PEMERINTAH KABUPATEN ENREKANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KALOSI
JLPoros Makassar – Tator, Kec Alla. Kab. Enrekang. Kode Pos 91754.E-mail:Puskesmaskalosi95@gmail.com

LEMBAR TRIAGE RM 3

Tanggal/ jam datang : NRM :

Pengantar : Na ma Lengkap :
Jenis kelamin : L / P*
Alamat : Ta ngga l la hir :
Nama KK :
Pendidikan Terakhir :
Pekerjaan :
Status :
Agama :
NO. BPJS :

TANDA MENING
PEMERIKSAAN EMERGENCY URGENT NON URGENT
VITAL GAL
Sumbatan Tekanan
JALAN NAFAS Bebas Darah Bebas
Bebas
Frekwensi Nafas Frek. Nafas .................. Frek. Nafas
PERNAFA > 32 x/mnt > 24-32 x/mnt mmhg 20-24 x/mnt
DEWASA
SAN
Whezhing Whezing
Frek. Nafas Frek. Nafas Frek. Nafas
> 60 x/mnt 40-60 x/mnt < 40 x/mnt
ANAK
Tarikan dinding Frek. Nafas
Sianosis sentral dada
Frek. Nafas Frek. Nafas ...........x/mnt Frek. Nafas
NEONA > 90 x/mnt 60-90 x/mnt 40-60 x/mnt
TUS
Sianosis sentral Retraksi
Nadi teraba lemah Frek. Nadi Frek. Nadi
120-150 x/mnt Frek. Nadi 100–120 x/mnt
Frek. Nadi
< 50x/mnt ...........x/mnt
atau TD Sistol TD Sistol
> 150x/mnt > 160 mmhg ≥ 120-140 mmhg
TD Diastol TD Diastol
TD Sistol >160 > 100 mmhg Suhu ≥ 80-100 mmhg
TD diastol >110
SIRKULASI
............... °C
Pucat Riwayat Alergi

Akral dingin Obat

.....................
CRT < 2 detik Makanan
Neonatus Neonatus .......................... Neonatus
HR <100x/mnt HR normal Lain – lain HR normal
.........................
GCS 9 - 12
GCS > 12 GCS 15
KESADARAN Letargi
Skala nyeri > 7

Ket : - Beri tanda “ V” pada tanda kotak sesuai kondisi

Petugas

(..............................................)
Nama terang & tanda tangan

Terimakasih atas kerjasamanya telah mengisi lembar ini dengan lengkap, benar dan jelas