• EPIDEMIOLOGI DAN PROGNOSIS

• Insidensi 24,6 kasus per 100.000 orang per tahun dan diperkirakan berlipat ganda pada tahun 2050 dengan
meningkatnya penggunaan obat antikoagulan dan antiplatelet serta populasi yang menua.
• Meskipun hanya mewakili sekitar 15% dari semua stroke, ICH spontan primer dikaitkan dengan tingkat kematian yang
lebih tinggi, dengan pasien yang bertahan hidup mengalami defisit fungsional yang signifikan. Faktor epidemiologis
yang berkontribusi meliputi usia, etnis, dan jenis kelamin. Usia lanjut jelas terkait dengan peningkatan kejadian ICH,
dengan individu yang lebih tua dari 80 tahun terkena kejadian 25 kali lebih besar daripada populasi umum. Dalam
populasi ini, hipertensi merupakan faktor penyebab yang paling umum; serebral amiloid angiopati (CAA) terjadi pada
subset substansial kedua pasien. Populasi Afrika-Amerika, Jepang, dan Cina memiliki prevalensi ICH yang lebih tinggi,
dengan sekitar 90.000 orang di Jepang meninggal setiap tahun akibat ICH. Merokok, penyalahgunaan obat-obatan, dan
konsumsi alkohol yang berlebihan juga dikaitkan dengan insiden ICH yang lebih tinggi.
• Volume hematoma saat masuk merupakan faktor penting dalam menentukan mortalitas dan hasil fungsional. Dengan
CT, dimensi hematoma yang tepat dapat diukur dan dievaluasi dalam konteks pemeriksaan klinis. Volume ICH dapat
dengan cepat dihitung dengan menggunakan metode ABC/2 (modifikasi volume bola elips) (Gbr. 423.1). Volume ICH
adalah prediktor terkuat mortalitas 30 hari terlepas dari lokasi hematoma.12 GCS yang lebih rendah dan komorbiditas
medis juga menandakan prognosis yang lebih buruk. Pasien dengan hematoma lebih besar dari 60 mL dikombinasikan
dengan skor Skala Koma Glasgow (GCS) di bawah 8 memiliki tingkat kematian yang diprediksi sebesar 91% dalam 30
hari. Perdarahan ulang atau perluasan perdarahan setelah perdarahan primer juga menandakan prognosis yang buruk
dan merupakan tujuan kontrol tekanan darah akut dan farmakoterapi hemostatik.
ETIOLOGI
• ICH primer terjadi setelah arteriol parenkim di otak pecah. Proses yang
mengarah pada patologi arteriol meliputi hipertensi dan CAA. Koagulopati dan
penyalahgunaan obat dapat menyebabkan ICH atau tingkat keparahannya.
Tumor, transformasi hemoragik dari stroke iskemik, trombosis vena, vaskulitis,
dan malformasi vaskular (termasuk angioma kavernosa, malformasi
arteriovenosa (AVM), aneurisma, atau pembuluh moyamoya) dianggap sebagai
penyebab lesi. Etiologi ICH lesional dan traumatis bukanlah fokus utama dari
bab ini. ICH primer pada dasarnya adalah diagnosis eksklusi, dan etiologi
vaskular atau tumor yang mendasarinya harus tetap dalam diagnosis banding,
untuk disingkirkan dengan pencitraan diagnostik yang tepat (lihat nanti),
terlepas dari usia pasien, koagulopati, atau riwayat hipertensi.
Hipertensi
• Hipertensi arteri kronis adalah penyebab paling umum dari ICH spontan
primer. Peningkatan tekanan arteri menyebabkan remodeling vaskular
dengan hipertrofi neointimal, kerusakan pada lapisan endotel, dan
lipohyalinosis. Secara histologis, perubahan ini bermanifestasi sebagai
aneurisma Charcot-Bouchard, yang benar-benar merupakan diseksi
arteriolar. Dipercayai bahwa pecahnya pembuluh darah yang melemah
ini menyebabkan sebagian besar perdarahan hipertensi. Akibatnya, ICH
hipertensi terjadi di lokasi yang dalam yang disuplai oleh pembuluh
darah kecil ini, seperti putamen, caudate, thalamus, batang otak, dan
inti cerebellar yang dalam.
• Angiopati Amiloid Serebral (CAA)
• CAA adalah penyakit yang terutama ditemukan pada populasi lansia, biasanya dianggap lebih tua
dari 70 tahun. Perdarahan yang terjadi pada kelompok usia lanjut usia ini biasanya terjadi pada
lokasi lobar. Meskipun sebagian besar kasus bersifat sporadis, bentuk penyakit familial telah
diidentifikasi. Manifestasi awal dari penyakit ini dapat diidentifikasi pada urutan MR kerentanan-
tertimbang di mana microhemorrhages kecil diidentifikasi di lokasi lobar. Yang juga penting adalah
hubungan yang muncul antara CAA, penyakit Alzheimer, dan penurunan kognitif. Alel
apolipoprotein E ε2 dan ε4 telah dikaitkan dengan CAA (423.3 dan 423.4). Proses CAA diduga
terjadi karena deposisi amiloid di dalam pembuluh intrakranial, termasuk arteriol kortikal dan
leptomeningeal, kapiler, dan vena. Pemeriksaan histologis mengungkapkan bahwa amiloid β
secara progresif terakumulasi dalam tunika media dan adventitia. Hilangnya sel otot polos secara
bertahap menyebabkan nekrosis fibrinoid dan pembentukan mikroaneurisma. Proses pelemahan
progresif ini menyebabkan pecahnya pembuluh darah. Kehadiran protein amiloid dapat
dikonfirmasi pada bagian histologis dengan birefringence di bawah cahaya terpolarisasi dengan
pewarnaan Kongo merah.
• Antikoagulan Sistemik dan Terapi Antiplatelet
• Antikoagulan sistemik merupakan faktor risiko yang diketahui untuk ICH spontan, dengan peningkatan risiko ICH 8 hingga 19
kali lipat dengan penggunaan warfarin atau antikoagulan terapeutik lainnya. Fang dan rekan menemukan bahwa di antara
pasien antikoagulan dengan fibrilasi atrium, ICH menyebabkan sekitar 90% kematian akibat perdarahan terkait warfarin. Studi
sebelumnya telah menunjukkan 1% kejadian ICH pada pasien yang memakai warfarin setelah infark miokard. Penyidik telah
melaporkan frekuensi perdarahan serebelar dan lobar yang lebih tinggi pada pasien dengan antikoagulan sistemik. Selain
insiden ICH yang lebih tinggi, pasien antikoagulan juga memiliki hematoma yang lebih besar dan memiliki tingkat kematian
yang lebih tinggi. Agen antikoagulan yang lebih baru, antagonis trombin langsung, dan penghambat faktor Xa dapat dikaitkan
dengan insiden ICH yang lebih rendah bila dibandingkan dengan terapi warfarin. Namun, agen yang lebih baru ini memerlukan
antidot pembalikan khusus yang baru mulai tersedia, sehingga mempersulit manajemen medis dan bedah ICH.
• Terapi antiplatelet juga berkontribusi terhadap risiko ICH, meskipun pada tingkat yang lebih rendah daripada antikoagulan
terapeutik. Beberapa laporan menggambarkan peningkatan ukuran dan perluasan hematoma, serta hasil yang lebih buruk
dengan terapi antiplatelet, tetapi ini telah dipertanyakan dengan penelitian yang lebih baru yang menunjukkan hasil klinis pada
ICH tidak bergantung pada terapi antiplatelet. Uji coba PATCH (Transfusi Trombosit Versus Perawatan Standar Setelah Stroke
Akut Karena Perdarahan Serebral Spontan Terkait Dengan Terapi Antiplatelet) tidak mengkonfirmasi manfaat klinis dan
meningkatkan kemungkinan bahaya tambahan dari transfusi trombosit. Namun, uji coba ini sebagian besar melibatkan pasien
yang memakai aspirin, dan tidak secara khusus menangani clopidogrel atau terapi antiplatelet yang lebih kuat, atau kasus yang
memerlukan intervensi bedah.
• Penyalahgunaan narkoba
• ICH spontan primer pada individu muda jarang terjadi, dan etiologi vaskular yang mendasarinya harus
disingkirkan. Ada hubungan yang jelas antara ICH dan penyalahgunaan obat terlarang, terutama di antara
mereka yang menggunakan agen simpatomimetik, seperti amfet -amina dan kokain. Karena perdarahan
paling sering terjadi dalam beberapa jam penggunaan , diyakini bahwa peningkatan tekanan darah yang tiba-
tiba dan sementara menyebabkan pecahnya pembuluh darah . Penyalahgunaan obat intravena yang kronis,
termasuk heroin, juga dapat mengakibatkan perubahan vaskulitis, pelemahan dinding pembuluh darah, dan
ruptur. Perdarahan terkait obat dapat terjadi di lokasi yang dalam terkait dengan ICH hipertensi, tetapi juga
dapat terjadi di lobar, subarachnoid, atau intraventrikular. Kami menganjurkan untuk skrining obat urin pada
semua pasien dengan ICH, terutama mereka yang berusia lebih muda tanpa faktor risiko yang jelas. Sedikit
yang diketahui tentang dampak penggunaan kanabis pada ICH.
• LOKASI HEMATOMA DAN PRESENTASI KLINIS
• Perdarahan Hemisfer Dalam ( Putaminal , Capsular, Thalamic, dan Caudate)
• Putamen adalah lokasi paling umum untuk ICH spontan. Perdarahan putamina hampir selalu dikaitkan dengan hipertensi. Seperti hampir
semua ICH, serangan sakit kepala parah yang tiba-tiba adalah gejala pertama dan mungkin berhubungan atau tidak dengan mual dan
muntah. Defisit neurologis berkembang dari waktu ke waktu saat hematoma meluas, biasanya dalam 3 sampai 6 jam pertama setelah
timbulnya gejala. Ekspansi hematoma selanjutnya terjadi lebih jarang, dan jarang terjadi setelah 24 jam. Gejala tambahan yang muncul
bervariasi dan bergantung terutama pada volume perdarahan. Pasien dengan perdarahan kecil mungkin hanya mengalami defisit kecil dan
tetap asimtomatik ( 423,5 ). Perdarahan putaminal meluas ke struktur dalam lainnya mengakibatkan hemiparesis progresif kontralateral,
kehilangan hemisensori, dan hemianopsia homonim. Sekitar 15% dari semua ICH spontan primer muncul dari talamus, juga akibat
hipertensi kronis. Ekstensi lateral ke kapsula interna atau diseksi superior ke traktus white matter menyebabkan hemiparesis kontralateral.
Ekstensi inferior ke otak tengah dapat menyebabkan koma. Keterlibatan otak tengah sering dikaitkan dengan temuan okular yang khas
dari kelumpuhan pandangan ke atas; murid miotik, tidak reaktif; retraksi nistagmus; dan deviasi pandangan miring ( 423.6 ).
• ICH yang terletak di caudate relatif lebih jarang (<7% dari semua ICH). Pembuluh yang pecah adalah arteri lenticulostriate perforasi yang
timbul dari arteri serebral anterior dan media. Diseksi hematoma ke thalamus menyebabkan defisit memori jangka pendek sementara.
Kebanyakan pasien pulih sepenuhnya tanpa defisit neurologis permanen jika ICH tetap terbatas pada berekor.
• Perdarahan besar mengakibatkan perubahan kesadaran mulai dari letargi hingga koma, dan defisit neurologis yang padat. Pasien koma
memiliki prognosis yang buruk, dan pemulihan fungsi neurologis tidak mungkin terjadi karena diseksi traktus white matter yang dalam.
Perpanjangan intraventrikular dari ICH yang dalam juga dapat terjadi, mengakibatkan obstruksi sirkulasi cairan serebrospinal (CSF), dan
berhubungan dengan hasil yang lebih buruk.
• Perdarahan Lobus
• Lobar ICH dapat hadir dengan berbagai temuan klinis tergantung pada ukuran dan lokasi hematoma.
Perdarahan ini paling sering ditemukan pada materi putih subkortikal dari lobus parietal , temporal, dan
oksipital, yang menyebabkan insiden koma yang lebih rendah dan defisit neurologis tetap. Pasien mengalami
sakit kepala dan muntah, dan karena lokasi hematoma yang superfisial, kejang lebih sering diamati pada
populasi ini. 60 , 62 , 63 Dibandingkan dengan lesi yang lebih dalam, perdarahan lobar dikaitkan dengan
hemiparesis yang relatif ringan. 64 Pada populasi lanjut usia, sebagian besar perdarahan ini mungkin akibat
CAA, dan pasien ini mungkin mengalami perdarahan multipel dari waktu ke waktu. ICH lobus nonlesional
juga dapat merupakan hasil dari koagulopati, termasuk antikoagulan terapeutik dan, pada tingkat yang lebih
rendah, terapi antiplatelet. Pada pasien yang lebih muda, perdarahan lobus hampir selalu mengindikasikan
adanya anomali vaskular yang mendasarinya, yang harus dilakukan dengan skrining diagnostik yang agresif.
• Perdarahan Cerebellar
• nonlesional menyumbang 5% hingga 10% dari ICH dan mewakili entitas klinis yang unik. Bahkan pasien koma dengan perdarahan
serebelar dapat membaik secara signifikan jika evakuasi darurat terjadi sebelum cedera batang otak ireversibel. 53 , 65-71 Pembuluh
perforasi yang mensuplai nukleus dentate adalah sumber perdarahan yang paling umum, terutama dengan hipertensi. Perpanjangan
hematoma ke materi putih di sekitarnya dapat membedah ke dalam ventrikel keempat dan mengakibatkan hidrosefalus obstruktif. Seperti
yang terjadi di semua lokasi, koagulopati dan disfungsi trombosit mengakibatkan perdarahan yang lebih besar, kerusakan yang lebih
cepat , dan keluaran neurologis keseluruhan yang lebih buruk ( Gbr. 423.7 ) . 70 , 71
• Onset gejala mengikuti perjalanan progresif yang dimulai dengan sakit kepala, pusing, leher kaku, mual dan muntah, dan disartria.
Kerusakan lebih lanjut terdiri dari ataksia apendikular dan truncal, kelumpuhan wajah perifer, kelumpuhan saraf keenam ipsilateral, dan
nistagmus. Jika tidak dilakukan intervensi bedah, pasien dengan hematoma cerebellar yang cukup besar akan menjadi semakin kurang
responsif. Pada saat presentasi ke rumah sakit, sekitar sepertiga pasien dalam keadaan koma. 70
• Prognosis sangat ditentukan oleh temuan pemeriksaan klinis pada presentasi. 72 Namun, harus diingat bahwa bahkan pasien koma dengan
ICH cerebellar dapat mencapai pemulihan yang menguntungkan dengan dekompresi bedah tepat waktu. Perjalanan waktu munculnya
gejala bervariasi, dan perburukan yang cepat menjadi koma atau bahkan kematian dapat terjadi tanpa peringatan ( Gbr. 423.8 ). 70 , 71
Secara umum, pasien dengan hematoma cerebellar lebih besar dari 3 cm (volume 15-mL) lebih cenderung memburuk dengan cepat,
mengembangkan hidrosefalus obstruktif, dan memerlukan evakuasi bedah darurat. Pasien waspada pada presentasi paling sering memiliki
hematoma yang berdiameter lebih kecil dari 3 cm (volume 15 mL) dan dapat diobati secara medis. 73-75 Penatalaksanaan bedah harus
fokus pada meredakan kompresi batang otak serta hidrosefalus. Drainase ventrikel eksternal (EVD) saja tidak dapat mencapai hal ini dan
dapat menyebabkan herniasi transtentorial ke atas dan kompresi batang otak yang memburuk dari ICH serebelar; karenanya bukan
pengganti untuk dekompresi fossa posterior yang muncul.
• Perdarahan Batang Otak
• nonlesional paling sering merupakan akibat dari hipertensi kronis yang mengakibatkan ruptur perforasi kecil
cabang yang timbul dari arteri basilar atau sirkumferensial panjang. 20 , 21 , 64 , 65 , 76 Perdarahan pontis
adalah yang paling sering terjadi , dengan hematoma otak tengah dan meduler relatif jarang . 64 Pontine ICH
adalah salah satu yang paling merusak dari semua ICH , dengan sejumlah besar pasien koma saat presentasi .
Dalam kasus perluasan hematoma ke otak tengah dan ventrikel keempat, sebagian besar pasien meninggal
dalam waktu 48 jam, dan prognosis untuk orang yang selamat sangat buruk ( Gambar 423.9 ). 76
• Pada presentasi, pasien bangun mengeluh sakit kepala, mual, dan muntah. Pemeriksaan neurologis
menunjukkan tanda fokal pontine, seperti diplopia, hemiparesis atau quadriparesis, defisit sensorik, dan
kemungkinan tuli. Hematoma yang besar menyebabkan koma dengan postur dekortikasi atau deserebrasi,
pola pernapasan abnormal, pupil pinpoint, dan ocular bobbing. 66 , 77 , 78 Hematoma yang lebih besar
hampir semuanya berakibat fatal. 64 , 78
• Perdarahan intraventrikular
• Perdarahan intraventrikular (IVH) paling sering merupakan hasil dari hematoma intraparenkimal yang meluas ke sistem ventrikel. 79 IVH
terkait dengan ICH parenkim spontan terkait dengan kejadian 86% dari prognosis yang buruk dan angka kematian 72%. 80 Perjalanan klinis
sering diperumit oleh toksisitas produk pemecahan darah dan obstruktif akut dan, selanjutnya, hidrosefalus komunikan. 80 , 81 IVH juga
sering diamati setelah perdarahan subarachnoid aneurisma, tidak dibahas dalam bab ini.
• EVD adalah standar perawatan untuk hidrosefalus obstruktif akut dan dapat mencegah kematian setelah IVH. 82 IVH yang "melempar"
ventrikel sulit diobati, karena EVD sering tersumbat dengan produk darah, memerlukan penggantian kateter atau kateter tambahan.
Hidrosefalus komunikans kronis membutuhkan shunting ventrikuloperitoneal setelah gumpalan menghilang. Pedoman American Heart
Association (AHA)/American Stroke Association (ASA) saat ini menyatakan bahwa EVD masuk akal dalam penatalaksanaannya
• ICH dan IVH, terutama pada pasien dengan penurunan tingkat kesadaran dan hidrosefalus obstruktif (kelas IIa ; tingkat bukti B).
Penggunaan trombolitik, biasanya aktivator plasminogen jaringan rekombinan (r-tPA), untuk mempertahankan patensi EVD memiliki tingkat
komplikasi yang rendah (kelas IIb; tingkat bukti B) tetapi belum terbukti menurunkan tingkat shunting ventriculoperitoneal. Dalam
percobaan Clot Lysis: Evaluation of Accelerated Resolution of Intraventricular Hemorrhage (CLEAR), yang akan dirinci lebih lanjut nanti,
pasien dengan volume IVH awal >20 mL dan pasien dengan penghapusan IVH >80% selama fase pengobatan aktif EVD dengan r-tPA
menunjukkan hasil yang signifikan. hasil fungsional yang lebih baik (skor Skala Rankin [ mRS ] yang dimodifikasi dari 0–3) pada 180 hari
setelah penyesuaian untuk pembaur keparahan ICH/IVH. 83
• Sebuah proses inflamasi normal IVH telah ditandai dimana peradangan CSF aseptik setelah IVH terutama tergantung pada volume
perdarahan awal. Hal ini dapat menutupi infeksi bakteri EVD yang mendasarinya, yang sangat jarang terjadi, tetapi paling baik dapat
dideteksi dengan kultur skrining CSF yang sering saat EVD terpasang. Dalam percobaan CLEAR, trombolisis diamati mengintensifkan
respon inflamasi aseptik ini, tanpa efek merugikan yang jelas pada hasil klinis. 84
• MANAJEMEN MEDIS
• Manajemen saat ini dari pasien bedah saraf yang sakit kritis sebagian besar dilakukan dalam pengaturan multidisiplin oleh tim termasuk spesialis perawatan
kritis, ahli saraf, dan ahli bedah saraf . Di luar konsekuensi neurologis dari ICH, pasien rentan terhadap komplikasi sistemik, seperti trombosis vena dalam
(DVT), emboli paru (PE), pneumonia, patologi jantung , infeksi saluran kemih, dan kerusakan kulit. Akibatnya, pendekatan komprehensif harus diambil untuk
merawat populasi pasien yang rumit ini, dan oleh karena itu AHA merekomendasikan bahwa pemantauan dan pengelolaan awal pasien dengan ICH harus
dilakukan di unit perawatan intensif atau unit stroke khusus dengan dokter dan perawat. keahlian perawatan akut ilmu saraf (kelas I; tingkat bukti B). 1 , 85
• Penatalaksanaan medis awal setelah prinsip standar perawatan kritis telah diterapkan (yaitu, jalan napas, pernapasan, sirkulasi) adalah untuk mengontrol
hipertensi sistemik dan mengoreksi
• koagulopati apapun. Mengontrol tekanan intrakranial (ICP) dan mencegah ekspansi hematoma mengikuti.
• Pedoman AHA mencakup pertimbangan CT angiografi (CTA) dini untuk menilai "tanda spot" (ekstravasasi aktif zat kontras di dalam hematoma), karena hal ini
meningkatkan kemungkinan perluasan perdarahan, meskipun kegunaan informasi ini masih bisa diperdebatkan. Tanda spot memiliki relevansi terbatas setelah
perdarahan stabil pada CT scan berulang. Neuroimaging untuk membuktikan stabilitas (interval 6 jam) dan mengidentifikasi penyebab potensial harus
diselesaikan. Karakteristik yang meningkatkan kemungkinan menemukan penyebab vaskular meliputi (1) jenis kelamin perempuan, (2) ICH lobar pada pasien
yang lebih muda dari 65 tahun, (3) IVH primer tanpa ICH, dan (4) tidak ada riwayat hipertensi, merokok, atau koagulopati. Namun tidak ada jenis kelamin, usia,
atau riwayat saja yang akan mengecualikan penyebab terkait vaskular atau tumor tanpa pencitraan vaskular yang tepat. Pada pasien yang lebih muda, dan setiap
kali intervensi invasif direncanakan, sebaiknya selalu melakukan pencitraan vaskular dengan setidaknya CTA. MR angiography (MRA) saja mungkin kurang
sensitif terhadap penyebab vaskular dalam pengaturan ICH, tetapi MRI dapat mengungkapkan tumor setelah darah dibersihkan, mengidentifikasi angioma
kavernosa yang mendasarinya. Kateter angiografi serebral harus dilakukan dalam kasus di mana kecurigaan klinis tinggi ( pasien nonhipertensi muda , terkait
perdarahan subarachnoid, temuan mencurigakan pada CTA atau MR). Trombosis vena juga harus dipertimbangkan sebagai penyebab potensial ICH, terutama
pada kasus ICH lobus yang tidak merata dan yang terkait dengan potensi infark vena, dan dapat dievaluasi dengan CT atau MR venography (MRV).
• Tabel 423.1 menyoroti beberapa intervensi berbasis medis terpenting yang bertujuan untuk meningkatkan hasil fungsional pada PIS.
• Hipertensi
• Hipertensi saat masuk dikaitkan dengan hasil yang lebih buruk, dan tekanan darah sistolik (SBP) di atas 140 hingga 150 mm Hg setelah ICH telah terbukti
menggandakan risiko kematian atau ketergantungan berikutnya. 86 Meskipun kebutuhan untuk mengelola hipertensi di
• periode segera setelah episode perdarahan ditetapkan dengan baik, target tekanan darah tetap kontroversial.
• The Intensive Blood Pressure Reduction in Acute Cerebral Hemorrhage Trial (INTERACT) mengacak 203 pasien menjadi SBP target rendah 140 mm Hg untuk
dicapai dalam 1 jam dan dipertahankan setidaknya 24 jam setelah perdarahan, dibandingkan 201 pasien diacak menjadi target SBP dari 180 mmHg. 87 Pasien yang
diobati dengan penurunan tekanan darah yang agresif tidak memiliki mortalitas, tingkat ketergantungan, atau morbiditas kardiovaskular yang lebih tinggi. Ada juga
kecenderungan penurunan ekspansi hematoma dalam 6 jam pertama setelah ICH. INTERACT-2 adalah studi yang lebih besar yang juga tidak menemukan
perbedaan dengan kontrol agresif untuk kematian atau kecacatan utama, hasil utamanya. Analisis ordinal menunjukkan hasil yang lebih baik pada kelompok
perlakuan dan kualitas hidup yang superior; tidak ada perbedaan saat menilai pertumbuhan hematoma atau efek samping akibat kontrol agresif.
• Uji coba Antihypertensive Treatment of Acute Cerebral Hemorrhage (ATACH) dan ATACH-2 mengevaluasi penggunaan nicardipine untuk menurunkan tekanan
darah pada hipertensi ICH. 88 Dalam uji coba ATACH-2, studi fase 3, pasien diacak untuk pengobatan intensif (target SBP 110-139 mm Hg) atau pengobatan
standar (target SBP 140-179 mm Hg). Uji coba dihentikan lebih awal karena tingkat efek samping ginjal yang meningkat secara signifikan dalam waktu 7 hari
pengacakan pada pasien dalam kelompok perawatan intensif. Juga, menurunkan SBP dari 110 menjadi 139 mm Hg tidak meningkatkan angka kematian atau
kecacatan dalam 3 bulan dibandingkan dengan pengobatan standar. 89 Sebuah subanalisis dari kelompok pasien yang mencapai SBP <140 mm Hg dalam waktu 24
jam menunjukkan tingkat kerusakan neurologis dan efek samping jantung yang lebih tinggi. 90
• Pedoman AHA/ASA merekomendasikan bahwa untuk pasien dengan ICH dengan SBP antara 150 dan 220 mm Hg dan tanpa kontraindikasi terhadap pengobatan
tekanan darah akut, penurunan akut SBP menjadi 140 mm Hg aman (kelas I; tingkat bukti A) dan dapat meningkatkan fungsional. hasil (kelas IIa ; tingkat bukti B).
Untuk pasien dengan ICH dengan SBP >220 mm Hg, mungkin masuk akal untuk mempertimbangkan penurunan tekanan darah secara agresif dengan infus
intravena terus menerus dan pemantauan tekanan darah yang sering (kelas IIb; tingkat bukti C). 1
• ICH terjadi dengan latar belakang komorbiditas medis (ginjal, jantung) dan penyakit oklusi serebrovaskular yang mendasarinya. Tekanan darah harus dikelola
dengan mempertimbangkan variabel-variabel ini.
• Kontrol Glukosa Darah
• , diketahui bahwa hiperglikemia merugikan pada populasi pasien ini. 91 Hiperglikemia pada model hewan ICH menghasilkan edema serebral yang lebih dalam dan
peningkatan kematian sel perihematom. 92 Studi klinis muncul untuk mengkonfirmasi efek buruk dari hiperglikemia pada pasien dengan diagnosis diabetes mellitus
sebelumnya dan mereka dengan hiperglikemia akut. Pedoman AHA/ASA menyatakan bahwa glukosa harus dipantau. Hiperglikemia dan hipoglikemia harus dihindari
(kelas I; tingkat bukti C). 1
• Kimura dan rekannya secara prospektif mempelajari glukosa darah masuk pada 100 pasien dengan ICH supratentorial spontan. 93 Pasien dievaluasi selama 2 minggu
dan dibagi menjadi pasien yang meninggal dalam 14 hari dan mereka yang selamat. Glukosa masuk rata-rata pada kelompok kematian adalah 205 mg/dL
dibandingkan 131 mg/dL pada kelompok yang selamat. Analisis statistik lebih lanjut menemukan tingkat glukosa darah masuk 150 mg/dL menjadi nilai batas untuk
memprediksi kematian dini.
• Kazui dan rekannya menemukan kadar glukosa plasma puasa 141 mg/dL atau lebih tinggi dikombinasikan dengan SBP 200 mm Hg atau lebih tinggi untuk secara
independen meningkatkan risiko perluasan hematoma. 94 Passero dan rekan mengevaluasi efek diabetes dan penerimaan
• hiperglikemia pada hasil dan komplikasi neurologis dan sistemik pada pasien dengan ICH. 95 Dalam kasus pasien koma, diabetes dan hiperglikemia tidak berperan
penting dalam menentukan hasil, karena sebagian besar pasien meninggal. Namun, diabetes merupakan prediktor independen kematian 30 hari dan 3 bulan pada
pasien noncomatose . Pasien dengan diabetes juga memiliki insiden komplikasi infeksi dan otak yang lebih besar. Pasien tanpa diabetes dengan hiperglikemia juga
memiliki hasil yang lebih buruk dan insiden komplikasi serebral yang lebih besar.
• Data juga menunjukkan bahwa manajemen glukosa yang agresif dengan infus insulin dapat menyebabkan konsentrasi glukosa ekstraseluler serebral yang rendah. 96
Prakash dan Matta menyimpulkan bahwa kadar glukosa sistemik tidak boleh diobati secara akut dalam pengaturan ICH kecuali melebihi 180 mg/dL. 97
• Manajemen Suhu
• Demam biasanya terjadi setelah ICH dan IVH. Durasi demam berhubungan dengan hasil dan tampaknya menjadi faktor prognostik independen pada pasien dengan
ICH. 98 Pemeliharaan normotermia belum terbukti secara jelas bermanfaat untuk hasil akhir. Pedoman AHA/ASA diperbarui pada tahun 2015 untuk memasukkan
bahwa pengobatan demam setelah ICH mungkin masuk akal (kelas IIb; tingkat bukti C). Namun, pengobatan dengan hipotermia harus dipertimbangkan investigasi di
ICH.
• Antikoagulasi sistemik
• Pencegahan ekspansi hematoma dan kebutuhan mendesak untuk meminimalkan ukuran gumpalan adalah tujuan utama dari manajemen ICH yang muncul.
Setelah diagnosis ICH dikonfirmasi, kontrol tekanan darah dan normalisasi profil koagulasi harus dimulai secara agresif (termasuk menghentikan pemberian
obat antikoagulan ) . Tujuan ini berlaku bahkan pada pasien dengan antikoagulan sistemik untuk kondisi trombotik dengan risiko komplikasi iskemik.
Antagonis vitamin K, warfarin menjadi yang paling umum, terkait dengan sekitar 20% ICHs spontan, dengan angka kematian yang dilaporkan setinggi 67%.
28 , 29 Rasio normalisasi internasional (INR) yang lebih tinggi dari 3 dikaitkan dengan volume hematoma yang lebih besar, insiden ekspansi hematoma yang
lebih besar, dan hasil neurologis yang lebih buruk.
• Beberapa agen saat ini digunakan dalam pembalikan koagulopati yang diinduksi warfarin. Plasma beku segar (FFP) dan vitamin K secara historis paling
banyak digunakan. Efektivitas FFP dibatasi oleh fakta bahwa FFP harus dicairkan dan membutuhkan golongan darah (kecuali untuk tipe AB, yang
merupakan donor universal) sebelum digunakan, sehingga menyebabkan penundaan kritis pada periode awal perluasan hematoma. Telah ditunjukkan bahwa
untuk setiap penundaan 30 menit dalam transfusi FFP, ada pengurangan 20% kemungkinan keberhasilan koreksi INR dalam 24 jam. 100 Selain itu, volume
besar mungkin diperlukan untuk mencapai efek yang signifikan secara klinis, sehingga menyebabkan kelebihan beban volume, gagal jantung, dan cedera
paru akut terkait transfusi. Vitamin K intravena memiliki onset yang lambat, memakan waktu sekitar 6 jam untuk mencapai efek terapeutik. 101-104
• Pedoman terkini tentang pengelolaan ICH dari AHA/ASA merekomendasikan penggantian faktor-faktor yang bergantung pada vitamin K bersamaan dengan
vitamin K IV (kelas I; tingkat bukti C). Selain itu, rekomendasi mendukung penggunaan konsentrat kompleks protrombin (PCC) sebagai pilihan untuk
membalikkan koagulopati yang diinduksi warfarin dengan cepat (kelas IIb; tingkat bukti B). 1 Produk yang tersedia secara komersial ini adalah campuran
terkonsentrasi dari faktor pembekuan yang tidak aktif dan bergantung pada vitamin K. 105 PCC empat faktor mengandung konsentrasi tinggi faktor II, VII,
IX, dan X, sedangkan PCC tiga faktor kekurangan faktor VII. 105 , 106 Beberapa studi telah menunjukkan bahwa PCC menormalkan INR dalam beberapa
menit pada pasien yang memakai warfarin; namun, penggunaan dan keunggulan PCC dibandingkan FFP dan vitamin K belum menghasilkan perbaikan yang
jelas pada pasien. Uji coba terkontrol acak fase 3 besar menunjukkan noninferioritas PCC terhadap FFP untuk pembalikan INR menjadi <1,3 dalam 30 menit
(62,2% mencapai ini dengan penggunaan PCC, dan 9,6% dengan FFP). Tingkat kejadian tromboemboli serupa (7,8% dengan PCC dan 6,4% dengan FFP).
107
• Antagonis trombin langsung dan penghambat faktor Xa semakin banyak digunakan sebagai alternatif warfarin untuk kondisi tertentu.
Obat-obatan ini tidak memerlukan pemantauan rutin dengan tes laboratorium dan memiliki interaksi yang lebih sedikit dengan obat dan
makanan. Namun, mereka sayangnya memiliki sarana pembalikan farmakologis yang terbatas. Studi awal, termasuk RE-LY (Evaluasi
Acak Terapi Antikoagulan Jangka Panjang Dengan Dabigatran Etexilate ; dabigatran), ROCKET AF (Rivaroxaban Sekali Sehari
Penghambatan Faktor Xa Oral Langsung Dibandingkan Dengan Antagonisme Vitamin K untuk Pencegahan Stroke dan Emboli
Percobaan pada Fibrilasi Atrium; rivaroxaban), dan Aristoteles (Apixaban untuk Pencegahan Stroke pada Subyek Dengan Fibrilasi
Atrium; apixaban), menemukan agen ini terkait dengan insiden perdarahan intrakranial yang lebih rendah bila dibandingkan dengan
warfarin. 35-38 Namun, ketika perdarahan benar-benar terjadi, terutama dalam situasi darurat, tidak ada pendekatan konsensus yang jelas
untuk penatalaksanaan yang telah tercapai. Pedoman AHA/ASA merekomendasikan bahwa PCC atau rFVIIa dapat dipertimbangkan
secara individual. Arang aktif dapat digunakan jika dosis oral terakhir diambil <2 jam sebelumnya, untuk mengikat dan mencegah
penyerapan (kelas IIb; tingkat bukti C). 1
• Baru-baru ini, agen pembalikan untuk novel antikoagulan oral (NOACs) telah dikembangkan. Inhibitor faktor Xa dapat dibalik dengan
penggunaan versi modifikasi rekombinan dari faktor X yang bertindak sebagai reseptor pemikat, membebaskan faktor Xa endogen untuk
mengaktifkan pembekuan. Andexanet alfa ( Andexxa ) disetujui di Amerika Serikat pada tahun 2018 sebagai penangkal rivaroxaban dan
apixaban. Pembalikan dabigatran, penghambat reversibel faktor IIa (trombin), dapat dicapai dengan idarucizumab , antibodi monoklonal
yang mengikat dabigatran dan metabolitnya. Agen pembalikan ini telah diuji untuk kemanjuran pembalikan masing-masing dalam studi
fase 3 ANNEXA-A dan ANNEXA-R dan RE-VERSE AD. Penggunaan di ICH secara khusus dan pengaruhnya terhadap hasil klinis akan
memerlukan penelitian lebih lanjut dan ketersediaan obat-obatan ini secara lebih luas. 108 , 109
• Pembalikan yang memadai dari efek antikoagulan baru dapat dicapai dengan hemodialisis, tetapi hal ini sering tidak praktis dalam
pengaturan yang paling darurat, menyebabkan penundaan yang berpotensi mengancam jiwa. 33 , 34
• Agen Antiplatelet
• Aspirin dikaitkan dengan peningkatan risiko mutlak PIS sebanyak 12 kejadian per 10.000 orang—risiko yang tumbuh lebih tinggi lagi pada populasi lanjut usia. Dengan
evolusi teknologi dan teknik endovaskular , semakin banyak pasien yang dipertahankan dengan terapi antiplatelet ganda jangka panjang, terutama aspirin dan clopidogrel,
untuk stent koroner dan karotis, stent intrakranial, dan stent pengalih aliran. Uji praklinis dan klinis telah menunjukkan terapi aspirin dan clopidogrel ganda menunjukkan
efek sinergis yang signifikan, menghasilkan peningkatan penghambatan trombosit dan risiko perdarahan. 39 , 41 , 69 Akibatnya, agen ini juga telah ditemukan sebagai
prediktor independen ekspansi hematoma. 110
• Aspirin dan clopidogrel menghambat agregasi platelet secara ireversibel. Aspirin menghambat fungsi trombosit selama 7 hingga 10 hari umur trombosit. 111 Dengan
penghentian clopidogrel, fungsi trombosit mulai pulih setelah 3 sampai 5 hari, dan pemulihan fungsi lengkap tercapai pada 7 atau 8 hari. 112 , 113 Jelas, dalam pengaturan
ICH akut, penghentian terapi antiplatelet saja mungkin tidak mempengaruhi ekspansi hematoma. Uji coba PATCH (Transfusi Trombosit Versus Perawatan Standar Setelah
Stroke Akut Karena Perdarahan Serebral Spontan Terkait Dengan Terapi Antiplatelet), fase 3 acak, label terbuka,
• percobaan, menyelidiki hasil fungsional atau kematian pada 3 bulan dan tidak menemukan manfaat dan kemungkinan sinyal bahaya dengan mencoba membalikkan
antiplatelet. 44
• Dalam pengaturan intervensi operatif atau penempatan EVD, kegunaan transfusi trombosit tidak dipelajari dengan baik. Satu studi menunjukkan bahwa pada pasien yang
sensitif terhadap aspirin pada aspirin dengan ICH yang menerima transfusi trombosit mengalami perdarahan pasca operasi yang lebih jarang dan hasil yang lebih baik. 114
Kebanyakan ahli bedah akan memberikan trombosit sebelum penempatan EVD atau operasi lainnya, dan dalam kasus dengan menunjukkan hematoma yang berkembang
pada pasien clopidogrel. Namun, tidak ada konsensus mengenai volume trombosit yang dibutuhkan untuk membalikkan aspirin dan clopidogrel secara efektif. Studi
menunjukkan bahwa transfusi 10 hingga 12,5 unit trombosit menghasilkan pemulihan fungsi trombosit setelah pemberian aspirin atau clopidogrel. 115 , 116
• Tekanan intrakranial
• Hematoma besar, terutama yang terkait dengan IVH dan hidrosefalus obstruktif, sering dikaitkan dengan peningkatan TIK . Penatalaksanaan medis ICP meliputi
pendinginan sistemik , sedasi, diuretik, dan pemberian paralitik. Hidrosefalus diobati dengan insersi drainase ventrikel eksternal ( pedoman AHA /ASA kelas IIa ; tingkat
bukti B). Pasien harus dikoreksi semua koagulopati sebelum insersi , untuk mencegah komplikasi hemoragik dari prosedur ini. Ketika ICP refrakter terhadap terapi medis,
dekompresi bedah dipertimbangkan . 1 , 117-121 Kortikosteroid tidak boleh diberikan untuk pengobatan peningkatan ICP pada ICH, mengingat tingkat komplikasi yang
lebih tinggi (pedoman AHA/ASA kelas III; tingkat bukti B ). 1
• Obat antiepilepsi
• Kejang yang terkait dengan ICH mungkin nonkonvulsif; oleh karena itu kejadian yang sebenarnya mungkin tidak dilaporkan. 1 Passero dan rekannya
menemukan bahwa kejang jarang dikaitkan dengan ICH spontan, terjadi pada sekitar 4,2% pasien. 122 Pada 30 hari masa tindak lanjut, 8,1% pasien
mengalami kejang. Perdarahan lobar, kemungkinan besar disebabkan oleh kedekatannya dengan permukaan kortikal, secara signifikan terkait dengan
terjadinya kejang dini. Vespa dan rekannya, dengan menggunakan pemantauan elektrofisiologi terus menerus , mencatat kejang elektrografik pada 28%
pasien. Pedoman 123 AHA/ASA menyatakan bahwa kejang yang tidak terkontrol menyebabkan peningkatan TIK dan tekanan darah tinggi serta
memerlukan terapi antiepilepsi intravena. Kejang klinis harus diobati dengan obat anti kejang (pedoman AHA/ASA kelas I; tingkat bukti A). Pasien
dengan perubahan status mental yang ditemukan memiliki kejang elektrografi pada electroen - cephalography (EEG) harus diobati dengan obat
antiseizure (kelas I; tingkat bukti C). Pemantauan EEG berkelanjutan mungkin diindikasikan pada pasien dengan ICH dengan status mental depresi yang
tidak sebanding dengan derajat cedera otak (kelas IIa ; tingkat bukti C). Obat antiseizure profilaksis tidak dianjurkan (kelas III; tingkat bukti B). 1
• Komplikasi Sistemik
• Seperti gangguan neurologis lainnya yang menyebabkan imobilitas dan rawat inap yang lama, pasien dengan ICH rentan terhadap berbagai komplikasi
sistemik. Penyakit jantung yang sudah ada sebelumnya, seperti penyakit arteri koroner dan aritmia, dapat diperburuk. DVT dan PE sering ditemui, dengan
kejadian berkisar antara 1,3% sampai 15,9% tergantung pada metode skrining, pembalikan koagulopati, rejimen profilaksis, dan waktu masuk. 124 , 125
Heparin subkutan dan stoking kompresi serial, bersamaan dengan skrining rutin, merupakan komponen kunci pencegahan DVT dan PE. Dalam percobaan
CLEAR ditunjukkan bahwa profilaksis DVT dengan heparin subkutan aman 24 jam setelah stabilisasi perdarahan. 126 Studi tambahan di ICH telah
menunjukkan bahwa ini mengurangi tingkat PE tanpa mempengaruhi ukuran hema - toma . 127 Aspirasi pulmoner dari isi gastrointestinal pada saat
perdarahan dan intubasi yang lama dapat menyebabkan perkembangan pneumonia. Prosedur skrining formal untuk disfagia harus dilakukan pada semua
pasien yang pulih dari ICH (rekomendasi AHA/ASA kelas I; tingkat bukti B). Kateterisasi Foley jangka panjang berkontribusi terhadap infeksi saluran
kemih. Infeksi sering berkembang dengan cepat dan mengakibatkan sepsis; maka pemeliharaan dan penilaian protokol untuk durasi kateterisasi harus
sering dilakukan. Sumber infeksi harus diidentifikasi sejak dini, dan terapi antibiotik harus disesuaikan dengan organisme tertentu.
• MANAJEMEN BEDAH
• Evakuasi hematoma bedah tetap menjadi area yang dipelajari secara aktif mengingat hasil yang sukses dalam rangkaian kasus protokol.
Identifikasi pasien yang akan mendapat manfaat dari evakuasi telah menjadi subyek dari berbagai investigasi, dan hasil terbaru dari
Minimally Invasive Surgery Plus rt-PA for ICH Evacuation (MISTIE) dan percobaan CLEAR telah mengidentifikasi ambang evakuasi
yang mungkin penting untuk diterapkan. hasil fungsional di ICH. Hier dan rekan pada tahun 1977 mengevaluasi 5000 perdarahan
putaminal dengan CT scan untuk mengkorelasikan volume hematoma dengan gambaran klinis dan prognosis. 59 Pasien dibagi menjadi
beberapa kelompok berdasarkan volume hematoma, yang berkorelasi dengan skor GCS dan kemungkinan hasil yang baik. Studi lain telah
menunjukkan hal itu
• terlepas dari lokasi perdarahan, volume hematoma adalah prediktor hasil yang paling kuat. 12 Sampai saat ini tidak ada penelitian kuat
yang menunjukkan manfaat dari intervensi bedah; namun, pada pasien yang dipilih dengan benar yang mencapai ambang evakuasi
hematoma yang ditentukan , ada indikasi kuat dari peningkatan hasil fungsional setelah ICH. 128
• Evakuasi hematoma bedah telah dikaitkan dengan penurunan angka kematian 30 hari, tetapi potensi peningkatan hasil fungsional belum
terbukti secara meyakinkan. Hal ini sebagian karena kemajuan bersamaan dalam manajemen medis ICH. Dalam evolusi uji coba MISTIE,
setiap iterasi menunjukkan peningkatan morbiditas dan mortalitas yang signifikan di lengan medis. Intervensi bedah perlu mengimbangi,
dan percobaan pragmatis yang kuat akan diperlukan untuk menunjukkan manfaat yang jelas pada hasil fungsional. Tujuan ini dapat
dicapai dan kemungkinan besar akan terwujud dalam 5 hingga 10 tahun ke depan. Evakuasi hematoma yang muncul tetap menjadi
intervensi penyelamatan nyawa pada pasien yang lebih muda dengan volume ICH besar yang memburuk secara klinis, dan pada pasien
dengan ICH serebelar. Pasien-pasien ini umumnya dikeluarkan dari uji klinis. Uji coba sejarah seperti International Surgical Trial in
Intracerebral Hemorrhage (STICH) telah membuka jalan menuju pendekatan invasif minimal untuk evakuasi ICH. ( Gambar 423.10,
423.11, dan 423.12 ).
• Percobaan Bedah Internasional di Intracerebral
• Perdarahan (STICH)
• Tujuan dari studi STICH tahun 2005 adalah untuk membandingkan pembedahan dini dengan pengobatan konservatif awal pada pasien dengan spontan
• hematoma intraserebral supratentorial. Uji coba acak prospektif membagi pasien menjadi kelompok operasi awal yang menggabungkan evakuasi
hematoma dalam waktu 24 jam pengacakan dan manajemen medis atau kelompok yang menerima perawatan medis saja. Evakuasi hematoma pada
kelompok perawatan medis dilakukan di luar jendela 24 jam jika pasien mengalami kerusakan neurologis. Pasien diharuskan memiliki diameter
hematoma minimal 2 cm dan skor GCS 5 atau lebih. Kelompok-kelompok itu dikelompokkan lebih lanjut, berdasarkan status neurologis mereka pada
saat pengacakan, menjadi pasien dengan prognosis baik versus mereka dengan prognosis buruk. Skor Skala Hasil Glasgow pada 6 bulan adalah ukuran
hasil utama. Dengan menggunakan skala ini, hasil yang baik pada kelompok dengan prognosis baik didefinisikan sebagai pemulihan yang baik atau
kecacatan sedang, sedangkan hasil yang baik pada kelompok dengan prognosis buruk juga termasuk kecacatan berat tingkat atas.
• Studi tersebut, yang mencakup data dari lebih dari 1000 pasien, terdiri dari dua kelompok yang relatif cocok secara acak untuk pembedahan atau
manajemen konservatif awal. Dari 529 pasien yang diacak untuk manajemen konservatif awal, 26% akhirnya menjalani evakuasi bedah. Para penulis
tidak menemukan perbedaan yang signifikan dalam persentase pasien yang mencapai hasil yang baik dalam 6 bulan (26% operasi dini, 24% manajemen
konservatif awal). Tingkat kematian antara keduanya
• kelompok berbeda hanya 1% (36% operasi awal, 37% manajemen konservatif awal). Selain itu, untuk pasien yang koma pada saat pengacakan, operasi
awal meningkatkan risiko relatif dari hasil yang buruk sebesar 8%. Pasien dengan hematoma meluas dalam 1 cm dari permukaan kortikal lebih mungkin
memiliki hasil yang baik dengan operasi awal dibandingkan dengan hematoma yang lebih dalam. Dari pasien yang awalnya diacak untuk perawatan
medis, 26% akhirnya menerima evakuasi hematoma bedah. 129 Crossover ini mungkin telah menutupi manfaat potensial dari prosedur pada pasien secara
acak untuk terapi medis, dan hasil uji coba dianalisis dengan niat untuk mengobati. Tidak ada data yang signifikan secara statistik untuk menunjukkan
manfaat keseluruhan dari operasi dini bila dibandingkan dengan pengobatan konservatif awal pada pasien dengan ICH supratentorial spontan.
• Uji Coba STICH II untuk Perdarahan Intraserebral Lobar
• Tanpa Perdarahan Intraventrikular
• Analisis subkelompok dalam uji coba STICH menunjukkan kecenderungan peningkatan hasil pada pasien dengan hematoma 1 cm atau kurang dari
permukaan kortikal, dan tanpa IVH bersamaan. Berdasarkan temuan ini, uji coba STICH II mengacak pasien tanpa IVH dan hematoma 10 hingga 100 cm3
baik untuk evakuasi bedah dalam waktu 12 jam ditambah perawatan medis atau untuk
• manajemen medis awal saja. 130 Hasil utama adalah hasil dikotomi (menguntungkan atau tidak menguntungkan) berdasarkan Skala Hasil Glasgow yang
Diperpanjang (EGOS) pada 6 bulan. Menggunakan volume hematoma yang telah ditentukan sebelumnya sebesar 26,7 cm3, pasien dibagi menjadi kelompok
dengan prognosis baik (<26,7 cm3) dan kelompok dengan prognosis buruk (>26,7 cm3). Hasil yang menguntungkan pada kelompok prognosis baik
didefinisikan sebagai pemulihan yang baik atau kecacatan sedang. Pada kelompok dengan prognosis buruk, kecacatan parah tingkat atas dimasukkan dengan
hasil yang menguntungkan. Kraniotomi adalah pendekatan bedah yang dipilih pada 98% kasus. Berdasarkan skor EGOS, 123 (41%) dari 297 pasien pada
kelompok operasi awal memiliki hasil yang baik pada 6 bulan dibandingkan dengan 108 (38%) dari 286 pasien pada kelompok perawatan medis. Lima
puluh sembilan persen pasien pada kelompok operasi awal memiliki hasil yang tidak baik dibandingkan 62% pasien pada kelompok perawatan medis awal.
Tingkat kematian 6 bulan adalah 18% pada kelompok operasi dan 24% pada kelompok medis. Tidak ada perbedaan yang signifikan dalam keuntungan
kelangsungan hidup antara kelompok selama 6 bulan pertama.
• Karena kurangnya perbedaan yang signifikan secara statistik dalam hasil primer yang didalilkan, uji coba STICH II ditafsirkan sebagai netral. Penting untuk
dicatat bahwa 21% dari kelompok yang dirawat secara medis menjalani operasi dengan cara yang tertunda dan bahwa pasien ini memiliki kondisi neurologis
yang jauh lebih buruk pada saat operasi. Pembedahan mungkin mencegah hasil yang fatal, tetapi karena analisis statistik, pasien ini tetap berada dalam
kelompok perawatan medis. Kesimpulannya, STICH II menunjukkan bahwa pembedahan dini tidak menyebabkan peningkatan angka kematian dan
kecacatan pada 6 bulan dan dapat memberikan keuntungan kelangsungan hidup. Tinjauan retrospektif dari STICH II telah mengkonfirmasi lebih lanjut
bahwa ambang tujuan evakuasi hematoma dapat mempengaruhi kemungkinan mencapai hasil fungsional yang baik. Juga, analisis post hoc baru-baru ini
menunjukkan manfaat potensial pada pasien STICH II yang memiliki tingkat GCS 9 sampai 12—tidak terlalu buruk atau terlalu baik untuk mendapat
manfaat dari pembedahan. 131
• Evakuasi Endoskopi dan Minimal Invasif
• Salah satu argumen yang menentang evakuasi bedah terbuka konvensional dari ICH spontan adalah bahwa pendekatan ke hematoma dapat mengakibatkan kerusakan tambahan
pada otak yang tidak terpengaruh. Berbagai penelitian telah mengevaluasi kegunaan evakuasi endoskopik sebagai opsi yang mencapai pengangkatan hematoma sambil
membatasi kerusakan jaringan yang terkait dengan prosedur bedah terbuka.
• Pada tahun 1989 Auer dan rekan mengevaluasi kemanjuran perawatan medis versus evakuasi endoskopi pada 100 pasien dengan ICH spontan. 132 Analisis subkelompok
membagi pasien menjadi beberapa kelompok berdasarkan keadaan kesadaran, usia, lokasi, ukuran, dan sisi hematoma. Setidaknya 50% pembekuan bekuan dicapai pada semua
pasien, dengan 15% pasien yang memiliki lebih dari 90% hematoma dievakuasi. Dalam analisis keseluruhan, pasien yang diobati dengan evakuasi endoskopi mencapai hasil
yang lebih baik dibandingkan dengan kelompok yang dirawat secara medis. Dalam 1 minggu pengobatan, terdapat angka kematian 14% pada kelompok endoskopi versus angka
kematian 28% pada kelompok pengobatan medis. Pada follow-up 6 bulan, angka kematian pada kelompok bedah adalah 42% berbanding 70% pada kelompok medis. Penting
untuk dicatat bahwa dalam analisis subkelompok, usia, presentasi klinis, dan ukuran hematoma merupakan faktor penting dalam menentukan hasil. Manfaat bedah terbatas pada
pasien yang lebih muda dari 60 tahun, dan angka kematian hampir sama pada populasi ini terlepas dari pengobatan yang dipilih. Pada pasien dengan hematoma yang lebih besar
dari 50 cm3, meskipun angka kematian secara signifikan lebih rendah pada kelompok operasi, kualitas hidup tidak membaik dengan operasi. Akhirnya, pasien stupor dan koma
pada kedua kelompok mencapai hasil yang baik dalam waktu kurang dari 10% kasus. Data menunjukkan evakuasi endoskopi ICH menjadi prosedur yang aman yang dapat
menyebabkan penurunan angka kematian dan pemulihan fungsional yang lebih baik pada pasien yang dipilih dengan hati-hati.
• Data ini telah didukung oleh beberapa penelitian yang lebih baru. Miller dan rekan (2008) mengacak pasien untuk perawatan medis atau evakuasi endoskopi. 133 Studi ini
dibatasi oleh ukuran sampel yang kecil; namun, mortalitas secara signifikan lebih rendah pada kelompok endoskopik (20%) dibandingkan kelompok medis (50%). Selain itu,
intervensi endoskopi menghasilkan pengurangan volume hematoma sebesar 80% dalam waktu 24 jam setelah prosedur, sedangkan pasien yang dikelola secara medis mengalami
peningkatan ukuran hematoma secara keseluruhan dalam periode waktu yang sama. Sayangnya, lengan bedah tidak menunjukkan peningkatan hasil fungsional yang signifikan
pada 90 hari. Kuo dan rekan (2011), dalam analisis retrospektif, melaporkan tingkat evakuasi bekuan secara keseluruhan 93%, dengan tingkat perdarahan ulang 1,5%. 134
Sekali lagi, data ini menyinggung efikasi dan morbiditas prosedural evakuasi endoskopi yang relatif rendah. Nagasaka dan rekan secara retrospektif membandingkan hasil klinis
pada pasien yang menjalani evakuasi hematoma yang dilakukan secara endoskopi versus melalui kraniotomi. 135 Kelompok endoskopi menunjukkan tingkat evakuasi yang
secara signifikan lebih tinggi (99% versus 95,9%), skor GCS yang lebih tinggi pada 1 minggu, dan peningkatan skor GCS yang lebih besar sejak masuk. Studi sampai saat ini
telah menggembirakan, tetapi sebagian besar telah dibatasi oleh desain yang buruk dan potensi bias pemastian hasil.
• Pendekatan invasif minimal lainnya telah diusulkan, menggunakan alat khusus untuk akses yang kurang traumatis dan evakuasi hematoma; Tabel 423.2 menyoroti uji klinis
yang paling kuat dan baru selesai. Sampai saat ini, keuntungan potensial vis-à-vis endoskopi, atau aspirasi stereotactic dan trombolisis, belum ditetapkan.
• Aspirasi Stereotaktik dan Trombolisis
• aspirasi stereotactic yang dipandu oleh gambar dalam upaya untuk lebih mengurangi trauma evakuasi
hematoma bedah. Prosedur invasif minimal telah dilaporkan dengan pengurangan volume yang efektif dari
tahun 1970-an dan 1980-an, khususnya dengan tujuan untuk menghilangkan tekanan, bahkan dengan
evakuasi ICH subtotal. Urokinase untuk lisis dan evakuasi kateter ICH kemudian dieksplorasi, yang
membuka jalan bagi banyak kelompok lain untuk mencoba menggunakan urokinase, dan selanjutnya r-tPA
untuk tujuan yang sama, dengan hasil yang menjanjikan. 136-141 Studi lain membandingkan penghilangan
gumpalan stereotactic invasif minimal dan trombolisis dengan kraniotomi terbuka dan menunjukkan bahwa
mereka yang dirawat dengan operasi invasif minimal memiliki skor GCS yang lebih baik dibandingkan
dengan mereka yang menjalani kraniotomi terbuka. 142 Studi-studi ini memberikan hasil yang menjanjikan,
yang mengarah pada investigasi uji coba protokol evakuasi hematoma berbasis kateter bedah invasif minimal
dengan r-tPA. Menggabungkan pelajaran yang dipetik dalam seri uji coba MISTIE dan CLEAR baru-baru ini
mengarah pada uji coba fase 3 ICH dan IVH yang telah memberikan wawasan yang sangat berharga tentang
pengangkatan hematoma, yang telah diterjemahkan menjadi titik akhir penyelamatan nyawa dengan manfaat
fungsional dalam kasus yang mencapai ambang evakuasi.
• Pembedahan Invasif Minimal Plus Aktivator Plasminogen Jaringan Rekombinan untuk Uji Coba
Evakuasi Perdarahan Intraserebral (MISTIE)
• Dibangun di atas dasar yang kuat dari studi keamanan dan kemanjuran awal, uji coba MISTIE telah
mengeksplorasi lebih lanjut keamanan, kemanjuran , teknik , optimalisasi dosis, dan hasil aspirasi kanula
yang dipandu gambar, diikuti dengan penempatan kateter untuk pengiriman r-tPA dan drainase pasif
hematoma dalam percobaan fase 3 baru-baru ini. Kriteria pendaftaran terdiri dari volume ICH
supratentorial ≥ 30 mL, stabilitas bekuan selama 6 jam, tidak adanya IVH obstruktif, tidak ada sindrom
herniasi klinis, dan skrining etiologi negatif untuk patologi okultisme. Aspirasi manual dilakukan melalui
kanula yang dimasukkan ke dalam ICH, diikuti dengan penempatan soft
• atheter untuk pemberian trombolitik dan drainase, sampai volume hematoma akhir <15 mL tercapai atau sembilan dosis obat diberikan. Dosis 1,0 mg diuji dalam studi
MISTIE fase 2, dengan dosis yang lebih tinggi atau lebih sering diuji dalam studi CLEAR menyebabkan perdarahan gejala yang lebih besar. Dosis r-tPA 1,0 mg setiap
8 jam hingga sembilan dosis (hingga
• sampai 72 jam) menunjukkan tingkat pembersihan terbaik tanpa meningkatkan komplikasi hemoragik. 143
• Untuk menentukan kemungkinan mencapai hasil fungsional yang baik dalam 1 tahun dengan volume end-of-treatment (EOT) yang ditentukan sebelumnya, uji coba
fase 3 diselesaikan. Para pasien secara acak ditugaskan untuk manajemen medis berbasis pedoman dengan
• atau tanpa prosedur MISTIE. 144 Manfaat dari prosedur berbasis kateter didasarkan pada kelemahan teoretis dari uji coba STICH dengan memberikan lebih sedikit
trauma operasi untuk pasien, lebih sedikit waktu di ruang operasi, waktu penyembuhan lebih singkat, lebih sedikit rasa sakit dan jaringan parut, dan unit perawatan
intensif lebih pendek dan tinggal di rumah sakit dengan biaya terkait yang lebih rendah.
• Skrining Stabilitas Gumpalan dan Etiologi
• Stabilitas gumpalan diperlukan untuk keamanan prosedur dan merupakan persyaratan landasan sebelum intervensi. Pasien terdaftar dalam penelitian setelah >6 jam stabilitas bekuan darah dan koreksi
yang adekuat untuk setiap koagulopati, trombositopenia (<100.000) atau disfungsi trombosit selain paparan aspirin. Intervensi pada hematoma yang meluas dari kateter invasif minimal dapat
menyebabkan perdarahan berlebih. 144 Kasus yang PIS-nya tidak stabil memiliki hasil yang sangat buruk terlepas dari intervensi heroik dan bukan kandidat untuk uji coba ini.
• Sebelum intervensi, pencitraan vaskular (biasanya CTA) diperlukan untuk menyingkirkan patologi vaskular etiologi yang mendasarinya. 145 MRI digunakan jika ada kecurigaan neoplasia atau infark
hemoragik. Keamanan MISTIE belum diperiksa dalam pengaturan AVM, fistula arteriovenosa, aneurisma, pembedahan, moyamoya , tumor, atau infark. Tidak ada kontraindikasi untuk melakukan
MISTIE dalam pengaturan aneurisma jarak jauh yang tidak pecah.
• Lintasan Kateter
• Tugas intervensi bedah dalam uji coba MISTIE adalah penempatan kateter langsung ke bekuan intraserebral untuk memfasilitasi aspirasi dan pembersihan. Uji coba MISTIE fase 2 menunjukkan
bahwa posisi kateter yang memadai diperlukan untuk menghilangkan gumpalan. Posisi yang ideal adalah memiliki semua perforasi kateter di dalam episentrum bekuan. Tingkat resolusi gumpalan,
yaitu keberhasilan teknis tugas bedah, sangat berkorelasi dengan akurasi penempatan kateter. 145 Oleh karena itu, instruksi untuk mendekati dan menargetkan bekuan menjadi aspek kunci dari uji coba
MISTIE. Pelatihan ahli bedah dan pemantauan kinerja mereka difokuskan pada prinsip bedah yang sangat penting ini. Lintasan penempatan kateter distandarisasi dan diawasi selama uji coba MISTIE
III. 146 Ini adalah kunci dalam menstandarkan prosedur di seluruh pusat dan operator. Tiga lintasan ( anterior , posterior, dan lobar) digunakan berdasarkan lokasi anatomi perdarahan.
• Untuk mendapatkan penempatan kateter yang memadai, protokol MISTIE mengharuskan prosedur pembedahan dilakukan di ruang operasi dengan navigasi stereotactic yang tepat (frameless
stereotaxis dengan panduan CT atau MRI), menggunakan stylet yang dipandu gambar seperti Passive Catheter Introducer (PCI) atau Navigus untuk peralatan Medtronic Stealth, atau stylet yang setara
untuk sistem Brainlab . Prosedur ini juga dapat dilakukan dalam pemindai CT atau MRI prosedural dengan panduan gambar waktu nyata (lihat Gambar 423.11 ).
• Aspirasi Kanula dan Penempatan Kateter untuk Trombolisis
• Setelah lubang bor dan dura terbuka, kanula pengantar (atau jarum Dandy) ditempatkan secara stereotactic ke tengah hematoma. Aspirasi dilakukan dengan menggunakan jarum suntik 10 mL sampai
ada resistensi cairan. Kanula yang kaku dilepas, meninggalkan kateter lunak di tempatnya dengan posisi yang dioptimalkan untuk pengikatan trombolitik yang tepat. Setelah pemasangan kateter
dengan konfirmasi CT, tambahan stabilisasi pascaoperasi 6 jam diperlukan sebelum injeksi pertama r-tPA. Jika volume ICH mencapai ≤ 15 mL, r-tPA ditahan dan kateter dibiarkan selama 24 hingga 48
jam drainase sebelum pelepasan kateter. Kateter tidak boleh dimanipulasi atau dilepas kurang dari 24 jam
• setelah dosis r-tPA, r-tPA juga tidak boleh diberikan kurang dari 6 jam setelah pemasangan, penggantian, atau reposisi kateter, karena ini meningkatkan risiko perdarahan. Gambar 243.11 menunjukkan
resolusi gumpalan setelah penempatan kateter yang memadai.
• Selama pelaksanaan protokol, CT scan dilakukan setiap hari, atau lebih sering jika ada perburukan neurologis atau kekhawatiran tentang patensi sistem drainase. Pemindaian menilai volume bekuan
yang tersisa, dan apakah perforasi kateter terus melibatkan sisa ICH. Jika kateter tidak lagi berada dalam bekuan, trombolitik tidak boleh diberikan dan reposisi kateter harus dipertimbangkan (>24 jam
setelah dosis trombolitik terakhir), jika sisa bekuan besar (>15 mL) dan dapat ditargetkan. Rincian lebih lanjut tentang prosedur, nuansa teknis, dan informasi lainnya dapat ditemukan di situs web
persidangan
• Hasil
• Penggunaan protokol MISTIE dioptimalkan dalam uji coba fase 2, dan sekarang telah diuji dalam uji coba fase 3 dan terbukti mencapai
pengurangan volume hematoma yang aman. Uji coba MISTIE III membandingkan pasien dengan ICH >30 mL yang menjalani prosedur bedah
MISTIE dengan kelompok kontrol yang diberikan perawatan medis terbaik. Dalam kohort percobaan secara keseluruhan, pasien yang dirawat
dengan pembedahan tidak menunjukkan hasil fungsional yang lebih baik secara signifikan , didefinisikan sebagai mRS 0 sampai 3, pada 1 tahun
dibandingkan dengan kelompok yang dirawat secara medis (masing-masing 45% dan 41%). Namun, prosedur MISTIE mencapai angka kematian
yang jauh lebih rendah (6%–8% lebih rendah) dibandingkan kelompok medis dalam 1 tahun. Yang paling penting adalah temuan bahwa tingkat
yang lebih tinggi dari pengangkatan hematoma dikaitkan dengan pencapaian skor mRS yang lebih baik (0-3, hasil fungsional yang baik —
didefinisikan sebagai hanya kecacatan sedang, mampu berjalan tanpa bantuan atau lebih baik). 144 Analisis lebih lanjut menunjukkan bahwa
volume EOT ≤ 15 mL atau ≥ 70% dari pengangkatan hematoma meningkatkan kemungkinan mencapai hasil fungsional yang baik. 128
Probabilitas kelangsungan hidup yang lebih tinggi dicapai pada volume ≤ 30 mL EOT, atau setelah pengangkatan >53% hematoma. Pengalaman
ahli bedah juga menjadi faktor, dengan mereka yang melakukan lebih banyak prosedur menghasilkan evakuasi yang lebih baik.
• Prosedur MISTIE kemungkinan akan memerlukan uji coba fase 3 tambahan dengan pengoptimalan lebih lanjut, mengingat ambang evakuasi
yang ditentukan sekarang. Pelajaran utama yang dipelajari sejauh ini diperlukan untuk bergerak maju dan mencakup hal-hal berikut: (1) stabilitas
bekuan darah dan koreksi koagulopati diperlukan untuk keamanan prosedur; (2) skrining etiologi menggunakan CTA, MRI/MRA, atau
angiografi kateter diperlukan untuk menyingkirkan patologi lain yang mendasari ICH; (3) evakuasi bekuan sangat berkorelasi dengan
penempatan kateter yang memadai; (4) penggunaan r-tPA untuk pengurangan volume ICH aman; (5) mencapai ukuran hematoma EOT ≤ 15 mL
atau ≥ 70% dari pengangkatan hematoma dikaitkan dengan kemungkinan mRS yang lebih besar secara signifikan dari 0 hingga 3 pada 360 hari,
meskipun mengendalikan pembaur keparahan ICH; dan (6) menurunkan volume hematoma menjadi <30 mL (atau sekitar 53% evakuasi)
meningkatkan kemungkinan bertahan hidup dalam 1 tahun. Uji klinis di masa depan mungkin juga membahas keefektifan komparatif MISTIE
versus endoskopik dan pendekatan lain untuk evakuasi ICH.
• Hemikraniektomi Dekompresi Dengan atau Tanpa
• Evakuasi Hematom
• Hemicraniectomy decompressive adalah prosedur yang efektif dan mapan untuk pengobatan hipertensi intrakranial ganas dan telah digunakan sebagian besar
pada pasien dengan cedera otak traumatis berat dan infark hemispheric. Pengangkatan tulang memungkinkan otak membengkak ke luar, sehingga mencegah
herniasi ke bawah dan mengurangi tekanan pada jaringan yang masih sehat. Studi juga menunjukkan dekompresi yang memadai untuk menghasilkan oksigenasi
jaringan yang lebih baik , perfusi serebral, dan kepatuhan serebral.
• Perdarahan intraparenkimal memulai serangkaian peristiwa yang menyebabkan hilangnya autoregulasi dan pembentukan edema. 150 , 151 Akibatnya, evakuasi
hematoma yang efektif saja mungkin tidak menyelesaikan masalah peningkatan TIK. 152 Oleh karena itu hemikraniektomi telah dieksplorasi, baik sebagai
tambahan maupun tanpa evakuasi hematoma, sebagai pilihan pengobatan untuk ICH spontan. Ini telah diperiksa dalam meta-analisis tentang hemikraniektomi
plus evakuasi bekuan dan hemikraniektomi saja. 152 Dari 185 pasien yang menjalani hemikraniektomi plus evakuasi hematoma, 75 (41%) mencapai hasil yang
baik berdasarkan banyak skala hasil yang digunakan di seluruh penelitian. Dua puluh delapan persen pasien telah meninggal selama berbagai periode tindak
lanjut. Tiga studi melaporkan peningkatan yang signifikan dalam hasil fungsional atau kematian dibandingkan dengan kelompok kontrol yang hanya menjalani
evakuasi hematoma, dan satu studi melaporkan tidak ada perbedaan yang signifikan. 150 , 153-155 Komplikasi umum yang dilaporkan adalah hidrosefalus
(19%), perdarahan intrakranial tambahan (3%), dan infeksi (3%). 155-157
• Karena kekhawatiran mengenai eksaserbasi kerusakan jaringan selama pengangkatan hematoma besar, hemikraniektomi tanpa evakuasi bekuan telah
dieksplorasi sebagai pengobatan alternatif. Pilihan ini sangat menarik dalam pengobatan lesi yang dalam (misalnya ganglia basalis dan thalamus) dan pada lesi
hemisfer besar yang dominan. Ramnarayan dan rekan melaporkan pada 23 pasien dengan perdarahan putaminal besar yang diobati dengan hemikraniektomi
saja. 158 Lima belas (65%) pasien mencapai hasil klinis yang baik dengan pemulihan yang baik atau kecacatan sedang, dan tingkat kematian 1 bulan adalah
13%. Fung dan rekan merawat 12 ganglia basal atau perdarahan lobar dengan volume rata-rata 61 mL dengan hemikraniektomi dekompresi. 159 Pasien
memiliki skor GCS rata-rata 8 saat presentasi. Tiga puluh tiga persen pasien memiliki hasil yang baik, dan terdapat angka kematian 25% pada follow-up 6
bulan. Hasil fungsional meningkat dibandingkan dengan kelompok kontrol perawatan medis. Secara keseluruhan, penelitian yang meneliti hemikraniektomi
terbatas; namun, terdapat data yang menunjukkan keamanan dan manfaat potensial dengan cara pengobatan ini pada pasien tertentu.
• PENGELOLAAN HEMATOMAS SEREBEL
• Sebagian besar literatur yang dibahas sejauh ini berkaitan dengan pengelolaan hematoma supratentorial. Dari semua ICH
spontan , hematoma serebelar mungkin yang paling cocok untuk perawatan bedah. Evakuasi dilakukan tanpa memasuki jaringan
fasih dan pada dasarnya tidak ada risiko terhadap fungsi motorik dan kognitif. Temuan pemeriksaan neurologis yang buruk adalah
sekunder akibat efek massa pada batang otak dan hidrosefalus obstruktif dan bukan akibat kerusakan struktur kritis. Evakuasi
bedah, bersama dengan penempatan ventrikulostomi, segera meredakan kedua kondisi tersebut. Akibatnya, pembedahan
direkomendasikan untuk semua hematoma yang berdiameter lebih dari 3 cm (atau volume 15 mL ) . 52 , 70 , 160 Hematoma yang
berdiameter lebih kecil dari 3 cm pada pasien sadar dan sadar dapat dikelola secara medis di unit perawatan intensif neurologis
dengan observasi klinis yang ketat. Setiap perubahan status pemeriksaan neurologis memerlukan evaluasi ulang segera dan
pencitraan tindak lanjut karena kecepatan dengan pasien ini dapat memburuk. Perdarahan kecil yang berdekatan dengan ventrikel
keempat dapat menyebabkan hidrosefalus obstruktif dan paling baik diobati dengan ventrikulostomi .
• Teknik Bedah Terbuka
• Sebelum operasi, semua pasien diberikan cairan intravena dan menerima jalur arteri untuk pemantauan tekanan darah terus menerus. Profil koagulasi diperoleh dan ditinjau, dan koreksi dimulai. Agen
antihipertensi intravena diberikan kepada pasien dengan tekanan darah tinggi, dan kelainan metabolik diperbaiki. Pentingnya
• pencegahan hipertensi selama intubasi harus didiskusikan dengan tim anestesi/sedasi.
• putaminal dapat diakses melalui pendekatan transtemporal, transfrontal , dan transsylvian . 64 , 161 , 162 Dengan menggunakan mikroskop, kortikektomi kecil dibuat di korteks insular, dan hematoma
dievakuasi dengan suction dan kauter bipolar. Hematoma dikirim untuk analisis histologis untuk memastikan bahwa lesi kecil yang mendasarinya, seperti tumor, AVM, dan kavernoma, tidak diabaikan.
Pada kedalaman rongga reseksi, harus berhati-hati untuk menghindari cedera melintasi serat kapsul internal. Hemostasis yang cermat sangat penting untuk mencegah reakumulasi darah. Perpanjangan
perdarahan ke dalam lobus temporal membutuhkan pendekatan transtemporal. Perdarahan lobar besar atau perdarahan dalam dengan perluasan gumpalan yang signifikan membutuhkan pendekatan
transkortikal. 163
• Cerebellar hematoma dievakuasi dengan kraniotomi suboksipital standar dengan pasien dalam posisi telungkup atau lateral. Pengangkatan tulang dapat dilakukan dengan kraniotomi atau kraniektomi.
PENATALAKSANAAN PERDARAHAN INTRAVENTRIKULAR
Gumpalan Lisis: Mengevaluasi Resolusi Percepatan Perdarahan Intraventrikular (CLEAR) Trials
Penggunaan agen trombolitik intraventrikular untuk mencegah obstruksi EVD dan meningkatkan pembersihan IVH telah dilaporkan secara luas.145 Penurunan angka kematian telah diamati ketika
EVD dan trombolitik digunakan dalam pengaturan IVH dibandingkan dengan manajemen konservatif dengan atau tanpa EVD.164 Sebuah uji coba acak, tersamar ganda, multisenter menilai
keamanan dan kemanjuran drainase intraventrikular menggunakan trombolitik (urokinase) untuk IVH dibandingkan dengan penggunaan EVD saja dan menunjukkan bahwa trombolitik
meningkatkan resolusi IVH.165 Studi ini menetapkan dasar untuk uji coba IVH CLEAR, mengevaluasi keamanan dan kemanjuran r-tPA untuk mempercepat lisis dan evakuasi IVH.166
Uji coba fase 2 CLEAR IVH secara acak menugaskan pasien untuk menerima 0,3, 1,0, atau 3,0 mg r-tPA, setiap 8 atau 12 jam, versus plasebo, dengan durasi rata-rata drainase 7,5 hari untuk
kelompok r-tPA versus 12 hari untuk kelompok plasebo. Mortalitas dan tingkat ventrikulitis lebih rendah pada kelompok r-tPA (masing-masing 18% dan 8% r-tPA versus 23% dan 9% plasebo);
perdarahan simptomatik terjadi pada 23% pasien yang diobati dengan semua rentang dosis r-tPA dan pada 5% pasien plasebo. Studi ini menemukan bahwa r-tPA dosis rendah, 1,0 mg setiap 8
jam, memiliki profil keamanan terbaik dibandingkan dengan plasebo, dengan efek menguntungkan yang signifikan pada laju resolusi bekuan darah. Dosis 0,3 mg tidak memberikan cara yang
efektif untuk lisis bekuan darah, dan 3,0 mg menyebabkan perdarahan berlebih.167
Uji coba fase 2 CLEAR IVH menilai efek r-tPA pada resolusi IVH. Ini menunjukkan bahwa r-tPA menyelesaikan IVH dengan cara yang bergantung pada dosis dan bahwa resolusi terbesar di ventrikel
garis tengah dan paling sedikit di ventrikel posterolateral.168 Pembersihan ventrikel ketiga dan keempat tidak terkait dengan lateralitas EVD.169 Saluran ventrikel eksternal kontralateral ke
ventrikel yang dicor secara dominan memungkinkan kontrol ICP yang lebih baik tetapi tidak akan menyelesaikan ventrikel yang dicor secara kontralateral.170 Pemberian r-tPA intraventrikular tidak
berdampak pada koagulasi sistemik, dan heparin subkutan profilaksis untuk mencegah DVT dan PE aman.126
Studi CLEAR III adalah fase 3 yang lebih besar, uji klinis prospektif acak, tersamar ganda untuk membandingkan EVD plus r-tPA versus plasebo dalam pengelolaan dan pengobatan 500 subjek
dengan IVH besar yang mengakibatkan obstruksi ventrikel ketiga atau keempat oleh darah intraventrikular dan ICH terkait <30 mL. Semua pasien menerima EVD untuk IVH obstruktif bersama

dengan manajemen perawatan kritis terbaik. Lebih dari satu EVD diizinkan dan direkomendasikan untuk ventrikel yang dicor dengan efek massa dan pergeseran. Studi ini tidak menunjukkan
tingkat pemulihan fungsional yang lebih baik tetapi menunjukkan manfaat menyelamatkan nyawa dalam 180 hari. Tingkat penghapusan bekuan berkorelasi dengan peningkatan kemungkinan
memiliki mRS 0 sampai 3, mirip dengan ambang batas yang diidentifikasi dalam uji coba MISTIE. Pada sekitar setengah pasien dengan volume IVH >20 mL (IVH obstruktif besar), terdapat
kemungkinan yang lebih baik untuk mRS 0 sampai 3, dan juga jika >70% penghilangan gumpalan dicapai dengan r-tPA.82
Dua atau lebih kateter yang dipasang untuk IVH dapat meningkatkan penatalaksanaan kondisi ini yang memengaruhi ICP dan tekanan perfusi serebral, yang mungkin tidak dapat dikendalikan oleh
satu kateter. Pengurangan bekuan dengan volume yang lebih tinggi harus dilakukan secara agresif untuk mencapai manfaat fungsional dari prosedur ini.82,83 Pedoman AHA/ASA tahun 2015
menyatakan bahwa “Meskipun pemberian r-tPA intraventrikular pada IVH tampaknya memiliki tingkat komplikasi yang cukup rendah, efikasi dan keamanan pengobatan ini tidak pasti saat ini”
(kelas IIb; tingkat bukti B)1 (Gbr. 423.12).
• Peradangan Cairan Serebrospinal Versus Infeksi Setelah Perdarahan Intraventrikular
• Selama perawatan IVH dengan drainase ventrikel eksternal selama uji coba CLEAR, tingkat infeksi sangat rendah dengan penggunaan kateter yang diresapi antibiotik, antibiotik
intravena saat drainase dipasang, dan pengambilan sampel CSF setiap hari. Studi-studi ini, selain skenario klinis, dapat mengkonfirmasi infeksi yang sebenarnya (dengan kultur
positif), yang dapat mendorong penggantian kateter , pemberian vankomisin intratekal, pelepasan kateter , dan/atau antibiotik sistemik yang diperluas. Jumlah sel darah putih CSF
memuncak pada hari 1 sampai 3, dan peningkatan jumlah sel darah putih berhubungan dengan volume IVH yang lebih besar. Penggunaan trombolitik intraventrikular selanjutnya
meningkatkan jumlah sel darah putih CSF, dengan kembali ke nilai awal pada hari ke 7. Variasi peradangan ini tampaknya tidak merusak hasil klinis. 84
• Skrining Stabilitas Gumpalan dan Etiologi
• Stabilitas perdarahan dan skrining etiologi merupakan kriteria penting untuk penerapan prosedur CLEAR yang aman. Studi CLEAR mengidentifikasi tingkat lesi yang mendasari
pada 11% pasien yang diskrining, dan karenanya kami merekomendasikan bahwa skrining etiologi terjadi pada semua pasien yang dipertimbangkan untuk intervensi bedah . 85
Tindakan pencegahan keamanan lainnya diterapkan, seperti tidak memanipulasi drainase ventrikel eksternal, atau menggantinya, atau memasang drainase ventrikel eksternal
kedua dalam waktu 24 jam setelah dosis r-tPA, dan juga tidak memberikan r-tPA tanpa memverifikasi stabilitas ICH dan IVH dan tidak adanya perdarahan saluran kateter baru
atau yang diperluas. 145
• Pemasangan Kateter
• Berdasarkan hasil uji coba fase 2, pedoman untuk uji coba CLEAR III merekomendasikan penempatan drainase ventrikel eksternal awal
• di ventrikel lateral dengan darah yang lebih sedikit (lebih banyak CSF), untuk mengoptimalkan kontrol TIK . Kateter kedua direkomendasikan untuk ditempatkan di ventrikel
lateral dengan IVH yang lebih besar dalam kasus dengan casting, trapping, efek massa, dan/atau pergeseran karena IVH ventrikel lateral yang dominan, untuk pembersihan
trombolitik yang lebih efisien. 145 Pada CLEAR III, lagi-lagi terdapat klirens IVH yang jauh lebih besar dengan drainase ventrikel eksternal ipsilateral terhadap IVH dominan,
atau dengan penggunaan kateter bilateral. 143
• Studi Berkelanjutan Lainnya
• Berbagai studi pada berbagai fase sedang berjalan pada tahun 2020 untuk menilai intervensi PIS (lihat Tabel 423.2 , yang menyoroti uji coba terpilih yang saat ini terdaftar di
ClinialTrials.gov ). Studi-studi ini mencakup tambahan teknis dan inovasi berdasarkan data klinis dan praklinis. Uji coba yang lebih kuat dan studi efektivitas komparatif
diperlukan untuk lebih memahami peran potensial mereka dalam ICH dan IVH . Hipotesis harus diartikulasikan dengan jelas, dan desain percobaan harus ketat. Karena percobaan
bedah terus berusaha untuk lebih unggul daripada manajemen medis, jelas bahwa perawatan bedah dan medis telah berkembang dan meningkat.
• KESIMPULAN
• ICH spontan dan IVH terkait tetap menjadi penyakit yang menghancurkan meskipun telah dilakukan
penelitian selama beberapa dekade, kemajuan dalam perawatan medis , dan evolusi teknik bedah. Tampak
bahwa manajemen medis yang segera dan agresif, yang diberikan dalam pengaturan unit perawatan intensif
neurologis, mengoptimalkan hasil terlepas dari intervensi bedah. Ukuran perdarahan dan menyajikan skor
GCS tetap menjadi prediktor hasil terbaik. Pola praktik yang tidak konsisten tanpa standar yang jelas atau
terapi yang terbukti, dalam menghadapi hasil buruk yang terus-menerus, dan kegagalan uji klinis awal
berkontribusi pada nihilisme awal mengenai intervensi agresif untuk ICH dan IVH. Evakuasi bedah darurat
perdarahan besar terkait dengan efek massa dan peningkatan TIK dapat menyelamatkan nyawa; namun,
pemulihan fungsional terbatas dan seringkali serupa dengan yang diperoleh dengan terapi medis saja.
Investigasi yang lebih baru telah mengubah pandangan ini, mengoptimalkan pemilihan kasus dan
menyebarkan tugas bedah dengan target evakuasi yang diperlukan untuk mencapai manfaat fungsional.