PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CISURUPAN
Jl. Raya Cisurupan No. 27 Desa Balewangi Kecamatan Cisurupan Kabupaten Garut
Telepon (0262) 2810014 Email : Blud.pkmcisurupan@gmail.com

Nama :
NRM :
FORMULIR TRIASE UNIT GAWAT DARURAT Jenis Kelamin :
Umur :
□ Sendiri Asal Rujukan : Jam Datang : Jam Registrasi :
Cara Datang : □ Dianter Polisi
□ Ambulance
ASESMEN KEPERAWATAN
Keluhan Utama : Pengantar Pasien : □ DOA
Tanda Kehidupan (-)
Tidak ada denyut Nadi
Anamnesa : □ Trauma RC (-/_)
□ Non Trauma EKG Flat
□ Obstetri Jam DOA :
Keterangan :
TRIASE PRIMER
PEMERIKSAAN I. RESUSITASI II. URGENT III. NON URGENT TANDA VITAL
JALAN NAPAS □ Sumbatan □ Bebas □ Bebas Tekanan Darah :
□ Ancaman
PERNAPASAN : □ Henti Jalan Napas □ Takipneu □ Frek. Napas Normal Frekwensi Nadi :
□ Bradipneu □ Mengi/whezing □ Nadi Kuat Frekwensi Napas :
□ Sianosis Suhu :
SIRKULASI : □ Henti Jantung □ Nadi Teraba Lemah □ Frek. Napas Normal Suhu :
□ Nadi Tidak Teraba □ Bradikardi □ Nadi Kuat Riwayat Alergi :
□ Akral Dingin □ Takikardi □ Frek. Nadi Normal □ Makanan
□ Pucat □ TDS : 120 mmHg □ Obat
□ Akral Dingin □ TDD : 80 mmHg □ Lain - Lain
□ CRT > 2 detik

KESADARAN : □ GCS < 9 □ GCS >12 □ GCS 15

□ Kejang
□ Tidak Ada Respon

SKRINING NYERI 1. SKALA NYERI WONG BAKER FACES PAINS SCALE

Apakah ada □ Ya Skor : ………………….
nyeri ? □ Tidak
Skor Skala □ Ringan 0 1 2 3 4
nyeri : □ Sedang Tidak Nyeri Sedikit Nyeri Agak Nyeri
□ Berat
Tipe Nyeri : □ Akut 5 6 7 8 9 10
□ Kronik Menganggu Aktivitas Sangat Tak Tertahankan
Frekwensi □ Jarang Menganggu
□ Hilang Timbul
2. NRS ( NUMERIC RATING SCALE )
□ Terus Menerus Skor : ………………….
Lokasi : ……………………………………………..
Durasi : …………………………………………….
STATUS PSIKOLOGI : 0 1 2 3 4 5 6
□ Marah □ Takut Tidak Nyeri Nyeri Ringan Nyeri Sedang
□ Cemas □ Kecendrungan Bunuh Diri
□ Depresi □ Tidak masalah
□ Gelisah □ Lain-lain
SKRINING RESIKO JATUH : 7 8 9 10
□ Humpty Dump □ Morse Falscala Nyeri Berat Terkontrol Nyeri Berat
□ Geriatri Tidak Terkontrol
Skor : ………
Resiko : □ Ringan 3. FLACCS ( FACE, LEGHT, ACTIVITY, CRY, CONSOLLABILITY
□ Sedang
□ Tinggi Skor : □5 □<5
MASALAH KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan Rencana Kegiatan Evaluasi
□ Ketidakefektifan bersihan jalan napas
□ Gangguan pertukaran gas
□ Gangguan Pola napas
□ Gangguan Keseimbangan cairan dan elektrolit
□ Gangguan perfusi jaringan cerebral
□ Gangguan termoregulasi
□ Gangguan rasa nyaman : Nyeri
□ Gangguan eliminasi urin
□ Penurunan curah jantung
□ Gangguan Integritas kulit
ASESMEN DOKTER
A. Anamnesa : D. Diagnosa Medis :
E. Tindakan Dan Pengobatan :
B. Pemeriksaan Fisik :

GCS :
C. Pemeriksaan Penunjang :

F. Tindak Lanjut : □ Rawat □ Pulang Paksa □ Meninggal G. Kondisi / masalah medis saat :
□ Pulang □ Rujuk Pulang/ Rawat Inap/Kebidanan/Rujuk :
H. Transportasi yang digunakan : □ Kursi Roda □ Ambulance
□ Brangkar □ Kendaran lain
cisurupan, ………………………………………………
Petugas Dokter

(………………………………………..) (…………………………………………)
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DTP BEBER
Jl. Jenderal Sudirman No. 53 Desa Beber KM 13 Cirebon Telp. 0232-8895252

Nama :
NRM :
Jenis Kelamin :
Umur :
Asal Rujukan : Jam Datang : Jam Registrasi :

Pengantar Pasien : □ DOA

Tanda Kehidupan (-)
Tidak ada denyut Nadi
□ Trauma RC (-/_)
□ Non Trauma EKG Flat
□ Obstetri Jam DOA :
Keterangan :

II. URGENT III. NON URGENT TANDA VITAL

□ Bebas □ Bebas Tekanan Darah :
□ Ancaman
Hotline SMS ; 13313312 E-mail : pkmbeber@yahoo.com Situs Web : www.pkmbeber.cirebonkab.go.id
□ Takipneu □ Frek. Napas Normal Frekwensi Nadi :
FORMULIR TRIASE UNIT GAWAT DARURAT Frekwensi Napas :
□ Mengi/whezing □ Nadi Kuat

Suhu :
□ Nadi Teraba Lemah □ Frek. Napas Normal
Riwayat Alergi :
□ Bradikardi □ Nadi Kuat
□ Sendiri □ Takikardi □ Frek. Nadi Normal □ Makanan
Cara Datang : □ Dianter Polisi □ Pucat □ TDS : 120 mmHg □ Obat
□ Ambulance □ Akral Dingin □ TDD : 80 mmHg □ Lain - Lain
ASESMEN KEPERAWATAN □ CRT > 2 detik □ GCS 15
Keluhan Utama : □ GCS >12

Anamnesa :

III. URGENT IV. NON URGENT V. FALSE EMERGENCY

TRIASE PRIMER Bebas Bebas Bebas
PEMERIKSAAN I. RESUSITASI □ Normal □ Frek. Napas Normal □ Frek. Napas Normal
JALAN NAPAS □ Sumbatan □ Mengi/whezing □ Nadi Kuat □ Nadi Kuat
□ Nadi Kuat □ Frek. Nadi Normal □ Frek. Nadi Normal
PERNAPASAN : □ Henti Jalan Napas □ Takikardi □ TDS : 120 mmHg □ TDD : 80 mmHg
□ Bradipneu □ TDS : > 160 mmHg □ TDD : 80 mmHg □ GCS 15
□ Sianosis □ TDD : < 100 mmHg □ GCS 15
SIRKULASI : □ Henti Jantung □ GCS > 12
□ Nadi Tidak Teraba □ Apatis
□ Akral Dingin □ Samnolen

1. SKALA NYERI WONG BAKER FACES PAINS SCALE

Skor : ………………….

KESADARAN : □ GCS < 9 0 1 2 3 4

□ Kejang Tidak Nyeri Sedikit Nyeri Agak Nyeri
□ Tidak Ada Respon
5 6 7 8 9 10
TRIASE SEKUNDER Menganggu Aktivitas Sangat Tak Tertahankan
Tanda Vital Menganggu
Keadaan Umum
TD : MmHg, Nadi : x/mnt 2. NRS ( NUMERIC RATING SCALE )
Suhu : °C, RR : x/mnt Skor : ………………….
BB : Kg, TB : cm
Saturasi O2 :
0 1 2 3 4 5 6
Imunisasi □ Ya Tidak Nyeri Nyeri Ringan Nyeri Sedang
□ Tidak
 Riwayat Alergi □ Obat
□ Makanan
□ Lain-lain 7 8 9 10
SKRINING NYERI Nyeri Berat Terkontrol Nyeri Berat
Apakah ada □ Ya Tidak Terkontrol
nyeri ? □ Tidak
Skor Skala □ Ringan 3. FLACCS ( FACE, LEGHT, ACTIVITY, CRY, CONSOLLABILITY
nyeri : □ Sedang
□ Berat Skor : □5 □<5
Tipe Nyeri : □ Akut
□ Kronik Rencana Kegiatan Evaluasi
Frekwensi □ Jarang
□ Hilang Timbul

□ Terus Menerus
Lokasi : ……………………………………………..
Durasi : …………………………………………….
STATUS PSIKOLOGI :
□ Marah □ Takut
□ Cemas □ Kecendrungan Bunuh Diri
□ Depresi □ Tidak masalah
□ Gelisah □ Lain-lain
SKRINING RESIKO JATUH : D. Diagnosa Medis :
□ Humpty Dump □ Morse Falscala E. Tindakan Dan Pengobatan :
□ Geriatri
Skor : ………
Resiko : □ Ringan
□ Sedang
□ Tinggi
MASALAH KEPERAWATAN □ Pulang Paksa □ Meninggal G. Kondisi / masalah medis saat :
Diagnosa Keperawatan □ Rujuk Pulang/ Rawat Inap/Kebidanan/Rujuk :
□ Ketidakefektifan bersihan jalan napas □ Kursi Roda □ Ambulance
□ Gangguan pertukaran gas □ Brangkar □ Kendaran lain
□ Gangguan Pola napas
□ Gangguan Keseimbangan cairan dan elektrolit Dokter
□ Gangguan perfusi jaringan cerebral
□ Gangguan termoregulasi
□ Gangguan rasa nyaman : Nyeri (…………………………………………)
□ Gangguan eliminasi urin
□ Penurunan curah jantung
□ Gangguan Integritas kulit
ASESMEN DOKTER
A. Anamnesa :

B. Pemeriksaan Fisik :

GCS :
C. Pemeriksaan Penunjang :

F. Tindak Lanjut : □ Rawat

□ Pulang
H. Transportasi yang dihunakan :

Beber, ………………………………………………
Petugas

(………………………………………..)