Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik (SIP) Dokter

Kepada Yth.
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Flores Timur
di Larantuka

Dengan hormat,
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama Lengkap : dr. Christian Daniel Haggai Hope Immanuel
Saudale
Alamat : Komplek Misi, Lorong SMK Sura Dewa,
Jl. Jend. Sudirman, RT 01/RW 01, Kel. Weri,
Kec. Larantuka, 86219 Kab. Flores Timur, NTT
Tempat / Tanggal Lahir : Jakarta, 26 Februari 1999
Jenis Kelamin : Laki-laki
Nomor STR : 3111100122262486
Nomor Rekomendasi OP :
dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik (SIP) untuk
tempat praktik yang ke - 1 (satu) dengan alamat di RSUD dr. Hendrikus Fernandez
Larantuka, Jl. Jend. Sudirman, Kel. Sarotari, Kec. Larantuka, Kab. Flores Timur,
Prov. Nusa Tenggara Timur.

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan :

1. Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR) yang diterbitkan dan dilegalisasi asli oleh
Konsil Kedokteran Indonesia (KKI);
2. Surat Pernyataan mempunyai tempat praktik atau Surat Keterangan dari fasilitas
pelayanan kesehatan sebagai tempat praktiknya;
3. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi (OP) sesuai tempat praktik;
4. Pas foto berwarna ukuran 4x6 sebanyak 3 (tiga) lembar dan 3x4 sebanyak 2 (dua)
lembar;
5. Surat persetujuan dari atasan langsung bagi Dokter dan Dokter Gigi yang bekerja pada
instansi / fasilitas pelayanan kesehatan pemerintah atau pada instansi / fasilitas
pelayanan kesehatan lain secara purnawaktu;
6. Fotokopi Ijazah yang dilegalisir;
7. Fotokopi KTP;
8. Fotokopi NPWP;
9. SIP Dokter asli bagi yang memperpanjang SIP Dokter.
Demikian atas perhatian dan perkenaannya. Saya ucapkan terimakasih.
Larantuka, 28 Februari 2023
Pemohon,

dr. Christian D H H I Saudale