BAGIAN ILMU ANESTESI JURNAL

FAKULTAS KEDOKTERAN MARET 2022

UNIVERSITAS PATTIMURA

CLINICAL TREATMENT OUTCOMES OF HYPERTENSIVE EMERGENCY

PATIENTS: RESULTS FROM THE HYPERTENSION REGISTRY
PROGRAM IN NORTHEASTERN THAILAND

Oleh:
Claudia Freyona Marines Benamen
2016-83-045

Pembimbing:
dr. Fahmi Maurapey, Sp. An

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK PADA

BAGIAN ILMU ANESTESI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PATTIMURA
AMBON
2022
 HASIL PENGOBATAN KLINIS PASIEN HIPERTENSI DARURAT: HASIL
DARI PROGRAM PENDAFTARAN HIPERTENSI DI TIMUR LAUT
THAILAND

Praew Kotruchin MD, PhD1, Wachira Pratoomrat MD1, Thapnawong Mitsungnern

MD1, Sittichai Khamsai MD2, Supap Imoun MSN3

Abstrak
Perawatan darurat hipertensi merupakan tantangan dalam praktik klinis karena
komplikasi organ vital yang dapat menyebabkan hasil yang tidak menguntungkan jika
tidak ditangani. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui prevalensi, karakter klinis,
pengobatan, dan luaran pasien hipertensi emergensi. Sebuah studi kohort retrospektif
dilakukan di sebuah rumah sakit universitas di Timur Laut Thailand dari Januari 2016
hingga Desember 2019. Pasien krisis hipertensi secara berurutan terdaftar dalam
Program Registri Hipertensi. Ada 263.674 pasien yang dirawat di UGD, 60.755 di
antaranya memiliki BP 140/90 mm Hg dan 1.342 di antaranya didiagnosis dengan
hipertensi darurat (127 per 100.000 pasien-tahun). Usia rata-rata adalah 66 tahun, dan
52,1% dari pasien yang terdaftar adalah laki-laki. Kerusakan organ target terbanyak
disebabkan oleh stroke (49,8%), diikuti oleh gagal jantung akut (19,3%), dan
kemudian oleh sindrom koroner akut (6,5%). Obat antihipertensi intravena diberikan
pada 42,1% pasien, dan 80% dirawat di rumah sakit. Angka kematian di rumah sakit
adalah 1,6%. Kesimpulannya, hipertensi darurat tidak jarang di antara pasien darurat.
Stroke menyebabkan kerusakan organ target yang paling umum. Meskipun ada
tingkat masuk rumah sakit yang tinggi, tingkat kematiannya rendah.

Pengantar
Hipertensi adalah faktor risiko yang dapat dimodifikasi yang terkenal dari
kejadian kardiovaskular fatal dan non-fatal. Pedoman dan rekomendasi praktik
internasional baru-baru ini diterbitkan untuk mendorong baik dokter maupun pasien
agar waspada terhadap hipertensi yang tidak terkontrol dan mencapai kontrol tekanan
darah (BP) 24 jam. Namun, terlepas dari ketersediaan obat antihipertensi, hanya
sedikit perbaikan pada tingkat pengendalian hipertensi yang dilaporkan pada populasi
Thailand. Pasien dengan hipertensi yang tidak terkontrol dapat mengembangkan
krisis hipertensi, yang dapat diklasifikasikan dalam (a) Hipertensi darurat atau (b)
Hipertensi urgensi. Pasien dalam kelompok sebelumnya harus menunjukkan tanda-
tandadan gejala kerusakan organ target baik pada sistem kardiovaskular, sistem
serebrovaskular, dan/atau sistem ginjal. Kedaruratan hipertensi merupakan tantangan
dalam praktek klinis karena keterlibatan organ vital yang dapat menyebabkan hasil
yang tidak menguntungkan jika tidak ditangani. Namun, dengan deteksi cepat dan
pengobatan tepat waktu, angka kematian hipertensi emergensi tetap rendah
(mortalitas di rumah sakit, 2,5%). Prevalensi hipertensi emergensi bervariasi menurut
populasi yang diteliti. Telah dilaporkan bahwa sekitar 1%-3% pasien hipertensi
mengalami hipertensi emergensi. Namun, ada informasi yang cukup tentang
presentasi klinis, pengobatan, dan hasil pasien hipertensi darurat, terutama di wilayah
Asia Tenggara karena sampel penelitian sebelumnya kecil. Kita bertujuan untuk
mengisi kesenjangan dalam pengetahuan ini dengan menggunakan program
pendaftaran pasien, yang memungkinkan kami untuk memeriksa lebih banyak pasien
selama empat tahun. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui prevalensi,
karakteristik klinis, pengobatan, dan luaran pasien hipertensi emergensi.

Metode

Pengaturan dan Populasi

Sebuah studi kohort retrospektif dilakukan di rumah sakit universitas

perawatan tersier di Khon Kaen Thailand dari Januari 2016 hingga Desember 2019.
Pasien dewasa terdaftar ke Program Registri Hipertensi jika mereka berusia 18 tahun,
dirawat di UGD, dan memiliki SBP 140 mm Hg dan/atau DBP 90 mm Hg. Pasien
kemudian dikategorikan ke dalam kelompok hipertensi urgensi dan hipertensi darurat.
Kami mengecualikan wanita hamil atau menyusui, pasien dengan hipertensi
sekunder, dan mereka yang catatan medisnya tidak lengkap. Komite Etika Universitas
Khon Kaen dalam Penelitian Manusia menyetujui protokol penelitian (HE591508).
Definisi Krisis Hipertenesi

Himpunan kriteria yang digunakan untuk mendefinisikan krisis hipertensi

dalam penelitian ini berasal dari European Society of Hypertension , yang sama
dengan kriteria yang ditetapkan oleh pedoman hipertensi 2017 dari American College
of Cardiology/American Heart Association. Hipertensi darurat didefinisikan oleh
SBP 180 dan / atau DBP 120 mm Hg dengan bukti kerusakan organ target akut,
termasuk sindrom koroner akut (ACS), gagal jantung akut (AHF), stroke, perdarahan
intraserebral (ICH), ensefalopati hipertensi, penyakit aorta akut (AAD), atau cedera
ginjal akut (AKI). Definisi ACS, AHF, ICH, AAD, dan AKI diberikan dalam
Lampiran S1.Urgensi hipertensi ditandai dengan SBP 180 dan/atau DBP 120 mmHg
tanpa bukti kerusakan organ target akut.

Pengukuran Tekanan Darah

Perawat perawatan darurat mengukur tekanan darah di unit gawat darurat

menggunakan perangkat tekanan darah otomatis manset lengan atas (DINAMAP Pro
300; GE Healthcare). Ukuran manset yang tepat digunakan sesuai dengan lingkar
lengan masing-masing individu. Setidaknya 2 pembacaan BP diukur pada interval 3
menit dengan pasien dalam posisi duduk atau terlentang (tergantung pada kebutuhan
klinis mereka) setelah 5 menit istirahat. Rata-rata pengukuran BP ini digunakan untuk
analisis.

Deteksi Kerusakan Organ Target dan Pengumpulan Data

Untuk mendeteksi kerusakan organ target, penyelidikan khusus yang dipandu

oleh gejala yang ada diperintahkan dan dievaluasi oleh: dokter penanggung jawab.
Untuk pasien stroke dan ICH, laporan pemindaian otak computerized tomography
(CT) oleh ahli radiologi diagnostik ditinjau dan digunakan untuk mengkategorikan
pasien ke dalam kelompok stroke iskemik, stroke hemoragik, atau ICH. Para penulis
secara retrospektif mengumpulkan data dan hasil investigasi dari database elektronik
rumah sakit (Health Object Program).

Analisis Statistik

Tingkat prevalensi krisis hipertensi, hipertensi darurat, dan hipertensi urgensi

dihitung dari jumlah total pasien darurat yang mengunjungi UGD selama masa
penelitian. Data karakteristik dasar disajikan sebagai mean ± standar deviasi (SD)
atau persentase. Kerusakan organ target disajikan dalam jumlah dan persentase total.
Sebuah sampel independen t-test digunakan untuk membandingkan kelompok stroke
iskemik dan hemoragik dalam hal variabel kontinu, termasuk usia, SBP, DBP, denyut
jantung (HR), dan pengukuran laboratorium. Uji Chi-square digunakan untuk
membandingkan variabel kategori. Nilai probabilitas <0,05 dianggap signifikan
secara statistik. Semua analisis statistik dilakukan dengan SPSS untuk Mac versi
20.0, terdaftar di Universitas Khon Kaen.

HASIL

Prevalensi dan Karakteristik Dasar

Ada 263.674 pasien yang dirawat di UGD selama masa studi 4 tahun. Setelah
pengukuran BP berulang, 60.755 pasien ditemukan memiliki BP 140/90 mm Hg dan
9.833 pasien didiagnosis dengan krisis hipertensi (16,2% pasien darurat memiliki
hipertensi). Pasien-pasien ini dikategorikan sebagai pasien hipertensi darurat (n =
1,342) atau sebagai pasien hipertensi urgensi (n = 8,491) (masing-masing 2,2% dan
14,0% pasien darurat dengan hipertensi) (Gambar 1).
 Tingkat prevalensi pasien hipertensi darurat yang dirawat adalah 127/100000
pasien-tahun. Dari total pasien hipertensi emergensi, 34 pasien dikeluarkan karena
data yang tidak lengkap dan 1.308 pasien dimasukkan untuk analisis akhir. Rata-rata
usia pasien dalam sampel adalah 65,9 ± 13,6 tahun, dan 52,1% adalah laki-laki.
Sebagian besar pasien sebelumnya telah mengetahui kasus hipertensi (63,7%).
Penyakit yang mendasari termasuk diabetes mellitus (30,6%), penyakit
serebrovaskular lama (23,2%), dan penyakit ginjal kronis (CKD, 17,5%) (Tabel 1).
Gejala yang paling sering muncul pada pasien adalah kelemahan anggota gerak
(24,5%), dan keluhan lain termasuk dispnea (10,8%), gangguan kesadaran (8,8%),
disartria (7,6%), sakit kepala (5,4%), dan kelelahan umum (5,1%), %). Ada 19,8%
pasien dengan gejala non-spesifik. Nilai SBP dan DBP awal masing-masing adalah
199,4 ± 20,2 dan 105,0 ± 20,1 mm Hg. Denyut jantung awal (HR) adalah 88,1 ± 17,0
denyut per menit (bpm) (Tabel 1). Mengenai parameter laboratorium, tingkat
kreatinin rata-rata adalah 2,0 ± 2,6 mg/dl dan rata-rata kadar hemoglobin adalah 12,0
± 2,4 g/dl (Tabel 1).

Gambar 1. Diagram alur pasien

 Tabel 1. Karakteristik Dasar

Kerusakan Organ Sasaran

Sebagian besar pasien hipertensi darurat yang dirawat di UGD dalam

penelitian ini menderita stroke; 49,8% mengalami stroke iskemik dan 13,2%
mengalami stroke hemoragik. Ada 7,2% pasien yang menderita ICH. Jenis kerusakan
organ target kedua yang paling umum adalah kardiovaskular; 19,3%, 6,5%, dan 2,5%
disajikan dengan AHF, ACS, dan AAD, masing-masing. Sebagian kecil pasien
(1,5%) memiliki AKI (Tabel 2).
 Tabel 2. Kerusakan Organ Target terkait Hipertensi Emergensi

Manajemen di UGD

Investigasi

Tes darah diresepkan untuk sebagian besar pasien, termasuk tes kimia darah
(95,3%) dan hitung darah lengkap (94,1%). Kurang dari separuh pasien diberikan tes
analisis urin (46%). Tes pencitraan yang biasa diresepkan adalah rontgen dada
(71,8%) dan CT scan otak (59,6%). Elektrokardiogram (EKG) dilakukan pada 65,3%
pasien.

Perawatan dan Hasil

Seperempat pasien membutuhkan suplementasi oksigen (25,1%), dan 16,7%

membutuhkan dukungan ventilator. Obat antihipertensi intravena (IV) diberikan
kepada 42,1% pasien (Nitrogliserin, 39,6%, Nicardipine, 36,5%, dan Labetalol,
23,9%), sedangkan 46,4% diberikan suplemen cairan IV. Pasien yang tidak diberikan
obat antihipertensi IV (57,9%) termasuk dalam kelompok stroke dan ICH. Rata-rata
waktu ER adalah 5,6 ± 11,6 jam. (Tabel 3).
 Tabel 3. Perawatan Gawat Darurat Hipertensi Darurat

Setelah keluar dari UGD, sebagian besar pasien dirawat di bangsal normal
(70,2%), dan sekitar 9% pasien dirawat di unit perawatan intensif (ICU) untuk
pemantauan ketat. Kasus lain termasuk 13,6% pasien dipulangkan ke rumah mereka,
6,7% dirujuk ke rumah sakit lain, dan satu kematian (0,1%). (Tabel 3) Di antara
pasien yang dirawat, rata-rata lama rawat inap (LOS) adalah 7,5 ± 13,5 hari; 66,1%
dipulangkan dengan status klinis membaik, sementara 4,2% memiliki status klinis
memburuk dan 1,6% meninggal. (Tabel 3).
Stroke Akut: Karakteristik Diferensial antara Stroke Iskemik dan Hemoragik

Pasien pada kelompok stroke iskemik secara signifikan lebih tua

dibandingkan dengan kelompok stroke hemoragik (66,7 ± 12,7 vs 62,3 ± 14,7 tahun,
P< .001). Ada lebih banyak wanita dan tingkat diabetes mellitus (DM) yang lebih
tinggi pada kelompok stroke iskemik daripada kelompok stroke hemoragik (49,8% vs
33,5% dan 30,3% vs 17,9%, semua P< 01). Namun, kelompok stroke hemoragik
lebih cenderung memiliki riwayat hipertensi (75,1% vs 63,1%, P= .003) (Tabel 4).
Skor Glasgow Coma Scale (GCS) awal kelompok stroke hemoragik secara signifikan
lebih rendah daripada kelompok stroke iskemik (10,2 ± 5,1 vs 12,8 ± 4,6, P< .001).
SBP, DBP, dan HR awal kelompok stroke hemoragik secara signifikan lebih tinggi
dibandingkan kelompok stroke iskemik (209.0 ± 24,1 vs 198,7 ± 19,4 mmHg, 113,4 ±
19,9 vs 103,5 ± 19,2 mmHg, dan 91,6 ± 16,1 vs 97,7 ± 3,0 bpm, semua P< .001,
masing-masing). Kelompok stroke hemoragik lebih mungkin membutuhkan
dukungan ventilator (27,3% vs 5,6%, P< .001), lebih sering menerima prosedur medis
kompleks di UGD (31,4% vs 8,0%, P< .001), dan memiliki LOS lebih lama, (9,0 ±
17,0 vs 4,4 ± 8,8 hari, P< .001) (Tabel 4).

Tabel 4. Perbandingan Karakteristik klinis dan Parameter Laboratorium antara Pasien Stroke Iskemik
dan Stroke Hemoragik
PEMBAHASAN

Studi ini menemukan 127 per 100.000 pasien per tahun prevalensi hipertensi
darurat pada pasien darurat Thailand. Stroke berkontribusi pada kerusakan organ
target yang paling umum pada pasien hipertensi darurat, diikuti oleh AHF dan ACS.
Meskipun sebagian besar pasien hipertensi darurat memerlukan rawat inap (80%),
angka kematian kurang dari 2%.

Tingkat prevalensi keadaan darurat hipertensi dalam penelitian ini lebih tinggi
daripada yang ditemukan pada populasi Eropa dan juga lebih tinggi dari yang
ditemukan dalam studi tahun 2012 pada populasi Thailand, yang melaporkan
prevalensi 78,9/100.000 pasien per tahun. Penelitian ini merupakan penelitian
longitudinal yang berlangsung dari tahun 2016-2019. Perbedaan angka prevalensi ini
dapat dijelaskan oleh akses yang lebih baik ke layanan medis darurat serta
pemantauan pasien hipertensi dalam jangka waktu yang lebih lama. Usia rata-rata
pasien dalam penelitian ini lebih tinggi daripada penelitian dari negara-negara Barat,
yang melaporkan usia rata-rata sekitar 50 tahun, tetapi konsisten dengan penelitian di
Thailand yang disebutkan di atas, yang melaporkan usia rata-rata sekitar 60 tahun.
Mengenai jenis kelamin, hasil penelitian kami berbeda dengan penelitian sebelumnya.
Kami menemukan jumlah pria yang mengalami krisis hipertensi sedikit lebih tinggi,
tetapi penelitian lain melaporkan proporsi wanita yang lebih tinggi daripada pria.

Sekitar 64% pasien diketahui sebagai pasien hipertensi, dan mereka masih
mengunjungi UGD dengan hipertensi emergensi. Selanjutnya, sekitar seperlima dari
pasien diketahui memiliki penyakit serebrovaskular sebelumnya. Temuan ini sejalan
dengan penelitian Thailand sebelumnya tetapi dengan tingkat yang lebih tinggi dalam
penelitian ini (23,2% vs 6,5%). Penelitian sebelumnya telah menyebutkan bahwa
salah satu faktor pencetus terpenting dari krisis hipertensi pada pasien hipertensi yang
diketahui adalah kepatuhan yang buruk dan kepatuhan terhadap prosedur pengobatan
antihipertensi. Hasil penelitian ini menegaskan bahwa tidak jarang pasien hipertensi
yang dirawat datang ke UGD dengan hipertensi darurat. Namun, kami tidak
mengeksplorasi faktor pencetus.

Pedoman terbaru pada pengelolaan hipertensi darurat menunjukkan bahwa

obat antihipertensi IV untuk kontrol BP segera diperlukan. Penelitian ini menemukan
bahwa dalam praktik ER dunia nyata, kurang dari setengah pasien yang diberi resep
obat antihipertensi IV (42%). Kami menemukan bahwa kerusakan organ target yang
paling umum disebabkan oleh stroke (63%), dan 13% pasien mengalami stroke
hemoragik. Target BP yang lebih tinggi umumnya diterima untuk pasien dengan
kondisi ini untuk mempertahankan autoregulasi aliran darah intraserebral. Oleh
karena itu, obat antihipertensi IV mungkin tidak segera diresepkan pada pasien stroke
tetapi dapat diberikan setelah selesai dan dilaporkan pada CT scan otak. Ini bisa
menjelaskan tingkat yang lebih rendah dari resep obat antihipertensi IV yang
diberikan di UGD. Hasil pengobatan ER menguntungkan dengan tingkat kematian
lebih rendah dari 1%. Sementara kami menemukan bahwa tingkat masuk rumah sakit
tinggi (80%), itu lebih rendah dari tingkat penerimaan dalam sebuah penelitian pada
pasien Amerika, yang melaporkan tingkat masuk rumah sakit 98% selama 8 tahun
berturut-turut (2006-2013). Sebagian besar pasien yang dirawat di rumah sakit dalam
penelitian ini dipulangkan dengan selamat. Angka kematian di rumah sakit dalam
penelitian kami adalah 1,6%, lebih rendah dari yang ditemukan dalam penelitian
Amerika (3%-4,5%).

Karena stroke menyebabkan kerusakan organ target yang paling umum dalam
penelitian kami, kami selanjutnya mengkategorikan pasien ke dalam kelompok stroke
hemoragik dan iskemik. Temuan menarik adalah bahwa kelompok stroke iskemik
lebih tua dan memiliki tingkat diabetes mellitus (DM) sebelumnya yang lebih tinggi,
Sedangkan kelompok stroke hemoragik memiliki lebih banyak laki-laki dan diketahui
pasien hipertensi. Andersen et al dari Denmark juga melaporkan bahwa DM
merupakan faktor prediktif untuk stroke iskemik. Namun, usia dan jenis kelamin
tidak ditemukan mempengaruhi jenis stroke. Kami menemukan bahwa kelompok
stroke hemoragik memiliki BP dan HR yang lebih tinggi dan memiliki GCS yang
lebih rendah pada awal. Komplikasi klinis pada kelompok stroke hemoragik lebih
parah, dan pasien membutuhkan lebih banyak dukungan ventilator, membutuhkan
perawatan medis yang lebih kompleks prosedur, dan memiliki LOS lebih lama. Hasil
ini berkorelasi baik dengan penelitian sebelumnya oleh Andersen et al, yang
menyimpulkan bahwa pasien stroke hemoragik umumnya lebih parah dan memiliki
tingkat kematian yang lebih tinggi.

Penelitian ini memiliki jumlah pasien yang lebih banyak dan masa penelitian
yang lebih lama dibandingkan penelitian sebelumnya di wilayah tersebut. Hasilnya
mewakili praktik dan hasil dunia nyata tanpa intervensi apa pun. Di masa depan, ada
kemungkinan untuk mengatasi kesenjangan yang diamati dalam penelitian ini,
khususnya dalam pengaturan rumah sakit darurat di tingkat tersier. Namun, kami
menyadari bahwa penelitian kami memiliki beberapa keterbatasan. Pertama, kami
tidak mengumpulkan data tentang jenis obat antihipertensi IV yang diresepkan, yang
dapat mempengaruhi hasil. Lebih jauh lagi, desain retrospektif penelitian mungkin
menyebabkan hilangnya data, khususnya yang terkait dengan status pemulangan.
Akhirnya, penelitian ini dilakukan di timur laut Thailand di satu pusat perawatan
tersier dan mungkin tidak mewakili wilayah atau lokasi lain.

KESIMPULAN

Kedaruratan hipertensi bukanlah masalah yang tidak biasa di antara pasien

ruang gawat darurat. Stroke menyebabkan kegagalan organ target yang paling umum.
Meskipun tingkat masuk rumah sakit tinggi, tingkat kematian secara keseluruhan
rendah.