Chronic Coronary

Syndrome
RIGKY ALVAROCKY, MD
Introduction
• European society of Cardiology (ESC) 2019, telah
melakukan perubahan untuk tahun 2019 dalam
pengelolaan dan klasifikasi dari angina.
• Istilah dari “CAD stabil” telah diganti menjadi
“Chronic Coronary syndrome”, hal ini menandai
perubahan suatu Era baru dalam management dari
CAD.
• CAD merupakan suatu proses dinamis yan
dihasilkan dari berbagai macam interaksi teramsuk
lingkungan, lifestyle, dan genetik.
• Hal ini menghasilkan proses penyakit yang bisa
memiliki periode waktu yang lama dan stabil, tetapi
juga bisa menjadi tidak stabil setiap saat.
• Biasanya, hal ini dikarenakan kejadian
aterotrombotik akut yang disebabkan oleh ruptur
plaque atau erosi.
• Bagaimanapun, penyakit yang kronis merupakan
yang paling sering progessif dan serius, meskipun
secara klinis tampak baik-baik saja.
THE MOST FREQUENTLY ENCOUTERED
CLINICAL SCENARIOS WITH CCS
Basic assesment, diagnosis, and risk
assesment.
Step 1 : Symptomps and
signs
Discomfort sering Gejala yang kurang
digambarkan sebagai spesifik

• Tekanan • Fatigue
• Sesak • Syncope
• Rasa berat • Mual
• Rasa tercekik • Gelisah
• Rasa terbakar
Symptomps and signs
• Karakteristik discomfort yang berhubungan dengan iskemia
miokard (Angina Pectoris) dapat di golongkan dalam 4
kategori:
• Lokasi
• Karakteristik
• Berkaitan dengan exercise
• dan faktor pemicu dan pereda.

• Rasa tidak nyaman yang disebabkan oleh iskemik miokardial

biasanya berlokasi di dada, sekitaran sternum, tetapi juga dapat
dirasakan dimanapun mulai dari epigastrium sampai ke bawah
rahang, diantara bahu, dan menjalar ke lengan dan jari.
Symptomps and signs
• Durasi dari discomfort pada umum nya <10 menit pada
kebanyakan kasus, dan biasanya hanya beberapa menit atau
kurang. nyeri dada yang berlangsung beberapa detik tidak
mungkin disebabkan oleh CAD.
• Karakteristik yang penting adalah, berhubungan dengan
aktivitas.
• Gejala klasik yang muncul atau menjadi lebih parah dengan
peningkatan level dari exercise, seperti berjalan di tanjakan,
cuaca dingin dan menghilang dengan cepat dalam beberapa
menit.
• Eksaserbasi dari gejala setelah makan berat atau setelah
bangun pagi hari merupakan gejala klasik dari angina.
Symptomps and signs
Canadian Cardiovascular
Society (CCS)
C
e
o
s
m:i2
S
e
tp
d
ib
o
r
Step 3 : Basic Testing
• Basic testing yang dapat di periksa pada pasien CAD
meliputi :
• Laboratory standart
• A resting ECG
• ECG Ambulatory
• Echocardiography
• Chest X-Ray
Laboratory Test
• Pemeriksaan laboratorium digunakan untuk identifikasi
penyebab iskemia, menetapkan faktor resiko kardiovaskular,
kondisi dan terkait prognosis.
• Darah lengkap – hemoglobin sebagai bagian dari darah
lengkap juga harus diperiksa.
• Jika terdapat kecurigaan klinis adanya gangguan tiroid, kadar
hormon tiroid dapat memberikan informasi terkait penyebab
kemungkinan iskemia.
• Gula darah puasa dan HbA1c harus diperiksa pada setiap
pasien yang dicurigai CAD.
Laboratory Test
• Lipid profile termasuk Total Kolestrol, HDL, LDL,
Trigliserida juga harus diperiksa pada pasien yang dicurigai
CAD untuk menetapkan profil resiko pasien dan memastikan
kebutuhan pengobatan.
• Peripheral artery disease (PAD) dan renal dysfunction
meningkatkan kemungkinan CAD, dan berdampak negatif
pada prognosis. Oleh karena itu, fungsi ginjal harus di evaluasi
(eGFR.)
• Jika terdapat kecurigaan CAD Instability, biochemical markers
seperti troponin T atau troponin I harus diperiksa, lebih di pilih
menggunakan High Sensitivity Assays (HS-Troponin), dan
manajemen mengikuti Guideline ACS without Persistent ST-
segmen elevation.
Laboratory Test
ECG and Ambulatory ECG
• EKG 12 sadapan, tetap merupakan komponen yag sangat
diperlukan untuk evaluasi awal pasien dengan nyeri dada tanpa
penyebab yang jelas, atau bukan jantung.
• EKG dapat menunjukkan tanda tidak langsung dari CAD, seperti
tanda-tanda MI sebelumnya (Q patologis), LBBB dan gangguan
konduksi arioventrikular.
• EKG dapat menjadi krusial untuk mendiagnosa iskemia miokard
jika perubahan ST Segmen dinamis didapat selama angina
berlangsung.
• EKG Ambulatory dapat mengungkapkan bukti dari silent iskemia
miokard pada pasien CCS, tetapi jarang menambahkan bukti
informasi diagnostik atau prognostik yang relevan yang mana
tidak di dapatkan dari stress test.
ECG and Ambulatory ECG
Echocardiography and
CMR
• Studi ekokardiografi dapat memberikan informasi penting tentang
fungsi dn anatomi dari jantung.
• LV ejection fraction (LVEF) seringnya normal pada pasien CCS.
• Penurunan dari Fungsi LV dan atau gerakan abnormal dari dinding
jantung meningkatkan kecurigaan iskemik miokard.
• Penurunan diastolic LV Function dilaporkan sebagai tanda awal
disfungsi iskemik miokard dan juga bisa menjadi indikasi dari
disfungsi mikrovaskuler.
• Ekokardiografi adalah alat klinis yang penting untuk menyingkirkan
penyebab alternatif nyeri dada dan juga membantu dalam
mendiagnosis secara bersamaan penyakit jantung seperti, Valvular
heart disease, cardiomyopathies, tetapi perlu diingat bahwa
penyakit tersebut sering terjadi secara bersamaan dengan CAD.
• Penggunaan ekokardografi dengan kontrast dapat berguna pada
pasien dengan Poor Acoustic Window
Echocardiography and
CMR
• Cardiac magnetic resonance (CMR) dapat dipertimbangkan
pada pasien dengan kecurigaan CAD saat echocardiogram
(dengan kontrast) tidak meyakinkan.
• CMR akan memberikan informasi yang berguna tentang
anatomi jantung dan fungsi sistolik.
Chest X-Ray
• Chest X-Ray sering digunakan dalam penilaian pasien dengan
keluhan nyeri dada. Namun pada CCS, tidak memberikan informasi
khusus untuk diagnosis.
• Pemeriksaan ini terkadang membantu dalam menilai pasien dengan
dugaan HF.
• Chest X-Ray juga berguna pada pasien dengan masalah paru yang
mana sering terkait dengan CAD, atau digunakan untuk exclude
penyebab lain dari nyeri dada atipikal.
Step 4 : Assest PTP and Clinical-
Likelihood
Assest PTP
• Penelitian telah menunjukkan bahwa hasil PTP<15% pada
pasien yang dicurigai CAD adalah Baik.
• Oleh karena itu, aman untuk menunda pengujian rutin pada
pasien dengan PTP <15%, sehingga mengurangi prosedur
yang tidak perlu dan biaya.
• Pasien dengan PTP<5% dapat diasumsikan memiliki
kemungkinan penyakit yang yang rendah, sehingga pengujian
diagnostik dilakukan hanya jika memiliki alasan kuat.
Step 4 : Assest PTP and
Clinical-Likelihood
Demonstrating the poor performance of exercise ECG for the
exclusion or confirmation of significant CAD based on the
clinical likelihood ratio.

• Guideline mengakui bahwa exercise ECG memberikan banyak

informasi berharga lainnya seperti toleransi dan kapasitas
latihan, yang memiliki dampak kuat pada prognosis jangka
panjang, denyut jantung dan respons tekanan darah dan
informasi mengenai aritmia yang diinduksi oleh olahraga pada
pasien tertentu.
• Namun, tidak disarankan untuk menilai pasien dengan dugaan
angina dengan exercise test.
• Computed tomography (CT) angiography (CTA) sekarang
menjadi tes awal yang direkomendasikan untuk pasien
dengan kemungkinan klinis CAD rendah sampai sedang.
• Pasien dengan moderate to high likelihood harus
diprioritaskan ke tes non-invasif untuk iskemia seperti stress
echo, single photon emission computed tomography (SPECT),
perfusi stress magnetic resonance imaging (MRI) atau positron
emission tomography (PET), atau secara langsung untuk
angiografi invasif pada pasien dengan very high likelihood.
 Step 5 : Selecting Appropiate Testing
• Pada pasien yang jika dilakukan revaskularisasi tidak mendapatkan
hasil yang di inginkan, dikarenakan penyakit penyerta dan quality of life
yang tidak baik, diagnosis CAD dapat di tegakkan secara klinis dan
hanya diperlukan terapi medis.
• Pada pasien dengan High Clinical likelihood of CAD  Invasive
Coronary Angiography (ICA).
• Pada pasien lain yang CAD tidak dapat disingkirkan berdasarkan
penilaian klinis  Non-invasif diagnostic test, guideline
merekomendasikan pemeriksaan CT-Angiography (CTA) sebagai
modalitas untuk mendiagnosis CAD.
Step 6 : Assessment of risk in
secondary prevention
• Guideline merekomendasikan bahwa setiap pasien dengan
dugaan atau chronic stable coronary artery disease harus
menjalani penilaian risiko kematian.
• Mereka mendefinisikan risiko rendah sebagai angka kematian
tahunan <1% dan risiko tinggi sebagai angka kematian
tahunan di >3%.
• Fungsi ventrikel kiri (LV) dikenali sebagai prediktor terkuat
untuk kelangsungan hidup jangka panjang dan pasien dengan
LVEF <50% sudah berisiko tinggi kematian kardiovaskular
(angka kematian tahunan> 3%)
• Fraksi ejeksi (EF) penting dan harus dinilai pada setiap pasien
dengan dugaan atau dugaan CAD
Step 6 : Assessment of risk in
secondary prevention
Pharmacological treatment (1)
• The class Ia recommendation is still to use beta-blockers and/or
calcium channel blockers to control heart rate and symptoms
with long-acting nitrates as the first second line addition.
• Newer second-line drugs such as nicorandil, ranolazine,
ivabradine and trimetazidine, have class IIa recommendations
when symptoms are not adequately controlled by first-line drugs
and nitrates.
• Regarding medication for event prevention, 75-100 mg aspirin is
recommended (class Ia) life-long in patients with a previous
myocardial infarction (MI) or revascularisation with 75 mg
clopidogrel as an alternative. For patients without an MI or
previous revascularisation, aspirin only has a class IIb
recommendation
Pharmacological
treatment (2)
• Adding a long-term second antithrombotic drug to aspirin
should be considered in those with a high risk of ischaemic
events and a low bleeding risk and may be considered in those
with a moderately increased risk of ischaemic events, The
options are clopidogrel, prasugrel, ticagrelor or low-dose
rivaroxaban.
• In highly selected patients with AF and a history of MI and a
high risk of recurrent ischaemic events, antiplatelet therapy in
addition to oral anticoagulation may be considered. 
• Angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitors are
recommended for those with other indications and should
otherwise be considered in CCS patients at very high risk of
cardiovascular events. 
THANKYOU