IDENTITAS PASIEN

RSU PROKLAMASI
KARAWANG

TRANSFER PASIEN INTERNAL RUMAH SAKIT

Diagnosis :…………………………………………………………………………..
Tanggal Masuk RS : ………………………………………………………………………..
Tanggal Pindah : ………………………………………………………………………..

1. Dari Ruang :……………………………Ke Ruang:…………… /ICU/PICU/NICU

2. Dari IGD : Ke Ruang Perawatan…………………./ICU/PICU/NICU
3. Dari ICU/PICU/NICU : Ke ruang :………………………………………………………

INDIKASI MASUK ICU/PICU/NICU PRIORITAS : Beri tanda checklist (√) dan lingkari
alasan

1. Kondisi sakit kritis, GCS < 8, Hemodinamik tidak stabil, memerlukan alat ventilasi,
Penurunan kesadaran, dehidrasi berat, syok septoik, gagal nafas, syok Hypovolemik,
DSS dll
2. Perlu pemantauan ICU, DHF grade III, penyakit jantung yang perlu pengawasan
intensif, penyakit paru yang berat, gagal ginjal akut, operasi dengan komplikasi
perdarahan.
3. Penyakit primeryang berat/terminasi, komplikasi penyakit akut, tidak
memerlukanintubasi dan RJP.
4. Disstress nafas berat, ancaman gagal nafas, membutuhkan intubasi, perlu pemeriksaan
AGD, Scor Down >7
5. Distres nafas sedang, membutuhkan CPAP, Scor Down 4-7
6. Distress nafas ringan, membutuhkan O2 nasal/headbox, Scor Down 0-4
INDIKASI KELUAR ICU/PICU/NICU, SKALA, : 1 (SATU), 2(DUA), 3(TIGA)
Catatan : Beri tanda checklist (√), sesuai indikasi keluar dari ICU/PICU/NICU

RESUME KEADAAN PASIEN YANG AKAN DITRANSFER

1. Ringkasan singkat penyakit dan pemeriksaan fisik:
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
2. Tindakan/terapi yang sudah dilakukan :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
3. Rencana tindakan/terapi selanjutnya :
No Nama Obat/cairan infus Sediaan Tgl/jam dimulai Dosis dan frekuensi Rute pemberian
 4. Masalah perawatan saat pindah :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
5. Rencana keperawatan selanjutnya :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
6. Keadaan pasien saat pindah :

Status Pasien KU T/D (mmHg) NADI x/mnt RR x/mnt SUHU °C SpO2

Sebelum Transfer
Setelah Transfer

7. Diet:……………………………………………….Mobilisasi:…………………………
8. Pesanan khusus risiko : Decubitus, Nyeri, Jatuh, Alergi, Flebitis Lain-
lain……..
9. Penggunaan alat : NGT, Foley Kateter, Lain- lain………………….……….….
10. Alat Transport : Brankart, Kursi roda, Inkubator + suhu 0C, Lain-lain:……….
11. Dokumen pendukung yang diserah terimakan :
Berkas Rekam Medis Pasien
Formulir Transfer
Pemeriksaan Penunjang : Laboratorium EKG, Radiologi
Hasil lain-lain termasuk yang dibawa dari luar………….………………………………
Lain-lain…………………………………………………………………………………

Dokter Perawat Yang Memindahkan Perawat Yang Menerima

Tanda Tangan dan Nama Jelas Tanda Tangan dan Nama Jelas Tanda Tangan dan Nama Jelas