ini lebih sering menggigit manusia daripada binatang. Jenis nyamuk ini biasanya mencari darah pada waktu malam hingga dini hari berkisar antara pukul 23.00 -05.00. Frekuensi mencari darah tiap tiga hari sekali. Pada siang hari nyamuk jenis ini hanya sedikit yang dapat ditangkap, didalam rumah penduduk, karena tempat istirahat nyamuk ini adalah di alam terbuka. paling sering hinggap pada pohon-pohon seperti pahon kopi, nenas dan tanaman perdu disekitar rumah. Tempat berkembang biak (Perindukan) vektor ini biasanya di sawah sawah dengan saluran irigasinya kolam dan rawa-rawa. Penyebaran nyamuk jenis ini mempunyai hubungan cukup kuat dengan curah hujan disuatu daerah. Dari pengamatan yang dilakukan didaerah Sulawesi Tenggara vektor An. Barbirotris ini paling tinggi jumlahnya pada bulan Juni.

4. MM obat-obat anti malaria Klorokuin Kerja obat ini adalah:

- sizon darah: sangat efektif terhadap semua jenis parasit malaria dengan menekan gejala klinis dan menyembuhkan secara klinis dan radikal; obat pilihan terhadap serangan akut, demam hilang dalam 24 jam dan parasitemia hilang dalam 48-72 jam; bila penyembuhan lambat dapat dicurigai terjadi resistensi (gagal obat); terhadap p. falciparum yang resisten klorokuin masih dapat mencegah kematian dan mengurangi penderitaan - gametosit: tidak evektif terhadap gamet dewasa tetapi masih efektif terhadap gamet muda Farmokodinamikanya: - menghambat sintesa enzim parasit membentuk DNA dan RDA - obat bersenyawa dengan DNA sehingga proses pembelahan dan pembentukan RNA terganggu Toksisitasnya: - Dosis toksis: 1500 mg basa (dewasa) - Dosis lethal: 2000 mg basa (dewasa) atau 1000 mg basa pada anak-anak atau lebih besar/sama dengan 30 mg basa/kg BB Efek sampingnya: - gangguan gastro-intestinal seperti mual, muntah, diare terutama bila perut dalam keadaan kosong - pandangan kabur - sakit kepala, pusing (vertigo) - gangguan pendengaran Formulasi obat: - Tablet (tidak berlapis gula): Klorokuin difosfat 150 mg basa setara dengan 250 mg berntuk garam dan Klorokuin sulfat 150 mg basa setara dengan 204 mg garam. - Ampul: 1 ml berisi 100 ml basa klorokuin disulfat per ampul dan 2 ml berisi 200 ml basa klorokuin disulfat per ampul.

Primakuin Kerja obat ini adalah:

- sizon jaringan: sangat efektif terhadap p.falciparum dan p.vivax, terhadap p. malariae tidak diketahui - sizon darah: aktif terhadap p.falciparum dan p.vivax tetapi memerlukan dosis tinggi sehingga perlu hati-hati - gametosit: sangat efektif terhadap semua spesies parasit - hipnosoit: dapat memberikan kesembuhan radikal pada p.vivax dan p.ovale Farmakodinamikanya adalah menghambat proses respirasi mitochondrial parasit (sifat oksidan) sehingga lebih berefek pada parasit stadium jaringan dan hipnosoit Toksisitasnya: - Dosis toksis 60-240 mg basa (dewasa) atau 1-4 mg/kgBB/hari - Dosis lethal lebih besar 240 mg basa (dewasa) atau 4 mg/kg/BB/hari Efek sampingnya: - Gangguan gastro-intestinal seperti mual, muntah, anoreksia, sakit perut terutama bila dalam keadaan kosong - Kejang-kejang/gangguan kesadaran - Gangguan sistem haemopoitik - Pada penderita defisiensi G6 PD terjadi Hemolysis Formulasi obat adalah tablet tidak berlapis gula, 15 mg basa per tablet

Kina Kerja obat ini adalah: - sizon darah: sangat efektif terhadap penyembuhan secara klinis dan radikal - Gametosit: tidak berefek terhadap semua gamet dewasa P. falciparum dan terhadap spesies lain cukup efektif Farmakodinamikanya adalah terikat dengan DNA sehingga pembelahan RNA terganggu yang kemudian menghambat sintesa protein parasit. Toksisitasnya:

- dosis toksis: 2-8 gr/hari (dewasa) - dosis lethal: lebih besar dari 8 gr/hari (dewasa) Efek sampingnya adalah Chinchonisme Syndrom dengan keluhan: pusing, sakit kepala, gangguan pendengaran telinga berdenging (tinuitis dll), mual dan muntah, tremor dan penglihatan kabur. Formulasi obat: - Tablet (berlapis gula), 200 mg basa per tablet setara 220 mg bentuk garam. - Injeksi: 1 ampul 2 cc kina HCl 25% berisi 500 mg basa (per 1 cc berisi 250 mg basa)

Sulfadoksin Pirimetamin (SP) Kerja obat ini adalah: - sizon darah: sangat efektif terhadap semua p. falciparum dan kuang efektif terhadap parasit lain dan menyembuhkan secara radikal. Efeknya bisa lambat bila dipakai dosis tunggal sehingga harus dikombinasikan dengan obat lain (Pirimakuin) - Gametosit: tidak efektif terhadap gametosit tetapi pirimetamin dapat mensterilkan gametosit Farmakodinamikanya: - primetamin, terikat dengan enzym Dihidrofolat reduktase sehingga sintesa asam folat terhambat sehingga pembelahan inti parasit terganggu - SP menghambat PABA ekstraseluler membentuk asam folat merupakan bahan inti sel dan sitoplasma parasit Toksisitasnya: - sulfadoksin, dosis toksis 4-7gr/hari (dewasa); dosis lethal lebih besar 7 gr/hari (dewasa) - pirimetamin, dosis toksis 100-250 mg/hari (dewasa); dosis lethal lebih besar 250 mg/hari (dewasa) Efek sampingnya: - gangguan gastro-intestinal seperti mual, muntah - pandangan kabur - sakit kepala, pusing (vertigo)

- haemolisis, anemia aplastik, trombositopenia pada penderita defisiensi G6PD Kontra indikasinya: - idiosinkresi - bayi kurang 1 tahun - Defisiensi G6P Kemoprofilaksis malaria dilakukan untuk melindungi individu atau kelompok individu yang non-imun terhadap malaria, yang masuk ke wilayah endemis malaria. Pilihan obat antimalaria untuk dipakai dalam profilaksis ditentukan antara lain oleh ada-tidaknya P. falciparum yang resisten klorokuin di daerah malaria yang dikunjungi, adanya kontra indikasi dan efek samping yang mungkin timbul karena obat yang dipakai. Wanita hamil, bayi dan anakanak mutlak memerlukan kemoprofilaksis apabila mereka memasuki daerah malaria. Namun untuk kelompok ini terdapat lebih banyak batasan sehubungan dengan adanya lebih banyak kontra indikasi atau kemungkinan efek samping obat. Untuk kunjungan ke wilayah malaria dimana tidak ditemukan P. falciparum resisten klorokuin, obat yang dipakai untuk profilaksis adalah klorokuin dengan dosis untuk orang dewasa 300 mg basalminggu. Pada wilayah malaria dengan P. falciparum resisten klorokuin, dipakai meflokuin dengan dosis orang dewasa 250 mglminggu. Sedangkan kunjungan ke wilayah dimana terdapat P. falciparum yang resisten terhadap beberapa obat (multi-drug resistance), dipakai doksisiklin, dengan dosis orang dewasa 100 mglhari. Dua obat pertama mulai diminum satu minggu sebelum kunjungan, diminum tiap rninggu selama kunjungan dan diteruskan sampai 4 minggu sesudah meninggalkan wilayah malaria. Untuk doksisiklin, obat diminum 1-2 hari sebelum kunjungan, dilanjutkan setiap hari selama kunjungan sampai 4 minggu sesudah meninggalkan tempat. Oleh karena kemoprofilaksis tidak sepenuhnya menjamin seseorang terhindar dari kemungkinan ditulari malaria, maka pengobatan darurat (standby treatment) dengan memakai obat antimalaria tertentu dalam dosis terapi, bisa dilakukan sendiri bila timbul gejala malaria selama atau sesudah kunjungan. Disamping pencegahan dengan memakai obat, upaya untuk mencegah gigitan nyamuk Anopheles menjadi bagian yang sangat penting dalam tindakan pencegahan malaria secara keseluruhan.

5. Memahami strategi dan kegiatan gerakan berantas kembali malari (gebrak malaria) di Indonesia. Pencangan Gerakan Berantas Kembali Malaria ( Gebrak Malaria ) Dan Program Pemberantasan Malaria seperti : Program Ewors berbasis /Puskesmas, Adanya rencana Dinkes membuka Travel Medicine Clinic / Klinik Kedokteran wisata yang salah satu

kegiatannya adalah pemeriksaan hapusan darah tepi bagi wisatawan dan pendatang secara sukarela atau bagi orang tempatan yang ingin bepergian keluar daerah, Posmaldes dan kadernya secara bertahap untuk 122 Desa/Kelurahan, Kerjasama dengan dinas Perikanan pada kegiatan biological control dengan pemberian ikan pemakan jentik serta pemanfaatan rawa untuk dijadikan tambak ikan sehingga perkembangbiakan nyamuk anolpeles dan penularannya dapat ditekan. Yang terpenting dari semua kegiatan tersebut diatas kata Ismail diperlukan mengenal dan mendekati kepada Pemilik Mahluk, sebagaimana seekor anjing yang dilatih oleh majikannya dengan segalak-galaknya, sehingga setiap orang yang masuk pekarangan akan digonggong, digigit, bahkan dibunuh, tetapi seseorang yang sudah mengenal dan dekat dengan anjing, maka cukup dia meminta kepada pemilik anjing maka dia akan selamat dari terkaman dan gigitannya. 7 langkah gebrak: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. MEMBUAT PETA ENDENISITAS DAN PERMASALAHAN MALARIA IDENTIFIKASI POTENSI MASYARAKAT DAN SEKTOR TERKAIT PENYUSUNAN RENCANA STRATEGIS GEBRAK MALARIA PERSETUJUAN KEPALA DAERAH KABUPATEN PENYUSUNAN RENCANA KERJA PELAKSANAAN PEMANTAUAN DAN PENIALAIAN

Pencegahan Penyakit Malaria Pencegahan penyakit malaria dapat dilakukan dengan Pembersihan Sarang Nyamuk (PSN), berusaha menghindarkan diri dari gigitan nyamuk, atau upaya pencegahan dengan pemberian obat Chloroquine bila mengunjungi daerah endemik malaria.