JURNAL READING

NEUROLOGI
CVA-INTRACEREBRAL HEMORRHAGE

OLEH :
DEMASA MAULANA SETA
202120401011081
KELOMPOK D37

KSM SARAF RSU HAJI SURABAYA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
2022
 ABSTRAK

Tujuan : Artikel ini menjelaskan kemajuan dalam pengelolaan perdarahan intraserebral

spontan pada orang dewasa.
Temuan terbaru : Intervensi terapeutik pada perdarahan intraserebral terus berfokus pada
penghentian ekspansi perdarahan, dengan uji coba terkontrol acak yang membahas efektivitas
penurunan tekanan darah dengan cepat, terapi hemostatik dengan transfusi trombosit, dan
kompleks pembekuan lain serta pengurangan volume bekuan baik intraventrikular dan
parenkim hematoma menggunakan teknik invasif minimal.
Ringkasan : Penatalaksanaan perdarahan intraserebral spontan, yang berfokus pada
manajemen dan pencegahan komplikasi, sedang mengalami perubahan baru-baru ini dalam
teknik evakuasi bekuan yang telah terbukti aman dan berpotensi meningkatkan hasil.
1. Pendahuluan
Perdarahan intraserebral (ICH) menjadi penyebab morbiditas dan mortalitas
yang signifikan dan berhubungan dengan kecacatan jangka panjang yang parah. ICH
menempati prevalensi 10% hingga 15% dari semua stroke, dengan insiden 24,6 per
100.000 orang/tahun dan dengan insiden yang meningkat adalah terkait dengan
penggunaan antikoagulasi, obat antiplatelet, dan populasi yang menua. Angka
kematian yang tinggi, hingga setengah dari pasien meninggal 30 hari setelah
mengalami ICH, meskipun seringkali tinggal lama di unit perawatan intensif.
Pengobatan ICH mulai dari terapi medis hingga pendekatan beberapa teknik bedah
yang masih terus dalam tahap pengujian. Hal ini mengakibatkan kurangnya
rekomendasi berbasis bukti definitif untuk memandu perawatan pasien dengan ICH
menyebabkan heterogenitas yang signifikan dalam praktek klinis saat ini.
2. Patofisiologi
ICH terjadi setelah arteriol parenkim di otak pecah. Proses umum yang
menyebabkan ICH termasuk angiopati amiloid, tumor, transformasi hemoragik dari
stroke iskemik, trombosis vena serebral, vaskulitis, dan malformasi vaskular seperti
malformasi kavernosa, malformasi arteriovenosa, dan aneurisma sakular yang pecah.
Dalam kasus ICH spontan, di mana hipertensi sudah ada sebelumnya, diyakini hasil
dari lipohyalinosis arteriol kecil, sering diakibatkan menjadi pecahnya pembuluh
darah yang melibatkan otak kecil, pons, talamus, dan ganglia basalis.
Penyebab struktural sekunder ICH seperti usia lanjut, lokasi yang dalam
(ganglia basal, talamus, atau fossa posterior), atau riwayat hipertensi sering dianggap
menjadi penyebab primer ICH, meskipun studi angiografi serebral menunjukkan
bahwa pencitraan dan gambaran klinis ini tidak selalu menjadi faktor yang dapat
diyakini dan pasien dengan penyebab ini mungkin memiliki kelainan vaskular yang
hidup bersama.
3. Tatalaksana Medis
Manajemen medis ditujukan untuk menangani tekanan intrakranial (ICP),
mengendalikan hipertensi sistemik, dan mencegah ekspansi hematoma. Dengan
pengecualian kontrol tekanan darah awal, tidak ada bukti yang menyatakan akan
meningkatkan kemungkinan bertahan hidup. Manajemen bedah difokuskan pada
ekstraksi gumpalan, menghilangkan darah intraventrikular, dan mengelola hipertensi
intrakranial. Manajemen awal harus fokus pada prinsip standar perawatan kritis
seperti stabilisasi jalan napas, pernapasan, dan sirkulasi pasien. Kemudian dilanjutkan
pemeriksaan neurologis per jam atau lebih sering harus dijadwalkan segera
sesudahnya.
Neuroimaging yang direkomendasikan oleh American Heart Association
termasuk CT dengan CT angiografi untuk mencari tanda titik (terkait dengan
peningkatan risiko ekspansi ICH) dan untuk menilai patologi dan MRI untuk
menyingkirkan kemungkinan penyebab ICH lainnya. Pada beberapa kasus kateter
angiografi serebral dapat mengkonfirmasi apakah lesi vaskular yang mendasarinya
hadir. Jika trombosis vena serebral dicurigai, venografi CT atau venografi resonansi
magnetik (MRV) harus dilakukan.
Karakteristik yang meningkatkan kemungkinan menemukan kelainan vaskular
meliputi jenis kelamin wanita, lebih muda dari usia 65 tahun dengan lobar ich,
perdarahan intraventrikular primer (IVH), dan Riwayat hipertensi, merokok, atau
koagulopati.
Skala penilaian ICH secara rutin digunakan untuk menilai keparahan
neurologis awal, hal ini berguna untuk memfasilitasi komunikasi antara dokter dan
ekspektasi anggota keluarga. Namun, penilaian ini tidak boleh digunakan secara untuk
menilai kelangsungan hidup dan hasil fungsional prognostik setelah ICH. Skor ICH
memungkinkan stratifikasi hasil yang cepat dari pasien dengan ICH dan telah banyak
diadopsi karena beberapa penelitian telah memvalidasi kelayakannya.
Ini mencakup lima faktor risiko independen untuk mortalitas 30 hari yang
diberi skor dari 0 hingga 6. Glasgow COMA Scale (GCS) memiliki lebih banyak
utilitas ketika dievaluasi setelah stabilisasi klinis daripada penilaian awal. Skor lain
yang berguna untuk pengambilan keputusan klinis dan pemilihan pasien potensial
untuk uji klinis adalah hasil fungsional pada pasien dengan skor perdarahan
intraserebral (FUNC) primer, yang memperkirakan kemungkinan independensi
fungsional pada 90 hari.
4. Perluasan hematoma
Ekspansi hematoma adalah penyebab umum dari kerusakan neurologis
sekunder dan sangat mempengaruhi kelangsungan hidup dan hasil fungsional pada
sepertiga pasien setelah ICH terjadi. Ekspansi hematoma umumnya terjadi dalam 24
jam, meskipun ekspansi tertunda juga dapat terjadi. Dampak prognostik yang kuat
dari ekspansi hematoma pada hasil ICH sebagian besar karena efeknya pada
pergeseran garis tengah dan herniasi serebral, meskipun bahkan ekspansi yang relatif
kecil dapat menyebabkan kerusakan neurologis.
Ekstravasasi kontras dalam hematoma, yang disebut spot sign, dapat
divisualisasikan pada gambar sumber angiografi CT atau CT yang ditingkatkan
kontras dan merupakan prediktor independen dari pertumbuhan hematoma awal.
Dalam beberapa uji coba adanya spot sign mempengaruhi banyak hal pada pasine
ICH, seperti pasien dengan spot sign memiliki mortalitas yang secara signifikan lebih
tinggi dalam 3 bulan dibandingkan dengan pasien yang spot sign nya negative,
memprediksi pendarahan yang akan terjadi selama evakuasi hematoma, dan
prognostik dari tindakan bedah pada pasien dengan spot sign memiliki angka
kematian yang lebih rendah daripada manajemen konservatif.

Telah dilakukan beberapa percobaan untuk menunrunkan ekpansi hematom,

antara lain dengan melakukan kontrol pada tekanan darah sistolik <140 mm Hg atau
<180 mm Hg. Selain dengan mengontrol tekanan darah, pada sebuah penelitian juga
dijelaskan tentang pemberian rFVIIa dalam waktu 4 jam setelah onset ICH dapat
mengurangi mortalitas atau juga terdapat hipotesa yang sedang di uji mengenai
pemberian asam traneksamat IV dapat mengurangi kematian dan kecacatan ketika
diberikan dalam 8 jam dari ICH.
 Pasien dengan kelainan hemostasis primer atau sekunder atau yang
menggunakan antikoagulan oral memiliki kemungkinan peningkatan ekspansi ICH
karena ketidakmampuan mereka untuk membentuk bekuan darah yang stabil. Terapi
yang direkomendasikan adalah penggantian langsung dari faktor defisiensi dan
termasuk vitamin K bagi mereka yang menggunakan antagonis vitamin K. Selain itu,
pasien tersebut juga mendapat manfaat dari konsentrat kompleks protrombin karena
bisa mengoreksi INR dengan cepat dan lengkap, meskipun dengan risiko
protrombotik kecil, tetapi keamanan keseluruhan lebih unggul daripada plasma beku
segar (FFP). Antikoagulan oral langsung, yang meliputi penghambat trombin
langsung dan penghambat faktor Xa, semakin sering digunakan daripada warfarin
karena farmakokinetik yang lebih stabil. Saat ini, hanya dabigatran yang memiliki
agen pembalikan yaitu idarucizumab. Untuk agen yang tersisa dalam kelompok ini,
pilihan antikoagulan saat ini termasuk konsentrat kompleks protrombin, agen
antifibrinolitik, dan terapi prohemostatik seperti desmopressin. Agen pembalikan
spesifik seperti andexanet alfa untuk inhibitor faktor Xa dan aripazine diharapkan
akan segera tersedia. Pembalikan inhibitor faktor Xa biasanya dikelola dengan
konsentrat kompleks protrombin saat ini.
5. Edema cerebral
Edema perihematom berkembang selama 2 minggu pertama setelah ICH dan
paling cepat berkembang selama 48 sampai 72 jam pertama. Hal ini terkait dengan
aktivasi jalur inflamasi oleh efek biokimia dan metabolik toksik dari produk bekuan.
Pertumbuhan edema perihematomal menjadi biomarker untuk cedera sekunder dan
sejumlah studi fase awal klinis telah mengevaluasi agen farmakologis yang
menargetkan respons inflamasi. Agen ini termasuk fingolimod, yang secara signifikan
mengurangi volume edema perihematomal dan chelator besi deferoxamine mesylate
yang diduga dapan mengurangi edema perihematomal dan meningkatkan hasil bila
diberikan dalam waktu 24 jam setelah ICH. Saat ini tidak ada terapi klinis yang
terbukti baik mengurangi edema perihematomal dan meningkatkan hasil.
6. Kejang
Selama 7 hari pertama setelah ICH, hingga 16% pasien mengalami kejang
klinis dan hingga 31% mengalami kejang elektrografik. Kejang adalah produk dari
iritasi kortikal dan paling mungkin terjadi pada pasien dengan ekstensi kortikal dari
ICH. Namun, studi sementara telah menunjukkan bahwa profilaksis menurunkan
risiko kejang, studi prospektif dan berbasis populasi belum menunjukkan hubungan
 antara kejang klinis dan mortalitas dan hasil. Sehingga, profilaksis kejang pada tidak
direkomendasikan dalam pedoman saat ini.
7. Perdarahan intraventricular
IVH mempersulit ICH pada sekitar 40% kasus dan merupakan prediktor
independen yang mapan untuk peningkatan mortalitas, dengan perkiraan mulai dari
50% hingga 80%. Manajemen bedah IVH juga telah mendapat perhatian yang cukup
besar selama beberapa tahun terakhir, meskipun ada kemungkinan bahwa drainase
ventrikel eksternal (EVDs), untuk pengobatan hidrosefalus obstruktif dan untuk
mengurangi efek neurotoksik darah intraventricular. Pedoman American Heart
Association saat ini menyatakan bahwa EVD dapat digunakan dalam pengelolaan
ICH dan IVH, terutama pada pasien dengan penurunan tingkat kesadaran dan
hidrosefalus obstruktif (Kelas IIa/tingkat bukti B).
Pemberian terapi trombolisis intraventrikular berasal dari eksperimental model
menunjukkan bahwa trombolisis darah yang disuntikkan ke dalam ventrikel
mempercepat resolusi bekuan intraventrikular, meningkatkan kesadaran yang cepat,
dan meningkatkan hasil neurologis, dan sebagai hasil dari pengamatan klinis bahwa
EVD yang tidak segera dikerjakan untuk membersihkan bekuan darah pada ventrikel
dan sering diperumit oleh obstruksi dari bekuan darah dan debris, akan memerlukan
terapi penggantian. Terapi kombinasi EVD dan trombolis juga memberikan manfaat
bagi pasien menurut beberapa peneletian, antara lain meningkatkan kemungkinan
hasil fungsional yang baik, dan menurunkan tingkat ketergantungan shunt,
menurunkan ventrikulitis dan tingkat perdarahan ulang tidak meningkat dengan
trombolisis intraventrikular.
Uji coba CLEAR IVH (Clot Lysis: Evaluating Accelerated Resolution of
Intraventrikular Hemorrhage) membandingan hasil luaran pasien IVH yang diterapi
dengan alteptase intraventricular dan pasien IVH yang diterapi dengan NS 0,9%
mengahasilkan hasil yang tidak signifikan dalam status fungsional. Namun cukup
mempengaruhi pada angka mortalitas. Penurunan yang signifikan dalam neurologis,
pernapasan, dan kematian mendadak pada kelompok alteplase menunjukkan bahwa
alteplase intraventrikular dapat memperbaiki obstruksi ventrikel yang mengancam
jiwa, tetapi tidak ditemukan untuk mengurangi kebutuhan penempatan shunt. Sesuai
pada pedoman American Heart Association, yang menyatakan bahwa trombolisis
 intraventrikular tampaknya aman, sementara kemanjuran dan keamanan strategi
pengobatan ini masih belum pasti (Kelas IIb/tingkat bukti B).
Pengurangan bekuan ventrikel yang lebih besar memaksimalkan hasil
fungsional yang konsisten dengan pengurangan efek biokimia darah ventrikel pada
hasil melalui pengurangan toksisitas hemoglobin dan peradangan, meningkatkan
dilatasi ventrikel, dan kontrol TIK. Untuk tujuan ini, pendekatan invasif minimal yang
lebih baru untuk IVH termasuk pengangkatan bekuan ventrikel secara endoskopik dan
drainase lumbal yang terkontrol. Pembersihan darah yang lebih cepat dari ventrikel
dan penghapusan mediator inflamasi menggunakan drainase lumbal dapat mencegah
hidrosefalus dan meningkatkan aliran dan penyerapan CSF. Bedah endoskopi invasif
minimal untuk perdarahan talamus dengan IVH dan hidrosefalus menunjukkan lama
rawat inap yang lebih pendek dan mengurangi kebutuhan penempatan shunt,
meskipun tanpa manfaat dalam mortalitas atau hasil fungsional.
Sebuah meta-analisis yang membandingkan operasi neuroendoskopi yang
dikombinasikan dengan EVD versus kombinasi EVD ditambah trombolisis
intraventrikular memilik manfaat yang signifikan dalam mortalitas, hasil fungsional
yang baik, evakuasi hematoma tingkat, dan mengurangi kebutuhan untuk pengalihan
CSF ventriculoperitoneal kronis mendukung EVD ditambah trombolisis
intraventrikular. Teknik yang menjanjikan ini akan membutuhkan validasi skala besar
dengan evaluasi pengurangan bekuan darah, kontrol ICP pada fase akut, dan
pencegahan hidrosefalus kronis.
8. Tatalaksana bedah
Bedah pengurangan volume hematoma secara teoritis masuk akal dengan
keuntungan mengoreksi perpindahan parenkim, penurunan ICP, dan berpotensi
mengurangi kaskade neurotoksik dan inflamasi. Meskipun sebagian besar ahli bedah
saraf beroperasi pada hematoma lobar atau serebelar yang lebih besar dari 3 cm pada
pasien yang memburuk secara klinis, seperti yang didukung oleh pedoman saat ini,
ketidakpastian tetap mengenai perdarahan dalam di mana cedera parenkim yang
diperlukan untuk mengakses hematoma tampaknya menjadi faktor pembatas.
Penggunaan kraniotomi pada pasien tipikal yang termasuk dalam penelitian ini
(yaitu, orang dewasa rata-rata berusia 60 tahun dengan skor GCS antara 5 dan 15,
dengan kesadaran yang berubah atau defisit neurologis yang parah, dan muncul dalam
24 jam setelah onset). Tidak ada bukti yang mendukung pembedahan setelah 72 jam,
juga tidak ada percobaan yang secara khusus menangani pasien yang memburuk.
Sedangkan pada pasien dengan ICH supratentorial spontan tidak menunjukkan
manfaat keseluruhan dari operasi dini dibandingkan dengan pengobatan konservatif
awal. Untuk lebih memperjelas subkelompok potensial yang mungkin mendapat
manfaat dari operasi terbuka, tindak lanjut per pasien, meta-analisis dari delapan uji
coba terkontrol acak prospektif pengobatan bedah untuk ICH supratentorial spontan
menunjukkan hasil yang lebih baik dengan operasi untuk kelompok berikut:
(1) pasien yang diacak dalam 8 jam perdarahan (waktu operasi sebenarnya
tidak tersedia),
(2) pasien dengan volume hematoma antara 20 mL dan 50 mL,
(3) pasien dengan skor GCS 9 sampai 12, dan
(4) pasien antara usia 50 dan 69 tahun.
Termasuk hanya pasien dengan hematoma lobar yang tidak memiliki IVH
menunjukkan kecenderungan yang tidak signifikan terhadap manfaat operasi. Manfaat
nyata pembedahan untuk lokasi hematoma lobar superfisial (≤1 cm di bawah
permukaan kortikal) tanpa IVH, dan dengan skor GCS sedang.
Pembedahan invasif minimal menggunakan aspirasi dengan kateter yang
dipandu gambar diikuti dengan pemberian alteplase intrahematomal lebih dari 3 hari
aman dan secara signifikan dapat mengurangi beban bekuan, Volume ICH berkurang
dibandingkan dengan kelompok yang diobati secara medis. Bedah Endoskopi
Berpanduan CT Stereotaktik Intraoperatif menunjukkan bahwa evakuasi endoskopi
dengan panduan CT tanpa trombolisis dapat mencapai penghilangan bekuan darah
secara cepat (pengurangan 71,2% dalam volume ICH) dan hasil keamanan yang baik.
Pada akhirnya, tujuan dari pendekatan ini dan pendekatan bedah invasif minimal
lainnya adalah untuk menentukan apakah evakuasi hematoma menghilangkan efek
toksik dari bekuan darah dan apakah pengangkatan dini dan cukup menghasilkan hasil
klinis yang lebih baik.
9. Kesimpulan
Penatalaksanaan ICH terus berkembang. Kemajuan terbaru menyatakan dalam
pemahaman praktik manajemen terbaik koagulopati, kontrol tekanan darah, edema
serebral, dan prognosis hasil selama perawatan pasien dengan ICH. Namun,
perawatan khusus untuk proses patofisiologi yang mendasari masih kurang.
Manajemen bedah ICH sedang mengalami evolusi yang cepat dengan keberhasilan
awal teknik bedah invasif minimal. Perkembangan ke depan memerlukan uji coba
terkontrol secara acak fase 3 untuk menentukan kemanjuran dan manfaat dari operasi.