Perihal : Permohonan Surat Ijin Kepada Yth :

Praktik Dokter Gigi / Kepala Dinas Kesehatan

Dokter Gigi Spesialis. Kabupaten Jepara
Di
Tempat

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap dengan gelar : drg. Wahyu Ade Pratama
Tempat / Tanggal Lahir : Jepara/14 September 1991
Jenis Kelamin : Laki-laki
NIP / NRP / PTT : 199109142019021003
Nomor STR :3412100221175320
Nomor Serkom :0276140201042627
NPA PDGI :1318.027614
Pendidikan Dokter Gigi Umum : Universitas Muhammadiyah Yogyakarta Tahun : 2016
No. Rekomendasi Organisasi Profesi :
Untuk tempat praktik ke :2
Tempat Bekerja / Praktik :Bandungrejo/praktek mandiri
Alamat Rumah dan kode pos :Jl. Bima II B/234 GTI Tahunan Jepara
HP / Tlp : 082341092266
Alamat e-mail :wahyupratama4000@gmail.com

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Praktik ( SIP ) dengan alamat :
1. Alamat : Jl. Purwogondo-Karanganyar KM 7 (Puskesmas WelahanII)

2. Alamat : Jl. Raya Purwogondo RT03 Kalinyamatan Jepara (yang diajukan)

3. Alamat :
Sesuai dengan Peraturan Mentri Kesehatan Republik Indonesia Nomor :
512/MENKES/PER/IV/2007, sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1. PC Surat Tanda Registrasi ( STR ) dokter gigi yang diterbitkan dan dilegalisir asli oleh Konsil
Kedokteran Indonesia yang masih berlaku.
2. Surat rekomendasi dari organisasi profesi sesuai tempat praktik.
3. Pas foto berwarna ukuran 4x6 sebanyak 3 ( tiga ) lembar, 3x4 sebanyak 2 ( dua ) lembar dan 2x3
sebanyak 1 ( satu ) lembar.
4. Surat izin dari pimpinan instansi/sarana pelayanan kesehatan yang ditunjuk Pemerintah.
5. Surat pernyataan di atas materai Rp. 6000;
6. SIP asli yang habis masa berlaku untuk perpanjangan SIP.
7. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik atau surat keterangan dari sarana pelayanan kesehatan
sebagai tempat praktiknya, RS / RSB / Klinik.
8. Pengisian kuesioner.
9. Surat keterangan sehat dari dolter RS / Puskesmas Pemerintah.

Atas perhatian dan terkabulnya permohonan ini, disampaikan terimakasih.

Jepara ,......................................
Pemohon
Materai Rp.6000;

( drg. Wahyu Ade Pratama )

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : drg. Wahyu Ade Pratama

NIP/NRP/PTT : 199109142019021003
Alamat : Jl. Bima II B234 GTI Tahunan Jepara
Tempat/ Tanggal Lahir : Jepara / 14 September 1991
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Dokter gigi
Alamat Praktik :

1. Alamat : Puskesmas Welahan II (Jl. Purwogondo-Karanganyar KM7)

Hari : Senin-Sabtu

Jam : 07.00-14.00 WIB

2. Alamat : Bandungrejo (Jl.Raya purwogondo RT03 Kalinyamatan, Jepara

Hari : Senin-Sabtu

Jam : 17.00-21.00 WIB

3. Alamat

Hari

Jam
Dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Sanggup melengkapi peralatan medis sebagai persyaratan izin praktik Dokter Gigi
/ Dokter Gigi Spesialis.
2. Sanggup mengadakan obat-obatan lewat jalur resmi / apotek setempat.
3. Sanggup mematuhi peraturan dan perundang-undangan yang berlaku yang
mengatur tentang izin praktik Dokter Gigi / Dokter Gigi Spesialis.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya diatas materai yang cukup sesuai
peraturan yang berlaku.

Jepara ,......................................
Pemohon
Materai Rp.6000;

( drg.Wahyu Ade Pratama )

Nomor :
Lampiran :
Perihal : Pemberitahuan Tempat Kepada Yth,
Praktik dan Permohonan Kepala Puskesmas
Surat Keterangan Kalinyamatan
Di
Jepara

Bersama ini saya memberitahukan dengan hormat bahwa :

1. Nama : drg.Wahyu Ade Pratama
2. Tempat / Tanggal Lahir : Jepara /14 September 1991
3. Alamat Rumah : Jl. Bima II B/234 GTI Tahunan Jepara
4. No. STR : 3412100221175320
5. No. Serkom : 0276140201042627
6. NPA PDGI :1318.027614
Akan merencanakan kegiatan praktik dokter di wilayah Puskesmas Kalinyamatan, dengan alamat praktik
sebagai berikut :
1. a. Alamat Praktik : Jl. Raya Purwogondo RT03 Kalinyamatan Jepara b. Waktu Praktik
- Hari : Senin-Sabtu
- Jam : 17.00-21.00
2. a. Alamat Praktik
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
b. Waktu Praktik
- Hari :
- Jam :
3. a. Alamat Praktik
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
b. Waktu Praktik
- Hari :
- Jam :
Kemudian kami mohon surat keterangan tentang lokasi tampat praktik dan atas kerjasamanya kami ucapkan
terimakasih
Jepara, ............................................

Hormat Saya

( drg. Wahyu Ade Pratama )

Yang menerima
Nama :
Jabattan :
Tanggal :
Tanda tangan :
...........................................................
Cap Puskesmas :

NB : Dibuat rangkap 2
1 – untuk Puskesmas
1 – untuk yang bersangkutan
Nomor :
Lampiran :
Perihal : Pemberitahuan Tempat Kepada Yth,
Praktik dan Permohonan Kepala Puskesmas
Surat Keterangan Kalinyamatan
Di
Jepara

Bersama ini saya memberitahukan dengan hormat bahwa :

1. Nama : drg.Wahyu Ade Pratama
2. Tempat / Tanggal Lahir : Jepara /14 September 1991
3. Alamat Rumah : Jl. Bima II B/234 GTI Tahunan Jepara
4. No. STR : 3412100221175320
5. No. Serkom : 0276140201042627
6. NPA PDGI : 1318.027614
Akan merencanakan kegiatan praktik dokter di wilayah Puskesmas Kalinyamatan, dengan alamat praktik
sebagai berikut :
1. a. Alamat Praktik :Jl. Raya Purwogondo RT03 Kalinyamatan Jepara
b. Waktu Praktik
- Hari : Senin-Sabtu
- Jam : 17.00-21.00
2. a. Alamat Praktik
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
b. Waktu Praktik
- Hari :
- Jam :
3. a. Alamat Praktik
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
b. Waktu Praktik
- Hari :
- Jam :
Kemudian kami mohon surat keterangan tentang lokasi tampat praktik dan atas kerjasamanya kami ucapkan
terimakasih
Jepara ,.................................................

Hormat Saya

( .......................................................... )
Yang menerima
Nama :
Jabattan :
Tanggal :
Tanda tangan :
...........................................................
Cap Puskesmas :

NB : Dibuat rangkap 2
1 – untuk Puskesmas
1 – untuk yang bersangkutan
 SURAT KETERANGAN
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini kami :

Nama :
Jabatan :
Alamat :

Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa dokter / dokter gigi :

Nama :
Tempat / Tanggal Lahir :
Alamat :

Benar – benar praktik di sarana pelayanan kesehatan :

Nama :
Alamat :
Jam Praktik :

Dengan surat keterangan ini kami buat dengan sebenar – benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
Mestinya.

Jepara, ..................................
Direktur / Penanggung Jawab

( ............................................... )
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : drg. Wahyu Ade Pratama
Alamat : Jl. Bima II B/234 GTI Tahunan Jepara
Alamat praktik yang diajukan : Jl. Raya Purwogondo RT03 Kalinyamatan, Jepara
Hari dan jam praktik yang diajukan : Senin-Sabtu (07.00-21.00 WIB)
Tempat / Tanggal Lahir : Jepara / 14 September 1991
Jenis Kelamin : Laki-Laki
No. STR : 3412100221175320
No. Serkom : 0276140201042627
NPA PDGI : 1318.027614
Ukuran tempat praktik :
Panjang : ........4...... m
Lebar : .......4.5...... m

Menyatakan :
Bahwa di dalam pengisian permohonan ini apabila tidak benar serta tidak sesuai dengan ketentuan yang
berlaku maka saya bersedia di cabut Surat Ijin Praktik yang saya miliki dan bersedia dituntut sesuai dengan
perarturan Undang – undang yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya, untuk dapat digunakan sebagaimana
Mestinya.

Jepara, ...................................
Yang menyatakan
Materai Rp.6000;

( .............................................. )
 SURAT PERNYATAAN STATUS KEPEMILIKAN TEMPAT PRAKTIK
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Alamat :
Tempat / Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
No. STR :
No. Serkom :
NPA PDGI :
Pekerjaan :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya benar – benar mempunyai tempat praktik dengan
ukuran :
Di jalan .................................................................................................................................................................
Desa / Kelurahan ............................................. Rt ...... Rw ....... Kecamatan ......................................................
Kabupaten ....................................................... Provinsi ........................................... Kode Pos .........................
Status kepemilikan tempat praktik saya adalah kepemilikan : Sendiri / Kontak / kerjasama ( pilih salah satu )
Dengan ukuran tempat praktik :
Panjang : ................ m
Lebar : ................ m

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya, untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya
Jepara, ..................................................
Yang menyatakan

( ............................................................ )
 PROTAP IJIN TENAGA MEDIS DOKTER / DOKTER GIGI DI DINAS
KESEHATAN KABUPATEN JEPARA

DASAR :

1. Undang undang nomor 23 tahun 1992 Tentang Kesehatan.

2. Undang undang nomor 22 tahun 1999 Tentang Pemerintah Daerah.
3. Undang undang nomor 29 tahun 2004 Tentang Praktik Dokter.
4. Permenkes RI nomor 920/Menkes/Per/XII/1986 Tentang Upaya Pelayanan Kesehatan Swasta Di Bidang Medik.
5. Permeskes RI nomor 1419/Menkes/Per/X/2005 Tentang Penyelenggaraan Praktik Dokter dan Dokter Gigi.
6. Surat Edaran Sekjen Depkes RI nomor HK.00.S.J.SE.V.1913 Tentang Juknis Pelaksanaan Ijin Praktek
Bagi Tenaga Medis tanggal 9 Desember 1998.
7. Kepmenkes RI nomor 11898 A/MENKES/SK/X/1999 Tentang Wewenang Penetapan Ijin di Bidang Kesehatan.
8. Surat Menteri Dalam Negeri dan Otonomi Daerah tanggal 22 September2000 nomor 118/1500/PUMDA
Tentang Kewenangan dan Kelembagaan.
9. SK Bupati nomor. 061.1/757 tahun 2002 tanggal 26 Desember 2000 Tentang Susunan Organisasi dan
Tata Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten.
10. Perda nomor 3 tahun 2003 tanggal 22 April 2003 Tentang Ristribusi Izin Bidang Kesehatan.

PERSARATAN :

1. Surat permohonan ijin kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jepara.

2. FC KTP yang masih berlaku.
3. FC Surat Penugasan ( SP ).
4. FC Surat Keputusan Penempatan Masa Bakti / surat bukti telah selesai menjalani masa bakti.
5. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi.
6. Surat Keterangan Dokter.
7. FC KTA PDGI.
8. FC Ijasah.
9. Pas foto ukuran 4x6 sebanyak 1 lembar untuk masing – masing tempat praktik.
10. Pas foto ukuran 2x3 sebanyak 1 lembar.
11. Surat keterangan lokasi praktik dari Kapala Puskesmas setempat.
12. Surat pernyataan bersedia mengirimkan laporan setiap bulan ke Puskesmas setempat dengan tembusan
Dinas Kesehatan Kabupaten c/g Seksi Sarana Prasarana Kesehatan.
13. Bagi dokter yang berasal dari luar daerah dan mengajukan izin ke wilayah Kab. Jepara, harus memiliki
Surat Pernyataan dari DKK setempat yang menerangkan telah memiliki ................ tempat praktik.

Waktu Penyelesaian : 12 hari kerja sertelah persyaratan lengkap.

Masa berlaku : 3 tahun.
 DAFTAR ISIAN BAGI DOKTER GIGI

A. Kuesioner pengumpulan data ini untuk pengajuan permohonan praktik dokter / dokter gigi swasta. Mohon dijawab
sesuai dengan keadaan sebenarnya.
B. Pertanyaan terbuka diisi dengan jawaban singkat.
C. Pertanyaan tertutup berilah lingkaran pada jawaban yang sesuai dan jawaban bisa lebih dari satu.

Nama : drg .....................................................................................................

Alamat Rumah : ...........................................................................................................
Alamat Praktik : ...........................................................................................................

1. Umur : ............................................... tahun

2. Jenis Kelamin : a. Laki – laki b. Perempuan
3 Agama : a. Islam b. Kristen c. Katholik
d. Hindu e. Budha f. Khonghuchu

4. Pendidikan Tambahan :
a. Keahlian : ...........................................................................................................
...........................................................................................................
...........................................................................................................
b. Bergelar : ...........................................................................................................
...........................................................................................................
...........................................................................................................
c. Kursus : ...........................................................................................................
...........................................................................................................
...........................................................................................................

5. Permohonan Praktik :
a. Baru
b. Pindahan : 1. Dalam Kota 2. Luar Kota
c. Umum menjadi spesialis
d. Perpanjangan
6. Pekerjaan pokok :
a. PNS b. Swasta c. ABRI
d. PTT e. Pensiunan f. Praktik Swasta Perseorangan
g. Lain – lain sebutkan :
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................

7. Anda berpraktik di :
a. Satu tempat b. Dua tempat satu Kotamadia
c Dua tempat berbeda Kabupaten/Kotamadia d. Tiga tempat satu Kotamadia
e. Tiga tempat berbeda Kabupaten/Kotamadia

8. Lahan praktik lainnya :

a. Daerah perumahan / pemukiman
b. Daerah pertokoan / pasar
d. Di lingkungan apotik
e. Lain – lain sebutkan :
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................

9. Kondisi bangunan tempat praktik :

a. Permanen b. Semi permanen c. Tidak permanen

10. Jumlah ruangan : ....................................................................... ruangan

a. Ruang periksa
b. Ruang tunggu
c. Ruang k. Mandi / wc
d. Ruang pencegahan dan pengendalian infeksi
e. Ruang lain, sebutkan bila ada
..................................................
..................................................
ukuran :............................ m x ...................................... m
ukuran :............................ m x ...................................... m
ukuran :............................ m x ...................................... m
ukuran :…………………..m x …………………………..m
ukuran :............................ m x ...................................... m
ukuran :............................ m x ...................................... m
11. Sumber air yang di gunakan :
a. PAM b. Sumur dangkal c. Sumur dalam
d. Artetis e. Lain – lain, sebutkan bila ada .....................................................

12. Sumber penerangan yang digunakan :

a. Listrik b. Petromak
c. Lain – lain, sebutkan bila ada ..................................................................................................

13. Ventilasi :
a. Jalusi / kisi – kisi b. Exhausfan c. AC
d. Tidak ada e. Lain – lain, sebutkan bila ada ..........................................................

14. Tulis dengan lengkap sesuai yang tercantum dalam papan nama praktik anda :
Ukuran : 60 cm x 90 cm.
SARANA PRAKTIK

PERALATAN MEDIS

I. 1 Peralatan Besar Uraian

1. Dental Chair ada / tidak
2. Dental Unit ada / tidak

I.2 Peralatan Kecil Uraian Keterangan

1. Alat Diagnostik Dasar

- Kaca mulut datar ada / tidak buah

- Sonde ada / tidak buah
- Pinset gigi ada / tidak buah
- Ekskavator ada / tidak buah

2. Alat Konservasi

- Pengaduk sement ada / tidak buah

- Pengaduk silikat ada / tidak buah
- Penumpat sement ada / tidak buah
- Burnisher ada / tidak buah
- Plastis filing instrument ada / tidak buah
- Mixing glass slab ada / tidak buah
- Mata bor ada / tidak buah

3. Alat pembersih karang gigi ada / tidak buah

4. Alat pencabut gigi Uraian Keterangan

- Tang gigi seri / taring atas ada / tidak buah

- Tang gigi geraham kecil atas ada / tidak buah
- Tang gigi geraham atas kanan ada / tidak buah
- Tang gigi geraham atas kiri ada / tidak buah
- Tang gigi molar tiga atas ada / tidak buah
- Tang sisa akar gigi atas bentuk lurus ada / tidak buah
- Tang sisa akar gigi atas bentuk bayonet ada / tidak buah
- Tang sisa akar giigi seri geraham kecil bawah ada / tidak buah
- Tang gigi geraham bawah ada / tidak buah
- Tang gigi molar tiga bawah ada / tidak buah
 - Tang sisa akar gigi bawah ada / tidak buah
- Tang gigi seri / taring atas anak ada / tidak buah
- Tang gigi seri / taring bawah anak ada / tidak buah
- Tang gigi geraham bawah anak ada / tidak buah
- Tang gigi geraham atas anak ada / tidak buah
- Tang sisa akar gigi atas anak bentuk bayonet ada / tidak buah
- Bein ada / tidak buah
- Cryer ada / tidak buah
- Bone rounger ( tang pemotong tulang ) ada / tidak buah

5. Alat pelengkap pencabut gigi

- Scalpel handle ada / tidak buah

- Scalpel blace ada / tidak buah
- Gunting operasi ada / tidak buah
- Needle holder ada / tidak buah
- Surgery needle ada / tidak buah
- Jarum suntik (Spuit/Citoject (salah satu)) ada / tidak buah

6. Tensi Meter ( Jarum / Digital ) ada / tidak --------

7. Bahan dan obat – obatan

- Bahan tumpatan sementara ada / tidak --------

- Bahan tumpatan tetap ada / tidak --------
- Bahan Lining (Zink phosphate cement dll) ada / tidak --------
- Bahan Dressing (CHKM, TKF, dll) ada / tidak --------
- Eugenol 10 ml ada / tidak --------
- Devitalizing paste ada / tidak --------
- Local anesthetic lidocain 2% dengan
epinephrine ampul 2 ml ada / tidak --------
- Local anesthetic lidocain 2% tanpa
epinephrine ampul 2 ml ada / tidak --------
- Chlor ethyl ( topical anestesi ) ada / tidak --------
- Yodium povidon ada / tidak --------

8. Obat – obatan kegawat daruratan

 - Epinephrine ada / tidak --------
- Antihistamine ( misal : deladryl ) ada / tidak --------
- Anti convulsant ( misal : diazepam ) ada / tidak --------
- Tabung O2 beserta regulator dan selangnya ada / tidak --------

9. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi

- Alat sterilisasi (direbus/ autoclave) ada / tidak --------
- Tempat sampah injak (infeksius/ non infeksius) ada / tidak --------
- Safety box ada / tidak --------
- Poster Kesehatan Gigi dan Mulut ada / tidak --------

10. Penunjang administrasi praktek

- Kartu pasien ada / tidak --------

- Buku register medik ada / tidak --------
- Buku rekam medik ada / tidak --------
- Buku resep ada / tidak --------
- Informed consent ada / tidak --------
- Surat Rujukan ada / tidak --------
- Surat Keterangan Sehat ada / tidak --------
- Kuitansi ada / tidak --------
- MOU pembuangan limbah ada / tidak --------
- MOU dengan Apotik apabila dispensing obat dan
apabila tidak dispensing maka dengan resep luar ada / tidak --------
- Alat Pemadam Kebakaran
( di gantung di dalam ruang praktik ) ada / tidak --------
- MOU kerjasama dengan fasilitas kesehatan ada / tidak --------
( baik BPJS atau Non BPJS )
Panduan Bagi Dokter Gigi/ Dokter Gigi Spesialis PDGI Cabang Jepara Untuk Berpraktik Pada Masa
Pandemi COVID – 19 ( PANTAPRIP )

Yang WAJIB untuk dokter gigi/ dokter gigi spesialis penuhi untuk dapat melakukan praktik baik pada
instansi / klinik / praktik pribadi, yaitu :

1. Pemakaian APD, yang meliputi :

Level 1  Petugas resepsionis
Level 2  Petugas kebersihan
Level3  Dokter gigi dan asisten yang berada dalam ruangan praktik, yaitu: Masker N95, Google,
Hazmat Coverall/ Gown/ Apron, Faceshield, Sarungtangan, Sepatu boot.
2. Desinfeksi alat dan ruangan
Mengetahui alat yang termasuk dalam : critical item, semi critical item, dan non critical item
Contoh desinfeksi :
- Alat – alat gigi : rendam dengan NaOCl 1/100
- Dental unit, handle pintu, sofa, dll : alkohol 70 %
- Ruangan : alkohol spray 70 %
- Lantai : benzalkonium klorida 2 %
- APD jika cuci ulang : rendam detergen 30 menit
- Google dan boot : alkohol 70 %
- Cetakan gigi : povidone iodine 1% / NaOCl 2,5 %
3. Pengaturanpasien
- Penjadwalan pasien dan jumlah pasien diatur
- Screening pasien ,dengan menggunakan thermal gun untuk mengecek suhu pasien dan
memberikan formulir screening untuk diisi oleh pasien
- Pengaturan jaga jarak
- Pemberian separator wall pada meja resepsionis dan meja dokter, dapat berupa : mika / akrilik /
kaca
- Pemberian signage / tanda Protokol Kesehatan (etika batuk, selalu memakai masker kecuali saat
dilakukan Tindakan gigi dan mulut, jarak yang harus dijaga, pembuangan limbah yang
terkontaminasi dalam sampah infeksius, hanya 1 orang (pasien) yang boleh masuk dalam ruangan
kecuali untuk pasien anak boleh ditemani dengan 1 pendamping
- Pasienberkumurdengan povidone iodine 1 % sebelumdilakukan Tindakan perawatangigi dan
mulut
4. Penyediaan tempat cucit angan / Hand sanitizer
5. Peralatan yang ada di dalam ruanganp raktik dokter gigi harus disimpan tertutup untuk
meminimalisir adanya kontaminasi silang
6. Sterilisasi alat
7. Dokter gigi melakukan protokol kesehatan
8. Pada saat pengajuan SIP baru/ perpanjangan SIP, berkas- berkas persyaratan pengajuan SIP Baru/
Perpanjangan SIP harus sudah lengkap
9. Pada saat dilakukan visitasi, jika ternyata ada berkas-berkas, sarana dan prasarana yang belum
lengkap, maka harus segera melengkapi, dan jika sudah dilengkapi, melapor ke tim visitasi.
Selanjutnya tim visitasi melaporkan ke sekretaris Pantaprip.
10. Sebelum 3bulan masa berlaku SIP habis, harus sudah melakukan pengurusan perpanjangan SIP.
11. Pantaprip melakukan visitasi untuk semua yang akan mengajukan SIP baru dan juga perpanjangan
SIP. Tetapi Jika kurang dari 1 tahun telah divisitasi oleh Pantaprip, maka Pantaprip tidak melakukan
visitasi lagi.
 Sebagai contoh :
Kasus 1. Sebelumnya TS sudah mengajukan perpanjangan SIP dan telah dilakukan visitasi oleh
pantaprip dan SIP sudah keluar. Tetapi beberapa bulan setelahnya STR habis dan harus membuat
STR baru, lalu harus membuat SIP baru lagi, maka tidak divisit oleh Pantaprip
Kasus 2. Pada dokter gigi baru yang akan bekerja pada suatu klinik, dan klinik tersebut sudah pernah
divisitasi oleh Tim Pantaprip dalam kurun waktu 1 tahun, maka tidak divisit lagi oleh Pantaprip.
12.Setiap TS yang telah mengajukan berkas pembuatan SIP baru /perpanjangan SIP ke DKK, harap
melaporkan ke sekretariat PDGI (dan fotokan SIP saat sudah jadi).

13.Pada TS yang akan bekerja pada klinik yang ijin kliniknya belum keluar (masih dalam proses
pengurusan), maka TS tetap dapat mengajukan pembuatan SIP dan dapat divisitasi oleh Pantaprip.

14.Pembagian tugas tim visit :

1 orang memeriksa borang-borang alat dan bahan, dan berkas kelengkapan lainnya.
1 orang mengecek alat dan bahan
15.SIP harus ditempel di ruang praktek.

16.Untuk Limbah medis, PDGI berencana akan mengajukan MOU dengan beberapa rumah sakit.
17.Alur TS mengajukan pembuatan SIP baru/ Perpanjangan SIP :

Untuk pengajuan SIP baru untuk TS yang bekerja di klinik BPJS/Non BPJS :

Berkas masuk sekretariat  dalam waktu 1 minggu dilakukan visitasi oleh Pantaprip  berita acara
dibawa TS diberikan ke sekretaris Pantaprip  sekretaris Pantaprip memberikan berita acara, surat
keputusan, borang ke ketua Pantaprip untuk ditandatangani. Selanjutnya TS mengambil berkas ke
ketua Pantaprip (drg Eka) dan dilakukan pembinaan BPPA (oleh drg Eka) dengan membawa FC
MOU dengan klinik tempat akan bekerjasekretariat PDGI.

Untuk pengajuan SIP baru untuk TS yang Praktek Pribadi/Perpanjangan SIP :

Berkas masuk sekretariat  dalam waktu 1 minggu dilakukan visitasi oleh Pantaprip  berita acara
dibawa TS diberikan ke sekretaris Pantaprip  sekretaris Pantaprip memberikan berita acara, surat
keputusan, borang ke ketua Pantaprip untuk ditandatangani  asisten drg Eka memberikan ke
sekretariat PDGI Selanjutnya TS mengambil berkas ke sekretariat PDGI.

1. Kriteria penilaian PANTAPRIP :

Grade A (Wajib, dan jika tidak maka harus dilakukan visitasi ulang )
 1. Alat dan Bahan
-Alat diagnostik dasar, alat untuk cabut gigi anak,dewasa, konservasi baik dan layak
pakai
- Bahan gigi tidak expired
-Tensi Meter (jarum/ digital)
-Alat pembersih karang gigi
2. Tempat dan Fasilitas
- Ruang periksa dan ruang tunggu yang layak dan hygienis
- Kondisi dental unit yang baik dan layak
- Toilet pasien yang layak
- Bahan dan alat untuk desinfektan dan sterilisasi (alat dan ruangan)
- Exhaust Fan
- Vacum aerosol
- APD meliputi : masker, face shield, hazmat, sarung tangan
- Formulir screening pasien
3. Administrasi pendukung kerja :
- kartu pasien
- Rekam Medik
- Resep
- Surat Keterangan Sehat
- Surat Rujukan
- Informed Consent
4. Berkas persyaratan pembuatan SIP/Perpanjangan SIP
Grade B ( kekurangan dapat disusulkan melalui foto/ video, tidak perlu dilakukan visitasi ulang )

1. Sekat akrilik/kaca pada meja dokter/ petugas

2. Tabung pemadam kebakaran (digantung)
3. Sampah medis dan non medis
4. Tissue gantung
5. Safety box
6. Tempat cuci tangan / hand sanitizer
7. Poster Edukasi
8. SIP dokter di ruang praktek
9. Kuitansi
10. Obat kegawatdaruratan
11. Thermal Gun

Berkaitan dengan BPPA :

1. Dokter pengganti harusmemperkenalkan diri jika praktek.
 2. Dokter Pengganti wajib :
- Anggota PDGI Jepara
- Sudah mempunyai SIP di salah satu tempat
- Tidak diperkenankan hanya dengan memiliki STR
- Apabila rutin dengan jadwal tertentu wajib ada SIP di tempat tersebut
3. BPPA menekankan untuk :
- TS taat tehadap aturan PDGI
- Harus mempunyai etika baik terhadap pasien maupun teman sejawat.

-.Hak dan kewajiban dokter gigi harus dijalankan

-Dokter gigi harus dapat saling mem back-up

-Peraturan yang berkenaan dengan dokter pengganti sementara , yaitu

1. Harus anggota PDGI , jepara.

2. Bila bukan anggota PDGI jepara harus ada rekomendasi dari Ketua PDGI Cab. Jepara.

Teknis menyesuaikan (koordinasi dengan skretariat)

3. Tidak cukup hanya memiliki STR tapi sudah memiliki SIP (boleh SIP luar daerah)

4. Bila belum mempunyai tempat dan SIP, dpt dibantu mengurus SIP disalah satu TS yg berkenan,

walaupun tidak menjalankan praktek ditempat tsb dapat dimaklumi.

Pada catatan BPPA ada bbrp tempat yg sedang Operasional TDK SESUAI ketentuan diatas, harap segera
untuk melakukan pembenahan dan koordinasi dg Pengurus PDGI.

Demi ketertiban dan keamanan pelaksanaan Praktek anggota PDGI secara hukum , sewaktu2 Pengurus akan
melakukan Sidak bila dipandang perlu.
 LEMBAR PENGESAHAN

Yang membuat,

-----------------------------------------------

Ketua PANTAP RIP PDGI Cab. Jepara Sekretaris PANTAP RIP PDGI Cab. Jepara

drg. Eka Haryana drg Yunita Karolina,MDSc., Sp KGA

Mengetahui / Menyetujui
Ketua PDGI Cab. Jepara

drg. Dewi Dyah Gayatri

Yang harus disampaikan ke TS yang ingin mengajukan permohonan rekomendasi
SIP:
- Untuk jarum suntik ditaruh pada safety box (untuk jarum spuit tidak boleh di re-capping).
- Tidak diperbolehkan memakai handuk, untukn lap tangan dokter dan pasien.
- Keran wastafel tidak boleh yang diputar.
- Pada kamar mandi, diberi tambahan handle emergency (diperuntukkan bagi pasien disability/
lansia).
- Untuk tempat sampah harus menggunakan model injak.
- Untuk tempat sampah infeksius kantong plastik warna kuning, sedangkan untuk sampah non-
infeksius, kantong plastik warna hitam.
- Pengajuan SIP dapat dilakukan di wilayah manapun (tidak tergantung kecamatan).
- Pelayanan jasa medis tidak boleh diiklankan baik dengan baliho, poster, surat kabar, famlet di jalan –
jalan, radio dll.
- Sterilisasi menggunakan sterilisasi basah, baru kemudian disimpan di sterilisasi kering, disarankan
memiliki sterilisasi uap / autoclave.
- Jika dalam pembuatan MOU pengelolaan limbah mengalami masalah perijinan (disarankan MOU
dengan puskesmas setempat , dengan perusahaan pengelolaan limbah medis resmi dan
disampaikan ke DKK, ( menyertakan foto copy MOU limbah tersebut dalam berkas borang ke DKK).
- Surat rekomendasi SIP ( pembuatan SIP baru maupun perpanjangan SIP baik praktik pribadi,
instansi pemerintah dan sarana kesehatan publik seperti klinik mandiri, klinik pratama dan rumah
sakit ) dari PDGI Cab. Jepara baru akan di tandatangani Ketua PDGI Cab. Jepara dan dikeluarkan
oleh sekretariat PDGI Cab. Jepara apabila TS dokter gigi yang bersangkutan sudah membawa Surat
Pernyataan Pengesahan menolak / menerima yang di keluarkan oleh tim Pantaprip PDGI Cab.
Jepara ke sekretarian PDGI cabang Jepara untuk selanjutnya dibuatkan surat rekomendasi.
- Semua borang yang sudah di isi lengkap dan surat rekomendasi serta persyaratan lain bisa dilirim ke
Mall Pelayanan Umum Penda Jepara di bagia perijinan, untuk selanjutnya diproses oleh DKK.
- Untuk foto SIP memakai jas PDGI mohon TS drg melihat syarat pengajuan ke DKK.
- Alamat email dan No tlp Ts drg wajib disertakan.
PERSYARATAN PENGAJUAN PEMBUATAN SIP BARU DARI DKK (TERBARU),
UNTUK YANG BERKERJA PADA FASYANKES

 Surat permohonan SIP dari TS kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jepara ( ada di borang
PDGI Cab. Jepara ).
 STR legalisir asli dari Konsil Kedokteran Indonesia.
 Surat keterangan berkerja dari pimpinan di fasilitas pelayanan kesehatan ( fasyankes ) untuk TS yang
praktik di Klinik, Puskesmas dan RS, dilampirkan daftar dokter / drg / dr dan drg spesialis yang
berpraktik di tempat tersebut berserta nomer SIP dan tanggal terbit SIP nya ( borang / form daftar
dokter dari klinik, puskesmas atau RS mohon meminta pada tempat praktik masing – masing ).
 Surat rekomendasi dari organisasi profesi, sesuai dengan tempat praktik.
 FC. Ijasah legalisir dokter gigi 1 lembar.
 Surat keterangan sehat dari tim medis IDI atau fasyankes pemerintah ( Cap dokter dan NIP – nya ).
 FC. KTP yang masih berlaku 1 lembar.
 FC. Kartu Tanda Anggota Profesi 1 lembar.
 FC. Izin operasional Fasyankes / Klinik.
 Surat pernyataan mempunyai tempat praktik untuk praktik pribadi (ada di borang PDGI Cab.
Jepara).
 Cek list daftar isian sarana prasarana ( ada di borang PDGI Cab. Jepara quisioner ).
 Pas Foto berlatar belakang merah memakai jas PDGI dengan kemeja atau blues ) 4x6 2 lembar.
 Jika pengajuan SIP ke -2 atau ke - 3 melampirkan SIP ke – 1 atau ke – 2 ( semua SIP yang dimiliki
sebelumnya ).
 Jika memperpanjang melampirkan SIP yang lama.
 Jika tenaga Puskesmas non ASN melampirkan foto copy MOU ( perjanjian kerja ), untuk yang
berkerja di Puskesmas atau instansi pemerintah.
 Foto copy MOU pengelolahan limbah, 1 lembar.
 Foto copy daftar dokter ( dokter gigi dan dokter spesialis ) yang bekerja di fasyankes tempat TS
berkerja lengkap dengan No. Induk jika ada dan ditandatangan pemilik fasyankes.
 Untuk fasyankes berupa klinik umum dan pratama mohon menyertakan surat keterangan dari
Puskesmas yang daerah kerjanya meliputi lokasi klinik tersebut ( lihat borang kepada ka. Puskes ).
 Berkas lengkap di map warna hijau.
 Syarat – syarat yang lain bisa di lihat di borang yang sudah di bagikan.
PERSYARATAN PENGAJUAN PEMBUATAN SIP BARU DARI DKK (TERBARU),
UNTUK YANG PRAKTIK MANDIRI

 Surat permohonan SIP dari TS kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jepara ( ada di borang
PDGI Cab. Jepara ).
 STR legalisir asli dari Konsil Kedokteran Indonesia.
 Surat pernyataan mempunyai tempat praktik untuk praktik pribadi ( ada di borang PDGI Cab. Jepara ).
 Surat rekomendasi dari organisasi profesi, sesuai dengan tempat praktik.
 FC. Ijasah legalisir dokter gigi 1 lembar.
 Surat keterangan sehat dari tim medis IDI atau fasyankes pemerintah ( Cap dokter dan NIP – nya ).
 FC. KTP yang masih berlaku 1 lembar.
 FC. Kartu Tanda Anggota Profesi 1 lembar.
 Cek list daftar isian sarana prasarana ( ada di borang PDGI Cab. Jepara quisioner ).
 Pas Foto berlatar belakang merah memakai jas PDGI dengan kemeja atau blues ) 4x6 2 lembar.
 Jika pengajuan SIP ke -2 atau ke - 3 melampirkan SIP ke – 1 atau ke – 2 ( semua SIP yang dimiliki
sebelumnya ).
 Jika memperpanjang melampirkan SIP yang lama.
 FC MOU dengan apotik jika praktik pribadi, jika fasyankes atau instansi pemerintah menyertakan foto
copy apoteker yang berkerja disana, 1 lembar.
 FC MOU pengelolahan limbah, 1 lembar.
 Berkas lengkap di map warna hijau.
 Surat keterangan rekomendasi tempat praktik dari Puskesmas setempat ( ada di borang PDGI Cab.
Jepara ).
 Denah ruangan praktik lengkap dengan ukuran masing – masing ruangan yang di miliki di ketik dan di
beri tanda arah mata angin. ( tidak tulis tangan ).
 Denah lokasi praktik dengan gambaran dari google maps.
 Surat pernyataan bersedia mengirim laporan tiap bulan ke puskesmas.

Demikian mohon menjadi periksa dan terimakasih atas perhatian dan kerjasama TS drg anggota PDGI Cab.
Jepara.
PERSYARATAN PENGAJUAN PERPANJANGAN SIP DARI DKK (TERBARU)
 Mohon di lihat kembali di syarat – syarat pembuatan SIP baru baik yang berpraktik fasyankes
dan mandiri ( sama persyaratannya ).
 Syarat sama seperti pengajuan SIP baru hanya pada keterangan perihal di ganti dengan
perpanjangan SIP.
 Menyertakan FC SIP lama sebanyak 1 lembar.
 Dilakukan visitasi oleh PDGI Cab. Jepara dan DKK.
 Pengajuan perpanjangan dilakukan sebaiknya satu – dua bulan sebelum masa berlaku habis.

PERSYARATAN PENGAJUAN PENCABUTAN SIP DARI DKK (TERBARU)

 Surat rekomendasi pencabutan SIP dari organisasi Profesi PDGI Cab. Jepara.
 Surat permohonan yang di tujukan ke Ka. Dinas Kesehatan Kabupaten Jepara ( bisa lihat borang di
awal. Pada lembar yang ditujukan ke Ka. Dinas pada bagian tujuan di ganti dengan pencabutan
dan tulisan syarat – syarat / lampiran yang disertakan mohon dihapus oleh TS masing – masing
karena syaratnya berbeda ).
 Surat pernyataan dari yang TS bersangkutan ( pada tanda tangan di beri materai 6000 ).
 Surat keterangan dari fasyankes ( tempat TS tersebut berkerja apabila berkerja pada klinik, RS atau
instansi).
 Apabila TS membuka praktik pribadi tidak perlu menyertakan keterangan dari fasyankes.
 SIP lama yang akan di cabut. ( mohon di bawa SIP yang asli selain foto copy 1 lembar ).
 FC KTP.
 Surat keterangan pencabutan dari instansi atau fesyankes yang lama ( akan di cabut ).
 CATATAN UNTUK TS ANGGOTA PDGI CAB. JEPARA DAN TS ANGGOTA
PDGI CAB LAIN YANG INGIN BERPRAKTIK DI WILAYAH KERJA
DGI CAB JEPARA,( TATA CARA PENGISIAN BORANG )
1. Untuk lembar / borang surat permohon baik yang ditujukan untuk Kepala Dinas Kesehatan Kab. Jepara
dan Kepala Puskesmas, di bagian perihal agar disesuaikan dengan keperluan TS.
Misal :
a. TS ingin mengajukan permohonan pembuatan SIP baru, maka di bagian perihal di isi :
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Dokter Gigi / Dokter Gigi Spesialis.
b. TS ingin mengajukan permohonan perubahan hari dan jam praktek SIP yang sudah dimiliki sebelumnya,
( masih di tempat yang sama, tetapi jam dan hari praktik berbeda ), maka di bagian perihal di isi :
Perihal : Permohonan Perubahan Hari dan Jam Surat Izin Praktik Dokter Gigi / Dokter Gigi Spesialis.
c. Ts ingin mengajukan pencabutan SIP yang sudah di miliki sebelumnya,maka dibagian perihal di isi :
Perihal : Permohonan Pencabutan SIP ( yang diisi atau diserahkan ke DKK hanya yang untuk Kepala
Dinas kesehatan Kab. Jepara dan rekomendasi dari PDGI Cab. Jepara saja, sedangklan borang
yang lain tidak digunakan )
d. TS ingin mengajukan permohonan perpanjangan SIP yang sudah dimiliki sabelumnya, ( masih di tempat
yang sama ), maka di bagian perihal di isi :
Perihal : Permohonan Perpanjangan SIP.
2. Foto wajib memakai kemeja / blous lengkap dengan jas PDGI Ungu tidak diperkenankan memakai kaus.
Foto berlatar belakang merah.
3. Untuk denah lokasi tempat praktek, dimohon menggunakan print out dari google map.
4. Untuk denah ruangan / tempat praktik, dimohon agar di buat lengkap dengan ukuran yang sebenarnya
beserta ruangan – ruangan yang lain yang ada dalam tempat praktik tersebut ( jika ada ) dan ke ketik rapi
bukan gambar / tulisan tangan.
5. Biaya administrasi ke sekretariat yang di tetapkan mulai 1 Mei 2019 oleh PDGI Cab. Jepara sebagai
berikut :
a. Permohonan pembuatan / pencabutan / perubahan alamat, hari dan jam praktek TS drg umum anggota
PDGI Cab. Jepara sebesar Rp. 100.000; / tempat.
b. Permohonan pembuatan / pencabutan / perubahan alamat, hari dan jam praktek TS drg spesialis
anggota PDGI Cab. Jepara sebesar Rp. 300.000; / tempat.
c. Permohonan pembuatan / pencabutan / perubahan alamat hari dan jam praktek TS drg diluar anggota
PDGI Cab. Jepara ( baik umum dan spesialis ) yang akan berpraktik di wilayah kerja PDGI Cab. Jepara
sebesar Rp. 500.000 / tempat.
6. Biaya visitasi tim peninjau Pantaprip yang di tetapkan dalam rapat PDGI Cab Jepara pada tanggal
9 Oktober 2019 sebesar Rp. 150. 000, untuk TS anggota PDGI Cab. Jepara dan untuk TS anggota di luar
wilayah PDGI Cab. Jepara Rp. 250.000/ tempat .
Mohon pembayaran biaya administrasi dan visitasi ditransfer ke Rek. PDGI Cab. Jepara Bank
Mandiri No. Rekening 1350091916161. Dan setelah melakukan transfer mohon kanfirmasi ke
Bendahara PDGI Cab. Jepara drg. Anggiasari 081297609191

7. Stop map yang digunakan untuk menyerahkan borang ke Dinas Kesehatan Kabupaten Jepara, berwarna
hijau.
Atas perhatian dan kerjasama Ts drg. Kami ucapkan terimakasih.
 Untuk pembuatan surat permohonan semua rekomendasi yang di ajukan ke PDGI cab Jepara
mohon disesuaikan dengan tata cara penulisan surat resmi adapun yang tertera di bawah ini hanya
acuan inti isi dari surat permohonan tersebut, karena data inilah yang akan dicantumkan di surat
rekomendasi PODGI Cab. Jepara untuk DKK, sesuai dengan arahan bagian perijinan DKK, jadi
bukan di print dan langsung di isi begitu saja, data di isi dengan lengkap dan jelas.
Mohon perhatian TS terimakasih.

PENGAJUAN SURAT REKOMENDASI PEMBUATAN SIP KE PDGI CAB.JEPARA

Mohon membuat surat permohonan rekomendasi pembuatan SIP baru yang di tujukan kepada ketua PDGI
cab. Jepara
Yang isinya :
Nama Lengkap dengan gelar :
Tempat / Tanggal Lahir :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alumni dan tahun lulus :
NIP / NRP / PTT :
Nomor STR :
Nomor Serkom :
NPA PDGI :
Alamat Rumah dan kode pos :
HP / Tlp :
Alamat e-mail :
Untuk tempat praktik ke :
Alamat, jam, hari dan no SIP praktik :
Yang dimiliki sebelumnya ( bila ada dan berurutan)
Alamat, jam, hari praktik yang akan :
Diajukan

Syarat administratif ke sekretariat PDGI Cab. Jepara

Surat permohonan rekomendasi yang ditujukan untuk ketua PDGI Cab. Jepara, perihal sesuai dengan
keperluan.
Foto copy ijasah 1 lbr
Foto copy STR yang masih berlaku 1 lembar
Foto copy serkom yang masih berlaku 1 lembar
Pas foto 4x6 1 lembar
Biaya administrasi ke sekretariat yang di tetapkan mulai 1 Mei 2019 oleh PDGI Cab. Jepara sebagai
berikut :
a. Permohonan pembuatan / pencabutan / perubahan alamat, hari dan jam praktek TS drg umum anggota
PDGI Cab. Jepara sebesar Rp. 100.000; / tempat.
b. Permohonan pembuatan / pencabutan / perubahan alamat, hari dan jam praktek TS drg spesialis
anggota PDGI Cab. Jepara sebesar Rp. 300.000; / tempat.
c. Permohonan pembuatan / pencabutan / perubahan alamat hari dan jam praktek TS drg diluar anggota
PDGI Cab. Jepara ( baik umum dan spesialis ) yang akan berpraktik di wilayah kerja PDGI Cab. Jepara
sebesar Rp. 500.000 / tempat.
Biaya visitasi tim peninjau Pantaprip yang di tetapkan dalam rapat PDGI Cab Jepara pada tanggal
9 Oktober 2019 sebesar Rp. 150. 000, untuk TS anggota PDGI Cab. Jepara dan untuk TS anggota di luar
wilayah PDGI Cab. Jepara Rp. 250.000/ tempat .

Mohon pembayaran biaya administrasi dan visitasi ditransfer ke Rek. PDGI Cab. Jepara Bank
Mandiri No. Rekening 1350091916161. Dan setelah melakukan transfer mohon kanfirmasi ke
Bendahara PDGI Cab. Jepara drg. Anggiasari 081297609191
 PENGAJUAN SURAT REKOMENDASI PERPANJANGAN SIP KE PDGI
CAB.JEPARA

Mohon membuat surat permohonan rekomendasi perpanjangan SIP baru yang di tujukan kepada ketua PDGI cab.
Jepara yang isinya :
Nama Lengkap dengan gelar :
Tempat / Tanggal Lahir :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alumni dan tahun lulus :
NIP / NRP / PTT :
Nomor STR :
Nomor Serkom :
NPA PDGI :
Alamat Rumah dan kode pos :
HP / Tlp :
Alamat e-mail :
Untuk tempat praktik ke :
Alamat, jam, hari dan no SIP praktik :
Yang dimiliki sebelumnya( bila ada dan berurutan)
Alamat, jam, hari praktik yang akan :
Diajukan

Syarat administratif ke sekretariat PDGI Cab. Jepara

Surat permohonan rekomendasi yang ditujukan untuk ketua PDGI Cab. Jepara, perihal sesuai dengan
keperluan.
Foto copy ijasah 1 lbr
Foto copy STR yang masih berlaku 1 lembar
Foto copy serkom yang masih berlaku 1 lembar
Pas foto 4x6 1 lembar
Biaya administrasi ke sekretariat yang di tetapkan mulai 1 Mei 2019 oleh PDGI Cab. Jepara sebagai
berikut :
a. Permohonan pembuatan / pencabutan / perubahan alamat, hari dan jam praktek TS drg umum anggota
PDGI Cab. Jepara sebesar Rp. 100.000; / tempat.
b. Permohonan pembuatan / pencabutan / perubahan alamat, hari dan jam praktek TS drg spesialis
anggota PDGI Cab. Jepara sebesar Rp. 300.000; / tempat.
c. Permohonan pembuatan / pencabutan / perubahan alamat hari dan jam praktek TS drg diluar anggota
PDGI Cab. Jepara ( baik umum dan spesialis ) yang akan berpraktik di wilayah kerja PDGI Cab. Jepara
 sebesar Rp. 500.000 / tempat.
Biaya visitasi tim peninjau Pantaprip yang di tetapkan dalam rapat PDGI Cab Jepara pada tanggal
9 Oktober 2019 sebesar Rp. 150. 000, untuk TS anggota PDGI Cab. Jepara dan untuk TS anggota di luar
wilayah PDGI Cab. Jepara Rp. 250.000/ tempat .

Mohon pembayaran biaya administrasi dan visitasi ditransfer ke Rek. PDGI Cab. Jepara Bank
Mandiri No. Rekening 1350091916161. Dan setelah melakukan transfer mohon kanfirmasi ke
Bendahara PDGI Cab. Jepara drg. Anggiasari 081297609191

PENGAJUAN SURAT REKOMENDASI PENCABUTAN SIP KE PDGI CAB.JEPARA

Mohon membuat surat permohonan rekomendasi pencabutan SIP yang di tujukan kepada ketua PDGI cab. Jepara
Yang isinya :
Nama Lengkap dengan gelar :
Tempat / Tanggal Lahir :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alumni dan tahun lulus :
NIP / NRP / PTT :
Nomor STR :
Nomor Serkom :
NPA PDGI :
Alamat Rumah dan kode pos :
HP / Tlp :
Alamat e-mail :
Pencabutan SIP yang ke berapa :
Alamat, jam, hari dan no SIP praktik :
Yang dimiliki sebelumnya( bila ada dan berurutan)
Alamat, hari dan jam SIP yang :
akan di cabut

Syarat administratif ke sekretariat PDGI Cab. Jepara

Surat permohonan rekomendasi yang ditujukan untuk ketua PDGI Cab. Jepara, perihal sesuai dengan
keperluan.
Foto copy ijasah 1 lbr
Foto copy STR yang masih berlaku 1 lembar
Foto copy serkom yang masih berlaku 1 lembar
Pas foto 4x6 1 lembar
Biaya administrasi ke sekretariat yang di tetapkan mulai 1 Mei 2019 oleh PDGI Cab. Jepara sebagai
berikut :
a. Permohonan pembuatan / pencabutan / perubahan alamat, hari dan jam praktek TS drg umum anggota
PDGI Cab. Jepara sebesar Rp. 100.000; / tempat.
b. Permohonan pembuatan / pencabutan / perubahan alamat, hari dan jam praktek TS drg spesialis
anggota PDGI Cab. Jepara sebesar Rp. 300.000; / tempat.
c. Permohonan pembuatan / pencabutan / perubahan alamat hari dan jam praktek TS drg diluar anggota
PDGI Cab. Jepara ( baik umum dan spesialis ) yang akan berpraktik di wilayah kerja PDGI Cab. Jepara
sebesar Rp. 500.000 / tempat.
Mohon pembayaran biaya administrasi dan visitasi ditransfer ke Rek. PDGI Cab. Jepara Bank
Mandiri No. Rekening 1350091916161. Dan setelah melakukan transfer mohon kanfirmasi ke
Bendahara PDGI Cab. Jepara drg. Anggiasari 081297609191
PENGAJUAN SURAT REKOMENDASI PERUBAHAN ALAMAT, HARI DAN JAM
PRAKTIK SIP KE PDGI CAB. JEPARA.

Mohon membuat surat permohonan rekomendasi perubahan alamat, hari dan jam praktik SIP yang ditujukan ke ketua
PDGI cab. Jepara. Yang isinya :
Nama Lengkap dengan gelar :
Tempat / Tanggal Lahir :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alumni dan tahun lulus :
NIP / NRP / PTT :
Nomor STR :
Nomor Serkom :
NPA PDGI :
Alamat Rumah dan kode pos :
HP / Tlp :
Alamat e-mail :
Alamat, hari dan No. SIP yang dimiliki sebelumnya ( jika ada sebelumnya, lengkap dan berurutan. Jika belum punya
baru pertama kali tidak perlu di isi ) :
Perubahan SIP yang ke berapa :
Alamat dan hari SIP yang akan dirubah:

Syarat administratif ke sekretariat PDGI Cab. Jepara

Surat permohonan rekomendasi yang ditujukan untuk ketua PDGI Cab. Jepara, perihal sesuai dengan
keperluan.
Foto copy ijasah 1 lbr
Foto copy STR yang masih berlaku 1 lembar
Foto copy serkom yang masih berlaku 1 lembar
Pas foto 4x6 1 lembar
Biaya administrasi ke sekretariat yang di tetapkan mulai 1 Mei 2019 oleh PDGI Cab. Jepara sebagai
berikut :
a. Permohonan pembuatan / pencabutan / perubahan alamat, hari dan jam praktek TS drg umum anggota
PDGI Cab. Jepara sebesar Rp. 100.000; / tempat.
b. Permohonan pembuatan / pencabutan / perubahan alamat, hari dan jam praktek TS drg spesialis
anggota PDGI Cab. Jepara sebesar Rp. 300.000; / tempat.
c. Permohonan pembuatan / pencabutan / perubahan alamat hari dan jam praktek TS drg diluar anggota
PDGI Cab. Jepara ( baik umum dan spesialis ) yang akan berpraktik di wilayah kerja PDGI Cab. Jepara
sebesar Rp. 500.000 / tempat.
Biaya visitasi tim peninjau Pantaprip yang di tetapkan dalam rapat PDGI Cab Jepara pada tanggal
9 Oktober 2019 sebesar Rp. 150. 000, untuk TS anggota PDGI Cab. Jepara dan untuk TS anggota di luar
wilayah PDGI Cab. Jepara Rp. 250.000/ tempat .

Mohon pembayaran biaya administrasi dan visitasi ditransfer ke Rek. PDGI Cab. Jepara Bank
Mandiri No. Rekening 1350091916161. Dan setelah melakukan transfer mohon kanfirmasi ke
Bendahara PDGI Cab. Jepara drg. Anggiasari 081297609191

PENGAJUAN SURAT REKOMENDASI PERUBAHAN HARI DAN JAM PRAKTIK

SIP KE PDGI CAB. JEPARA ( ALAMAT MASIH SAMA )

Mohon membuat surat permohonan rekomendasi perubahan alamat, hari dan jam praktik SIP yang ditujukan ke ketua
PDGI cab. Jepara. Yang isinya :
Nama Lengkap dengan gelar :
Tempat / Tanggal Lahir :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alumni dan tahun lulus :
NIP / NRP / PTT :
Nomor STR :
Nomor Serkom :
NPA PDGI :
Alamat Rumah dan kode pos :
HP / Tlp :
Alamat e-mail :
Alamat, hari dan No. SIP yang dimiliki sebelumnya ( jika ada sebelumnya, lengkap dan berurutan. Jika belum punya
baru pertama kali tidak perlu di isi ) :
Perubahan SIP yang ke berapa :
Alamat dan hari SIP yang akan dirubah:

Syarat administratif ke sekretariat PDGI Cab. Jepara

Surat permohonan rekomendasi yang ditujukan untuk ketua PDGI Cab. Jepara, perihal sesuai dengan
keperluan.
Foto copy ijasah 1 lbr
Foto copy STR yang masih berlaku 1 lembar
Foto copy serkom yang masih berlaku 1 lembar
Pas foto 4x6 1 lembar
Biaya administrasi ke sekretariat yang di tetapkan mulai 1 Mei 2019 oleh PDGI Cab. Jepara sebagai
berikut :
a. Permohonan pembuatan / pencabutan / perubahan alamat, hari dan jam praktek TS drg umum anggota
PDGI Cab. Jepara sebesar Rp. 100.000; / tempat.
b. Permohonan pembuatan / pencabutan / perubahan alamat, hari dan jam praktek TS drg spesialis
anggota PDGI Cab. Jepara sebesar Rp. 300.000; / tempat.
c. Permohonan pembuatan / pencabutan / perubahan alamat hari dan jam praktek TS drg diluar anggota
PDGI Cab. Jepara ( baik umum dan spesialis ) yang akan berpraktik di wilayah kerja PDGI Cab. Jepara
sebesar Rp. 500.000 / tempat.

Mohon pembayaran biaya administrasi dan visitasi ditransfer ke Rek. PDGI Cab. Jepara Bank
Mandiri No. Rekening 1350091916161. Dan setelah melakukan transfer mohon kanfirmasi ke
Bendahara PDGI Cab. Jepara drg. Anggiasari 081297609191
 PENGAJUAN SURAT REKOMENDASI PINDAH KEANGGOTAAN DARI PDGI CAB. JEPARA
KE CAB. PDGI LAINNYA

Mohon membuat surat permohonan rekomendasi pindah keanggotaan ke cab. PDGI lainnya yang ditujukan ke ketua
PGI cab. Jepara. Yang isinya :
Nama Lengkap dengan gelar :
Tempat / Tanggal Lahir :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alumni dan tahun lulus :
NIP / NRP / PTT :
Nomor STR :
Nomor Serkom :
NPA PDGI :
Alamat Rumah dan kode pos :
HP / Tlp :
Alamat e-mail :
Pindah ke cab. PDGI mana :
Alamat yang baru ( jika sdh ada ) :

MENYERTAKAN
Surat pernyataan dari instansi atau tempat berkerja ( selain praktik pribadi ) yang menyatakan TS berkerja pada
instansi atau tempat berkerja tersebut di wilayah kerja PDGI Cab, lain
Catatan : untuk pindah keanggotaan dan TS sudah memiliki SIP di wilayah kerja PDGI Cab. Jepara maka TS tersebut
harus membuat surat permohonan rekomendasi pencabutan SIP dahulu untuk ambil STR ke DKK dan membuat surat
permohonan rekomendasi pindah cabang yang ditujukan ke ketua PDGI Cab. Jepara.
Apabila hanya pindah keanggotaan tetapi masih berpraktik di wilayah PDGI Cab. Jepara maka di beri tambahan
keterangan pada lembar isian di atas , yaitu : ( mohon semua SIP disebutkan dengan lengkap dan jelas karena data
inilah yang akan di cantumkan pada rekomendasi pindah keanggotaan
Alamat praktik
Hari dan jam praktik
No SIP

Syarat administratif ke sekretariat PDGI Cab. Jepara

Surat permohonan rekomendasi yang ditujukan untuk ketua PDGI Cab. Jepara, perihal sesuai dengan
keperluan.
Foto copy ijasah 1 lbr
Foto copy STR yang masih berlaku 1 lembar
Foto copy serkom yang masih berlaku 1 lembar
Pas foto 4x6 1 lembar
Biaya administrasi ke sekretariat yang di tetapkan mulai 1 Mei 2019 oleh PDGI Cab. Jepara sebagai
berikut :
a. Permohonan pembuatan / pencabutan / perubahan alamat, hari dan jam praktek TS drg umum anggota
PDGI Cab. Jepara sebesar Rp. 100.000; / tempat.
b. Permohonan pembuatan / pencabutan / perubahan alamat, hari dan jam praktek TS drg spesialis
anggota PDGI Cab. Jepara sebesar Rp. 300.000; / tempat.
c. Permohonan pembuatan / pencabutan / perubahan alamat hari dan jam praktek TS drg diluar anggota
PDGI Cab. Jepara ( baik umum dan spesialis ) yang akan berpraktik di wilayah kerja PDGI Cab. Jepara
sebesar Rp. 500.000 / tempat.

Mohon pembayaran biaya administrasi dan visitasi ditransfer ke Rek. PDGI Cab. Jepara Bank
Mandiri No. Rekening 1350091916161. Dan setelah melakukan transfer mohon kanfirmasi ke
Bendahara PDGI Cab. Jepara drg. Anggiasari 081297609191

PENGAJUAN SURAT REKOMENDASI PDGI CAB. JEPARA UNTUK ANGGOTA YANG AKAN
PRAKTIK DI WILAYAH KERJA PDGI CAB. LAIN

Mohon membuat surat permohonan rekomendasi pindah keanggotaan ke cab. PDGI lainnya yang ditujukan ke ketua
PGI cab. Jepara. Yang isinya :
Nama Lengkap dengan gelar :
Tempat / Tanggal Lahir :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alumni dan tahun lulus :
NIP / NRP / PTT :
Nomor STR :
Nomor Serkom :
NPA PDGI :
Alamat Rumah dan kode pos :
HP / Tlp :
Alamat e-mail :

MENYERTAKAN
Surat pernyataan dari instansi atau tempat berkerja ( selain praktik pribadi ) yang menyatakan TS berkerja pada
instansi atau tempat berkerja tersebut di wilayah kerja PDGI Cab, lain
Syarat administratif ke sekretariat PDGI Cab. Jepara
Surat permohonan rekomendasi yang ditujukan untuk ketua PDGI Cab. Jepara, perihal sesuai dengan
keperluan.
Foto copy ijasah 1 lbr
Foto copy STR yang masih berlaku 1 lembar
Foto copy serkom yang masih berlaku 1 lembar
Pas foto 4x6 1 lembar
Biaya administrasi ke sekretariat yang di tetapkan mulai 1 Mei 2019 oleh PDGI Cab. Jepara sebagai
berikut :
a. Permohonan pembuatan / pencabutan / perubahan alamat, hari dan jam praktek TS drg umum anggota
PDGI Cab. Jepara sebesar Rp. 100.000; / tempat.
b. Permohonan pembuatan / pencabutan / perubahan alamat, hari dan jam praktek TS drg spesialis
anggota PDGI Cab. Jepara sebesar Rp. 300.000; / tempat.
c. Permohonan pembuatan / pencabutan / perubahan alamat hari dan jam praktek TS drg diluar anggota
PDGI Cab. Jepara ( baik umum dan spesialis ) yang akan berpraktik di wilayah kerja PDGI Cab. Jepara
sebesar Rp. 500.000 / tempat.

Mohon pembayaran biaya administrasi dan visitasi ditransfer ke Rek. PDGI Cab. Jepara Bank
Mandiri No. Rekening 1350091916161. Dan setelah melakukan transfer mohon kanfirmasi ke
Bendahara PDGI Cab. Jepara drg. Anggiasari 081297609191
PENGAJUAN SURAT REKOMENDASI PDGI CAB. JEPARA KE DKK UNTUK ANGGOTA PDGI
CAB. LAIN YANG AKAN PRAKTIK DI WILAYAH KERJA PDGI CAB. JEPARA

Mohon membuat surat permohonan rekomendasi pindah keanggotaan ke cab. PDGI lainnya yang ditujukan ke ketua
PGI cab. Jepara. Yang isinya :
Nama Lengkap dengan gelar :
Tempat / Tanggal Lahir :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alumni dan tahun lulus :
NIP / NRP / PTT :
Nomor STR :
Nomor Serkom :
NPA PDGI :
Alamat Rumah dan kode pos :
HP / Tlp :
Alamat e-mail :

MENYERTAKAN
1. Surat rekomendasi dari PDGI Cabang. Asal yang ditujukan kepada ketua PDGI Cab. Jepara yang menyatakan
bahwa anggotanya tersebut menumpang praktik di wilayah kerja PDGI Cab. Jepara
2. Surat pernyataan dari instansi atau tempat berkerja ( selain praktik pribadi ) yang menyatakan TS berkerja pada
instansi atau tempat berkerja tersebut di wilayah kerja PDGI Cab. Jepara.
3. Untuk anggota PDGI Cab. lain hanya diperkenankan mempunyai satu tempat praktik ( 1 SIP ) di wilayah PDGI
Cab. Jepara

Syarat administratif ke sekretariat PDGI Cab. Jepara

Surat permohonan rekomendasi yang ditujukan untuk ketua PDGI Cab. Jepara, perihal sesuai dengan
keperluan.
Foto copy ijasah 1 lbr
Foto copy STR yang masih berlaku 1 lembar
Foto copy serkom yang masih berlaku 1 lembar
Pas foto 4x6 1 lembar
Biaya administrasi ke sekretariat yang di tetapkan mulai 1 Mei 2019 oleh PDGI Cab. Jepara sebagai
berikut :
a. Permohonan pembuatan / pencabutan / perubahan alamat, hari dan jam praktek TS drg umum anggota
PDGI Cab. Jepara sebesar Rp. 100.000; / tempat.
b. Permohonan pembuatan / pencabutan / perubahan alamat, hari dan jam praktek TS drg spesialis
anggota PDGI Cab. Jepara sebesar Rp. 300.000; / tempat.
c. Permohonan pembuatan / pencabutan / perubahan alamat hari dan jam praktek TS drg diluar anggota
 PDGI Cab. Jepara ( baik umum dan spesialis ) yang akan berpraktik di wilayah kerja PDGI Cab. Jepara
sebesar Rp. 500.000 / tempat.
Biaya visitasi tim peninjau Pantaprip yang di tetapkan dalam rapat PDGI Cab Jepara pada tanggal
9 Oktober 2019 sebesar Rp. 150. 000, untuk TS anggota PDGI Cab. Jepara dan untuk TS anggota di luar
wilayah PDGI Cab. Jepara Rp. 250.000/ tempat .

Mohon pembayaran biaya administrasi dan visitasi ditransfer ke Rek. PDGI Cab. Jepara Bank
Mandiri No. Rekening 1350091916161. Dan setelah melakukan transfer mohon kanfirmasi ke
Bendahara PDGI Cab. Jepara drg. Anggiasari 081297609191