RM IGD 05 Hal 1/1

INSTALASI GAWAT DARURAT

SKRINING & TRIASE Nama pasien : Jenis kelamin : L L /P

Tanggal lahir : Transportas ke IGD :
TANGGAL : Rujukan : ya / Tidak Ambulance Lainnya
JAM : Asal rujukan : ..........................
Kendaraan pribadi

KELUHAN UTAMA :

KASUS : Trauma Non Trauma

True Emergency Fals Emergency
LEVEL TRIASE
LEVEL 1 : MEMERLUKAN RSUSITASI / TINDAKAN BANTUAN HIDUP SECEPATNYA

Apnue /gasping Distres respirasi berat Tidak ada respon ( Akut )

Tidak ada nadi Klinis syok (nadi lemah,akral dingin, Hanya merespon nyeri ( Akut)
CRT > 2 detik
Obstruksi total jalan nafas / SpO2 < 90 % Kejang sedang berlangsung
Terintubasi
LEVEL 2 : GAWAT DARURAT / MEMERLUKAN PENGELOLAAN MEDIS SEGERA TIDAK AMAN
MENUNGGU
Terdapat satu > kondisi dibawah ini :
Resiko Tinggi Dilirium / letargis / disorientasi (Akut)
Nyeri / Distres psikis berat

Tanda Peringatan :
Umur Nadi Nafas Suhu SpO2
(x/mnt
< 3 bl >180 >50 >38 oC
3 bln – 3 thn >160 >40 < 92%
3 th- 8 th > 140 >30
>8th > 100 >20
Ket : Termasuk level 2 apabila tanda peringatan yang ada menimbulkan / berkaitan
dengan kondisi yang berisiko tinggi memburuk pada pasien.

LEVEL 3 , 4 & 5 KONDISI STABIL / AMAN MENUNGGU

Memenuhi semua kriteria dibawah ini :
Jalan nafas bebas Pernafasan spontan Nadi Kuat Sadar penuh

LEVE 3 : DARURAT TIDAK GAWAT /STABIL AMAN MENUNGGU ,

PREDIKSI TINDAKAN : MEMBUTUHKAN > 2 SUMBER DAYA DI IGD

4 4 : DARURAT RINGAN / STABIL AMAN MENUNGGU ,

PREDIKSI TINDAKAN : MEMBUTUHKAN = 1 SUMBER DAYA DI IGD

LEVE 5 : STABIL AMAN MENUNGGU , PREDIKSI TINDAKAN : TIDAK MEMBUTUHKAN SUMBER

DAYA DI IGD
CATATAN KHUSUS Keputusan : PETUGAS TRIASE
Jam :
Dokter/Perawat
Ruang Resusitasi IGD
Ruang non Resusitasi IGD
Ruang Fals Emergency ……………………………………………………
Tanda Tangan / nama
Lainnya :…………………………….