Anda di halaman 1dari 1

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK DWI SARI

Jl. Yos Sudarso, No. 02 Rt. 03, Watervang, Kec. Lubuklinggau Timur I, Nama :
Kota Lubuklinggau, Telp. (0733) 7329 688, Kode Pos 31627.
Email : rsia.dwisari97@gmail.com No RM :

Tgl Lahir : □ L □ Pr

Tanggal : ………………… Jam Datang : …………..WIB Jam diperiksa Dokter : ……….…WIB


Cara Masuk :  Jalan tanpa bantuan  Jalan dengan bantuan  Brancard  Kursi
Alat medis terpasang :  Tidak ada  Ada, Sebutkan …………………………………………………….
Alasan kunjungan :  Datang sendiri  Polisi  Rujukan, dari ………………………
Kendaraan :  Ambulance  Kendaraan sendiri, sebutkan ……………………………………....
Identitas Pengantar :  Nama ……………………………………….. No. Tlpn ……………………………………………
Kasus :  Trauma  Non Trauma  Kebidanan
Level Triase
Pengkajian Prioritas 1 Prioritas 2 Prioritas 3 Prioritas 0
   
Jalan napas  Obtruksi  Paten  Paten Negatif
 Parsial Obtruksi
 Gurgling, Snoring stridor

Pernapasan    
 Henti napas  Distres napas ringan sedang  Pernapasan :24-32x/m Negatif
 Distres Pernapasan berat  RR >32x/m wheezing
 RR < 10x/m/RR>40x/m  wheezing
Sianosis
Neonatus : Neonatus : Neonatus :
 Apneu  40x/m >RR>80x/m  RR>60x/m
 RR < 60x/m  Sianosis sentral  Sianosis sentral menghilang
 Sianosis sentral , menetap dg O²
dg O²

Sirkulasi    
 Henti jantung  Gangguan hemodinamik  Stabil Negatif
 Nadi tidak teraba Ringan – sedang  Nadi 120 – 150 x/m
Perdarahan tidak terkontrol  Nadi teraba lemah  Sistolik > 160 mmHg
 50 x x/m > nadi 150 x/m  Diastolik < 100 mmHg
Neonatus : Neonatus : Neonatus :
 Nadi <60x/m Nadi (HR) < 100 x/m  Nadi > 160 x/m
 Pucat Pucat  CRT > 3 s
 Akral dingin Akral Dingin
CRT < 2 s
 CRT <3 s
GCS   
 GCS < 9  GCS : 9 – 14  GCS : 15
 Neotaus suhu < 36, 5 C
Nyeri  Sedang berat  Tidak nyeri - ringan

Kondisi mental  Kooperatif  Kooperatif


Risiko Penularan  Batuk lebih dari 2 minggu dg demam dan sesak
infeksi  Rujukan dg suspek airbone disease
 Tidak beresiko penularan airbone disease

Petugas Triase

(……………………………...)
Nama Jelas dan Tanda tangan

ASESMEN TRIASE

RM.01. A

Anda mungkin juga menyukai