Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik (SIP) Mandiri

Dokter Umum / Gigi / Spesialis Kepada Yth,

Kepala Dinas
Penanaman Modal Satu
Pintu Terpadu
Di –
Tangerang

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama Lengkap : Sam Margareta
Alamat : Jl. Bahari, Gg. I A. 10 No. 93, RT/RW: 009/005, Tanjung Priok
Tempat, tanggal lahir : Jakarta, 17/07/1984
Jenis kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 2011
Nomor STR : 3121100321122776
Nomor rekomendasi OP : 70/1018/SRIP.3/A/DU/09/2021
Status Kepegawaian : Dokter PTT
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik (
SIP ) untuk tempat praktik yang ke tiga dengan alamat di :
1. Sarana / Pribadi
Jalan :
.............................................................................................................................
Kel :
.............................................................................................................................
Hari :
.............................................................................................................................
Jam praktik :
.............................................................................................................................
2. Sarana / Pribadi
Jalan :
..............................................................................................................................
Kel :
..............................................................................................................................
Hari :
...............................................................................................................................
Jam praktik :
..............................................................................................................................
3. Sarana / Pribadi
Jalan : Kp. Grobogan, RT/RW: 03/03
Kel : Sukamulya
Hari : Senin, Kamis, Jumat
Jam praktik : 16.00 – 20.00 WIB
Dan sudah mempunyai SIP di alamat
a. Sarana / Pribadi : PUSKESMAS KRESEK
Jalan : Jl. Syekh Nawawi, No.02
Kel : Kresek, Kec. Kresek, Kab. Tangerang
Hari : Senin s/d Sabtu
Jam praktik : 08.00 – 15.00 WIB (terlampir )
b. Sarana / Pribadi : K l i n i k F a m i l y M e d i k a
Jalan : Jl. Raya Koper
Kel : Ds. Koper, Kec. Cikande, Kab. Serang
Hari : Selasa, Rabu, Sabtu
Jam praktik : 16.00 – 20.00 WIB (terlampir )
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :
a. Foto kopi KTP
b. Foto kopi Surat Tanda Registrasi dokter umum / dokter gigi / dokterr Spesialis
yang diterbitkan dan dilegalisir oleh Konsil Kedokteran indonesia yang masih
berlaku;
c. Foto kopi Ijasah Dokter umum / dokter Gigi / dokter Spesialis
d. Surat pernyataan mempunyai tempat praktek .
e. Surat rekomendasi dari organisasi profesi, sesuai tempat praktek
f. Surat rekomendasi dari puskesmas
g. Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 3 ( tiga ) lembar.
h. Surat izin dari pimpinan instansi / sarana pelayanan kesehatan dimana dokter
dan dokter gigi sebagai PNS yang mau praktek di jam Kerja.

i. Denah Ruangan dan peta lokasi.

j. MOU pembuangan limbah medis padat.

k. Surat Rekomendasi dari dinkes kabupaten tangerang.

l. Melampirkan Foto Copy SIP kesatu/kedua/ketiga
m. Surat Keterangan Domisili Pemohon.

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Sukamulya, 28/12/2021

dr. Sam Margareta