DIAGNOSIS DARI

PENYAKIT
SEREBROVASKULAR
Vascular Medicine - A Companion to
Braunwalds Heart Disease
Chapter 30 - Clinical Presentation and
Diagnosis of Cerebrovascular Disease

ALEXANDER W. CHRISWANTO
NIM : 105070104111001
Prof. Dr. dr. DJANGGAN SARGOWO , Sp. PD , Sp. JP ( K )

 Stroke , dan Penyakit Serebrovaskular disebabkan oleh

beberapa gangguan pembuluh darah otak hampir pada
semua kasus
Setiap tahun , Stroke mempengaruhi hampir 800.000 orang
di Amerika Serikat , dan sekitar 16.000.000 orang di seluruh
dunia
Morbiditas , dan mortalitas yang tinggi memberikan
dorongan untuk meningkatkan proses diagnosis ,
manajemen akut , dan pencegahan Stroke

IKHTISAR DARI STROKE KLINIS

Secara sederhana , Stroke dibagi menjadi dua jenis utama , yaitu
Iskemik , dan Hemoragik . Stroke Iskemik , adalah varietas yang
paling umum , dan bertanggung jawab untuk 80 % sampai 85 % dari
semua Stroke , sedangkan Stroke Hemoragik menyumbang sisanya
Stroke Iskemik terjadi bila pembuluh darah di sekitar , atau di otak
menjadi tersumbat , atau memiliki stenosis dengan grade tinggi
yang mengurangi perfusi jaringan otak distal
Stroke Hemoragik ( Perdarahan Intraserebral , dan SAH ) terjadi bila
pembuluh darah di dalam , atau di sekitar otak pecah , atau terjadi
kebocoran darah ke parenkim otak , atau ke dalam ruang
subarachnoid
Terkadang , Stroke Iskemik dapat mengalami transformasi menjadi
Stroke Hemoragik sekunder . Begitu juga , pendarahan otak ,
terutama Subarachnoid Hemorrhage dapat menyebabkan Stroke
Iskemik sekunder melalui vasospasme

MANIFESTASI KLINIS DARI STROKE

DAN PENYAKIT
SEREBROVASKULAR
Presentasi , dan prognosis tergantung pada ukuran , dan
lokasi lesi
Sebagai contoh , pasien dengan bukti keterlibatan korteks
hemisfer kiri ( misalnya : aphasia , cacat bidang visual ,
kelemahan wajah kontralateral , dan lengan ) cenderung
memiliki proses yang melibatkan arteri serebral kiri tengah
( MCA ) . Pasien lain dengan hemiparesis motorik murni
tetapi tidak ada defisit lainnya cenderung memiliki lesi yang
mempengaruhi jalur motor di kapsul internal , seringkali
karena oklusi dari arteri kecil yang menembus ( Pembuluh
Lentikulostriata ) jauh di dalam otak
Kebanyakan Stroke Iskemik akan mempengaruhi wilayah
vaskular dari satu , atau lebih arteri

 Jarak waktu dari onset , dan perkembangan gejala sering

memberikan informasi berharga tentang etiologi , dan mekanisme
Stroke
Gejala Stroke yang berkembang secara lambat dengan onset
bertahap , dan memburuk dalam hitungan menit , atau lebih ,
sering merujuk pada proses trombosis , atau hipoperfusi karena
oklusi , atau stenosis pembuluh darah proksimal yang lebih besar
Kebalikannya adalah dengan onset tiba - tiba yang tetap stabil , ini
menunjukkan proses emboli seperti Stroke Kardioembolik karena
fibrilasi atrium
Untuk sebagian besar kasus Stroke Hemoragik , perdarahan
intraserebral sering muncul dengan onset gejala mendadak , tetapi
anamnesa yang mendetail dapat mengungkapkan bahwa gejala
benar - benar berkembang selama 15 sampai 30 menit seiring
dengan pertumbuhan , dan perkembangan dari hematoma

TRANSIENT ISCHEMIC ATTACK

Transient Ischemic Attack , sering menjadi faktor prodromal untuk Stroke
Iskemik . Gejalanya identik dengan Stroke , tetapi akan teresolusi dalam
waktu 24 jam
Pencitraan otak modern dengan menggunakan Magnetic Resonance
Imaging ( MRI ) dengan serangkaian fokus pada difusi ( DWI ) , menunjukkan
bahwa 25 % sampai 30 % dari pasien dengan TIA yang berlangsung 30
menit sampai 2 jam , akan memiliki lesi baru dengan fokus di beberapa
difusi pada gambaran MRI yang dihasilkan. Sedangkan , gejala TIA yang
berlangsung 6 jam , atau lebih , memiliki kemungkinan 50 % mengalami
Stroke baru , atau lesi baru pada gambaran MRI dengan teknik DWI
Berdasarkan klinis , beberapa studi terbaru menunjukkan bahwa setelah
gejala TIA , 10 % pasien akan mengalami gejala Stroke dalam waktu 3 bulan
, setengahnya ( 5 % ) akan terjadi dalam waktu 48 jam dari gejala TIA awal .
Dan sekitar 25 % pasien dengan gejala TIA akan mengalami Stroke , infark
miokard ( MI ) , kematian , TIA berulang , atau dirawat di rumah sakit dalam
3 bulan ke depan

 Beberapa jenis TIA dengan presentasi yang unik , salah satunya adalah
TIA dengan kebutaan tiba - tiba pada satu mata , yang biasanya terjadi
sebagai adanya bayangan yang turun menutupi mata . Beberapa
pasien melaporkan pandangan mata buram , seperti melihat melalui
kabut abu - abu , atau awan , yang sering disebut sebagai amaurosis
fugax
TIA gemetar tungkai , yang biasanya melibatkan lengan , atau tungkai
di salah satu sisi tubuh . Pasien melaporkan gemetar tak terkendali dari
anggota tubuh yang dapat dipicu oleh gerakan. TIA ini berhubungan
dengan stenosis parah dari arteri karotis interna , atau komunis
kontralateral
TIA crescendo , yang mengacu pada pola dimana TIA berulang ,
bertahan lebih lama , atau lebih parah sifatnya . Ini adalah jenis TIA
yang sangat mengkhawatirkan , dan berhubungan dengan risiko Stroke
setinggi 25 % sampai 50 % selama beberapa minggu ke depannya

SINDROMA STROKE ISKEMIK

Banyak manifestasi yang dapat ditimbulkan oleh Stroke Iskemik ,
yang dapat diklasifikasikan berdasarkan lokasi otak yang terlibat ,
arteri yang terkena , atau gejala yang dihasilkan
Secara garis besar , Stroke Iskemik biasanya melibatkan satu , atau
lebih , pembuluh , atau wilayah vaskular , dan menghasilkan
gambaran klinis berupa defisit neurologis fokal
Munculnya lesi di wilayah vaskular yang khas , adalah ciri utama
dari hampir semua sindrom Stroke
Atherothrombosis berperan dalam mayoritas Stroke Iskemik . Lesi
ini dapat terjadi dimana saja di pembuluh darah otak , tetapi
mereka cenderung memiliki preferensi pada lokasi tertentu seperti
percabangan dari arteri karotis di leher , sifon karotis intrakranial ,
bagian proksimal arteri serebral media , bagian tengah arteri basilar
, dan arkus aorta . Sedangkan emboli jantung , menyumbang 15 %
sampai 20 % dari semua kejadian Stroke Iskemik

STROKE ISKEMIK PADA DEWASA MUDA

Banyak rangkaian kasus yang meneliti penyakit yang
mengarah pada Stroke Iskemik di usia muda , dan pada
umumnya mereka masuk ke dalam beberapa kategori utama
, yaitu aterosklerosis dini , patologi vaskuler yang tidak biasa
, etiologi jantung , koagulopati , dan penyakit lain
Aterosklerosis prematur biasanya terjadi pada pasien dengan
faktor risiko aterosklerosis , contohnya termasuk hipertensi ,
hiperlipidemia , diabetes , merokok , dan obesitas
Jenis - jenis patologi vaskuler yang tidak jarang sering
terlihat pada orang dewasa muda dengan Stroke meliputi
diseksi pembuluh darah , displasia fibromuskular , penyakit
moyamoya , atau vaskulitis yang berhubungan dengan
kondisi peradangan , atau penyalahgunaan narkoba

 Berbagai penyakit sistemik juga terkait dengan keadaan

hiperkoagulasi seperti penyakit radang usus ,
hemoglobinopati , homosistein tinggi , dan kanker
Sejumlah gangguan pembekuan telah dikaitkan dengan
Stroke pada orang dewasa muda , yang paling umum
adalah antikoagulan lupus , antibodi anticardiolipin , dan
protein C , serta defisiensi protein S
Sejumlah besar proses jantung dapat menyebabkan Stroke
pada kaum muda , seperti penyakit bawaan jantung ,
foramen ovale yang paten , penyakit katup , kardiomiopati ,
myxoma, fibroelastoma papiler , dan lainnya
Kategori lain , seperti migren , kehamilan , penyalahgunaan
obat , kondisi langka tertentu , misalnya Cadasil
( autosomal dominan otak arteriopati , dengan infark
subkortikal , dan leukoensefalopati ) , Melas
( encephalomyopathy mitokondria , asidosis laktat , dan
stroke ) , vaskulitis sistem saraf pusat terisolasi , sindrom
sneddon ( kombinasi ruam livedo reticular , antibodi
antifosfolipid , dan Stroke Iskemik ) , serta sindrom marfan ,

STROKE BERKENAAN DENGAN PENYAKIT SISTEMIK

Sejumlah gangguan sistemik merupakan faktor risiko penting , dan
poten untuk Stroke , misalnya hipertensi , diabetes , hiperlipidemia ,
merokok , penyakit jantung , penyalahgunaan narkoba , dan lain - lain
Penyakit autoimun , seperti lupus , dapat menghasilkan Stroke melalui
berbagai mekanisme yang mencakup aterosklerosis lanjut , atau
prematur , vaskulitis , keadaan hiperkoagulasi , dan kejadian
kardioembolik
Penyakit sickle cell , juga menyebabkan Stroke Iskemik , dan Stroke
Hemoragik karena sejumlah proses termasuk arteriopati pembuluh
darah besar , oklusi pembuluh kecil , pecahnya pembuluh moyamoya ,
dan percepatan aterosklerosis akibat hipertensi , dan gagal ginjal
Penyalahgunaan narkoba , terutama kokain , dapat menyebabkan
Stroke Iskemik melalui sejumlah proses termasuk vasospasme , emboli
jantung , hipertensi , dan endokarditis
HIV/AIDS , kanker sistemik , gagal hati jugamerupakan penyebab umum
Stroke yang sering diabaikan

PERDARAHAN INTRASEREBRAL
Dalam arti luas , ICH dapat dibagi berdasarkan etiologi menjadi
traumatik , dan non traumatik
Hipertensi kronis , atau akut adalah penyebab paling umum untuk
ICH non traumatik , dan jenis perdarahan ini biasanya terjadi pada
lokasi otak tertentu
Etiologi lain yang semakin umum untuk ICH adalah angiopati
amiloid serebral ( CAA ) , yang biasanya mempengaruhi pasien
yang lebih tua dari 70 tahun
Berbagai malformasi vaskuler dapat menyebabkan ICH , terutama
malformasi arterivena ( AVMs ) , dan malformasi kavernosa
Perdarahan intraserebral dapat terjadi sebagai akibat dari
penggunaan antikoagulan , pemberian terapi trombolitik ,
koagulopati , gangguan hematologi , endokarditis , infeksi ( jamur ,
bakteri , virus ) , penyalahgunaan obat ( kokain , heroin , amfetamin
) , tumor otak , dan trombosis vena

PERDARAHAN SUBARAKNOID
Sebagian besar kasus SAH non traumatik , disebabkan oleh
pecahnya aneurisma sakular yang biasanya terjadi pada
percabangan pembuluh darah di sekitar lingkaran willis di
dasar otak
Perdarahan subarachnoid biasanya menghasilkan sakit kepala
parah , dan tiba - tiba bersama dengan mual , muntah , kaku
kuduk , dan tekanan darah tinggi
Sebagai contoh , sebuah aneurisma yang melibatkan arteri
komunikans posterior dapat menghasilkan kelumpuhan saraf
ketiga ipsilateral yang melibatkan pupil . Setelah aneurisma
SAH , pasien memiliki risiko tinggi untuk sejumlah komplikasi ,
misalnya perdarahan ulang ( jika aneurisma tidak diamankan
dengan operasi , atau coiling ) , vasospasme menyebabkan
Stroke Iskemik , kejang , hidrosefalus , dan demam sentral

RIWAYAT DAN PEMERIKSAAN FISIK

Faktor yang menjadi perhatian utama , yaitu riwayat medis
dengan penilaian faktor resiko Stroke ( hipertensi ,
diabetes , penyakit jantung ) , serta gejala yang ada ,
onset , faktor pencetus , dan perjalanan waktu ( stabil ,
membaik , menjadi buruk )
Aspek penting lainnya adalah waktu timbulnya gejala
Stroke , karena ini akan menentukan apakah pasien adalah
kandidat untuk intervensi akut
Pemeriksaan fisik akan memberikan informasi yang
berharga tentang lokasi kemungkinan Stroke , dan
menyarankan wilayah pembuluh darah , atau pembuluh
yang paling mungkin terlibat

 National Institutes of Health Stroke Scale ( NIHSS ) sering

digunakan untuk menilai pasien dengan Stroke Iskemik . NIHSS ,
adalah pemeriksaan neurologis yang telah diformalkan , dan
skor dapat berkisar dari 0 - 42 ( 0 untuk normal , skor yang lebih
tinggi adalah lebih parah )
Glasgow Coma Scale ( GCS ) sering digunakan pada pasien
dengan ICH , dan SAH . Skala ini mengukur respon pasien
terhadap berbagai rangsangan
Skala Hunt , dan Hess digunakan untuk menilai keparahan SAH ,
dengan 1 adalah sakit kepala tanpa gejala , dan 5 adalah koma
Kelas Fisher , digunakan untuk mengukur jumlah darah
subarachnoid yang terlihat pada CT kepala . Skor berkisar dari 1
( tidak ada darah yang terlihat ) ke 4 ( intraventrikular , atau
darah parenkim )

PENCITRAAN OTAK
Kemampuan kita untuk secara cepat , dan akurat
menggambarkan otak , dan pembuluh darah otak telah
menjadi langkah penting , dan pengemudi dari kemampuan
kita untuk menentukan jenis Stroke , lokas i, serta
kemungkinan mekanisme
Sebuah CT scan kepala dapat dengan mudah , cepat , dan
aman digunakan untuk mendiagnosis Stroke akut ,
terutama jika itu adalah Stroke Hemoragik

 CT scan kepala sangat

sensitif untuk
pencitraan Sroke
Hemoragik , terutama
ICH . Perdarahan
intraserebral muncul
sebagai lesi putih di
parenkim otak yang
mewakili hematoma
yang sebenarnya

 Pada pasien dengan SAH

besar , CT scan kepala
akan menunjukkan sinyal
terang ( darah ) di dasar
otak , dan dalam
beberapa sulci korteks

 MRI yang menggunakan teknik DWI pada dasarnya sangat

sensitif , dan akurat untuk mendiagnosis semua jenis Stroke
Iskemik ( dan beberapa jenis Stroke Hemoragik )
MRI sangat berguna untuk pencitraan Stroke kecil , Stroke
akut , dan Stroke yang ada di fosa posterior
Keuntungan lain dari MRI adalah bahwa alat ini secara
akurat dapat membedakan Stroke akut dari Stroke subakut
menggunakan karakteristik lesi

 Stroke Iskemik akut akan tampak cerah pada DWI , gelap pada koefisien
difusi ( ADC ) , dan tidak menunjukkan peningkatan dengan gadolinium ( A
- B ) . Stroke yang berusia 7 sampai 10 hari akan tampak kurang terang
pada DWI , kurang gelap pada ADC , dan menunjukkan peningkatan
dengan gadolinium ( C ) . Stroke kronis mungkin tampak terang pada
DWI , terang pada ADC , dan tidak menunjukkan peningkatan

PENCITRAAN VASKULATUR SEREBRAL

Terdapat beberapa modalitas non invasif yang tersedia untuk
pencitraan pembuluh darag otak , termasuk Magnetic Resonance
Angiography ( MRA ) , Computed Tomographic Angiography
( CTA ) , duplex doppler ultrasonografi , dan doppler transkranial
MRA , atau CTA mampu mencitrakan seluruh pembuluh darah otak
( dari pembuluh darah besar di dada hingga pembuluh intrakranial
berukuran sedang ) pada satu waktu yang hanya berdurasi 5
sampai 10 menit untuk CTA , dan 25 sampai 30 menit untuk MRA
CTA membutuhkan agen kontras intravena , sedangkan MRA dapat
dilakukan baik dengan gadolinium intravena , atau tanpa kontras
MRA dengan kontras ( dibandingkan tanpa kontras ) memberikan
gambar yang lebih baik , memungkinkan visualisasi dari lesi kecil
seperti diseksi , atau sebuah vaskulitis

 CTA memberikan detail anatomi sederhana yang lebih tepat

dalam hal kemampuannya untuk mendeteksi aneurisma
kecil , dan flep diseksi kecil , serta akurat dalam
menentukan derajat stenosis arteri . Namun , CTA
memaparkan pasien terhadap radiasi pengionisasi
USG duplex karotis , adalah metode yang aman , dan non
invasif untuk menggambarkan segmen yang dipilih dari
pembuluh darah besar di leher
Transcranial Doppler , adalah teknik yang aman dan non
invasif lainnya untuk pencitraan segmen pembuluh darah
intrakranial
Baku emas modalitas pencitraan untuk pembuluh darah
otak tetap Digital Substraction Angiogram ( DSA )

TES LABORATORIUM
Semua pasien dengan Stroke ( Iskemik , ataupun
Hemoragik ) memerlukan pengujian standar yang harus
mencakup pemeriksaan darah lengkap ( CBC ) , kimia darah
, uji koagulasi , x - ray dada , elektrokardiogram , urinalisis ,
dan pencitraan otak yang telah diperinci
Semua pasien harus menjalani skrining toksikologi untuk
penggunaan narkoba , karena ini adalah persyaratan umum
, dan pasien sering tidak menyebutkan tentang
penyalahgunaan narkoba
Centers for Disease Control and Prevention ( CDC ) ,
merekomendasikan tes HIV untuk kebanyakan orang
dewasa yang dirawat di rumah sakit , dan ini juga
mencakup pasien dengan Stroke akut

KESIMPULAN
Stroke adalah penyakit yang kompleks , dan heterogen yang
merupakan puncak dari berbagai faktor medis , dan anatomi
pembuluh darah otak . Berdasarkan hasil anamnesis ,
pemeriksaan fisik , pemeriksaan darah , dan tes pencitraan ,
dokter dapat membuat penilaian yang akurat mengenai
lokasi , jenis , mekanisme , dan penyebab Stroke .
Berdasarkan formulasi ini , pendekatan untuk terapi akut
dapat direncanakan , bersama dengan intervensi untuk
menghindari komplikasi sekunder , dan mencegah Stroke
berulang . Pemahaman yang lebih baik dari dasar - dasar
Stroke dalam hal jenis , penyebab , presentasi , dan
diagnosis akan menyebabkan peningkatan terapi , dan
meningkatkan kemungkinan pasien untuk memiliki hasil
yang lebih baik

DIAGNOSIS DARI
PENYAKIT
SEREBROVASKULAR
Vascular Medicine - A Companion to
Braunwalds Heart Disease
Chapter 30 - Clinical Presentation and
Diagnosis of Cerebrovascular Disease

TERIMA KASIH