IDENTITAS PASIEN :

No. Reg :
TRIASE PUSKESMAS WONOTIRTO
NAMA : TANGGAL : ......................................................
Umur :
Alamat : Jenis Kasus : □ Trauma □ Non Trauma Dead On Arrival (DOA):
(tulis lengkap / tempel sticker disini) Rujukan : □ Tidak □ Ya, dari : Tanda kehidupan :
□ Denyut nadi (-)
▪ Transportasi ke IGD : □ Ambulance □ Kendaraan pribadi □ Lainnya □ Refleks cahaya (-/-)
▪ Keadaan Umum : □ Baik □ Sedang □ Buruk □ EKG Asystole
▪ Kecelakaan Lalu-lintas : vs Jam Penentuan Kematian :
▪ Tanggal Kejadian :
▪ Tempat Kejadian :

KRITERIA TRIAGE ATS 1 ATS 2 ATS 3 ATS 4 ATS 5

KATEGORI RESUSITASI EMERGENCY URGENT SEMI URGENT FALSE EMERGENCY
AIRWAY ( A ) □ Sumbatan □ Stridor / Distress □ Bebas □ Bebas □ Bebas
BREATHING ( B ) □ Henti nafas □ Nafas ≥ 32 x/mnt □ Nafas 24 - 30 x/mnt □ Normal □ Normal
□ Nafas < 10x/mnt □ Wheezing □ Wheezing Nafas : Nafas :
□ Sianosis 16 - 20 x/mnt 16 - 20 x/mnt
CIRCULATION ( C ) □ Henti jantung □ Nadi teraba lemah □ Nadi : □ Normal □ Normal
□ Nadi tak teraba □ Nadi < 50 x/mnt 100 - 150 x/mnt Nadi : Nadi :
□ Pucat □ Nadi > 150 x/mnt □ Tekanan Darah : 60 - 80 x/mnt 60 - 80 x/mnt
□ Akral dingin □ Pucat Sistolik >160 mmHg □ Perdarahan □ Luka ringan
□ GDA < 80 mg/Dl □ Akral dingin □ Tekanan Darah : ringan
□ GDA > 200 mg/Dl □ CRT > 2 dtk Diastolik >100 mmHg □ Cedera kepala
□ Kejang □ TD Sistolik < 100 mmHg □ Perdarahan sedang ringan
□ TD Diastolik < 60 mmHg □ Muntah □ Nyeri ringan
□ Nyeri akut ( > 8 ) □ Dehidrasi Muntah / diare
□ Perdarahan akut □ Kejang tapi sadar tanpa dehidrasi
□ Multiple Trauma / Fraktur □ Nyeri sedang
□ Suhu > 39°C
DISABILITY ( D) : □ GCS < 9 □ GCS 9 - 12 □ GCS > 12 □ GCS 15 □ GCS 15

RESPON AWAL □ Tidak ada respon □ Merespon Nyeri □ Merespon Suara □ Sadar

Pengkajian Perawat, Jam : RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

ANAMNESA : Keluhan Utama ( Subyektif ) PQRST / SAMPLE □ Hipertensi □ Gangg. Jiwa □ TB
□ PPOK □ Infark Miokard □ Peny. Ginjal
□ Diabetus □ Stroke □ Jantung
□ Kanker □ Kejang □ Ulkus
□ Hepatitis □ Asma
Alkohol / Obat : □ Tidak □ Ya, Jml/hari :
□ Berhenti
Merokok □ Tidak □ Ya, Jml/hari :
□ Berhenti
Riwayat Alergi : □ Tidak ada □ Ada, Jenis Alergi :

PEMERIKSAAN NYERI :

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

TANDA - TANDA VITAL :

TD :: mmHg Nadi : x/menit Nafas : x/menit Suhu : ⁰C TB : cm BB : kg
GDA : Mg/Dl SaO₂ : %

PEMERIKSAAN MUSKULOSKELETAL DAN KULIT ( MOBILITAS, FUNGSI SENDI, WARNA KULIT, TURGOR ) :

Skala resiko jatuh untuk PEDIATRI ( HUMPTY DUMPTY ) :

⃝ Skor 7 - 11 : Resiko rendah
⃝ Skor ≥ 12 : Resiko tinggi

Skala resiko jatuh untuk DEWASA ( SCORING MORSE ) :

⃝ Skor 0 - 24 : Resiko rendah
⃝ Skor 25 - 44 : Resiko sedang
⃝ Skor ≥ 45 : Resiko tinggi
Skala resiko jatuh untuk GERIATRI ( SYDNEY SCORING ) :
⃝ Skor 0 - 5 : Resiko rendah
⃝ Skor 6 - 16 : Resiko sedang
⃝ Skor 17 - 30 : Resiko tinggi

Nama Perawat : ..............................

Tanda Tangan : ..............................

 IDENTITAS PASIEN : DMK. 2.3
No. Reg :
ASSESMEN AWAL KEPERAWATAN Tanggal :
NAMA :
Umur :
Alamat : Jenis Kasus : □ Trauma □ Non Trauma
(tulis lengkap / tempel sticker disini) Rujukan : □ Tidak □ Ya, dari :
▪ Transportasi ke IGD : □ Ambulance □ Kendaraan pribadi □ Lainnya
▪ Keadaan Umum : □ Baik □ Sedang □ Buruk
▪ Kecelakaan Lalu-lintas : vs
▪ Tanggal Kejadian :
▪ Tempat Kejadian :
RESPON AWAL □ Tidak ada respon □ Merespon Nyeri □ Merespon Suara □ Sadar

Pengkajian Perawat, Jam : RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

ANAMNESA : Keluhan Utama ( Subyektif ) PQRST / SAMPLE □ Hipertensi □ Gangg. Jiwa □ TB
□ PPOK □ Infark Miokard □ Peny. Ginjal
□ Diabetus □ Stroke □ Jantung
□ Kanker □ Kejang □ Ulkus
□ Hepatitis □ Asma
Alkohol / Obat : □ Tidak □ Ya, Jml/hari :
□ Berhenti
Merokok □ Tidak □ Ya, Jml/hari :
□ Berhenti
Riwayat Alergi : □ Tidak ada □ Ada, Jenis Alergi :

PEMERIKSAAN NYERI :

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

TANDA - TANDA VITAL :

TD :: mmHg Nadi : x/menit Nafas : x/menit Suhu : ⁰C TB : cm BB : kg
GDA : Mg/Dl SaO₂ : %

KRITERIA TRIAGE ATS 1 ATS 2 ATS 3 ATS 4 ATS 5

KATEGORI □ RESUSITASI □ EMERGENCY □ URGENT □ SEMI URGENT □ FALSE EMERGENCY
AIRWAY ( A ) □ Sumbatan □ Bebas □ Bebas □ Bebas □ Bebas
BREATHING ( B ) □ Henti nafas □ Nafas ≥ 32 x/mnt □ Nafas 24 - 30 x/mnt □ Normal □ Normal
□ Nafas < 10x/mnt □ Wheezing □ Wheezing
□ Sianosis
CIRCULATION ( C ) □ Henti jantung □ Nadi teraba lemah □ Nadi : □ Normal □ Normal
□ Nadi tak teraba □ Nadi < 50 x/mnt 100 - 150 x/mnt
□ Pucat □ Nadi > 50 x/mnt □ Tekanan Darah
□ Akral dingin □ Pucat Sistolik >160 mmHg
□ Akral dingin □ Tekanan Darah
□ CRT > 2 dtk Diastolik >100 mmHg
DISABILITY ( D) : □ GCS < 9 □ GCS 9 - 12 □ GCS > 12 □ GCS 15 □ GCS 15

PEMERIKSAAN MUSKULOSKELETAL DAN KULIT ( MOBILITAS, FUNGSI SENDI, WARNA KULIT, TURGOR ) :

Skala resiko jatuh untuk PEDIATRI ( HUMPTY DUMPTY ) :

⃝ Skor 7 - 11 : Resiko rendah
⃝ Skor ≥ 12 : Resiko tinggi

Skala resiko jatuh untuk DEWASA ( SCORING MORSE ) :

⃝ Skor 0 - 24 : Resiko rendah
⃝ Skor 25 - 44 : Resiko sedang
⃝ Skor ≥ 45 : Resiko tinggi

Skala resiko jatuh untuk GERIATRI ( SYDNEY SCORING ) :

⃝ Skor 0 - 5 : Resiko rendah
⃝ Skor 6 - 16 : Resiko sedang
⃝ Skor 17 - 30 : Resiko tinggi

DEATH ON ARIVAL :
Tanda kehidupan :
□ Denyut nadi (-)
□ Refleks cahaya (-/-)
□ EKG Asystole Nama Perawat : ..............................
Jam Penentuan Kematian : WIB
Tanda Tangan : ..............................