Presentasi Laporan Kasus

CVA ICH
Disusun Oleh :
Desi Eka Indrayani, S.Ked 16710349

Pembimbing :
dr. Nur Izzati, Sp.S, M.Biomed

SMF ILMU PENYAKIT SARAF

RSUD DR R KOESMA TUBAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS WIJAYA
KUSUMA SURABAYA
2018
PENDAHULUAN

Stroke hemoragik adalah stroke yang diakibatkan oleh perdarahan

arteri otak didalam jaringan otak (intracerebral hemorrhage) dan atau
perdarahan arteri diantara lapisan pembungkus otak, piamater dan
arachnoidea.
Stroke hemoragik merupakan tipe stroke yang mematikan. Mortalitas
mencapai 50% dan untuk penderita yang masih hidup sering terjadi disabilitas.
Terapi yang efektif hanya dapat dikembangkan bila rangkaian kejadian
patologik yang dimulai dengan perdarahan diketahui.
 Definisi Cerebrovascular Accident
Intraserebral Hemorrhage

Cerebrovascular Accident Intracerebral Hemorrhage (CVA ICH)

adalah adalah ekstravasasi darah yang berlangsung spontan dan mendadak ke
dalam parenkim otak yang bukan disebabkan oleh trauma (non traumatis).
CVA ICH biasanya terjadi di bagian - bagian tertentu di otak, termasuk
ganglia basalis, serebelum, batang otak, atau korteks.
Epidemiologi
CVA ICH terjadi pada semua usia. Kelompok usia pada kasus CVA ICH
rata - rata lebih rendah daripada stroke iskemik. Insiden CVA ICH secara
substansial bervariasi antar negara dan etnis. Tingkat kejadian ICH primer di
negara - negara berpenghasilan rendah dan menengah dua kali lipat lebih banyak
dibandingkan di negara - negara berpenghasilan tinggi yaitu 22 : 10 per 100.000
orang/ tahun pada tahun 2000 - 2008.
Dalam tinjauan sistematis dari 36 studi epidemiologi berbasis populasi,
tingkat kejadian ICH per 100.000 orang/ tahun adalah 51,8% pada orang Asia,
yaitu 24,2% orang berkulit putih, dan 22,9% orang kulit hitam .
Insiden ICH meningkat pada usia lanjut. Untuk semua usia, tingkat
kejadian per 100.000 orang / tahun lebih tinggi pada pria dibandingkan pada
wanita dengan perbandingan 5,9 : 5,1
Klasifikasi Stroke
I. Berdasarkan patologi anatomi dan penyebabnya
1. Stroke Iskemik
• Transient ischemic attack (TIA)
• Trombosis serebri
• Emboli serebri
2. Stroke Hemoragik
 Perdarahan intraserebral (ICH)
 Perdarahan subarakhnoid

II. Berdasarkan stadium / pertimbangan waktu

1. Transient ischemic attack (TIA)
2. Stroke in evolution
3. Completed stroke

III. Berdasarkan sistem pembuluh darah

a) Sistem karotis
b) Sistem vertebro-basiler
 Etiologi Cerebrovascular Accident
Intracerebral Hemorrhage

a) Perdarahan serebri
b) Pecahnya aneurisma
c) Aterosklerosis (trombosis)
d) Embolisme
e) Penyebab lain (dapat menimbulkan infark atau perdarahan)
Patofisiologi

CVA ICH disebabkan rupturnya arteri serebri yang dapat dipermudah dengan
adanya suatu pencetus seperti hipertensi. Keluarnya darah dari pembuluh darah
didalam otak berakibat pada jaringan disekitarnya atau didekatnya, sehingga
jaringan yang ada disekitarnya akan bergeser dan tertekan. Darah yang keluar
dari pembuluh darah sangat mengiritasi otak, sehingga menyebabkan vasospasme
pada arteri disekitar perdarahan, spasme ini dapat menyebar keseluruh hemisfer
otak dan lingkaran willisi, perdarahan aneurisma ini merupakan lekukan yang
berdinding tipis yang menonjol pada arteri di tempat yang lemah. Semakin lama
aneurisma ini akan membesar dan kadang pecah saat beraktivitas.
Klasifikasi Cerebrovascular Accident
Intracerebral Hemorrhage

1. Putaminal hemorrhage
2. Thalamic hemorrhage
3. Perdarahan pons
4. Perdarahan serebelum
5. Perdarahan lober
6. Perdarahan intraserebral akibat trauma
Faktor Risiko Cerebrovascular Accident
Intracerebral Hemorrhage
Faktor risiko yang tidak dapat diubah meliputi :
a) Usia
b) Jenis kelamin
c) Ras
d) Etnik
e) Genetik

Faktor risiko yang dapat dirubah antara lain hipertensi, penyakit jantung,
Transient Ischemic Attack (TIA), diabetes melitus, hiperkolesterol, merokok,
alkohol, dan pengggunaan obat yang bersifat adiksi (heroin, kokain, dan
amfetamin), faktor lifestyle (obesitas, aktivitas, diet dan stress), kontrasepsi oral,
migrain, dan faktor hemostatik.
Gejala Klinis
1. Nyeri kepala seketika dan akut tanpa penyebab jelas
2. Terdapat tanda – tanda defisit neurologis ( kelemahan atau
kelumpuhan sebagian anggota gerak tubuh, mati rasa,
gangguan berbicara, gangguan penglihatan dan kebingungan
(delirium)).
3. Meningeal sign positif pada kaku kuduk, kernig sign, dan
brudzinski
4. Pusing lalu hilang keseimbangan, atau hilang koordinasi
5. Gangguan penglihatan
6. Gejala lainnya termasuk serangan sakit kepala seketika,
kejang atau hilang kesadaran.
Cara Penegakan Diagnosis CVA ICH

1. Anamnesis
a) Menanyakan keluhan serta gejala gejala sebelum dan sesudah pasien
terkena stroke kepada keluarganya.
b) Menanyakan riwayat pengobatan.
c) Serta menanyakan berapa lama serangan terjadi.

Dari anamnesa diatas dapat dikembangkan pertanyaan – pertanyaan dengan

menggunakan 5 W + 1 H.

Untuk membedakan jenis atau penyebab stroke, maka dapat digunakan

Algoritma Stroke Gadjah Mada (ASGM) dan penilaian Siriraj skor.
 Pada ASGM yang dinilai adalah penurunan kesadaran, nyeri kepala,
dan reflek babinski positif. Menurut ASGM, jika terdapat 2 atau 3 dari
ketiga kriteria tersebut maka sudah dapat ditegakkan diagnosis stroke akibat
perdarahan. Jika didapatkan 1 kriteria yaitu penurunan kesadaran atau nyeri
kepala saja, maka dapat ditegakkan juga diagnosis stroke akibat perdarahan.
Namun apabila hanya didapatkan uji reflek babinski positif atau dari ketiga
kriteria tersebut tidak ada yang terpenuhi, maka diagnosis tersebut adalah
stroke akibat iskemik.

Pada Siriraj skor dapat dihitung menggunakan rumus berikut, yaitu :

(2,5 x tingkat kesadaran) + (2 x muntah) + (2 x pusing) + (0,1 x tekanan

darah diastolik) – (3 x atheroma marker) – 12.
Keterangan :
Derajat kesadaran : Sadar penuh = 0, somnolen = 1
koma = 2
Nyeri kepala : Ada = 1, tidak ada = 0
Vomitus : Ada = 1, tidak ada = 0
Atheroma : Tidak ada penyakit jantung
diabetes melitus = 0, ada = 1

Dengan hasil sebagai berikut :

Skor Siriraj > 1 = stroke hemoragik
Skor Siriraj < -1 = stroke non hemoragik
2. Pemeriksaaan Fisik
- Pemeriksaan tingkat kesadaran
- Pemeriksaan vital sign
- Pemeriksaan neurologi, yaitu:
a.Pemeriksaan saraf kranial (terutama N. VII dan N. XII)
b.Kekuatan motorik
c.Reflek fisiologis dan patologis
d.Keparahan hemiparesis
3. Pemeriksaan laboratorium
a) Pemeriksaan darah lengkap, yaitu : jumlah sel darah merah, jumlah
sel darah putih, leukosit, trombosit, dan lain – lain.
b) Tes darah koagulasi, yaitu: PT (protrombin time), PTT (partial
tromboplastin time), INR (international normolized ratio) dan,
agregasi trombosit.
c) Tes kimia darah, yaitu: KGD (kadar gula darah), HDL (high density
lipoprotein) serta LDL (low density lipoprotein), asam urat.
d) Pemeriksaan serum darah, seperti kadar sodium, potasium, dan
kalsium. Untuk mengecek kesehatan liver dan ginjal.
4. Pemeriksaan penunjang
a. CT Scan (Computerized Tomography Scanning)
b. MRI (Magnetic Resonance Imaging)
c. SPECT (Single Photon Emission CT)
d. PET (Positron Emission Tomography)
e. Cerebral Angiography
f. Carotid Ultrasound
g. ECC (Echocardiogram)
h. EKG (Electrocardiogram)
 Diagnosis Banding Cerebrovascular
Accident Intracerebral Hemorrhage

•Perdarahan subaraknoid
•Tumor otak
•Stroke akibat malformasi arteriovena
•Epidural hematom
•Transient iskemik attack (TIA)
 Penatalaksanaan CVA ICH

a. STADIUM HIPERAKUT
Tindakan pada stadium ini dilakukan di Instalasi Rawat Darurat dan
merupakan tindakan resusitasi serebro-kardio-pulmonal bertujuan agar
kerusakan jaringan otak tidak meluas. Pada stadium ini, pasien diberi oksigen
2 L / menit dan cairan kristaloid / koloid, hindari pemberian cairan dekstrosa
atau salin dalam H2O.
Dilakukan pemeriksaan CT scan otak, elektrokardiografi, foto thoraks,
darah perifer lengkap dan jumlah trombosit, protrombin time / INR, APTT,
glukosa darah, kimia darah (termasuk elektrolit). Jika hipoksia, dilakukan
analisis gas darah.
Tindakan lain di Instalasi Rawat Darurat adalah memberikan dukungan
mental kepada pasien serta memberikan penjelasan pada keluarganya agar
tetap tenang.
b. STADIUM AKUT
Pada stadium ini, dilakukan penanganan faktor - faktor etiologik maupun
penyulit. Juga dilakukan tindakan terapi fisik, okupasi, wicara dan psikologis serta
telaah sosial untuk membantu pemulihan pasien. Penjelasan dan edukasi kepada
keluarga pasien perlu, menyangkut dampak stroke terhadap pasien dan keluarga
serta tata cara perawatan pasien yang dapat dilakukan keluarga.

Stroke Hemoragik
Terapi umum
Pasien stroke hemoragik harus dirawat di ICU jika volume hematoma >30
mL, perdarahan intraventrikuler dengan hidrosefalus, dan keadaan klinis cenderung
memburuk. Tekanan darah harus diturunkan sampai tekanan darah premorbid atau
15-20% bila tekanan sistolik >180 mmHg, diastolik >120 mmHg, MAP >130
mmHg, dan volume hematoma bertambah.
Bila terdapat gagal jantung, tekanan darah harus segera
diturunkan dengan labetalol iv 10 mg (pemberian dalam 2
menit) sampai 20 mg (pemberian dalam 10 menit)
maksimum 300 mg, enalapril iv 0,625 - 1.25 mg per 6 jam,
kaptopril 3 kali 6,25 - 25 mg per oral.

Jika didapatkan tanda tekanan intrakranial meningkat, posisi

kepala dinaikkan 30°, posisi kepala dan dada di satu bidang,
pemberian manitol (lihat penanganan stroke iskemik), dan
hiperventilasi (pCO2 20 - 35 mmHg).
 Penatalaksanaan umum pada CVA ICH seperti mengatasi tukak
lambung dengan antagonis H2 parenteral, sukralfat, atau inhibitor pompa
proton. Komplikasi saluran napas dicegah dengan fisioterapi dan diobati dengan
antibiotik spektrum luas.

Terapi khusus Neuroprotektor dapat diberikan kecuali yang bersifat

vasodilator. Tindakan bedah mempertimbangkan usia dan letak perdarahan
yaitu pada pasien yang kondisinya kian memburuk dengan perdarahan
serebelum berdiameter >3 cm3, hidrosefalus akut akibat perdarahan
intraventrikel atau serebelum, dilakukan VP-shunting, dan perdarahan lobar
>60 mL dengan tanda peningkatan tekanan intrakranial akut dan ancaman
herniasi.

Pada perdarahan subaraknoid, dapat digunakan antagonis kalsium (nimodipin)

atau tindakan bedah (ligasi, embolisasi, ekstirpasi, maupun gamma knife) jika
penyebabnya adalah aneurisma atau malformasi arteri -vena (arteriovenous
malformation, AVM).
c. STADIUM SUBAKUT
Tindakan medis dapat berupa terapi kognitif, tingkah laku, menelan, terapi
wicara, dan bladder training (termasuk terapi fisik). Mengingat perjalanan penyakit
yang panjang, dibutuhkan penatalaksanaan khusus intensif pasca stroke di rumah
sakit dengan tujuan kemandirian pasien, mengerti, memahami dan melaksanakan
program preventif primer dan sekunder.

Terapi fase subakut :

a) Melanjutkan terapi sesuai kondisi akut sebelumnya
b) Penatalaksanaan komplikasi
c) Restorasi/rehabilitasi (sesuai kebutuhan pasien), yaitu fisioterapi, terapi wicara,
terapi kognitif, dan terapi okupasi
d) Prevensi sekunder
e) Edukasi keluarga dan Discharge Planning
 Komplikasi Cerebrovascular
Accident Intracerebral
Hemorrhage

CVA ICH dapat menyebabkan komplikasi serius. Ada risiko kejang yang
dapat terjadi kapan saja, meskipun itu bahkan bisa menjadi salah satu gejala
pertama. Peningkatan tekanan intrakranial akibat pembengkakan otak atau
pendarahan di dalam tengkorak juga bisa terjadi. Tekanan intrakranial yang
meningkat dapat menyebabkan beberapa komplikasi serius. Ini dapat menurunkan
suplai oksigen di otak, yang menyebabkan kerusakan otak permanen atau
kematian. Hal ini juga dapat menyebabkan herniasi otak ke kanal tulang belakang
yang dapat menyebabkan kematian.
PROGNOSIS
Indikator prognosis adalah :
1. Tipe dan luasnya serangan, age of onset, dan tingkat
kesadaran
2. Hanya 1/3 pasien bisa kembali pulih setelah serangan
stroke, dan 1/3- nya mengalami kecacatan jangka
panjang
3. Tergantung pada ukuran hematoma
Apabila ukuran hematoma > 3 cm umumnya
mortalitasnya besar, hematoma yang massive
biasanya bersifat lethal.
 STATUS NEUROLOGI
RSUD DR R KOESMA TUBAN
SMF NEUROLOGI

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. D
Umur : 70 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SD
Pekejaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Desa Sekar dadi, Kec. Jenu, Kab. Tuban
Agama : Islam
Tanggal Masuk : 17 Mei 2018
Ruang Rawat : IGD
II. ANAMNESIS

1. Keluhan Utama : Mendadak pingsan

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Autoanamnesa : tidak dilakukan, karena pasien dalam keadaan
tidak sadar
Heteroanamnesa : informasi didapatkan dari anak kandung yang
kedua
Pasien datang diantar keluarganya ke IGD RSUD DR R
Koesma Tuban dengan keluhan mendadak pingsan jam 09.00 pagi.
Setelah mendadak pingsan kurang lebih 10 menitan, pasien
kemudian sadar penuh. Namun setelah itu pada pukul 12.00 siang
pasien mendadak pingsan kembali dan tidak sadarkan diri.
Sebelum dibawa ke IGD, mata pasien sempat mendelik ke atas dan
badannya kaku, kedua tangan dalam keadaan menggenggam,
keluhan dirasakan kurang dari 5 menit.
 Menurut keluarga, sebelumnya tidak ada aktivitas yang berat yang
dikerjakan pasien saat itu. Namun sekitar 2 hari yang lalu anggota gerak tubuh
pasien sebelah kiri melemah, tapi bicaranya tidak pelo, dan pada saat itu
pasien masih sadarkan diri. Sebelumnya pasien juga terdapat keluhan mual
namun tidak ada muntah, pasien mengeluhkan kepalanya sakit, buang air kecil
dan buang air besar lancar.

3. Riwayat Penyakit Dahulu :

• Pasien tidak pernah dirawat dirumah sakit sebelumnya
• Pasien tidak pernah menderita sakit seperti ini sebelumnya
• Pasien memiliki riwayat darah tinggi tetapi tidak terkontrol
• Penyakit diabetes mellitus disangkal
• Penyakit jantung disangkal
4. Riwayat Penyakit Keluarga :
o Tidak ada keluarga yang sakit seperti ini
o Riwayat stroke, diabetes mellitus, hipertensi, dan penyakit jantung dalam
anggota keluarga disangkal.

5. Riwayat kebiasaan :
Pasien tidak suka makan makanan yang tinggi lemak seperti jeroan, suka
makan makanan asin, pasien tidak merokok dan tidak minum minuman
beralkohol.

6. Riwayat Sosial Ekonomi dan Pribadi :

Keseharian pasien hanya dirumah sebagai ibu rumah tangga. Pasien sudah
berkeluarga dan mempunyai 2 orang anak. Hubungan keluarga baik. Biaya
rumah sakit ditanggung oleh BPJS.
III. PEMERIKSAAN FISIK
1. Status Pasien
Kesadaran : GCS 6 (E1V1M4)
Tekanan darah : 180/90 mmHg
Nadi : 98 x/ menit
Pernafasan : 22 x/ menit
Suhu : 36,5°C

Kepala : Bentuk kepala normocephali, tidak ada deformitas, simetris

Rambut warna hitam dan beberapa warna putih, distribusi
merata, tidak rontok.
Mata : Palpebra : oedem (-) hiperemi (-) hordeolum (-) kalazion (-)
Bulu mata : trikiasis (-), rontok (-)
Tekanan bola mata : exofthalmus (-), normal
Konjungtiva anemis (-)
Sklera ikterus (-)
Hidung :Bentuk normal, deformitas (-) deviasi septum (-) tidak
keluar sekret, tidak keluar darah.
Mulut : Mukosa bibir sianosis (-) mukosa bibir pecah – pecah (-) pucat (-)
Telinga : Bentuk normal, oedem (-) hiperemi (-) serumen (-)
Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-) benjolan (-) deviasi trakea (-)
Thoraks :
• Paru : Bentuk simetris, deformitas (-) jejas (-)
Suara napas vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-
• Jantung: S1-2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : Datar, jejas (-), memar (-), supel, nyeri tekan (-) bising usus (+)
normal, hepar / lien tidak teraba membesar

Ekstremitas : Oedem - - akral dingin - -

- - + +
 2. Status Neurologis
A. Tanda rangsang meningeal
Kaku kuduk : (+)

B. Kepala
Bentuk : normocephali
Nyeri tekan : sulit dievaluasi
Pulsasi : (-)
Simetri : (+)

C. Leher
Sikap : normal
Pergerakan : sulit dievaluasi

D. Afasia motorik : sulit dievaluasi

Afasia sensorik : sulit dievaluasi
Disartia : sulit dievaluasi
 E. Pemeriksaan Nervi Kranialis
N. I (Olfaktorius) : sulit dievaluasi
N. II (Optikus) : sulit dievaluasi
N.III (Okulomotorius) : sulit dievaluasi
• Pemeriksaan pupil :
Diameter : 3 mm / 3 mm (isokor)
Bentuknya : bulat / bulat
•Refleks cahaya : +/+
N. IV (Trokhlearis) : sulit dievaluasi
N. V (Trigeminus) : sulit dievaluasi
N. VI (Abducen) : sulit dievaluasi
N. VII (Facialis) : sulit dievaluasi
N. VIII (Vestibulokokhlearis) : sulit dievaluasi
N. IX (Glossofaringeus) dan N. X (Vagus) : sulit dievaluasi
N. XI (Accesorius) : sulit dievaluasi
N. XII (Hipoglossus) : sulit dievaluasi
 F. Badan dan Anggota Gerak Atas dan Bawah
Motorik
Pergerakan : tidak dapat dinilai
Kekuatan : tidak dapat dinilai
Trofi : normotrofi / normotrofi
Tonus : normotonus / normotonus

Sensorik
Tes tungkai menurut kernig : -/-
Modifikasi tes laseque : Tes bragard -/-
Tes sicard -/-
Tes dari patrick : sulit dievaluasi
Tes dari contra patrick : sulit dievaluasi
Refleks fisiologis
Biseps : (+3) / (+2)
Triseps : (+2) / (+2)
Radius : tidak dilakukan
Ulna : tidak dilakukan
Patella : (+2) / (+2)
Achilles : (+2) / (+2)
Klonus lutut : -/-
Klonus kaki : -/-

Refleks patologis
•Babinski : -/-
•Chaddock : -/-
•Oppenheim : -/-
•Gordon : -/-
•Schaffer : -/-
•Hoffman : -/-
•Tromner : -/-
G. Sistem Ekstrapiramidal (-)
H. Koordinasi, gait, dan keseimbangan (-)
I. Fungsi Kortikal (-)
J. Susunan Saraf Otonom (-)

Rumus Siriraj Score :

(2,5 x tingkat kesadaran) + (2 x muntah) + (2 x sakit kepala) + (0,1 x tekanan
darah diastole) – (3 x atheroma) – 12
(2,5 x 2) + (2 x 1) + (2 x 1) + (0,1 x 90) – (3 x 1) – 12
Total = +3 → klinis stroke hemoragik
 IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan laboratorium (tanggal 17/05/2018)

Pemeriksaan darah rutin :
Leukosit : 14.380/ Cmm (4.000-11.000/ Cmm)
Pemeriksaan fungsi hati
SGOT : 21 (<31 U/L)
SGPT : 19 (<32 U/L)
Pemeriksaan fungsi ginjal
BUN : 10,9 Mg/dL (6 – 20 Mg/dL)
Kreatinin serum : 0,83 Mg/dL (0,65 – 1,26 Mg/dL)
2. CT Scan Kepala
V. ASSESMENT (DIAGNOSIS)
Dx1 : Diagnosis klinis : hemiparese sinistra
Diagnosa etiologis : CVA ICH dextra
Dx2 : Hipertensi tidak terkontrol

VI. PLANNING
Terapi
• IVFD NaCl 20 tpm
• Injeksi citicolin 2 x 500 mg
• Injeksi santagesic 3 x 1
• Injeksi ranitidin 3 x 1
• Infus manitol 6 x 100 cc
• Drip nicardipin 7,5 cc / jam jika tekanan darah >180 mmHg, target
160 mmHg
• O2 4 L/m
Monitoring
• Awasi tanda – tanda vital
• Intake dan output cairan

VI. PROGNOSIS
Ad Vitam : Dubia ad Malam
Ad Fungsionam : Dubia ad Malam
Ad Sanationam : Dubia ad Malam
TERIMAKASIH