INFARK MIOKARD AKUT

DENGAN ELEVASI SEGMEN ST

Disusun Oleh: dr.Yohana Roy Ito Br. Sihombing

Pembimbing: dr. Ichram Riyadi Sp.PD

 Latar Belakang
 Penyakit jantung iskemik merupakan salah
satu penyebab utama kematian di dunia
sebesar 12,8% (WHO, 2008).
 Di negara industri dan sedang berkembang
Sindrom Koroner Akut (SKA) masih menjadi
masalah kesehatan publik yang bermakna
(O'Gara, et al., 2012).
 Latar Belakang

Di Indonesia Sindroma Koroner Akut

menempati urutan ke tiga penyebab
kematian. Pada tahun 2013, prevalensi
penyakit jantung koroner di Indonesia
diperkirakan sekitar 883.447 atau sebesar
0,5%.
 Latar Belakang

Sindroma Koroner Akut (SKA)

merupakan masalah kardiovaskular yang
utama karena menyebabkan angka
perawatan rumah sakit dan angka
kematian yang tinggi.
Anatomi Jantung
Vaskularisasi Jantung
Vaskularisasi Jantung
Sindroma Koroner Akut
 Definisi
Sindroma koroner akut merupakan
kondisi yang berhubungan dengan
terjadinya iskemia ataupun infark pada
otot jantung secara akut yang biasanya
disebabkan karena penurunan secara
mendadak aliran darah koroner.
 Patofisiologi
Plak ateroma pembuluh darah koroner
koyak atau pecah akibat perubahan
komposisi plak dan penipisan tudung
fibrosa yang menutupi plak tersebut.

Terjadi agregasi trombosit dan aktivasi

jalur koagulasi sehingga terbentuk
trombus yang kaya trombosit atau disebut
sebagai white thrombus.
Trombus menyumbat pembuluh darah
koroner secara total maupun parsial atau
menjadi mikroemboli yang menyumbat
pembuluh darah koroner yang lebih distal.
 Patofisiologi
Selain itu terjadi pelepasan zat vasoaktif
menyebabkan vasokonstriksi sehingga
memperberat gangguan aliran darah
koroner. Berkurangnya aliran darah
koroner menyebabkan iskemia miokard.
 Patofisiologi
Infark miokard tidak selalu disebabkan
oleh oklusi total pembuluh darah koroner.
Sumbatan subtotal yang disertai
vasokonstriksi dinamis juga dapat
menyebabkan terjadinya iskemia dan
nekrosis jaringan otot jantung.
 Klasifikasi
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan
fisik, pemeriksaan elektrokardiogram
(EKG) dan pemeriksaan biomarka
jantung, Sindrom Koroner Akut dibagi
menjadi:
1. Infark miokard akut dengan elevasi
segmen ST (IMA-EST)
2. Infark miokard akut non-elevasi segmen
ST (IMA-NEST)
3. Angina pektoris tidak stabil
 Klasifikasi
 Diagnosis IMA-EST ditegakkan jika
terdapat keluhan angina pektoris akut
disertai elevasi segmen ST yang persisten
di 2 sadapan yang bersebelahan.
 Diagnosis IMA-NEST dan APTS
memiliki gambaran EKG berupa: depresi
segmen ST, inversi gelombang T,
gelombang T yang datar, gelombang T
pseudo-normalisasi atau bahkan tanpa
perubahan.
 Klasifikasi
 APTS dan IMA-NEST dibedakan
berdasarkan hasil pemeriksaan biomarka
jantung (troponin atau CK-MB).
 Bila terjadi peningkatan biomarka jantung
maka diagnosis nya adalah IMA-NEST
dan bila tidak meningkat secara bermakna
maka diagnosisnya adalah APTS.
 Infark Miokard Akut
Dengan Elevasi Segmen ST
 Definisi
Karakteristik utama sindroma koroner
akut segmen ST elevasi adalah angina
tipikal dan perubahan EKG dengan
gambaran elevasi yang diagnostik untuk
miokard akut dengan elevasi segmen ST
(IMA-EST).
 Diagnosis
1. Anamnesis
• Keluhan berupa nyeri dada tipikal berupa
rasa tertekan beban berat di daerah
retrosternal, menjalar ke lengan kiri, leher,
rahang, area interskapular, bahu, atau
epigastrium, berlangsung intermiten
(beberapa menit) atau persisten (>20 menit).
• Keluhan angina tipikal sering disertai
diaphoresis (keringat dingin), mual atau
muntah, nyeri abdominal, sesak napas, dan
sinkop.
 Diagnosis
2. Pemeriksaan Fisik
• Dilakukan untuk mengidentifikasi faktor
pencetus iskemia, komplikasi iskemia,
penyakit penyerta dan menyingkirkan
diagnosis banding.
• Regurgitasi katup mitral akut, suara jantung
tiga (S3), ronkhi basah halus, dan hipotensi
hendaknya selalu diperiksa untuk
mengidentifikasi komplikasi iskemia.
 Diagnosis
3. Pemeriksaan Elektrokardiogram
• Semua pasien dengan keluhan nyeri dada
atau keluhan lain yang mengarah kepada
iskemia harus menjalani pemeriksaan EKG
12 sadapan sesegera mungkin sesampainya
di ruang IGD.
• Sedapat mungkin rekaman EKG dibuat
dalam 10 menit sejak kedatangan pasien di
ruang gawat darurat. Pemeriksaan EKG
sebaiknya diulang setiap keluhan angina
timbul kembali.
 Diagnosis

Karakteristik utama sindroma koroner

akut segmen ST elevasi adalah angina
tipikal dan perubahan EKG dengan
gambaran elevasi yang diagnostik untuk
miokard akut dengan elevasi segmen ST
(IMA-EST).
 Diagnosis

Penilaian elevasi ST dilakukan pada titik J

dan ditemukan pada 2 sadapan yang
bersebelahan. Nilai ambang elevasi
segmen ST untuk diagnosis IMA-EST
untuk laki-laki dan perempuan pada
sebagian besar sadapan adalah 0.1 mV.
 Diagnosis
4. Pemeriksaan Biomarka Jantung
• Kreatinin Kinase-MB atau troponin I/T
merupakan biomarka nekrosis miosit jantung
dan infark miokard. Troponin I/T
mempunyai sensitivitas dan spesivisitas lebih
tinggi dari CK-MB.
• Peningkatan biomarka jantung hanya
menunjukkan adanya nekrosis miosit namun
tidak dapat dipakai untuk menentukan
penyebab nekrosis miosit.
 Diagnosis
• Kadar troponin meningkat di dalam darah
perifer 3-4 jam setelah awitan infark dan
menetap sampai 2 minggu bila terjadi
nekrosis luas. Peningkatan ringan troponin
biasanya menghilang dalam 2-3 hari
• CK-MB meningkat dalam waktu 4-6 jam
mencapai puncak pada 12 jam dan
menetap sampai 2 hari.
 Diagnosis

5. Pemeriksaan Non Invasif

Ekokardiografi transtorakal menujukkan
hipokinesia atau akinesia segmental
dinding ventrikel kiri saat iskemia dan
menjadi normal saat iskemia hilang.
 Diagnosis

5. Pemeriksaan Non Invasif

Stress test seperti EKG exercise dapat
menyingkirkan diagnosis banding PJK
obstruktif pada pasien-pasien tanpa rasa
nyeri, EKG istirahat normal, dan
biomarka jantung negatif.
 Diagnosis
5. Pemeriksaan Non Invasif
Multislice Cardiac CT digunakan untuk
menyingkirkan PJK penyebab nyeri pada
pasien dengan kemungkinan PJK rendah
sampai menengah jika troponin EKG
tidak meyakinkan.
 Diagnosis
6. Pemeriksaan Invasif
• Angiografi koroner memberikan informasi
mengenai keberadaan dan tingkat
keparahan PJK.
• Penemuan angiografi yang khas antara
lain eksentrisitas, batas yang ireguler,
ulserasi, penampakan yang kabur, dan
filling defect yang mengesankan adanya
trombus intrakoroner.
 Diagnosis

7.Pemeriksaan Laboratorium
• Pemeriksaan lab yang dilakukan adalah
tes darah rutin, gula darah sewaktu, status
elektrolit, koagulasi darah, tes fungsi
ginjal, panel lipid.
 Diagnosis
7.Foto Polos Dada
Pemeriksaan foto polos dada untuk
membuat diagnosis banding, identifikasi
komplikasi dan penyakit penyerta.
 Diagnosis

IMA EST ditegakkan bila:

• Angina tipikal
• EKG dengan gambaran elevasi yang
diagnostik untuk IMA-EST.
• Peningkatan biomarka jantung.
 Diagnosis
Diagnosis SKA menjadi lebih kuat jika keluhan
ditemukan pada pasien dengan karakteristik
berikut: pria, mempunyai riwayat penyakit
aterosklerosis non koroner (penyakit arteri
perifer/karotis), mempunyai PJK atas dasar pernah
mengalami infark miokard/bedah pintas koroner
atau IKP, mempunyai faktor risiko (umur,
hipertensi, merokok, dislipidemia, diabetes
mellitus, riwayat PJK dini dalam keluarga).
Penatalaksanaan
Tindakan Umum dan Langkah Awal

Terapi awal adalah terapi yang diberikan

kepada pasien dengan diagnosis kerja
kemungkinan SKA atau SKA atas dasar
keluhan angina di ruang gawat darurat,
sebelum ada hasil pemeriksaan EKG
dan/atau biomarka jantung.
Tindakan Umum dan Langkah Awal

Terapi awal yang dimaksud adalah

Morfin, Oksigen, Nitrat, Aspirin disingkat
MONA, yang tidak harus diberikan semua
atau bersamaan.
Tindakan Umum dan Langkah Awal

1. Tirah Baring
2. Oksigen diindikasikan pada pasien
dengan hipoksemia (SaO2< 90% atau
PaO2 <60 mmHg)
3. Aspirin 160-320 mg
Tindakan Umum dan Langkah Awal
4. Penghambat reseptor ADP berupa
ticagrelor (180 mg dengan dosis
pemeliharaan 2 x 90 mg/hari) atau
clopidogrel (dosis 300 mg dengan dosis
pemeliharaan 75mg). Pada pasien IMA
EST yang direncanakan untuk reperfusi
dianjurkan menggunakan clopidogrel.
Tindakan Umum dan Langkah Awal

5. NTG diberikan secara sublingual dan

dapat diulang setiap 5 menit sampai
maksimal 3 kali. NTG IV bila pasien
tidak responsif dengan terapi 3 NTG
sublingual. ISDN dapat digunakan
sebagai pengganti jika NTG tidak
tersedia.
Tindakan Umum dan Langkah Awal

6. Morfin sulfat 1-5mg IV diulang tiap10-

30 menit bila pasien tidak responsif
dengan terapi 3 dosis NTG.
 Terapi Reperfusi
1. Intervensi Koroner Perkutan Primer
Intervensi koroner perkutan Primer
merupakan IKP emergensi dengan
balloon, stent, atau alat lainnya yang
dikerjakan pada arteri yang infark tanpa
terapi fibrinolitik sebelumnya.
 Terapi Reperfusi
1. Intervensi Koroner Perkutan Primer
IKP Primer adalah terapi reperfusi
pilihan apabila dilakukan oleh tim yang
berpengalaman dalam waktu 120 menit
dari KMP.
 Terapi Reperfusi
1. Intervensi Koroner Perkutan Primer
Tidak disarankan untuk melakukan IKP
secara rutin pada arteri yang telah
tersumbat total lebih dari 24 jam setelah
awitan gejala pada pasien stabil tanpa
gejala iskemia, baik yang telah maupun
belum diberikan fibrinolitik.
 Terapi Reperfusi
1. Intervensi Koroner Perkutan Primer
Pasien yang akan menjalani Intervensi
Koroner Perkutan Primer sebaiknya
mendapatkan terapi antiplatelet ganda
berupa aspirin dan penghambat reseptor
ADP disertai dengan antikoagulan
intravena sesegera mugkin sebelum
angiografi .
 Terapi Reperfusi
2. Fibrinolitik
Terapi fibrinolitik direkomendasikan
diberikan dalan 12 jam sejak awitan
gejala pada pasien-pasien tanpa
kontraindikasi apabila IKP primer tidak
bisa dilakukan oleh tim yang
berpengalaman dalam 120 menit sejak
kontak medis pertama.
 Terapi Reperfusi

2. Fibrinolitik
• Agen yang spesifik terhadap fibrin
seperti tenecteplase, alteplase, reteplase.
• Lebih disarankan dibandingkan agen-
agen yang tidak spesifik terhadap fibrin
seperti streptokinase.
 Ko-terapi Antikoagulan

Pasien yang mendapat terapi reperfusi

fibrinolitik sebaiknya mendapatkan terapi
antikoagulan selama minimum 48 jam dan
lebih baik selama rawat inap sampai
maksimum 8 hari.
 Ko-terapi Antikoagulan

Pasien IMA yang tidak mendapat terapi

reperfusi, dapat diberikan terapi
antikoagulan selama rawat inap sampai
maksimum 8 hari pemberian.
 Ko-terapi Antikoagulan
Strategi lain yang digunakan adalah low
molecular weight heparin/ LMWH atau
fondaparinux.
 Oksigen
• Oksigen diindikasikan pada pasien dengan
hipoksemia (SaO2 <90% atau PaO2
<60mmHg) dan pasien dengan edema
pulmonal dengan SaO2 <90% untuk
mempertahankan saturasi >95%.
• Oksigen rutin tidak direkomendasikan
pada pasien dengan SaO2 ≥90%.
 Statin
• Direkomendasikan untuk memulai statin
intensitas tinggi sesegera mungkin. Target
LDL yang direkomendasikan adalah
≤70mg/dL atau reduksi minimal 50% jika
kadar awal 70-135mg/dL.
• Dosis statin intensitas tinggi berupa
rosuvastatin 10-20 mg/hari atau
atorvastatin 20-40 mg/hari.
 Terapi Jangka Panjang

• Kendalikan faktor risiko seperti

hipertensi, diabetes dan terutama
merokok, dengan ketat.
• Terapi antiplatelet dengan aspirin dosis
rendah (75-100 mg) diindikasikan tanpa
henti.
 Terapi Jangka Panjang
• DAPT (aspirin dengan penghambat
reseptor ADP) diindikasikan hingga 12
bulan setelah IMA-EST.
• Pengobatan oral dengan penyekat beta
diindikasikan untuk pasien-pasien gagal
ginjal atau disfungsi ventrikel kiri.
 Terapi Jangka Panjang
• Profil lipid puasa harus didapatkan pada
setiap pasien IMA-EST sesegara mungkin
sejak datang.
• Statin intensitas tinggi perlu diberikan
atau dilanjutkan setelah pasien masuk
rumah sakit bila tidak ada indikasi kontra
atau riwayat intoleransi tanpa memandang
nilai kolesterol inisial.
 Terapi Jangka Panjang
Penghambat ACE diindikasikan sejak 24
jam untuk pasien-pasien IMA-EST
dengan gagal ginjal, disfungsi sistolik
ventrikel kiri, diabetes, atau infark
anterior. Sebagai alternatif dari
penghambat ACE dapat digunakan ARB.
 Terapi Jangka Panjang
Antagonis aldosteron diindikasikan bila
fraksi ejeksi ≤40% atau terdapat gagal
ginjal, diabetes, bila tidak ada gagal ginjal
atau hiperkalemia.
Status Pasien
 Anamnesis
Tn. Suhendro, 61 tahun masuk Rumah Sakit
pada tanggal 30 Januari 2019 dengan
keluhan nyeri dada kiri. Nyeri dada kiri
dialami oleh pasien sejak 1 jam sebelum
masuk rumah sakit. Nyeri dada dirasakan
seperti tertimpa beban berat dan
berlangsung terus menerus. Nyeri dada kiri
disertai penjalaran ke lengan dan tangan kiri,
punggung serta leher pasien. Mual tidak
dijumpai. Muntah tidak dijumpai. Keringat
dingin dijumpai.
 Anamnesis
Selain itu pasien juga mengeluhkan nyeri di
sendi dan lengan kiri-kanan. Pasien memiliki
riwayat penyakit diabetes melitus selama ± 5
tahun dan tidak teratur minum obat. Riwayat
hipertensi disangkal. Riwayat merokok
selama > 30 tahun sebanyak 3 bungkus per
hari sampai saat ini. Riwayat sering
mengonsumsi makanan berlemak, goreng-
gorengan, daging dijumpai. Pasien tidak
pernah mengalami keluhan seperti ini
sebelumnya. RPT: DM, RPO: Obat DM
 Pemeriksaan Fisik
Status Presens
Sensorium : Compos Mentis
Tekanan darah : 150/100 mmHg
Frekuensi nadi : 74 x/menit
Frekuensi nafas : 20 x/menit
SpO2 : 99%
VAS : 7-8
 Pemeriksaan Fisik
Status Generalisata
Kepala : CA (-/-), SI (-/-)
Thorax : Sp vesikuler
St ronchi -/-
wheezing -/-
Cor: S1 (+), S2 (+)
Bising Jantung (-)
 Laboratorium
Hematologi
Hemoglobin : 14,1 g/dl
Leukosit :11.400 /µl
Trombosit : 249 x103/µl
Ginjal
Ureum :16.14 mg/dL
Kreatinin : 0.46 mg/dl
 Laboratorium
Elektrolit
Natrium : 142 mEq/L
Kalium : 3.87 mEq/L
Klorida : 101.29 mEq/L

Metabolisme Karbohidrat
GDS : 262 mg/dL
 Laboratorium

Fungsi Hati
SGOT : 17 u/l
SGPT :13 u/l
 Elektrokardiogram

Elevasi Segmen ST sadapan I, aVL, V1-V6

Miokard Infark Anteroekstensif
 Rontgen Thorax

Foto Thorax AP: CTR 52.7 %

Tidak tampak kelainan radiologis pada Foto Thorax
 Diagnosa Kerja
STEMI Anteroekstensif
Diabetes Mellitus Tipe-2
 Penatalaksanaan
1. IVFD RL 500cc/8 jam
2. Arixtra hari I
3. Loading Aspilet 320 mg
4. Loading Clopidogrel 300 mg
5. Simvastatin 40 mg (tablet ekstra)
6. ISDN 5 mg (Sublingual)
 Penatalaksanaan
7. Heparin 3300 IU bolus 60
IU/kgBB dilanjut dengan Heparin
660 IU/jam atau 1.32 cc/jam via
Syringe Pump
8. 1 amp NTG + 40cc NaCl 0.9% >>
3cc/jam via syringe pump kalau
masih nyeri.
 Follow Up 31 Januari 2019
S : Nyeri dada berkurang
O : Sens: CM
TD: 140/90 RR: 18 x/i GDS: 268
HR: 88 x/I VAS : 3-4
A : STEMI Anteroekstensif
P : - Arixtra H-2
- Aspilet 1x80mg
- CPG 1x75 mg
- Simvastatin 1x20 mg
- Nitrokaf Retard 3x2.5mg
- Metformin 2x200 mg
- Heparin 660 IU/jam>> 1.32 cc/jam via syringe pump
Elektrokardiogram 31 Januari 2019
 Follow Up 1 Februari 2019
S : Nyeri dada (-)
O : Sens: CM
TD: 130/90 RR: 16 x/i
HR: 90 x/I
A : STEMI Anteroekstensif
P : - Arixtra H-3
- Aspilet 1x80mg
- CPG 1x75 mg
- Simvastatin 1x20 mg
- Nitrokaf Retard 3x2.5mg
- Metformin 2x200 mg
- Heparin 660 IU/jam>> 1.32 cc/jam via syringe pump
Elektrokardiogram 1 Februari 2019
Diskusi Kasus
 Teori Kasus
Infark Miokard Akut Pasien datang dengan keluhan
dengan elevasi segmen ST nyeri dada kiri yang dialami
sejak 1 jam sebelum masuk
merupakan sindroma rumah sakit. Nyeri dada
koroner akut yang ditandai dirasakan seperti tertimpa
dengan gejala klinis berupa beban berat dan berlangsung
angina tipikal disertai terus menerus. Nyeri dada kiri
disertai penjalaran ke lengan
dengan gambaran elevasi
dan tangan kiri, punggung
yang diagnostik pada serta leher pasien. Mual tidak
pemeriksaan EKG. dijumpai. Muntah tidak
dijumpai. Keringat dingin
dijumpai.

Hasil pemeriksaan EKG yang dilakukan di Instalansi Gawat Darurat

berupa elevasi segmen ST pada sadapan I, aVL,VI-V6. Kesimpulan EKG
yaitu Miokard Infark Anteroekstensif.
 Teori Kasus
Faktor risiko terjadinya Faktor Resiko pada pasien:
sindroma koroner akut: 1. Umur: 61 tahun
1. Umur >65 tahun
2. Riwayat merokok selama
2. Riwayat hipertensi >30 tahun sebanyak 3
3. Merokok bungkus per hari.
4. Dislipidemia 3. Riwayat mengonsumsi
5. Diabetes mellitus makanan berlemak,
goreng-gorengan dan
6.Riwayat PJK dini dalam
daging.
keluarga
4. Riwayat diabetes mellitus
selama ± 5 tahun dan
tidak teratur minum obat.
 Teori Kasus
Definitif Infark Miokard Akut Pasien dengan keluhan
dengan elevasi segmen ST: nyeri angina tipikal dan
1. Anamnesis berupa Angina dilakukan pemeriksaan
tipikal EKG di IGD dengan
2. EKG dengan gambaran hasil: elevasi segmen ST
elevasi yang diagnostik
pada sadapan I, aVL, VI-
untuk IMA-EST
V6. Tidak dilakukan
3. Peningkatan biomarka
jantung.
pemeriksaan biomarka
jantung karena tidak
tersedia pemeriksaan di
RS.
 Teori
Penatalaksanaan awal :
1. Tirah Baring
2. Oksigen bila SaO2 <90%
atau PaO2 <60mmHg
3. Aspirin 160-320 mg
4. Ticagrelor 180 mg atau
Clopidogrel 300 mg
5. NTG Sublingul, bila
pemberian 3x nyeri masih
berlangsung diberikan
NTG IV
6. Morfin Sulfat IV bila
tidak respon dengan NTG
Sublingual
Kasus
Terapi di IGD:
1. IVFD RL 500cc/8 jam
2. Arixtra hari I
3. Loading Aspilet 320 mg
4. Loading Clopidogrel 300 mg
5. Simvastatin 40 mg
6. ISDN 5 mg (Sublingual)
7. Heparin 3300 IU bolus (60
IU/kgBB) lanjut Heparin1.32
cc/jam/Syringe Pump
8. 1 amp NTG + 40cc NaCl 0.9%
>> 3cc/jam via syringe pump
kalau masih nyeri.
 Teori Kasus
Penatalaksanaan : Terapi di Ruangan:
1. IKP Primer 1. Arixtra selama 2 hari
2. Fibrinolitik 2. Aspilet 1x80mg
3. Koterapi Antikoagulan 3. CPG 1x75 mg
4. Oksigen 4. Simvastatin 1x20 mg
5. Statin 5. Nitrokaf Retard
3x2.5mg
6. Metformin 2x200 mg
7. Heparin 660 IU/jam>>
1.32 cc/jam via syringe
pump
 Teori Kasus
Terapi Jangka Panjang Terapi Pulang:
1. Kendalikan faktor risiko. 1. Metformin 2x500 mg
2. Antiplatelet berupa aspirin 2. Glimepiride 1x2 mg
3. DAPT berupa aspirin dan 3. Clopidogrel 1x75 mg
clopidogrel. 4. Aspilet 1x80 mg
4. Beta Blocker pada pasien gagal
ginjal atau disfungsi ventrikel
kiri.
5. Statin intensitas tinggi bila
tidak ada kontraindikasi
6. ACE-I pada pasien gagal ginjal,
disfungsi sistolik v. kiri,
diabetes, infark anterior.
7. Antagonis aldosteron bila ejeksi
≤40% atau terdapat gagal ginjal,
diabetes, bila tidak ada gagal
ginjal atau hiperkalemia.
Kesimpulan
 Kesimpulan
Tn.S, laki-laki 61 tahun datang dengan
keluhan nyeri dada tipikal, telah dilakukan
pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
elektrokardiogram. Pasien didiagnosa
dengan STEMI Anteroekstensif dan
ditatalaksana dengan Arixtra selama 3 hari,
Aspilet 320mg lanjut 80mg/hari, Clopidogrel
300mg lanjut 75mg/hari, Simvastatin 40 mg
lanjut 20mg/hari, ISDN 5 mg secara
sublingual lanjut dengan Nitrokaf Retard
3x2.5 mg/hari, Heparin via syringe pump,
Metformin