Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik (SIP)

Di Sarana Kesehatan.
Dokter Umum / Gigi / Spesialis
Kepada Yth: Kepala Dinas Penanaman Modal
Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten
Tangerang
Di
Tigaraksa

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama Lengkap : dr. Edho Nugroho
Alamat : Jl. Raya Kelutum Km 13 RT/RW Kel. Pasar Pino Kec. Pino Raya
Tempat, tanggal lahir : PS Pino, 26 Juni 1996
Jenis kelamin : Laki – Laki
Tahun Lulusan : 2021
Nomor STR : 1811100122241381
Nomor rekomendasi OP : 103/1018/SRIP.1/A/DU/03/2023
Status Kepegawaian : PKWTT (Perjanjian Kerja Waktu Tidak Tertentu)/ PKWT (Perjanjian Kerja Waktu
Tertentu)/PNS/CPNS
*coret yang tidak perlu
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik ( SIP ) untuk tempat praktik yang ke
1 ( Satu ) dengan alamat di :
1. Sarana / Pribadi RS Mitra Husada
Jalan : Jl. Raya Kampung Melayu Barat No. 11 A,
Kel : Kec. Kampung Melayu Barat Kel. Teluknaga
Hari : Senin – Jum’at
Jam praktik : 14.00 – 21.00
2. Sarana / Pribadi
Jalan : ..............................................................................................................................
Kel : ..............................................................................................................................
Hari : ...............................................................................................................................
Jam praktik : ..............................................................................................................................
Dan sudah mempunyai SIP di alamat :
a. Sarana / Pribadi ………………………………………………………………….
Jalan : …………………………………………………………….
Kel : …………………………………………………………..
Hari : …………………………………………………………………………
Jam praktik : ………………………………………………………………..
b. Sarana / Pribadi ………………………………………………………………….
Jalan : …………………………………………………………………………….
Kel : …………………………………………………………………………..
angerangHari : ……………………………………………………………………………
Jam praktik : ……………………………………………………………………..
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :
1. Surat Keterangan Domisili (Asli)
2. Foto Copy SIP Pertama/Kedua (SIP yang sudah dimiliki) / Surat Pernyataan tidak memiliki
SIP Kedua dan Ketiga (diatas materai 10.000)
3. Surat persetujuan dari atasan langsung bagi Dokter dan Dokter Gigi yang bekerja pada
instansi/fasilitas pelayanan kesehatan pemerintah atau pada instansi/fasilitas pelayanan
kesehatan lain secara purna waktu
4. Pas Foto Berwarna ukuran 4x6
5. Surat rekomendasi dari organisasi profesi, sesuai tempat praktek (Asli)
6. Surat Keterangan dari sarana pelayanan kesehatan tempat praktik (Asli)
7. Foto kopi Ijasah Dokter umum / dokter Gigi / dokter Spesialis
8. Foto kopi Surat Tanda Registrasi dokter umum / dokter gigi / dokterr Spesialis yang
diterbitkan dan dilegalisir oleh Konsil Kedokteran indonesia yang masih berlaku;
9. Foto kopi KTP
10. Izin sarana yang dikeluarkan oleh DPMPTSP atau surat pernyataan tidak akan berpraktik
sebelum izin persetujuan sarana dari OSS RBA terbit ( bagi izin yang sarananya yang belum
terbit ) diatas materai 10.000.

Tangerang, 14 April 2023

Pemohon

Materai Rp. 6.000,-

dr. Edho Nugroho