EUROPEAN SOCIETY OF CARDIOLOGY

2013 ESC GUIDELINES ON THE MANAGEMENT OF STABLE CORONARY ARTERY DISEASE

Montalescot G, Sechtem U, Achenbach S, et al. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease: The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2013;34(38):2949-3003.

KELOMPOK 2 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM 2014

Anggota
Ardiansyah Arsy Mira Pertiwi Baiq Fitri Wulandari Baiq Hulhizatil Amni Hartini Ahadiyatur Ruyi Novita Elmy Mufidah Nurshadrina HK Sandra Yuliana AP Sayyidati Amalia Tri widianto Lalu Febrian CA

Definisi dan Patofisiologi

SCAD (stable coronary artery disease ) adalah penyakit yang ditandai dengan adanya mismatch antara kebutuhan dan suplai oksigen yang menyebabkan hipoksia dan iskemi, namun masih bersifat reversible dan timbul secara episodik (periodik).

Supply
Demand
Iskemi/hipoksia menyebabkan chest discomfort Biasanya diinduksi oleh aktivitas fisik, stress, emosi dan kadang bisa terjadi secara spontan

Epidemiologi
Umur/Jenis Kelamin 45-64 65-84 Pria 4-7% 12-14% Wanita 5-7% 10-12%

Kemungkinan disebabkan karena tingginya prevalensi penyakit arteri koroner fungsional seperti microvascular angina pada perempuan.

Clinical Features

Clinical Features

Diagnosis dan penilaian

Tujuan:
Konfirmasi diagnosis iskemia pada pasien SCAD Identifikasi atau exclude kondisi terkait atau faktor pencetus, Membantu menemukan risiko yang terkait dengan penyakit, Mengevaluasi efektivitas pengobatan.

Gejala dan tanda

Lokasi Karakteristik Durasi Faktor yang memperberat Faktor yang memperingan
biasanya terletak di dada, sampai ke rahang bawah/gigi,scapula,dan tangan kiri. Terasa seperti tekanan, sesak, kadang seperti tercekik, dan rasa terbakar Tidak lebih dari 10 menit dan bahkan kurang dari beberapa menit Peningkatan aktifitas fisik berjalan, makan berat, setelah bangun di pagi hari Pemberian nitrat sublingual dengan cepat dapat meredakan angina

Klasifikasi angina

The Canadian Cardiovascular Society Classification

Basic Testing
Tes Biokimia EKG
Resting EKG Ambulatori: jika suspek paroksismal aritmia

Resting Echocardiography X-Ray

Pada pasien tertentu

Rekomendasi tes darah

Rekomendasi tes darah rutin

Elektrokardiografi

Ekokardiografi

Chest X-Ray

Tiga langkah utama pengambilan keputusan pada pasien suspect SCAD

Determination or pre-test probability (PTP);

2
3

Non-invasive testing

Optimal Medical Therapy and stratifying for risk of subsquent event

Tiga langkah utama pengambilan keputusan pada pasien suspect SCAD

Penentu utama PTP:
1. Umur 2. Jenis Kelamin 3. Gejala

Grade PTP:
<15% 15%-85% 85% = low = intermediate = high

Initial diagnosis

Contd

Non Invasive Testing

Prinsip dari tes dianostik

Interpretasi dari tes jantung non invasif membutuhkan pendekatan Bayesian.
Pendekatan ini menggunakan estimasi pretest dari dokter [Pre-test probabillity (PTP)]. Tes diagnostik perlu memperhitungkan PTP Karena dapat merugikan jika jumlah hasil tes palsu lebih tinggi dari jumlah hasil tes yang benar .

Contd
Sensitivitas latihan EKG hanya 50% dan spesifisitas 90%, jadi hasil palsu lebih tinggi dari hasil tes yang dalam populasi dengan PTP >65 %.

Contd
Jika rasa sakit bukan dari angina pektoris tetapi dari diagnostik lain dapat diindikasikan untuk mengidentifikasi gastrointestinal, pulmonary atau muskuluskeletal dari penyebab nyeri dada. Pharmacologycal Imaging Stress mungkin menjadi pilihan jika hal tersebut diperlukan untuk memverifikasi diagnosis .

Contd
Pasien dengan PTP menengah 15-85 % harus menjalani tes non - invasif lebih lanjut. CTA koroner dapat sebagai alternatif untuk pengujian iskemia, terutama pada pasien dengan gejala nyeri dada di antara PTP <50%.

Exercise testing
untuk diagnosis iskemia, menggunakan treadmill atau olahraga sepeda menggunakan 12-lead EKG untuk pemantauan, tetap menjadi pilihan yang berguna pada pasien yang dicurigai SCAD dan PTP (15-65%)

ST-depresi horisontal atau down-sloping 0.1mv, bertahan untuk setidaknya 0.06-0.08

Stress Imaging Imaging Stress

Echocardiography Olahraga (exercise) - Echocardiography mengandalkan induksi kelainan penebalan dinding sebagai penanda iskemia (supply demand mismatch).

Agen farmakologis pilihan untuk menghasilkan supply demand mismatch adalah dobutamin.
memanfaatkan microbubbles , memungkinkan penilaian perfusi (Myocardial Perfusion Imaging) selama kedua vasodilator dan inotropik stres echocardiography.

Stress Imaging
Cardiac Magneting Resonance ( CMR ) pada penggunaan dobutamin mendeteksi kelainan gerakan dinding yang disebabkan oleh iskemia. Hybrid techniques adalah teknik baru yang menggabungkan aspek fungsional dan anatomi, yang menjanjikan banyak aplikasi klinis masa depan namun bukti terbatas.

Teknik Non-Invasif untuk menilai Anatomi Koroner

Computed Tomography (CT) Memungkinkan visualisasi arteri koroner pasien. Dapat dilakukan tanpa suntikan kontras (penilaian kalsium koroner) atau setelah injeksi intravena kontras iodinasi (CTA koroner).

Nilai Kalsium Jumlah kalsium berkorelasi secara kasar dengan jumlah total aterosklerosis yang ada pada arteri koroner, tetapi korelasi dengan tingkat penyempitan lumen adalah sedikit Lesi diukur dengan menggunakan 'skor Agatston kecuali pada penderita gagal ginjal

Pertimbangan diagnostik khusus: angina dengan arteri koroner normal

Microvaskular Angina

Diduga agina karena nyeri dada dan hasil stress testing abnormal
Angina Atipik

Lokasi dan durasi nyeri memiliki ciri khas angina, tetapi terjadi terutama pada istrahat (angina atipik), kemungkinan karena spasme koroner
Nyeri Muskuloskeletal

Nyeri melibatkan sebagian kecil hemitoraks kiri, berlangsung selama beberapa jam sampai beberapa hari, tidak berkurang dengan nitroglisrerin

Pertimbangan diagnostik khusus: angina dengan arteri koroner normal

Angina Vasospastic mengalami serangan saat istirahat yang dapat hadir sebagai ST-elevasi sindrom koroner akut (ACS), non-STelevasi MI atau angina tidak stabil. Nyeri lain nyeri dada juga dapat disebabkan oleh penyakit refluks gastro-oesophageal, masalah otot-tulang, penyakit aorta atau penyakit perikardial. Namun, nyeri dada tersebut tidak termasuk dalam nyeri dada angina.

Gaya Hidup Farmakologi Gaya Hidupdan danManajemen Manajamen Farmakologi

Tujuan pengelolaan SCAD adalah untuk :
mengurangi gejala memperbaiki prognosis manajemen pasien hidup CAD pengendalian faktor risiko CAD, Evidence based medicine edukasi pasien

Gaya Hidup dan Manajemen Farmakologi

Life style

Manajemen Farmakologi
7.1.3.2 Obat-Obatan Bukti pendukung pengobatan optimal (OMT) SCAD telah ditinjau dan rinci di tempat lain, dan dirangkum di bawah ini. Tabel 27 menunjukkan utama efek samping, kontraindikasi dan interaksi obat-obat utama untuk setiap kelas obat. Tabel 28 menyajikan rekomendasi untuk terapi obat.

Gaya Hidup dan Manajemen Farmakologi

Dengan demikian, BP target pada pasien dengan CAD dan diabetes adalah untuk menjadi, 140/85 mmHg. Anangiotensin konversi enzyme(ACE) inhibitor. Inhibitor atau reseptor renin-angiotensin blocker selalu harus dimasukkan karena efek pelindung ginjal

Gaya Hidup dan Manajemen Farmakologi

Gaya Hidup dan Manajemen Farmakologi

Gaya Hidup dan Manajemen Farmakologi

Gaya Hidup dan Manajemen Farmakologi

Pengobatan untuk scad

Dihydropiridines : golongan vasodilator kuat. Jenis-jenis : 1. Nifedipine: terutama yang telah teruji pada pasien angina hipertensi. Kontraindikasi : stenosis aorta berat, , kardiomiopati obstruktif ,atau gagal jantung. Efek samping dari vasodilator ini biasanya adalah sakit kepala dan edema pada kaki.

Contd
2. Amlodipine : memiliki waktu paruh sangat panjang dan toretabilitas yang baik dan efektif dalam waktu sekali sehari sebagai anti angina dan antihipertensi. Efek samping amlodipine terutama adalah edema pada kaki

Contd
Ivabradine : merupakan agen yang dapat menurunkan denyut jantung dengan menghambat sinus node I sehingga dapat mengurangi kebutuhan oksigen jantung tanpa adanya efek pada kekuatan kontraksi atau tekanan darah.

Contd
Nicorandil : merupakan turunan nitrat nicotinamide yang dapat digunakan untuk pencegahan dan pengobatan jangka panjang dari angina , dan dapat ditambahkan setelah b - blocker dan CCBs. Nicorandil melebarkan arteri koroner jantung dan menstimulasi ATP kanal potassium di otot polos pembuluh darah.

Contd
Ranolazine adalah inhibitor selektif sodium dengan anti - iskemik pada dosis 500-2000 mg setiap hari mengurangi angina dan meningkatkan kapasitas latihan tanpa perubahan denyut jantung atau BP. Terapi ranolazine tidak menunjukkan manfaat secara keseluruhan .

Contd
Obat antiplatelet mengurangi agregasi platelet dan dapat mencegah pembentukan trombus koroner. Contoh obat : clopidogrel, aspirin

Contd rendah Aspirin dosis

ASPIRIN DOSIS RENDAH penghambatan ireversibel platelet siklooksigenase - 1 ( COX - 1 ) dan dengan produksi tromboksan dengan dosis kronis 75 mg / hari. efek samping terhadap system pencernaan apabila dengan penggunaan dosis yang lebih tinggi.

Contd
RAA system blocker -Angiotensin converting enzyme inhibitor mengurangi mortalitas total , MI ,stroke dan gagal jantung di antara subkelompok tertentu pasien , termasuk mereka dengan gagal jantung , penyakit pembuluh darah sebelumnya sendiri , atau diabetes berisiko tinggi.

Contd

Percutaneous Coronary Intervention Percutaneus Coronary Intervention

Prosedur rutin dan aman bagi pasien stable coronary artery disease (SCAD) dan suitable coronary anatomy. Risiko kematian terkait dengan prosedur pada penderita SCAD yakni <0,5%.

Stent Dual Anti-platelet therapy terapi Stent & and Dual anti-platelet
Bare Metal Stents (BMS) terkait dengan 2030% tingkat kekambuhan angiographic stenosis dalam 6-9 bulan setelah implantasi. Drug-eluting stents (DES) mengurangi angiographic restenosis dan iskemia.

Penilaian Intracoronary Tingkat Keparahan Stenosis (Fractional flow reserve, intravascular ultrasound, dan optical coherence tomography)
Pengukuran FFR selama infus adenosin sangat membantu dalam mengidentifikasi hemodinamik atau fungsional stenosis yang signifikan Intravascular Ultrasound (IVUS) memberikan karakterisasi anatomis lesi dalam hal ukuran pada pembuluh darah dan komposisi plak. batas cut-off dari 3,5 atau 4,0 mm2 untuk stenosis arteri utama epicardial 6,0 mm2 untuk stenosis utama kiri Optical Coherence Tomography (OCT) memiliki resolusi sangat bagus (10 mm) dapat menawarkan penilaian rinci komponen termasuk pengukuran ketebalan fibrous cap dan lipidic plaque.

Coronary Artery Arteri Bypass surgery Operasi Bypass Koroner

Selama 25 tahun terakhir teknik prinsip yang mendasari CABG telah digunakan pada internal mammary artery (IMA) menuju Left Anterior Descending (LAD) Coronary Artery dengan cangkokan vena tambahan seperti yang diperlukan. Keputusan untuk revaskularisasi pasien harus didasarkan pada adanya obstruktif stenosis arteri koroner yang signifikan, jumlah iskemia terkait dan manfaat yang diharapkan untuk prognosis dan / atau gejala.

Referensi Referensi
Montalescot G, Sechtem U, Achenbach S, et al. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease: The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2013;34(38):2949-3003.

Thank you