PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN

(INFORMED CONSENT)

Nomor Dokumen: No. Revisi : Halaman :

1/2
No. Dokumen Unit:

Disiapkan oleh : Disetujui Oleh : Ditetapkan oleh:

Nama Dr. dr. C.H. Soejono, Direktur Utama
Yuliana Sriwahyuni,SH.MH
Sp.PD, K.Ger
Kepala Bagian Hukum & Direktur Medik &
Jabatan
Organisasi Keperawatan
dr. Dewo Aksoro Affandi Sp THT
Tanda
Tangan

Tanggal Terbit : Unit Kerja :

STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL

PENGERTIAN :
Persetujuan tindakan kedokteran adalah persetujuan yang diberikan oleh pasien ataukeluarga
terdekat setelah mendapat penjelasan secara lengkap mengenai tindakan kedokteran atau
kedokteran gigi yang akan dilakukan terhadap pasien.

TUJUAN :
1. Memberikan perlindungan terhadap pasien agar tidak terjadi tindakan medis diluar persetujuan
yang telah disepakati.
2. Memberikan perlindungan terhadap dokter, tenaga kesehatan.

KEBIJAKAN :
1. Keputusan Direktur Utama Tentang Hak & Kewajiban Pasien di RS Tria Dipa.
2. Keputusan Direktur Utama Tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran (INFORMED CONSENT)
di RS Tria Dipa.

PROSEDUR :
1. Tim Dokter memperkenalkan diri kepada pasien dan keluarganya bahwa dokter adalah orang yang
akan melakukan tindakan operasi.
2. Dokter sebelum memberikan penjelasan tentang tindakan kedokteran yang telah direncanakan;
memberi penjelasan bahwa untuk persetujuan tertulis dibutuhkan 2 (dua) orang saksi yaitu dari
pihak keluarga dan dari pihak rumah sakit
3. Penjelasan tentang tindakan kedokteran, sekurang-kurangnya mencakup :
a. Diagnosa dan tata cara tindakan kedokteran.
b. Prognosis terhadap tindakan yang dilakukan
- Prognosa tentang hidup-matinya.
- Prognosa tentang fungsinya.
- Prognosa tentang kesembuhan
 PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN
(INFORMED CONSENT)

Nomor Dokumen: No. Revisi : Halaman :

2/2
No. Dokumen Unit:

c. Keuntungan tindakan kedokteran yang dilakukan.

d. Tingkat keberhasilan tindakan kedokteran
e. Masalah yang mungkin terjadi selama masa pemulihan.
f. Akibat yang terjadi apabila tindakan kedokteran tidak dilakukan.
g. Alternatif tindakan lain dan risikonya
h. Risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi
- Risiko dan komplikasi yang sudah menjadi pengetahuan umum
- Risiko dan komplikasi yang sangat jarang terjadi atau yang dampaknya sangat ringan
- Risiko dan komplikasi yang tidak dapat dibayangkan.
i. Perkiraan pembiayaan
4. Penjelasan harus diberikan secara lengkap dengan bahasa yang mudah dimengerti atau dengan
cara lain agar dapat mempermudah pemahaman.
5. Pasien/keluarga diberi kesempatan untuk bertanya atau mendapat penjelasan ulang dari dokter
6. Persetujuan tertulis dapat diberikan oleh pasien/keluarga terdekat setelah mendapat informasi
dan memahami tentang rencana tindakan yang akan dilakukan dengan segala konsekuensinya
serta menyetujuinya.
- pasien/keluarga mengisi dan menandatangani formulir persetujuan tindakan kedokteran
- para saksi membubuhkan tandatangan dilembar persetujuan yang telah ditandatangani oleh
pasien/keluarga terdekatnya
- dokter membubuhkan tandatangan
7. Formulir yang sudah ditandatangi dimasukkan kedalam berkas Rekam Medik pasien.
8. Dokter mencatat di dokumentasikan dalam berkas rekam medis dengan mencantumkan tanggal,
waktu, nama dan tandatangan pemberi & penerima penjelasan .

UNIT TERKAIT : unit rawat inap, ruang prosedur/tindakan, kamar operasi

 Judul SPO

Nomor Dokumen : No. Revisi : Halaman :

No. Dokumen Unit

Flow Chart :

Aktivitas Dokumen / Catatan Mutu Keterangan