CURRICULUM VITAE

Nama
: Dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM
Lahir
: Magelang, 5 Nov 1943
Status
: Menikah, 1 anak
Alamat
: Jl. Kayu Mas I/4, Pulo Mas,Jkt Timur
Pendidikan
: *Dokter, 1970, FK.UKI, Jakarta
*Konsultan Nefrologi (Ginjal-Hipertensi) 1982 dari Pernefri (Perhimpunan
Nefrologi Indonesia)
*Magister Manajemen, 1994, Sekolah Tinggi Manajemen PPM, Jkt.
Jabatan:
*RS Mediros : Wakil Direktur Medis, Ketua Komite Medis
Organisasi:
*Ketua KKP-RS (Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit)-PERSI 05
*KARS (Komisi Akreditasi Rumah Sakit) Dep Kes RI : Ketua Bidang
Informasi & Kerjasama Institusi, Surveior / Pembimbing Akreditasi
*Pengurus PERSI Pusat, Kompartemen Mutu & Akreditasi, 2003-2009
Penghargaan: Kadarman Award 2007 (untuk Patient Safety), Sekolah Tinggi
Lain--lain :
Manajemen PPM
*Direktur Ketua RS.PGI.Cikini, Jakarta, 1983 1993
*Dekan Fakultas Kedokteran UKI, 1988 1991
*Kepala Bagian Ilmu Penyakit Dalam FK-UKI, Jakarta, 1992 - 1995
*Kepala Renal Unit (Unit Ginjal) RS.PGI Cikini, 1973 1981

Workshop Keselamatan Pasien &

Manajemen Risiko Klinis

STATE OF THE ART

COMPREHENSIVE PATIENT SAFETY

Dr.Nico A.Lumenta, K.Nefro, MM

Ketua Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit
PERSI

1. Mutu - Patient Safety Risk Management

2. Definisi
3. Keselamatan Pasien
4. Akar Penyebab KTD
5. Kerangka Kerja Komprehensif KPRS
6. Aspek Medicolegal
7. Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit
8. WHO : Patient Safety
9. Langkah--langkah Penerapan KPRS
10.Kesimpulan

Hospital characteristics
1) Padat Modal
2) Padat Teknologi
3) Padat Karya
4)) Padat
Profesi/Ilmu

5) Padat Sistem /
6) Prosedur
7) Padat Mutu
8)) Padat Keluhan /
Masalah
Padat Risiko Error(?)

Yan 24.7.12

Padat Risiko - High Risk

Rumah Sakit = RS = Rumit Semuanya/
Semaunya

MUTU
PATIENT
SAFETY
RISK SAFETY is a fundamental principle of
care and a critical component
MGT patient
of QUALITY MANAGEMENT.
(World Alliance for Patient Safety, Forward
Programme, WHO, 2004)

ETIK

EBM

51

RISK MANAGEMENT
Hospital Risk Management
Clinical Risk Management

PATIENT SAFETY

MUTU

Risk : The probability that an incident will occur.

Patient safety : Freedom, for a patient, from
unnecessary harm or potential harm associated with
healthcare.
Safety : freedom from hazard.
(WHO)

Keselamatan Pasien Rumah Sakit - KPRS

Suatu sistem dimana RS membuat asuhan pasien
lebih aman.
Hal ini termasuk: *asesmen risiko, *identifikasi &
pengelolaan hal yg berhubungan dgn risiko pasien,
*pelaporan & analisis insiden, *kemampuan belajar
dari insiden & tindak lanjutnya serta *implementasi
solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko.
(KKP-RS)

Patient safety incident: an event or circumstance which could have

resulted,
or did result, in unnecessary harm to a patient.
Adverse Event : an incident which results in harm to a patient.
(WHO)
Near Miss : An incident that did not cause harm.
Insiden Keselamatan Pasien (IKP) (Patient Safety Incident)
Setiap kejadian atau situasi yg dpt mengakibatkan / berpotensi
mngakibatkan
harm (penyakit, cedera, cacad, kematian dll) yg tdk seharusnya
terjadi.
KejadianTidak Diharapkan (KTD) (Adverse event)
Suatu kejadian yg mengakibatkan cedera yg tdk diharapkan pada
pasien krn
suatu tindakan (commission)) atau krn tdk bertindak (omission),),
bukan
krn underlying disease atau kondisi pasien.
Kejadian Nyaris Cedera (KNC) (Near miss)
Suatu kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan (commission)
atau tdk
mengambil tindakan yg seharusnya diambil (omission), yg dpt

mencederai
pasien, tetapi cedera serius tdk terjadi, 1). Dapat obat c.i., tidak
timbul
(chance), 2). Dosis lethal akan diberikan, diketahui, dibatalkan
(prevention),
3). Dapat obat c.i./dosis lethal, diketahui, diberi antidote-nya
(mitigation).
(KKP-RS)

Kejadian Sentinel (Sentinel Event)

Suatu KTD yg mengakibatkan kematian atau cedera
yg serius; biasanya dipakai utk kejadian yg sangat
tdk diharapkan atau tidak dapat diterima seperti :
operasi pada bagian tubuh yg salah.
Pemilihan kata sentinel terkait dgn keseriusan
cedera yg terjadi (mis. Amputasi pd kaki yg salah,
dsb) shg pecarian fakta terhadap kejadian ini
mengungkapkan adanya masalah yg serious pd
kebijakan & prosedur yg berlaku.(KKP-RS)
KTD Tidak dapat dicegah (Unpreventable AE)
KTD Dapat dicegah/Tidak seharusnya terjadi
(Preventable AE)

Mengapa Keselamatan Pasien

Mengapa Keselamatan Pasien

100
Keselamatan
Pasien !

IpTek
PelayananMedis
Populasi
Menua
Risiko
Klinis ! 0
Waktu
Litigasi !
Patient safety : Freedom, for a patient, from
unnecessary harm or potential harm

1960
associate
d with
healthcar
e.

2000 +

Error/
PSI

System

Error
Error

Doctor
Doctor

Invasive-Noninvasive
Exam

Patient
AE

Nursing
care

System

Error

System

Medical

Treatment
Surgical

System
Error

121

Patient Safety Problem

Transfusion error
ADE: Adverse Drug Event
Wrong-site surgery
Surgical injuries
Preventable suicides
Restraint-related injuries/death
Hosp-acquired infection
Other treatment related infection
Falls
Burns
Pressure ulcers
Mistaken identity
.
(Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, eds. To err is human: building
a safer health system. Washington, D.C.: National Academy Press, 2000.)

Patient Safety Incident

I. Outcomes of unsafe medical care

II. Structural factors that contribute to

unsafe care
1. Adverse events due to drug
11. Organizational determinants and
latent
treatment
failures
2. Adverse events and injuries due to 12. Structural accountability: use of
medical devices
accreditation and regulation to
3. Injuries due to surgical &
ensure
patient safety
anaesthesia
errors
13. Safety culture
4. Health care-associated infections
1414. Training,T i i educationd ti & hhuman
5.5 UUnsafef injectioni j ti practicesti resources
6. Unsafe blood products
15. Stress and fatigue
7. Safety of pregnant women &
16. Production pressure
newborns
1717. Lack of appropriate knowledge and
8.8
Safety of the
its
III Processes
thatelderly
contribute to unsafe care
19. Misdiagnosis. 20. Poor test follow-up. 21. Counterfeit and substandard
drugs.
2222. Inadequate measures of patient safetysafety. 2323. Lack of involvement of patients in
Jha, A, Larizgoitia, I, Bates,D, Prasopa-Plaizier, N, Summary of the Evidence on Patient Safety : Implications fo Research, World
patient

Alliance for Patient Safety, WHO, Geneva, Switzerland, 2008

Laporan
Institute of Medicine - IOM
TO ERR IS HUMAN
Building a Safer Health System
(Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, eds. To err is human: building
a safer health system. Washington, D.C.: National Academy Press, 2000.)

RS - RS

AE

Mati

(>50% krn
ME)

Pasien
RS di US

Pasien
tsb

: Admisi

:Mati sb
AE

/year

Mati sb
lain

(Extrapolasi)

Di
Colorado
&
Utah(1992)

2.9 %

Di New
York(1984)

3.7 %

44,000

6.6 %
3333.66 jutaj

98,000
!!!

13.6 %
t

- KLL :
43,458
CancerC
42,297

Estimasi
biaya: $17 -AIDS :
16,516
$50 milyar

Table 1. Data on Adverse Events in health care from several countries

Study

Study focus
(date of
admissions)

1.USA((NewYork State))
(Harvard Medical
Practice Study) (1,2)
2.USA ((Utah-Colorado
Study (UTCOS)) (10)
3.USA (UTCOS)1 (10)
4.Australia (Quality in
Australian Health
Care Study (QAHCS)(3)
5.Australia (QAHCS)2(10)
6.UK (4)
7.Denmark (12)
8.New Zealand (6,7)
9.Canada (8)

1.Acute care Hospp

(84)
2.Acute c.Hosp(92)

No of
Hosp
Admission

No
of
AE

AE
RRatet
(%)

30 195

1133

3.8

14 565

475

3.2

14 565

787

5.4

14 179

2353

16.6

5.Acute c.Hosp(92)92) 14 179

1499

10.6

119
176
849
279

11.7
9.0
12.9
7.5

3.Acute c.Hosp(92)
4.Acute c.Hosp(92)92)

6Ac c.Hosp(99-00)
7.Acute c.Hosp(98)
8.Acute care (98)98)
9.Ac&Com.Hosp(01)

1 014
1 097
6 579
3 720

(WHO : World Alliance for Patient Safety, Forward Programme, 2005)

WHO : 10 Fakta Keselamatan Pasien

1. Keselamatan Pasien (KP) adalah isu global yg serius. Dalam
World Health Assembly th 2002 disetujui resolusi KP
2. Di negara maju, satu dari 10 pasien mengalami cedera saat
dirawat di RS. Cedera bisa disebabkan oleh kesalahan atau
KTD
3. Di negara berkembang, kemungkinan pasien cedera di RS
lebih tinggi. Risiko terjadinya infeksi adalah 20 kali lebih
besar dp di negara maju
4. Setiap saat 1.4 juta orang di seluruh dunia menderita infeksi
di RS. Hand hygiene adalah langkah yg paling penting
5. Min 50% peralatan medis di negara berkembang tidak dapat
digunakan atau hanya sebagian yg bisa dipakai. Shg terjadi
diagnosis substandar atau terapi yg membahayakan.
6. Di bbrp negara, injeksi diberikan dgn syringe/jarum reuse
tanpa sterilisasi mencapai 70%. Setiap th, injeksi yg tidak
aman menyebabkan 1.3 juta kematian, terutama krn virus
hepatitis B, virus hepatitis C dan HIV

7. Operasi = intervensi kesehatan yg paling kompleks dan

setiap th lebih dari 100 juta orang perlu operasi. Pd operasi
di negara berkembang, setengah jumlah KTD yg dapat
dicegah mengakibatkan kematian atau kecacatan
8. Manfaat ekonomis peningkatan KP sudah mendesak.
Penelitian menunjukkan bhw bertambahnya : hospitalisasi,
biaya litigasi, infeksi nosokomial, hilangnya mata
pencaharian, kecacatan dan biaya pengobatan telah
membebani bbrp negara antara 6-29 milyar dolar setahun
9. Industri berisiko lebih tinggi spt penerbangan & industri
nuklir punya rekor safety yg jauh lebih baik dp Yan Kes. Satu
diantara 1 juta kemungkinan terjadinya cedera pd seorang
penumpang pesawat udara, dibandingkan dengan satu
diantara 300 pasien kemungkinan mengalami cedera selama
memperoleh Yan Kes
10. Pengalaman pasien dan kesehatan mereka merupakan
jantung dari gerakan KP. World Alliance for Patient Safety
bekerja dengan 40 champions (yg di masa lalunya menderita
krn kurangnya langkah-langkah KP) mengupayakan Yan Kes
yg lebih aman di seluruh dunia

 Kesembuhan T/R
Kematian Wajar

Keselamatan
Pasien

Rumah
Sakit

Rumah Sakit

NonE

Kematian

ME

Kematian
( !!! )

KTD

Menekan
Mencegah
IKP

Multi-Causal Theory Swiss

Cheese diagram (Reason, 1991)

Reported degree of harm to patients,

July 2006 to June 2007

KTD di UGD RS.Pendidikan di Ottawa, Canada

n = 399
KTD
KTD dpt dicegah
KTD tdk dpt dicegah
Perpanjangan masa prwtn

: 24 (6%)
: 17 (71 %)
: 6 (25%)
: 15 (62%)

(Forster AJ, Rose AGW, van Walraven C, Stiell I. Adverse events following an emergency department visit.
Qualityy and Safetyy in Health Care 2007;16:17-22
))

KTD pada ICU anak di Royal Childrens Hospital, Melbourne

Penelitian 6 tahun 103.255 admisi, diteliti 1612 rekam medis

KTD
: 325 (20%)
Terkait dengan operasi, tindakan, anestesi : 56,5%
diagnosa dan terapi
: 24%
obat dan penanganan lain
: 12,6%
karena sistem
: 7%

(Dunn KL, Reddy P, Moulden A, Bowes G. Medical record review of deaths, unexpected intensive care unit
admissions, and clinician referrals: detection of adverse events and insight into the system. Archives of
Disease in Childhood 2006;91:169-172
)

KTD pasien dari ruang peyakit dalam di beberapa RS Dik, Kanada

Penelitian prospektif 328 pasien pulang kurun waktu 14 minggu

KTD : 76 (23%)
Dpt dicegah : 50 %
Tingkatannya : - hanya gejala 68%,
- disability non permanent 25%,
- permanent 3%,
- mati 3%.
Penyebab KTD : - obat 72%,
- kesalahan terapi 16%,
- infeksi nosokomial 11%.

(Forster AJ, Clark HD, Menard A, Dupuis N, Chernish R, Chandok N, Khan A, van Walraven C. Adverse
events among medical patients after discharge from hospital. CMAJ 2004, 170: 3)

KTD di UGD National Taiwan University Hospital

Penelitian 3 th
210 kematian dini (dikeluarkan pasien kanker terminal & cardiac arrest yg
baru
keluar RS).
32 ( 25,8 %) dari 124 kasus dgn kematian yang dapat dicegah
Penyebab : manajemen medis 17 (53%), D/ terlambat 8 (25%), misD/ 7 (22%).

(Lu TC, Tsai CL, Lee CC, Ko PCI, Yen ZS, Yuan A, Chen SC, Chen WJ. Preventable deaths in patients
admitted from emergency department. Emergency Medicine Journal 2006;23:452-55
)

KTD pada pasien stroke di bagian neurologi

University Rochester Medical Center

Penelitian 3,5 th 2001-2004, 1440 pasien stroke

KTD 173 (12%) dari pelaporan insiden
176 KTD pada 148 (85%)pasien dilaporkan sukarela:- 72 (41%) jatuh
- 62 (35%) kejadian obat
- 42 (24%) KTD klinis.
Dari 28 KTD pada 25 (15%) pasien yang wajib dilaporkan : semuanya kejadian
klinis
Dari total 201 kejadian unik : 183 (91%) KTD, 18 (9%) KNC
Dari 183 KTD : - 86 (47%) dapat dicegah
- 37 (20%) tidak dapat dicegah
- 60 (33%) intermediate.
Dari 86 KTD yang dapat dicegah: - 37% kesalahan dokumentasi
- 23% gagal melakukan tindakan
- 10% kesalahan komunikasi
- 10% kegagalan kalkulasi
KTD yang dapat dicegah termasuk : karena obat & situasi yg lazim pd stroke :
manajemen trombolitik s/d kematian.

(Holloway RG, Tuttle D, Baird T, Skelton WK. The safety of hospital stroke care. Neurology 2007;68:550-55)

Most Common Root Causes of Medical

Errors
1.
2.
3.
4.
5.
66.
7.
8.

Communication problems
Inadequate information flow
Human problems
Patient-related issues
Organizational transfer of knowledge
Staffing patterns/work flow
Technical failures
Inadequate policies and procedures
(AHRQ Publication No. 04-RG005, December 2003.)
-Agency for Healthcare Research and Quality-

1. Masalah komunikasi
Penyebab yang paling umum terjadinya medical errors.
a. Kegagalan komunikasi: verbal / tertulis, miskomuni
kasi antar staf, antar shift
b. Informasi tidak didokumentasikan dgn baik / hilang
c. Masalah2 komunikasi : tim layanan kesehatan di 1
lokasi, antar berbagai lokasi, antar tim layanan dgn
pekerja non klinis, & antar staf dengan pasien

2. Arus informasi yang tidak adekuat

a. Ketersediaan informasi yang kritis saat akan
merumuskan keputusan penting
b. Komunikasi tepat waktu & dapat diandalkan saat
pemberian hasil pemeriksaan yang kritis
c. Koordinasi instruksi obat saat transfer antara unit
d. Informasi penting tidak disertakan saat pasien
ditransfer ke unit lain / dirujuk ke RS lain
(AHRQ Publication No. 04-RG005, December 2003.)-Agency for Healthcare Research and Quality-

3.Masalah SDM
a. Gagal mengikuti kebijakan, SOP dan proses2
b. Dokumentasi suboptimal & labeling spesimen yang
buruk
c. Kesalahan berbasis pengetahuan, staf tidak punya
pengetahuan yg adekuat, utk setiap pasien pd saat
diperlukan

4. Hal2 yang berhubungan dengan pasien

a. Identifikasi pasien yang tidak tepat
b. Asesmen pasien yang tidak lengkap
c. Kegagalan memperoleh consent
d. Pendidikan pasien yang tidak adekuat

(AHRQ Publication No. 04-RG005, December 2003.)-Agency for Healthcare Research and Quality-

5.Transfer pengetahuan di rumah sakit

a. Kekurangan pada orientasi atau training
b. Tingkat pengetahuan staf utk jalankan tugasnya
c. Transfer pengetahuan di RS pendidikan dimana
para Dr dlm pendidikan terlalu sering dirotasi ke
banyak bagian

6.Pola SDM / alur kerja

a. Para Dr, Perawat, dan staf lain sibuk karena SDM
tidak memadai
b. Pengawasan / Supervisi yang tidak adekuat

(AHRQ Publication No. 04-RG005, December 2003. )-Agency for Healthcare Research and Quality-

7. Kegagalan2 teknis
a. Kegagalan alat / perlengkapan : pompa infus, monitor
b. Komplikasi / kegagalan implants atau grafts
c. Instruksi tdk adekuat, peralatan dirancang secara
buruk bisa sebabkan pasien cedera
d. Kegagalan alat tdk teridentifikasi secara tepat sbg
dasar cederanya pasien, & diasumsikan staf yg buat
salah
e. RCA yg lengkap, sering tampilkan kegagalan teknis, yg
mula2 tdk tampak, tapi terjadi pd suatu KTD

8. Kebijakan dan prosedur yang tidak

adekuat
a. Pedoman cara pelayanan dapat merupakan faktor
penentu terjadinya banyak medical errors
b. Kegagalan dlm proses layanan dpt ditelusuri
sebabnya pd buruknya dokumentasi, bahkan tdk ada
pencatatan, atau SOP2 klinis yang inadekuat
(AHRQ Publication No. 04-RG005, December 2003. )-Agency for Healthcare Research and Quality-

Most Common Root Causes of Medical Errors

1. Communication problems, 2. Inadequate information flow,
3. Human problems , 4. Patient-related issues,
5. Organizational transfer of knowledge, 6. Staffing patterns/work
flow,
7. Technical failures , 8.Inadequate policies and procedures.

The
Joint
Commission

KERANGKA KERJA KOMPREHENSIF

KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT
(COMPREHENSIVE FRAMEWORK)

Hospital characteristics
1) Padat Modal
2) Padat Teknologi
3) Padat Karya
4)) Padat
Profesi/Ilmu

5) Padat Sistem /
6) Prosedur
7) Padat Mutu
8)) Padat Keluhan /
Masalah
Padat Risiko Error(?)

Yan 24.7.12

Padat Risiko - High Risk

Rumah Sakit = RS = Rumit Semuanya/
Semaunya

Scope of Hospital Risk Management :

Patient Risks
Clinical Risk Mgt
Patient Safety

Hospital
Risk
Management

Property
Risks
Roberta Caroll, editor : Risk Management Handbook for
Health Care Organizations, 4th edition, Jossey Bass,
2004

Scope of Hospital Risk Management (revised) :

of

of

The
Business

The
Patient
Hospital
Safety

of
The
Health Care
Worker

of
of
The
The
Environment Facilities

KERANGKA KERJA KOMPREHENSIF KESELAMATAN PASIEN RS

KTD
KNC

Risiko

Risiko

Laporan IKP

1.
Upaya Umum
(Klasik)
Keselamatan
Pasien
*Organisasi/Manajmn
*Pelayanan

2.

3.
*Upaya Diagnostik
& Solusi
KTD

4.

Upaya Khusus
(Baru)
Keselamatan
Pasien
*7 Langkah KPRS
*7 Standar KPRS &
Akreditasi KPRS
* WHO WAFPS Prgrm

Taksonomi Keselamatan Pasien

Clinical Risk Management

1.IKP, 2.Hasil-Dampak,KTD/KNC, 3.KTD tidak dpt dicegah,

4.KTDdapat
Hospital
Management
dicegah, 5.Risk
Faktor Kontribusi,
6. Penyebab PKP

Upaya Umum (Klasik) Keselamatan Pasien

1.

*Organisasi/Manajemen
1. Regulasi RS
2. Regulasi Profesi (UU Pradok, KKI, MKDKI)
3. Standar Yan RS, Standar Profesi
4. Standar Profesi, Good Professional Practice, EB Practice
5. Good Corporate Governance, Komite Etik RS
6. Good Clinical Governance, Komite Medis, Komite Etik,
Medical Audit, Clinical Indicator, Credentialling, EBM
7. Konsep & Evaluasi Mutu : QA, TQM, PDCA, Akreditasi, ISO
8. Sistem Rekam Medis, Informed consent
9. dsb
*Pelayanan
1. Pengendalian Infeksi Nosokomial
2. Safe blood transfusion
3. Yan Peristi
4. Hospital Pharmacy, Penggunaan obat rasional
5. Yan Laboratorium, Radiologi (D/, Th/), Penunjang Medis
lain
6. .dsb.

Upaya Khusus (Baru)) Keselamatan Pasien

* 7 LANGKAH MENUJU KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT
11. Bangun kesadaran akan nilai Keselamatan Pasien
2. Pimpin dan dukung staf anda
3. Integrasikan aktivitas risiko
4. Kembangkan sistem pelaporan
5. Libatkan dan berkomunikasi dengan pasien
6. Belajar dabn berbagi pengalaman tentang KP
7. Cegah cedera melalui implementasi sistem KP
*STANDAR KESELAMATAN PASIEN RS & AKREDITASI YAN KPRS
I. Hak pasien
II. Mendidik pasien dan keluarga
III. Keselamatan pasien dan asuhan berkesinambungan
IV. Penggunaan metoda-metoda peningkatan kinerja, untuk melakukan evaluasi dan
meningkatkan KP
V. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan KP
VI. Mendidik staf tentang KP
VII.Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai KP
WHO WAFPS 12 ACTION AREAS
1)Global Patient Safety Challenge, 2)Patients for PS, 3)Research for PS,
4)International
Classification for PS, 5)Reporting and Learning PS, 6)Solutions for PS, 7)High 5s,
8)Technology for PS,9)Knowledge Management on PS, 10)Eliminate central line-associated
bloodstream infections, 11)Education for Safer Care, 12)The Safety Prize

2.

Upaya Diagnostik & Solusi

1.
Pelaporan
IKP

Patient
Involvement/
Communication

6.
Implementasi &
Measurement

KTD
Yan RS
5.
yang lebih
Pelatihan
aman
Seminar

4.
Panduan
Pedoman
Standar

3.

Risk Grading Matrix

Risk Analysis : RCA,
FMEA

2.
Analisis/Belajar
Riset

3.
Pengembangan
Solusi

4.
Taksonomi Keselamatan Pasien
5

Faktor Kontribusi
1

Penyebab IKP

Insiden Keselamatan Pasien

2

Hasil / Dampak
pd Pasien

4.
IKP= Setiap kejadian atau
situasi yg dpt mengakibatkan
atau berpotensi mengakibatkan
harm (penyakit, cedera, cacad,
kematian dll) yang tidak
seharusnya terjadi.

KTD=Kejadian Tidak Diharapkan

Cedera (Adverse Event)

KNC=Kejadian Nyaris Cedera

Tidak cedera (Near Miss)

Analisis : Matrix grading, RCA, 5 Why

3

(Unpreventable)

KTD Tidak dpt dicegah

Forseeable - unavoidable,
Acceptable, Unforseeable
risk, dsb

(Preventable)

KTD / KNC Dpt dicegah

Medical Error, Medical
Negligence,dsb

KERANGKA KERJA KOMPREHENSIF KESELAMATAN PASIEN RS

KTD
KNC

Risiko

Risiko

Laporan IKP

1.
Upaya Umum
(Klasik)
Keselamatan
Pasien
*Organisasi/Manajmn
*Pelayanan

2.

3.
*Upaya Diagnostik
& Solusi
KTD

4.

Upaya Khusus
(Baru)
Keselamatan
Pasien
*7 Langkah KPRS
*7 Standar KPRS &
Akreditasi KPRS
* WHO WAFPS Prgrm

Taksonomi Keselamatan Pasien

Clinical Risk Management

1.IKP, 2.Hasil-Dampak,KTD/KNC, 3.KTD tidak dpt dicegah,

4.KTDdapat
Hospital
Management
dicegah, 5.Risk
Faktor Kontribusi,
6. Penyebab PKP

KEKERAPAN TUNTUTAN
DI INGGRIS
TIAP HARI TERJADI KELALAIAN MEDIS

DI AUSTRALIA
KLAIM DITUJUKAN PADA 11,8 / 1000 PESERTA
ASURANSI PROFESI

DI SINGAPURA
KLAIM DITUJUKAN PADA 10,7 / 1000 PESERTA
ASURANSI PROFESI

DI JAKARTA
PIDANA: 48 KASUS DI POLDA METRO
PERDATA: 160 KASUS DIAJUKAN LBH
KESEHATAN
(Budi Sampurna, Seminar Perumahsakitan, Surabaya, 24 Maret 2005)

KEKERAPAN ERRORS DI
RUMKIT
DI A.S.:
KESALAHAN PEMBERIAN OBAT DI 2 RUMKIT DI
AS: 56% DAN 34% (BATES, 1995)
KESALAHAN BEDAH : 1:50 PASIEN RAWAT
(GAWANDE, 1999)

DI INDONESIA:
Iwan Dwiprahasto MMedSc, PhD di Jogja:
MEDICATION ERROR DI I.C.U. MENCAPAI 96%
(TAK SESUAI INDIKASI, TAK SESUAI DOSIS,
POLIFARMAKA TAK LOGIS, DLL)
MEDICATION ERROR DI PUSKESMAS: 80-AN %
(Budi Sampurna, Seminar Perumahsakitan, Surabaya, 24 Maret 2005)

Hasil Sosialisasi KPRS di 12 Kota

30 Juni 12 Agustus 2006

Jumlah
Peserta
RS
523

Jumlah
Peserta
RS
Uji Coba
KPRS
94
(18 %)

Jumlah
Kuesioner

275
(53 %)

KKPRS, 2006

Distribusi RS berdasarkan Kota dan Klaim (KKPRS, 2006)

Kota

Klaim

Total

Belum pernah

Pernah
Klaim

Jakartak

23

24

47

Bandung

10

14

24

Semarang

14

14

28

16

Surabaya

23

20

43

Denpasar

21

11

32

Makasar

10

13

Medan

10

10

20

Padangg

15

18

Palembang

12

17

117 (44%)

267

Yogyakarta

Banjarmasin

150 (56%)

Distribusi RS berdasarkan Kota dan Cara

Penyelesaian Klaim (KKPRS, 2006)
Cara penyelesaian
Jalur non
Hukum

Jalur hukum

Jakarta

19

24

Bandung

14

14

Semarang

13

14

Yogyakarta

Surabayay

19

19

Denpasar

10

11

Makasar

Banjarmasin

Medan

10

10

Padang

Palembang

109 (94%)

7 (6%)

116

Kota

Tota
l

Total

Distribusi RS berdasarkan Kota dan Jumlah

Biaya Penyelesaian Klaim (KKPRS, 2006)
Jumlah Biaya
Kota
Tidak
tahu

Tdk
ada

< Rp
Rp.
50 juta 50-100 juta

>Rp
100juta

Total

Jakarta

10

Total
24

Bandung

14

Semarang

14

Yogyakarta

Surabaya

20

Denpasar

11

Makasar

Banjarmasin

Medan

10

Padang

Palembang

13

60

39

117

Total

University of Michigan Health System:

Menerapkan konsep PS : Medical Error Disclosure
Program pd th 2002
Perbandingan 3 data sebelum program (2001)
dan
sesudah pelaksanaan program (2005)
Annual litigation
costs
Average time
to resolution of
claims & lawsuit
No of claims &
lawsuit

$ 3 Million
$ 1 Million

20.7 Months
9.5 Months (46%)

262
114 (43%)

August 2001
August 2005

Hillary Rodham Clinton and Barack Obama : Making Patient Safety the Centerpiece
of Medical Liability Reform. (New Engl J Med 354;21 www.nejm.org may 25, 2006)

Mengapa
Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit
(Sifat : Nasional)
Belajar dari dunia Aviation dan Occupational Health & Safety,
KTD berupa kecelakaan penerbangan, kecelakaan kerja
menurun, karena dilakukan SENTRALISASI dalam hal :
kebijakan, penanganan pelaporan, kajian / analisis. Contoh :
badan FAA (Federal Aviation Agency), OHSA (Occupational
Health & Safety Administration)
Pada Keselamatan Pasien, contoh badan berperan sentral : di
Inggris NPSA (National Patient Safety Agency), Amerika :
peran sentral pada AHRQ (Agency for Healthcare Research &
Quality), Australia : Australian Council for Safety & Quality in
Health Care, Kanada : NSCPS (National Steering Committee
on Patient Safety), Malaysia : Patient Safety Council, dsb.
Di Indonesia : Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit,
dibentuk oleh PERSI melalui keputusan Raker di Surabaya
Maret 2005, SK Pembentukan tgl 1 Juni 2005 & KP-RS
dicanangkan Menteri Kesehatan pd tgl 21 Agustus 2005 pada
Seminar Nasional PERSI di Jakarta.

Susunan

Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit

(KKPRS)
PELINDUNG
Direktur Jenderal Pelayanan Medik Departemen Kesehatan
RI
PENASEHAT
Ketua Umum PERSI PUSAT
Ketua MAKERSI PUSAT
Direktur Eksekutif KARS (Komisi Akreditasi RS)
PENGURUS

Anggota KKPRS berjumlah 46 orang pakar berasal dari RS.Pemerintah ,

RS.Swasta, Angg / Mantan angg DPR, DepKes, KARS, organisasi : dalam
lingkungan PERSI, IDI, PDGI, PPNI, IBI, ISFI, Fak Kedokteran, KKI, LSM
Advokasi
Kesehatan, dsb.

PENGURUS
Ketua merangkap Anggota
Wakil Ketua I merangkap
Anggota

: Dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro,

MM
: Dr. Mgs. Johan T. Saleh, MSc

Wakil Ketua II merangkap

Anggota

: Dr. Boedihartono, MHA

Sekretaris II merangkap
Anggota

: Dr. Luwiharsih, MSc

: DR. Rokiah Kusumapradja, SKM,

Sekretaris I merangkap Anggota MHA

..........
511

Bidang Kajian Keselamatan Pasien (I)

Koordinator merangkap Anggota : Dr. Alex Papilaya, DTPH
Wkl Koordinator merangkap Anggota: DR. Dr. Herkutanto, SpF, SH,
Faclm
Wakil Koordinator merangkap Anggota: Dr. Wasista Budiwaluyo,
MHA
Wakil Koordinator merangkap Anggota: Prof.DR.Wila Chandrawila S, SH
Wakil Koordinator merangkap Anggota: Dr. Aryaty W. Daud,
MARS
Bidang Komunikasi Keselamatan Pasien (II)
Koordinator merangkap
: Dr. Muki Reksoprodjo, SpOG
Anggota
Wakil Koordinator merangkap Anggota: Dr. Grace Frelita, MM

Wkl Koordinator merangkap Anggota: Dr. HM.Natsir Nugroho,SpOG,

M.Kes

Bidang Pendidikan dan Pelatihan (III)

Koordinator merangkap
: Dr. Robby Tandiari SpRad
Anggota
Wakil Koordinator merangkap Anggota: Dr. Sutoto, M.Kes
Wakil Koordinator merangkap Anggota: Dr. May Hizrani, MARS
Wakil Koordinator merangkap Anggota: Dr. Andry, MM
Bidang Pelaporan Insiden dan Pembelajaran (IV) (Feb 2008)
Koordinator merangkap Anggota : Dr. Aryaty W. Daud, MARS
Wakil Koordinator merangkap Anggota : Prof Dr. Budi Sampurna, SpF,
SH
Anggota
: Dr Zainal Abidin
: Dr. Samhari Baswedan,
: Dr. Mus Aida, MARS
: Dr. Tri Hesty Widyastoeti, SpM
: Dr. Sri Handono, MPH

ANGGOTA
1.
2.

Dr. Adib A. Yahya, MARS

Dr. Samsi Jacobalis, SpB

3.

Dr. Farid Husain, SpB(K)

44. Dr. G. Pandu Setiawan, SpKJ

5.

13. H.M. Ali Taher Parasong, SH,

MHum
14. Dr. Tjandra Y. Aditama, SpP(K),
MARSS
15. Dr. Guntur Bambang Hamurwono,
SpM
16. Dr. Untung S. Suseno, M.Kes

Prof. Dr. Iwan Dwiprahasto,

M.Med.Sc, PhD
66. Dr. Hermansyur Kartowisastro,
17. Dr. Budi Sampurna, SpF, SH
SpBD
18. Johanna Kawonal, SMIP, CV.RN
7. Dr. H.A. Sanoesi Tambunan,
19. Laurensia Lawintono, MSc
SpPD,KR
8. Dr. Koesno Martoatmodjo, SpA, 20. Drg.H.Edi Sumarwanto, MM
MM
21. DR.Dr.Ingerani Sujana Prawira,
9. Dr. Marius Widjajarta, SE
SKM
10. Dr. Hanna Permana
22. Dr. Ratna Rosita, MPHM
Subanegara,
MARS
11. Dr. Buddy HW Utoyo, MARS
12. Dr. Robert Imam Sutedja

23. Dr. Saidi

24. Rumondang Panjaitan SKp, MKes

Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit

Visi :
Meningkatnya Keselamatan Pasien & Mutu Yan RS
Misi :
Mengangkat secara nasional Fokus KP
Mendorong terbentuknya Kepemimpinan & Budaya RS
yg mencakup KP & peningkatan Mutu Yan
Mengembangkan Standar Pedoman KP berbasis riset
& pengetahuan
Bekerja sama dgn berbagai Lembaga yg bertujuan
meningkatkan KP & Mutu Pelayanan RS
Tugas Pokok :
Mendorong & membina gerakan KP diseluruh sarana
Yan Kes di Indonesia
551

(38 hal)

Pedoman Pelaporan IKP , hubungi :

Sekretariat KKPRS / PERSI, Tel 021- 45845303 / 04, Fax 45857833.

WHO, World Alliance for Patient Safety

PROGRAMME OF WORK (2005 )2008 2009

Action areas :
1. Global Patient Safety Challenge :
1st Challenge, 2005 : Clean Care is Safer Care,
2nd Challenge, 2007-2008 : Safe Surgery Saves Lives
3rd Challenge, 2010 : Tackling Antimicrobial Resistance

2. Patients for Patient Safetyy

3. Research for Patient Safety
4. The International Classification for Patient Safety
5. Reporting and Learning Patient Safety
6. Solutions for Patient Safety
7. High 5s
8. Technology for Patient safety
9. Knowledge Management on Patient safety
10. Eliminate central line-associated bloodstream infections
11. Education for Safer Care
12. The Safety Prize
(WHO : World Alliance for Patient Safety, Forward Programme, 2008-2009)

Petunjuk WHO Surgical Safety Checklist

Perlu ada staf / individu yg memimpin proses Checklist
Sbg Koordinator Checklist : yg bertanggung jawab utk
memeriksa
butir-butir yg tertera dlm daftar,
Dpt seorang Perawat jaga, dpt juga setiap klinisi yg
mengambil
bagian dalam operasi.
Checklist membagi operasi ke dlm tiga fase, tiap fase berhubungan
dengan rentang waktu yang spesifik dalam alur prosedur yang
normal
I.Periode menjelang induksi anestesi (Sign In)
II.Periode setelah induksi dan sebelum sayatan bedah (Time
Out)
III.Periode selama atau segera setelah penutupan luka (Sign
Out).
Dalam tiap fase, coordinator Checklist harus diperbolehkan

utk
mengkonfirmasi bahwa Tim operasi telah menuntaskan tugastugasnya sebelum melanjutkan ke fase berikutnya.
641
(WHO, WORLD ALLIANCE FOR PATIENT SAFETY : THE SECOND GLOBAL PATIENT SAFETY CHALLENGE,
SAFE SURGERY SAVES LIVES. 2008)

651

I.

SIGN IN,
SEBELUM INDUKSI ANESTESI
1.Koordinator Checklist secara lisan melakukan konfirmasi dgn
pasien (bila memungkinkan) ttg identitasnya, sisi bedah serta
prosedur yg akan dijalankan, & consent utk operasi sudah ada.
2.Koordinator akan mengkonfirmasi / melihat bahwa sisi yang
akan
dioperasi sudah ditandai (bila sesuai)
3.Anesthesia safety check : mereview bersama staf anestesi
mengenai risiko pasien kehilangan darah, kesulitan pada jalan
nafas dan alergi, juga apakah sudah dilakukan safety check
secara
lengkap terhadap alat dan bahan-bahan anestesi.
4.Cek Pulse oximeter terpasang & berfungsi
5.Idealnya, operator bedah hadir untuk Sign In, karena ahli
bedah
mempunyai gagasan yang lebih jelas mengenai antisipasi
perdarahan /kehilangan darah (> 500 ml, 7 ml/kg pd
perlu
anak)
dua IV line & satu central venous catheter.

6.Cek potensi alergi /faktor-faktor potensial terjadinya

komplikasi.661

671

II.

TIME OUT,
SEBELUM INSISI
1. Seluruh anggota tim memperkenalkan diri , baik nama dan
perannya
2. Tim akan mengambil jeda sesaat sebelum insisi kulit untuk
melakukan konfirmasi dengan suara lantang : ttg operasi yg
benar,
pasien yg benar dan sisi yg benar
3. Surgeon review : kemungkinan langkah yg menyebabkan
KTD,
durasi operasi, keperluan alat khusus / implant dsb
4. Review tim anestesi : blood loss, hemodinamik tdk stabil
5. Nursing review : sterilitas alat/perlengkapan
6. Mereka juga akan mengkonfirmasi bahwa antibiotika
profilaktik
sudah diberikan 60 menit sebelumnya
7. Cek imaging telah dipampang sesuai kebutuhan.
681

691

III.
SIGN OUT,
SEBELUM PASIEN MENINGGALKAN KAMAR OPERASI
1. Nurse review : nama prosedur / operasi yg telah dilakukan
2. Review kelengkapan instrumen
, spons dan jarum dengan
benar
3. Memastikan pemberian label pada setiap spesimen bedah
sudah
dilakukan
4. Mereview perlengkapan : setiap alat yang tidak / kurang
berfungsi
atau hal-hal penting yang perlu diberi perhatian
5. Operator, Staf Anestesi dan Perawat mereview pemulihan
postop
rencana pokok serta perhatian pada pengelolaan pasca
operasi
dan masa recovery sebelum memindahkan pasien dari

kamar
bedah.
701

WHO South East Asia Regional Patient Safety

Workshop on Patients for Patient Safety
Jakarta, 17 19 July 2007
- P4PS Negara peserta (10) : Bangladesh, Bhutan, India, Indonesia,
Maldives, Myanmar, Nepal, Sri Lanka, Thailand, Timor-Leste. Juga
Pakar2 WHO dari Patients for Patient Safety.
Indonesia : Dr Sutoto, Dr Gunawan, Dr Nico Lumenta, Dr Marius
Widjajarta, Dr Purnamawati, Paula Dewi, Ermiel Thabrani, KKI Dr
Hardi Yusa, PERSI Dr Adib Yahya, PPNI, Arsada Dr Yvonne
Peserta adalah Patient Safety Stake Holder : Patients, NGO
Advocates, Medical Council, Medical Association, Nurse
Association, Policy makers
Topik : Building partnerships, Ongoing work in the region,
Patients & Consumer voices, Regional priorities & challenges,
Action planning.

Jakarta Declaration

WHO SEAR Patient Safety Workshop on

Patients for Patient Safety

Jakarta Declaration
Jakarta, Hotel Four Seasons, 19 July 2007

Jakarta Declaration
1. No patients should suffer preventable harm;
2. Patients are at the centre of all PS efforts;
3. Fear of blame & punishment should not deter open & honest
communication between patients & care providers;
4. Must work in partnership..
5. Transparency, accountability, mutual trust & respectin PS
systems
between health care professionals and patients are
fundamental..
6. When harm does occur : should be a PS reporting system..
7. Consumer empowerment, active consumer participation, twoway
communication among patients & health care providers
8. Functioning quality and PS systems, guidelines that are
evidence-

based and ethical, avoidance of irrational treatments such as

unnecessary medicines, investigations and surgical procedures, CME
for
health care professionals, motivated and competent health care
professionals.
19 July 2007

Th 2001 JCAHO melakukan kampanye SPEAK-UP utk pasien / masyarakat. WHO menampilkannya dalam buku
WORLD ALLIANCE FOR PATIENT SAFETY, FORWARD PROGRAMME 2005

SPEAKUP

Speak up if you have questions or concerns:

it's your right to know
Pay attention to the care you are receiving
Educate yourself about your diagnosis, test
and treatment
Ask a trusted familyy member or friend to be
your advocate
Know what medications you take and why you
take them
Use a health--care provider that rigorously
evaluates itself against safety standards
Participate in all decisions about your care.

WHO : Reporting and learning

1. Reporting for learning.
2. Reporting must be safe.
3. Reporting leads to a
constructive response.
4. Resources for analysis
and dissemination of
lessons.
WORLD ALLIANCE FOR PATIENT SAFETY, WHO Draft Guidelines for adverse
event
reporting and learning systems. From information to action. WHO,
2005

Empat Prinsip Penting Pelaporan Insiden

1. Fungsi utama Pelaporan Insiden adalah untuk meningkatkan
Keselamatan Pasien melalui pembelajaran dari kegagalan /
kesalahan.
2. Pelaporan Insiden harus aman. Staf tidak boleh dihukum
karena melapor.
3. Pelaporan Insiden hanya akan bermanfaat kalau menghasilkan
respons yang konstruktif. Minimal memberi umpan balik ttg
data KTD & analisisnya. Idealnya, juga menghasilkan
rekomendasi utk perubahan proses/SOP dan sistem.
4. Analisis yang baik & proses pembelajaran yang berharga
memerlukan keahlian/ketrampilan. Tim KPRS perlu
menyebarkan informasi, rekomendasi perubahan,
pengembangan solusi.

WORLD ALLIANCE FOR PATIENT SAFETY, WHO Draft Guidelines for adverse
event
reporting and learning systems. From information to action. WHO,
2005

British Airways Incident Report

1994 - 1999

Insiden
Risk tinggi
&medium

Laporan

(Seven steps to patient safety, An overview guide for NHS staff. Second print April 2004)

WHO : 9 Solusi Keselamatan Pasien

Insiden KP : KTD - KNC

Analisis
Sebab & Faktor lain
Solusi

SEMBILAN SOLUSI LIFE-SAVING KESELAMATAN PASIEN

RUMAH
SAKIT
9 SOLUSI

1. Perhatikan Nama Obat, Rupa dan Ucapan Mirip (Look-Alike,

Sound-Alike Medication Names)
2. Pastikan Identifikasi Pasien
3. Komunikasi secara Benar saat Serah Terima/Pengoperan
Pasien
4. Pastikan Tindakan yang benar pada Sisi Tubuh yang benar
5. Kendalikan Cairan Elektrolit Pekat (concentrated)
6. Pastikan Akurasi Pemberian Obat pada Pengalihan
Pelayanan
7. Hindari Salah Kateter dan Salah Sambung Slang (Tube)
8. Gunakan Alat Injeksi Sekali Pakai

99. Tingkatkan Kebersihan Tangan (Hand hygiene) untuk

Pencegahan Infeksi Nosokomial.

WHO Patient Safety Curriculum Guide for Medical Schools

Expert Consensus Meeting Report,
WHO HQ Salle G, Geneve, 2nd - 3rd June 2008

World Health Organization

First Edition, 2008
(254 pages)

Contents
Acronyms
Part A: Teachers Guide
11. Background
2. How were the WHO Curriculum Guide topics selected?
3. Aims of the Curriculum Guide
4. Structure of the Curriculum Guide
5. Implementing the Curriculum Guide
6. How to integrate PS into your medical school curriculum
7. Educational principles essential for PS teaching & learning
8. How to assess PS
99. How to evaluate PS curricula
10. Web-based tools and resources
11. Activities to assist PS understanding
12. How to foster & engage in a transnational approach to PS education

2
4
7
16
18
19
23
37
43
50
56
57
63

Part B: Curriculum Guide topics

Introduction
67
Definition of terms
78
Topic 1: What is PS
80
Topic 2: What is human factors and why is it important to PS?
99
Topic 3: Understanding systems & the impact of complexity on patient care108
Topic 4: Being an effective team player
119
Topic 5: Understanding and learning from errors
141
Topic 6: Understanding and managing clinical risk
151
Topic 7: Introduction to quality improvement methods
165
Topic 8: Engaging with patients and carers
183
Introduction to cluster topics 9-11: putting knowledge into practice
200
Topic 9: Minimizing infection through improved infection control
201
Topic 10: PS and invasive procedures
216
Topic 11: Improving medication safety
229
Appendices

STANDAR KOMPETENSI DOKTER

A. Area Kompetensi
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Komunikasi efektif
Keterampilan Klinis
Landasan llmiah llmu Kedokteran
Pengelolaan Masalah Kesehatan
Pengelolaan Informasi
Mawas Diri dan Pengembangan Diri
Etika, Moral, Medikolegal dan Profesionalisme
serta Keselamatan Pasien

C.7.2. Lulusan Dokter Mampu........

Menerapkan Standar Keselamatan Pasien :
1. Hak pasien
2. Mendidik pasien dan keluarga
3. Keselamatan pasien & kesinambungan pelayanan
4. Penggunaan metoda peningkatan kinerja untuk melakukan
evaluasi & program peningkatan KP
5.Peran kepemimpinan dalam meningkatkan KP
6.Mendidik staf tentang keselamatan pasien
7.Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai KP
Menerapkan 7 Langkah Keselamatan Pasien :
1.Bangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien
2.Memimpin dan mendukung staf
3.Integrasikan aktifitas pengelolaan risiko
4.Kembangkan sistem pelaporan
5.Libatkan dan berkomunikasi dengan pasien
6.Belajar dan berbagi pengalaman ttg KP
7.Cegah cedera melalui implementasi sistem KP
A.
1.
2.

3.
4.
55.
6. PERSIAPAN
PILIH PENGGERAK (CHAMPION) YANG AKAN MENJADI MOTOR PENGGERAK KPRS.
BB. PELATIHAN BAGI PENGGERAK KPRS.
1. TETAPKAN UNIT KERJA YANG BERTANGGUNG-JAWAB MENGELOLA PROGRAM
2. KPRS
33. TETAPKAN KEBIJAKAN DAN RENCANA JANGKA PENDEK KPRS
4. TETAPKAN SASARAN TAHUNAN KPRS
5. BUKU SAKU KPRS & SURVEI BUDAYA
6.

PELAKSANAAN
C. DEKLARASI GERAKAN MORAL KESELAMATAN PASIEN
1. PROGRAM 7 LANGKAH KESELAMATAN PASIEN
2. PROGRAM PENERAPAN STANDAR KESELAMATAN PASIEN
PROGRAM KESELAMATAN PASIEN PADA UNIT-UNIT TERTENTU SEBAGAI MODEL
PROGRAM-PROGRAM KHUSUS
FORUM DISKUSI

3.

EVALUASI
PELAPORAN & EVALUASI PELAKSANAAN PROGRAM
REVISI RENCANA KPRS JANGKA PENDEK
PENYUSUNAN RENCANA KPRS JANGKA MENENGAH

881

KATA AKHIR
Keselamatan Pasien di Rumah Sakit
hanya dapat dicapai dengan membangun
budaya yang berorientasikan kepada
keselamatan pasien
Budaya keselamatan pasien harus
dipahami, dihayati dan diamalkan oleh
seluruh unsur rumah sakit
Peran pimpinan, baik formil maupun non
formil diperlukan dalam membentuk nilai
dan memberi teladan.
(Prof. Dr. Budi Sampurna, SH, Sp.F)

Apakah Budaya Safety ?

Menyadari sifat pelayanan kesehatan berrisiko tinggi &
cenderung / mudah terjadi kesalahan
Semua pihak bertanggung jawab mengurangi risiko
Mendorong komunikasi yang terbuka tentang safety
dalam lingkungan yg non-punitive / tidak menghukum;
bebas dari ketakutan akan permasalahan pelaporan
Memfasilitasi pelaporan insiden KP & masalah safety
Belajar dari kesalahan & mendesain ulang sistem yg
lebih aman
Memelihara akuntabilitas utk KP
Memastikan struktur organisasi, proses, tujuan &
rewards terkait dgn peningkatan KP
(JCAHO)

MANFAAT PENERAPAN
SISTEM KESELAMATAN PASIEN
1. Budaya Safety meningkat dan berkembang.
(Blame-Free culture, Reporting culture, Learning culture
>>)

2. Komunikasi dengan pasien berkembang.

3. KTD menurun (Kurva Belajar). Peta KTD selalu ada
dan terkini.
4. Risiko Klinis menurun.
5. Keluhan dan Litigasi berkurang.
6. Mutu Pelayanan meningkat.
7. Citra RS dan Kepercayaan masyarakat meningkat,
diikuti Kepercayaan Diri yang meningkat.

KESIMPULAN
1. RS MERUPAKAN INSTITUSI DGN KERUMITAN / KOMPLEKSITAS
YANG PADAT. IKP & KTD DAPAT/MUDAH TERJADI.
2. TIGA FONDASI YAN RS : MUTU-ETIK
-EBM KPRS ADALAH
EBM.
KOMPONEN KRITIS DARI MUTU

3. WHO MENYIMPULKAN KTD DI RS ADALAH MASALAH YANG

SERIUS. KESELAMATAN PASIEN SUDAH MERUPAKAN GERAKAN
GLOBAL.
4. PENERAPAN KPRS PERLU PERUBAHAN BUDAYA DAN
KOMITMEN PIMPINAN, STAF DAN KARYAWAN.
5. PENERAPAN KPRS MEMERLUKAN PENGGERAK YANG TERLATIH
6. PARADIGMA BARU : KETERBUKAAN, PELAPORAN INSIDEN,
ANALISIS-BELAJAR-KEMBANGKAN SOLUSI, KOMUNIKASI DGN
PASIEN.
7. AKREDITASI RUMAH SAKIT UNTUK KPRS DIMULAI PD TH
2008.

The world is a dangerous

place to live; not because of
the people who are evil, but
because of the people who
don't do anything about it.
(Albert Einstein)

Bila Keselamatan Pasien tidak dijadikan

Sahabat Rumah Sakit,, cepat atau
lambat dia akan berbalik menjadi
Musuh Rumah Sakit.
(Nico A.Lumenta, 2008)

941

Terimakasih
Atas perhatiannya

Dr.Nico A.Lumenta,, K.Nefro, MM

Ketua Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit
PERSIS