SERAH TERIMA BERKAS

Tanggal : .................................2018
Telah diserahkan 1 (satu ) bundel berkas RS. Thursina untuk pengurusan SIP Dokter atas nama
sebagai berikut :

1. dr. Dinda Putri Amir

2. dr. Yuli Cardo Ardiles, Sp. PD

Yang Menyerahkan Yang Menerima

................................. .............................
 BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Pada hari ini ............... Tanggal ........... Bulan .................... Tahun 20... Kami yang bertanda
tangan dibawah ini :

Nama : ___________________________________
Jabatan : ___________________________________
Alamat : ___________________________________
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama : ___________________________________
Jabatan : ___________________________________
Alamat : ___________________________________
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA
menyatakan telah menerima barang dari PIHAK PERTAMA berupa :

No Jenis Barang Jumlah

1

Demikianlah berita acara serah terima barang ini di perbuat oleh kedua belah pihak, adapun
barang-barang tersebut dalam keadaan baik dan cukup, sejak penandatanganan berita acara ini,
maka barang tersebut, menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA, memlihara / merawat dengan
baik serta dipergunakan untuk keperluan Promosi RS. Thursina.

Yang Menerima : Yang Menyerahakan,

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

(………………………………………..) (………………………………………..)