Intracerebral Hematom

Pembimbing : dr. Hj. Sumarnita Tarigan, Sp.S

A. Definisi
• Perdarahan intraserebral (PIS) adalah perdarahan yang terjadi di otak
yang disebabkan oleh pecahnya (ruptur) pada pembuluh darah otak.
Perdarahan dalam dapat terjadi dibagian manapun di otak. Darah dapat
terkumpul di jaringan otak, ataupun di ruang antara otak dan selaput
membran yang melindungi otak. Perdarahan dapat terjadi hanya pada
satu hemisfer (lobar intracerebral hemorrhage), atau dapat pula terjadi
pada struktur dari otak, seperti thalamus, basal ganglia, pons, ataupun
cerebellum (deep intracerebral hemorrhage).
B. Epidemiologi
• Di seluruh dunia insiden perdarahan intraserebral berkisar 10 sampai 20
kasus per 100.000 penduduk dan meningkat seiring dengan usia.
Perdarahan intraserebral lebih sering terjadi pada pria daripada wanita,
terutama yang lebih tua dari 55 tahun, dan dalam populasi tertentu,
termasuk orang kulit hitam dan Jepang. Selama periode 20 tahun studi
The National Health and Nutrition Examination Survey Epidemiologic
menunjukkan insiden perdarahan intraserebral antara orang kulit hitam
adalah 50 per 100.000, dua kali insiden orang kulit putih.
C. Anatomi Cerebrum
• Otak harus menerima lebih kurang satu liter darah per menit, yaitu sekitar
15% dari darah total yang dipompa oleh jantung saat istirahat agar
berfungsi normal. Otak mendapat darah dari arteri. Yang pertama adalah
arteri karotis interna yang terdiri dari arteri karotis (kanan dan kiri), yang
menyalurkan darah ke bagian depan otak disebut sebagai sirkulasi arteri
cerebrum anterior. Yang kedua adalah vertebrobasiler, yang memasok
darah ke bagian belakang otak disebut sebagai sirkulasi arteri cerebrum
posterior. Selanjutnya sirkulasi arteri cerebrum anterior bertemu dengan
sirkulasi arteri cerebrum posterior membentuk suatu sirkulus willisi.
D. Etiologi dan Faktor Risiko
• Berdasarkan penyebabnya pendarahan intraserebral dibagi atas 2 yaitu
Spontaneous intracerebral hemorrhage (SICH) dan traumatic intracerebral
hemorrhage (TICH).2 Penyebab yang sering SICH adalah ruptur
pembuluh darah otak akibat tekanan darah tinggi (hipertensi), komplikasi
dari pengobatan antikoagulasi yang berlebihan, enuerisma, malformasi
atreriovenus (AVM) dan cerebral amyloid angiopathy. 5Faktor risiko utama
SICH yaitu sebagai berikut:1. Hipertensi kronik2. Merokok3. Usia
(meningkat pada usia tua)4. Diabetes mellitus5. Konsumsi alkohol tinggi6.
Penggunaan obat-obatan yang tidak tepat (kokain, amfetamin), terapi
antikoagulan yang berlebihan, dan terapi trombolitik yeng berlebihan.
E. Patofisiologi
• Perdarahan intraserebral (PIS) merupakan penyakit yang didasari pada
gangguan pembuluh darah. Pertama, hipertensi kronik menyebabkan
vaskulopati hipertensi yang menyebabkan perubahan degenerative
mikroskopis dinding pembuluh darah. Kedua, Cerebral Amyloid
Angiopathy ditandai dengan pengedapan Amyloid-beta pada dinding
leptomeningal dan kortek pembuluh darah. Walapaupun mekanisme yang
menyebabkan akumulasi amyloid masih belum diketahui, namun pada
akhirnya perubahan degenerative dinding pembuluh darah yang ditandai
bekurangnya elastisitas pembuluh darah, penebalan dinding pembuluh
darah, penyempitan luminal pembentukan mikroaunerisma dan
microhemorrhagic.
• Pecahnya pembuluh darah akan mebentuk hematom yang akan secara
langsung menyebabakan cedera mekanik pada parenkim otak. Edem
perihematom berkembang dalam 3 jam pertama dari onset gejala dan
mencapai puncaknya antara 10 sampai 20 hari.13 Kemudian, komponen
darah dan plasma memediasi proses cedera sekunder termasuk proses
inflamasi, aktivasi kaskade koagulasi, dan deposisi besi dari degradasi
hemoglobin. Akhirnya, hematom dapat terus berkembang hingga 38 %
pada pasien selama 24 jam pertama.
F. Manifestasi Klinis
• Manifestasi akut dari PIS sulit dibedakan dengan stroke iskemik.
Gejalanya meliputi nyeri kepala, mual, kejang dan gejala neurologis fokal
atau general. Koma, nyeri kepala, muntah, kejang, kekakuakn pada leher,
dan peningkatan tekanan darah diastolic merupakan temuan klinis yang
lebih mungkin ditemukan pada PIS dibandingkan stroke iskemik.
• Defisit neurologis fokal pada PIS berdasarakan letak lesi :
•  Di putamen menyebabkan, hilangnya sensibilitas kontralateral,
hemiparesis kontralateral, hemianopsia homonim, paresis conjugate gaze
kontralateral, apraxia atau afasia,
•  Lesi di thalamus dapat menyebabkan hemiparesis kontralateral,
hilangnya sensibilitas kontralateral, paresis gaze, hemiparesis
kontralateral, hemianopsia homonim, miosis, confusion atau afasia.
• Lesi di lobaris dapat menyebabkan hemiparesis kontralateral, hilangnya
sensibilitas kontralateral, paresis conjugate gaze kontralateral,
hemianopsia homonim, abulia, afasia, atau apraxia.
• o Lobus frontalis: hemiparesis kontralateral, sakit kepala bifrontal, deviasi
konjugae, dan afasia motorik bila lesi di area Broca hemisfer dominan.o
Lobus parietalis: defisit persepsi sensorik kontralateral dengan
hemiparesis ringan.o Lobus oksipitalis: hemianopsia dengan atau tanpa
hemiparesis minimal, pada ipsilateral dengan hemianopsia.
• o Lobus temporalis: afasia sensorik bila lesi di area wernicke hemisfer
dominan, hemianopsia atau kuadranopsia.
G. Klasifikasi Intracerebral Hematom
• 1. Putaminal Hemorrhage 2. Thalamic Hemorrhage
• 3. Perdarahan Pons 4. Perdarahan Serebelum
• 5. Perdarahan Lober

• 6. Perdarahan Intraserebral Akibat Trauma

H. Diagnosis
• Diagnosis perdarahan intraserebral ditegakkan berdasarkan keluhan dan
gejala yang didapatkan dari anamnesis dan pemeriksaan fisik, kemudian
dikonfirmasi dengan ditemukannya darah berupa gambaran hiperdens
pada brain CT scan. Brain CT scan merupakan pemeriksaan diagnostik
lini pertama untuk pendarah intraserebral. Namun MRI dengan gradient
echo dapat mendeteksi pendarahan intraserebral hiperakut dengan sama
sensititf dan akurat dan lebih akurat untuk mendeteksi mikrohemoragik.
CT Scan dengan kontras intravena dapat mendeteksi pendarahan yang
sedang berlangsung. Cerebral Angiography dibutuhkan untuk medeteksi
penyebab sekunder pendarahan intraserebral seperti anuerisma,
arteriovenous malformation, dural venous thrombosis dan vasculitis. MRI
dan magnetic-resonance angiography Berikut adalah gambaran CT scan
pada perdarahan intraserebral.
I. Penatalaksanaan
• 1. Manajemen Hipertensi
• Treatment of acute cerberal hemorhagge (ATACH) II menggunaakan
nikardipin intravena, untuk dalam waktu 3 jam onset PIS untuk
menargetkan tekanan darah sistolik < 140 mmHg dapat memberikan hasil
yang lebih baik. Kalsium chanel bloker (ex. Nikardipin) dan betabloker
(labetolol) adalah terapi pilihan untuk menurukan tekanan darah secara
cepat pada pasien PIS. Nitrat sebaiknya dihindari karena dapat
menyebabkan vasodilatasi cerebral dan penungkatan tekanan intracranial.
• 2. Manajemen Perdarahan Intraventrikel
• Perdarahan intraventrikular (IVH) terjadi pada 45% pasien dengan ICH.
Hal ini terkait dengan GCS yang lebih rendah dan prediktor independen
untuk hasil yang buruk. Penempatan ventilasi eksternal (EVD) harus ada
dipertimbangkan pada setiap pasien dengan GCS ≤ 8, IVH bermakna,
hidrosefalus atau bukti herniasi transtentorial.30 ICP yang meningkat (> 20
mmHg) harus diobati dengan terapi hyperosmolar (HTS dan / atau
manitol), drainase cairan serebrospinal atau sedasi, meskipun tidak ada
• 3. Intervensi Bedah
• a. Hematoma cerebellar dengan diameter > 3 cm yang disertai penekanan
batang otak atau hidrosefalus akibat obstruksi ventrikel seharusnya
dilakukan sesegera mungkin.
• b. Perdarahan dengan kelainan struktur seperti aneurisma atau AVM.
• c. Hematoma lobaris dengan ukuran sedang-besar yang terletak dekat
dengan korteks (< 45 tahun dengan GCS 9-12.
• d. Evakuasi rutin ICH supratentorial dengan kraniotomi standar dalam 96
jam tidak direkomendasikan.
• 4. Pemberian obat epilepsi profilaksis
• Pasien dengan ICH memiliki risiko kejang klinis sebesar 16% dalam waktu
1 minggu, dengan mayor yang terjadi pada atau di dekat onset. PIS
dengan keterlibatan korteks adalah faktor risiko yang paling penting.
• 5. Kontrol Demam
• Demam sering terjadi setelah ICH, terutama pada pasien dengan ekstensi
intraventrikular. Demam berkelanjutan setelah ICH adalah faktor
prognostik independen untuk hasil yang lebih buruk.
J. Komplikasi
• 1. Stroke hemoragik
• 2. Kehilangan fungsi otak permanen
• 3. Efek samping obat-obatan dalam terapi medikasi
K. Prognosis
• Intracerebral hemorrhage (ICH) score merupakan salah satu skor
prognostic yang digunakan untuk memprediksi mortalitas pasien dengan
perdarahan intraserebral spontan.4 Komponen dari ICH score adalah
sebagai berikut:
• a. Nilai GCS
•  3-4 : 2 poin
•  5-12 : 1 poin
•  13-15 : 0 poin
• b. Volume perdarahan intraserebral
•  ≥ 30 cm3 : 1 poin
•  < 30 cm3 : 0 poin
• . Perdarahan intraventrikular
• Ya : 1 poin
•  Tidak : 0 poin
• d. Perdarahan di infratentorial
•  Ya : 1 poin
•  Tidak : 0 poin
• e. Usia
•  ≥ 80 tahun : 1 poin
•  < 80 tahun : 0 poin
• Keterangan :ICH score dengan poin : 0 memiliki risiko
mortalitas sebesar 0%; poin 1 sebesar 13%; poin 2 sebesar
26%; poin 3 sebesar 72%; poin 4 sebesar 97%; dan poin 5-6
sebesar 100%.