A.

Konsep Penyakit
1. Definisi
NSTEMI adalah salah satu jenis sindrom koroner akut, yaitu kondisi berbahaya
yang disebabkan oleh penyumbatan pada pembuluh darah arteri jantung. Penyumbatan
ini akan membuat jantung kekurangan oksigen.
Sindrom Koroner Akut adalah suatu istilah atau terminologi yang digunakan
untuk menggambarkan spektrum keadaan atau kumpulan proses penyakit yang meliputi
angina pektoris tidak stabil/APTS (unstable angina/UA), infark miokard gelombang non-
Q atau infark miokard tanpa elevasi segmen ST (Non-ST elevation myocardial
infarction/ NSTEMI), dan infark miokard gelombang Q atau infark miokard dengan
elevasi segmen ST (ST elevation myocardial infarction/STEMI) (Gambar 1).
APTS dan NSTEMI mempunyai patogenesis dan presentasi klinik yang sama,
hanya berbeda dalam derajatnya. Bila ditemui petanda biokimia nekrosis miokard
(peningkatan troponin I, troponin T, atau CK-MB) maka diagnosis adalah NSTEMI;
sedangkan bila petanda biokimia ini tidak meninggi, maka diagnosis adalah APTS.
APTS dan NSTEMI merupakan SKA yang ditandai oleh ketidakseimbangan
pasokan dan kebutuhan oksigen miokard. Penyebab utama adalah stenosis koroner akibat
trombus non-oklusif yang terjadi pada plak aterosklerosis yang mengalami erosi, fisur,
dan/atau ruptur.
2. Etiologi
Pada NSTEMI disebabkan oleh penurunan pasokan oksigen dan/atau oleh
peningkatan oksigen miokard. Sedangkan pada STEMI biasanya terjadi ketika aliran
darah koroner menurun tiba-tiba setelah oklusi trombotik dari arteri koroner akibat dari
arterosklerosis (Fauci et al., 2010).
Faktor yang dapat meningkatkan risiko terjadinya NSTEMI sama seperti jenis
serangan jantung lainnya, yaitu:
 faktor genetik
 gaya hidup tak sehat,
 seperti merokok dan jarang bergerak,
 serta penyakit tertentu, seperti tekanan darah tinggi dan diabetes.
3. Klasifikasi
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan elektrokardiogram
(EKG), dan pemeriksaan marka jantung, Sindrom Koroner Akut dibagi menjadi: 1.
Infark miokard dengan elevasi segmen ST (STEMI: ST segment elevation myocardial
infarction) 2. Infark miokard dengan non elevasi segmen ST (NSTEMI: non ST segment
elevation myocardial infarction) 3. Angina Pektoris tidak stabil (UAP: unstable angina
 pectoris) Infark miokard dengan elevasi segmen ST akut (STEMI) merupakan indikator
kejadian oklusi total pembuluh darah arteri koroner.
Keadaan ini memerlukan tindakan revaskularisasi untuk mengembalikan aliran
darah dan reperfusi miokard secepatnya; secara medikamentosa menggunakan agen
fibrinolitik atau secara mekanis, intervensi koroner perkutan primer. Diagnosis STEMI
ditegakkan jika terdapat keluhan angina pektoris akut disertai elevasi segmen ST yang
persisten di dua sadapan yang bersebelahan. Inisiasi tatalaksana revaskularisasi tidak
memerlukan menunggu hasil peningkatan marka jantung.
Diagnosis NSTEMI dan angina pektoris tidak stabil ditegakkan jika terdapat
keluhan angina pektoris akut tanpa elevasi segmen ST yang persisten di dua sadapan
yang bersebelahan. Rekaman EKG saat presentasi dapat berupa depresi segmen ST,
inversi gelombang T, gelombang T yang datar, gelombang T pseudo-normalization, atau
bahkan tanpa perubahan. Sedangkan Angina Pektoris tidak stabil dan NSTEMI
dibedakan berdasarkan kejadian infark miokard yang ditandai dengan peningkatan marka
jantung. Marka jantung yang lazim digunakan adalah Troponin I/T atau CK-MB. Bila
hasil pemeriksaan biokimia marka jantung terjadi peningkatan bermakna, maka diagnosis
menjadi Infark Miokard Akut Segmen ST Non Elevasi (Non ST-Elevation Myocardial
Infarction, NSTEMI).
Pada Angina Pektoris tidak stabil marka jantung tidak meningkat secara
bermakna. Pada sindroma koroner akut, nilai ambang untuk peningkatan CK-MB yang
abnormal adalah beberapa unit melebihi nilai normal atas (upper limits of normal, ULN).
Jika pemeriksaan EKG awal tidak menunjukkan kelainan (normal) atau menunjukkan
kelainan yang nondiagnostik sementara angina masih berlangsung, maka pemeriksaan
diulang 10-20 menit kemudian. Jika ulangan EKG tetap menunjukkan gambaran
nondiagnostik sementara keluhan angina sangat sugestif SKA, maka pasien dipantau
selama 12-24 jam. EKG diulang tiap 6 jam dan setiap terjadi angina berulang.
4. Manifestasi Klinis
Manifestasi klinis dari NSTEMI adalah adanya nyeri dada yang khas, perubahan
EKG, dan peningkatan enzim jantung. Nyeri dada khas NSTEMI dicirikan sebagai nyeri
dada di bagian substernal, retrosternal dan prekordial. Karakteristik seperti ditekan,
diremas, dibakar, terasa penuh yang terjadi dalam beberapa menit. Nyeri dapat menjalar ke
dagu, leher, bahu, punggung, atau kedua lengan. Nyeri disertai rasa mual, sempoyongan,
berkeringat, berdebar, dan sesak napas. Selain itu ditemukan pula tanda klinis seperti
hipotensi yang menunjukkan adanya disfungsi ventrikular, hipertensi dan berkeringat yang
menunjukkan adanya respon katekolamin, edema dan peningkatan tekanan vena jugular
yang menunjukkan adanya gagal jantung (Muttaqin, 2009; Pramana, 2011 dalam
Prihandana 2013).
5. Patofisiologi
Sindrom Koroner Akut disebabkan karena ketidakseimbangan pasokan dan
kebutuhan oksigen miokard yang menyebabkan nekrosis miokard. Penyebab utama hal ini
terjadi karena adanya faktor yang mempengaruhi arteri koroner, tetapi juga dapat terjadi
sebagai akibat dari proses sekunder seperti hipoksemia atau hipotensi dan faktor-faktor yang
meningkatkan kebutuhan oksigen miokard. Penyebab yang paling umum adalah pecah atau
erosi plak aterosklerotik yang mengarah pada penyelesaian oklusi arteri atau oklusi parsial
dengan embolisasi distal dari bahan trombolitik.
Pada pasien dengan angina tak stabil, banyak episode iskemia saat beristirahat yang
muncul tanpa perubahan-perubahan diatas pada kebutuhan oksigen miokardium namun dipicu
oleh penurunan primer dan episodik dalam aliran darah koroner. Perburukan gejala gejala
iskemik pada pasien dengan penyakit arteri koroner stabil bisa dipicu oleh
faktorfaktorekstrinsik seperti anemiaparah, tirotoksikosis, takiaritmia akut,hipotensi, dan
obat-obat yang mampu meningkatkan kebutuhan oksigen miokardium; bagaimanapun dalam
banyak kasus, tidak ada pemicu eksternal yang jelas yang dapat diidentifikasi. Pada pasien-
pasien ini yang merupakan mayoritas evolusi dari angina yang tak stabil dan 7 komplikasi
komplikasi klinisnya adalah hasil dari sebuah kompleks yang saling mempengaruhi yang
melibatkan plak aterosklerosis koroner dan stenosis, pembentukan trombus trombosis fibrin,
dan bunyi vaskular abnormal.
Rentetan observasi angiografi telah menunjukkan bahwa perkembangan dari angina
stabil ke tak stabil berkaitan dengan perkembangan penyakit aterosklerosis pada 60-75%
pasien. Hal ini mencerminkan episode-episode yang berlanjut dari mural trombosis dan
penggabungan dalam plak-plak yang mendasar. Studi-studi ini dan studistudi lainnya telah
menunjukkan bahwa awalnya lesi-lesi koroner menutupi area arteri koroner kurang dari 75%
dan mengakibatkan angina yang tak stabil atau infark miokard; lesi-lesi menutupi lebih dari
75% yang kemungkinan mengakibatkan oklusi total, namun kurang mungkin mengakibatkan
infark miokard, mungkin karena kemungkinan perkembangan darah vesel kolateral dalam
arteri-arteri stenotik yang parah. Lebih lanjut lagi, pemodelan positif kembali keluar (efek
glagov) dari segmen-segmen arteri koroner yang mengandung plak-plak aterosklerosis besar
dapat meminimalkan kompromi luminal dan menaikkan kerentanan terhadap gangguan plak
(Rampengan, 2015).
6. Pemeriksaan Penunjang
7. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan awal NSTEMI adalah dengan farmakologi, dengan pemberian: 1)
agen anti iskemik (nitrat, calcium chanel blocker, beta blocker), 2) agen antiplatelet (aspirin,
P2Y12 reseptor inhibitor: clopidogrel, prasugrel, dan ticagrelolglikoprotein IIb/IIIa reseptor
antagonis: abciximab, tirofiban, dan eptifibatide), 3) anti koagulan (Unfractionated
Heparin/UFH, Low Molecular WeightHeparins/(LMWH). Kemudian dilanjutkan dengan
revaskularisasi arteri koroner: 1) fibrinolitik/trombolitik, 2) percutaneous coronary
intervention (PCI), dan 3)coronary artery bypass grafting (CABG) (Hamm et al, 2011; Majid,
2008;Pramana, 2011 dalam Prihandana, 2013).
Terapi awal NSTEMI adalah terapi yang diberikan pada pasien dengan diagnosis
kerja Kemungkinan NSTEMI atas dasar keluhan angina di ruang gawat darurat, sebelum ada
hasil pemeriksaan EKG dan/atau marka jantung. Terapi awal yang dimaksud adalah Morfin,
Oksigen, Nitrat, Aspirin (disingkat MONA), yang tidak harus diberikan semua atau
bersamaan (PERKI, 2018).
Tujuan pengobatan adalah dengan memperbaiki prognosis dengan cara mencegah
infark miokard lebih lanjut dan kematian. Yang dilakukan adalah mengurangi progresivitas
plak, menstabilkan plak dengan mengurangi inflamasi, memperbaiki fungsi endotel, serta
mencegah trombosis bila terjadi disfungsi endotel atau pecahnya plak. Tujuan yang kedua
adalah memperbaiki simptom dan iskhemik. NSTEMI merupakan kasus kegawatan sehingga
harus mendapatkan penanganan yang segera. Dalam 10 menit pertama sejak pasien datang ke
instalasi gawat darurat, harus sudah dilakukan penilaian meliputi anamnesa riwayat nyeri,
pemeriksaan fisik, EKG 12 lead dan saturasi oksigen, pemeriksaan enzim jantung, elektrolit
dan bekuan darah serta menyiapkan i.v. line dengan D5%.
8. Komplikasi