RUMAH SAKIT HARAPAN BUNDA NRM :

Jl. T.Umar No.181 - 211 Banda Nama Tgl.Lahir Jenis :

Aceh Telp (0651) 48114 Fax. Kelamin :
(0651) 40856 :
FORMULIR TRIASE GAWAT DARURAT
LABEL TRIASE (pilih salah satu hasil triase (√)) TD : Suhu : GCS : E V M
□ □ □ HR : SPO2:

Pukul pemeriksaan : WIB

AIRWAY BREATHING CIRCULATION DISABILITY PREDIKSI PENUNJANG
□ Terintubasi □ Apnoe □ Henti Jantung □ Tidak Respon □ Kompleks
□ Sumbatan □ Ventilator □ Nadi Tak Teraba □ kejang □≥2
□ Ancaman □ GCS <8
LEVEL 1 : RESUSITASI (RED ZONE)
ↆ Tidak
AIRWAY BREATHING CIRCULATION DISABILITY PREDIKSI PENUNJANG
□ Ancaman □ Takipnue □ Nadi Terasa □ Respon Dengan □ Kompleks
□ Bebas □ Bradipnue Lemah Rangsangan Nyeri □≥2
□ SPO2 <92 □ Akral Dingin □ Gelisah Catatan Khusus:
□ Dangkal □ Bradikardi □ GCS : > 8 < 15
□ Takikardi □ GCS : 15 □ Nyeri Berat
□ CRT >2 detik □ Situasi Berbahaya :
□ Turgor Kulit
Jelek
□ Tanda Peringatan (lingkari sesuai kondisi pasien)
UMUR NADI x/menit NAPAS x/menit SUHU SPO2
< 3 bulan >180 >50 >36°C
3 bulan – 3 tahun >160 >140
3 – 8 tahun >140 >30
8 tahun >100
Keterangan Termasuk level 2 apabila peringatan yang ada menimbulkan / berkaitan dengan kondisi yang berisiko
tinggi memburuk pada pasien
LEVEL 2 : EMERGENSI (RED ZONE)
ↆ Tidak
AIRWAY BREATHING CIRCULATION DISABILITY PREDIKSI PENUNJANG
□ Bebas □ Spontan □ Nadi Teraba Berat □ GCS 15 □≥2
□ Normal □ Nadi Teraba Lemah
□ Takipnue □ Akral Hangat
□ Turgor Sedang
LEVEL 3 : URGENT (YELLOW ZONE)
ↆ Tidak
AIRWAY BREATHING CIRCULATION DISABILITY PREDIKSI PREDIKSI
PENUNJANG SDM
□ Bebas □ Spontan □ Nadi Teraba Berat □ Sadar □≥2 □ Spesialis /
□ Normal □ Akral Hangat □ GCS 15 dr. Umum
LEVEL 4 : NON URGENT (GREEN ZONE)
ↆ Tidak
AIRWAY BREATHING CIRCULATION DISABILITY PREDIKSI PREDIKSI
PENUNJANG SDM
□ Bebas □ Spontan □ Nadi Teraba Berat □ Sadar □ Tidak Ada □ dr. Umum
□ Normal □ Akral Hangat □ GCS 15
LEVEL 5 : FALSE EMERGENCY
DOA
Tanda kehidupan :
Tidak Ada Denyut Nadi :
Reflek Cahaya :
Jam DOA :

ANAMNESA TRIASE :

Jam keputusan Triase : Petugas Triase

Konsul
( )
□ Ruang Resusitasi IGD TTD Dokter TTD Perawat
□ Ruang Ponek
□ Ruang Observasi

Nama Jelas dan Gelar Nama Jelas dan Gelar