IDENTITAS

Nama :

TRIASE IGD No RM
Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
:

Alamat :
Datang Ke IGD Pengantar Cara Datang Dengan
Tanggal : □ Sendiri □ Kendaraan Pribadi
Jam : □ Bidan □ Angkutan Umum
□ Keluarga □ Lainnya
Rujukan Keterangan Penanggung Jawab Biaya
□ Ya □ Dokter □ Umum
□ Tidak □ Perawat □ Bpjs
Alergi : □ Bidan □ Perusahaan
□ Petugas Lainnya □ Jasa raharja
□ Lainnya
Keluhan Utama : Pemeriksaan Penunjang :

Respon Awal Respon Awal Respon Awal

□ Tidak Ada Respon □ Sadar □ Sadar
□ Kejang □ KU Lemah □ KU Baik
□ GCS <8 □ GCS 8-13 □ GCS 14-15
Jalan Nafas Jalan Nafas Jalan Nafas
□ Obstruksi Total □ Bebas □ Bebas
□ Obstruksi Parsial
Pernafasan Pernafasan Pernafasan
□ Henti Nafas □ Sesak Nafas □ Frekuensi Nafas RR 12-24
□ Sesak Nafas Berat □ Frekuensi Nafas RR > 24- x/menit
□ Frekuensi Nafas RR<12 32 x/menit
atau >32 x/menit
Sirkulasi Sirkulasi Sirkulasi
□ Henti Jantung Tekanan Darah Tekanan Darah
Tekanan Darah □ Sistol > 120-160 mmHg □ Sistol 90-120 mmHg
□ Sistol > 160 mmHg □ Diastol > 80-100 mmHg □ Diastol < 80 mmHg
□ Diastol > 100 mmHg □ Nadi Teraba Kuat □ Nadi Teraba Kuat
□ Nadi Ireguler/ Lemah □ Frekuensi >100-120 □ Frekuensi 60-100 x/menit
□ Frekuensi Nadi > 120 atau x/menit □ Akral Hangat
< 60 x/menit □ Akral Hangat, CRT > 2 □ CRT < 2 detik
□ Akral Dingin, CRT>2 detik detik
□ Sianosis

□ Gawat Darurat □ Gawat Darurat □ Gawat Darurat

□ Pasien Meninggal Dunia
Tanggal / Jam Rencana Tindakan