Tembilahan , 25 November 2022

Kepada Yth,
Kepala Dinas
Penanaman Modal dan PTSP
Kab. Indragiri Hilir
di-
Tembilahan

Perihal: Permohonan Surat Izin Praktik Dokter (SIPD)

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Lengkap : dr. Ericsen Tiondi Putra

Tempat/ Tanggal Lahir : Medan, 07 Mei 1999
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Tahun Kelulusan : 2022
Nomor STR : 12.1.1.100.1.22.59403
Alamat : Jl. Sunggal No.332B LK. 12
Nomor HP : 085270786851

Dengan ini mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Izin Praktik (SIP) dokter ke 1
(Satu) di Puskesmas Tembilahan Kota dengan alamat Praktek :

Praktik Pertama : Puskesmas Tembilahan Kota (Jalan Gunung Daek,

Kecamatan Tembilahan, Kabupaten Indragiri Hilir).

Sebagai bahan pertimbanagan Bapak/Ibu, Bersama ini saya lampirkan:

1. Surat permohonan bermaterai Rp.10.000,-
2. Surat keterangan jam praktik
3. Fotocopy e-KTP pemohon
4. Pasfoto berwarna ukuran 4x6 sebanyak 3 (tiga) lembar
5. Fotocopy Ijazah Dokter yang dilegalisir asli/basah
6. Fotocopy STR
7. Surat tugas dari Fakultas Kedokteran disertai dengan MOU
8. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki SIP
9. Surat keterangan dari pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan sebagai tempat praktik

Demikian surat permohonan ini saya buat, atas perhatian, pertimbangan dan bantuan
Bapak/Ibu saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya
Pemohon,

dr. Ericsen Tiondi Putra