Anda di halaman 1dari 18

CLINICAL SCIENCE SESSION (CSS)

*Kepaniteraan Klinik Senior/G1A217113

**Pembimbing

Hemorrhagic Stroke Treatment and Management


Rahayu Oktaliani, S.Ked* dr. Idrat Riowastu, Sp.S**

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR

BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF RSUD RADEN MATTAHER JAMBI

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS JAMBI

2018

1
HALAMAN PENGESAHAN

Clinical Science Session (CSS)

Hemorrhagic Stroke Treatment and Management

Disusun Oleh
Rahayu Oktaliani, S.Ked
G1A217113

Telah diterima dan dipresentasikan sebagai salah satu tugas


Bagian Ilmu Penyakit Saraf RSUD Raden Mattaher Jambi Program Studi
Pendidikan Kedokteran Universitas Jambi

Laporan ini telah diterima dan dipresentasikan


Jambi, Oktober 2018

PEMBIMBING

dr. Idrat Riowastu, Sp.S

2
KATA PENGANTAR

Segala puji dan syukur penulis panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa atas segala
limpahan kasih dan karunia-Nya, penulis dapat menyelesaikan laporan Clinical Scince Session
ini dengan judul “Hemorrhagic Stroke Treatment and Management”. Laporan ini merupakan
bagian dari tugas Kepaniteraan Klinik Senior di Bagian Ilmu Penyakit Saraf RSUD Raden
Mattaher Jambi.
Terwujudnya laporan ini tidak lepas dari bantuan, bimbingan dan dorongan dari berbagai
pihak, oleh karena itu penulis menyampaikan ucapan terima kasih kepada dr. Idrat Riowastu,
Sp.S selaku pembimbing yang telah memberikan arahan sehingga laporan Clinical Science
Session ini dapat terselesaikan dengan baik dan kepada semua pihak yang telah membantu
dalam penyelesaian laporan ini.
Penulis menyadari laporan ini masih banyak kekurangannya, untuk itu saran dan kritik
yang bersifat membangun sangat diharapkan oleh penulis. Sebagai penutup semoga kiranya
laporan Clinical Science Session ini dapat bermanfaat bagi kita khususnya dan bagi dunia
kesehatan pada umumnya.

Jambi, Oktober 2018

Penulis

3
TATALAKSANA DAN PENGELOLAAN STROKE PERDARAHAN

Tatalaksana
Tatalaksana dan pengelolaan pasien dengan stroke perdarahan intraserebral tergantung dari
penyebab dan tingkat perdarahan. Bantuan hidup dasar, mengontrol perdarahan, kejang,
tekanan darah, dan tekanan intrakranial, sangat penting. Obat-obatan yang digunakan dalam
pengobatan stroke akut adalah:
● Antikonvulsan - Untuk mencegah kekambuhan kejang
● Antihipertensi - Untuk mengurangi tekanan darah dan faktor-faktor risiko penyakit
jantung lainnya.
● Diuretik osmotik - Untuk mengurangi tekanan intrakranial dalam ruang subarachnoid
Manajemen dimulai dengan stabilisasi tanda-tanda vital. Lakukan intubasi endotrakeal
untuk pasien dengan penurunan tingkat kesadaran dan perlindungan saluran napas yang buruk.
Intubasi dan hiperventilasi jika tekanan intrakranial meningkat, dan memulai pemberian
manitol untuk kontrol lebih lanjut. Menstabilkan tanda-tanda vital dengan cepat, dan secara
bersamaan memperoleh tomografi komputer (CT scan). Kadar glukosa darah harus dipantau,
dengan normoglikemia yang direkomendasikan. Antasid digunakan untuk mencegah ulkus
lambung terkait.
Belum ada terapi target yang efektif untuk stroke hemoragik. Studi dari faktor VIIa
rekombinan (rFVIIa) telah menghasilkan hasil yang mengecewakan. Evakuasi hematoma, baik
melalui kraniotomi terbuka atau endoskopi, mungkin merupakan pengobatan tahap awal yang
sangat menjanjikan untuk perdarahan intracerebral yang dapat meningkatkan prognosis jangka
panjang.
Analisis gabungan INTERACT (Pengurangan Tekanan Darah Intensif dalam Perdarahan
Perdarahan Serebral Akut) 1 dan 2 menunjukkan bahwa pada pasien dengan perdarahan
intracerebral, pengurangan TD intensif pada awal pengobatannya mengurangi pertumbuhan
absolut hematoma, dengan efek yang sangat jelas pada pasien yang telah menjalani terapi
antitrombotik sebelumnya.
Penelitian ini melibatkan 1310 pasien yang telah menjalani CT scan 24 jam, termasuk 665
yang menerima terapi penurunan TD intensif (target tekanan darah <140 mm Hg sistolik) dan
645 kontrol (target tekanan darah <180 mm Hg sistolik). Sebanyak 235 pasien dalam kelompok
kontrol dan pengurangan intensif telah menerima obat antitrombotik sebelum perdarahan
intraserebral.

4
Para peneliti menemukan bahwa, pada pasien yang tidak memiliki terapi antitrombotik
sebelumnya, volume hematoma meningkat 1,1 mL pada CT scan berulang pada mereka yang
menjalani pengurangan BP intensif, dibandingkan dengan 2,4 mL dalam kontrol. Pada pasien
yang sebelumnya telah menggunakan antitrombotik, perbedaan antara kelompok kontrol dan
reduksi intensif jauh lebih besar, dengan peningkatan volume hematom menjadi 3,4 mL pada
pasien intensif-reduksi dan 8,1 mL pada kontrol.

Tatalaksana Kejang
Aktivitas kejang dini terjadi pada 4-28% pasien dengan perdarahan intracerebral; kejang
ini sering tidak meyakinkan.[30,31] Menurut American Heart Association / American Stroke
Association (AHA / ASA) 2010 pedoman untuk pengelolaan perdarahan intracerebral spontan,
pasien dengan kejang klinis atau elektroensefalografi (EEG) aktivitas kejang disertai dengan
perubahan dalam status mental harus diperlakukan dengan obat antiepilepsi.
Pasien yang diberi perawatan harus segera menerima benzodiazepin, seperti lorazepam
atau diazepam, untuk kontrol kejang yang cepat. Ini harus disertai dengan phenytoin atau
fosphenytoin pemuatan untuk kontrol jangka panjang.

Profilaksis
Penggunaan obat antikonvulsan profilaksis masih belum pasti. Dalam studi prospektif dan
berbasis populasi, kejang klinis tidak dikaitkan dengan hasil atau kematian neurologis yang
buruk. Memang, 2 penelitian telah melaporkan hasil yang buruk pada pasien yang tidak
memiliki kejang yang didokumentasikan tetapi yang menerima obat antiepilepsi (terutama
fenitoin).
Pedoman AHA / ASA 2010 tidak menawarkan rekomendasi tentang antikonvulsan
profilaksis, tetapi menunjukkan bahwa pemantauan EEG berkelanjutan mungkin diindikasikan
pada pasien dengan perdarahan intrakranial yang status mentalnya depresi di luar proporsi
terhadap tingkat cedera otak. Terapi antikonvulsan profilaksis direkomendasikan pada pasien
dengan perdarahan lobar untuk mengurangi risiko kejang dini. Satu penelitian besar, pusat
tunggal menunjukkan bahwa obat antiepilepsi profilaksis secara signifikan mengurangi jumlah
kejang klinis pada pasien ini.
Selain itu, pedoman AHA / ASA dari 2012 menunjukkan bahwa antikonvulsan profilaksis
dapat dipertimbangkan untuk pasien dengan perdarahan subarachnoid aneurisma. Dalam kasus
seperti itu, penggunaan antikonvulsi umumnya harus terbatas pada periode pasca-hemoragik
segera. Penggunaan jangka panjang rutin tidak dianjurkan, tetapi mungkin dipertimbangkan

5
pada pasien dengan riwayat kejang sebelumnya, hematoma intraserebral, hipertensi yang sulit
dipecahkan, atau infark atau aneurisma di arteri serebral media.

Pengendalian Tekanan Darah


Tidak ada penelitian terkontrol yang mendefinisikan kadar BP yang optimal untuk pasien
dengan stroke hemoragik akut, tetapi BP yang sangat tinggi diduga menyebabkan perdarahan
ulang dan ekspansi hematoma. Stroke dapat menyebabkan hilangnya autoregulasi serebral
tekanan perfusi serebral.
Pengurangan tekanan darah intensif (target tekanan darah <140 mm Hg sistolik) pada awal
pengobatan pasien dengan perdarahan intracerebral tampaknya mengurangi pertumbuhan
absolut hematoma, terutama pada pasien yang telah menerima terapi antitrombotik
sebelumnya, menurut analisis gabungan dari Tekanan Darah Intensif. Pengurangan dalam
Perdarahan Hemoragik Akut Akut 1 dan 2 (INTERACT).
Agen yang disarankan untuk digunakan dalam pengaturan akut adalah beta blocker
(misalnya, labetalol) dan angiotensin-converting enzyme inhibitors (ACEI) (misalnya,
enalapril). Untuk hipertensi refrakter, agen seperti nicardipine dan hydralazine digunakan.
Hindari nitroprusside karena dapat meningkatkan tekanan intrakranial.
Pedoman AHA / ASA 2010 mengakui bahwa bukti untuk keberhasilan mengelola BP pada
stroke hemoragik saat ini tidak lengkap. Dengan peringatan itu, rekomendasi AHA / ASA
untuk mengobati BP tinggi adalah sebagai berikut:
● Jika tekanan darah sistolik lebih dari 200 mm Hg atau tekanan arteri rata-rata (MAP)
lebih dari 150 mm Hg, maka pertimbangkan pengurangan TD dengan IV, periksa TD
setiap 5 menit.
● Jika tekanan darah sistolik lebih dari 180 mm Hg atau MAP lebih dari 130 mm Hg dan
tekanan intrakranial mungkin meningkat, maka pertimbangkan untuk memantau tekanan
intrakranial dan mengurangi tekanan darah menggunakan obat intravena intermiten atau
kontinu, sambil mempertahankan tekanan perfusi serebral 60 mm Hg atau lebih tinggi.
● Jika tekanan darah sistolik lebih dari 180 atau MAP lebih dari 130 mm Hg dan tidak ada
bukti peningkatan tekanan intrakranial, maka pertimbangkan pengurangan BP yang
rendah (target MAP 110 mm Hg atau target BP 160/90 mm Hg) menggunakan obat
intravena intermiten atau kontinyu untuk mengendalikannya, dan melakukan
pemeriksaan ulang klinis pasien setiap 15 menit.
● Pada pasien yang mengalami tekanan darah sistolik 150 hingga 220 mm Hg, penurunan
akut TD sistolik hingga 140 mm Hg mungkin aman.

6
Untuk pasien dengan aneurisma perdarahan subarachnoid, pedoman AHA / ASA tahun
2012 merekomendasikan menurunkan tekanan darah di bawah 160 mm Hg secara akut untuk
mengurangi perdarahan ulang. Pedoman praktik bersama 2017 dari American College of
Physicians (ACP) dan American Academy of Family Physicians (AAFP) meminta dokter
untuk memulai pengobatan untuk pasien yang memiliki tekanan darah sistolik persisten pada
atau di atas 150 mm Hg untuk mencapai target kurang dari 150 mm Hg untuk mengurangi
risiko stroke, kejadian jantung, dan kematian.

Pengendalian Tekanan Intrakranial


Tekanan intrakranial yang meningkat dapat disebabkan oleh hematoma itu sendiri, dari
edema sekitarnya, atau dari keduanya. Frekuensi peningkatan tekanan intrakranial pada pasien
dengan perdarahan intracerebral tidak diketahui. Tinggikan bagian kepala tempat tidur menjadi
30 °. Ini meningkatkan aliran vena jugularis dan menurunkan tekanan intrakranial. Kepala
harus berada di garis tengah dan tidak menghadap ke samping. Berikan analgesia dan sedasi
sesuai kebutuhan. Antasid digunakan untuk mencegah ulkus lambung yang berhubungan
dengan perdarahan intraserebral.
Terapi yang lebih agresif, seperti terapi osmotik (yaitu, manitol, salin hipertonik), anestesi
barbiturat, dan penyumbatan neuromuskular, umumnya memerlukan pemantauan tekanan
intrakranial dan BP secara bersamaan dengan monitor tekanan intrakranial untuk
mempertahankan tekanan perfusi cerebral yang lebih dari 70 mm Hg. . Sebuah studi acak,
terkontrol mannitol dalam perdarahan intraserebral gagal menunjukkan perbedaan dalam
kecacatan atau kematian pada 3 bulan.
Hiperventilasi (tekanan parsial karbon dioksida [PaCO2] dari 25 hingga 30-35 mm Hg)
tidak dianjurkan, karena efeknya bersifat sementara, menurunkan aliran darah serebral, dan
dapat menyebabkan peningkatan tekanan intrakranial. Glukokortikoid tidak efektif dan
menghasilkan tingkat komplikasi yang lebih tinggi dengan hasil yang lebih buruk.

Terapi Hemostatik
Penggunaan terapi hemostatik dengan rFVIIa untuk menghentikan perdarahan yang sedang
berlangsung atau mencegah ekspansi hematoma telah menimbulkan banyak minat. Namun,
penelitian sampai saat ini gagal mendukung penggunaan rFVIIa yang tidak menggunakan label
ini.

7
Sebuah studi awal pengobatan rFVIIa menunjukkan penurunan mortalitas dan peningkatan
hasil fungsional. Sayangnya, hasil uji coba acak berikutnya yang lebih besar dari penelitian
awal mengungkapkan tidak ada manfaat keseluruhan dari pengobatan; terapi hemostatik
dengan rFVIIa mengurangi pertumbuhan hematoma tetapi tidak meningkatkan kelangsungan
hidup atau hasil fungsional. Diringer dkk menemukan bahwa dosis rFVIIa yang lebih tinggi
dikaitkan dengan peningkatan kecil risiko kejadian tromboemboli arteri pada pasien yang
datang kurang dari 3 jam setelah perdarahan intracerebral spontan. Kejadian arteri juga
dikaitkan dengan adanya iskemia jantung atau serebral saat presentasi, dengan usia lanjut, dan
dengan penggunaan antiplatelet. Para peneliti juga menemukan bahwa dengan penggunaan 20
atau 80 mcg / kg rFVIIa, tingkat kejadian vena serupa dengan yang memiliki plasebo.

Pengobatan Antikoagulasi yang Berkaitan dengan Perdarahan Intrakranial


Pasien dengan warfarin memiliki peningkatan kejadian stroke hemoragik. Morbiditas dan
mortalitas untuk perdarahan yang berhubungan dengan warfarin tinggi, dengan lebih dari
setengah pasien meninggal dalam 30 hari. Kebanyakan episode terjadi dengan rasio
normalisasi internasional terapeutik (INR), tetapi overantikoagulasi dikaitkan dengan risiko
perdarahan yang lebih besar.
Kebutuhan untuk membalikkan warfarin anticoagulation adalah keadaan darurat medis
yang sebenarnya, dan pembalikan harus dilakukan secepat mungkin untuk mencegah ekspansi
hematoma lebih lanjut. Pilihan untuk terapi pembalikan termasuk yang berikut ini:
● Vitamin K intravena
● Fresh frozen plasma (FFP)
● Konsentrat kompleks Prothrombin (PCC)
● rFVIIa

FFP versus PCC


Karena vitamin K membutuhkan lebih dari 6 jam untuk menormalkan INR, itu harus diberikan
dengan FFP atau PCC. FFP adalah standar perawatan di Amerika Serikat; namun, FFP perlu
diberikan dalam dosis 15-20 mL / kg dan oleh karena itu memerlukan infus dalam volume
besar. PCC mengandung tingkat tinggi kofaktor pada vitamin K dan dengan demikian
melibatkan infus volume yang lebih kecil daripada FFP dan administrasi yang lebih
cepat.Namun, PCC dikaitkan dengan tingginya tingkat komplikasi trombotik.

8
FVIIa
Berdasarkan bukti medis yang tersedia, penggunaan FVIIa saat ini tidak direkomendasikan
di atas agen lain. PCC yang tersedia di Amerika Serikat hanya mengandung tingkat FVII yang
rendah, namun, dan Sarode dkk telah menjelaskan keberhasilan, pembalikan cepat koagulopati
terkait antagonis vitamin K menggunakan kombinasi FVIIa dosis rendah dengan PCC,
meskipun mereka mencatat perlunya hati-hati pada pasien yang berisiko tinggi untuk
trombosis. Pasien dengan heparin (baik heparin berat molekul terfraksi atau rendah [LMWH])
yang mengembangkan stroke hemoragik harus segera memiliki antikoagulasi terbalik dengan
protamin. Dosis protamin tergantung pada dosis heparin yang diberikan dan waktu berlalu sejak
dosis tersebut.

Statin
Penggunaan dan pemeliharaan statin rawat inap dapat meningkatkan hasil pasca perdarahan
intraserebral. Dalam penelitian kohort multikenter retrospektif dari 3481 pasien dengan
perdarahan intracerebral selama periode 10 tahun, Flint dkk menemukan bahwa pasien rawat
inap yang menerima statin (lovastatin, simvastatin, atorvastatin, pravastatin sodium) memiliki
tingkat ketahanan hidup 30 hari yang lebih baik setelah peristiwa perdarahan, dan lebih
mungkin untuk dipulangkan ke rumah atau ke pusat rehabilitasi daripada mereka yang tidak
menerima statin saat dirawat di rumah sakit, terlepas dari fakta bahwa pengguna statin memiliki
penyakit yang jauh lebih parah dan lebih banyak komorbiditas dibandingkan pengguna non
statin. Selain itu, mereka yang statinnya dihentikan selama rawat inap mereka memiliki hasil
yang lebih buruk daripada mereka yang tetap menggunakan statin.
Pasien rawat inap yang diobati dengan statin memiliki 18,4% tingkat kematian 30-hari yang
tidak disesuaikan dibandingkan dengan 38,7% untuk mereka yang tidak diobati dengan statin
selama penerimaan mereka. Setelah penyesuaian untuk berbagai faktor (usia, jenis kelamin, ras
/ etnis, komorbiditas, jumlah kasus perdarahan intracerebral oleh rumah sakit, disfagia),
pengguna statin juga lebih mungkin untuk hidup pada 30 hari (rasio odds [OR] , 4.25; 95%
interval kepercayaan [CI], 3.46-5.23;P<.001). Pasien rawat inap yang diobati dengan statin
memiliki tingkat 51,1% dari debit ke rumah atau ke fasilitas rehabilitasi dibandingkan dengan
35,0% untuk pasien yang tidak diobati dengan statin saat dirawat di rumah sakit. Selanjutnya,
pasien yang menghentikan terapi statin setelah masuk rumah sakit memiliki tingkat mortalitas
yang tidak disesuaikan sebesar 57,8% dibandingkan dengan 18,9% untuk pasien yang
menggunakan statin sebelum dan selama rawat inap; mereka juga secara signifikan kurang
mungkin hidup pada 30 hari (OR, 0,16; 95% CI, 0,12-0,21;P<0,001).

9
Terapi Invasif
Tatalaksana potensial untuk stroke hemoragik adalah evakuasi bedah hematoma. Namun,
peran perawatan bedah untuk perdarahan intrakranial supratentorial masih kontroversial. Hasil
dalam penelitian yang dipublikasikan bertentangan. Percobaan multisenter internasional dalam
Intracerebral Haemorrhage (STICH), yang membandingkan operasi awal dengan pengobatan
konservatif awal, gagal menunjukkan manfaat yang terkait dengan operasi.
Sebaliknya, meta-analisis uji coba untuk perawatan bedah perdarahan intracerebral
supratentorial spontan menemukan bukti untuk hasil yang lebih baik dengan pembedahan jika
salah satu dari penerapan berikut:
● Pembedahan dilakukan dalam 8 jam dari ictus
● Volume hematoma 20- 50 mL
● Glasgow coma score 9-12
● Pasien usia 50-69 tahun
Selain itu, bukti menunjukkan bahwa sebagian pasien dengan hematoma lobar tetapi tidak
ada perdarahan intraventrikular dapat mengambil manfaat dari intervensi. Sebuah penelitian
dalam kelompok pasien ini (STICH II) telah selesai, tetapi hasilnya masih tertunda. Pada pasien
dengan perdarahan serebelum, intervensi bedah telah terbukti meningkatkan hasil jika
hematoma lebih besar dari 3 cm. Ini dapat menyelamatkan nyawa dalam pencegahan kompresi
batang otak.

Perawatan Endovaskular dari Aneurisma


Terapi endovaskular menggunakan embolisasi kumparan, sebagai alternatif untuk kliping
bedah, telah semakin digunakan dalam beberapa tahun terakhir dengan sukses besar (lihat
gambar berikut), meskipun kontroversi masih ada di mana pengobatan pada akhirnya lebih
unggul. The International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) dari kliping neurosurgis
versus coiling endovaskular melaporkan bahwa kelangsungan hidup independen lebih tinggi
pada 1 tahun dengan coiling endovaskular dan memberikan manfaat kelangsungan hidup terus
selama setidaknya 7 tahun. Percobaan acak, multisenter, internasional ini melibatkan 2143
pasien. Para peneliti juga mencatat bahwa risiko keterlambatan perdarahan ulang kecil pada
kedua kelompok tetapi lebih tinggi pada kelompok melingkar endovaskular, menegaskan
kembali tingkat penyembuhan anatomis jangka panjang yang lebih tinggi.
Baru-baru ini, Barrow Ruptured Aneurysm Trial (BRAT), yang termasuk 358 pasien,
menunjukkan hasil fungsional superior pada 1 tahun dengan embolisasi kumparan
endovaskular daripada dengan kliping mikro untuk aneurisma intracerebral akut pecah. Lebih

10
lanjut, berbeda dengan hasil ISAT, tidak ada pasien dalam kelompok embolisasi endovaskular
mengalami perdarahan berulang. Hasil pada follow-up 3 tahun pasien BRAT terus mendukung
embolisasi kumparan, meskipun perbedaannya tidak lagi mencapai signifikansi statistik.[53]
Perawatan endovaskular aneurisma mungkin lebih disukai daripada kliping bedah di bawah
keadaan berikut:
● Aneurisma berada di lokasi yang sulit untuk diakses melalui pembedahan, seperti arteri
karotis interna internal (ICA) atau terminus basilar
● Aneurisma berleher kecil dan terletak di fossa posterior
● Pasien berusia lanjut
● Pasien memiliki nilai klinis yang buruk

Faktor-faktor berikut menolak pengobatan endovascular:


● Aneurisma berbasis luas atau mereka yang tidak memiliki aneurisma leher yang dapat
diidentifikasi
● dengan bejana yang memanjang dari kubah aneurisma
● Aterosklerotik berat atau pembuluh berliku yang membatasi pendekatan endovaskular
Meskipun vasospasme dapat diobati dengan agen farmasi intra-arteri, seperti verapamil
atau nicardipine, angioplasti balon dapat digunakan untuk membuka pembuluh darah yang
lebih besar (lihat gambar di bawah). Kombinasi dari 2 perawatan tampaknya memberikan
terapi yang aman dan tahan lama untuk vasospasme yang berat dan secara klinis signifikan.[55]

Ventrikulostomi
Penempatan kateter intraventrikular untuk drainase cairan cerebrospinal (yaitu,
ventrikulostomi) sering digunakan dalam pengaturan hidrosefalus obstruktif, yang merupakan
komplikasi umum dari perdarahan thalamic dengan kompresi ventrikel ketiga dan perdarahan
cerebellar dengan kompresi ventrikel keempat. . Ventrikulostomi berhubungan dengan risiko
infeksi, termasuk meningitis bakterial.

Pencegahan Stroke Hemoragik


Antihipertensi
Pedoman 2010 AHA / ASA untuk ICH spontan merekomendasikan bahwa setelah
perdarahan intracerebral akut, pasien tanpa kontraindikasi medis harus memiliki BP terkontrol
dengan baik, terutama untuk perdarahan di lokasi vaskulopati hipertensi tipikal. Selain itu,
pedoman sangat menyarankan pemeliharaan BP di bawah 140/90 mm Hg untuk mencegah

11
stroke pertama. Pada pasien dengan hipertensi plus diabetes atau penyakit ginjal, tujuan
pengobatannya adalah BP di bawah 130/80 mm Hg.
Obat penurun BP termasuk diuretik thiazide, calcium channel blockers, angiotensin-
converting enzyme inhibitor (ACEI), dan angiotensin receptor blocker (ARB). Untuk pasien
dengan diabetes, penggunaan ACEI dan ARB untuk mengobati hipertensi adalah rekomendasi
kelas IA (terkuat dan terdokumentasi terbaik), menurut pedoman pencegahan primer AHA /
ASA 2011.[1]Beta blockers dianggap agen lini kedua yang diberikan inferioritas mereka dalam
mencegah kejadian vaskular, meskipun menghasilkan penurunan serupa pada BP. (Efek
samping ACEIs termasuk batuk [10%], yang kurang umum dengan ARB.)
Meskipun terapi statin dianjurkan untuk pencegahan primer stroke iskemik (rekomendasi
kelas IA), terutama jika ada faktor risiko lain, beberapa penelitian telah menemukan
peningkatan risiko perdarahan intracerebral dengan penggunaan statin. Namun, meta-analisis
dari 31 uji coba terkontrol secara acak dari terapi statin menemukan bahwa terapi statin aktif
tidak terkait dengan peningkatan perdarahan intracerebral yang signifikan.
Dalam studi Evaluasi Hasil Pencegahan Jantung (HOPE), penambahan ramipril ACEI
untuk semua terapi medis lainnya, termasuk agen antiplatelet, mengurangi risiko relatif stroke,
kematian, dan infark miokard sebesar 32% dibandingkan dengan plasebo. Hanya 40% dari
khasiat ramipril yang dapat dikaitkan dengan efek penurun tekanan darahnya. Mekanisme
didalilkan lainnya termasuk proteksi endotel.
Apakah efek menguntungkan dari ramipril merupakan efek kelas ACEI atau apakah itu
adalah properti yang unik untuk ramipril tidak jelas. Dalam Perindopril Protection Against
Recurrent Stroke Study (PROGRESS), rejimen berdasarkan perindopril, ACEI, lebih unggul
daripada plasebo. Meskipun obat ini saja tidak unggul untuk plasebo, kombinasi perindopril
dengan indapamide (diuretik thiazide) secara substansial mengurangi kekambuhan stroke.
Sebagian besar efek dalam mengurangi kekambuhan stroke disebabkan oleh penurunan BP,
berbeda dengan temuan untuk ramipril dari studi HARAPAN.
Perawatan Antihipertensi dan Penurun Lipid untuk Mencegah Serangan Jantung
(ALLHAT) menunjukkan sedikit keunggulan chlorthalidone (diuretik tiazid) lebih dari
lisinopril (ACEI) dalam hal terjadinya stroke. Intervensi Losartan untuk Endpoint Reduction
in Hypertension Study (LIFE) menunjukkan bahwa ARB (losartan) lebih unggul dari beta
blocker (atenolol) dalam mengurangi terjadinya stroke.

Morbiditas dan Mortalitas setelah Stroke, Eprosartan Dibandingkan dengan Nitrendipine


untuk Pencegahan Sekunder (MOSES) studi menemukan bahwa ARB eprosartan lebih unggul

12
daripada calcium channel blocker nitrendipine dalam pencegahan sekunder stroke dan transient
ischemic attack (TIA). Hal ini benar meskipun penurunan BP sebanding. Perbedaan tahunan
mutlak dalam risiko stroke dan TIA adalah sekitar 4%. Penelitian ini relatif kecil, dan sebagian
besar peristiwa adalah TIA.

Intervensi gaya hidup


Penghentian merokok, diet rendah lemak (misalnya, Pendekatan Diet untuk Berhenti
Hipertensi [DASH] atau diet Mediterania), penurunan berat badan, dan olahraga teratur harus
didorong sama kuatnya dengan perawatan farmakologis. Resep tertulis untuk olahraga dan
obat-obatan untuk berhenti merokok (yaitu, patch nikotin, bupropion, varenicline)
meningkatkan kemungkinan keberhasilan dengan intervensi ini. Mengurangi asupan natrium
dan meningkatkan konsumsi makanan tinggi kalium untuk mengurangi tekanan darah juga
dapat membantu dalam pencegahan primer. Asupan alkohol yang tinggi harus dikurangi,
karena minum lebih dari 30 minuman per bulan telah dikaitkan dengan peningkatan risiko
perdarahan intracerebral.

Latihan
Sebuah studi Finlandia menunjukkan bahwa kemungkinan stroke pada pria dengan tingkat
kebugaran fisik terendah (pengambilan oksigen maksimal [VO2max] <25,2 mL / kg / menit)
adalah lebih dari 3 kali lebih besar daripada pada pria dengan tingkat fisik tertinggi. kebugaran
(VO2max> 35,3 mL / kg / mnt), tingkat kebugaran fisik merupakan faktor risiko yang lebih kuat
daripada tingkat kolesterol lipoprotein densitas rendah, indeks massa tubuh, dan merokok, dan
itu hampir sebanding dengan hipertensi sebagai faktor risiko.
Pedoman AHA / ASA 2011 untuk pencegahan stroke primer, yang membahas stroke
hemoragik dan iskemik, menekankan latihan dan modifikasi gaya hidup lainnya. Pedoman ini
mendukung2008Pedoman Kegiatan Fisik untuk Amerika, yang termasuk rekomendasi
setidaknya 150 menit per minggu aktivitas fisik aerobik intensitas sedang.

Ringkasan
Obat-obat yang digunakan dalam pengobatan stroke akut termasuk antikonvulsan seperti
diazepam, untuk mencegah kekambuhan; agen antihipertensi seperti labetalol, untuk
mengurangi tekanan darah (BP) dan faktor risiko lain untuk penyakit jantung; dan diuretik
osmotik seperti manitol, untuk menurunkan tekanan intrakranial di ruang subarachnoid.

13
Antikonvulsan,Lainnya.

Kelas
Benzodiazepin umumnya digunakan untuk mengontrol aktivitas kejang dan rekurensi.
Agen seperti lorazepam dan diazepam sering digunakan secara akut, dalam kombinasi dengan
phenytoin atau loading fosphenytoin.

Diazepam (Diastat, Diazemuls, Valium)


Diazepam mengontrol kejang aktif dengan memodulasi efek postsinaptik transmisi asam
gamma-aminobutyric tipe A (GABA-A), menghasilkan peningkatan inhibisi presinaptik.
Tampaknya bertindak pada bagian dari sistem limbik, thalamus, dan hipotalamus, untuk
menginduksi efek yang menenangkan. Ini juga bertindak sebagai tambahan yang efektif untuk
menghilangkan kejang otot skeletal yang disebabkan oleh gangguan neuron motorik atas.
Diazepam harus ditambah dengan antikonvulsan yang bekerja lebih lama, seperti fenitoin atau
fenobarbital.

Lorazepam (Ativan)
Lorazepam adalah akting pendek benzodiazepine dengan paruh waktu yang cukup panjang.
Ini telah menjadi obat pilihan di banyak pusat untuk mengobati kejang aktif.

Phenytoin (Dilantin)
Phenytoin dapat bertindak di korteks motorik, di mana ia dapat menghambat penyebaran
aktivitas kejang, serta di pusat batang otak bertanggung jawab untuk fase tonik kejang grand
mal. Semua dosis harus individual. Efek antiepilepsi phenytoin tidak langsung. Pemberian
bersamaan dari benzodiazepin intravena biasanya akan diperlukan untuk mengontrol status
epileptikus. Selain itu, dosis yang lebih besar sebelum pensiun harus diberikan jika dosis tidak
dapat dibagi secara merata.

Fosphenytoin (Cerebyx)
Fosphenytoin adalah garam ester difosfat dari fenitoin yang bertindak sebagai prodrug
fenytoin yang larut dalam air. Phenytoin, pada gilirannya, menstabilkan membran neuronal dan
mengurangi aktivitas kejang. Meskipun fosphenytoin dapat diberikan secara intravena atau
intramuskular, rute intravena adalah rute pilihan dan harus digunakan dalam situasi darurat.

14
Efek antiepilepsi phenytoin, apakah diberikan sebagai fosphenytoin atau fenitoin parenteral,
tidak langsung. Pemberian bersamaan dari benzodiazepin intravena biasanya akan diperlukan
untuk mengontrol status epileptikus.

Beta Blockers, Alpha Activity


Beta blocker digunakan untuk mengurangi tekanan darah dan faktor risiko untuk penyakit
jantung. Mereka adalah agen lini pertama untuk penurunan tekanan darah akut pada stroke
hemoragik, tetapi mereka adalah agen lini kedua untuk pencegahan stroke. Selective beta
blockers menghalangi akses ke reseptor beta-1 lebih dari yang mereka lakukan pada reseptor
beta-2; bloker beta non-selektif menghalangi akses ke reseptor beta-1 dan beta-2.

Labetalol (Trandate)
Labetalol memblokir beta1-, alpha-, dan beta2-adrenergic receptor sites untuk menurunkan
BP. Ini diberikan sebagai bolus intravena 5-20 mg selama 2 menit, kemudian sebagai infus
kontinu pada 2 mg / menit (tidak melebihi 300 mg / dosis).

Beta Blockers, Beta-1 Selective


Beta blocker digunakan untuk mengurangi tekanan darah dan faktor risiko untuk penyakit
jantung. Mereka adalah agen lini pertama untuk penurunan tekanan darah akut pada stroke
hemoragik, tetapi mereka adalah agen lini kedua untuk pencegahan stroke. Selective beta
blockers menghalangi akses ke reseptor beta-1 lebih dari yang mereka lakukan pada reseptor
beta-2; bloker beta non-selektif menghalangi akses ke reseptor beta-1 dan beta-2.

Vasodilators
Vasodilator menurunkan BP melalui vasodilatasi langsung dan relaksasi otot polos
vaskular. Mereka digunakan lebih untuk menurunkan BP dalam situasi refraktori.

Hydralazine (Apresoline)
Hydralazine menurunkan resistensi sistemik melalui vasodilatasi arteriol secara langsung
dan digunakan untuk mengobati hipertensi emergensi. Penggunaan vasodilator akan
mengurangi rasio volume stroke (SVR), yang, pada gilirannya, memungkinkan aliran ke depan,
meningkatkan curah jantung. Hydralazine biasanya bukan agen lini pertama, karena profil efek
sampingnya.

15
Calcium Channel Blockers
Class Summary
Calcium channel blockers digunakan untuk menurunkan tekanan darah dengan merelaksasi
pembuluh darah dan meningkatkan jumlah darah dan oksigen yang dikirim ke jantung,
sekaligus mengurangi beban kerja jantung. Dalam situasi akut, blocker saluran kalsium
intravena sering digunakan untuk mengontrol BP. Ini adalah agen lini pertama untuk kontrol
BP jangka panjang pada pasien stroke (bersama dengan tiazid, ACEI, dan angiotensin receptor
blocker [ARB]).

Nicardipine (Cardene, Cardene IV, Cardene SR)


Nicardipine melemaskan otot polos koroner dan menghasilkan vasodilasi koroner, yang
pada gilirannya meningkatkan pengiriman oksigen miokard dan mengurangi konsumsi oksigen
miokard.

Angiotensin-converting Enzyme Inhibitors


ACEI mencegah konversi angiotensin I menjadi angiotensin II, vasokonstriktor kuat,
menghasilkan sekresi aldosteron yang lebih rendah. Ini adalah agen lini pertama untuk kontrol
BP yang muncul dan jangka panjang pada pasien stroke hemoragik.

Enalapril (Vasotec)
Enalapril mencegah konversi angiotensin I ke angiotensin II, vasokonstriktor kuat,
menghasilkan peningkatan kadar renin plasma dan penurunan sekresi aldosteron. Ini
membantu untuk mengontrol tekanan darah dan proteinuria.

Ramipril (Altace)
Ramipril mencegah konversi angiotensin I ke angiotensin II, vasokonstriktor kuat,
menghasilkan peningkatan kadar renin plasma dan penurunan sekresi aldosteron.

Lisinopril (Zestril)
Lisinopril mencegah konversi angiotensin I ke angiotensin II, vasokonstriktor kuat,
menghasilkan sekresi aldosteron yang lebih rendah.

16
Angiotensin Receptor Blockers
ARB dapat digunakan sebagai alternatif untuk ACEI pada pasien yang mengalami efek
samping, seperti batuk terus-menerus.

Losartan (Cozaar)
Losartan menghambat efek vasokonstriktor dan aldosteron yang mensekresi angiotensin II.
Ini dapat menginduksi penghambatan yang lebih lengkap dari sistem renin-angiotensin
daripada ACEIs lakukan. Selain itu, tidak mempengaruhi respon terhadap bradikinin dan
kurang mungkin dikaitkan dengan batuk dan angioedema.

Candesartan (Atacand)
Candesartan memblokir vasokonstriksi dan efek penguraian aldosteron dari angiotensin II.
Ini dapat menginduksi penghambatan yang lebih lengkap dari sistem renin-angiotensin
daripada ACEIs lakukan. Selain itu, tidak mempengaruhi respon terhadap bradikinin dan
kurang mungkin dikaitkan dengan batuk dan angioedema.

Diuretik,Thiazide
Kelas
Diuretik tiazid menghambat reabsorpsi natrium dan klorida di tubulus distal ginjal,
sehingga meningkatkan ekskresi natrium dan air.

Hydrochlorothiazide (Microzide)
Hydrochlorothiazide menghambat reabsorpsi natrium di tubulus distal, menyebabkan
peningkatan ekskresi natrium dan air, serta kalium dan ion hidrogen.
Chlorthalidone (Diuril)
Chlorthalidone menghambat reabsorpsi natrium di tubulus distal, menyebabkan
peningkatan ekskresi natrium dan air, serta kalium dan ion hidrogen.

Diuretik, Agen Osmotik


Diuretik osmotik, seperti mannitol, dapat digunakan untuk menurunkan tekanan
intrakranial di ruang subarachnoid. Ketika air berdifusi dari ruang subarachnoid ke dalam
kompartemen intravaskular, tekanan di kompartemen subarachnoid dapat menurun.

17
Mannitol (Osmitrol)
Mannitol mengurangi edema serebral dengan bantuan kekuatan osmotik. Ini juga
menurunkan viskositas darah, menghasilkan vasokonstriksi refleks dan menurunkan tekanan
intrakranial.

Analgesik,Lainnya
Hipertermia dapat memperparah cedera neurologis, agen-agen ini dapat diberikan untuk
mengurangi demam dan mengurangi rasa sakit.

Acetaminophen (Tylenol, FeverAll, Aspirin Free Anacin)


Acetaminophen mengurangi demam, mempertahankan normothermia, dan mengurangi
sakit kepala.

Hemostatik
Ringkasan Kelas
Vitamin K digunakan untuk mempromosikan pembentukan faktor pembekuan.
Phytonadione dapat mengatasi blok kompetitif yang dihasilkan oleh warfarin dan antikoagulan
terkait lainnya. Infus fresh frozen plasma (FFP) diikuti oleh vitamin K oral harus diberikan
tanpa penundaan di bagian gawat darurat untuk mengelola perdarahan intrakranial yang
berhubungan dengan warfarin.

Vitamin K1 (phytonadione; vitamin K, Mephyton, AquaMephyton)


Phytonadione dapat mengatasi blok kompetitif yang dihasilkan oleh warfarin dan
antikoagulan terkait lainnya. Vitamin K3 (menadione) tidak efektif untuk tujuan ini. Ada
penundaan efek klinis selama beberapa jam sementara sintesis hati faktor pembekuan dimulai
dan tingkat plasma faktor pembekuan II, VII, IX, dan X secara bertahap dipulihkan.
Phytonadione tidak boleh diberikan profilaksis dan hanya digunakan jika ada bukti adanya
antikoagulasi. Dosis yang diperlukan bervariasi dengan situasi klinis, termasuk dosis dan
durasi kerja antikoagulan yang tertelan. Fittonadione intravena direkomendasikan untuk
perdarahan yang mengancam jiwa, termasuk perdarahan intracerebral yang memperumit terapi
warfarin, meskipun membawa risiko kecil anafilaksis.

18