Acute Kidney Injury

A. Definisi

Ginjal merupakan organ penting dalam tubuh dan berfungsi untukmembuang

sampah metabolism dan racun tubuh dalam bentuk urin, yangkemudian dikeluarkan dari
tubuh. Ginjal menjalankan fungsi yang vital sebagaipengatur volume dan komposisi
kimia darah. Dengan mengekskresikan zat terlarut dan air secara selektif.
Fungsi yang diperankan ginjal sangat penting untuk kehidupan manusia,yaitu
- Menyaring (filtrasi) sisa hasil metabolisme dan toksin dari darah,
- Mempertahankan homeostasis cairan dan elektrolit tubuh, yang selanjutnya akan
dikeluarkan melalui urin.
- Mengontrol sekresi hormone aldosteron dan ADH (Anti Diuretic Hormone) yang
berperan dalam mengatur jumlah cairan tubuh,
- Mengatur metabolisme ion kalsium dan vitamin D,
- Menghasilkan beberapa hormon yaitu eritropoetin yang mempunyai peran dalam
pembentukan eritrosit, renin yang mempunyai peran dalam mengatur tekanan darah,
dan hormon prostaglandin yang berguna dalam berbagai mekanisme tubuh
- Mengatur volume plasma
- Membantu mempertahankan kadar asam – basa cairan tubuh dengan mengatur
ekskresi H+ dan HCO3
- Membuang sisa metabolisme yang beracun bagi tubuh, terutama bagi otak
Gagal ginjal merupakan suatu keadaan klinis yang ditandai dengan penurunan
fungsi ginjal. Penyakit yang ditandai dengan penurunan fungsi ginjal, baik secara
mendadak (gagal ginjal akut), maupun secara bertahap (gagal ginjal kronis).

B. Epidemiologi
Pada tahun 2013, 0,2% penduduk Indonesia menderita penyakit gagal ginjal
kronis. Jika jumlah penduduk pada tahun itu sebesar 252.124.458 jiwa, maka terdapat
504.248 jiwa penderita gagal ginjal kronis. Di Amerika Serikat, data tahun 1995-1999
menyatakan insidens penyakit ginjal kronik diperkirakan 100 kasus perjuta penduduk
pertahun, dan angka ini meningkat sekitar 8% setiap tahunnya. Di Malaysia, dengan
populasi 18 juta, diperkirakan terdapat 1800 kasus baru gagal ginjal.
AKI menjadi penyakit komplikasi pada sekitar 5-7% acute care admission patient
dan mencapai 30% pada pasien yang di admisi di unit perawatan intensif (ICU). AKI
juga menjadi komplikasi medis di Negara berkembang, terutama pasien dengan latar
belakang adanya penyakit diare, penyakit infeksi seperti malaria, leptospirosis.

C. ETIOLOGI
Gagal ginjal akut yaitu terjadi penurunan laju filtrasi GFR yang terjadi selama
beberapa jam hingga beberapa minggu, disertai dengan terjadinya akumulasi produk
 buangan, termasuk urea dan kreatinin. Ada beberapa kondisi yang dapat menyebabkan
gagal ginjal akut, di antaranya:
- Berkurangnya aliran darah pada ginjal, misalnya karena perdarahan dan dehidrasi
berat atau syok.
- Cedera parah pada ginjal.
- Luka bakar yang parah.
- Penyakit tertentu, seperti glomerulonefritis, infeksi ginjal, penyakit jantung, serangan
jantung, gagal hati, batu ginjal, hingga kanker ginjal.
- Komplikasi hipertensi akibat hipertensi berat yang tidak diobati.
- Infeksi parah, seperti sepsis.
- Alergi parah (anafilaksis).
- Baru menjalani operasi besar

Gagal ginjal kronik yaitu kehilangan fungsi ginjal progresif yang terjadi berbulan-
bulan sampai bertahun-tahun yang ditandai dengan perubahan struktur ginjal secara
bertahap. Beberapa penyebab penyakit ginjal kronis adalah sebagai berikut:
- Glomerulonefritis adalah inflamasi nefron, terutama pada glomerulus.
- Pielonefritis adalah inflamasi ginjal dan pelvis ginjal akibat infeksi bakteri.
- Batu ginjal atau kalkuli urinaria terbentuk dari pengendapan garam kalsium,
magnesium, asam urat, atau sistein.
- Penyakit ginjal polikistik ditandai dengan kista multiple, bilateral, dan berekspansi
yang lambat laun mengganggu dan menghancurkan parenkim ginjal normal akibat
penekanan
- Nefropati diabetik (peyakit ginjal pada pasien diabetes)

D. Jenis penyakit gagal ginjal

Gagal ginjal akut
Gagal ginjal akut ditandai dengan gejala yang timbul secara tiba-tiba dan penurunan
volume urin secara cepat. Laju filtrasi glomerulus dapat menurun secara tiba-tiba sampai
dibawah 15 mL/menit. Penyakit ini mengakibatkan peningkatan kadar serum urea,
kreatinin, dan bahan lain. Gagal ginjal akut bersifat reversibel, namun secara umum
tingkat kematian pasien tinggi.

Gagal Ginjal Kronis (Chronic Kidney Disease)

Adalah keadaan terjadinya penurunan fungsi ginjal yang cukup berat secara perlahan-
lahan (menaun) disebabkan oleh berbagai penyakit ginjal. Penyakit ini bersifat progresif
dan umumnya tidak dapat pulih kembali (irreversible). Gejala penyakit ini umumnya
adalah tidak ada nafsu makan, mual, muntah, pusing, sesak nafas, rasa lelah, edema pada
kaki dan tangan, serta uremia. Laju filtrasi glomerulus (LFG) kurang dari 60
ml/menit/1,73m2 selama 3 bulan, dengan atau tanpa kerusakan ginjal.
E. Faktor resiko
1) Kerusakan langsung pada ginjal
2) Kurangnya pasokan darah ke ginjal
3) Penyumbatan pada ginjal atau saluran kemih.
4) Diabetes Mellitus
5) Dehidrasi dan deplesi cairan
6) Menderita hipertensi, obesitas penyakit hati
7) Menderita penyakit ginjal sebelumnya
8) Menderita penyakit arteri perifer
9) Berusia 65 tahun atau lebih

F. Patofisiologi
Dalam keadaan normal aliran darah ginjal dan laju filtrasi glomerolus relative
konstan yang diatur oleh suatu mekanisme yang disebut otoregulasi. Dua mekanisme
yang berperan dalam autoregulasi ini adalah:
• Reseptor regangan miogenik dalam otot polos vascular arteriol aferen
• Timbal balik tubuloglomerular
Selain itu norepinefrin, angiotensin II, dan hormon lain juga dapat mempengaruhi
autoregulasi. Pada gagal ginjal pre-renal yang utama disebabkan oleh hipoperfusi ginjal.
Pada keadaan hipovolemi akan terjadi penurunan tekanan darah, yang akan mengaktivasi
baroreseptor kardiovaskular yang selanjutnya mengaktifasi sistim saraf simpatis, sistim
rennin-angiotensin serta merangsang pelepasan vasopressin dan endothelin-I (ET-1),
yang merupakan mekanisme tubuh untuk mempertahankan tekanan darah dan curah
jantung serta perfusi serebral. Pada keadaan ini mekanisme otoregulasi ginjal akan
mempertahankan aliran darah ginjal dan laju filtrasi glomerulus (LFG) dengan
vasodilatasi arteriol afferent yang dipengaruhi oleh reflek miogenik, prostaglandin dan
nitric oxide (NO), serta vasokonstriksi arteriol afferent yang terutama dipengaruhi oleh
angiotensin-II dan ET-1.
Ada tiga patofisiologi utama dari penyebab acute kidney injury (AKI) :
1. Penurunan perfusi ginjal (pre-renal)
 Prerenal ditandai dengan berkurangnya pasokan darah ke ginjal. Penyebab
umumnya yaitu terjadinya penurunan volume intravaskular karena kondisi seperti
perdarahan, dehidrasi, atau hilangnya cairan gastrointestinal. Kondisi
berkurangnya curah jantung misalnya gagal jantung kongestif atau infark miokard
dan hipotensi juga dapat mengurangi aliran darah ginjal yang mengakibatkan
penurunan perfusi glomerulus dan prerenal ARF.
Pada hipoperfusi ginjal yang berat (tekanan arteri rata-rata < 70 mmHg)
serta berlangsung dalam jangka waktu lama, maka mekanisme otoregulasi
tersebut akan terganggu dimana arteriol afferent mengalami vasokonstriksi,
terjadi kontraksi mesangial dan penigkatan reabsorbsi natrium dan air. Keadaan
ini disebut prerenal atau gagal ginjal akut fungsional dimana belum terjadi
kerusakan struktural dari ginjal. Otoregulasi ginjal bisa dipengaruhi oleh berbagai
macam obat seperti ACEI, NSAID terutama pada pasien – pasien berusia di atas
60 tahun dengan kadar serum kreatinin 2 mg/dL sehingga dapat terjadi GGA pre-
renal.
2. Penyakit intrinsik ginjal (renal)
Gagal ginjal intrinsik, disebut juga sebagai intrarenal ARF disebabkan
oleh penyakit yang dapat mempengaruhi integritas tubulus, pembuluh glomerulus,
interstitium, atau darah. ATN (Acute Tubular Necrosis) merupakan kondisi
patofisiologi yang dihasilkan dari obat (aminoglikosida atau amfoterisin B) atau
iskemik terhadap ginjal
Gagal ginjal akut intra renal yang sering terjadi adalah nekrosi tubular
akut disebabkan oleh keadaan iskemia dan nefrotoksin. Pada gagal ginjal renal
terjadi kelainan vaskular yang sering menyebabkan nekrosis tubular akut. Dimana
pada NTA terjadi kelainan vascular dan tubular. Pada kelainan vaskuler terjadi:
o Peningkatan Ca2+ sitosolik pada arteriol afferent glomerolus yang
menyebabkan sensitifitas terhadap substansi-substansi vasokonstriktor
dan gangguan otoregulasi.
o terjadi peningkatan stress oksidatif yang menyebabkan kerusakan sel
endotel vaskular ginjal, yang mengakibatkan peningkatan A-II dan
ET-1 serta penurunan prostaglandin dan ketersediaan nitric oxide yang
berasal dari endotelial NO-sintase.
o Peningkatan mediator inflamasi seperti tumor nekrosis faktor dan
interleukin-18, yang selanjutnya akan meningkatkan ekspresi dari
intraseluler adhesion molecule-1 dan P-selectin dari sel endotel,
sehingga peningkatan perlekatan sel radang terutama sel netrofil.
Keadaan ini akan menyebabkan peningkatan radikal bebas oksigen.
Kesuluruhan proses di atas secara bersama-sama menyebabkan
vasokonstriksi intrarenal yang akan menyebabkan penurunan GFR.
 3. Obstruksi renal akut (post renal)
Gagal ginjal post-renal, GGA post-renal merupakan 10% dari keseluruhan
GGA. GGA post-renal disebabkan oleh obstruksi intra-renal dan ekstrarenal.
Pada fase awal dari obstruksi total ureter yang akut terjadi peningkatan
aliran darah ginjal dan peningkatan tekanan pelvis ginjal dimana hal ini
disebabkan oleh prostaglandin-E2. Pada fase ke-2, setelah 1,5-2 jam, terjadi
penurunan aliran darah ginjal dibawah normal akibat pengaruh tromboxane-A2
dan A-II. Tekanan pelvis ginjal tetap meningkat tetapi setelah 5 jam mulai
menetap. Fase ke-3 atau fase kronik, ditandai oleh aliran ginjal yang makin
menurun dan penurunan tekanan pelvis ginjal ke normal dalam beberapa minggu.
Aliran darah ginjal setelah 24 jam adalah 50% dari normal dan setelah 2 minggu
tinggal 20% dari normal. Pada fase ini mulai terjadi pengeluaran mediator
inflamasi dan faktor - faktor pertumbuhan yang menyebabkan fibrosis
interstisialginjal.

Gagal ginjal kronik

Penyakit gagal ginjal kronis ini disebabkan oleh kerusakan ginjal dari penyebab
yang bermacam-macam antara lain pada kista renal yang menyebabkan penyakit
polisistik ginjal. Kerusakan ginjal disebakan karena kehilangan massa nefron, proteinuria
serta hipertensi pada kapiler glomerulus. Tekanan kapiler glomerulus meningkat
dimediasi oleh angiotensin II untuk menjaga hiperfiltrasi dari fungsi nefron. Angiotensin
II yang bertindak sebagai vasokonstriktor pada arteriola aferen dan arteriola eferen,
namun lebih dominan pada arteriola eferen. Sehingga dapat menaikkan tekanan kapiler
pada glomerulus. Peningkatan tekanan kapiler glomerulus dapat menyebabkan pori-pori
membran glomerulus semakin luas dan mengubah ukuran barier selektif yang
memungkinkan protein disaring melalui glomerulus. Protein disaring dan diserap pada
tubulus ginjal, proses tersebut mengaktifkan sel-sel tubular yang menghasilkan vasoaktif
sitokin dan inflamasi yang akan menyebabkan kerusakan interstitial pada tubulus
ginjalsehingga nefron akan banyak hilang dan menyebabkan penurunan fungsi ginjal

G. Gejala
1. Gagal ginjal akut
o Nyeri pinggang hebat (kolik)
o Kencing sakit
o Demam
o Kencing sedikit, kencing merah /darah,
o Sering kencing.
 o Kelainan Urin: Protein, Darah / Eritrosit, Sel Darah Putih / Lekosit,
Bakteri
2. Gagal ginjal kronik
o Berat badan menurun
o Gatal yang sering terjadi
o Mudah lelah
o Nafsu makan berkurang
o Urin berwarna keruh
H. Diagnosis
o Tes darah
Tes ini untuk mengetahui kerja ginjal dengan melihat kadar limbah dalam darah,
seperti kreatinin dan ureum.
o Tes urin dan pengukuran volume urin yang keluar (normal : 600-1600 ml/hari)
Pemeriksaan ini dilakukan untuk mengetahui kondisi tidak normal yang
mengindikasikan kerusakan ginjal. Dalam tes ini, kadar albumin dan kreatinin
dalam urine diperiksa, begitu juga keberadaan protein atau darah dalam urine.
o Pemindaian
Pemindaian ini bertujuan melihat struktur dan ukuran ginjal, dan dapat dilakukan
dengan USG, MRI, dan CT scan.
o Biopsy ginjal
Biopsi dilakukan dengan mengambil sampel kecil dari jaringan ginjal, yang
selanjutnya dianalisis di laboratorium untuk menentukan penyebab kerusakan
ginjal.
o Pemeriksaan LFG atau eGFR mengukur penyaringan limbah dalam darah oleh
ginjal berdasarkan kadar kreatinin dalam darah, usia ukuran tubuh, dan jenis
kelamin. Tes LFG ini dibutuhkan guna menentukan langkah pengobatan yang
sesuai. Berdasarkan pemeriksaan LFG, maka stadium gagal ginjal dapat terbagi
menjadi:
o Stadium 1, nilai LFG di atas 90.
o Stadium 2, nilai LFG 60 hingga 89.
o Stadium 3, nilai LFG 30 hingga 59.
o Stadium 4, nilai LFG 15 hingga 29.
o Stadium 5, nilai LFG di bawah 15.
I. PENATALAKSANAAN
Terapi Farmakologi
Gagal ginjal akut
o Diuretik
o Loop/kuat ( Furosemid, bumetanid, etakrinat)
 Mekanisme aksi: Diuretik kuat diindikasikan untuk udema terabsorpsi cepat,
tereliminasi melaui ginjal dengan filtrasi glumerular dan sekresi tubular.
Diuretik kuat selektif menghambat reabsorpsi NaCl di thick ascending limb
(TAL) dan menginduksi sistensi prostaglandin renal sehingga terjadi
vasodilatasi pada arteriola aferen. Penggunaan obat golongan AINS dapat
mengurangi mekanisme diuretik ini, karena obat golongan AINS ini
menghambat sintesis prostaglandin.
Kontraindikasi: keadaan prakoma akibat sirosis hati, gagal ginjal dengan
anuria.
Efek samping: hipokalemia, ekskresi kalium meningkat, hipotensi.

o Osmotik ( Manitol)
Digunakan pada edema cerebral.
Mekanisme aksi: adannya mannitol dalam cairan tumbuli, meningkatkan
tekanan osmotic sehingga jumlah air dan elektrolit yang diekskresi
bertambah besar. Tetapi untuk mennimbulkan diuresis yang cukup besar
diperlukan dosis diuretic osmotic yang tinggi. Mannitol didistribusi kecairan
ekstrasel, oleh karena itu pemberian larutan mannitol hipertonis yang
berlebihan akan meningkatkan osmolaritas cairan ekstrasel, sehingga secara
tidak diharapkan akan terjadi penambahan jumlah cairan ekstrasel.
Kontraindikasi: kongesti atau edema paru, gagal ginjal
Efek samping: gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit
o Benzotiadiazid ( Tiazid)
o Hemat Kalium (Triamteren, amilorid)
o Adrenergik reseptor agonis (dopamine)
Contoh obat: dopamin.
Mekanisme aksi: dopamin bekerja sebagai diuretik dan natriuretik dengan
cara menghambat reseptor DA1 melalui sodium-potasium ATPase pada
epitelium tubular.
Kontra indikasi: Takikardi, adenoma prostat, feokromositoma.
Efek samping: Denyut jantung ektropik, gangguan gastrointestinal

Gagal ginjal kronik

o Kontrol gula darah, dilakukan secara intensif dengan terapi insulin untuk penderita
DM tipe 1 (Schonder, 2008).
o Kontrol tekanan darah
Pasien gagal ginjal kronik hingga stage 4, goal of therapy yaitu kurang dari 130/80
mmHg. Sedangkan untuk pasien stage 5, goal of therapy yaitu kurang dari 140/90
mmHg sebelum menjalani dialisis dan kurang dari 130/80 mmHg setelah dialisis
(Schonder, 2008).
 o Mengurangi proteinuria
Obat golongan ACEI (Angiotensin Coverting Enzyme Inhibitor) dan ARB
(Angiotensin Receptor Blocker) dapat menurunkan tekanan kapiler dan volume
pada glomerulus karena efek dari angiotensin II. Hal tersebut dapat mengurangi
jumlah protein yang disaring melalui glomerulus, sehingga akan mengurangi
perkembangan penyakit ini (Schonder, 2008).
o Golongan obat yang biasa digunakan
Golongan obat-obatan yang biasa digunakan pasien gagal ginjal kronis antara lain:
ACEI (Angiotensin Coverting Enzyme Inhibitor), ARB (Angiotensin Receptor
Blocker), Aldosterone Antagonists, Thiazide diuretic, Potassium-sparing diuretic,
CCB (Calcium Chanel Blocker), Beta Bloker, Biguanid, Sulfonilurea, Alpha-
glucosidase inhibitor, DPP-4 (Dipeptidyl Peptidase-4) Inhibitor, Incretin mimetic,
dan Statin

Terapi non farmakologi

Gagal ginjal akut :

- Memperbanyak konsumsi air putih untuk mencegah terjadinya dehidrasi

- Menghentikan obat-obatan yang dapat memicu atau memperparah gagal ginjal akut
- Mengobati infeksi yang mendasari terjadinya gagal ginjal akut apabila ada
- Monitor kadar kreatinin dan elektrolit untuk melihat kesembuhan
- Berkonsultasi dengan dojter spesialis urologi dan spesialis ginjal

Gagal ginjal kronik

Diet rendah protein (0,6-0,75 g/kg/hari) dapat membantu memperlambat perkembangan

CKD pada pasien dengan atau tanpa diabetes, meskipun efeknya cenderung kecil.