BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Meningkatkan mutu dan mempertahankan standar pelayanan rumah sakit merupakan
salah satu tujuan pengaturan penyelenggaraan rumah sakit. Hal ini tertuang dalam
undang-undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit. Setiap
rumah sakit diharuskan melakukan upaya peningkatan mutu pelayanan dan
mempertahankan pelayanan untuk keselamatan pasien.Karena keselamatan pasien
merupakan hal penting yang harus diperhatikan dalam penyelenggaraan rumah sakit
Upaya peningkatan mutu secara menyeluruh adalah memperkecil risiko pada
pasien dan staf secara berkesinambungan. Upaya-upaya tersebut dilakukan melalui
proses perencanaan, perancangan, monitor, analisis dan perbaikan proses klinik serta
manajemen yang harus dikelola dengan baik. Hal ini menunjukkan bahwa sebagian besar
proses pelayanan klinik terkait dengan satu atau lebih unit pelayanan lainnya maupun
dengan kegiatan dari individual lainnya. Selain itu menunjukkan adanya keterikatan
antara mutu klinik dan manajemen. Sehingga pengelolaan manajemen mutu dari
organisasi dengan kendali dari komite perbaikan mutu dan keselamatan pasien menjadi
rujukan dalam perbaikan proses tersebut.
Dalam upaya peningkatan mutu perlu dilakukan pemantauan secara berkala
terhadap aspek-aspek yang mempengaruhi kinerja unit pelayanan dalam memberikan
pelayanan kesehatan.Pemantauan ini dilakukan oleh pihak external dalam hal ini adalah
Badan Pengawas Rumah Sakit dan Dinas Kesehatan, serta oleh pihak internal yaitu
Satuan Pemeriksa Internal Rumah Sakit (SPI).
Saat ini upaya peningkatan mutu rumah sakit yang sudah dilakukan yaitu melalui
penilaian kinerja karyawan rumah sakit, pemantauan kejadian tidak diharapkan dan
insiden keselamatan pasien, pengendalian infeksi, serta pemantauan kepuasan pasien.
Oleh karena itu perlu disusun suatu pedoman yang diharapkan menjadi acuan dalam
upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit Thursina

B. TUJUAN
1. Tujuan Umum :
Sebagai acuan dan sumber informasi bagi semua unit di dalam melaksanakan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit.

2. Tujuan Khusus :
1
 Tujuan khususnya antara lain :
a. Tercapainya suatu pengertian yang seragam tentang peningkatan mutu dan
keselamatan pasien Rumah Sakit Thursina.
b. Tercapainya pemahaman yang seragam tentang cara melaksanakan peningkatan
mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit Thursina.
c. Adanya acuan dalam melakukan monitoring dan evaluasi peningkatan mutu
dan keselamatan pasien Rumah Sakit Thursina.
d. Tercapainya pemahaman yang seragam tentang cara analisa dan validasi data
peningkatan mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit Thursina.
e. Tercapainya pemahaman tentang cara menyusun rancangan proses baru atau
modifikasi proses lama dalam pengembangan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien Rumah Sakit Thursina.

C. PENGERTIAN
Beberapa pengertian yang berhubungan dengan mutu yang ditetapkan dari PMKP
antara lain :
1. Mutu adalah :
Kemampuan untuk memenuhi persyaratan-persyaratan berdasarkan karakteristik
yang dimiliki oleh suatu produk.
2. Mutu pelayanan kesehatan adalah :
Derajat kesempurnaan yang memenuhi kebutuhan masyarakat yang dilaksanakan
sesuai dengan standar profesi dan standar pelayanan kesehatan yang menggunakan
sumber daya yang tersedia, wajar, efisien dan efektif serta memberikan keamanan
dan memuaskan sesuai norma, etika, hukum dan sosial budaya dengan
memperhatikan keterbatasan dan kemampuan pemerintah dan masyarakat.
3. Mutu pelayanan rumah sakit adalah :
Derajat kesempurnaan pelayanan rumah sakit untuk memenuhi kebutuhan
masyarakat konsumen akan pelayanan kesehatan yang sesuai dengan standar
profesi dan standar pelayanan dengan menggunakan potensi sumber daya yang
tersedia di rumah sakit secara wajar, efisien dan efektif serta diberikan secara aman
dan memuaskan sesuai dengan norma, etika, hukum dan sosial budaya dengan
memperhatikan keterbatasan dan kemampuan pemerintah dan masyarakat
konsumen.
4. Upaya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit adalah :
Keseluruhan upaya dan kegiatan yang komprehensif dan integratif menyangkut
struktur, proses dan hasil secara objektif, sistematik dan berlanjut memantau dan
menilai mutu dan kewajaran pelayanan terhadap pasien, menggunakan peluang
untuk meningkatkan pelayanan pasien, dan memecahkan masalah-masalah yang
terungkapkan sehingga pelayanan yang diberikan di rumah sakit berdaya guna dan
berhasil guna.
5. Keselamatan pasien rumah sakit adalah :
2
 Suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman yang meliputi
asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko
pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak
lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko dan
mencegah terjadinya cidera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan
suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil.
6. Indikator adalah :
Suatu cara untuk menilai penampilan dari suatu kegiatan dengan menggunakan
instrumen.
7. Kriteria adalah :
Spesifikasi dari indikator.
8. Standar adalah :
Tingkat performance atau keadaan yang dapat diterima oleh seseorang yang
berwenang dalam situasi tersebut, atau oleh mereka yang bertanggung jawab untuk
mempertahankan tingkat performance atau kondisi tersebut.
Suatu norma atau persetujuan mengenai keadaan atau prestasi yang sangat baik.
Sesuatu ukuran atau patokan untuk mengukur kuantitas, berat, nilai atau mutu.
9. Analisis Risiko adalah :
Proses untuk mengenali bahaya yang mungkin terjadi dan bagaimana potensi
kegawatan dari bahaya tersebut.
10. Pembinaan adalah :
Suatu proses pemantauan dan atau penilaian penampilan kerja suatu fasilitas
terhadap program yang dilaksanakan oleh SDM serta memberikan bantuan berupa
pengarahan dan bimbingan untuk menuju perbaikan guna pencapaian tujuan seperti
yang diharapkan.

BAB II
TATA KELOLA
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

A. MUTU PELAYANAN RUMAH SAKIT

Mutu pelayanan suatu rumah sakit adalah produk akhir dari interaksi dan
ketergantungan yang rumit antara berbagai komponen atau aspek rumah sakit sebagai

3
 suatu system. Aspek-aspek tersebut terdiri dari struktur, proses dan hasil (outcome),
yaitu
1. Struktur (input)
Adalah segala sumber daya yang diperlukan untuk melakukan pelayanan kesehatan,
seperti tenaga, dana, obat, fasilitas, peralatan, bahan, teknologi, organisasi, informasi
dan lain-lain. Pelayanan kesehatan yang bermutu memerlukan dukungan input yang
bermutu pula. Hubungan struktur dengan mutu pelayanan kesehatan adalah dalam
perencanaan dan penggerakan pelaksanaan pelayanan kesehatan. Baik tidaknya
struktur dapat diukur dari kewajaran, kuantitas, biaya dan mutu komponen-
komponen struktur itu.
2. Proses
Adalah interaksi profesional antara pemberi pelayanan dengan konsumen
(pasien/masyarakat). Proses ini merupakan variabel penilaian mutu yang penting.
Baik tidaknya proses dapat diukur dari relevansinya bagi pasien, efektifitasnya dan
mutu proses itu sendiri.
3. Hasil
Adalah hasil akhir dari kegiatan dan tindakan dokter dan tenaga profesi lain terhadap
pasien dalam arti perubahan derajat kesehatan dan kepuasannya serta kepuasan
provider. Hasil yang baik sebagian besar tergantung pada mutu struktur dan mutu
proses yang baik. Sebaliknya mutu yang buruk adalah kelanjutan struktur atau
proses yang buruk.Tinggi rendahnya mutu sangat dipengaruhi oleh :
a. Sumber daya rumah sakit, termasuk antara lain tenaga, pembiayaan, sarana dan
teknologi yang digunakan.
b. Interaksi pemanfaatan dari sumber daya rumah sakit yang digerakkan melalui
proses dan prosedur tertentu sehingga menghasilkan jasa atau pelayanan.

Berhasil tidaknya peningkatan mutu sangat tergantung dari monitoring faktor-

faktor diatas dan juga umpan balik dari hasil-hasil pelayanan untuk perbaikan lebih
lanjut terhadap faktor-faktor dalam butir 1) dan 2). Dengan demikian nampak bahwa
peningkatan mutu merupakan proses yang kompleks yang pada akhirnya menyangkut
manajemen rumah sakit secara keseluruhan.

B. UPAYA PENINGKATAN MUTU RUMAH SAKIT

Upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan dapat diartikan keseluruhan upaya
dan kegiatan secara komprehensif dan integratif memantau dan menilai mutu
pelayanan kesehatan, memecahkan masalah-masalah yang ada dan mencari jalan
keluarnya, sehingga mutu pelayanan kesehatan diharapkan akan lebih baik.
Di rumah sakit upaya peningkatan mutu pelayanan adalah kegiatan yang bertujuan
memberikan asuhan atau pelayanan sebaik-baiknya kepada pasien. Tujuan itu sama

4
untuk setiap orang yang bekerja di rumah sakit ataupun di unit pelayanan kesehatan
lainnya.
Upaya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit akan sangat berarti dan efektif
bilamana upaya peningkatan mutu menjadi tujuan sehari-hari dari setiap organisasi
termasuk pimpinan, pelaksana pelayanan langsung dan staf penunjang.
Strategi yang digunakan dalam upaya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit
antara lain :
1. Memberi prioritas kepada peningkatan sumber daya manusia di rumah sakit
termasuk didalamnya meningkatkan kesejahteraan karyawan, memberikan imbalan
jasa yang layak, program keselamatan dan kesehatan kerja, program diklat, dsb.
2. Menciptakan budaya mutu di rumah sakit,termasuk didalamnya menyusun program
mutu rumah sakit, menyusun tema yang akan dipakai sebagai pedoman, memilih
pendekatan yang dipakai dalam SPO, menetapkan mekanisme monitoring dan
evaluasi.

Pendekatan yang komprehensif dilakukan untuk memperkecil risiko pada pasien

dan staf secara berkesinambungan, kegiatan ini meliputi :
1. Mengelola program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
2. Merancang proses klinik baru dan manajemen dengan benar.
3. Monitor apakah proses berjalan benar melalui pengumpulan data.
4. Analisis data.
5. Melakukan dan memastikan adanya perubahan yang dapat menghasilkan perbaikan

a. Pengorganisasian
Untuk menjalankan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
rumah sakit perlu dibentuk suatu organisasi kepengurusan rumah sakit yang
efektif, efisien dan akuntabel. Organisasi kepengurusan di Rumah Sakit
Thursina ini minimal terdiri dari pimpinan rumah sakit atau direktur, unsur
pelayanan medis, unsur keperawatan, unsur penunjang medis, komite medis,
satuan pemeriksaan internal, serta administrasi umum dan keuangan.

b. Pimpinan dan Perencanaan

Pimpinan rumah sakit atau Direktur adalah tenaga medis yang mempunyai
kemampuan dan keahlian dibidang manajemen rumah sakit dan merupakan
warga negara Indonesia. Pemilik rumah sakit tidak boleh merangkap menjadi
kepala rumah sakit atau Direktur.
Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab menjamin komitmen, Pendekatan
kearah peningkatan mutu dan keselamatan pasien, Pimpinan menghadirkan
rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien melalui visi dan
dukungannya yang akan berwujud menjadi budaya organisasi Rumah Sakit
Thursina.

5
 Partisipasi Pimpinan dalam upaya peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit.
Thursina antara lain :
1) Menyusun rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien Rumah
Sakit Thursina.
2) Menetapkan keseluruhan proses atau mekanisme dari program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit Thursina.
3) Melaporkan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada
pemilik Rumah Sakit Thursina.
4) Melaporkan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada
pengelola Rumah Sakit Thursina.
5) Melaksanakan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah
sakit.

Kegiatan dalam pelaksanaan program peningkatan mutu pelayanan rumah sakit

meliputi beberapa hal, antara lain :
1) Peran sistem rancang dan rancang ulang dalam proses peningkatan.
2) Pendekatan multidisiplin dengan semua bagian/departemen dan unit kerja
pelayanan di rumah sakit dimasukkan dalam program.
3) Koordinasi antara berbagai unit kerja rumah sakit terkait dengan mutu dan
keselamatan, seperti pengendalian mutu di laboratorium klinis, program
manajemen risiko, program manajemen risiko fasilitas, kantor
keselamatan pasien atau kantor dan program lainnya. Program inklusif
tentang perbaikan hasil dari pasien, dibutuhkan karena pasien menerima
asuhan dari banyak bagian/departemen, pelayanan dan atau satuan kerja
pelayanan dan berbagai kategori staf klinis.
4) Pendekatan sistemik dalam hal aplikasi proses dan pengetahuan yang
seragam dalam melaksanakan semua kegiatan peningkatan dan
keselamatan pasien
c. Panitia PMKP Rumah Sakit Thursina
Setiap staf rumah sakit berperan aktif terhadap penyelenggaraan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien, dimana hal ini meliputi seluruh
organisasi yang ada di rumah sakit. Dalam pelaksanaannya diperlukan sebuah
satuan organisasi yang bertanggung jawab sebagai pengelola program dan
memfasilitasi untuk melaksanakan visi dan melaksanakan misi tercapainya
peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Oleh karena itu dibentuklah Tim
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Thursina yang
kemudian disebut Tim PMKP.
Tim PMKP Rumah Sakit Thursina adalah sebuah organisasi fungsional di
dalam Rumah Sakit Thursina yang berfungsi sebagai pengendali pelaksanaan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien di semua unit atau bagian di Rumah
Sakit Thursina. Tim PMKP Rumah Sakit Thursina dibentuk oleh Direktur
sebagai kepanitiaan fungsional bukan struktural yang diberi tugas untuk

6
mengkoordinir semua kegiatan terkait peningkatan mutu dan keselamatan
pasien Rumah Sakit Thursina.
Adapun kegiatan yang terkait peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Rumah Sakit Thursina yaitu:
a. Peran dan tanggung jawab Tim PMKP Rumah Sakit, antara lain sebagai :
1) Mengusulkan rencana program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien rumah sakit kepada Direktur.
2) Bersama dengan Direktur menyusun program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien rumah sakit.
3) Meningkatkan pengetahuan dan kemampuan staf dalam
penyelenggaraan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
rumah sakit.
4) Menyusun dan merevisi Pedoman, Panduan, SPO, terkait peningkatan
mutu dan keselamatan pasien rumah sakit.
5) Membuat program peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang
meliputi sistem pengorganisasian tim mutu, peranan rancangan sistem,
rancang ulang dari peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah
sakit.
6) Menjaga keamanan dan kerahasiaan dokumen, data, informasi, dan
surat berharga rumah sakit.
7) Melaporkan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada
Direktur.
8) Mengusulkan rencana perbaikan kepada Direktur terkait peningkatan
mutu dan keselamatan pasien sumah sakit.
9) Mempertahankan pencapaian mutu dan membuat rancangan proses baru
atau memodifikasi proses lama terkait peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.

b. Uraian Tugas Tim PMKP, antara lain:

1) Membuat rancangan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
rumah sakit.
2) Melaksanakan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang
ditetapkan.
3) Melakukan monitoring dan evaluasi program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
4) Mengembangkan program Peningkatan mutu dan keselamatan pasien di
rumah sakit .
5) Mengusulkan kebijakan dan prosedur terkait dengan program
keselamatan pasien rumah sakit kepada Direktur.
6) Menjalankan peran untuk melakukan motivasi, edukasi, konsultasi,
pemantauan (monitoring) dan penilaian (evaluasi) tentang terapan

7
 (implementasi) program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
rumah sakit.
7) Bekerjasama dengan bagian pendidikan dan pelatihan Rumah Sakit
Thursina untuk melakukan pelatihan internal tentang peningkatan
mutu dan keselamatan pasien rumah sakit.
8) Melakukan pencatatan, pelaporan, analisa data insiden keselamatan
pasien serta mengembangkan solusi untuk pembelajaran.
9) Melakukan analisis dan validasi data tentang peningkatan mutu dan
keselamatan pasien rumah sakit.
10) Memberikan masukan dan pertimbangan kepada Direktur rumah sakit
dalam rangka pengambilan kebijakan keselamatan pasien rumah sakit.
11) Membuat laporan kegiatan kepada Direktur rumah sakit.

c. Susunan Organisasi Tim PMKP Rumah Sakit Thursina.

Komponen dalam struktur organisasi Tim Mutu dan Keselamatan Pasien
Rumah Sakit Thursina meliputi unsur Direktur, Direksi rumah sakit,
Satuan Pemeriksa Internal, Komite Medis, Komite Etik dan Hukum,
Kelompok Staf Medis, Komite Keperawatan, Kepala Sub Bagian dan
Koordinator Tim Kerja. Susunan pejabat dalam keanggotaan Tim Mutu
dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Thursina, antara lain meliputi:
Ketua : Dokter (Ketua Satuan Pemeriksa Internal)
Sekretaris : Pejabat Kesekretariatan
Bendahara : Wakil Direktur
Anggota :
1) Komite Medis
2) Komite Etik dan Hukum
3) Komite Keperawatan
4) Satuan Pemeriksa Interal
5) Kelompok Staf Medis
6) Kepala Keperawatan
7) Kepala Sub Bagian UGD
8) Kepala Sub Bagian Rawat Jalan
9) Kepala Sub Bagian Kamar Operasi
10) Kepala Sub Bagian VK dan KIA
11) Kepala Sub Bagian Rawat Inap
12) Kepala Sub Bagian Farmasi
13) Kepala Sub Bagian Gizi
14) Kepala Sub Bagian RM dan Pendaftaran
15) Kepala Sub Bagian Laboratorium
16) Kepala Sub Bagian Radiologi
17) Kepala Sub Bagian Sanitasi, Linen, K3 dan IPSRS
18) Koordinator Tim Kerja Rumah Sakit Thursina.

d. Rancangan Proses Klinik dan Manajemen

Seringkali sebuah rumah sakit mempunyai kesempatan untuk merancang
proses baru atau melakukan perubahan proses yang sudah ada. Proses baru
atau modifikasinya menggunakan unsur berasal dari sumber pihak

8
berwenang, termasuk undang-undang dan peraturan. Termasuk dalam
sumber yang berasal dari pihak berwenang ini adalah pedoman pelayanan
klinik, standar nasional, norma dan informasi lain yang tersedia. Prinsip
peningkatan mutu dan alat ukur dari program diterapkan pada rancangan
proses baru atau yang dimodifikasi
Rancangan proses baru atau modifikasinya juga dapat diperoleh dari
pengalaman lain yang diperoleh dari praktek klinik yang dianggap
baik/lebih baik/sangat baik. Rumah sakit mengadakan evaluasi dari praktek
ini dan kemudian mengkajinya dan menggunakannya.
Ketentuan dalam membuat rancangan proses klinik adalah sebagai berikut:
1) Konsisten dengan misi dan rencana organisasi.
2) Memenuhi kebutuhan pasien, masyarakat, staf dan lainnya.
3) Menggunakan pedoman praktek terkini, standar pelayanan medik,
kepustakaan ilmiah dan lain informasi berdasarkan rancangan praktek
klinik.
4) Sesuai dengan praktek business yang sehat.
5) Relevan dengan informasi dari manajemen risiko.
6) Berdasarkan pengetahuan dan keterampilan yang ada di rumah sakit.
7) Berdasarkan praktek klinik yang baik/lebih baik/sangat baik dari rumah
sakit lain.
8) Menggunakan informasi dari kegiatan peningkatan mutu terkait.
9) Mengintegrasikan perubahan proses yang sudah ada.
Ketentuan-ketentuan dalam rancangan proses klinik ini digunakan apabila
relevan dengan proses yang dirancang atau yang dimodifikasi.dan perlu juga
dipilih indikator untuk mengevaluasi apakah pelaksanaan rancangan prose
baru atau rancangan ulang proses telah berjaan dengan baik. Dan
dibutuhkan data sebagai indikator untuk mengukur proses yang sedang
berjalan
Ketentuan dalam membuat rancangan proses klinik adalah sebagai berikut :
a. Setiap tahun pimpinan rumah sakit melaksanakan proses memilih
paling sedikit 5 area prioritas dengan fokus seperti diagnosis pasien,
prosedur, populasi atau penyakit, dimana panduan (guidelines), clinical
pathways dan protokol dapat mempengaruhi mutu keselamatan pasien
dan memperkecil variasi dari hasil yang tidak diharapkan. Rumah sakit
harus memenuhi identifikasi prioritas di area yang telah dijadikan fokus
dalam rancangan proses klinik.
b. Rumah sakit menetapkan standarisasi dari proses pelayanan. Asuhan
klinik adalah alat yang bermanfaat untuk memastikan adanya integrasi
dan koordinasi dari pelayanan dengan mengunakan sumber daya secara
efisien.Standarisasi proses pelayanan dapat dilakukan dengan membuat
pedoman praktik klinik, clinical care pathway atau protokol klinik.

9
 Dalam pelaksanaan pedoman praktik klinik, clinical care pathway atau
protokol klinik, rumah sakit melaksanakan proses antara lain :
1) Dipilih dari yang dianggap cocok dengan pelayanan dalam
organisasi dan pasien (termasuk dalam proses ini adalah bila saat ini
ada pedoman nasional yang wajib).
2) Dipilih berdasarkan ilmu dan penerapannya.
3) Disesuaikan jika perlu dengan teknologi, obat, sumber daya lain di
organisasi atau dari norma profesional secara nasional.
4) Disetujui secara formal dan resmi.
5) Diterapkan dan di monitor agar digunakan secara konsisten dan
efektif.
6) Didukung oleh staf terlatih melaksanakan pedoman atau pathways.
7) Diperbaharui secara berkala berdasarkan bukti dan hasil evaluasi
dari proses dan hasil (outcomes).

c. Di setiap area prioritas yang ditetapkan harus dilaksanakan sesuai

dengan pedoman klinis, clinical pathways atau protokol klinis yang
sesuai. Pedoman klinis, clinical pathways atau protocol klinis dibuat
sebagai acuan staf rumah sakit dalam melakukan asuhan kepada pasien.
Setiap pedoman klinis, clinical pathways atau protokol klinis yang telah
dibuat harus disosialisakan kepada staf dan dilakukan pelatihan
penggunaan agar tidak terjadi kesalahan dalam penggunaan.

10
 BAB III
INDIKATOR PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT

A. PEMILIHAN INDIKATOR MUTU

Peningkatan mutu dan keselamatan pasien dilakukan berdasarkan tersedianya
data. Penggunaan data secara efektif dapat dilakukan berdasarkan evidence based praktek
klinik dan evidence based praktek manajemen. Data tersebut dapat berupa data hasil
penilaian mutu rumah sakit sebelumnya, atau data yang didapat dari pembandingan
dengan hasil penilaian mutu rumah sakit lainnya yang relevan untuk digunakan sebagai
acuan pemilihan indikator.
Yang menjadi hambatan dalam pengumpulan data adalah keterbatasan sumber
daya, sehingga rumah sakit tidak dapat menilai semua hal yang diinginkan. Jadi rumah
sakit harus memilih proses dan hasil (outcome) praktik klinik dan manajemen yang harus
dinilai (diukur) dengan mengacu pada misi rumah sakit, kebutuhan pasien dan jenis
pelayanan. Penilaian sering berfokus pada proses yang berimplikasi risiko tinggi,
diberikan dalam volume besar atau cenderung menimbulkan masalah.
Pimpinan klinis menentukan indikator kunci terkait area klinis yang digunakan
dalam kegiatan peningkatan mutu. Pemilihan indikator tersebut meliputi indikator terkait
area klinis dan manajerial. Pemilihan indikator terkait area manajerial dilakukan oleh
pimpinan manajemen. Adapun beberapa indikator yang digunakan dalam penilaian mutu
dan keselamatan pasien rumah sakit antara lain :
1. Indikator terkait area klinis, antara lain :
a. Asesmen pasien
b. Pelayanan laboratorium
c. Pelayanan radiologi dan diagnostik imaging
d. Prosedur bedah
e. Penggunaan antibiotika dan obat lainnya
f. Kesalahan medis (medication error) dan Kejadian Nyaris Cedera (KNC)
g. Anestesi dan penggunaan sedasi
h. Penggunaan darah dan produk darah
i. Ketersediaan, isi dan penggunaan catatan medik
j. Pencegahan dan kontrol infeksi, surveilans dan pelaporan
k. Riset klinik
Paling sedikitnya 5 dari 11 indikator area klinis ini harus di pilih dan ditetapkan oleh
pimpinan rumah sakit. Pimpinan rumah sakit juga harus memperhatikan muatan
ilmu (science) dan bukti (evidence) untuk mendukung setiap indikator yang
dipilih. Penilaian mencakup struktur, proses dan hasil (outcome), dan setiap indikator
yang dipilih ditetapkan cakupan, metodologi dan frekwensi sebagai penilaian. Data
penilaia nmanjerial dikumpulkan dan digunakan untuk mengevaluasi efektifitas dari
peningkatan mutu.

11
2. Indikator terkait manajerial, antara lain :
a. Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat untuk memenuhi kebutuhan pasien.
b. Pelaporan yang diwajibkan oleh peraturan perundang-undangan.
c. Manajemen risiko.
d. Manajemen penggunaan sumber daya.
e. Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga.
f. Harapan dan kepuasan staf.
g. Demografi pasien dan diagnostik klinik.
h. Manajemen keuangan.
i. Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah
bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf.
3. Indikator sasaran keselamatan pasien rumah sakit, antara lain:
a. Ketepatan identifikasi pasien
b. Peningkatan komunikasi yang efektif
c. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai
d. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi
e. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
f. Pengurangan risiko jatuh
Pimpian rumah sakit bertanggung jawab memilih target dari kegiatan yang akan
dinilai. Pimpinan menetapkan :
a. Proses , prosedur dan hasil (outcome) yang dinilai
b. Ketersediaan dari ilmu pengetahuan (science) dan bukti (outcome) untuk
mendukung penilaian
c. Bagaimana penilaian dilakukan
d. Bagaiman penilaian diserahkan dengan rancangan menyeluruh dari peningkatan
mutu dan keselamatan pasien
e. Jadwal dan frekwensi dari penilaian
Penetapan indikator kunci untuk masing-masing indikator sasaran keselamatan
pasien ditetapkan oleh pimpinan manajerial dan pimpinan klinis. Indikator kunci
tersebut kemudian dilakukan penilaian untuk menilai efektifias dari penigkatan mutu
dan melihat capaian standar keselamatan pasien di rumah sakit. Data hasil penilaian
dikumpulkan dan digunakan untuk menilai efektifitas dari peningkatan keselamatan
pasien rumah sakit
4. Indikator international library
a. Acute Myocardial Infarction (AMI)
b. Heart Failure (HF)
c. Stroke (STK)
d. Childerns Asthma Care (CAC)

12
 e. Hospital-Based Inpatient Psychiatric Service (HBIPS)
f. Nursing-Sensitive Care (NSC)
g. Perinatal Care (PN)
h. Surgical Care Improvement Project (SCIP)
i. Venous Thromboembolism (VTE)

B. STANDAR PELAYANAN MINIMAL RUMAH SAKIT (SPM)

Standar pelayanan minimal yang digunakan adalah yang ditetapkan oleh direktur
sebagai indikator penilaian mutu rumah sakit. Jenis dan metode penghitungan Standar
Pelayanan Minimal Rumah Sakit Thursina terlampir dalam lampiran pedoman ini.
Setiap tahun Direktur Rumah Sakit Thursina menentukan minimal lima indikator
terkait area klinis yang mencakup struktur, proses dan hasil. Selain itu indikator yang
dipilih juga harus bersifat umum untuk kelompok daripada perorangan, dapat digunakan
untuk membandingkan dengan rumah sakit lain dapat mendorong intervensi sejak tahap
awal pada aspek yang dipilih untuk dilakukan monitoring, dan dipilih berdasarkan data
yang ada. Pimpinan manajerial harus memilih minimal tiga indikator terkait upaya
manajerial untuk dilakukan monitoring dan evaluasi. Penentuan indikator tersebut harus
memperhatikan muatan ilmu (Science) dan bukti (Evidence) untuk mendukung setiap
indikator
Setiap indikator yang dipilih harus ditentukan juga metode untuk menilai indikator
tersebut, cakupan indikator dan frekuensi penilaian yang dilakukan rutin dalam periode
tertentu. Penentuan metode dan frekuensi untuk tiap-tiap indikator harus
mempertimbangkan referensi atau ilmu dan bukti dari sumber yang dapat dipercaya dan
relevan. Data hasil penilaian indikator terkait area klinis dan manajerial yang didapat,
digunakan untuk mengevaluasi efektifitas dari peningkatan mutu dan keselamatan pasien
rumah sakit.
Adapun cara yang digunakan untuk mengevaluasi efektifitas dari peningkatan mutu
dan keselamatan pasien rumah sakit adalah :
1. Indikator untuk menilai input :
a. Tenaga profesional (dokter, perawat, administrasi, dan sebagainya)
b. Anggaran biaya yang tersedia untuk operasinal dan lain-lain
c. Perlengkapan dan peralatan kerja, termasuk obat-obatan.
d. Metode : adanya standar prosedur masing-masing unit dan kegiatan.a
2. Indikator untuk Menilai Proses :
a. Memberikan petunjuk tentang pelaksanaan pelayanan, prosedur asuhan yang
telah ditempuh dalam menjalankan tugasnya. Apakah telah sebagaimanaa
mestinya sesuai dengan prosedur, diagnosa, pengobatan, dan penanganan
seperti yang seharusnya

13
 b. Kesesuaian dengan prosedur.
3. Indikator Hasil (Outcome) :
Merupakan indikator hasil dari pada keadaan sebelumnya (masukan dan proses),
seperti : BOR, LOS, TOI, dan indikator klinis lain seperti : Angka kesembuhan
penyakit, Angka kematian 48 jam, angka infeksi nosokomial, komplikasi
perawatan dan sebagainya.
a. Validasi dan Analisis Data
Untuk membuat kesimpulan dan membuat keputusan, data harus dikumpulkan,
dianalisis dan diubah menjadi informasi yang berguna. Melakukan analisis data
melibatkan orang yang paham tentang manajemen informasi, terampil dalam
mengumpulkan data dan mahir menggunakan metoda statistik. Analisis data
melibatkan mereka yang diberi tanggung jawab terhadap proses atau hasil dari
yang diukur. Mereka adalah klinikus atau manajer atau kombinasi keduanya.
Jadi, analisis data memberikan umpan balik dari manajemen informasi untuk
membantu mereka membuat keputusan dalam perbaikan mutu klinik dan
manajemen.
Rumah sakit menggunakan proses internal untuk melakukan validasi data.
Program peningkatan mutu dianggap valid jika sesuai data yang dikumpulkan.
Evaluasi terpercaya jadi merupakan inti dari semua program peningkatan mutu.
Untuk memastikan bahwa data yang benar, bermanfaat telah dikumpulkan,
validasi data secara internal harus ada
Validasi data adalah alat penting untuk memahami mutu dari data dan penting
untuk menetapkan tingkat kepercayaan (confidence level) dari pengambil
keputusan terhadap data itu sendiri. Validasi data menjadi salah satu langkah
dalam proses menetapkan prioritas evaluasi, memilih apa yang harus di
evaluasi, memilih dan mengkaji indikator, mengumpulkan data, validasi data
dan menggunakan data untuk peningkatan mutu.
Elemen penting dari validasi data yang terpercaya mencakup sebagai berikut :
1) Mengumpulkan data kembali oleh orang kedua yang tidak terlibat dalam
pengumpulan data sebelumnya.
2) Menggunakan sampel statistik yang akurat dari catatan, kasus dan data lain.
Sampel 100 % hanya dibutuhkan jika jumlah pencatatan, kasus atau data
lainnya sangat kecil jumlahnya.
3) Membandingkan data asli dengan data yang dikumpulkan kembali.
4) Kalkulasi akurasi dengan membagi jumlah elemen data yang ditemukan
dengan total jumlah data elemen dikalikan dengan 100. Untuk benchmark yang
baik akurasi levelnya 90 %.
5) Jika data yang diketemukan ternyata tidak sama, tidak diketahui sebabnya
(seperti data tidak jelas definisinya) dan tidak dilakukan koreksi.
6) Koleksi sampel baru setelah semua tindakan koreksi dilakukan untuk
memastikan tindakan menghasilkan tingkat yang diharapkan.

14
 Analisis intensif dilakukan jika rumah sakit menemukan atau mencurigai adanya
perubahan yang tidak diinginkan dari apa yang diharapkan, untuk menentukan dimana yang
paling tepat diakukan perbaikan. Secara khusus, analisis secara intensif dilakukan jika tingkat,
pola atau kecenderungan menyimpang signifikan dari apa yang menjadi harapan, organisasi
lain, atau Standar yang diakui.
Rumah sakit melakukan analisis terhadap beberapa hal yang terjadi, antara lain meliputi :
1) Semua reaksi transfusi yang terjadi di rumah sakit.
2) Semua kejadian kesalahan obat, jika terjadi sesuai definisi yang ditetapkan rumah sakit.
3) Semua kesalahan medis (medikal eror) yang signifikan jika terjadi sesuai dengan
definisi rumah sakit.
4) Kejadian tidak diharapkan (KTD) atau pola kejadian yang tidak diharapkan dalam
keadaan sedasi atau selama dilakukan anestesi.
5) Kejadian lain, seperti ledakan infeksi mendadak (infection outbreak).
Rumah sakit menentukan metode untuk melakukan analisis setiap kejadian yang
dilaporkan. Ada dua jenis metode yang dapat digunakan, yaitu metode Analisis Akar Masalah
(biasa disebut RCA/root cause analysis) dan metode FMEA (failure mode and affect analysis)
dan jika diperlukan dapat menggunakan metode yang lebih efektif dan efisien. Rumah Sakit
Thursina menetapkan menggunakan metode analisis akar masalah (RCA) sebagai metode
analisis masalah terkait insiden keselamatan pasien yang terjadi di RS. Thursina.
RCA harus dilakukan pada semua kejadian sentinel yang terjadi di rumah sakit.
Penentuan batas waktu pelaksanaan RCA untuk setiap kejadian sentinel ditentukan oleh
Direktur rumah sakit. Bentuk kejadian sentinel yang harus dilakukan RCA tersebut meliputi
kejadian : Kematian yang tidak diduga dan tidak terkait dengan perjalanan penyakit pasien
atau kondisi yang mendasari penyakitnya (contoh, bunuh diri), kehilangan fungsi yang tidak
terkait dengan perjalanan penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya, Salah
tempat, salah prosedur, salah pasien bedah dan bayi yang diculik atau bayi yang diserahkan
kepada orang yang bukan orang tuanya.
Kejadian nyaris cidera (KNC) dan kejadian lainnya yang terjadi di rumah sakit
dilakukan analisis menggunakan metode lain yang ditetapkan rumah sakit. Kejadian nyaris
cidera (KNC) tersebut meliputi : Semua insiden yang tidak menyebabkan cedera pada pasien
akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil,
dapat terjadi karena keberuntungan (misalnya : pasien terima suatu obat kontraindikasi
tetapi tidak timbul reaksi obat), karena pencegahan (suatu obat dengan overdosis lethal akan
diberikan, tetapi staf lain mengetahui dan membatalkan sebelum obat diberikan), atau
peringatan (suatu obat dengan overdosis lethal diberikan, diketahui secara dini lalu
diberikan antidotumnya).

Langkah-langkah dalam metode analisis akar masalah (RCA) antara lain :

1) Pembentukan tim
2) Menentukan permasalahan
3) Mengidentifikasi sistem yang mempunyai kecenderungan berisiko
15
 4) Mempertajam tujuan
5) Perencanaan pendahuluan
6) Mengumpulkan informasi
7) Merinci peristiwa yang terjadi
8) Mengidentifikasi penyebab yang paling mungkin
9) Mengidentifikasi faktor-faktor yang berkaitan erat dengan kejadian
10) Menyelidiki penyebab yang mendasar
11) Membuat daftar prioritas tindakan perbaikan
12) Membuat ringkasan tindakan perbaikan yang potensial
13) Menetapkan tujuan tindakan perbaikan, cakupan dan aksi kerja
14) Menetapkan perbaikan, rangkaian, sumber daya dan pengukuran yang di harapkan
15) Menetapkan batas waktu dan kegiatan penting yang akan dilakukan
16) Melibatkan orang-orang yang tepat
17) Menetapkan lokasi kegiatan perbaikan
18) Mengintegrasikan rencana perubahan
19) Mengidentifikasi penghalang perubahan dan solusinya.
20) Merancang rencana penilaian
21) Mengevaluasi sasaran dan tujuan
Sebuah metode perbaikan kinerja dengan mengidentifikasi dan mencegah potensi
kegagalan sebelum terjadi atau yang biasa disebut dengan istilah FMEA (failure mode and
affect analysis) digunakan Rumah Sakit Thursina untuk menganalisis dalam manajemen
risiko. Definisi lain dari FMEA adalah proses proaktif, dimana kesalahan dapat dicegah dan
diprediksi. Metode ini dilakukan untuk mengantisipasi kesalahan dan untuk meminimalkan
dampak buruk yang dapat terjadi yang dapat merugikan pasien maupun rumah sakit.
Langkah-langkah dalam melaksanakan FMEA antara lain:
1) Memilih proses yang berisiko tinggi
2) Membentuk tim analisis
3) Gambarkan alur proses
4) Diskusikan dan prioritaskan modus kegagalan
5) Brainstorming dampak modus kegagalan
6) Identifikasi penyebab modus kegagalan
7) Hitung total nilai prioritas risiko (NPR)/RPN
8) Desain ulang proses/re-disain proses
9) Analisis dan uji proses baru
10) Implementasi dan monitor proses baru.

Hasil dari analisis masalah digunakan dalam proses perbaikan mutu pelayanan rumah
sakit. Hasil analisis dapat berupa data informasi yang dapat di publikasikan kepada staf rumah
sakit dan atau masyarakat pada umumnya. Data yang akan di publikasikan harus dijamin
kebenarannya oleh pimpinan rumah sakit. Data yang di publikasikan kepada publik harus
melalui evaluasi dari segi validitas dan reliabilitasnya.

16
 BAB IV
RENCANA PERBAIKAN MUTU

Hasil analisis data digunakan rumah sakit untuk melakukan identifikasi perbaikan atau
mengurangi (atau mencegah KTD). Pelaporan data secara rutin atau data yang diperoleh dari
hasil asesmen secara intensif akan dapat menjadi dasar perbaikan apa yang perlu direncanakan
termasuk prioritasnya. Proses dalam mengidentifikasi area prioritas untuk perbaikan harus
dilaksanakan secara konsisten. Secara khusus perbaikan direncanakan sesuai area perbaikan
yang ditetapkan pimpinan. Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien dibuat dan
dilaksanakan oleh rumah sakit.
Rumah Sakit Thursina mendokumentasikan pencapaian atau hasil dari pelaksanaan
program peningkatan mutu rumah sakit. Dokumentasi dilakukan dalam bentuk laporan
program kerja rutin yang dibuat oleh masing-masing kepala sub bagian setiap
bulan.Dokumentasi tersebut mencakup upaya perbaikan yang telah dilaksanakan.
Rumah Sakit Thursina menggunakan sumber daya dan individu, kelompok disiplin
ilmu dan departemen yang terkait dengan proses atau kegiatan di area perbaikan. Tanggung
jawab perencanaan dan pelaksanaan perbaikan dibebankan pada individu atau tim, pelatihan
diberikan jika dibutuhkan, manajemen informasi dan sumber daya lain juga disediakan.
Begitu rencana ditetapkan, data dikumpulkan dalam masa percobaan untuk mengetahui
apakah perubahan yang direncanakan betul terjadi. Untuk memastikan bahwa perbaikan dapat
dipertahankan, data dikumpulkan untuk digunakan sebagai alat ukur. Secara efektif,
perubahan yang terjadi ditetapkan dalam prosedur standar dan pelatihan staf diadakan jika
dibutuhkan. Rumah sakit membuat dokumen tentang hal-hal yang diperbaiki berikut
pencapaiannya sebagai bagian dari manajemen mutu dan program peningkatan.
Rumah Sakit Thursina melaksanakan manajemen resiko untuk untuk melakukan
identifikasi dan mengurangi KTD yang tidak diharapkan terjadi dan mengurangi risiko
terhadap keselamatan pasien dan staf. Rumah Sakit Thursina menggunakan pendekatan
proaktif melaksanakan manajemen risiko. Satu cara melakukannya secara formal yang
meliputi komponen :
1. Identifikasi dari risiko
2. Menetapkan prioritas risiko
3. Pelaporan tentang risiko
4. Manajemen risiko
5. Penyelidikan KTD, dan
6. Manajemen dari hal lain yang terkait

Rencana perbaikan dibuat sebagai tindak lanjut dari hasil penilaian indikator mutu dan
keselamatan pasien yang telah dianalisis. Rencana perbaikan harus dilakukan untuk
memperbaiki atau memodifikasi proses lama agar diperoleh hasil yang lebih baik. Hal ini
dapat dilakukan apabila proses yang sebelumnya dinilai kurang efektif atau menunjukkan
17
hasil yang kurang baik, sehingga apabila diteruskan dapat mempersulit tercapainya tujuan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang telah ditetapkan.

18
 BAB V
MONITORING DAN EVALUASI

Evaluasi adalah suatu cara yang sistematis untuk mempelajari berdasarkan

pengalaman dan mempergunakan pelajaran yang dipelajari untuk memperbaiki kegiatan-
kegiatan yang sedang berjalan serta meningkatkan perencanaan yang lebih baik untuk
kegiatan masa datang. Evaluasi merupakan alat penting untuk membantu pengambilan
keputusan sejak tingkat perumusan kebijakan maupun pada tingkat pelaksanaan program
peningkatan mutu rumah sakit. Evaluasi yang dilakukan adalah dengan membandingkan hasil
kegiatan dengan standar yang ada atau tolak ukur lain yang relevan. Evaluasi meliputi :
1. Tim PMKP rumah sakit harus mencerminkan kualitas kerja yang bermutu tinggi melalui
cara kerja, prosedur dan hasil kerja yang baik dan bermutu.
2. Tim Mutu dan keselamatan pasien rumah sakit harus memiliki program evaluasi dan
upaya peningkatan mutu Rumah Sakit Thursina.
3. Kegiatan evaluasi peningkatan mutu harus terdokumentasi dengan baik, berupa jadwal,
notulen, daftar hadir, rekomendasi dan tindak lanjut, dan diadakan evaluasi secara
berkala.
4. Evaluasi Upaya PMKP sedikitnya dilakukan sekali dalam satu tahun.
5. Evaluasi perkembangan upaya PMKP diketahui setelah dilakukan evaluasi perkembangan
upaya peningkatan mutu, dengan mengukur adanya :
a. Perbaikan mutu pelayanan.
b. peningkatan peran serta dan kerja sama petunjuk dan komunikasi.
c. Penurunan biaya.
d. Berkurangnya pemborosan sumber daya.
e. Efisiensi pemakaian bahan dan peralatan secara perawatan efisien.
f. Peningkatan produktivitas.
g. Kepuasan pelanggan.
h. Berkurangnya absenteisme.
i. Berkurangnya keluhan.
j. Meningkatnya kepuasan kerja.
k. Langkah-langkah evaluasi dilaksanakan sesuai dengan prosedur evaluasi upaya
peningkatan mutu yang telah ditetapkan.

19
 BAB VI
PENUTUP

Buku Pedoman PMKP Rumah Sakit menjadi acuan bagi Rumah Sakit Thursina dalam
malaksanakan upaya peningkatan mutu layanan di Rumah Sakit Thursina. Upaya tersebut
meliputi pembuatan program upaya peningkatan mutu rumah sakit, Penentuan indikator mutu
rumah sakit, monitoring evaluasi pelaksanaan program dan rencana perbaikan program.
Proses tersebut dilaksanakan secara berkesinambungan dan didokumentasikan. Dari Buku
pedoman ini masih dapat dikembangkan dengan membuat panduan dan standar prosedur
operasional yang berkaitan dengan pelaksanaan program Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan
Rumah Sakit.

LAMPIRAN
20
PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT THURSINA
NOMOR: 046/RSTHUR/PER-DIR/III/2015

STANDAR PELAYANAN MINIMAL

Periode Tahun 2015
NO Kegiatan Rumus Perhitungan Ket Penanggu
Standar
Target ngjawab/
SPM
A. Gawat Darurat th 2015 Pengumpu
2008
l data

jumlah pasien yang mendapatkan

Kemampuan menangani KaSubBag
pertolongan life saving/ jumlah
1 life saving anak dan 3 100% 100% UGD &
total pasien yang membutuhkan
dewasa Rajal
pertolongan life saving *100%

KaSubBag
Jam buka pelayanan jml kumulatif jam buka UGD/jml
2 3 24 jam 24 jam UGD &
gawat darurat hari dlm 1 bln
Rajal
Pemberi pelayanan
kegawat-daruratan yang
Koord.
bersertifikat yang masih jml tenaga yang bersertifikat/jml
3 3 100% 100% AKUTAN
berlaku tenaga pelayanan * 100%
SI & SDM
ATLS/BTLS/ACLS/GEL
S/PPGD
KaSubBag
Ketersediaan tim
4 Kualitatif 3 1 tim 1 tim UGD &
penanggulangan bencana
Rajal

5
5 menit
menit KaSubBag
terlayani
Waktu tanggap pelayanan jml kumuatif waktu/jumlah terlayan UGD &
5 3 setelah
dokter di gawat darurat sampel i setelah Rajal/Tim
pasien
pasien Mutu
dating
datang

Komite
Mutu &
jml pasien yang puas/jml sampel Etik/Ka
6 Kepuasan pelanggan ugd 3 70% 85%
* 100% Sub Bag
UGD &
Rajal

2/1000 2/1000
(pindah (pindah
KaSubBag
jml pasien meninggal 24 ke rawat ke
7 kematian pasien 24 jam 3 UGD &
jam/jml pasien UGD* 100% inap rawat
Rajal
setelah 8 inap
jam) setelah
8 jam)

08.00 s.d.
13.00 06.00
setiap s.d.
KaSubBag
jml kumulatif jam buka UGD/jml hari kerja 21.00
9 Jam buka pelayanan 3 UGD &
hari dlm 1 bln kecuali setiap
Rajal
Jumat hari
08.00 s.d. kerja
11.00
B. Rawat Jalan

21
 Dokter pemberi Jml hari buka yang dilayani 100% 100% KaSubBag
1 pelayanan di poliklinik spesialis/jml total hari buka 3 dokter dokter UGD &
spesialis klinik spesialis*100% spesialis spesialis Rajal
KaSubBag
Ketersediaan pelayanan Klinik Klinik
2 Kualitatif 3 UGD &
klinik anak anak anak
Rajal
Klinik Klinik KaSubBag
Ketersediaan pelayanan
3 Kualitatif 3 penyakit penyaki UGD &
klinik penyakit dalam
dalam t dalam Rajal

klinik klinik KaSubBag

Ketersediaan pelayanan
4 Kualitatif 3 kebidana kebidan UGD &
klinik kebidanan
n an Rajal
KaSubBag
Ketersediaan pelayanan klinik klinik
5 Kualitatif 3 UGD &
klinik bedah bedah bedah
Rajal
KaSubBag
Ketersediaan pelayanan Klinik
6 Kualitatif 3 UGD &
klinik Syaraf Syaraf
Rajal
KaSubBag
Ketersediaan pelayanan Klinik
7 Kualitatif 3 UGD &
klinik THT THT
Rajal
Klinik
Ketersediaan pelayanan KaSubBag
Kulit &
8 klinik Penyakit Kulit & Kualitatif 3 UGD &
Kelami
Kelamin Rajal
n
06.00
07.00 s.d. s.d.
jml hari buka pelayanan sesuai KaSubBag
21.00 21.00
9 Jam buka pelayanan jadwal/ jml hari pelayanan total * 3 UGD &
setiap setiap
100% Rajal
hari kerja hari
kerja
KaSubBag
Waktu tunggu di rawat Jml kumulatif waktu 60 60
10 3 UGD &
jalan tunggu/jumlah sampel menit menit
Rajal
KaSubBag
UGD &
jml pasien yang puas/jml sampel Rajal/Satu
11 Kepuasan pelanggan rajal 3 90% 90%
* 100% an
Pemeriksa
Internal
KaSubBag
Penegakan diagnosis TB jumlah pemeriksaan TB dengan UGD &
12 melalui pemeriksaan pemeriksaan mikroskopis/ jumlah 3 60 % 100 % Rajal dan
mikroskopis TB diagnosa TB *100% PJ TB-
DOTs
KaSubBag
Terlaksanannya kegiatan jumlah penderita TB yang dicatat UGD &
13 pencatatan dan pelaporan & dilaporkan/jumlah penderita 3 60 % 100 % Rajal dan
TB di rumah sakit TB*100% PJ TB-
DOTs

Penanggu
Standar
Target ngjawab/
NO Kegiatan Ket SPM
th 2013 Pengumpu
2008
l data

C. Rawat Inap

22
 Dokter Dokter
spesialis spesialis
Memberi pelayanan di
jumlah tenaga yang dan dan Ka Sub
rawat inap dokter
1 bersertifikat/jumlah seluruh 6 Perawat Perawat Bag
spesialis dan perawat
tenaga pelayanan*100% minimal minimal Ranap
minimal D3
pendidik pendidi
an D3 kan D3
jml pasien yang memiliki dokter
Dokter penanggung KaSubBag
2 penanggungjawab/jml total 3 100% 100%
jawab pasien rawat inap Ranap
pasien * 100%
ketersediaan pelayanan 1. KaSubBag
3 Kualitatif 3 Anak
rawat inap anak Anak Ranap

ketersediaan pelayanan 2.
Penyakit KaSubBag
4 rawat inap penyakit Kualitatif 3 Penyaki
dalam Ranap
dalam t dalam

3.
ketersediaan pelayanan Kebidana KaSubBag
5 Kualitatif 3 Kebidan
rawat inap kebidanan n Ranap
an

ketersediaan pelayanan 4. KaSubBag

6 Kualitatif 3 bedah
rawat inap bedah bedah Ranap
ketersediaan pelayanan 5. KaSubBag
7 Kualitatif 3
rawat inap syaraf Syaraf Ranap
ketersediaan pelayanan 6. KaSubBag
Kualitatif 3
rawat inap THT THT Ranap
7.
Penyaki
Ketersediaan pelayanan
t Kulit KaSubBag
8 Rawat Inap Penyakit Kualitatif 3
& Ranap
Kulit & Kelamin
Kelami
n

07.00 KaSubBag
08.00 s.d. s.d. Ranap/
jumlah visite sesuai 14.00 21.00 Komite
10 Jam visit dokter spesialis 3
jadwal/jumlah visite total*100% setiap setiap Medik/
hari kerja hari Panitia
kerja Mutu

Kasub
jumlah pasien dengan infeksi
Kejadian infeksi pasca Bag OK
11 pasca operasi/jumlah seluruh 1 1.5% 1.5%
operasi dan tim
operasi*100%
PPI

KaSubBag
Ranap dan
jml pasien dg infeksi
Kejadian infeksi tim PPI/
12 nosokomial/jml seluruh pasien * 3 1.5% 1.5%
nosocomial Komite
100%
mutu &
etik

Tidak adanya pasien jml pasien total-pasien jatuh dg

KaSubBag
13 jatuh yang berakibat kecacatan atau kematian/jml 3 100% 100%
Ranap
kecacatan/ kematian pasien total *100%
jml pasien meninggal 48 KaSubBag
14 kematian pasie 48 jam 1 0,24% 0,24%
jam/jml pasien ranap * 1000 Ranap

KaSubBag
jumlah pasien pulang Ranap dan
15 kejadian pulang paksa paksa/jumlah pasien rawat 3 5% 5% Komite
inap*100% mutu &
etik

23
 Satuan
Kepuasan pelanggan jml pasien yang puas/jml sampel
16 3 90% 90% Pemeriksa
ranap * 100%
Internal
KaBag
a.Penegakan diagnosa TB jumlah pemeriksaan Tb dengan
Ranap dan
17 melalui pemeriksaan pemeriksaan mikroskopis/jumlah 3 100% 100%
PJ TB-
mikroskopis diagnosa TB *100%
DOTs
b. Terlaksananya KaBag
jumlah penderita TB yang dicatat
kegiatan pencataan dan Ranap dan
18 & dilaporkan/jumlah penderita 3 100% 100%
pelaporan TB di rumah PJ TB-
TB*100%
sakit DOTs
D. Bedah Sentral
jml kumulatif waktu tunggu
waktu tunggu operasi 10 Kasub
1 pasien operasi efektif/jml pasien 3 2 hari
efektif jam Bag OK
operasi elektif * 100%
jml pasien meninggal di meja
Kejadian kematian Kasub
2 operasi/jml total pasien operasi * 1% 1%
dimeja operasi Bag OK
100%
Kasub
total pasien dioperasi-jml total
Tidak adanya kejadian Bag OK/
3 operasi salah sisi/jml total pasien 100% 100%
operasi salah sisi komite
operasi * 100%
medis
Kasub
total pasien dioperasi-jml pasien
Tidak adanya kejadian Bag OK/
4 operasi salah orang/jml total 100% 100%
operasi salah orang komite
pasien operasi * 100%
medis
1+se
ntine Kasub
Tidak adanya kejadian total pasien dioperasi - jml pasien
l Bag OK/
5 salah tindakan pada salah tindakan operasi/jml total 100% 100%
ever komite
operasi pasien operasi * 100%
medis
Tidak adanya kejadian total pasien dioperasi-jml pasien
Kasub
tertinggalnya benda yang mengalami tertinggalnya
Bag OK/
6 asing/ benda lain pada benda asing di tubuh post 100% 100%
komite
tubuh pasien setelah operasi/jml total pasien operasi *
medis
operasi 100%
Komplikasi anestesi
Kasub
karena overdosis, reaksi jml total pasien dengan
Bag OK/
7 anestesi dan salah komplikasi anastesi/jml total 6% 6%
komite
penempatan endotrakheal pasien operasi * 100%
medis
tube
Penanggu
Standar
Target ngjawab/
NO Kegiatan Ket SPM
th 2013 Pengumpu
2008
l data
E. Persalinan dan Perinatologi
perdara
perdarah
han
Kejadian kematian ibu an 1%,
jml kematian pasien 1%,
karena persalinan preeklam Ka Sub
persalinan/jml total pasien dg preekla
1 perdarahan 1 %, 3 sia Bag VK &
pendarahan, preeklamsia, msia
preeklamsia 30 %, dan 30%, KIA
eklamsia dan sepsis *100% 30%,
sepsis 0,2 % sepsis
sepsis
0,2%
0,2%
Dokter Dokter
Sp. OG, Sp. OG,
Pemberi pelayanan jml tenaga dokter Sp.OG, Dokter
Dokter Dokter
persalinan normal dokter wanita, Bidan/jml seluruh tenaga Komite
2 3 umum umum
Sp. OG, dokter umum yang memberikan pertolongan mutu
terlatih terlatih
terlatih APN, dan Bidan persalinan * 100%
APN, APN,
Bidan Bidan

24
 jml tenaga dokter Sp.OG, dokter
Tim Tim
pemberi pelayanan wanita, Bidan/jml seluruh tenaga Ka Sub
PONEK PONEK
3 persalinan dengan yang memberikan pertolongan 3 Bag VK &
yang yang
penyulit persalinan dengan penyulit * KIA
terlatih terlatih
100%
Dokter Dokter
pemberi pelayanan jml tenaga dokter Sp.OG, Sp.A, Ka Sub
Sp. OG, Sp. OG,
persalinan dengan Sp.An/jml seluruh tenaga yang Bag VK &
Dokter Dokter
4 tindakan operasi dokter memberikan pertolongan 3 KIA/
Sp. A, Sp. A,
Sp. OG, dokter Sp. A, persalinan dengan operasi * Komite
Dokter Dokter
dan dokter Sp. An 100% mutu
Sp. A Sp. A

jml BBLR 1500-2500 gram yang Ka Sub

Kemampuan menangani berhasil ditangani/jml BBLR Bag VK &
5 3 100% 100%
BBLR 1500-2500 gram 1500-2500 yang ditangani * KIA/Komi
100% te mutu

Ka Sub
jml persalinan dg secio
Pertolongan persalinan Bag VK &
6 cesarea/jml seluruh persalinan * 3 20% 30%
melalui seksio cesaria KIA/Komi
100%
te mutu

a. Persentase KB
(Vasektomi dan
Tubektomi) yang Ka Bag
jenis pelayanan KB mantap/jml
7 dilakukan oleh tenaga 3 100% 100% Pelayanan
peserta * 100%
kompeten dr. Sp. OG, dr. medis
Sp. B, dr. Sp. U, dr.
umum terlatih
Persentasi peserta KB
jml konseling layanan KB Ka Bag
mantap yang mendapat
8 mantap/jml peserta KB mantap * 3 100% 100% Pelayanan
konseling KB Mantap
100% medis
oleh bidan terlatih
Satuan
Kepuasan pelanggan jml pasien yang puas/jml sampel
9 3 80% 90% Pemeriksa
ranap vk * 100%
Internal
F. Radiologi
<= 1
jam
(non
3 jam Ka Sub
Waktu tunggu hasil jml komulatif waktu tunggu/jml expertis
1 3 (expertis Bag
pelayanan thorax foto pasien yang difoto ed),
ed) Radiologi
12 jam
(experti
sed)

Dokter
jumlah foto rontgen yang dibaca Dokter Ka Sub
spesialis
2 Pelaksana expertise oleh Sp.Rad/jumlah seluruh 3 spesialis Bag
radiolog
pemeriksaan rontgen*100% radiologi Radiologi
i

jumlah foto rontgen yang tidak Kerusaka Kerusak Ka Sub

Kejadian kegagalan
3 dapat dibaca/jumlah seluruh 3 n foto an foto Bag
pelayanan Rontgen
pemeriksaan foto*100% 2% 2% Radiologi
Satuan
jml pasien yang puas/jml sampel
4 Kepuasan pelanggan ro 3 80% 90% Pemeriksa
* 100%
Internal
G. LABORATORIUM
60
140
menit
menit Ka Sub
(kimia
Waktu Tunggu Pelayanan jumlah kumulatif waktu (kimia Bag
1 3 darah
Laboratorium tunggu/jumlah pasien darah dan Laboratori
dan
darah um
darah
rutin)
rutin)

25
 Ka Sub
jumlah foto rontgen yang dibaca
Dokter Dokter Bag
2 Pelaksana expertise oleh Sp.Rad/jumlah seluruh 3
sp. PK sp. PK Laboratori
pemeriksaan rontgen*100%
um
Tidak adanya kesalahn Ka Sub
jumlah seluruh pasien-jumlah
pemberian hasil Bag
3 kesalahan penyerahan/jumlah 3 100% 100%
pemeriksaan Laboratori
seluruh pasien*100%
laboratorium um
Satuan
jml pasien yang puas/jml sampel
4 Kepuasan pelanggan lab 3 80% 90% Pemeriksa
* 100%
Internal

Penanggu
Standar
Target ngjawab/
NO Kegiatan Ket SPM
th 2013 Pengumpu
2008
l data

H. Rehab Medik/Fisioterapis
Kejadian Drop Out
jml pasien yg drop out/jml pasien
pasien terhadap Ka Bag
1 yang deprogram untuk 6 50% <= 75%
pelayanan rehabilitasi Jang Med
rehabilitasi * 100%
medik yang direncanakan
Tidak adanya kejadian
jml pasien-pasien salah Ka Bag
2 kesalahan tindakan 3 100% 100%
tindakan/jml pasien * 100% Jang Med
rehabilitasi medic
Satuan
jml pasien yang puas/jml sampel
3 Kepuasan pelanggan fisio 3 80 % 90 % Pemeriksa
* 100%
Internal
I. Farmasi
Ka Sub
Waktu tunggu pelayanan jml kumulatif waktu tunggu/jml 30 15
1 3 Bag
obat jadi pasien yang disurvey*100% menit menit
Farmasi
Ka Sub
Waktu tunggu pelayanan jml kumulatif waktu tunggu/ jml 60 30
2 3 Bag
obat racikan pasien yang disurvey*100% menit menit
Farmasi
jml seluruh pasien yang
Tidak adanya kejadian Ka Sub
disurvey/jml kesalahan
3 kesalahan pemberian 3 100% 100% Bag
penyerahan obat/jml seluruh
obat Farmasi
pasien yang disurvey * 10%
Satuan
Kepuasan pelanggan jml pasien yang puas/jml sampel
4 3 80% 90% Pemeriksa
farmasi * 100%
Internal
Ka Sub
Penulisan resep sesuai jml sampel resep sesuai
5 3 100% 100% Bag
Formularium formularium/jml sampel *100%
Farmasi
J. Gizi
jml pasien ranap yang disurvey Ka Sug
Ketepatan waktu
yang mendapatkan makanan Bag Gizi/
1 pemberian makanan 3 90% 90%
tepat waktu/jml seluruh pasien Kasub bag
kepada pasien
ranap yang disurvey * 100% Ranap
Ka Sug
jml kumulatif porsi sisa makanan
Sisa makanan yang tidak Bag Gizi/
2 dari pasien yang disurvei/jml 3 20% 20%
termakan oleh pasien Kasub bag
pasien yang disurvei * 100%
Ranap
jml pemberian makanan yang Ka Sug
Tidak adanya kesalahan disurvei/jml pemberi makanan Bag Gizi/
3 3 100% 100%
dalam pemberian diet yang salah diet/jml pasien yang Kasub bag
disurvei * 100% Ranap
K. Transfusi Darah

26
 yang
bertanggu
ngjawab
jml permintaan darah yang 100% terhadap
Kebutuhan darah bagi 100%
1 terpenuhi/jml permintaan darah * 3 terpenu pengelolaa
setiap pelayanan transfusi terpenuhi
100% hi n bank
darah/KaS
ubBag
Ranap

KaSubBag
jml reaksi transfuse/jml transfusi
2 Kejadian reaksi transfusi 3 0,01% 0,01% Ranap/Ke
darah * 100%
pala UTD

L. Pelayanan GAKIN
Pelayanan terhadap
jml pasien GAKIN yang dilayani 100%
pasien GAKIN yang 100% Tim
1 RS/jml seluruh pasien GAKIN terlayan
datang ke RS pada setiap terlayani Jamkes
yang datang ke RS * 100% i
unit pelayanan
M. Rekam Medik
Ka Sub
(jml rekam medis yang disurvei
Kelengkapan pengisian Bag RM
dalam 1 bln yang diisi
1 rekam medik 24 jam 3 100% 100% &
lengkap/jml rekam medis yang
setelah pelayanan Pendaftara
disurvei dalam 1 bln) * 100%
n
jml pasien yang mendapatkan
tondakan medic yang disurvey
yang mendapatkan informasi Ka Sub
Kelengkapan informed
lengkap sebelum memberikan Bag RM
concent setelah
2 persetujuan tindakan medik 3 100% 100% &
mendapatkan informasi
dalam 1 bln/jml pasien yang Pendaftara
yang jelas
mendapatkan tindakan medic n
yang disurvei dalam 1 bln *
100%
jml kumulatif waktu penyediaan Ka Sub
Waktu penyediaan rekam medic sampel rawat jalan Rerata Bag RM
Rerata <
3 dokumen rekam medik yang diamati/total sampel 3 7 &
10 menit
pelayanan rawat jalan penyedia rekam medik yang menit Pendaftara
diamati n
jml kumulatif waktu penyediaan Ka Sub
Waktu penyediaan rekam medic sampel rawat inap Rerata Bag RM
Rerata <
4 dokumen rekam medik yang diamati/total sampel 3 10 &
15 menit
pelayanan rawat inap penyedia rekam medik yang menit Pendaftara
diamati n
N. Pengolahan Limbah
jml limbah padat yang diolah Koord.
Pengolahan limbah padat
sesuai SOP yang diamati/jml LINEN,
1 berbahaya sesuai dengan 3 100% 100%
total proses pengolahan limbah SANITAS
aturan
padat)* 100% I & K3
(Hasil Lab. Pemeriksaan limbah Koord.
cair RS yang sesuai dengan baku LINEN,
2 Baku mutu limbah cair 3 100% 100%
mutu/jml seluruh pemeriksaan SANITAS
limbah cair) * 100% I & K3

Penanggu
Standar
Target ngjawab/P
NO Kegiatan Ket SPM
th 2013 engumpul
2008
data

O. Administrasi dan Manajemen

27
 Jumlah pasien gawat
darurat yang tidak Jumlah pasien gawat darurat
Kasubag
membayar uang yang tidak membayar uang
1 3 100% 100% UGD&
muka/jumlah seluruh muka/jumlah seluruh pasien yang
Rajal
pasien yang datang di datang di gawat darurat* 100%
gawat darurat* 100%
Tindak lanjut
Direktur
2 penyelesaian hasil 12 100% 100%
RS
pertemuan direksi
Program kerja yang sudah
Kelengkapan laporan terlaksana /jumlah program kerja Direktur
3 3 100% 100%
akuntabilitas kinerja yang seharusnya RS
dilaksanakan*100%
jml pegawai yang diusulkan tepat
Ketepatan waktu waktu sesuai periodik kenaikan Koord.
4 pengusulan kenaikan pangkat/jml seluruh pegawai 12 100% 100% AKUTAN
pangkat yang seharusnya diusulkan SI & SDM
kenaikan pangkat * 100%
jumlah pegawai yang
mendapatkan SK kenaikan gaji
Ketepatan waktu Ka Bag
berkala tepat waktu/jumlah
5 pengurusan kenaikan gaji 12 100% 100% Umum &
seluruh pegawai yang seharusnya
berkala Keuangan
mendapatkan kenaikan gaji
berkala*100%
Karyawan yang Koord.
6 mendapat pelatihan 12 60% 100% AKUTAN
minimal 20 jam pertahun SI & SDM
jml pendapatan fungsional/jml Ka Bag
6 Cost Recovery pembelanjaan operasional * 3 40% 40% Umum &
100% Keuangan
jml laporan keuangan yang
Ketepatan waktu diselesaikan sebelum tgl 10 Ka Bag
7 penyusunan laporan setiap bulan berikutnya/jml 3 100% 100% Umum &
keuangan laporan keuangan yang harus Keuangan
diselesaikan * 100%
Kecepatan waktu jml kumulatif waktu pemberian
Ka Bag
pemberian informasi informasi tagihan pasien ranap
8 3 2 jam 2 jam Umum &
tentang tagihan pasien yang diamati/jml total pasien
Keuangan
rawat inap ranap yang diamati * 100%
Ketepatan pemberian Ka Bag
jml bulan dengan kelambatan
9 imbalan (insentif) sesuai 6 100% 100% Umum &
pemberian insentif/6 * 100%
kesepakatan waktu Keuangan
P. Ambulance
total waktu buka (dalam jam) Koord
Waktu pelayanan pelayanan ambulance dalam 1 IPSRS/ PJ
1 3 24 jam 24 jam
ambulance bln/jml hari dalam bln tsb * Ambulanc
100% e
jml penyedia ambulance atau
kereta jenazah yang tepat waktu Koord
Kecepatan pemberian dalam 1 bln/jumlah seluruh IPSRS/ PJ
2 3 100% 100%
pelayanan ambulance permintaan ambulance atau Ambulanc
kereta jenazah dalam 1 bulan * e
100%
Q. Pemulasaran Jenazah
jam buka (dalam jam)pelayanan
Waktu tanggap pelayanan ambulance dalam satu Tim
1 3 2 jam 2 jam
pemulasaran jenazah bulan/jumlah hari dalam satu Rukhti
bulan
R. Pelayanan Pemeliharaan Sarana Rumah Sakit
jml laporan kerusakan alat yang
Kepatan waktu ditanggapi 15 menit dalam 1
Koord
1 menanggapi kerusakan bln/jml seluruh laporan 3 80% 80%
IPSRS
alat kerusakan alat dalam 1 bln
*100%

28
 jml waktu yang dilakukan
pemeliharaan (service) tepat
Ketepatan waktu waktu dalam 1 bln/jml seluruh Koord
2 3 100% 100%
pemeliharaan alat alat yang seharusnya dilakukan IPSRS
pemeliharaan dalam 1 bln *
100%
S. Pelayanan Loundry
jml linen yg dihitung dlm 4 hari Koord.
Tidak adanya kejadian samping dlm 1 bln/jml linen yg LINEN,
1 1 100% 100%
linen yang hilang seharusnya ada pd hari sampling SANITAS
tsb * 100% I & K3
Koord.
Ketepatan waktu jml hari dalam satu bulan dg
LINEN,
2 penyediaan linen untuk penyediaan linen tepat waktu/jml 1 100% 100%
SANITAS
ruang rawat inap hari dalam 1 bln * 100%
I & K3
T. Pengecekan & Pengendalian Infeksi
Ketua
Ada anggota tim PPI jml anggota PPI yang terlatih/jml
1 12 75% 75% Komite
yang terlatih anggota PPI * 100%
PPI
Tersedia APD disetiap jml instansi yang menyediakan
2 1 60% 60% Tim PPI
instalasi departemen APD/jml instansi * 100%
Kegiatan pencacatan dan
pelaporan infeksi
jml instansi yng melakukan
nosokomial/ HAI (Health
3 pencatatan dan pelaporan/jml 1 75% 75% Tim PPI
care associated
instansi * 100%
infections) di rumah sakit
(minimum 1 parameter)

29