III.

ALAT DAN BAHAN

ALAT :
1. Form SOAP.
2. Form Medication Record.
3. Catatan Minum Obat.
4. Kalkulator Scientific.
5. Laptop dan koneksi internet.

BAHAN :
1. Text Book (Dipiro, Koda Kimble, DIH, ECS, JNC).
2. Data nilai normal laboraturium.
3. Evidence terkait (Journal, Systematic Review, Meta Analysis).

IV. STUDI KASUS

1. Patient’s Database
Tanggal Review 16 Juli 2014 pukul 08.35
Med record/Reg Number 009/0099
Tanggal MRS 15 Juli 2014 masuk UGD pukul 14.00 di bawa oleh
ambulans
Nama Tn. ABC
Usia 56 tahun
Jenis kelamin Pria
Tinggi badan 180 cm
Berat badan 90 kg
BMI 27,78 kg/m2  Overweight
Past Medical History Hipertensi 5 tahun
Social History Pasien tidak merokok, bekerja sebagai staf di suatu
fakultas Universitas X
Family history Ayah meninggal terkena serangan jantung pada
usia 65 tahun, Ibu dan adik perempuan menderita
DM tipe 2
Allergic/ADR history Tidak ada riwayat alergi obat apapun
Past Medication History Irbesartan/HCT 300 mg/12,5 mg (2009-sekarang)
HCT 25 mg (2008-2009)
2. SOAP Notes
2.1 Subjective
Keluhan pasien Dada terasa berat seperti ditekan selama 4 jam
(15/7/2014) terus menerus, dimulai sejak ia sedang
mengikuti rapat di fakultas
Catatan kondisi Tgl 15/7
pasien Pasien dipindahkan ke unit rawat jantung dan
diberi obat pasien merasa gejala membaik
Tgl. 16/7
Pasien merasa kembali mengalami rasa berat
di dada

2.2 Objective
Physical Examination
Tanggal Waktu Blood Heart Respiratory Temperature Berat
pressure Rate rate (/min) (°C) Badan (kg)
(mmHg) (/min)
15/7/2014 14.00 150/88 88 18 37,1 90,0
14.10 150/86 90 16
14.30 140/80
14.40 138/80
14.50 138/78
15.00 130/78 80
15.15 130/76
15.30 128/78
Pasien 16.00 130/74 80 14 37,1 88,8
dibawa ke
unit rawat
jantung
16.20 124/78
16.50 126/74
17.30 120/78 86
17.45 120/80 88
18.15 120/80 86
19.00 120/78 70
20.05 120/80 72
22.00 124/22 12 37,0
23.30 120/78
16/7/2014 02.00 115/76 68
05.00 120/76 60 12 36,9 88,0
06.30 130/80 68
07.30 140/82 68
08.00 160/86 70 18
08.05 166/88 77
 08.10 160/88 80
08.15 158/86
08.20 158/86
08.25 150/84
08.30 140/78
Pasien 08.35 130/72
dibawa ke
lab
katerisasi

Hasil pemeriksaan coronary angiography : 90% stenosis di left circumflex artery.

Hasil EKG 12 lead : tgl 15/7 (menunjukkan tidak ada perubahan signifikan dan normal), 16/7
(menunjukkan depresi segment-ST yang baru pada lead V2 dan V3).
Hasil pemeriksaan troponin : tgl 15/7 (pemeriksaan 3 kali menunjukkan hasil negatif), 16/7
(troponin I meningkat menjadi 6,23 ng/mL).
Hasil pemeriksaan echocardiography : tidak ada abnormalitas gerakan jantung yang bermakna,
tidak ada penyakit jantung katup yang signifikan, LVEF 60%.
Diagnosa dokter : NSTE-ACS

Current Medication

Obat Dosis Freq. Rute Waktu 15/7 16/7

Aspirin 320 mg 1x1 oral Pagi
Siang  Pk. 14.10
Sore
Malam
Clopidogrel 300 mg 1x1 Pagi  Pk. 09.00
Siang  Pk. 14.30
Sore
Malam
Heparin 4000 1x1 i.v. Pagi  Pk. 00.00
U/jam stop
Siang  Pk. 14.20
Sore
Malam
Metoprolol 12,5 mg Setiap 6 oral Pagi  Pk. 06.00
tartrate jam Siang
Sore  Pk. 18.00
Malam  Pk. 24.00
Metoprolol 25 mg Setiap 6 oral Pagi
tartrate jam Siang
Sore
Malam
Metoprolol 50 mg Setiap 6 oral Pagi
tartrate jam Siang
Sore  Pk. 17.00
Malam  Pk. 24.00
 PHARMACEUTICAL CARE

PATIENT PROFILE

Nama pasien : Tn. ABC tgl MRS : 15 Juli 2014 masuk UGD

pukul 14.00 dibawa oleh

ambulans

Usia : 56 tahun tgl KRS : -

Tinggi badan : 180 cm

Berat badan : 90 kg

Presenting complaint

Dada terasa berat seperti ditekan selam 4 jam terus menerus, dimulai sejak ia sedang
mengikuti rapat di fakultas

Relevant Past Medical History : Hipertensi 5 tahun

Diagnose kerja : NSTE-ACS, Hipertensi

Diagnose banding :-

Drug allergies : Tidak ada

Tanda – tanda vital :

Tanggal Waktu Blood Heart Respiratory Temperature Berat

Pemeriksaa pressure Rate rate (/min) (°C) Badan (kg)
n (mmHg) (/min)
15/7/2014 14.00 150/88 88 18 37,1 90,0
14.10 150/86 90 16
14.30 140/80
14.40 138/80
14.50 138/78
15.00 130/78 80
 15.15 130/76
15.30 128/78
Pasien 16.00 130/74 80 14 37,1 88,8
dibawa ke
unit rawat
jantung
16.20 124/78
16.50 126/74
17.30 120/78 86
17.45 120/80 88
18.15 120/80 86
19.00 120/78 70
20.05 120/80 72
22.00 124/22 12 37,0
23.30 120/78
16/7/2014 02.00 115/76 68
05.00 120/76 60 12 36,9 88,0
06.30 130/80 68
07.30 140/82 68
08.00 160/86 70 18
08.05 166/88 77
08.10 160/88 80
08.15 158/86
08.20 158/86
08.25 150/84
08.30 140/78
Pasien 08.35 130/72
dibawa ke
lab
katerisasi

Medication
No. Nama Obat Indikasi Dosis yangDosis Terapi
digunakan (literatur)
1. Aspirin NSTEMI 1 x 320 mg 1 x 320 mg
2. Clopidogrel NSTEMI 1 x 300 mg 1 x 600 mg
3. Heparin NSTEMI 1x1 60 unit per
4000U/jam kg/BB dosis
maksimum
5.000U
4. Metoprolol tartrate Hipertensi Setiap 6 jam 25 mg setiap 6
(12,5 mg) 12,5 mg jam
5. Metoprolol tartrate Hipertensi Setiap 6 jam 25 mg setiap 6
(25 mg) 25 mg jam
 6. Metoprolol tartrate Hipertensi Setiap 6 jam 25 mg setiap 6
(50 mg) 50 mg jam

FIR

No Pertanyaan Tujuan Jawaban

1 Apakah pasien masih Untuk mengetahui kondisi Tidak ada, pengobatan hanya
merasakan nyeri dada setelah pasien setelah mendapatkan didapatkan di UGD
diberikan pengobatan? pengobatan

2 Apakah terapi pasien Untuk mengetahui lanjutan Belum konfirmasi ke dpjp,

sebelum masuk rumah sakit terapi kepada pasien terapi hanya sesuai CPO
tetap dilanjutkan? yang diberikan 

3 Apakah sebelumnya pasien Untuk mengetahui Pasien baru pertama kali

pernah diresepkan NTG pengobatan pasien sebelum merasakan nyeri dada, belum
(Nitrogliserin) sebelumnya? masuk ke UGD pernah mendapatkan resep
NTG
4 Apakah pasien memiliki Untuk mengetahui jenis Tidak ada  
riwayat penyakit asam terapi yang diberikan agar
lambung? tidak menimbulkan efek
samping
5 Berapa saturasi oksigen Untuk mengetahui kadar Selama dalam perjalanan
pasien? saturasi oksigen masih dalam ambulans saturasi oksigen
rentang normal atau tidak pasien 92% - 95% setelah
dan untuk memberikan mendapat terapi saturasi
tindakan terapi yang tepat oksigen berkisar 95-97% 
6 Apakah pasien rutin Untuk mengetahui tekanan Pasien rutin kontrol bulanan
mengecek tekanan darah darah pasien secara berkala ke dokter keluarga dan rutin
sebelumnya? minum obat
7 Apakah pasien mengalami Untuk mengetahui adanya Belum pernah 
alergi setelah mendapatkan efek samping dari obat
pengobatan?

Problem List (Actual Problem)

No. Medical Pharmaceutical
1 NSTEMI Aspirin 1 x 320 mg
. Clopidogrel 1 x 300 mg
Heparin 1 x 1
4000U/jam
2 Hipertensi Metoprolol tab setiap 6 jam 12,5 mg
. Metoprolol tab setiap 6 jam 25 mg
Metoprolol tab setiap 6 jam 50 mg
 PHARMACEUTICAL PROBLEM

Subjektif (symptoms)

1. (15/7/2014) Dada terasa berat seperti ditekan selama 4 jam terus menerus, dimulai sejak
ia sedang mengikuti rapat di fakultas
2. (Tgl 15/7) Pasien dipindahkan ke unit rawat jantung dan diberi obat pasien merasa gejala
membaik
3. (Tgl. 16/7) Pasien merasa kembali mengalami rasa berat di dada
Objective (Signs)

Physical Examination
Tanggal Waktu Blood Heart Respiratory Temperature Berat
Pemeriksaa pressure Rate rate (/min) (°C) Badan (kg)
n (mmHg) (/min)
15/7/2014 14.00 150/88 88 18 37,1 90,0
14.10 150/86 90 16
14.30 140/80
14.40 138/80
14.50 138/78
15.00 130/78 80
15.15 130/76
15.30 128/78
Pasien 16.00 130/74 80 14 37,1 88,8
dibawa ke
unit rawat
jantung
16.20 124/78
16.50 126/74
17.30 120/78 86
17.45 120/80 88
18.15 120/80 86
19.00 120/78 70
20.05 120/80 72
22.00 124/22 12 37,0
23.30 120/78
16/7/2014 02.00 115/76 68
05.00 120/76 60 12 36,9 88,0
06.30 130/80 68
07.30 140/82 68
08.00 160/86 70 18
08.05 166/88 77
08.10 160/88 80
08.15 158/86
08.20 158/86
08.25 150/84
08.30 140/78
Pasien 08.35 130/72
dibawa ke
lab
katerisasi
 Assesment
Pasien Tn. ABC memiliki riwayat hipertensi 5 tahun. Tn. ABC mengalami hipertensi stage 1
dikarenakan tekanan darah pasien berada pada rentang 140-159/90-99mmHg (JNC VII, 2003)
Kategori SBP (mmHg) DBP (mmHg)
Normal < 120 dan < 80
Pre-hipertensi 120-139 atau 80-89
Hipertensi stage 1 140-159 atau 90-99
Hipertensi stage 2 ≥ 160 atau ≥ 100
Tabel 1. Klasifikasi Hipertensi

Problem medis Terapi DRP

NSTEMI 1. Aspirin 1x sehari 320 C3.1 Dosis obat terlalu rendah
mg C1.5 Indikasi terapi obat tidak diperhatikan
2. Clopidogrel 1x sehari
300 mg Evidence Base Medicine :
3. Heparin 1x sehari Ketika pasien tiba di IGD, Aspirin diberikan dengan
4000 U / jam dosis 320 mg dikonsumsi dengan cara dikunyah
dilanjutkan dengan pemberian rutin dosis tunggal
Aspirin 80-160 mg setiap hari selama perawatan dan
pasca rawat di rumah sakit. Dosis tunggal Aspirin 80-
160 mg diberikan seumur hidup. Clopidogrel 600 mg
diberikan saat SKA di IGD kemudian Clopidogrel
dosis tunggal 75 mg diberikan selama perawatan
hingga pasien kembali ke rumah selama satu tahun.
Ticagrelor merupakan obat baru pengganti
Clopidogrel yang sangat efektif pada kasus-kasus
sindroma koroner akut tanpa elevasi segment ST atau
pasien SKA dengan tindakan invasif intervensi
koroner perkutan primer. Ticagrelor diberikan
dengan dosis awal 180 mg dilanjutkan di ruang
perawatan sampai pasien kembali ke rumah dengan
dosis rumatan 2 x 90 mg selama satu tahun. Pasien-
pasien pasca SKA wajib mengkonsumsi dua macam
antiplatelet (dual antiplatelet/DAPT) selama satu
tahun (Firdaus, 2016)

Unfractionated heparin (UFH) adalah campuran

heterogen polisakarida dengan berat molekul berkisar
antara 2.000 dan 30.000 dalton. Ini memberikan
efeknya dengan menghubungkan keantitrombin dan
mempotensiasi aksinya. Ini memiliki jangkauan
terapeutik yang sempit dan membutuhkan
pemantauan yang sering melalui waktu tromboplastin
parsial. Antikoagulasi dengan UFH telah menjadi
 dasar terapi untuk pasien dengan UA / NSTEMI
berdasarkan beberapa studi acak yang menemukan
angka kematian atau infark yang lebih rendah dengan
penggunaan UFH dikombinasikan dengan ASA
dalam kaitannya dengan ASA saja. Heparin tak
terpecah harus awalnya diberikan sebagai bolus
intravena 60 unit per kg hingga dosis maksimum
5.000IU, diikuti dengan infus terus menerus 12IU /
kg / jam, hingga dosis maksimum1.000IU / jam.
Titrasi dosis harus didasarkan pada waktu
tromboplastin parsial, dengan target antara 50 dan 70
detik. Penentuan kadar hemoglobin, hematokrit
harian dan trombosit direkomendasikan (Morita et
al.,2015)

Hipertensi Metoprolol tab setiap 6 P3.2 Perawatan obat yang tidak perlu
jam 12,5 mg ; 25 mg ; C3.1 Dosis obat terlalu rendah
50 mg C3.2 Dosis obat terlalu tinggi
C1.4 Duplikasi kelompok terapeutik atau bahan aktif
yang tidak tepat
C5.4 Obat tidak diminum (metoprolol 25 mg)

Evidence Base Medicine :

Metoprolol tartrat awalnya dengan dosis 25 hingga
50 mg per oral setiap 6 hingga 12 jam; pasien
kemudian dapat dititrasi menjadi dosis sekali sehari
dengan metoprolol suksinat selama 2 sampai 3 hari
dan kemudian dititrasi sesuai toleransi hingga total
dosis harian 200 mg. Lanjutkan pengobatan beta-
blocker selama dan setelah rawat inap, dan pasien
dengan kontraindikasi awal dalam 24 jam pertama
 harus dinilai ulang untuk kelayakannya
(Micromedex, 2021)

Assesment pada hasil laboratorium:

a. Pada hasil pemeriksaan laboratorium Tn. ABC dapat dilihat bahwa kadar trigliserida =
160 mg/dL, HDL = 38 mg/dL dan LDL = 100 mg/dL dikatakan tinggi, sehingga
diperlukan terapi Lipid Lowering Agent seperti golongan statin.
b. Berdasarkan hasil EKG, hasil kadar toroponin dan echocardiography, pasien di diganosa
oleh dokter NSTE-ACS sehingga diperlukan terapi antiplatelet aspirin atau clopidogrel

Plan (including primary care implication)

Problem Medis DRP Plan

NSTEMI C3.1 Dosis obat terlalu rendah
C1.5 Indikasi terapi obat tidak
diperhatikan
Terapi farmakologi :
1. Aspirin dengan loading dose 320 mg
dan dosis perawatan 80 mg dengan
pemberian 1x sehari.
2. Ticagrelor 180 mg dengan frekuensi
pemberian 1x sehari yang ditambahkan
setelah pengobatan dengan aspirin.
Kemudian dilanjutkan dengan dosis 2 x
90 mg (menggunakan dual antiplatelet)
3. Penggunaan heparin dihentikan karena
dalam data laboratorium nilai aPTT
pada hari pertama tinggi dan pada hari
kedua dalam batas normal. Jika heparin
tetap diberikan dapat menyebabkan
terjadinya perdarahan yang semakin
parah.

Terapi non farmakologi :

1. Melakukan rehabilitasi fisik
 2. Istirahat yang cukup
3. Tidak merokok

MONITORING
Efektivitas : Dilihat melalui hasil
laboratorium tes aPTT pasien di periode
waktu berikutnya
Efek samping : Aspilet dapat mengiritasi
lambung, menyebabkan mual, terjadi
perdarahan seperti mimisan
Hipertensi P3.2 Perawatan obat yang tidak Terapi farmakologi :
perlu Metoprolol tartrate 25 mg dengan
C3.1 Dosis obat terlalu rendah frekuensi pemberian setiap 6 jam
C3.2 Dosis obat terlalu tinggi Selain itu melakukan konfirmasi kepada
C1.4 Duplikasi kelompok DPJP apakah obat antihipertensi pasien
terapeutik atau bahan aktif yang yaitu Irbesartan/HCT 300 mg/12,5 mg
tidak tepat (2009-sekarang) akan tetap dilanjutkan
C5.4 Obat tidak diminum atau tidak
(metoprolol 25 mg) Terapi non farmakologi :
1. Mengurangi berat badan untuk
individu yang obes atau gemuk
2. Mengadopsi pola makan DASH
(Dietary Approach to Stop
Hypertension) yang kaya akan kalium
dan kalsium
3. Diet rendah natrium
4. Aktifitas fisik
5. Tidak mengkonsumsi alkohol.
(Yulanda & Lisiswanti, 2017).
MONITORING
Efektivitas : dilihat tekanan darah pasien
 dengan target tekanan darah 130/80
mmHg
Efek samping : Sakit kepala, Pusing
Sesak napas, Bradikardia, Depresi
Kelelahan, Diare, Ruam kulit.

Hiperlipidemia - Terapi farmakologi :

Atorvastatin 80 mg dengan frekuensi
pemberian 1x sehari dimalam hari
sebelum tidur.
Terapi non farmakologi :
1. Penurunan intake lemak jenuh dan
kolesterol
2. Pilihan diet untuk menurunkan LDL,
misalnya peningkatan konsumsi stanol
/ sterol tumbuhan dan asupan serat
3. Penurunan berat badan
4. Meningkatkan aktivitas fisik : secara
umum, aktivitas fisik intensitas
sedang selama 30 menit perhari setiap
hari dalam seminggu harus digiatkan
(Larasanty, 2014)
MONITORING
Efektivitas : dilihat kadar TG, HDL dan
LDL pasien agar dalam rentang normal.
Efek samping :
Nyeri punggung atau nyeri sendi, Sakit
tenggorokan, Penyakit asam lambung.
Hidung tersumbat, Diare, Kembung.
Overwight - Terapi non farmakologi :
Penatalaksanaan modifikasi gaya hidup
berupa konseling, perubahan diet,
 aktivitas fisik
Monitoring : penurunan berat badan
pasien

Rekomendasi obat pulang untuk pasien yaitu:

1. Nitrat sublingual diberikan kepada pasien ketika dibutuhkan untuk angina. 5-10 mg tablet
sublingual setiap 5-10 menit sampai rasa sakit hilang (maksimal: 3 dosis dalam 15-30
menit) bila perlu.
2. Aspirin 80 mg dengan frekuensi pemberian 1x sehari sesudah makan (tablet kunyah).
3. Ticagrelor 90 mg dengan frekuensi pemberian 2x sehari yang ditambahkan setelah
pengobatan dengan aspirin
4. Metoprolol tartrate 25 mg dengan frekuensi pemberian setiap 6 jam
5. Atorvastatin 80 mg dengan frekuensi pemberian 1x sehari dimalam hari sebelum tidur.

DAFTAR PUSTAKA :
Han, E. S., & goleman, daniel; boyatzis, Richard; Mckee, A. (2019). Pharmaceutical Care Untuk
Pasien Penyakit Jantung Koroner: Fokus Sindrom Koroner Akut. Journal of Chemical
Information and Modeling, 53(9), 1689–1699.
Larasanty, L. P. F. (2014). Review Artikel Dislipidemia : Panduan Terapi Untuk Penyakit
Kronis. Review Artikel, 1(3), 1–19.
Yulanda, G., & Lisiswanti, R. (2017). Penatalaksanaan Hipertensi Primer. Jurnal Majority, 6(1),
25–33.