Pengurusan Surat Rekomendasi SIP

TANDA TERIMA BERKAS

Telah diterima dalam keadaan baik berkas dari
Dr.
No Uraian Berkas Ada Tidak Ada
1 Surat Permohonan (Form A)
2 Foto Copy KTP yang masih berlaku
3 Foto Copy KTA IDI yang masih berlaku
4 Foto 4 x 6 = 2 Lembar/Tempat
5 Pengantar/Rekomendasi dari IDI asal keanggotaan (bagi yang bukan anggota IDI
Cabang Jakarta Timur
6 Foto copy Surat Keterangan dari pimpinan Sarana Pelayanan Kesehatan tempat
praktek (Direktur Rumah Sakit/Kepala Puskesmas/Pimpinan Klinik)
7 Foto Copy Surat Rekomendasi dari IDI Wilayah DKI Jakarta bagi Dokter Spesialis
yang mengajukan permohonan Rekomendasi SIP di RSUK/RSUD Type D
8 Foto copy STR yang masih berlaku
9 Foto copy SIP yang sudah ada apabila menambah lokasi Praktik (ke 2 dan 3)
10 Foto Copy Surat Pencabutan Ijin dari Suku Dinas Kesehatan bagi dokter yang sudah
tidak praktek di Sarana Pelayanan Kesehatan sebelumnya
11 Bukti Pembayaran yang asli biaya rekomendasi SIP (Disetor ke Bank Mandiri
Syariah an. IDI Cabang Jakarta Timur No. Rek. 777-138-138-8)
Yang Menerima, Yang Menyerahkan,

...................................................... ......................................................
No. Telp. 02187799687 No. Telp./Hp. :

PEMBERITAHUAN KRIP

Hari, tanggal : _____________________

Waktu : Pukul 09.00 – 10.30 WIB
Tempat : Sekretariat IDI Cab. Jakarta Timur
Jl. Condet Raya No. 9E
Kel. Balekambang,
Kec. Kramat Jati, Jakarta Timur

 Semua Berkas di kirim ke Email

idi.jaktim@yahoo.com

Formulir ini Khusus untuk mengurus Rekomendasi SIP yang ke 2 dan atau ke 3

Pengurusan Surat Rekomendasi SIP

TANDA TERIMA BERKAS

Telah diterima dalam keadaan baik berkas dari
Dr.
No Uraian Berkas Ada Tidak Ada
1 Surat Permohonan (Form A)
2 Foto Copy KTP yang masih berlaku
3 Foto Copy KTA IDI yang masih berlaku
4 Foto 4 x 6 = 2 Lembar/Tempat
5 Pengantar/Rekomendasi dari IDI asal keanggotaan (bagi yang bukan anggota IDI
Cabang Jakarta Timur
6 Foto copy Surat Keterangan dari pimpinan Sarana Pelayanan Kesehatan tempat
praktek (Direktur Rumah Sakit/Kepala Puskesmas/Pimpinan Klinik)
7 Foto Copy Surat Rekomendasi dari IDI Wilayah DKI Jakarta bagi Dokter Spesialis
yang mengajukan permohonan Rekomendasi SIP di RSUK/RSUD Type D
8 Foto copy STR yang masih berlaku
9 Foto copy SIP yang sudah ada apabila menambah lokasi Praktik (ke 2 dan 3)
10 Foto Copy Surat Pencabutan Ijin dari Suku Dinas Kesehatan bagi dokter yang sudah
tidak praktek di Sarana Pelayanan Kesehatan sebelumnya
11 Bukti Pembayaran yang asli biaya rekomendasi SIP (Disetor ke Bank Mandiri
Syariah an. IDI Cabang Jakarta Timur No. Rek. 777-138-138-8)
Yang Menerima, Yang Menyerahkan,

...................................................... ......................................................
No. Telp. 02187799687 No. Telp./Hp. :

PEMBERITAHUAN KRIP

Hari, tanggal : _____________________

Waktu : Pukul 09.00 – 10.30 WIB
Tempat : Sekretariat IDI Cab. Jakarta Timur
Jl. Condet Raya No. 9E
Kel. Balekambang,
Kec. Kramat Jati, Jakarta Timur

 Semua Berkas di kirim ke Email

idi.jaktim@yahoo.com

Formulir ini Khusus untuk mengurus Rekomendasi SIP yang ke 2 dan atau ke 3
Form A

PERMOHONAN REKOMENDASI

Kepada Yth,
Sejawat Ketua IDI Cabang Jakarta Timur
Di Jakarta

Dengan ini saya,

Nama
Tempat Tanggal Lahir
Lulusan FK Dokter Umum
Lulusan FK Dokter Spesialis
Anggota IDI Cabang
NPA IDI
Alamat: Rumah
: dr. Lusy Febriyanty
: Duri- 16 Februari 1991
: Universitas Gadjah Mada (Tgl/Bulan/Tahun) : 30 April 2015
: _____________________ (Tgl/Bulan/Tahun) : ____________
: Jakarta Timur
: 152160
: Jl Baranang Siang No. 22
RT/RW 04/06 Kel. Kebon Pisang Kec. Sumur Bandung
Kab/Kota Kota Bandung No. Telp -
No. Hp. 081275790242

Dengan ini mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Rekomendasi Izin Praktek, karena saya
bermaksud untuk memohon surat izin praktek baru/memperpanjang SIP ke 1, 2, dan 3 pada sarana
pelayanan kesehatan berikut :

1. Nama Sarana Pelayanan Kesehatan : __________________________________________

Alamat : Jl_________________________________________________RT/RW_________
Kelurahan :___________________________Kecamatan______________________________
Kab/Kota :___________________________No.Telp.__________________________________

2. Nama Sarana Pelayanan Kesehatan : RSIA Grha Bunda

Alamat : Jl Terusan Jakarta No.15 – 17
Kelurahan : Babakan Surabaya Kecamatan Kiaracondong
Kab/Kota : Kota Bandung No.Telp. (022) 87256789

3. Nama Sarana Pelayanan Kesehatan : __________________________________________

Alamat : Jl_________________________________________________RT/RW_________
Kelurahan :___________________________Kecamatan______________________________
Kab/Kota :___________________________No.Telp.__________________________________

Atas perhatian dan bantuannya saya ucapkan terima kasih.

Bandung, 17 September 2020

Pemohon

( dr. Lusy Febriyanty )

NPA IDI :152160