RUMAH SAKIT ISLAM BANJARMASIN

Jl. LetJend. S. Parman No. 88 Telp. (0511) 3354896-3350332-3350335

Email : rs_islambjm@yahoo.com Banjarmasin. Kode Pos 70115

FORMULIR TRIASE PASIEN Tanggal Lahir : Jenis Kelamin :

Alamat : Laki-laki
INSTALASI GAWAT DARURAT Perempuan
Pasien datang di IGD Transportasi ke IGD Rujukan Hasil skrining sebelumnya
Tanggal : Ambulans Lainnya Ya, dari : (Formulir dilampirkan bila ada) :
Jam : Kendaraan pribadi Tidak Level Prioritas Triase
Nama Dokter Triase : Penanggung jawab
KSM : biaya : 1 2 3 4 5
Kontak awal dengan pasien pada jam :
PENILAIAN PRIORITAS TRIASE DAN PENGELOLAAN AWAL
KELUHAN UTAMA JENIS KASUS DEKONTAMINASI
Trauma Obstetri Perlu, Kontaminan :
Non Trauma Psikiatri Tidak
KESADARAN KESADARAN KESADARAN KESADARAN
Tidak ada respon Merspon suara Sadar Sadar
Kejang Gelisah
Merespon Nyeri
JALAN NAPAS JALAN NAPAS JALAN NAPAS JALAN NAPAS
Obstruksi Ancaman obstruksi Bebas Bebas
PERNAPASAN PERNAPASAN PERNAPASAN PERNAPASAN
Henti napas RR < 10 x/mnt RR >30 x/mnt RR 20-30 x/mnt RR 16-20 x/mnt
Sianosis sentral Sianosis perifer SIRKULASI SIRKULASI
RR > 30 x/mnt Nadi kuat Nadi kuat
Trauma thorax lethal HR 50-60 x/mnt HR 60-100 x/mnt
HR 100-120 x/mnt
SIRKULASI DISABILITAS DISABILITAS
Nadi ireguler GCS 13-15 GCS 15
HR < 50 x/mnt, klinis
stabil
HR > 120 x/mnt, klinis
stabil
SIRKULASI DISABILITAS Tindakan yang Tindakan yang diperlukan
Henti jantung GCS 9-12 diperlukan
Nadi lemah/ tak teraba Lateralisasi > 2 Tindakan
Akral dingin WPR < 2
detik I Tindakan Tidak ada
HR < 50 x/mnt, klinis tak stabil
HR > 120 x/mnt, klinis tak PP
stabil
Perdarahan tak terkontrol
DISABILITAS PERHATIAN LEVEL 3 LEVEL 4 LEVEL 5
GCS 3-8 Resiko tinggi memburuk URGENSI NON-URGENSI
(ancaman nyawa/organ)
Nyeri berat (skor 7-10)
Gangguan psikis berat
LEVEL I : RESUSITASI LEVEL 2 : EMERGENSI GCS TD : Denyut nadi(-)
Resusitasi secepatnya ! Pengelolaan segera ! E : Nadi : Reflex cahaya
V : Resp. : Midriasis
M: Suhu : maksimal
SpO : EKG Asistole
DEAD ON
ANAMNESIS ARRIVAL
EKSPOSUR (temuan fisik yg signifikan) SINGKAT BB kg NYERI
Tidak 0
TB cm Ringan 1 2 3
Sedang 4 5 6
RISIKO JATUH ALERGI Berat 7 8 9 10
MORSE Obat :
Skor : Makanan : Akut Kronik
Rendah (0-24) Lain-lain : Lokasi :
Sedang (25-50) Tidak
Tinggi (>51) Tidak Tahu
HUMPTY DUMPTY Durasi :
Rendah (7-11 )
Tinggi ( ≥ 12 )
 RUMAH SAKIT ISLAM BANJARMASIN
Jl. LetJend. S. Parman No. 88 Telp. (0511) 3354896-3350332-3350335
Email : rs_islambjm@yahoo.com Banjarmasin. Kode Pos 70115

DIAGNOSIS AWAL KEPUTUSAN DOKTER TIM RESUSITASI

Rujuk Tim Menerima pasien jam :
TINDAKAN GAWAT DARURAT Resusitasi Tanda Tangan :
Nama Tindakan Rujuk KSM :
Pengelolaan
Jam lanjutan oleh
dokter triase Nama :
Panggil petugas
forensik

Jam Keputusan :
DOKTER TRIASE DOKTER KSM :
Tanda Tngan : Menerima pasien jam :
Tanda Tangan :

Nama : Nama :

Tanggal/ Masalah Keperawatan Rencana Tindakan Implementasi Nama/

Jam Tujuan Terukur Paraf