Kepada Yth,

Kepala DPM-PTSP
Kabupaten Indragiri Hilir
Di
Tembilahan

Lampiran: 1 (satu) berkas

Perihal : Permohonan surat Izin Praktik Ahli Teknologi Laboratorium Medik (ATLM)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Lingga Saputra, A.Md.AK
Tempat/tanggal lahir : Bengkulu, 28 Maret 1994
Alamat : Jl Ramah Bencana Concong luar, Kec. Conocng, Kab. Indragiri Hilir
Nama tempat praktik : UPT Puskesmas Concong Luar
Alamat praktik : Jl Pendidikan Concong luar, Kec. Conocng, Kab. Indragiri Hilir
No. STR : 09 14 5 1 2 22-4392582
No. HP : 082210427798

Dengan ini kami mengajukan permohonan izin praktik Ahli Teknologi Laboratorium Medik
(ATLM), bersama ini saya lampirkan :
1. Surat Permohonan bermaterai Rp. 10.000;
2. Fotocopy e-KTP pemohon;
3. Pas foto warna terbaru ukuran 4x6 cm (3 Lembar);
4. Fotocopy Ijazah yang dilegalisir;
5. Fotocopy STR yang masih berlaku dan dilegalisir
6. Surat rekomendasi dari Organisasi Profesi PATELKI, sesuai tempat keja;
7. Surat Keterangan Sehat dari dokter yang memiliki surat izin praktik;
8. Surat keterangan dari pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan yang menyatakan masih
bekerja pada fasilitas yang bersangkutan;

Demikian permohonan ini saya sampaikan dan atas perhatian saya ucapkan terimakasih.

Concong Luar, 01 November 2022

Pemohon,

Lingga Saputra